close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102086

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ББЛИЦКИЙ
Денис Валерьевич
ПРИМЕНЕНИЕ И С К У С С Т В Е Н Н О Й ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
С КОНТРОЛЕМ П О Д А В Л Е Н И Ю ПРИ ОСТРОМ ПОВРЕЖДЕНИИ
Л Ё Г К И Х У ПОСТРАДАВШИХ С Т Я Ж Ё Л Ы М И ТРАВМАМИ
14.00.37-анестезиология н реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Са и кт-Петербу рг
2005
Работа выполнена в Военно-мелниннской акалемии им. С.М.Кирова
Н а у ч н ы й руководитель:
доктор медицинских наук профессор Полушин Ю р и й Сергеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Оболенский Станислав Валерианович
доктор медицинских наук профессор Страшнов Виктор Иванович
Ведущее учреждение:
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Зашита диссертации состоится «15» ноября 2005 года в 13 часов на
заседании диссертационного совета Д 215.002.07 Военно-медицинской
академии им. С М . Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, у л . Академика
Лебедева, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке
Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.
Автореферат разослан «14» октября 2005 года.
У ч ё н ы й секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
Богомолов Борис Николаевич
Меб'<^
MiS
2.213в.5'0
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность
Несмотря на прогресс в области респираторной терапии летальность
при остром повреждении лёгких, нередко осложняющем течение травмати­
ческой болезни, остаётся высокой. По данным различных авторов, она со­
ставляет 60-80% (Шапот Ю.Б. и соавт., 1995; Falke К., 1996). Важнейшим и
наиболее разработанным направлением в терапии синдрома острого повреж­
дения лёгких и острого респираторного дистресс-синдрома является ртспираторная поддержка (Гологорский В.А , 1997; Кассиль В Л . , 2000; Власенко
А.В. и соавт., 2003). Исследования последних лет, однако, свидетельствуют,
что многие аспекты применения ее при этой патологии до конца не выясне­
ны. Данные, которые свидетельствовали бы о целесообразности использова­
ния того или иного режима искусственной вентиляции лёгких, на сегодня
достаточно противоречивы.
В целом, тактика респираторной терапии у пострадавших с острым по­
вреждением легких менялас1> параллельно с развитием и усовершенствова­
нием аппаратов искусственной вентиляции. В частности, в последнее время
появились работы, теоретически обосновывающие возможность и целесооб­
разность применения режима искусственной вентиляции лёгких с контролем
по давлению (Falke, 1998; Вгасенко А В. и соавт., 2001; Гаврилин С В . и со­
авт., 2003; Храпов К.Н., 2004). В то же время многие аспекты такого подхо­
да, особенно применительно к пострадавшим с тяжелой механической трав­
мой и ранениями, изучены недостаточно. Остаются неясными степень влия­
ния различных вариантов этого режима искусственной вентиляции лёгких на
биомеханику дыхания и гемодинамику у данной категории пострадавших.
Огсутствие убедительных доказательств целесообразности применения его
при тяжелом течении травматической болезни и определило выбор цели и
задач предпринятого исследования.
Цель исследования
Определить преимущества и недостатки искусственной вентиляции
легких с контролем по давлению у пострадавших с тяжёлыми травмами и
ранениями при развитии синдрома острого поврея(дения легких.
Задачи
1. Оценить влияние искусственной вентиляции легких с контролем по
давлению на газообмен в легких у пострадавших с синдромом острого по­
вреждения легких.
2. Изучить влияние данного режи
состоянии системы кровообращения.
..при различном
БИБЛИОТЕКА
\
jTlS^tr;
2
3. Отработать методик)' подбора параметров искусственной вентиля­
ции легких с контролем по давлению ) пострадавших с критическим нару­
шением газообмена.
Научная новизна
Результатами клинического исследования, проведенного на основе
комплексного подхода к оценке состояния газообмена, биомеханики дыха­
ния и гемодинамики, обосновано применение метода искусственной венти­
ляции легких с контролем по давлению при развитии острого повреждения
лёгких у пострадавших с тяжёлыми травмами и ранениями. Показано в це­
лом благоприятное влияние его на газообмен и биомеханику дыхания, а так­
же отсутствие отрицательного влияния на гемодинамику в раннем посттрав­
матическом периоде.
Установлено, что по сравнению с контролируемой механической вен­
тиляцией с контролем по объему, данный режим вентиляции быстрее улуч­
шает вентиляционно-перфузионные взаимоотношения и увеличивает число
вентилируемых альвеол.
Выработаны критерии перевода пострадавших с тяжёлыми ранениями
и травмами на вентиляцию с контролем по давлению.
Отработан алгоритм изменения «агрессивности» режимов при измене­
ниях газообмена.
Пра1етнческая значимость
Результаты исследования позволяют рекомендовать И В Л с контролем
по давлению к широкому применению у пострадавших с острым поврежде­
нием лёгких, так как свидетельствуют о достаточной клинической эффек­
тивности данного режима.
Оценка влияния И В Л с контролем по да1злению на газообмен и гемо­
динамику изменяет мнение о нём как о режиме «последней надежды» и сви­
детельствует о необходимости применять его тогда, когда ещё не исчерпаны
полностью резервы систем дыхания и кровообращения. Предложены крите­
рии, на основании которых обычную контролируемую механическую венти­
ляцию лёгких следует заменять искусственной вентиляцией с контролем по
давлению.
Показаны достоинства и недостатки изученного режима вентиляции и
разработан алгоритм постепенного уменьшения «афессивности» респира­
торной терапии при улучшении газообмена, что облегчает ведение постра­
давших с травматической болезнью.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение метода искусственной вентиляции с контролем по дав-
3
лению при остром повреждении легких у раненых и пострадавших с тяжёлой
механической травмой улучшает оксигенаиию крови и биомеханические
свойства легких.
2. Оптимизация газообмена в лёгких, при использовании искусствен­
ной вентиляции с контролем по давлению, связана с улучшением вентиляционно-перфузионных отношений и улучшением податливости поврежденной
легочной ткани.
3. И В Л с контролем по давлению, по сравнению с вентиляцией с кон­
тролем по объему, не оказывает сушественного влияния на гемодинамику в
раннем посттравматическом периоде у пострадавших с тяжелой механиче­
ской травмой.
4. Применение И В Л с контролем по давлению позволяет сократить
продолжительность респираторной похщержки при синдроме острого по­
вреждения лёгких по сравнению с традиционным лечением.
Внедрение результатов работы в пра1сгику
Результаты работы находят применение при проведении интенсивной
терапии в клиниках анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ка­
федры анестезиологии и реаниматологии и военно-полевой хирургии Воен­
но-медицинской академии, а также в городской больнице № 3 СанктПетербурга. Результаты работы используются в учебном процессе на кафед­
рах анестезиологии и реаниматологии и военно-полевой хирургии ВМедА.
Публикации и апробамия работы
Результаты исследования доложены на 478 и 488 заседаниях научнопрактического общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга,
на V I I Всероссийской научно-практической конференции; «Актуальные во­
просы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечеб­
ном учреждении» (2005 г.).
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объём и структура
Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Она изложена на 105
страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 4 рисунка. Библиофафия включает 93 отечественных и 89 зарубежных источников.
М А Т Е Р И А Л Ы И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследовательский массив составили 101 пострадавший с тяжёлыми
механическими повреждениями, огнестрельными и неогнестрельными ране-
4
ниями, которые лечились в клинике военно-полевой хирургии Военномедицинской академии с сентября 2000 г. по декабрь 2004 г. Течение трав­
матической болезни у всех них осложнилось острым повреждением легких.
Все пострадавшие были разделены на две фуппы. В первую (основ­
ную) было включено 52 человека. Обследование их пртводилось проспек­
тивно в течение 2002-2004 г.г.
Вторая (контрольная) группа была сформирювана ретроспективно, при
анализе архивных историй болезни. В нее вошли 49 пострадавших, нахо­
дившихся
на
лечении
в
клинике
военно-полевой
хирургии
медицинской академии за период с сентября 2000 г. по июнь 2002 г.
Военно-
Критерием включения в группы служило осложнение течения травма­
тической болезни острым повреждением легких. Основным признаком, на
который ориентировались при постановке диагноза синдрома острого по­
вреждения легких (СОПЛ), был индекс оксигенации (Pa02/Fi02) менее 300.
Диагноз острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) ставили при ин­
дексе оксигенации Pa02/Fi02 менее 200. Тяжесть повреждения легких оцени­
вали по шкале J . F . Мштеу (1988 г.).
В основной фуппе почти 80% пациентов (41 человек) имели тяжёлую
механическую травму. У всех них были диагностированы сочетанные по­
вреждения трёх и более областей тела. Среди раненых 9 человек имели огне­
стрельные и 2 - неогнестрельные (колото-резаные) ранения двух и более об­
ластей тела. Из контрольной группы три пострадавших имели огнестрельные
ранения двух и более областей тела, у остальных же была механическая
травма.
Оценку тяжести травмы проводили по методике объективной балльной
оценки с использованием шкал В П Х - П и В П Х - С П (Гуманенко Е.К., 1992).
Она позволяет учесть как тяжесть самого повреждения, так и тяжесть со­
стояния. Оба этих показателя и в первой, и во второй фуппах оказались
практически
одинаковыми. Тяжесть
травмы
оценивалась
как тяжелая
(19,82±1,12 и 18,71±1,04 балла), а состояние - как тяжелое и крайне тяжелое
(25.14± 1,24 и 25,75±1,36 баллов).
Все раненые и пострадавшие на момент оказания медицинской помо­
щи находились в состоянии травматического шока. Наиболее часто в основ­
ной и в контрольной фуппе констатировали развитие шока I I и Ш степени.
При этом количество пациентов с данной тяжестью шока в обеих фуппах
было одинаковым. Длительность пребывания пострадавших на догоспиталь­
ном этапе оказалась практически одной и той же - 62±21 мин в основной
Фуппе и 64±22 мин в контрольной фуппе.
Неотложная терапия на догоспитальном этапе в основном заключалась
в катетеризации центральных и периферических вен, проведении инфузии,
введении седативных препаратов и анальгетиков (табл. 1).
Неотложная терапия на догоспитальном этапе
Группы
Таблица 1
Проводимая терапия (количество пациентов)
кристаллоидные
растворы
Основная
Контрольная
48
41
коллоидные
растворы
6
19
5% рас­
анальгетики,
седативные препа­
раты
глюкозы
твор
8
38
12
48
Сразу после поступления в клинику пострадавших помешали в опера­
ционную приемно-диагностического отделения, где проводили диагностику
повреждений, осуществляли неотложную коррекцию нарушений гемодина­
мики и газообмена, выполняли неотложные и срочные операции.
Перевод на И В Л осуществляли либо непосредственно в момент посту­
пления в операционную противошокового отделения (при наличии призна­
ков выраженной дыхательной недостаточности), либо после принятия реше­
ния об оперативном вмешательстве. В последнем случае до начала И В Л всем
пострадавшим в обязательном порядке проводили ингаляцию кислорода че­
рез лицевую маску.
При анализе материала особое внимание уделяли факторам, играющим
важную роль в генезе развития С О П Л : продолжительности гемодинамической нестабильности, частоте и объему гемотрансфузии, характеру инфузионной терапии, необходимости использования инотропной поддержки, час­
тоте аспирации крови и желудочного содержимого в трахеобронхиальное
дерево.
Характер инфузионно-трансфузионной терапии в ходе выполненных
по экстренным показаниям хирургических вмешательствах в сравниваемых
группах оказался примерно одинаковым. Необходимость в использовании
эритроцитсодержащих сред в основной группе возникла в 12-ти случаях, а в
контрольной - в 18-ти. Переливание свежезамороженной плазмы проводили
38-ми и 36-ти пострадавшим соответственно.
В некоторых случаях с целью стабилизации гемодинамики потр»ебовалось подключение инотропной поддержки - у 23 пациентов основной груп­
пы и 22 пациентов контрольной фуппы (скорость введения дофамина соста­
вила соответственно 9,42± 1,12 мкг/кгмин'' и 10,56±1,75 мкг/кг-мин'').
Аспирация крови и желудочного содержимого в трахеобронхиальное
6
дерево в момент травмы или ранения в группах была примерно одинаковой:
25 пациентов в основной группе и 23 пациента в контрольной.
Всем пострадавшим с аспирацией крови или желудочного содержимо­
го в трахеобронхиальное дерево интраоперационно выполнялась лечебнодиагностическая фибробронхоскопия (ФБС).
В о время хирургических операций и манипуляций пациентам основной
группы проводили И В Л аппаратом Servo I в режиме C M V V C (контролируе­
мая механическая вентиляция с кон-фолем по объему). Коррекцию наруше­
ний газообмена осуществляли путем подбора объема вдоха, положительного
давления в конце выдоха ( П Д К В ) контроль за показателями гемодинамики и
газообмена осуществляли аппаратом Lifepak 12.
Основная особенность лечебной тактики у пострадавших основной
группы заключалась в смене ]>ежима вентиляции после постановки диагноза
С О П Л . Если в контрольной группе на всех этапах лечения нормализацию га­
зообмена пытались обеспечить за счет изменения объемных и частотных па­
раметров вентиляции, то в основной группе с этой целью использовали пере­
вод пациентов на CNfV P C (контролируемая механическая вентиляция с кон­
тролем по давлению). Уровень пикового давления подбирали таким образом,
чтобы вдыхаемый объем соответствовал исходному. В дальнейшем осущест­
вляли маневр уровнем пикового давления с целью сохранения исходного
дыхательного объема. На последующих этапах осуществляли контроль вы­
шеперечисленных показателей газообмена. Прочие параметры режима
( П Д К В , 1:Е, ТЮг) во время исследования не изменялись.
Хотя анализ контрольной группы осуществлялся ретроспективно,
представленные выше данные показывают, что она получилась в полной ме­
ре сопоставимой с основной исследовательской группой. Наряду с вышепе­
речисленными критериями следует отметить, что на момент постановки ди­
агноза С О П Л тяжесть его по шкале J.F. Murrey в обеих группах также оказа­
лась практически одинаковой: в основной группе она составила 2,14±0,02
балла, а в контрольной - 2,12±0,02 балла.
Контроль за показателями газообмена, кислотно-основного состояния,
гемодинамики и биомеханики дыхания осуществляли по единому протоколу.
Хотя регистрацию и оценку большинства из этих показателей проводили по­
стоянно, для исследовательских целей было решено выделить четыре основ­
ных этапа измерений.
Первый этап - исходный (на фоне контролируемой механической вен­
тиляции с контролем по объему, после появления признаков СОПЛ и перед
переводом на контролируемую механическую вентиляцию с контролем по
давлению). Второй этап - через 2 ч после начала контролируемой механике-
^-^' '^'••tt^ii-m
' ' ■»
7
ской вентиляции с контролем по давлению, третий - через 12 ч , а четвертый
- через 24 ч.
Оценку состояния газообмена, кислотно-основного состояния, гемоди­
намики и биомеханики дыхания осуществляли на основании комплекса наи­
более информативных показателей, которые можно получить, используя ме­
тоды полярофафии крови, пульсоксиметрии, капнометрии и интефальной
р)еофафии тела по М.И. Тишенко. Такой системный подход позволял опера­
тивно оценивать состояние i-азообмена при изменении режима И В Л . Более
подробно исследуемые параметры представлены ниже.
Параметры И В Л ( M O B , ДО, f, Р„ох., Р.шох.. Рщып и величину 1:Е) опре­
деляли и регистрировали на основании данных, получаемых с измеритель­
ных приборов и дисплеев аппаратов И В Л .
Газовый состав артериальной и смешанной венозной крови, показатели
кислотно-основного состояния определяли прибором Synthesis 45.
Величину насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови
(Sa02) оценивали неинвазив}1ым спектрофотометрическим методом с помо­
щью пульсоксиметров, встроенных в мониторы S C 9000 X L . Содержание
СОг в конечной порции выдыхаемого воздуха (FET C O J ) измеряли методом
капнометрии аппаратом Lifepak 12. Этот показатель использовали для оцен­
ки объема вентиляции и расчёта величины альвеолярного мертвого про­
странства ( А М П ) .
А М П считается наиболее информативным показателем, офажающим
лёгочное сосудистое сопротивление и степень расстройств лёгочной микрюциркуляции (в норме АМП=5-10 % ) . Для его вычисления использовали урав­
нение Бора, модифицированное Энгхофом:
А М П = |(РяСО J - Р А С О 2) / Р а С О i] 100%
(1)
где PACOj (мм рт. ст.)=(Рв- - 47) х 0,01 х FET СО2 х ПкСОг;
Рв. - величина атмосферного давления в момент измерения;
ПкСО: - поправка к прибору по величине СО:-
Диффузионную способность кислорода в лёгких оценивали по величи­
не респираторного индекса (РИ). Ценность Р И заключается в его прогности­
ческом значении.
Все изменения парамефов и режимов И В Л производили при тщатель­
ном мониторинге показателей Ч С С , А Д и Ц В Д , постоянно регистрируемых
ЭКГ-мониторами SC 9000 X]-. Это позволяло своевременно регисфировать
нарушения гемодинамики. Показатели ценфальной гемодинамики ( С И ,
М О К , У И и ОПС) определяли методом интефальной реофафии тела по
М.И. Тищенко. Для снятия реограмм использовали прибор Р4-02.
Контроль биомеханики дыхания осуществляли на основании опреде­
ления показателей, измерение которых необходимо для оценки степени по­
вреждения лёгких, подбора параметров И В Л и их коррекции. С помощью
микропроцессоров аппаратов Servo Ventilator 300 С и Puritan Bennett 760 ре­
гистрировали статическую растяжимость легких.
Математическое обеспечение исследования выполнено с использова­
нием прикладных программ Excel и Statistica for Windows 6.0, результаты
представлены в виде М+т.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Эффективность искусственной вентиляции легких с контролем
по давлению при остром повреждении лёгких
Перевод на контролируемую механическую вентиляцию с контро­
лем по давлению осуществляли после диагностики С О П Л при условии не­
эффективности обычной контролируемой механической вентиляции с
контролем по объему. В качестве одного из основных ориентиров, позво­
лявших изменить тактику, служило прогрессирование дыхательной недос­
таточности со снижением индекса оксигенации (Pa02/Fi02) меньще 300.
Состояние газообмена и некоторых показателей биомеханики дыхания на
момент смены режима представлены в табл. 2. Из нее видно, что на мо­
мент смены режима вентиляции даже использование в целом высоких по­
казателей содержания кислорода во вдыхаемой смеси (50,6±6,3%), не по­
зволяло обеспечить адекватный газообмен.
После смены режима И В Л уровень пикового давления у всех по­
страдавших подбирали таким образом, чтобы вдыхаемый объем соответ­
ствовал исходному (ДО=0,47±0,05 л). В течение двух последующих часов
следили за тем, чтобы он оставался постоянным. Это достигалось за счет
своевременного маневра уровнем пикового давления в дыхательных пу­
тях. В среднем величина пикового давления ко второму этапу исследова­
ния снизилась с 21,5±0,7 до 18,2±2,3 см вод. ст. Остальные параметры
И В Л остались неизменными: FiO2.50,6±6,3%, МОВ=7,54±1,0 л/мин;
f=16,l±l,6 в мин; Ti:Te=l:2; P„„„=18,2±3,2 см вод. ст.; ПДКВ=5,1±0,8 см
вод. ст. с целью уравнивания условий вентиляции всем пострадавшим на
момент исследования проводили плановую седатацию (вводили оксибутират натрия по 70-80 мг/кг массы тела каждые 2 ч) и миорелаксацию
(применяли ардуан в дозе 0,08-0,09 мг/кг массы тела каждые 2-2,5 ч).
Таблица 2
Состояние газообмена и биомеханики дыхания перед началом проведения
контролируемой механической вентиляции с контролем по давлению
Величина
Критерии
РаОг (мм рт. ст.)
78,7±4,1
Pa02/Fi02
154,5±8,3
Податливость лёгких (мл / см вод. ст.)
38,0±2,7
Респираторный индекс
3,7±0,10
А М Н (%)
36,6±2,9
РаСОг (мм рт. ст.)
38,6±3,3
Оценка биомеханических свойств легких через два часа после нача­
ла использования нового режима выявила отчетливую положительную
динамику (табл. 3-5).
Биомеханические свойства легких в основной группе
Показатели
"иох*
"mean
Податливость
АМН (%)
Респираторный
индекс
Исходные
данные
(VC)
21,5±0,7
9,8±0,7
38,0±1,7
36,6±2,9
3,7±0,1
Таблица 3
Средние величины (M±ni) показателей в
динамике после подключения PC
2ч
12 ч
24 ч
18,2±0,8*
17,9±1,3
18.1±1,2
9,4±0,7
9,3±1,2
9,4±1,2
49,9±2,1
45,3±2,3
47,5+1,9*
31,3±2,2
32,3±2,7
30,9±2,4
3,6±0,1
3,6±0,1
3,6±0,1
Примечание: * - р<0,05 (по сравнению с предыдущим исследованием).
Прежде всего, обратила на себя внимание возможность уменьшить
пиковое давление (р<0,05) при сохранении прежней величины дыхатель­
ного объема. Как видно из табл. 5, это явилось следствием увеличения по­
датливости легочной ткани. Изменения данного показателя оказались ста­
тистически достоверными (р<0,05). Получение подобного результата
можно было объяснить изменением формы потока и вовлечением в венти3«
10
ляцию ранее ателектазированных альвеол. Перевод пострадавших на но­
вый режим привёл и к улучшению распределения вдыхаемого газа в лёг­
ких, на что указывала тенденция к уменьшению альвеолярного мертвого
пространства. Респираторный индекс в целом по группе фактически не
претерпел изменений. Однако он и не увеличился, что явилось косвенным
подтверждением сохранения на прежнем уровне диффузии кислорода че­
рез альвеолярно-капиллярную мембрану. Более того, у ряда больных (13
из 52) он заметно уменьшался, что свидетельствовало об улучшении газо­
обмена.
В течение последующих 24 ч динамика показателей, отражающих
биомеханические свойства легких, в большинстве наблюдений сохраняла
свою положительную направленность, хотя и не столь отчетливую. В м е ­
сте с тем, средние их значения как на 3-м, та* и на 4-м этапах оставались
достоверно выше исходных, не превышая, однако, существенно достигну­
того уровня (р>0,05). Полагаем, что полученный результат во многом свя­
зан с тем, что у четверых пострадавших основной группы в этом периоде
была отмечена отрицательная динамика с профессированием острого по­
вреждения легких и переходом его в ОРДС. Подобное развитие событий
не было связано со сменой режима вентиляции и было обусловлено пред­
сказуемым нарастанием имевшейся у пациентов полиорганной недоста­
точности. Данные пострадавшие поступили в клинику с тяжелой сочетанной травмой, в том числе с травмой груди с ушибом легких, острой мас­
сивной кровопотерей и шоком I I I степени. Оиенивая влияние C M V P C на
состояние атмосферно-лёгочного газообмена, в первую очередь следует
отметить
статистически
значимое
увеличение
индекса
оксигенации
(РаОг/Р^Ог) уже через 2 ч после смены режима (табл. 4) со стабильной
тенденцией к повышению и в последующие часы наблюдения. Рост РаО?
также оказался достоверным, хотя к оценке изменений средних значений
этого показателя мы относились с определенным скептицизмом в связи с
необходимостью частого изменения FiOi при ухудшении или улучшении
газообмена.
Обратило
на
себя
внимание
снижение
альвеолярно-
артериального градиента по кислороду. Хотя оно не получило статистиче­
ского подтверждения, тем не менее в совокупности с другими данными
явилось подтверждением благотворного влияния избранного режима на
газообмен.
Важно, что подобного рода изменения были отмечены и в отношении
СОз- При этом, если напряжение углекислого газа в артериальной крови сни­
жалось статистически недостоверно, то увеличение выведения его из орга­
низма ( F E T COJ)
оказалось достоверным (р<0,05). Это можно объяснить
n
улучшением системного и регионарного кровотока, и, соответственно, вен-
тиляционно-перфузионных отношений, что вполне логично, учитывая отме­
ченное уменьшение А М П .
Показатели газообмена у больных основной группы
Показатели
PaOj/FiOj
РаОз
SaOz
Р(А-а)02
FET СО2
РаСОг
PvOz
PVCO2
Исходные
данные
(VC)
Таблица 4
Средние величины ( М ± т ) показателей в
динамике после подключения P C
2ч
12 ч
24 ч
134,5±4,0
157,9±4,2*
161,1±8,1
167,3±7.9
78,7±2,1
90,0±1,9*
90,7±2,7
96,7±1.1
97,5±1,2
97.9±1,3
90,4 ±2,5
254.5±7,7
243,2±7,9
242,5±8,2
242,8±8,2
4,32±0,06
4,51±0,04*
4,52 ±0,11
4,51±0,08
38,6±3,3
36,6±3.2
37,2±3,1
36,4±3,4
37,8±4,4
37,5±3,9
37,7±4,2
42,8±3.4
44,3±3,6
43,3±3,7
97,5±1,0
37,4±3,9
44,2±3,5
Примечание: * - р<0,05 (по сравнению с предыдущим исследованием).
Параметры кислотно-основного состояния после смены режима оста­
лись практически неизменными и не требовали коррекции.
Таким образом, в целом можно констатировать, что подключение но­
вого режима вентиляции способствовало улучшению атмосферно-лёгочного
газообмена у большинства пострадавших основной группы. Это позволяло
постепенно снижать у них процентное содержание кислорода во вдыхаемой
смеси, уровень положительного давления в конце выдоха и инверсию. Хотя
на третьем и четверггом этапах исследования изменения оказались статисти­
чески незначимыми, тем не менее, общая их направленность свидетельство­
вала о течении процесса в нужном направлении.
Отрицательная динамика со стороны показателей газообмена была за­
фиксирована лишь у упоминавшихся выше четырех пострадавших. Причина
ухудшения осталась той же - профессирование полиорганной недостаточ­
ности. Нарастание дыхательной недостаточности потребовало увеличения
«агрессивности» режима в строго отработанном порядке. Это позволило со­
хранить приемлемый уровень PaOj и SaOj не ниже 70 мм рт. ст. и 9 3 % соот­
ветственно.
После смены режима в течение двух часов доза инотропной поддержки
у пациентов этой группы осталась без изменений, а у остальных больных
12
подключения дофамина не потребовалось. Показатели артериального давле­
ния, ударного и сердечного индексов не претерпели достоверных изменений
(табл 5) Сохранение величины артерио-венозной разницы по кислороду и
углекислому газу косвенно свидетельствовало об отсутствии отрицательного
влияния режима вентиляции и на систему микроциркуляции.
Таблица 5
Показатели гемодинамики у больных основной группы
Показатели
,
данные
(VC)
I
t
Исходные
Средние величины (M±ni) показателей в ди­
намике после подключения P C
2ч
12 ч
24 ч
АД сист.
107,9±8,2
105,0±8,1
106,9±8,5
105,5±8,9
АД диаст.
67,7±6,4
65,9±6,5
65,5±6,8
64,8±7,2
чес
102,2±12,3
106,8±13,5
111,2±12,8
109,8±15,5
ЦВД
2,9±0,5
2,9У:0,5
2,8±0,7
3,2±0,4
УИ
24,8±1,2
26,9±1,3
27,6±1,5
27,9±2,0
СИ
2,39±0,31
2,36±0,28
2,45±0,35
2,48±0,34
one
1890±12,8
1922^:16,7
1899±14,1
1901±16,5
Pa-v02
40,9±3,2
52,5±2,9
53,0±3,4
53,0±3,2
Pa-vCOj
4,2±3.3
7,7±3,4
6,1±3,4
7,8±3,4
Пострадавших, которым был бы выставлен диагноз «Ушиб сердца»,
не имелось, а с помощью проводимой противошоковой терапии удавалось
поддерживать кровообращение на приемлемом уровне. Тем не менее, со­
стояние гемодинамики в целом по группе можно было оценивать как не­
стабильное. В частности, несмотря на то, что средний возраст больных
был более 37,4 лет, перед началом контролируемой механической венти­
ляции с контролем по давлению средний пока:1атель уровня систолическо­
го давления не превышал ПО мм рт. ст., имела место тахикардия. Удар­
ный индекс был снижен почти в 2 раза, сердечный индекс также был ниже
нормы. Инотропную поддержку вынужденно применяли у 22 человек, т.е.
в 4 2 % случаев (использовали дофамин в дозе 8,1±1,2 мкг/кгмин').
13
На третьем и четвертом этапах исследования на тактику кардиотропнон терапии оказали влияние различные причины: повторные опера­
тивные вмешательства (у двух пациентов), невозможность коррекции
анемии вследствие отсутствия эритроцитсодержаших сред (у троих паци­
ентов), продолжающееся кровотечение (у одного пациента), прогрессирование полиорганной недостаточности (у четверых пациентов) и др. В этих
случаях с целью стабилизации гемодинамики дозу инотропной поддержки
увеличили до 9,4±2,4 мкг/кг мин''. В трех случаях увеличением дозы до­
фамина стабилизировать гемодинамику не удалось и инотропная терапия
была усилена подключением адреналина.
Б целом, прогрессирование нарушений со стороны системы крово­
обращения было отмечено у 10 пациентов. Однако связать этот факт не­
посредственно с использованием нового режима вентиляции довольно
трудно. Из оставшихся 12 пострадавших у 7 человек инотропная под­
держка была уменьшена до 5,2±1,4 мкг/кгмин"', а у 5 пациентов введение
дофамина было прекращено вообще.
Б самом начале работы, учитывая потенциальные опасности режима
вентиляции, переключение при котором со вдоха на выдох осуществляет­
ся по давлению (прежде всего теоретически возможное негативное влия­
ние на гемодинамику), предполагалось применять его непродолжительно.
По мере преодоления негативных тенденций в развитии острого повреж­
дения легких (стабилизация ситуации иЛи улучшение состояния) либо при
получении отрицательного результата (ухудшение газообмена) планиро­
вался возврат к объемной вентиляции. Однако после нескольких попыток
сделать это мы изменили тактику, поскольку столкнулись с резким ухуд­
шением состояния пострадавших.
Информацию о контрольной группе использовали для интерпрета­
ции конечных результатов лечения и вынесения заключения о возможно­
сти применения исследуемого режима при С О П Л , развивающегося в ходе
развития травматической болезни.
Сравнение проводили по ряду показателей - развитию легочных ос­
ложнений, продолжительности И В Л , длительности нахождения постра­
давших в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также по ле­
тальности.
В ходе исследования было установлено (табл. 6), что различие в ле­
тальности в этих группах статистически незначимо. Важно, что в
большинстве случаев летальный исход был зафиксирован от нарастания
полиорганной недостаточности. Критическое нарушение газообмена (как
причина смерти) в основной фуппе фигурировала всего у двух больных
14
из двенадцати (3,8% от всей группы), в контрольной же - в пяти из двена­
дцати (10,2% от всей группы). В остальных случаях непосредственной
причиной
летального
исхода
явилась
прогрессирующая
сердечно­
сосудистая недостаточность.
Таблица 6
Сравнительные данные времени И В Л , времени нахождения в ОРИТ и ле­
тальности между исследуемыми группами
Группы
Основная фуппа,
п=52
Контрольная
группа, п=49
Продолжительность
ИВЛ (сутки)
Длительность на­ Летальность
хождения
в ОРИТ (сутки)
(%) абс.
15,1±1,1*
27,4±1,4*
23,1
12
19,9±U
33,4±1,5
26,5
13
Примечание: * - р<0,05 (по сравнению с контрольной группой).
При
сравнении
исследуемых
групп
по
продолжительности
искусственной и вспомогательной вентиляции легких (до полного перевода
на самостоятельное дыхание) выявлено, что в контрольной группе их
применяли дольше почти на S суток. Этот показатель коррелировал с
частотой легочных осложнений - в основной группе он был ниже (табл. 7).
Таблица 7
Развитие легочных осложнений на фоне СОПЛ в исследуемых группах
Группы
Спонтанный
Госпитальная
Трахеобронхит
пневмоторакс
пневмония
Основная группа,
п=52
2
14
52
Контрольная
группа, п=49
9
18
49
При этом спонтанный пневмоторакс у пациентов, которым проводили
И В Л с контролем по давлению, развивался в 5 раз реже, чем при объемной
вентиляции, когда пиковое давление на вдохе регуляции не подлежало. Гос­
питальная пневмония у пациентов основной группы отмечалась реже. В
группе больных, у которых применяли исследуемый режим, отмечено также
15
сокращение времени пребывания в ОРИТ на 6,0 суток. Главной причиной
этого явилась меньшая частота развития осложнений.
Таким образом, результаты сопоставления основных результатов лече­
ния в двух группах показали, что искусственная вентиляция легких с кон­
тролем по давлению по эффективности не уступает традиционной объемной
вентиляции. Полученные данные позволяют утверждать, что по определен­
ным показателям она может даже превосходить ее, позволяя уменьшить час­
тоту развития осложнений и ускорить стабилизацию состояния пострадав­
ших.
Особенности применения искусственной вентиляции легких
с контролем по давлению при остром повреждении легких у пострадав­
ших с тяжелой травмой
Особенности респираторной терапии при остром повреждении легких
у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами и ранениями вытекают
из исходной нестабильности гемодинамики, что затрудняет применение вы­
соких цифр П Д К В , инверсии, подбор П Д К В по системе «открытых» легких;
острой массивной кровопотери, возмещение которой может усугубить поло­
жение за счет эмболизации микрососудов легких. Имеет значение и быстрое
развитие полиорганной недостаточности, при которой СОПЛ является лишь
одним из проявлений закономерного нарушения деятельности различных
систем (Киров М.Ю. и соавт., 2004). С другой стороны, И В Л сама по себе
является методом нефизиологическим, при котором явно нарушается биоме­
ханика дыхания. Отсюда применение режима вентиляции, при котором в от­
личие от спонтанной вентиляции на вдохе создается положительное давле­
ние, должно осуществляться крайне осторожно.
Опыт применения данного режима показал, что за средними показате­
лями, демонстрирующими в целом достаточную его эффешивность у по­
страдавших с тяжелой травмой, кроется много особенностей. С целью упро­
щения практического использования метода у этой категории пациентов был
выработан определенный алгоритм. Главная задача, которую при этом реша­
ли, заключалась в определении последовательности действий при необходи­
мости увеличения «агрессивности» режимов И В Л вследствие прогрессирования дыхательной недостаточности.
В отличие от существующих протоколов, предусматривающих перевод
больных с самостоятельного дыхания на И В Л , разработанный алгоритм был
ориентирован на пациентов с СОПЛ, уже находившихся на И В Л . Критерия­
ми целесообразности увеличения «афессивности» респираторной поддерж­
ки служили: PaO2/FiO:<200, PaOi менее 70 мм рт. ст. и SaOj менее 9 3 % .
Данные критерии имеются в ряде руководств по респираторной терапии
16
(Кассиль В.Л., 1997; Храпов К.Н., 2004). Однако в этих источниках отсутст­
вуют рекомендации в отношении необходимости принятия каких-либо мер
по изменению параметров вентиляции.
При переводе пациентов на контролируемую механическую вентиля­
цию с контролем по давлению выставляли следующие параметры: V=6-8
мл/кг (сохраняя прежний объем, используемый при V C ) ; f=12-14 в мин.;
1:Е=!:2; П Д К В до 5 см вод. ст.; FiO2=50%. Для поддержания постоянной
величины дыхательного объема при необходимости меняли уровень
пикового давления. Это
позволяло
проводить
ИВЛ
в
режиме
нормовентиляции. Подобную вентиляцию осуществляли в течение двух
часов, после чего производили оценку ее эффективности и определяли
дальнейшие шаги.
При отсутствии эффекта постепенно (по 1-2 см вод. ст. через 5 мин)
увеличивали П Д К В до 10 см вод. ст. Подобное действие не приводило к
ухудшению гемодинамики, но позволяло добиться значимого и устойчивого
улучшения газообмена. Попытки увеличить П Д К В выше 10 см вод. ст. у 22
пострадавших из 52 вызвали нарушения гемодинамики, проявившиеся про­
грессирующей гипотонией и тахикардией.
При нарастании дыхательной недостаточности несмотря на увеличение
ПДКВ, в качестве следующего шага применяли изменение соотношения вре­
мени вдоха и выдоха до 2:1. У 48 из 52 пациентов основной группы это при­
вело к улучшению газообмена. У пострадавших, находившихся на инотропной поддержке, в трех случаях из двенадцати для сохранения адекватного
давления потребовалось увеличить дозу дофамина на 2,1+0,8 мкг/кг-мин''.
У оставшихся девяти пострадавших, НЕКОДИВШИХСЯ на инотропной
поддержке, после подключения инвертированного режима гемодинамика ос­
талась без изменений.
На увеличение процентного содержания кислорода во вдыхаемой сме­
си более 50% шли в последнюю очередь лишь при неэффективности выше­
перечисленных шагов.
По мере улучшения газообмена (Pa02/Fi02 >200, РаОг более 70 мм рт.
ст. и ЗаОг более 93%) уменьшение агрессивнос'И искусственной вентиляции
проводили в обратной последовательности.
Повышение податливости легочной ткани (например, на фоне эффек­
тивной терапии СОПЛ) может вести к значимо11<у увеличению дыхательного
объема и волюмотравме легких. Данные изменения могут развиваться быст­
ро и оставаться незамеченными при HeKoppefrnio выставленных пределах
тревожной сигнализации. В случае же продолжающегося снижения податли-
17
вести легких происходит уменьшение дыхательного объема, возникает опас­
ность гиперкапнии, ателектазирования здоровых участков легких.
ВЫВОДЫ
1. Искусственная вентиляция легких с контролем по давлению может
быть использована в интенсивной терапии острого повреждения легких у
раненых и пострадавших.
2. Применение искусственной вентиляции легких с контролем по дав­
лению у пострадавших и раненых с острым повреждением легких приводит
к постепенному улучшению атмосферко-легочного газообмена: увеличению
индекса оксигенации, парциального давления кислорода в артериальной
крови, податливости легочной ткани и снижению пикового давления.
3. Использование искусственной вентиляции легких с контролем по
давлению у пострадавших и раненых не приводит к ухудшению гемодина­
мики.
4. Применение искусственной вентиляции легких с контролем по дав­
лению позволяет снизить частоту легочных осложнений по сравнению с ре­
жимом, контролируемыми по объему, что способствует сокращению сроков
искусственной вентиляции легких и продолжительности пребывания паци­
ентов в ОРИТ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При развитии в посттравматическом периоде у раненых и постра­
давших с тяжёлой механической травмой синдрома острого повреждения
лёгких целесообразно применять контролируемую механическую вентиля­
цию с контролем по давлению.
2. Критериями
подключения
этого
режима
ИВЛ
служат:
PaO2/FiO2<200, РаО2<70 мм рт. ст. и Sa02<93%. Начальные параметры: ДО 67 мл/кг; f 12-14 в мин. (под контролем FET C O J - нормовентиляция); FiOi до
5 0 % ; 1:Е=1: 2; П Д К В 5 см вод. ст.
3. С целью улучшени.ч газообмена при неэффективности вентиляции с
избранными параметрами следует сначала увеличить П Д К В до IО см вод. ст.,
затем довести соотношение 1:Е=2:1, и лишь в последнюю очередь увеличить
FiOj. В о избежание отрицательного влияния на гемодинамику П Д К В не
должно превышать 10-12 см вод. ст. При необходимости увеличения его с
целью улучшения газообмена следует быгь готовым к использованию препа­
ратов инотропного действия.
4. При проведении И В Л с контролем по давлению необходимо осу-
18
ществлять постоянный контроль параметров вентиляции и состояния паци­
ента, провести подготовк>' как врачебного, так и среднего медицинского пер­
сонала по вопросам респираторной терапии.
СПИСОК О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х РАБОТ ПО Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ
1. Ошибки при проведении искусственной вентиляции легких у раненых
и пострадавших // Вестник хирургии. - 2004. - Т. 163, Хг 3. - С. 44-47. В соавт. с
С.В.Гаврилиным, В.В. Бояринцевым, Д.П. Мешаковым.
2. Офаничение показаний к продленной и длительной искусственной
вентиляции легких у раненых и пострадавших // Вестник хирургии. - 2004. Т.! 63, № 2. - С. 72-74. В соает. с С.В.Гаврилиным, В.В. Бояринцевым, Д.П. Ме­
шаковым.
3. Объективизация критериев отказа от продленной и длительной И В Л у
раненых и пострадавших // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - приложение,
Xs 4. - С. 1-2. В соавт. с Д.П. Мешаковым, А.И.Павленко, В.Ю. Маркевичем.
4. Выбор режима И В Л , применяемой с целью стабилизации реберного
клапана // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - приложение, № 4. - С. 71. В
соавт. с Д.П. Мешаковым, А.КПавленко, В.Ю. Маркевичем.
5. Особенности течения травматической болезни при торакоскопических
оперативных вмешательствах у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
клапана // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - приложение, №4. - С. 37-38. В
соает. с Д.П. Мешаковым, А-КОавленко, В.Ю. Маркевичем.
6. Относительные показания к проведению продленной и длительной
И В Л у раненых и пострадавших // Вестник Российской Военно-медицинской
академии (прил.). - 2005. - №1(13). - с. 269 - 270. ( В соает. с Д.П. Мешаковым,
А.И.Павпенко).
7. Выбор оптимального режима И В Л у пострадавших с тяжелой сочетан­
ной травмой, осложнившейся СОПЛ, и пути перевода данной категории пациен­
тов на самостоятельное дыхание // Вестник Российской Военно-медицинской
академии (прил.). - 2005. - Xal(13). - с. 320 - 321. (В соает. с Д.П. Мешаковым).
8. Особенности респираторной терапии при остром повреждении легких
у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Тез. докл. П-й Международный
конгресс по респираторной подцержке. - Красноярск, 2005. - с. 5 - 6. ( В соает. с
С В . Бокатюком, К.Н. Храповым).
9. Выбор респираторной поддержки при эндовидеохирургических вме­
шательствах // Тез. докл. 11-й Международный конгресс по респираторной под­
держке. - Красноярск, 2005. - с. 7 - 8. ( В соает. с С В . Бокатюком, А.В. Лисенковым).
Подписано в печать H.*.cf
Формат60x84 ^/,^.
Объем 1
пл.
Тираж юо экз.
Заказ №&<^
Типография ВМедА,
194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6
1^1932 t
Р Н Б Русский фонд
2006-4
21818
Ir
\
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
898 Кб
Теги
bd000102086
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа