close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102106

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Нестфова Алйна Валерьевна У]^^
КЛШЕ1ИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ ПРИ СОЧЕТАНИИ С
АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ У ДЕТЕЙ
14.00.36 - аллергол<гия и иммунология
Диссертация
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург, 2005
Работа выполнена в Военно-Медицинской академии
имени С М . Кирова г. Санкт-Петербург
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
Официальные опп(Н1енты:
доктор медицинских наук,
Ю.А. Мигин
профессор А.В. Емельянов
доктор медицинских наук,
1фофессор А.В. Нечеткий
Ведущее учрехдение: Всероссийский центр экстренной и
радиационной медицины МЧС Р Ф
Защита состоится а^^»
'^^
2005 г. в
часов на
заседании Диссертационного Совета Д 215.002.08 при Военномедицинской академии имени С М .
Кирова,
194044, Санкт-
Петербург, ул. Лебедева, 6
С диссертацией можно ознакомиться в фугздаменгальной
библиотеке Военно-медицинской академии
Автореферат разослан «_'^ »
^^
2005 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
Д.М.Н., щюфессор
уЛ
"^"^
У J
I
В.Л. Пастушенков
4
М^б
^
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В последние десятилетия аллергия стала одной из наиболее ак­
туальных медико-социальных проблем в связи с глобальной рас­
пространенностью и интенсивным ростом аллергической заболе­
ваемости (И.Д. Решетникова и соавт., 2000). Аллергия занимает
ведущее место среди других форм патологии по таким критериям,
как распространенность, тяжесть течения, сложность диагностики и
терапии, реабилитации, затраты на лечение и др. (P.M. Хаитов и
соавт., 1998).
В разных странах аллергией болеют от 10 до 30% населения
(Л.В. Лусс и соавт., 1995), в отдельных, особенно в экологически
неблагополучных регионах, аллергическая заболеваемость может
достигать 50-60% (А.Н. Бикбулатова, 1997; С.С. Николаева, 1994;
О.С. Васильева, 1996; Н.И. Ильина, 19%). Показатели заболеваемо­
сти аллергиями населения щ)омьш1ленных регионов Российской
Федерации колеблются от 15 до 35%, однако, данные офшщальной
статистики существенно ниже результатов, полученных при эпиде­
миологических обследованиях (Т.Н. Коломыцева, 1995; М.Н. Клевцова, 1995).
За последние десятилетия во всем м1фе отмечается увеличение
частоты и расгфостраненности аллергических заболеваний дыха­
тельных путей, особенно аллергического ринита и бронхиальной
астмы (Б.М. Блохин, 1999).
Наиболее тревожньши являются данные о росте аллергических
заболеваний респираторного тракта у детей. Установлено, что в
крупных промьшшенных городах России заболеваемость аллергией
среди детей составляет от 10 до 40% (В.М. Исаев, Ф.И. Чумаков,
2002). Часто у детей отмечается с!№(етйШ*ЙИЛв***)*ишя
аллергичеCnereeewrW '
\
••^i
БИБЛИОТИСА«а
^
/
;
Г
2
ских заболеваний органов дыхания. В последние годы убедительно
доказана тесиай связь аллергического ринита и бронхиальной аст­
мы. Ряд авторов рассматривает аллергический ринит как началь­
ную стадию развития атопической бронхиальцой астмы (И. И. Балаболкин, 2003; С. Bachert et al., 2001). Этой актуальной проблеме
посвящен основанный на принципах доказательной медицины до­
кумент ВОЗ «Allergic rhinitis and it's impact on asthma» (ARIA) (J.
Bosc|uetet al., 2001). Однако, если особенности иммуногщтогенеза
такой нозологической формы как бронхиальная астма достаточно
хорошо изучены, то аналогичные сведения, касающиеся аллергиче­
ских ринитов, а также их ассоциации с другими атоническими за­
болеваниями носят разрозненный, зачастую противоречивьЬн ха­
рактер, не отражающий реальной ситуации.
Цель работы. Выявление клинико-иммунологических особен­
ностей аллергических ринитов при сочетании с атонической брон­
хиальной йстмой у детей.
ЗАДАЧИ И С С Л Е Д О В А Н И Я
1) Провести акарологическое исследование домашней пыли квар­
тир детей с круглогодйчньпи аллергическим ринитом и при его
сочетании с атонической бронхиальной астмой.
2) Выявить спектр сенсибилизации детей с аллергическим ринитом
и 1фи его сочетании с атопической бронхиальной астмой.
3) Дать характеристику клинических проявлений аллергического
ринита и Особенностей аллергического ринита при его сочета­
нии с атонической бронхиальной астмой у детей.
4) Йзз^чить изменения ил4мунной системы детей тфи сезонном и
круглогодичном аллергических ринитах, а также гфи их соч'етании с атопической бронхиальной астмой.
3
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
1. Впервые установлена более высокая частота (в 2,9 раза вы­
ше, чем в домашней пыли квартир здоровых детей) выявления
клещей рода Demiatophagoides в домашней пыли кв^тир, где
проживают
атопической
дети,
страдающие
бронхиальной
аллергическим
астмой.
ринитом
Установлено,
и
что
количественное содержание клещей рода Dennatophagoides в 1 г
пыли квартир детей с круглогодичным аллергическим ринитом в
2,83 раза, а при сочетании круглогодичного аллергического ринита
и атопической бронхиальной астмой в 4,4 раза выше, чем в
домапшей пыли квартир здоровых лиц.
2. Впервые установлена высокая частота поливалентной (к 4 и
более аллергенам) сенсибилизащш у детей при сочетании кругло­
годичного аллергического ринита и атопической бронхиальной ас­
тмы (64,1%) и сезонного аллергического ринита и атопической
бронхиальной астмы (84,0%).
3. Впервые установлены клинические особенности аллергиче­
ских ринитов у детей:
- тфвобладание в структуре заболеваемости при сезонном ал­
лергическом рините форм средней тяжести (57,1%), а при кругло­
годичном аллергическом рините легких форм;
- полисимптомность клинических проявлений, более высокая
при сезонной и меньшая при круглогодичной форме аллергическо­
го ринита у детей;
- высокая частота поражения ЛОР-органов как при сезонных,
так и при круглогодичных формах аллергических ринитов у детей;
4. Впервые определены особенности изменения иммунной сис­
темы при сочетании аллергического ринита с атопической бронхи-
альной астмой у детей: снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, количества Т-лимфоцитов за счет уменьшения CD44субпопуляции, а также функциональной активности Т-лимфоищов
в тестах реакции бластной трансформации лимфоцитов с митогенами; уменьшение доли средне- и высокоаффинных Т-лимфоцитов;
повышение цитопатогенного эффекта лимфоцитов в к>'льтуре тка­
невых клеток, уровней циркулирующих иммунных комплексов и
общего Ig Е в периферической крови.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
1. Выявленная зависимость распрос1раненности клещей рода Dermatophagoides в домашней пыли к в ^ т ф с частотой развития
круглогодичного аллергического ришгга обосновывает значи­
мость проведения мероприятий направленных на удаление кле­
щей и их аллергенов из жилищ детей, больных аллергическим ри­
нитом и атонической бронхиальной астмой.
2. Огфеделена необходимость специализированного обследования
ЛОР-органов у детей, страдающих аллергическим ринитом и ато­
нической бронхиальной астмой.
3. Определена необходимость проведения комплексного аллергологического обследования детей, страдающих аллергическим
ринитом и атонической бронхиальной астмой, включающего
выявление полисенсибилизации к бытовьпл, пищевым и пыльцевьш аллергенам.
4. С целью выявления патогенетических изменений у детей, боль­
ных аллергическим ринитом и атонической бронхиальной аст­
мой, показано исследование иммунной системы с определением
в периферической крови параметров фагоцитарной активности
5
нейтрофильных лейкоцитов, количества CD4+, средне- и высо­
коаффинных Т-лимфоцигов, уровней циркул1фующих иммун­
ных комплексов и общего Ig Е.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЬШОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Сочетание аллергического ринита и бронхиальной астмы у де­
тей, характеризуется более высокой, чем при каждом отдельном
заболевагощ частотой развития полисенсибилизации к быто­
вым, пищевым и пыльцевьш аллергенам.
2. Особенностями клинического течения при сочетании аллергиче­
ского ринита и атонической бронхиальной астмы у детей явля­
ется большая выраженность клинической симптоматики и воз­
растание в структуре заболеваемости доли более тяжелых форм
как аллергического ринита, так и бронхиальной астмы.
3. Изменения иммунной системы у детей, страдающих аллергиче­
ским ринитом и атонической бронхиальной астмой, характери­
зуются большей выраженностью н^ушений клеточного, гумо­
рального иммунитета и неспецифической резистентности, свя­
занных с уменьшением фагоцитарной активности нейтрофиль­
ных лейкоцитов и содержания средне- и высокоаффинных Тлимфоцитов, повьппением уровней циркулирующих иммунных
комплексов и общего Ig Е в периферической крови.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы работы доложены на III Международной научно-1фактической конференции «Медицинская экология» (Пенза,
2004), Областной межрегиональной конференции врачей Ульянов­
ской области (2004Х заседании областного общества ЛОР-врачей
6
(2003,2004), областного общества педиатров (2004).
ПУБЛЩСАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
О Б Ъ Е М И С 1 Р У К Т У Р А ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 158 страницах. Состоит из введения,
обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения,
выводов и списка литературЬ!. Работа иллюстрирована 31 таблица­
ми и 37 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Обследовано 126 детей, больных аллергическим ринитом, на­
ходившихся на лечении в городской больнице №1 г. Ульяновска в
период 2002-2003 г.г., из них у 63 пациентов (50%) отмечался се­
зонный аллергический ринит и у 63 (50%) - 1фуглогодичный аллер­
гический ринит. В 62 случаях (49,2%) наблюдался изолированный
аллергический ринит и у 64 больных (50,8%) - сочетание аллерги­
ческого ринита и атонической бронхиальной астмы.
Анализ возрастного состава больных показал, что наиболее
часто заболеваемость аллергическим ринитом регистрировалась в
возрасте 9-12 лет - 63 пациента (50%). Остальные возрастные
группы растгределились следующим образом: 4^8 лет - 26 детей
(20,6%), 13-15 лет - 37 человек (29,4%). Из всех больных, находив­
шихся под наблюдением, лица мужского пола составили 74,8% (86
пациентов), женского - 25,2% (29 человек).
При иммунологических и аллергологических исследованиях
7
группой сравнения являлись 30 практически здоровых детей, ре­
презентативных по полу и возрасту.
Методы исследований
Диагностику аллергического ринита и атонической бронхиаль­
ной астмы проводили в соответствии с рекомеццациями Европей­
ской академии аллергологии и клинической иммунологии (2000) и
ВОЗ (ARIA, 2001). Всем больным были проведены обязательные
исследования: лабораторные (общий анализ крови, цитологическое
исследование мазков из полости носа); рентгенологическое (рент­
генограмма придаточных пазух носа); аллергологические (сбор аллергологического, пищевого, ф^макологического анамнеза; кож­
ные тесты с атоническими аллергенами); консультации специали­
стов: аллерголога, оторинолгфинголога, пульмонолога.
Диагноз аллергического ринита устанавливали при изучении
объективных данных, клинической симптоматики, данных о на­
следственности, результатов клинико-лабораторных, инструмен­
тальных, функциональных, а также иммунологических, аллергологических и акарологических методов обследования.
Иммунологические методы
Определение относительного и абсолютного количества лей­
коцитов и лимфоцитов в периферической крови тфоводипи обще­
принятыми методами. Подсчёт основньк классов лимфоцитов и их
субпопуля1щй (CD3, CD4, CD8, CD20) производили реакцией спон­
танного розеткообразования и негфямой мембранной иммунофлюоресценции в модификации на поли-Д-лизине с помопфю монокпонаоьных антилимфоцит^ных антигел.
8
Функциональную активность лейкоцитов определялц при по­
мощи фагоцитарной реакции полиморфноядерных лейкоцитов; ре­
акции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с аллергенами
пыльцы полыни и клеща DermatophagOides pteronissinus; реакции
бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ); цитопатогенного
действия (ЦПД) лимфоцитов тестом деструкции монослоя аллогенных фибробластов (Федосеева В.Н. и соавт., 1993); аффинность Тлимфоцйтов (Еа-РОК) оценивали методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана по R. Kerman (1976).
Функциональную активность В-лимфоцитов определяли по
концентрации циркулирутющих иммунных комплексов по Е.И. Со­
коловой (1998); уровню сывороточных иммуноглобулинов (А, М,
G) по G. Mancini et al. (1999); иммуноглобулина Е методом ИФА.
Аллерголопг^еские методы
Аллергологическую диагностику тфоводили 1фи помощи внутрикожньк проб по общегфинятой методике (А. Д. Адо, 1978) с ис­
пользованием стацдартных бытовых, эпидермальных, пищевых и
пыльцевых аллергенов производства Московского НИИ вакцин и
сывороток им. И.И.Мечникова и Ставропольского НИИ вакцин и
сывороток, содержащие 10000 PNU/мл.
Для определения чувствительности Ьг-адренорецепторов (Р.И.
Розенсон, 1996) на ладонную поверхность предплечья ингалировали раствор сальбутамола из официального небулайзера (Сальбутамол, ПНР).
Акаропогтеские методы
Выявление микроскопических клещей в домашней пыли про­
водили методом А. Fain (1^65) с последующей идентификацией по
определительным таблицам Е.В.Дубининой и Б.Д.Плетнева (1977).
Объем проведенных исследований представлен в табл. 1.
Таблица 1
Объем проведенных исследований
Методы исследований
1. Определение лейкоформулы
Количест­
во иссле­
дований
156
2. Определение количества Т- и В-лимфоцигов
312
3. Определение субпопуляций Т-лимфоцигов
312
4. Определение уровня ЦИК
156
5. Реакция бластной трансформации лимфохщтов
(РБТЛ)
6. Реакхщя торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ)
225
7. Аффинность Еа-РОК Т-лимфоцитов
152
8. Определение уровня иммзшоглобулинов (A,M,G)
408
9. Огфеделение уровня иммуноглобулина Е
156
10. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов
156
11. Определение цитопатогенного действия лимфоцитов
156
12. Внутрикожные аллергические пробы
156
13. Определение чувствительности Ьа-адренорецепторов
128
14. Акарологические исследования
93
136
Статистическую обработку результатов исследований выпол­
няли на персональном Э В М типа ГОМ «Репйшп-4», графическая
обработка материалов выполнена с помощью пакета прикладных
программ Excel 2000. При математической обработке данных
использовали пакет CSS 3.1 «Компьютерная биометрия». В тексте,
таблицах и на рисунках представлены средние значения исследуе-
10
мых показателей и средняя квадратическая ошибка. Отфеделение
значимости различия показателей между сравниваемыми выборка­
ми проводили с использованием гефаметрического критерия t
Стьюдента. Различия в сравниваемых группах считались достовер­
ными при уровне значимости 95% (р<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
В ходе вьтолнения работы бьши выявлены особенности жи­
лищных условий детей с аллергическими ринитами: 59% обследо­
ванных проживает в домах, давность застройки которых превышает
20 лет; газовыми плитами пользуются 86% семей, что значительно
повышает уровень содержания СО в воздухе квартиры, при этом
66,1% семей не имеет вьпяжную вентиляцию. Большинство обсле­
дованных (63,5%) отмечали наличие в квартирах плесени, 86% респойдентов (54 человека) сообщили, что температура воздуха в
квартирах во время отопительного сезона составляет менее 18® С.
При комплексном исследовашш детей с аллергическим рини­
том установлено, что отягощенность аллергологического анамнеза
была выявлена у 63,5% детей с сезонным аллергическим ринитом,
у 55,6% детей с КАР и в 71,9% случаев при сочетании аллергиче­
ского ринита и атопической бронхиальной астмы, большинство об­
следованных имело неблагоприятный биологический анамнез. Се­
мейная отягощенность аллергологического анамнеза по линии ма­
тери отмечена щ>и САР у 37,5% больных, по линии отца - у 35%,
ближайших родственников - у 27,5%. А при круглогодичном ал­
лергическом рините отягощенный аллергологический анамнез чаще
был выявлен по линии матери 55%, чем по линиям отца или бли­
жайших родственников (26% и 20% соответственно).
11
Достаточно хорошо известна роль клещей в развитии аллерги­
ческих заболеваний респираторного тракта. Многими исследовате­
лями показана связь между содержанием клещей в домашней пьши
квартир и клиническими проявлениями аллергического ринита и
атонической бронхиальной астмы. Однако, сведений касающихся
содержания клещей в квартирах детей с сочетанием аллергического
ринита и атопической бронхиальной астмы недостаточно. Учиты­
вая это, нами проведено акарологическое исследование домашней
пыли квартир детей с сочетанием К А Р и атопической БА. Акарологические исследования домашней пыли в квартирах больных К А Р
выявили клещей рода Dermatophagoides в 62,5%, при сочетании
К А Р и атопической БА - в 76,9% случаев (в группе сравнения 26,7%). Количественное содержание клещей в 1 г домашней пыли,
собранной в квартирах здоровых лиц составляло в среднем
21,5±4,2; у детей с К А Р оно было в 2,83 раза выше (68,6±6,0), у
больных с сочетанием КАР и атопической бронхиальной астмой - в
4,4 раза выше (94,8±9,8), чем у здоровых лиц.
У больных КАР выявлена сенсибилизация, методом внутрикожных проб, в основном к бытовым аллергенам - домашней пыли
(65,9%), синантропным клещам (76,3%) и тараканам (45,4%). Мо­
новалентная сенсибилизация к компонентам домашней пыли обна­
ружена только у 9 детей (37,5%), к эшщермальным аллергенам - у
4 (16,7%) и к пищевым аллергенам - у 3 пациентов (12,5%). У ос­
тальных детей бытовая сенсибилизация сочеталась с эпидермальной (12,5%), пищевой (8,3%), и одновременно с гшщевой, эпвдермальной и пьшьцевой (8,3%). При сочетании круглогодичного ал­
лергического ринита и атопической бронхиальной астмы более по­
ловины детей (64,1%) имели поливалентную сенсибилизацию.
12
Больные сезонным аллергическим ринитом по периодам цве­
тения растений распределились следующим образом: весенний пе­
риод - 42,9%; ранний летний период - 22,2%; поздний летний пе­
риод - 34,9% обследованных. Основными аллергенами в первой
группе бь1ли: пыльца березы лещины ольхи; во второй - злаковых
трав; в третьей - сорных трав. Сенсибилизация к пыльце у 33 детей
(50,8%) сочеталась с бытовой, у 22 (34,9%) - с эпидермальной, а у
27 (42,9%) - с пищевой сенсибилизацией. У больных САР чаще от­
мечалась сенсибилизация к 2 и более аллергенам (73,7%), тогда как
при сочетании САР и атонической БА поливалентная сенсибилиза­
ция наблюдалась у 84,0% обследованных.
В ходе вьтолнвния работы выявлены клинические особенно­
сти аллергических ринитов у детей. В собственньгх исследованиях
больные САР в зависимости от тяжести клинических симптомов
были разделены на III группы: легкая форма (38%), средней тяже­
сти (57,1%) и тяжелая (4,9%). По гфодолжительности заболевания
все больнью дети распределилирь по следующим группам: менее 4
лет - 38 человек (60,4%); 5-8 лет - 20 обследованных (31,7%); более
8 лет - 5 пациентов (7,9%).
Основными клиническими симптомами у большинства боль­
ных являлись чиханье, ринорея, зуд и заложенность носр. Харак­
терной особенностью было отсутствие полного симптомокомплекса заболевания у 39,7% обследованных пациентов. Вследствие зна­
чительной обструкции носовых путей нарушались аэрация и дре­
нирование околоносорых пазух, проходимость евстахиевых труб,
что вызывало возникновение боли в ушах у 2 детей (3,2%), сниже­
ние слуха - 7 человек (11,1%), треск в ушах при глотании - 4 ре­
бенка (6,3%). Пациенты (5 человек) жаловались на головную боль.
13
Некоторые дети (3,2%) предъявляли жалобы на отсутствие или
снижение обоняния (табл. 2).
Таблица 2
Частота встречаемости симптомов аллергического ринита
Клинические
симптомы
Ринорея
Чихание
Зуд и жжение в носо­
вых ходах
Заложенность носа
Снижение обоняния
Боль в ушах
Снижение слуха
Головная боль
САР
абс.
%
43
68,2
27
42,8
33
60
2
2
7
5
52,4
95,2
3,2
3,2
11,1
7,9
КАР
абс.
%
25
39,7
39,7
25
21
62
23
3
8
3
33,3
98,4
36.5
4,7
12,7
4,7
АР+БА
%
абс.
51
80,4
51
80,4
19
63
18
2
5
1
29,7
98,5
28,1
3,1
7,8
1,6
У 42 обследованньпс (66,7%) сезонному аллергическому риниty сог^тствовал конъюнктивит, у 11,2% детей - атонический дер­
матит. Проявления сезонного аллергического ринита приводили к
астеновегетативному симптомокомпяексу у 13 (20,6%) детей. Поч­
ти половина больных САР - 27 человек (46%), жаловались на не­
продуктивный кашель и чувство саднения в горле, у 14 детей
(22,2%) выявлен трахеобронхит. Э 88,9% случаев (56 детей) сезон­
ный аллергический ринит сочетался с другими поражениями ЛОРорганов: фарингитом, отитом, нарушением проходимости слуховых
труб, риносинуситом, у 44,4 % обследованньрс выявлены аденоид­
ные вегетации I I степени.
При круглогодичном аллергическом рините, в отличие от САР,
преобладало легкое течение заболевания (60,3%). КАР средней тяйсести, напройш, встречался в два раза реже, чем при сезонном ал­
лергическом рините (33,3%), и только у 6,4% детей выявлена тяже-
14
лая форма КАР. Больных КАР с длительным стажем заболевания
(более 8 лет) вьгавлено в два раза больше, чем при САР. Круглого­
дичный аллергический ринит у обследованных характеризовался
незначительно выраженными клиническими проявлениями. У 38
пациентов (63%) единственной жалобой являлась заложенность
носовых ходов, этот симптом имел постоянный характер, дети вы­
нуждены были дышать ртом. Другим типичным проявлением круг­
логодичного аллергического ринита явилось чихйние, которое в
отличие от сезонного ринита было не приступообразным и сопро­
вождалось зудом в носу, ушах и горле. Выделения из носовых хо­
дов у таких детей имели слизистый, а у 9 человек - гнойный харак­
тер, у 26 человек отмечался хронический фарингит.
Наиболее частыми патологическими процессами, ассоциированш,1ми с круглогодичным аллергическим ринитом у детей, были
аденоидные вегетации II степени (49,2%), хронический фарингит
(41,3%), хронический экссудативный средний отит (19%) и атони­
ческий дерматит (17,5). КАР нередко сопровождался астеновегетативньш симптомокомплексом (34,9%), трахеобронхитом, конъюнк­
тивитом (3,2%).
Частота сопутствующей патологии у детей с АР значительно
возрастала при сочетании аллергических ринитов с атопической
бронхиальной йстмой. Следует отметить, что основную группу та­
ких пациентов составляли дети в возрасте 9-12 лет (53%), а также
значительное преобладание пациентов с круглогодичным аллерги­
ческим ринитом, протекающим в ассоциации с атопической БА
(60,9%).
В случае сочетания аллергического ринита с атопической
бронхиальной астмой симптомы ринита имели большую выражен-
15
ность, а у 65.6% детей Аллергический ринит протекал в среднетяжелой форме.
У 80,4% детей наблюдался полный симптомокомплекс АР: за­
ложенность носа, чихание, ринорея, зуд в носовых ходах, количест­
во дней трудопотерь было на 15'20% дольше, чем у пациентов с
изолцюваншям аллергическим ринитом. Вьфаженные н^>ушения
основных функций полости носа усугубляли течение бронхиальной
астмы. Только у 10 детей выявлена легкая форма атонической
бронхиальной астмы, у большинства больных аллергическим рини­
том (42 пациента) наблюдалась среднетяжелая форма и у 12 боль­
ных - тяжелое течение атонической БА.
Значительно нарушалась проходимость полости носа, что в ко­
нечном итоге у 63 детей (98,4% случаев) приводило к развитию за­
болеваний ЛОР-органов. Так, у 22 детей (34,4%) обнаружен
трахеобронхит и в 20,3% случаев - атопический дерматит (13
человек).
Выявленные
сопутствуюпще
заболевания
имели
типичное течение и не отличались от патологий при гоолированном
аллергическом рините.
С целью изучения иммунного статуса все больные были разде­
лены на 4 гр^тты. В 1 группу входили дети, страдающие САР - 38
человек (30,2%), во 2 группу - САР в сочетании с атонической
бронхиальной астмой (БА) - 25 человек (19,8%), 3 группу состави­
ли больные К А Р - 24 человека (19,1%) и 4 группу - КАР при соче­
тании с атонической БА - 39 человек (30,9%).
Сравнительное определение показателей клеточного
HMMJ'HH-
тета выявило достоверное (р<0,05) снижение СВЗ-лимфоцитов и их
фракций относительно контроля у больньпс рсех четырех групп,
однако лимфоцитопения носила более вьфаженный характер при
16
сезонном аллергическом рините и еще более усугублялась при ас­
социации и САР, и КАР с атонической бронхиальной астмой. Сле­
довательно, выявлено достоверное снижение абсолютного содер­
жания субпопуляций Т-лимфоцитов, экспрессрЦ1ующих CD4- и
СП8-антигены, по сравнению с такими же показателями у здоровых
детей, однако снижение пула CD8 была более выраженым, чем
CD4. Соотношение CD4/CD8 субпопуляций Т-лимфоцитов, напро­
тив, превьппало аналогичный показатель в группе сравнения. Изу­
чение количественного содержания СВ20-лимфоцитов не выявило
достоверных изменений ни в одной группе обследованных (табл.3).
Таблица 3
Содержание CD3, CD4, CD8 субпопуляций Т-лимфоцитов
и CD20 лимфоцитов у детей с аллергическими ринитами
Показатели
САР
САР+БА
КАР
■10%
п=38
п=25
п=24
КАР+БА Контроль
п=39
п=30
CD3
1,08±0,06* 0,95±0,07* 1,22±0,07 1,04±0,06* 1,48±0,08
CD4
0,83±0,08 0,6ftt0,07* 0,89±0,07 0,68±0,05* 0,92±0,08
CD8
0,26±0,03* 0,25±0,02* 0,35±О,05* 0,35±0,04* 0,57±0,05
CD4/CD8
3,lft±0.21* 2,76±0,18* 2,12±0,16 2,37±0,24 1,68±0,06
CD20
0,31±0,04
0,30±0,03 0,32±0,02 0,29±0,05 0,33±0,03
*- достоверное различие с показателем контроля (р<0,05)
С целью изучения функциональной характеристики CD3лимфоцитов использовали феномен бластной трансформации под
влиянием неспецифической стимуляции митогена Кон-А. В 1-ой
грухше пациентов уровень РБТЛ снизился до 42,1±0,16%. Это сни­
жение прогрессировало при сочетании сезонного аллергического
ринита с атонической бронхиальной астмой до 36,9±0,36% (р<0,05),
17
при КАР - до 39,8±0,23%, у больных КАР в сочетании с атониче­
ской бронхиальной астмой - до 29,6:=0,76% (р<0,05). Следователь­
но, у всех больных АР отмечалось снижение функциональной спо­
собности лимфоцитов периферической крови к трансформации в
бласты, достигавшее статистически значимых показателей при со­
четании АР с атонической БА.
При анализе данных РТМЛ у больньгх сезонным аллергиче­
ским ринитом в ответ на действие аллергена пыльцы польши уве­
личение миграции лейкоцитов отмечалось у 15,9±2,93% больньгх с
изолированным сезонным аллергическим ринитом (индекс мигра­
ции в контроле - 42,8±13,6%; р>0,05). Напротив, достоверное по­
давление миграции лейкоцитов отмечалось у 53,4±9,64% детей с
сезонным аллергическим ринитом в сочетании с атонической брон­
хиальной астмой.
Полученные данцые ответа лимфоцитов периферической кро­
ви в РТМЛ на аллерген клеща Dennatophagoides pteronyssinus сви­
детельствовали о недостоверном усиления миграции лейкоцитов у
больных с КАР. Отсутствие изменения миграции лейкоцитов отме­
чалось у больных с КАР и у детей, с КАР в сочетании с атониче­
ской бронхиальной астмой. Достоверное подавление миграции лей­
коцитов было выявлено в 20,4±7,54% случаев КАР и 46,6±10,6%
КАР в сочетании с атонической бронхиальной астмой (индекс ми­
грации ч контроле 53,4±10,16%; р>0,05).
В общей характеристике эффекторных реакций клеточного
иммунитета особое место занимают лимфоциты, обладающие по­
вреждающим действием в культуре ткани. Установлено, что цитотоксический эффект проявлялся у большинства больных АР, одна­
ко изменение его показателей в разных группах обследованных
18
происходило неравномерно. Так, в 1-ой и 2-ой группах больных
ЦПД лимфоцитов было выше 0,432±0,014 и 0,358±0,036 соответст­
венно (в контроле 0,912±0,041; р<0,05), в 3-ей группе отмечалось
снижение этого показателя до 0,593±0,028 (р<0,05), не достигав­
шее, однако, уровня Ц П Д лимфоцитов в контрольной группе. Са­
мые высокие показатели цитопатогеннои активности 0,252±0,040
(р<0,05) отмечались гфи сочетании К А Р и бронхиальной астмы.
Таблица 4
Показатели аффинности Т-лимфоцитов больных
аллергическими ринитами (• 10'/л)
Группы
Низкоаффинные
Среднеаффинные
Высокоаффинные
больных
Ti-клетки
Тг-клетки
Тз-клетки
САР
0,332±0,020
0,204±0,023*
0,124±0,009*
САР+БА
0,328±0,017
0,182±0,016*
0,111±0,018*
КАР
0,302±0,031
0,196±0,028*
0,129±0,017*
КАР+БА
0,315±0,022
0,219±0,024*
0,107±0,026*
Контроль
0,352±0,016
0,301dbO,019
0,319±0,015
- достоверное различие с показателем контроля (р<0,05)
Изучение аффинности Е-рецепторов Т-лимфоцитов, что все
количество всех фракций Еа-РОК
было равномерно
снижено
(табл.4), однако статистически достоверным оно было лишь у сред­
не- и высокоаффинных Еа-РОК (р<0,05).
С целью выявления функционального состояния В-системы
определяли уровень сывороточных Ig А, Ig М , Ig G , Ig Е (табл.5).
19
Таблица 5
Содержание сывороточных икймуноглобулинов
Ig А, Ig М, Ig G и Ig Е у детей с аллергичесюши ринитами
Показатели уровня
Р1ммуноглобулинЫ
иммуноглобули­
А
М
Е
G
нов у детей с АР
(г/л)
(г/л)
(МЕ/мл)
(г/л)
1,63±0,10 1,08±0,07 11,2±0,56
САР
535±41,3*
САР+БА
1,56±0,09 1,13±0,11
10,5±0,49
577±32,2*
КАР
1,66±0Д2 1,16±0,14
11,2±0,89
388,3±27,8*
КАР+БА
1,64±0,07 1,13±0,012 10,5±0,47
519,6±52,4*
Контроль
1,95±0,12 1Д2±0,07
10,8±0,99
82,1±8,69
*- достовфное различие с показателем контроля (р<0,05)
Исследования показали, что колебания показателей этих им­
муноглобулинов бьшо нес5тцественными, только содержание Ig Е у
больных всех групп было значительно повышено и достигало мак­
симума у детей с САР в сочетании с бронхиальной астмой.
Дальнейшие исследования выявили усиленное образование у
больных АР цирк^'^лируюш^к иммунных комплексов. В 1 группе
показатели концентрации ЦРЖ составили 144,2±3,4 Ед. (р<0,05), во
2 группе - 187,6±2,3 Ед. (р<0,05), в 3 группе - 162,5±4,3 Ед.
(р<0,05) и в 4 группе - 215,2±6,7 Ед. (р<0,05)
Изучение фагоцитарной реакции нейтрофилов периферической
крови у больных АР выявило достоверное снижение значений фа­
гоцитарного показателя во всех исследуемых группах, что свиде­
тельствует о сокращении количества нейтрофилов с функциями
фагоцитов. Одновременно среднее число микробов, поглощенных
одним активным нейтрофилом изменялось незначительною Одна­
ко, функция киллинга при этом значительно страдала, показатель
завершенности фагоцитоза был достоверно снижен у больных 2-ой,
20
3-ей и 4-ой групп (табл. 6).
Таблица 6
Фагоцитарная активность нейгрофилов у детей с аллергическими
ринитами
Показатели
Группы больных
Контроль
})агоцитарной
САР+БА
КАР+БА
САР
КАР
активности
Фагоцитарный 38,7±0,9* 34,6±0,6* 44,7±1,6* 38,2±1,3* 55,8±2,2
показатель (%'
Фагоцит^ное 5,17±0,21 4,92±0,97 4,71±0,78 3,90±О,54 5,31±0,15
число (у.е.)
Показатель
завершенности 36,24±0,93 28,19i0,72* 26,31±1,04* 19,76±0,36* 39,24±1,23
фагоцитоза (%)
* - достоверное различие с показателем контроля (р<0,05).
ВЫВОДЫ
1. Количественное содержание клещей рода Dermatophagoides
в 1 г пыли кварт1ф детей с круглогодичньш аллфгическим рини­
том в 2,83 раза, а гфи сочетании круглогодичного аллергического
ринита и атонической бронхиальной астмы в 4,4 раза вьппе, чем в
домашней пыли квартир у здоровых детей.
2. Сочетании круглогодичного и сезонного аллергических ри­
нитов у детей с атонической бронхиальной астмой характеризуется
высокой частотой поливалентной сенсР1билизации (в 6 4 , 1 % и 8 4 %
случаев соответственно).
3. Клиническими особенностями аллергических ринитов гфи
сочетании с атонической бронхиальной астмой у детей являются:
преобладание форм средней тяжести в структуре заболеваемости
при сезонном и легких форм при круглогодичном аллергическом
рините; полисимптомность клинических проявлений более высокая
при сезонном и меньшая при круглогодичном аллергического ри-
21
ните; высокая частота поражения ЛОР-органов как при сезонных,
так и при круглогодичных формах аллерпиеских ринитов.
4. У детей, больных аллергическим ринитом и атонической
бронхиальной астмой выявлено изменение иммунной системы в
виде снижения фагоцитарной активности нейтрофилов, количества
Т-лимфоцитов за счет уменьшения доли CD4+ субпопуляции, а
также функциональной активности Т-лимфоцитой; уменьшение
количества средне- и высокоаффинных Т-лимфоцитов; повышение
цитопатогенного эффекта лимфоцитов в культуре тканевьпс клеток,
уровней Шфкулирующих имм>'нных комплексов и общего Ig Е в
периферической крови.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ
1. С целью оздоровления быта детей с круглогодичным аллергиче­
ским ринитом и атонической бронхиальной астмой рекоменду­
ются мероприятия направленные на снижение содержания кле­
щей рода Dermatophagoides и их аллергенов в домашней пыли.
2. С целью выявления и лечения сопутствующей патологии реко­
мендуется проведение специализированного обследования ЛОРорганов детей, страдающих аллергическим ринитом и атониче­
ской бронхиальной астмой.
3. При алдергологическом обследований детей, страдающих аллер­
гическим ринитом и атонической бронхиальной астмой, с целью
вьгавления полисенсибилизации рекомендуется исследование
комплекса реакций на бытовые, пищевые, и пыльцевые аллерге­
ны.
4. У детей, страдающих аллергическим ринитом и атонической
бронхиальной астмой, для диагностики изменений иммунной
22
системы рекомендуется исследование следующих показателей:
фагоцитарной акташности нейтрофильных лейкоцитов, количе­
ства CD4+, средне- и высокоаффинных Т-лимфоцитов, функ­
циональной активности Т-лимфоцитов в реакции властной
трансформации с митогенами, уровней циркулирующих иммун­
ных комплексов и общего Ig Е в периферической крови.
С П И С О К РАБОТ, О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х
ПО Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ
1. Аллергический ринит,//Меддайн Эксгфесс.-СПб.- №4.- 2004.С.5-7 (соавт. Белозеров E.G.).
2. Клинико-иммунологические особенности аллергических рини­
тов при их сочетании с атонической бронхиальной астмой у детей.//Научно-1фактический журнал «Аллергология».- 2005.№2.- С.3-8 (соавт. Мигин Ю.А.)
3. Состояние гуморального иммунитета при заболеваниях аллерги­
ческого генеза.//Медлайн Эксщ)есс.-СПб.- №8-9.- 2004.- С.24-25
(соавт. Нестеров А.С., Потатуркина Н.И.).
4. Нарушения иммунитета на фоне некоторых аллергических заболеваний.//Материалы Ш Международной научно-практической
конференции «Медицинская экология».- Пенза.- 2004.- С.78-80
(соавт. Нестеров А.С.).
5. Состояние клеточного звена иммзпнитета у детей с аллергиче­
ским ринитом при сочетании с атонической бронхиальной астмой./Шаучные труды V Международной научно-практической
конференции «Здоровье и образование в X X I веке».- Москва.2004.- С.270 (соавт. Нестеров А.С.).
6. Этиологические факторы и состояние иммунитета у детей с ал­
лергическим ринитом.//Материалы I I конференции «Медицин­
ские, социальные и экономические проблемы сохранения здоро­
вья населения». Раздел: «Фундаментальные исследования».№2.- Москва.- 2004.- С.81-82 (соавт. Нестеров А.С.).
7. Диагностика атопических заболеваний у детей.//Материалы
конференции «Современные медицинские технологии (диагно­
стика, терапия, реабилитация и профилактика)».- Раздел: «Со­
временные наукоемкие технологии».- №3.- Москва.- 2004.- С.86
(соавт. Нестеров А.С.).
23
8. Особенности неспецифической иммунотерапии у детей с сезон­
ным аллергическим ринитомУ/Материалы научной конферен1даи
«Междунфодный форум молодых ученых и студентов». Раздел:
«Фундаментальные исследования».- №4.- Москва.- 2004.- С.77.
9. Частота обнаружения клещей домашней пыли в кв^тирах детей
с аллергическими заболеваниями.//Материалы II конференции
«Фундаментальные и прикладные исследования в медицине».
Раздел: «Фундаментальные исследования».- №5,- Москва2004.- С. 123 (соавт. Нестеров А.С.).
Ю.Изменения иммунитета у детей с аллергическими ринитами.//
Практические рекомендации.- Ульяновск.- 2004.- 37с.
11.Выявление клещей домашней пыли в кв^тирах детей с сочета­
нием круглогодичного аллергического ринита и атопической
бронхиальной астмы//Материалы 40-й научно-практической
межрегиональной конферешрш врачей «Актуальные вопросы
здравоохранения. Проблемы, поиски, решения».- Ульяновск.2005.-C.33l.
Подписано в печать 10.10.05.
Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,6.
Тираж 100 экз. Заказ №202/55
Отпечатано с оригинал-макета
в Лаборатории оперативной полиграфии
Ульяновского государственного университета
432700, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42
IJ21876 1
Р Н Б Русский фонд
2006-4
21846
м
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 005 Кб
Теги
bd000102106
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа