close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102215

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
УДК 616.132.2 - 005.4:616.153.922
Арабцдзе Григорий Гурамович
Клиническое значение липопротеида (а) и аполипопротеина В-100 крови,
как факторов риска развитая я течения ишемической болезни сердца.
14.00.06 - "Картопогня"
Авюреферяг
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2005
Работа вьиголнена в ГОУ В П О "Московские пясударственный медикостоматологический университет Росздрава"
Научный ковсультавт:
Доктор медицинских наук, профессор Константин Иналович Теблоев
Официальные оппоненты:
Член-корр.
РАМН,
доктор
медицинских
наук,
профессор
Валерий
Владимирович Кух^чук
Доктор медицинских наук, профессор Давид Меерович Аронов
Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских
наук,
профессор Борис Алексеевич Сидоренко
Ведущая
организация: ГОУ
ВПО
"Российский госуд^ктвенный
медицинский университет Федерального агентства по з^авоохранению и
социальному развитию"
Защита состоится
^2005 года в
часов на
заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО "Московский
государственный
медико-стоматологический
университет
Росздрава"
(Москва, 127473, ул.Делегатская, д.20/1/
С
диссертацией можно ознакомиться в
государственного
медико-стоматологического
библиотеке Московского
университета
Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан"
"
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
^2005 г.
М.В.Балуда
(127206,
'
"J^ii
Ашуальность проблемы.
Одной из наиболее серьезных проблем современной медицины является
диагностика и профилактика болезней сч)дечно-сосудистой системы, связанных
с развитием атеросклероза. Такие щюявления атеросклероза как ишемическая
болезнь
сердца (ИБС), инфаркт миок^да
(ИМ), нарущение мозгового
кровообращения наиболее распространены. ИБС является одной из основных
причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в экономически развшых
странах
(Титов
В.Н.,1993).
По
данным
American
Heart
Association
опубликованных в 2004 году 38,5% всех случаев смерти в 2001 году в С Ш А
составляли сердечно-сосудистые заболевания. Частота ИБС широко в^ьирует в
разных популяциях. Ежегодная смертность в соответствующих возрастных
грушгах в Шотландии и Финляндии составляет, наприм^, 435 на 100 000
человек, в то время как в Японии этот показатель составляет 64 на 100 000
человек населения (Томпсон Г. Р., 1991). В России по приближенным оценкам
около
1 млн.
человек умирают от сфдечно-сосудистых заболеваний.
Проведенные патом<ффологические исследования показали, что именно в
России атеросклероз развивается в молодом возрасте, и протекает более тяжело
вызывая инффкг миошфда у лиц 50-55 лет ("Диагностика и щзржция шфуокяий
липцфюгоо6«юяасце1ЛЫ01фофилакп!киилеч№ия ат^ххжлероза", 2004).
Утвержденные
профилактики
во
всех
развитых
заболеваемости
странах
национальные
программы
сердечно-сосудистых болезней и смертности
от них опираются на рекомендации экспертов по ликввдации или уменьщению
влияния основных факторов риска атеросклероза - гиперхолестеринемии,
гипертонии, гипергликемии, курения в больших популяциях.
В большом количестве исследований показано, что холестерин лшюпротецдов
высокой плотности (ЛПВП) дейстаует как ослабляющий агент в развитии
атеросклероза, а холестерин липопрогеидов низкой плотности (ЛПНП) как
усиливающий процесс развития атеросклероза и связанной с ним клинической
картины ИБС (Assman G. et al., 1988; Campos И. et aI.1992, Levy D. et al.,1990;
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯj
БИБЛИОТЕКА
«ЛИОТЕКЛ
t]
C.(
09
Whayne T.F. et al.,1981). Корреляция между уровнем общего Х Л и наличием
ИБС почти полностью обусловлена корреляцией меиаду ИБС и концентрацией
ЛПНП в плазме (Диагносгака и корросцих нфупюшй липцщюго обмена с целью
щюфилактики и лечения атеросклероза, 2004).
Также известно большое количество исследований по снижению общего
холестерина (ХЛ) и ЛПНП, а также повышению Л П В П как медикаментозными,
так и не медикаментозными средствами основанных на тысячах пациентов
(Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults.,2001;).
Проводятся
значимость
независимость
и
исследования,
факторов
оценнваюш:ие
риска в
относительную
предсказании развиггия
заболевания, поиск новых мгфкеров ат^юсклероза
В последнее время интенсивно изучают липопротеид (а) (Ежов М.В и
соав.,1997; Лякишев А.А.И соав., 2001; Cmnmings М Н . et al.,l995; Genest J . Jr. et
al.,1991; Grundy S.M., 2002; Лон P.M., 1992; Олофинская И.Е., и соав.,1991).
Известно, что липопротеид (а) [Лп(а)], присутствует только у людей и приматов.
Интерес ученых к Лп(а) возрос после того, как были опубликованы данные из
нескольких лабораторий о связи этого лртопротеида с риском разв1ггия
корон{фного атеросклфоза (Avogaro Р. et al., 1979; Barbir М. et al., 1988; Jungner
I. et al.,1993; De Backer G. et al., 2003), острого нгфушения мозгового
1фовоофащеяия (Jurgens G. et al., 1995; Jovicic A. et al., 1983; Ridker
P M et al.,
1995), И М (Ezov M.V. et £d.,2000;; Hamsten A. et al., 1986; Hoefler G. et al., 1988).
Многочисленные исследования выявили большую прогностическую значимость
в развитии ИБС таких показателей лигщдного спектра крови как ЛПНП, Л П В П ,
аполипопротеина А1 (апо А1) (Fazer G. et al., 1980; Marcovina S. et al., 1988;
Sewdarsen M. et al., 1991; Manfroi W.C. et al., 1999; Lamarche B. et al., 1997), хотя
они и содержат большое количество противоречивых данных, что не позволяет
однозначно оценить многие липидные мгфкеры развития атеросклеротического
псфажения и в частности ишемической болезни сердца. За последние 16 лет
были представлены результаты нескольких проспективных исследований
липопротеида(а), где в качестве конечных точек использовали развитие ИБС (в
том числе фатального и нефаталъного инф^кта
миокфда), внезапной
коронфной
данные
смерти. В
90-е годы
опубликованы
14 крупных
проспективных исследований, в 11 из которых показана связь Лп(а) с развитием
ИБС как у мужчин (Sigurdsson G. et al., 1992; Cremer P. и соавт., 1995; Wald N.J.
et al., 1994; Bostom A.G et al. , 1996; Klausen I.C. et al., 1997), так и у женощн
(Bostom A.G. et al., 1994; Nguyen T.T. et al., 1997). Практически во всех этих
исследованиях охфеделено, что наличие высокого уровня Лп(а) приводит к
дву1фатному увеличению риска развитая ИБС. В двух финских исследованиях,
не была показана связь Лп(а) с осложнениями ИБС (Jauhiainea М. et al., 1991;
Alfthan G., 1993). При наблюдении за 15000 американскими врачами в течение 5
лет [Physicians' Health Study (PHS)] не показано связи между уровнем Лп(а) и
развитием фатального и не фатального инф^кта миок^да (Ridker P.M. et al.,
1993). Применение в этом исследовании аспирина затрудняет интерпретацию
полученных результатов. В исследованиях Familial Atherosclerosis Treatment
Study (FATS) (Maher V. et al., 1994) и Familial Hypercholesterolaemia Regression
Study (Thompson G.R. et al., 1995) было показано, что связь Лп(а) с ИБС гфи
прогрессировании атеросклероза
изучению
атерогенных
свойств
уменьшается. Иследования посвещенные
аполипопротеина
В-100
(апоВ)
так
же
достаточно противоречивы. В работах Manfroi W.C. et al. (1999), Sigurdsson et
al. (1992) не было выявлено статисгически достоверной зависимости между
развитием ИБС, острым инфарктом миок^да и уровнем апоВ. Напротив, по
данным Fujiwara et al. (1995)
ira 42 пациентах, у больных с
(подтвержденной
уровень
ангиографией)
апоВ
различался
ИБС
наиболее
существенно при сравнении с группой без коронарной патологии, в отличии от
показателей
других липвдных
фракций. Sewardsen М.
et al. (1991)
продемонстрировали в своем иследовании, что апоВ является лучшим маркером
развития ИБС по сравнению с другими липдцными фракциями. Таким образом
связь Лп(а) и апоВ с развитием ишемической болезни сердца остается на
настоящий момент не доказанной, что свидетельствует об актуальности данной
ироблеша и необходимости дальнейших исследований.
Цель н задачи исследования.
Основной целью данного исследования является выявление значимости
липопротеида (а) и связанного с ним аполипопротеина В-100, как возможных
факторов риска у больных с ишемической болезнью сердца, особенно 1фи ее
острых формах - нестабильная стенокардия, инфаркт миок^да и их взаимосвязи
с такими известными факторами риска, как холестерин, триглицериды,
{фтериальная гипертония, сахгфный диабет.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи.
1.Изучить уровни Лп (а) и апоВ у здоровых лиц и больных ишемической
болезнью cq>Ana и провести сравнительный анализ их показателей как
возможных факторов риска развития ИБС.
З.Изучигь уровни Лп (а) и апоВ у больных с инфарктом миокарда и острым
корошфным синдромом.
3.Провести сравнительную оценку взаимозависимости Лп (а) и апоВ у здоровых
лиц и больных с ИБС, с таким известными факгорамя риска, как холестерин,
триглицериды, наличия в анамнезе у больных ИБС артериальной гипертонии,
сахфного диабета 2-го типа.
4.Изучить выживаемость в течении 3-х лет у больных с ИБС и с перенесенным
острым инфгфктом миок^да в зависимости от уровня Лп (а) и апоВ.
Научная новвзна нсследованяя.
Впервые выявлена достоверная связь показателя Лп(а) мг/дл как независимого и
значимого фактора риска с развитием ишемической болезни сердца в
возрастной группе от 40 до 59 лет.
Впд>вые выявлена достоверная более высокие значения показателя апоВ мг/дл
как фактора риска развития ИБС для возрастной группы 50-69 лет и у больных
с острым инфарктом миоюфда.
Впервые выявлена достоверная связь повышения уровня апоВ мг/дл н Лп(а)
мг/дл как взаимодополняюпщх факторов риска в развитии острого корон^>ного
синдрома у больных ишемической болезнью сердца
Впервые выявлена достоверная связь между повышением уровня показателя
апоВ мг/дл и ^угериальной гипертонией как взаимодополняющих факторов
риска в развитии ишемической болезни сердца.
Прякгвческая значимость работы.
Проведенное исследование пода^ердило значимость введения в щ}актику
методик
определенрог
новых
независимых
факторов
риска
развития
ишемической болезни с&рдт - показателей Лп(а) и апоВ.
Повышение уровня показателя Лп(а) свыше 30 мг/да, особенно у лиц в
возрастной группе 40 лет и выше
может служить достоверным независимым
предиктором развития ишемической болезни сердца, а в
сочетании с
повышением уровня показателя апоВ 130 мг/дл и вюпе - развития острого
коронфного синдрома у больных с ИБС.
Повьппение уровня показателя апоВ до 120 мг/дл и вьпие в возрастной группе от
50 до 69 лет у лиц без сопутствующего увеличения до уровней высокого риска
холестерина, ЛПНП и триглицерндов, также может служить достоверным
предиктором развития ишемической болезни сердца, в том числе и острого
инфаркта миок^)да.
Сочетание повышения уровня показателя апоВ свыше 115 мг/дл и гфтериальной
гипертонии, как факторов риска, резко увеличивает возможность развития
РШ1емической болезни сердца, что делает необходимым определение данного
показателя у лиц с гфтериалъной гипертонией, особенно при отсутствии
повышения
до
ТрИГЛИЦ^)1Щ0В.
уровня
высокого
риска
показателей
холестерина
и
8
Внедрение в практику. Результаты исследования апробированы и нашли
применение в практике работы 1-го к^диологического отделения ПСБ №19
г.Москвы. Полученные материалы используются преподавателями кафедры
госпитальной терапии №2 лечебного факультета М Г М С У
на теоретических и
практических занятиях.
Основные положения, выносимые на защиту.
Показатель Лп(а) мг/дл представляется значимым фактором риска развития
ишемической болезни сердца при уровне в плазме крови 28-30 мг/дл и выше,
особенно в возрастной группе от 40 до 59 лет. У больных ИБС с уровнем
показателя апоВ 120 мг/дл и ниже без сопутствующего увеличения до
уровней высокого риска холестерина, ЛПНП и триглицеридов, уровень Лп(а)
свыше 32 мг/дл так же выявляется как независимый и значимый фактор
риска развития ишемической болезни сердца.
Показатель апоВ мг/дл представляется значимым фактором риска развития
ишемической болезни сердца, в том числе и острого инф^кта миокарда при
уровне в плазме крови 120 мг/дл и выше, особенно в возрастной группе от 50
до 69 дет.
Показатели Лп(а) мг/дл и апоВ мг/дл. достоверно связаны как между собой,
так и с показателями холестерина, триглицеридами, ЛПНП, ЛПОНП у
больных
ишемической
болезнью
сердца.
Наиболее
высокие
уровни
показателя Лп(а) мг/дп выявляются у больных ИБС при сопутствующей
гиперхолестеринемии и отсутствии повышения триглицеридов, а показателя
апоВ мг/дл при гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии.
Уровни показателей апоВ свьппе 130 мг/дп и Лп(а) 28 мг/дл и выше в плазме
крови являются значтсБШи факт(фами риска развития острого коронарного
синдрома у больных ишемической болезнью сердца.
Лп(а) мг/дл и Тг ммоль/л определяются как достовфные липидные факторы
риска развития ИБС у больных с щ)териальной гипертонией. Уровень
показателя апоВ свыше 115 мг/дл в плазме крови является независимым и
9
значимым фактором риска развития ишемической болезни сердца без
сопутствующей ^хгериальной гипертонии. Значимость показателя апоВ
мг/дп. у больных ИБС
на фоне развития ^)териальной гипертонии
достоверно возрастает.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены
на 5 международном симпозиуме «Множественные факторы риска
щ>и
сч)дечно-сосудистых заболеваниях» Италия, Венеция, 28-31 октября, 1999 г.;
П-ом конгрессе
ассоциации кардиологов
сентября, 1999 г.; Тринадцатой
СНГ. Юфгизия, Бишкек, 22-24
Европейской Встрече по ^)териальной
гипертонии. Италия, Милан, 13-17 июня 2003 г.; 6
конференции «Диагностика
и лечение
научно-1фактической
нарушений регуляции сердечно­
сосудистой системы». Главный клинический Госпиталь М В Д России. Москва.
24 марта 2004 г.; научно-практической конференции посвященной 35-летию
лечебного факультета М Г М С У «Актуальные вопросы экспериментальной и
клинической медицины», Москва, 2004 г.; научно-практической конференции
«Актуальные вопросы клинической медшщны», Москва, 26 мая 2005 г.; V I
Российской конференции " Реабилитация и вторичная 1фофилактика в
кардиологии", Москва, 11-13 мая 2005 г.; Российском национальном конгрессе
кфдиологов, Москва, 18-20 окгя^я 2005 г. Материалы диссертации доложены
на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №2 лечебного
факультета МГМСУ, кафедры госпитальной т^)апии №1 лечебного факультета
М Г М С У и кафедры терапии и семейной медицины лечебного факультета
М Г М С У 28 марта 2005 г.
Объем и структура двссертацин. Диссертация состоит из введения, обзора
литературы, 8-ми глав, посвященных описанию материалов, методов
и
результатов исследований, обсуждению результатов, выводов, а так же списка
10
литературы, включающего 27 работ отечественных авторов и 375 з^убежных
авторов. Объем работы - 205 печатных страниц, включая 56 таблиц, 39
рисунков. Публикации: по теме диссертации опубликовано 25 печатных работ.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Мятсрналы ■ методы всследовявия.
Обследовались больные с ишемической болезнью сердца (ИБС) поступавшие в
Г К Б №19 деп£фтамента з;фавоохранения г.Москвы за период 1996-1999 г.г., а
так же здоровые лица из числа сотрудников больницы и тфоходивших
диспансерное обследование на базе ПСЕ у которых были исключены сердечно­
сосудистые заболевания. В дальнейшем проводилось наблюдение за качеством
жизни и развитием ИБС у данших лиц в течении последующих 3-х лет. В
исследование были включены 575 больных (302 мужчины в возрасте 65,21+12,1
и 273 женщины в возрасте 67,57+10,85).
Общая хярактернстит обсследованвых больных с И Б С .
Средний возраст, лет (М+о)
Хроническая ишемическая болезнь
сердца (ХИБС)
Нестабильная стенокардия (НС)
Острый инфаркт миокарда (ОИМ)
ОИМ
передней
стенки
левого
желудочка (ИМп)
66,56+12,51
119(20,7%)
О И М задней стенки левого желудочка
(ИМз)
Крупноочаговый инфаркт миокфда (QШ1фар1сг миокарда) (ИМко)
Мелкоочаговый инфаркт миокарда
(ИМмо)
Острый коронарный синдром ( O K Q
Острый коронарный синдром без
подьема сегмента ST (OKC/ST)
Артериальная гипертония Г-П степени
Курение %
Ожирение %
Сахарный диабет 2-го типа
115(32%)
97 (16,9%)
359 (62,4%)
198 (55,2 % )
217 (60,4%)
142 (39,6%)
456 (79,3%)
194 (34,3%)
426 (74%)
46%
12,4%
142 (24,7%)
Проводился опрос всех обследованных с целью выяснения характера течения
заболевания и факторов риска ИБС. Артериальная гипертония считалась
доказанной, если: а) больной принимал антигипертензивные преп^аты; б) у
больного щ>и повторных
измерениях
фиксировали
стойкое
повышение
артериального давления (более 140/90 мм рт.ст.) и/или были изменения со
стороны органов-мшпеней (почки, глазное дно, головной мозг). Семейный
анамнез считался отягощенным при указание на инф^кт миокгфда, инсульт,
внезапную смерть у родственников первой линии (отец, мать, родные братья,
сестры) в возрасте до 60 лет. Диагноз РШС формировался на основе: расспроса и
сбора
анамнеза;
анализа
предшествующей
медицинской
документации;
физикального исследования; инсгруметального иследования; лабс^аторяого
исследования. Оценка тяжести стенокщ)дии щюводилась согласно критериям,
предложенным Канадским обществом кардиологов (Campeau L.,
1976) и
рекомендациям "Диагностика и лечение стабильной стевок^дии" разработавым
комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2004). В
нашем исследованрш диагноз нестабильной стенокгфдии ставился, если: а)
стенок^дия имела характер crescendo (в том числе появление приступов покоя)
в течение 30 дней перед поступлением в стационар; б) отмечались ишемические
изменения ST-T на Э К Г в межпристушшй период, в) в течение настоящей
госпитализации у больного отмечались длительные интенсивные ангинозные
приступы, потребовавшие
инфгфкта
миокарда
введения наркотических
ставился
на
основании
аналгетиков. Диагноз
сочетании
признаков:
1)
объективного статуса - длительного тфиступа загрудинных болей или их
эквивалента; снижения АД; появлений нфушений ритма и щюводимости;
острой сердечной недостаточности; 2) изменений Э К Г - щ)изнаки инффкта
миокарда с хщзактерной последующей динамикой; 3) признаков резорбционнонекротического синдрома - повышения ферментов |фови (КФК-МВ, ACT, АЛТ,
ЛДГ]) и их последующей динамики. Если указание в анамнезе на перенесенный
инфгфкт миокфда сочеталось с одним из трех объективных щ)изнаков
12
фубцовые изменения - QS, QRS на Э К Г , зоны нарушенной локальной
сократимости
по
данным
эхок{Ц)диографии)
диагноз
постинфарктного
K^AHOCKnqrasa считали доказанным. Диагноз острого коронарного синдрома
(ОКС) и острого корон^ного синдрома без подъема сегмента ST (OKC/ST)ставился по кригфиям Американской коллегия кардиологов и Ассоциации
сердца (АСХ7АНА GuiddinK fe fte Man^emert оП'1Ейк1* vwfti Ш ^ ^
Sequent Btevaiion Nfyocardial fo^tcdca). OKC определялся, как любая группа
клинических признаков или симптомов, позволяющая подозревать острый
инфгфкг миокщ)да или нестабильную стенокардию. ОКС включал в себя ОИМ,
инфаркт миокарда с подъемом ST, инфаркт миокарда без подъема ST, инфаркт
||ШОкгфда диагностированный по изменениям ферментов, по поздним Э К Г
признакам, и нестабильную стенокфдию. OKC/ST включал в себя инф^жт
миоюфда без подъемов сегмента ST (определялся как острые} хфоцесс ишемии
миок{фда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз
миок{фда и сопровождаюпщйся повышением уровня биом^жеров некроза
миокарда) и нестабильную стенокардию. Основными критериями OKC/ST
являлись - боль в груди в покое более 10 минут; снижение ST - 0,5 мм и больше;
подъем ST от 0,6 до 1,0 мм; инвфсия зубца Т больше 1 мм, повышение
миоглобина и его динамика в течении 20 часов, повьопение МВ-КФК и его
динамика в течении 100 часов.
Диагноз сахарного диабета 2-го типа ставился на оснавании сбора анамнеза,
динамики глюкозы сыворотки крови, клинических тфоявлений сахарного
диабета.
Критериями исключения из исследования явились состояния, влияющие на
уровень
липидов и липопротеинов крови: цирроз печени; выраженная
дисфункция щитовидной железы; применение кортикостеровдных преп^атов в
раннем послеоперационном периоде; почечная недостаточность. Также из
исследования были исключены больные с такими осложнениями сахарного
диабета, как диабетическая ангиопатия, включая диабетическую нефропатию.
13
Так же обследовалось 86 человек в контрольной группе в возрасте от 39 до 66
лет (средний возраст 55,47+11,47 лет) (М±о) (46 мужчин в возрасте 54,41+11,26
и 40 женщин в возрасте 56,53+ 12,04), у которых были исключены сердечно­
сосудистые заболевания (ССЗ)
на основании расспроса и сбора анамнеза;
анализа предшествующей медицинской документации
(у лиц проходивших
диспансерное наблюдение ); физикального исследования; инструметального
иследования- Э К Г и ЭХО-КГ; лабораторного исследования.
Всем пациентам, вошедшим в исследование, проводилось полное обследование,
включающее следующие процедуры:
- Э К Г покоя регистрировалась всем больным в 12 стандартных отведениях.
- С целью диагностики ИБС, точной оценки тяжести коронарного синдролса,
выявления
возможных
причин
вторичной
дислипощютвиде&гаи
и
сопутствующих заболеваний, ощюделенных как кригерии исключения из
исследования, всем больным проводилось инструментальное обследование с
помощью
рутинных
и
специальных
методов.
К
ним
относились:
1)
рентгеновское исследование легких и сердца, 2) ультразвуковое исследование
сердца и аорты (ЭХОКГ).
Исследование уровня Лп(а) мг/дл. и других показателей липвдного спектра
крови проводилось всем больным на момент поступления в ста11;ионар. Кровь
для исследования брали из локтевой вены утром через 12 ч после последнего
приема
пшци.
энзиматическим
Концентрацию
ХЛ
колориметрическим
ммоль/л,
ТГ
ммоль/л
методом, используя
определяли
наборы фирмы
«Boehringer Mannheim», Германия. В качестве антикоагулянта использовали
3,0% раствор ЭДТА в соотношении 1:9. Затем кровь центрифугировали 15
минут при 2000 об/мин. Плазму использовали для определения липидов.
Концентрацию
ЛПВГТ
осаждением ЛПВГТ
ммоль/л определяли ферментативным
ммоль/л фосфовольфрамовой
кислотой, с
методом с
помощью
анализатора «Соппау Livia», Италия. Содержание ЛПНП ммоль/л вычисляли по
формуле Фридвальда (1972): ЛПНП = Х Л - Л П В П - ТГ/2,2 (ммоль/л).
Показатель ЛПОНП ммоль/л получали расчетным путем по формуле ТГ/2,2
14
(ммоль/л). Концентрацию апоВ мг/дл. измер5ши методом турбодиметрии с
использованием моноспецифических поликлональных антител козла к ЛПНП
человека.
Ощжделение концентрации Лп(а) мг/дл. сыворотки крови проводили методом
твердофазного
иммунофермеигного
анализа
с
использованием
моноспецифических поликлональных антител барана щютив Лп(а) человека
Датвле методы исследования, разработанны в группе «Афинные сорбенты для
медицинских
целей» Н И И
кч>Диологического
Статистическая
экспериментальной
научно-вроизводственного
обработка
результатов
к^диологии Российского
комплекса
щ>оводилась
с
(Москва).
использованием
статистического пакета STATISTICA 6.0.
Для каждой из нехферывных величин приведены: среднее (М), стандартное
отклонение (о) в виде М + о, медиана. При сравнение контрольной группы и
группы тшциет-ов с ИБС по основным показателям в зависимости от характера
распределений использовались t- критерий Стьюдента и U критерий МаннаУигни. Множественные сравнения средних значений в нескольких группах
проводились с использованием метода Шеффе. Для изучения взаимосвязи
переменных щ)именяли
методы регрессионного анализа, в том числе
логистическую регрессию, и корреляционный анализ по Пирсону.
удавалось установить
Если не
нормальность распределения хотя бы одного из
сравниваемых показателей, то в этом случае приводился
коэффшщенг
корреляции Спирмена. Уровень значимости был принят р<0,05.
Результаты исследования н вх обсуждение.
Показателя лвпндного профиля, Лп(8) и аноВ у больных с И Б С в в
контрольной группе лвц без ССЗ.
При сравнительном анализе результатов у всех больных ИБС и грутшы без
сердечно-сосудистых заболеваний показатели апоВ мг/дл и Лп(а) мг/дл
достоверно вьJnвляютcя как факторы риска развития ИБС, несмотря на
15
отсутствие достоверной разницы в показателях холестерина, ЛПНП, ЛПОНП и
триглицеридов в обеих группах - уровни показателей апоВ ( М среднее) 128,17
мг/дл (с медианной 122,9 мг/дл) (р<0,00001) и Лп(а) ( М среднее) 27,6 мг/дл ( с
медианной 13,9 мг/дл) (р<0,007) у всех больных ИБС были достоверно выше по
сравнению с группой лиц без сердечно-сосудистых заболеваний - апоВ ( М
среднее 97,4 мг/дл, с медианной 88,9 мг/дл) и JIii(a) ( М среднее 19,6 влг/дл, с
медианной 7,5 мг/дл). (Таб.1). Для показателя Лп(а) мг/дл.
х^актерен
неправильный тип распределения в обеих группах, с четкой зависимостыо
между увеличением уровня Лп(а) мг/дл и уменьшением количества пациентов.
Показатель апоВ мг/дя. был распределен одинаково равномерно в обеих
группах, т.е. наибольшее количество пациентов имеет значения близкие к
средним для каждой группы. Выявлены более высокие уровни апоВ мг/дя у
женщин больных ИБС ( М среднее 136,2 мг/дл, с медишшой 130,8 мг/дл) по
сравнению с мужчинами ( М среднее 120,9 мг/дл, с медианной 116,3 мг/дл), хотя
и не достоверно, что предполагает большую эффективность исследования
показателя апоВ как фактора риска именно у женщин, причем уровень апоВ был
достоверно выше по сравненшо с контрольной группой как у мужчин, так и у
женщин. Показатель Л П В П (М+о) 1,1±0,1 ммоль/л, с медианной 1,1 ммоль/л,
был достоверно ниже у больных с ИБС
(р<0,05) (Таб.1), щ}нчем эта
достоверность сохранялась как у мужчин, так и у женщин. Сходные результаты
были пол5^чены в исследовании J . Ream et al., где предикторами развития ИБС
при многофакторном анализе оказались Л П В П и Лп(а). Увеличение риска
развития ИБС у женщин (относительный риск 1,6) при повышении уровня Лп(а)
свыше 30 мг/дл. отмечен в работе Bostom A.G., et al., 1994.
Показатели Х Л ммоль/л, ЛПНП ммоль/л, ЛПОНП ммоль/л, тpиглицq}идoв
ммоль/л у всех больных с PiBC ( М среднее) в нашем исследовании были иди
незначительно
выше
оптимальных
Всеросийского
научного
общества
значений (по данным
рекомендаций
кардиологов
г.)
на
2004
липидных
параметров плазмы крови ( Х Л - 5,3 ммоль/л, ЛПНП - 3,5 ммоль/л), или не
16
отличались от данных отпмальных значений (ЛПОНП- 0,6 ммоль/л, ТГ-1,5
ммоль/л) (Таб.1).
Таблица 1. Данные в контрольной группе лиц без ССЗ и группе больных с ИБС
Показатель
Контрольная группа
N=86
Группа больных с ИБС
N-575
Вожмет
55,5+11,5
66,6+12.5
Лп(а)мг/дл
19.6+25,1
27.6+34.6*
Х Л ммоль/л
5^1:1,2
5.3+1.3
АпоВ (мг/дл)
97.4+48,5
128^+47,4**
ЛПНП ммоль/л
ЗД+1.0
3,5+0,9
ЛПВП ммоль/л
1.5±0.1
1.1+0,1**»
ЛПОНП ммоль/л
0,6±Р,3
0,6+0,3
ТГ ммоль/л
1,3+0.7
1.5+1,0
М±о
* рО.005, *• pO.OOOOl, *** р<0,05при сравнении с контрольной группой.
Несмотря
на
данное
обстоятельство
отмечается
достоверная
прямая
корреляционная связь как у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний, так и у
больных с ИБС, между Х Л и апоВ (Рис.1), триглицерцдами и апоВ, ЛПОНП и
апоВ, ЛПНП и апоВ, холестерином и триглицеридами причем связи показателя
апоВ с холестерином, ЛПНП и апоВ, ЛПОНП и триглищридами выраженны в
обеих группах.
Только в группе больных с ИБС отмечается достоверная корреляционная связь
между Х Л и Лп(а) (R-Спирмана =0,134, р<0,0013), между ЛПНП и Лп(а) ( RСпирмана =0,146, р<0,0007), что подтверждает роль Лп(а) как атерогенного
фактора риска у этих больных щ>и увеличении доли холестерина (Utennan G. et
al., 1987) и его сложных эф1фов в составе Лп(а) ( так называв1лый "большой "
Лп(а), по данным Scanu А.М. (2003)).
Так же выявляется достоверная связь и между показателями Лп(а) и апоВ, как в
контрольной группе (R-Спирмана =0,264, р<0,016), так и у всех обследуемьк
больных с ИБС (R-Спирмана =0,105, р<0,012), что объясняется тем, что имеет
место опосредованный взаимодействием с апоВ/апоЕ-рецепторами захват Лп(а)
17
клетками фибробластов т.е. связывание, эндоцитоз и деградация Лп(а) ( по
данным F. Krempler et al.).
Рис.1. Линейная корреляционная зависимость уровня Х Л плазмы крови от
уровня апоВ в группе больных с ИБС.
АПО(В) =вЛ801«22Д77'Хп
KM00«4H«lir«OH)«l»imHr>;KOH>r»j83S84||>«OJWOO1)
3S0
о
300
о
2Я
о
о
|200
?
о
150
100
50
0
О
Оо
с}
■0^
о
<*>* * »
•^ о о о ^
о * /
ВтаГ^
о
■
^
^
^
у"-"
о
0
'Щ
А^ИЯ
..^^Щг1 ^ '
о
с
о
ов
Q
8
)1л (ишпМ)
Аполипопротеин (а) входящий в состав Лп(а) изменяется в фтериальной стенке
под действием
Фрагменты
протеолигических
апо(а)
присутствуют
ферментов,
в
особенно
атеросклеротической
металлопротеаз.
бляшке
и
их
потенциальная биоакгивность была доказана in vitro, а тахже при исследовании
клеточных культур. Следовательно Лп(а) приобретает атерогенность при
поступлении в артериальную стенку, только под влиянием модификации,
произведенной факторами работающими в воспалительной среде пораженного
атероматозом сосуда, но не в нормальной артфиальной стенке. Этот механизм
предполагает, что транспорт Лп(а) в стенку сосуда требует изначально
дисфункционального эндотелия (Scanu А.М. 2003). Методом пошаговой
линейной регрессии нами также была установлена достоверная связь уровня
Лп(а) (р< 0,00003) и уровня апоВ (р< 0,00001) с показателями холестерина и
триглицерццов у больных с ИБС. Было проведено и сопоставление показателей
Лп(а) разбитых на две подфуппы (с Лп(а)>30 мг/дл и с Лп(а) < 30 мг/дл) у
больных с ИБС и в контрольной группе с использованием критерия х^ с
18
поправкой на непрерывность ЙеЙггса. Значение 1фитфиальной статистики с
поправкой на непрерывность Йейтса равно 4,22 с уровенем значимости р<0,04,
т.е. таким образом уровень распределения Лп(а) у больных ИБС выше чем в
контрольной группе, что так же подтверждает предположение о значимости
уровня Лп(а), как фактора риска для развития ишемической болезни сердца. При
сравнении между группой больных ИБС и контрольной группой лиц без ССЗ
при уровне апоВ< 120мг/д, уровень показателя Лп(а) по тесту Манн-Уитни
достоверно выше ( р<0,016) у больных ИБС (с верхней квартилью Лп{а) у
данных больных в 32,1 мг/дл и медианной распределения 11,6 мг/дл), несмотря
на отсутствие достоверности различия для холестерина, липопротеидов и
триглицеридов, т.е. определение повышенного показателя Лп(а) мг/дл у лиц с
оптимальными показателями апоВ scr/дл может служить четким г5)едиктором
развития ИБС у данной группы лиц.
При анализе связи показателей апоВ мг/дл. и Лп(а) мг/дл. с возрастом
обследованных отмечалось достоверное увеличение уровня Лп(а) мг/дл. в
контрольной группе в возрастных группах от 30-39 лет ( М среднее - 14,5 мг/дл,
с медианной 7 мг/дл) до 50-59 лет ( М среднее - 18,5 мг/дл, с медианной 13
мг/дл) (Таб.2). У больных ИБС уровень Лп(а) мг/дл возростал от 40-49 лет, с
дальнейшим постепенным увеличением каждые последуюпще 10 лет (Таб.2).
Уровень распределения Лп(а) мг/дл у всех обследованых имел четкую
тенденцию к постоянному возрастанию каждые десять лет, начиная с 20 лет.
Уровень апоВ мг/дл. в контрольной группе лиц без сердечно-сосудистых
заболеваний имел тенденцию постоянного увеличения в возрастных группах от
30-39 до 60-69 лет, но в пределах от 91,9 мг/дл ( М среднее для возрастной
группы 30-39 лет) до 118,3 мг/дл ( М среднее для возрастной группы 60-69 лет)
(Таб.2). У всех обследованных больных ИБС уровень апоВ мг/дл. имел
тенденцию к повышению в возрасте 50-59 лет и 60 - 69 лет, с распределением
от 125,1 мг/дл (медиана для возрастной группы 50-59 лет) до
(медиана для возрастной группы 60-69 лет) (Таб.2).
129,1 мг/дл
19
Таблица 2. Раофеделение показателей липидного профиля в зависимости от
возрастных групп в контрольной группе, группе больных с ИБС и в подгруппах
ИБС - ХИБС, нестабильная стенок^дия, острый инф^кт ътокардл.
Воэ-
[Диагноз
N
ряст
]1п(а)
А п о В мг/дл Холесте­
мг/дл.
М+в
рин
W+t»
[мсянана)
»1М0ЛЬ/Л
Ч+в
[медиана)
лпнп
7
лег
ВсесИБС 7
лпонп
ммоль/л
ряды
М+а
ммоль/л М + в
[медиана] M-Hf
[мс!ПШ1ва)
)0-39 Контр
Григлице
ммоль/л
[медиана)
[медиана]
14,5+17,9
[7.1)
91,9+36,9
[94,9)
5,3+1,3
[5.2)
3.1+1.1
30.9+22,6
[28^)
133,7+56,7 5.3+0.9
[127,0)
[5.4)
3,3+0,8
[3.4)
U±0,7
[3.2)
Э,9+Р3
[).4±0,1 (0,4)
[0.9)
9,6+03 (0.5)
[1,2)
ХИБС
4(М9
ВС
i
21,7+19,4
[18.5)
111,9+36,1 5,3+0,7
[5.3)
[111.9)
3,5+0,9
[3.4)
1,4+0,9
5,6+0,4 (0,6)
DHM
X
35,1+28,3
[28Д)
155,5+66,6 5,8+0,7
[168.6)
[6.0)
3,7+0.9
[3,8)
1,3±0.9
Э.б+Р.4(0,6)
Контр
и
24.3+28,1
[8,0)
108.3+56,8 5,4+1.6
[5.3)
[102,3)
3.3+1Д
[3.3)
1,7±1,4
ВсесИБС 71
23,1+32.3
[9.4)
120,6+48,5 5.311.3
[109.5)
[5.4)
3,5+U
[3,6)
1.7±1,1
яет
[М)
[1,3)
[1,4)
15
22,9+26,9
[9,0)
110.0+56.5 5.5+1,1
[103.7)
(5,5)
3.5+1,1
[3.5)
1,3+0.7
НС
в
8,9+6,4
[6.8)
1133+29Д
[121,5)
S,5±U
[6,1)
3,5+1,1
[3.6)
1.3±0,5
ОИМ
}8
26,2+36,6
[9.8)
125,9+48,6 5,2±1,3
[119,4)
[5Д)
3,5+1Д
[3,6)
1.9+1,3
18,5+21,6* 1133+52,1 5,3+1,0
[12,8)
(118.5)
(5,4)
3,5±1.0
(3.5)
1.2+0,6
ВсесИБС 96
27,6+36,1
[13.3)
132,1+49,9 5.6+1,5
[125,1)
(5.4)
3,7+1,1
(3,6)
1.7+1.2
ХИБС
35,9+41,9
(28,9)
112,9+46,9 5,5+1.6
(108,0)
(5.7)
3.6+U
(3,7)
37
20
9.7±0,4(0,6)
[1,4)
!ШБС
50-59 Контр
пет
0,8+0.4 (0.6)
Э.б+РЗ (0.5)
[1.0)
[U)
!).6+03 (0.6)
Э.7+р,4(0.6)
[М)
3,6+03 (0.5)
[U)
0,7+0,4 (0,6)
(1.4)
1,5+0.6
[U)
3.7+0,3 (0.7)
20
S(M9
ВС
18
27,7+37,1
[П.9)
134,9+35,1 5,7+1,6
(128,9)
(5.3)
3,7+0,8
(3,5)
2^±1,8
ОИМ
58
24,7+33,7
,'12.9)
137.9+53^> 5.6+1.5
(125,1)
(5,3)
3.6+0,9
1.6±1.1
19.5+20,1* 118,3+51,1 6,2+1,0
(12,6)
[5,4)
(1194)
3,2+1,0
(3.5)
Контр
31
лег
(3.5)
(1.6)
1,3+0,6
(U)
134,3+47,5 53+1.2
(129.1)
(53)
3.7+1.0
(3.8)
1.6+1.1
ХИБС
15,6+15,6
(10,7)
126.1+47,5 5.6+1.5
(122,1)
(5,3)
3,6+1,1
(3,5)
1.5±0,7
17,5+20,8
150,9+47,6 5.5+1.4
(149.4)
(53)
3.7+1,1
(3,7)
1,8+1,6
114 33,1+38,5
131.4+46,8 5Д+1.2
(125,7)
(5,2)
3,8+1,1
(3.8)
1,5±1,1
70-79 ВсесИБС 141 27,3+32,6
(14,8)
пег
128,7+48;2 5,1+1.4
(123.2)
(5,0)
3,9+1.0
(4.0)
1,4+0,9
:i5.4)
118.4+53Д »,9+1,6
(113.9)
[4,8)
3.8+1.0
[3.9)
1Д+0,5
НС
ОИМ
ХИБС
ММ9
42
28
(8.9)
(17.2)
23
3U+34.7
ОИМ
W
24,9+30,4
(14.5)
129,1+45,3 5,1±13
(125.8)
[5,1)
3.9+1^
1.5+0.9
В с е с И Б ( 75
33,7+43^
(15,4)
117,0+39.6 5,0+1^
(113,2)
(4,9)
3,8±1,1
(3,8)
13+0,7
КИБС
29,5+33,4
(17,9)
117.8+46,7
(111.1)
M+U
3,8+0,8
[3,8)
13+0,9
34,2+30,7
(33,2)
123,4+41,9 5,6+0,9
(134.7)
(5,7)
3.7+0,9
(3,7)
35.4+49,5
(14,0)
115.2+36.7 ♦.9+1,2
(112,8)
(4.9)
3.9+1,2
(3,9)
ОИМ
♦5
Э.б+ОЗ ( 0 3 )
3,5+03(0,5)
[1,0)
1,5±1,1
И
0,6+0,4(0.5)
(1,1)
3,9+1.1
(3.8)
НС
3,7+0,4 (0,6)
(U)
142,9+50,0 5,5+1,5
(129,0)
(5.1)
(4.8)
[).7±03 (0,6)
(1,4)
30,8+38,0
[18.8)
19
0,6+0,4(0.6)
(1.4)
28
иет
0,6+03 (0,5)
(13)
НС
(3.9)
0,6+0,4(0,6)
(13)
ВсесИБС 184 27,1+33,5
азд)
0,8+0,4(0,7)
0.5+03(0.5)
(U)
0.6+0.4 (0,6)
(1.2)
0,6+03 (0,5)
(1.0)
Э.б+ОЗ (0.5)
(1.0)
1,5+0,8
0,7+0.4 (0.6)
(13)
13+0,6
»,б+03 (0,5)
(1.0)
*(р <0,05 по тесту Шеффе по сравнению с предыдущими возрвстными подгруппами в этой
фуппе)
21
При корреляционном анализе выявлена достов^>ная [фямая корреля101я между
возрастом и уровнем апоВ мг/дд у больных ИБС в возрасте до 60 лет. Эти
данные согласуются с результатами проспективных исследований уровней апоВ
и Лп(а) у больных ИБС (Bostom A G . et al., 1996; Baffled S. et al.; Berg K. et al.,
1997; JeinerJ.L.etal.). В исследовании MONfICA в Швеции (Slunga L. etal., 1993)
корреляция с возрастом Лп(а) мг/да отмечена для обоих полов. В работе
VaUance et. al. (1995) было показано, что раннее начало атеросклероза
ассоцшфовалось с повышением в плазме уровней Лп(а). По данным Klausen I.C.
et al. повышение Лп(а) у мужчин в возрасте до 60 лет достоверно
ассоциировалось с риском развития Р1БС и его осложнений (относительный
риск 3,8).
В нашем исследовании показатели холестерина, триглицеридов,
ЛПНП и ЛПОНП имели наиболее высокие уровни в контрольной rpjome только
в возрасте 40-49 лет, в отличии от апоВ мг/дл, который таким образом имел
наиболее четко выраженую тенденцию к повышению (Таб.2). Эти данные также
согласуются с возрастным распределением известных атерогенных лшщдных
факторов и по данным проспективных исследований (Fodor J.G. et al.; Watts G.F.
etal., 1993).
Дальнейший анализ в возрастных группах был проведен для подарупп ИБС ХИБС, нестабильная стенокардия, острый инфгфкт миокгфда, у больных с
острым коронфным сицщ}Омом (ОКС) и острым коронарным сингфомом без
подъема сегмента ST (OKCsr)
так как было предположено, что данный тип
распределения показателей Лп(а) мг/да. и апоВ мг/да у больных ИБС может
быть связан с различньш их расл^делением в данных подгруппах.
Показителв лнпядяого профиля, Лп(я) в апоВ у больных с нестабильной
стенокардией (НС), острым ннфар1ггом мвокарщз (ОИМ), острым
коронарным синдромом ( О К С ) в острым коронарным синдромом без
подъема ссгмевта ST (ОКС^)При исследовании показателей липидного профиля у больных ИБС
в
подгруппах с ?дюнической ИБС (ХИБС), нестабильной стенокардией (НС),
22
острым инффктом миокарда (ОИМ), уровень апоВ мг/дл (М+о) был достоверно
выше у больных с ХИБС (р< 0,025), у больных с нестабильной стеноюфдией
(НС) (р< 0,00001), и у больных с острым инф^кгом миокарда (ОИМ) (р<
0,00001) по сравнению с контрольной группой лиц без сфдечно-сосудистых
заболеваний, по тесту множественных сравнений Шеффе, причем достоверность
возростала от подгруппы с ХИБС к подгруппам с НС и О И М (Таб.3, Рис.2). Так
же, апоВ мг/дл. был достоверно вьппе у больных с нестабильной стенокардией
по сравнению с группой больных с ХИБС ф<0,02).
Таблица 3. Данные в контрольной группе, группе больших с ИБС, в подгруппах
больных с о к е , с OKC/sT. с НС, с ХИБС.
М+а
Контрольи Подруппа
ягруппа
больных с
ХИБС
N=86
N=119
Возраст
55,5+11.5
66,8+12,6
Подрутга Подрзтшз
Подруппа( Подгруппа
больных с
больных с
больных с О И М OKC/sT
НС
N=194
оке
(1F=359)
N-97
N=456
66,8+12.4 66,4+12.5
66.9+12.5 66,24+12,49
Лп(а)мг/дл
19,6+25,1
27,7+33,3*
25,0+30,9
28,3+34,3
27.3+35.9
28+35*
ХЛммоль/л
5,3+1,2
5.3+1,4
5,5±1,4
5,2+1,3
5.4+1,3
5,28+1.29
117,9+49,6*
138,5+
128,9t46,9*##
135,5+
130,89+46,5
Показатель
А п о В (мг/дл 97,4+48,5
44,5*/»#
ЛПНП
ммоль/л
ЛПВП
ммоль/л
ЛПОНП
миоль/л
Т Г ммоль/л
48,5*/*** 4*/**
3,3+1,0
3.6+1,14
3.7+0,9
3.5+0.9
3,6+0,9
3,52+0,87
1,5±Р,1
1,1±0,13
1,1+0.1*
1,1±0,1*
1,2+0,1
1,09+0,18
0,б±0,3
0,55±0Д7
0,7+0,4
0,6+0.3
0.6+0,4
0,57+0,28
1,3+0,7
1,32+0,66
1,7+1,4*#
1,5±1,0
1,6+1,2***
1,55+1,09*/*
•
р<0,05 - *при qMBHeHHH с контрольной группой; ** при сравнении групп больных с О К С и
Х И Б С ; * * • при сравнении групп больных с O K C / S T И
Х И Б С ; *# при сравнении групп
б о л ь н ы х с Н С и Х И Б С ; *## при сравнении групп больных с О И М и Х И Б С
Таким образом, выявлялась четкая зависимость уровня апоВ мг/дл от х^ахтера
развития ИБС, с возрастанием значимости данного показателя от хронической
форв1СЫ ИБС к еб острым формам, в связи, с чем был 1фоведен сравнительный
анализ липвдных показателей в подгруппе с острым коронарным синдфомом.
23
Показатель Лп(а) мг/дл по тесту Манн-Уитни был также достоверно вьиае у
больных с ХИБС по сравнению с контрольной группой ( М среднее - 27,7 мг/дл,
с медианной 15,1 мг/дл.) ( р< 0,05), но у больных с НС и ОИМ данная
достоверность не сохранялась, хотя четко выявлялось возрастание верхней
квартили значений Лп(а) мг/дл от контрольной группой лиц без сердечно­
сосудистых заболеваний (22,6 мг/дл), к подгруппам больных с ХИБС (40,9
лп^/дл), с НС (31,7 мг/дл), ОИМ (37,3 мг/дл) (Рис.2), что обясняется как
неправильным х^актером распределения показателя Лп(а) мг/дл, так и
большим разбросом данного показателя внутри подгрупп, что требовало более
точного анализа по возрастным характеристикам у данных больных в
подгруппах ИБС и сравнительного анализа в подгруппе больных с острым
КОрО№фНЫМ СИШфОМОМ.
Наши данные согласуются с данными различных проспективных исследований.
В работе Ridker P.M. et al. Щ)и иследовании 14916 случаев ИБС у мужчин в
возрасте 40-84 лет в течении 5 лег, высокий уровень Лп(а) не был достоверно
связан с развитием инф^жта миоак^да (относительный риск 1,07). В ;фугом
исследовании, проведенном Alflhan G. et al. у 7424 пациентов в возрасте 40-64
года, риск развития инфщжга ътакарт
и летальность от ИБС так же не были
достоверно связаны с высоким уровнем Лп(а) (относительный риск 1,06).
При анализе полученных результатов у больных с острым Коровиным
синдромом (456 человек) (Таб.3), уровень апоВ (М+о) (130,9+46,5 мг/дл) с
высокой достоверностью выявляется как значимый фактор риска развития
данного синдроига у больных ИБС по тесту множественных сравнений Шеффе,
как по сравнению с контрольной группой лиц без сердечно-сосудистых
заболеваний (р< 0,00001), так и по сравнению с больными ХИБС (р< 0,04)., так
же как и уровень триглицеридов (по тесту Манн-Уитни - р< 0,02) по (равнению
с больными ХИБС.
24
Рис 2. Распределение медиан и кв^ггилей показателей Лп(а) в»п"/дл. и апоВ
влг/дл., Х Л мг/дл, ТГ мг/дл. в контрольной группе (0) и в подгруппах больных с
ИБС : 1. Хроническая ИБС; 2. Нестабильная стенокефдия; 3. Острый инф^жт
миокарда. (* р< 0,025; ** р< 0,00001 по сравнению с контрольной группой; *•*
р< 0,02 при сравнении с группой больных с ХИБС).
Эииммт м«АИ*н и п ц т и м й i IMKWI ДПЯ «онтрольноА (рулпы (0) и групп t MIEC (1). НС (?), ОИМ (3>
260
240
2Ш
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
О
а--У—В
-о-ЛГЧа)
-«- XC(Mfujn)
л- ТГ(мп!ап)
-о АПО(в)
Данные других авторов подтверждают полученные в нашем исследовании
результаты. Sewardsen et al. продемонстрировали в своем иследовании, что апоВ
является лучшим м^жером развития ИБС по сргаиеяию с фугими лишздными
фракциями, причем они анализировали жителей ({ндии с нормальным уровнем
холестерина.
По данным Gnmdy S.M. опубликованных в 2002 году, повышение уровня
показателя апоВ мг/дл. больше ПО мг/дл. было более достоверно связано с
риском развития ИБС, чем повышение липопротеидов не относящихся к ЛПВП.
25
В исследовании IRAS (Insulin Resistence Aterosclerosis Study), гфедв^ительные
итоги которого были опубликованы в 2003 г. (Williams К et al., 2003) у 1522
обследованных повышенный уровень апоВ мг/дл. больше 120 мг/дл достоверно
коррелировал (р<0,0001) с высоким риском развития ат^)осклероза.
В
нашем исследовании определяется четкая закономерность возрастания
уровня апоВ (мг/дл) плазмы крови как у больных хронической ишемической
болезнью сердца, так и у больных с острым коронфным сшщюмом щ>ичем
достоверность увеличения уровня апоВ (мг/дл) имеется и при сравнении групп с
ХИБС и о к е , что может служит одним из четких предикторов развития данного
синдрома у больных ИБС (Таб.3, рис.3), особенно в возрасте до 60 лет(р<0,008),
так как выявлена достовергая прямая корреляционная связь между возраспгом и
показателем апоВ мг/дл именно в возрасте до 60 лет. При сравнении данных в
контрольной группе и в подгруппе с ОКС без подъема сегмента ST (OKC/ST)
(Таб.3) уровень апоВ был достоверно выше у больных в подфуппе с OKC/ST по
тесту Манн-Уитни (р< 0,00001), и так же показатель апоВ мг/дл был достоверно
выше и по сравнению с данным показателем у больных с ХР1БС (по t-тесту - р<
0,002)
что позволяет говорить о показателе апоВ (мг/дл), как достоверном
1федикгоре развития острого корошфного синдрома без подъема сегмента ST
гфи его выраженном возрастании от исходного значения у больных с
хронической ишемической болезнью сердца в сочетании с известными
критериями данного сищфома
Уровень Лп(а) (с медианной 13,5 мг/дл) так же был достоверно выше у больных
с ОКС (Таб.3) по сравнению с контрольной группой (р<0,02), гфичем в этой
подгруппе
появляется
достоверная тфямая корреляция между
уровнем
холестерина и Лп(а) ( р<0,034), ЛПНП и Лп(а) ( р< 0,0007) отсутствовашая в
подфуппах с нестабильной стенокардией и OflM.
Эти данные согласуются с данными получеными в работе P.Stubbs et al. где
изучалась роль Лп(а) как фактора повышающего риск летального исхода у
больных с острым коронарным сищфомом. Доказано, что апо(а) имеет высокую
степень
структурной гомологии с
пяазминогеном, ферментом
системы
26
фибринолиза, т.е. повышение Лп(а) в плазме крови идальнейшийего транспорт
в пораженную атероматозом стенку сосуда способствует иноктивации системы
фибфинолиза [MacLean J.W. et al.l987, Scanu A.M. 2003).
Повышение Лп(а) в
плазме крови у больных с ИБС и особенно у больных с острым коронарным
сивдромом может быть объяснено именно этими особенностями данного
липопротеида.
Рисунок 3. Уровсви распределевня апоВ в контрольвой группе(0) в в
разлвчвых водгрувпах с И Б С : 1. Х И Б С ; 2.0с1рый короварвый свндром. (*
р< 0,00001 по сравнению с контрольной группой;** р< 0,04 при сравнении с
подгруппой больных с XliEC)
СраднЧуром1ь и Ш ш норм», прм n»oiiiiii«fi(oii тичтт» ИВС и а мриод аДострвния
Эффект группк F(2. 642)>18ЛМ. р>.аааао
В«(т«мы«<8ВГ|1«м11ае1н>Я1етО,98до«(^11паь|це>»п«|1юлмдпя(у«ани«зн^^
146
140
13в
130
126
120
118
1
110
100
100
90
90
90
80
Коктрольнм фуппэ
(п-У!)
^fpamiMKmirmimvfEC Острый шронарпый сннщим (НС и ОМЦ
(П-1Щ
(П'448),
Был проведен анализ показателей апоВмг/дл и Лп(а) мг/дл в разных
возрастных подгруппах у больных ХИБС, НС и 0ИМ.(Таб.2) Распределение
показателя апоВ мг/дл в разных возрастных группах у больных ХИБС выявило
четкую тенденцию к увеличению данного показателя от 40-49 лет ( М +о,
110+56,5 мг/дл, с медианной 103,7 мг/дл) до 60-69 летнего возраста ( М +о
126,1+47,5 мг/дл, с медианной 122,1 мг/дл) с дальнейшим постепенным его
27
уменьшением, что согласуется с данными Jutgens G. et al. (1995) полученным
при наблюдении за 147576 пациентами с ИБС - уровень медианы апоВ от 92 до
138 мг/дл повышался с 30 до 59 лет и начинал снижаться после 60 лет. В нашей
работе распределение показателя Лп(а) мг/дл также по возрастным группам у
больных ХИБС показало увеличение показателя Лп(а) мг/дл. у больных в
возрасте от 40-49 лет ( М среднее- 23 мг/дл, медиана - 9 мг/дл) до 50-59 лет ( М
среднее- 35 мг/дл, медиана - 28 мг/дл). с дальнейшей тенденцией к снижению
уровня Лп(а) мг/дл., при этом у больных в 70-79 лет и 80-89 лет уровень Лп(а)
мг/дл оставался более высоким, чем у больных 40-49 лет, хотя и не достовфно
(Таб.2). Известно что увеличение показателя Лп(а) изначально является
генитически
детермшпфованным,
что
доказано
в
различных
эпидимиологических исследованиях (Kim J.O. et al., 1994; Utennan G. et al.,
1989). В
нашем исследовании показатели холестерина, триглицерндов и
ЛПОНП имели наиболее высокие уровни у больных ХИБС в 60-69 лег, что
согласуется с показателями апоВ мг/дд, но тенденция к их увеличению была
незначительна, в отличии от показателя апоВ мг/дл. В подфуппе больных с
нестабильной стенокардией (Таб.2) имелись выраженные колебания уровня
Лп(а) мг/дд с наибольшим повышением в 50-59 лет и 70-79, 80-89 лет (Таб.2),
что согласуется с возрастными тенденциями у больных с ХИБС. Показатель
апоВ мг/дл у больных с НС был наиболее повышен в возрасте 60-69 лет и имел
более высокие уровни у больных НС по сравнению с больными с ХИБС в этой
возрастной группой, что выявляет его выраженную связь как фактора риска с
развитием нестабильной стенокардии у больных ИБС в возрасте до 70 лет.
Распределение показателя Лп(а) мг/дл также по возрастным группам у больных
с острым инфарктом миокгфда выявило тенденцию к высокому уровню данного
показателя в 60-69 лет и более высоких возрастных группах (Таб.2), что
выявляет его связь с развитием острого инфаркта миок^да у больных Р1БС в
возрасте свыше 60 лет. Показатель апоВ мг/дл. у больных с инффктом
миокЕфда в возрастных группах от 40-49 лет до 70-79 лег был в среднем вьш1е
125 мг/дл, что потдвержаает его связь с развитием острого инфщжта миокщ)да в
28
этих возрастных группах. Анализ показателей апоВ мг/дл., Лп(а) лс/дл и
известных липидных факторов риска у больных с различной локализацией
инфарта миокфда (Таб.4), выявил достоверно более высокий
уровень
показателя апоВ у больных с передним инфарктом миокарда, чем при задней
локализации инфаркта миокарда (р<0,039), вне зависимости от глубины
поражения кгаокарда (Рис.4), что подгверждает выраженую атерогенность
данного показателя и его связь с большей частотой инфантов передней стенки
у больных с ИБС.
Таблица 4. Данные липидного щюфиля
в контрольной фуппе у лиц без
сердечно-сосудистых заболеваний и у больнык с различной локализацией и
глубиной поражения ОИМ.
Контро­
Группа с инфарктом миок^да
льная
Ими
ИМз
ИМко
ИМмо
груши
(п=198)
(11-115)
(1Г=217)
(п=142)
19,6+25.1
28,9+39,0
26,9+30,8
27.4+34,3
29,7±40,5
Х Л ммоль/л
5,3+U
5,3+1,3
5,1±1,3
5,2+1,3
5,3±1.3
А п о В мг/дл
97,4+48,5
133,8+48,2*/»*
122Д+47,4
128Д9+46,1»**
132,3+52,3***
ЛГШПимоль/; 3,3+1,0
3,6+0,8
3,5+0,9
3,5±0,9
3,5±0,9
Л П В П ш ю л ь / л 1,5+0,1
Шказатель
(М+о)
(п=8б)
Л11(а)мг/дл
ЛПОНП
0.9+0,1***
1,1+0,1***
1.1+0.1***
1,1+0,1***
0.6+0,3
0,7+0.3
0,6+0,3
0.6+0,3
0,7+0,3
1,3+0.7
1,5+0,9
1,5±1,0
1,5±1,0
1,6±0,9
миоль/л
Триглицеиды
ммоль/л
*р< 0,04 по qjaBHCHHTO с группой И М з ; **р< 0,00001; * * * р< 0,05 по сравнению с
контрольной группой.
29
Рисунок 4. Распределение показателя апоВ (мг/дл) у пациентов с ОИМ в
зависимости от локализации инфгфкта миок^да.
Р ю у д а м н ц » пмщюгпш с рмной лошлнэм^ий ОНИ ■ шнтмисгм ет уровни «n»fl
too
to
во
so
100 ISO это 250 300 3S0 400
Змкях лояммция ОИМ
mmtmUifO
DU
liiu igu 2Sa 2SQ 300 350 400
Пцманяя яосалнячт ОИМ
с помощью метода эхок^диографии выявлена достоверная корреляционная
связь между повышением уровня триглицеридов у больных с ОКС и снижением
фракции выброса (%) по Пирсону (р<0,039), что возможно обусловлено связью
между острым повреждением миокарда с развитием глобальной систолической
дисфункции в результате насыщения жирными кислотами поврежденных
миок^рдиоцитов, а как известно триглицерцг^ы представляют собой эфиры
жирных кислот и глицеридов (Assmann G., et а!.,1998).
Анализ взаимосвязи поюиателей Ла(я), япоВ, холестерина и
триглицеридов у больных с И Б С
Анализ полученных результатов у пациентов разделенных на группы по
показателям
холестерину,
триглицеридам
и
апоВ
показывает
явную
взаимозависимость между всеми изучаемыми показателями липидного спектра.
Показатель Лп(а) мг/дя тесно связан с повышением уровня холестерина хфи
30
анализе методом пошаговой линейной регрессии (р<0,0003) и дисперсионном
анализе (р<0,026) у больных с ИБС, причем наиболее достоверно высокие
уровни Лп(а) мг/дл и наиболее выраженная его взаимосвязь с показателем
холестерина отмечаются у лиц с гиперхолестеринемией и близкими к
оптимальным значениям триглицерицов ( М среднее - 32,8 мг/дп с медианной
17,6 мг/дл, р<0,012), что подтверждает его роль как атерогенного фактора у
больных с ИБС, особенно у лиц данной группы. Уровень апоВ мг/дл так же
тесно связан с уровнями холестерина и триглицеридов при анализе методом
пошаговой линейной регрессии (р<0,00001) и дисперсионном анализе (р<0,(Ю1)
у больных с ИБС. У пациенгов с оптимальными уровнями показателей
холестерина
и триглицеридов
сохраняется зависимость с заболеваемостью
ИБС дня показателя апоВ, в отличии от показателя ЛПНГТ. Наиболее достоверно
высокие уровни показателя алоВ мг/дл. (М+о, 163,2+51,1 мг/дл) у больных с
гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией (р<0,00(Ю1), а также у
больных с оптимальными значениями холестерина и высокими уровнями
триглицеридов (М+а, 139,3+45,3 мг/дл), что подгверждает не только тесную
связь уровня показателя апоВ с известными атерогенными липцдными
факторами плазлсы крови, но и его наиболее тесную связь с триглицеридемией, в
отличии от уровня показателя Лп(а). По данным Jurgens G. et al. (1995) при
проведении логистической регрессии у 265 больных с цереброваскулярным
атеросклерозом была выявлена достоверная ассоциация показателей апоВ и
триглицеридов (р<0,05).
Показатели холестерина, триглицеридов, Лп(а) в апоВ у больных И Б С в
сочетании с сахарным диабетом 2-го типа.
Был проведен анализ в группах больных с ИБС с наличием или отсутствием в
анамнезе, а так же подтвержденным при обследовании в стационаре сахарном
диабете 2-го типа. При проведении анализа показателей апоВ мг/дл. и Лп(а)
мг/да., у больных ИБС с сахарным диабетом 2-го типа, взимосвязи данных
показателей с развитием диабета выявлено не было; достоверных отличий в
31
уровне всех показателей у больных ИБС с диабетом 2-го типа и без диабета нет
(Таб.5).
Таблица 5. Данные в подфуппе больных ИБС без диабета 2-го типа и в
подгруппе больных ИБС с диабетом.
Показатель
Больные И Б С без диабета
(ff=399)
M(qie»Hee) £
Медшша
Больные И Б С с диабетом
[11=144)
M(qi«aHee) в
Недианя
Возраст
67^
12.4
69.0
67.5
11.5
69,5
Лп(а)мг/дл
28,1
35,5
14,4
27,0
32.3
14.5
Холестерин ммоль/л
5,2
1.3
5.1
5.4
1,4
5Д
ЛПНПммоль/л
3,3
0,9
3.3
З.б
1,0
J.7
Л П В П ммоль/л
1,1*
0.1
0.1
1.0
127,4**
47.8
U
1.0*
А п о В мг/дл
122,9
133,9**
47.7
126^
Л П О Н П ммоль/л
0.7
0.5
0,5
0.7
0,5
Э,6
Триглицериды
1.5
1.0
U
1.6
1Д
1.3
ммоль/л
* р<0,051фи сравнении с контрольной группой; * * р<0,001 при сравнении с контрольной
группой
Уровень показателя апоВ у больных РШС как с ди^етом 2-го типа, так и без
диабета был достоверно выше (р<0,001)
по сравнению с группой лиц без
сердечно-сосудистых заболеваний, а уровень показателя ЛПВП в тех же
подгруппах - достоверно ниже (р<0,05).В щюспективных исследованиях у
больных с диабетом и ИБС (Hafiher S.M. et al., Maser R.E. et al.) проведенных в
начале 1990-х годов, так же не было отмечено взаимосвязи показателя Лп(а)
мг/дл с диабетом у больных с ишемической болезнью сердца.
Показателя холестерина, трягляцеридов, Лп(а) и апоВ у больных И Б С с
артериальной гяперпгоияей.
Так же все больные ИБС были разделены по наличию или отсутствию у них
артерввльной гипертонии. Данные представленны в таблице 6.
При анализе показателей у всех больных с ИБС выявлено, что только
показатель апоВ (мг/дл) был достоверно выше у больных с ^)териальной
32
гипертонией по сравнению с больными без ^периальной гипертонии ■фнтернй t Стьюдента = 3,988, р<0,000076. Достоверность сохранялась в
подгруппах больных с ХИБС (р<0,05) и нестабильной стенокгфдией (р<0,0006),
но отсутствовала у больных острым инфарктом миок^>да. Показатели Лп(а)
мг/дл и Тг ммоль/л были определены (Таб. 6), как достоверные липидные
факторы риска развития ИБС у больных с артериальной гипертонией по тесту
Манн-Уипш (р<0,05).
Таблица 6. Данные в контрольной группе, в группе больных ИБС без
артериальной гипертонии (АГ) и в группе больных ИБС с ^гтериальной
гип^понией.
Контрольная
Показатель
Г р у п п а больных И Б С
Г р у п п а больных
группа
безАГ
ИБСсАГ
N=86
N«149
N=426
М+о
M+fi
М+о
Возраст
55,5+1 U
62,7+13,4
68,1+11.8
Л11(а)мг/дл
19^+25,2
25,2+31,6
28,5+35,5*
Холестерин ммоль/л
5,3±1,2
5,1+1,2
5.3±U
апоВ мг/дл
97,1+48,2
114,9+45.5*
132,8+47,3*/**
ЛПНПмиоль/л
3,3±1,0
3,5+0,9
3,7±1,0
Л П В П ммоль/л
1,5+0,1
U±0,1
1,1±0,1*
Л П О Н П ммоль/л
0,6+0,3
0,6+0,4
0,7+0,5
Т{И1Глиц^>иды ммоль/л 1,3+0,8
1,4+0,9
1.5±1,1*
♦ р<0,05 при сравнешт с кошрольной группой; ** р<0,05 при сравнении групп больных
ИБС с артериальной гипертонией и без артериальной гипертонии.
Показатель апоВ (мг/дл) достоверно (р<0,03) по методу множественных
сравнений Шеффе выявлялся как фактор риска развития ИБС без АГ, в отличие
от других липидных факторов, причем эта достоверность только увеличивается
у больных ИБС с А Г (р<0,00001) при сравнении с контрольной группой.
Уровень апоВ (мг/дл) достоверно возростал (р<0,0005) у больных ИБС с А Г по
фавнению с группой больных ИБС без АГ, т.е. его роль как фактора риска
развития
ИБС
гфи
сопутствующей
артериальной
гипертонии
резко
33
увеличивалась. Повышение уровня показателя апоВ свыше 120 мг/дл.как
фактора риска ИБС было также достоверно связано с развитием гфтериальной
гипертонии (р<0,01) при анализе с использованием критерия достоверности j ^ с
поправкой на непрерывность Йейгся. При однофакторном и многофакторном
анализе также выявлялась достоверная связь (р<0,0001) показателя апоВ мг/дя с
увеличением риска развития ИБС у больных с ^яериальной гипертонией вне
зависимости от возраста больных, но с увеличением возраста свыше 65 лет
достоверность связи показателя апоВ мг/дл с ^ггериальной гипертонией у
больных
с
ИБС
резко
увеличивалась(р<0,000004).
Также
выявлялась
достоверная связь с увеличением риска развития ИБС у больных с ^>териальной
гипертонией и для показателей холестерина (р<0,08), триглицеридов (р<0,009),
но с меньшим уровнем достоверности чем для апоВ.
Для сравнения, в исследовании Gazzaruso С. et al. опубликованным в 1997
году только показатели Лп(а) мг/дл и Тг ммоль/л были достоверно выше в
группе больных с PffiC при сопутствующей артериальной гипертонией (р<0,05)
при сравнении с группой больных гфтериальной гипертонией без щюявлений
ИБС и в свою очередь показатели Х Л ммоль/л и Тг ммоль/л были достоверно
выше в
группе больных ^ггериальной гипертонией с ИБС гфи сравнении с
контрольной группой. В другом исследовании (von Eckardstein et al., 2001)
возростание уровня Лп(а) мг/дл. увеличивало риск развития ИБС у мужчин при
сопутствующей ^хгериальной гипертонии.
Анализ кумулятивной выживаемости у больных с ИБС.
Проведенный в нашем исследовании авалю кумулятивной выживаемости у
больных ИБС за три года после первичного включения в исследование показал,
что выживаемость в подфуппе с ОИМ была достоверно ниже (р < 0,044) по
сравнению с подгруппой больных ИБС без OPIM. При проведении анализа
выживаемости у больных в возрасте < 65 лет, т.е. трудоспособного возраста, в
подгрутшах ИБС без О Р Ш и с ОИМ за 3 года, с гфоведением Лонг-рангового
теста - выживаемость в подгруппе с ОИМ была достоверно ниже (р < 0,03) по
фавнению с подгруппой больных ИБС без ОИМ, и риск смерти у больных с
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА
СПспгЛцрг
•8 « в ««г
- 4 W I
■
.
■ ■ ■ * ■>*
34
ОИМ возрастал в 3,06 раза по сравнению с пациенгалш без ОИМ, что
подтверждает необходимость из>'чения новых факторов риска в разврттии
инф^кта миокарда у больных ИЬС, с целью его предупреждения и увеличения
выживаемости данной категории больных (рис.5).
В ь в п « й е м о с т ъ Пйцивмгов трудоспособного возрасте
в r p y t n » с И М и с И Б С бва И М
104
W2»
шм РШГИ1111WCT ( H i J H )
1.02
1.0О
1 0.И
1
"L
1 0.90 •j
1
i""
i "•'^
*
о
"
л
0.90
(?.
-
080
о
0.80
0.84
0
300
400
аОО
800
1000
Дни
1200
ИМ
Рисунок 5. Сопоставление кривых выживаемости у больных в возрасте < 65 лет
в подгруппе ИБС без инф^жта миокарда и
в подгруппе ОИМ за 3 года, с
проведением лонг-рангового теста - достоверности различий между кривыми
выживаемости в группах (кривые Каплана-Майера).
Анализ уровня показателей Лп(а)
мг/дл (Рис.6)
и
апоВ
мг/дл при
сопоставлении кривых выживаемости с повышенными и оптимальными
уровнями данных показателей за три года не выявил их связи с летальностью в
группе больных с ИБС.
35
В ы т в в е м о с т ь в группе пациемгов с ИБС
•rsn
миму
по МГ-рмвГОФОН; ПСТу
200
400
600
800
1000
120О
—
ир(в)>30мг/дп
14>(а|«'30мг/дл
Рисунок б. Сопоставление кривых выживаемости у всех больных ИБС в
подгруппах с Лп(а)>30 мг/дл и с Лп(а) < 30 мг/дл за 3 года, с проведением лонгрангового теста - достоверности различий между кривыми выживаемости в
группах (кривые Каплана-Маиера).
В проспективных исследовшшях Skinner J.S.,et al., 1997, Ridker P.M., et al., 1993,
Sigurdsson G., et al., 1992, также не было обн^ужено связи уровня показателей
Лп(а) мг/дд и апоВ мг/дл с летальностью у больных ИБС.
Заключение.
По результагатам нашего исследования повышенные уровни показателей Лп(а)
и особенно апоВ представляются значимыми факторами риска развития
ишемической болезни сердца и особенно острого коронарного синдрома у
данных больных. Исследование показателя Лп(а) представляет особенную
значимость у лиц с отсутствием увеличения до уровней высокого риска
показателей апоВ, а также холестерина, ЛПШ1 и триглицеридов, что
подтверждается
изученными
достоверными
показателями.
корреляционными
Наиболее
связями
целесообразным
между
всеми
представляется
исследование показателей Лп(а) в возрастной группе от 40 до 59 лет, а апоВ в
36
возрастной группе от 50 до 69 лет, так как у лиц в возрасте 70 лет и выше
уровень данного показателя не связан с повышенным риском развития ИБС. Так
как наиболее высокие уровни показателя Лп(а) мг/дп выявляются у больных
ИБС при сопутствующей гиперхолестеринемии, а показателя апоВ мг/дл 1фи
гиперхолестеринемии и
гипертриглицеридемии, их выявление
у лиц с
повышенным общим холестерином может служить независимым предиктором
развития ишемической болезни сердца, даже без исследования показателей
холестерина липопротеидов низкой плотности. Изучение показателей апоВ и
Лп(а) у лиц с ^ггериальиой гипертонией, увеличивает возможность ранней
диагностики возможного развития ишемической болезни сердца, особенно без
сопутствующего увеличения до уровней высокого риска холестерина и
триглицеридов, и предопределяет необходимость более активного снижения
уровней {фтериального давления до целевых цифр у лиц с повышенным
уровнем апоВ мг/дл. и Лп(а) мг/дл. Таким образом учитывая большую
распространенность ИБС в популяции проведенное исследование подтвердило
необходимость введения в практику методик определения независимых
факторов риска развития ишемической болезни сердца - показателей апоВ мг/дл
и Лп(а) мг/дл, с целью более точного огфеделения данного риска и прогноза у
обследуемых лиц.
ВЫВОДЫ.
1. Показатель Лп(а) мг/дп представляется значимым фактором риска развития
ишемической болезни сердца при уровне в плазме крови 28-30 мг/дл и выше,
особенно в возрастной группе от 40 до 59 лет.
2. У больных ИБС с уровнем показателя апоВ 120 мг/дл и ниже без
сопутствующего увеличения до уровней высокого риска холестерина и
триглицеридов, показатель Лп(а) свыше 32 мг/дл так же выявляется как
независимый и значимый фактор риска развития ишемической болезш!
сердца.
37
3. Показатель апоВ мг/дл представляется значимым фактором риска развшия
ишемической болезни сердца, в том числе и острого инфщжта миокщ)да, ери
уровне в плазме крови 120 мг/дл и выше, особенно в возрастной группе от 50
до 69 лег.
4. Наиболее высокие уровни показателя Лп(а) мг/дл выявляются у больных
И Б С при сопутствующей гиперхолестеринемии, а показателя апоВ мг/дл при
гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии.
5. Повышения уровней показателей апоВ свыше 130 мг/дл и Лп(а) до 28 мг/дл и
выше в плазме крови являются значимыми факторами риска развития
острого коронарного синдрома у больных ишемической болезнью сердца.
6. Повышенные
уровни Лп(а)
мг/дл и
апоВ
мг/дл определяются как
достоверные факторы риска развития ИБС у больных с ^)твриалы10Й
гипертонией. Значимость повышения уровня апоВ мг/дл. как фактора риска в
развитии ИБС гфи сопутствующей артериальной гипертонии достоверно
возрастает.
7. Повышение уровня показателей Лп(а) мг/дл и апоВ мг/дл у больных ИБС не
имеет взаимосвязи с наличием сах^ного диабета 2-го типа у данных
больных.
8. Повышение уровня показателей Лп(а) мг/дл и апоВ мг/дл у больных ИБС и
гюсле
перенесенного
острого
инфаркта
миокарда
не
связано
с
выживаемостью цтиык больных за период наблюдения в течении 3-х лет.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1.Учитывая большую расщ)остраненность ИБС в популяции проведенное
исследование подтвердило необходимость введения в практику методик
определения независимых факторов риска развития ишемической болезни
сердца - показателей Лп(а) и апоВ, с целью более точного определения данного
риска и прогноза у обследуемых лиц.
2. Необходимо исследование показателя Лп(а) у лиц в возрастной группе 40 лет
и
выше, что
может
служить
достоверным
независимым предиктором
38
возможности раннего развития ишемической болезни сердца, а в сочетании с
исследованием показателя апоВ - развития острого коронарного синдрома у
больных ИБС.
3. Исследование показателя апоВ в возрастной группе от 50 до 69 лет у лиц без
сопутствующего увеличения до уровня высокого риска холестерина, ЛПНТТ и
триглицеридов
свыше
оптимальных
значений,
также
может
служить
достоверным предиктором возможности развития ишемической болезни сердца,
как у мужчин, так и у женщин.
4. Изучение показателей Лп(а) и апоВ у лиц с артериальной гипертонией,
увеличивает
возможность
ранней
диагностики
возможного
развития
ишемической болезни сердца, особенно без сопутствующего увеличегшя до
уровней
высокого
предопределяет
риска
холестерина,
необходимость
более
ЛПНП
и
активного
триглицеридов,
снижения
и
уровней
артериального давления до целевых цифр у лиц с повышенным уровнем апоВ
мг/да. и Лп(а) мг/дл.
Список опубликованлых работ по теме диссертации.
1. Липопротеид(а) и развитие атеросклеротических поражений в коронарных и
сонных артериях. Сборник материалов П конгресса
ассоциации кардиологов
СНГ. Бишкек, 22-24 сентября 1999. Цешрально-азиатский медицинский журнал.
Бишкек, 1999, T.V (приложение), с.29. // Покровский С.Н., Ежов
М.В,,
Афанасьева О.И., Адамова И.Ю., Ильина Л.Н., Арабидзе Г.Г. Акчурин Р.С.
2. Trend to higher lipoprotem(a) levels in young men with acute coronary syndromes
(Изучение высокого уровня липопротенда (а) у молодых мужчин с острым
коронефным синдромом ). Abstracts of The 5* International Symposium " Multiple
Risk Factors in Cardiovascular Disease: Global Assessment and Intervention", 1999,
Venice (Italy), Abstract Book, P.87.// Arabidze G.G. Jr., Ezhov M.V., Afanasieva
O.I., Benevolenskaya G.F., Pokrovsky S.N.
39
3. Принципы
диагностики
и
лечения
артериальных
гипертоний
на
современном этапе. Методические рекомендации. Москва, МГМСУ, 1999,39 с.//
Арабидзе Г.Г.
4. Первый опыт применения преп^)ата Холетар у больных гиперлипиде&шями.
Сборник трудов V i n Российского научного Конгресса «Человек и лекарство».
Москва, 2001, с.44. // Ипатов А.И., Меметов К.И., Арабидзе Г.Г.
5. Лечение больных гиперлшщдемиями препаратом Вазилип. Сборник трудов
I X Российского научного Конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2002, с.448.
// Теблоев К.И., Ипатов А.И., Арабидзе Г.Г., Галуза Г.И.
6. Study of the parameters of central and peripheral hemodynamics in patients with
arterial hypertension (Исследование параметров центральной и переферической
гемодинамики у больных с артериальной гипертонией). Abstracts of The 12 *
European meeting of hypertension, 2002, Mylan (Italy), Abstract Book, R249, S.375.
// Polyakova O.V., Arabidze G.G.
7. Артериальная гипертония: диагностика и лечение. Москва, 2002, 43 сУ/
Арабидзе Г.Г., Ипатов А.И.
8. Study of die role of lipoprotein(a), as a primary risk factor in patients with
myocardial infarction and arterial hypertension (Изучение липопротеида (a), как
фактора риска у пациенгов с острым инф^ктом миок^да и артериальной
гипертонией). Abstracts of The 13 *
European meeting of hypertension, 2003,
Mylan (Italy), Abstract Book, P. 2.44, S.136. // Polyakova O.V., Arabidze G.G.,
Tpatov A.I., Memetov K.A.
9. Исследование липопротеида (a), как возможного фактора риска в развитии
атеросклероза и ише&гаческой болезни сердца. Сборник трудов шестой научнопрактической конференции
«Диагностика и лечение нфушений регуляции
сердечночюсудистой системы».
Главный клинический
Госпиталь МВД
России. Москва 2004, с.347-351.// Арабидзе Г Г . , Теблоев К.И., Меметов К.А.,
Макоева Л.Л.
40
10. Липопротеид (а) сыворотки 1фови, как возможный фактор риска в развитии
ишемической болезни сфдца. Сборник материалов
конференции
посвященной
35-летию
лечебного
научно-практической
факультета
МГМСУ
«Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». Москва,
2004, с.90-91.// Арабидае Г.Г., Теблоев К,И., Меметов К.А., Макоева Л.Д.,
Клусова Э.В., Полякова О.В., Ипатов А.И.
11.
Роль липопротеида (а) (Лп(а)) и аполиаопротеидя В ( апоВ) как
факторов риска в развитии ишемической болезни сердца. Медицинский
вестник МВД, 2005, № 1(14), с.18-24. // Арабидзе Г.Г,
12. Связь ляпопротеина(а) и аполвпопротеннаВ как факторов риска с
заболеваемостью ишемической болезнью сердца и развитием острого
инфаркта миокарда. Кардиоваскуляриая терапия и профилактика, 2005,
№ 1 , с. 49-55. // Арабидзе Г.Г.
13. Исследование липопротвида(а) и аполипопротеинаВюо у больных с ИБС.
Сборник материалов V I Российской научно конференции "Реабилитация и
вторичная профилактика в кардиологии". Москва, 2005, с.28. // Арабидзе Г.Г.,
Скрябина Б. О.
14. Аполипопротеин В-100 у больных с нестабильной стенокардией.
Кардиоваскуляриая терапия и профилактика, 2005, Т.4, №4 (п), с. 20-21. //
Арабидзе Г.Г.,
Полякова
О.В.,
Афанасьева
О.И., Афанасьева
M.R.,
Скрябива £.0.
15. Связь липопротеида(а) и аполипопротеинаВюо
как факторов риска в
возрастных группах от 40 до 89 лет с заболеваемостью ишемической болезнью
сердца.
Сборник
трудов
научной
конференции
"Актуальные
вопросы
клинической медицины". Москва, 2005, с. 166-168.//Арабидзе Г.Г., Теблоев К.И.,
Ипатов А.И., Шапченко А.В,, Полякова О.В.
16. Связь липопротеида (а) и аполипопротеина В-100 как факторов риска с
развитием инфгфкта миокефда. Медицина критических состояний, 2005, №3, с.
20-23.// Арабидзе Г.Г, Афанасьева O.PI., Афанасьева М.И., Меметов К.А.,
С1фя6ина Е.О., Инанеишвили И.Г.
41
17. Исследование липопротеида(а) и аполипопротенна В-100 у больных ИБС с
нестабильной стенокардией и сопутствующей артериальной гипертонией.
Журнал "Атмосфера. Кардиология", 2005, №2, с.46-47.//Арабидае Г.Г, Скрябина
Е.О., Афанасьева М.И.
18. Исследование аполипопротевва В-100 и липопротеина (а) у больных с
острым
коронарным
синдромом
без
подъема
сегмента
ST.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005, Т.4, №4(п), с 20. //
Арабидзе Г.Г, Теблоев К.И., Меметов К.А., Ипатов А.И., Полякова О.В.
19. АполвпопротеннВюо как фактор риска развития острого коронарного
синдрома и влияние на выраженность данного фактора артериальной
гипертонии у больных ишемической болезнью сердца. Терапевтический
архив, 2005, № 9, с35-Э9.// Арабидзе Г. Г., Покровский С П . , Афанасьева
М.И., Теблоев 1СИ., Меметов К. А., Скрябина Е. О.
20. Связь
аполипопротенна Вюо и липопротеида (а) с заболеваемостью
ишемической болезнью сердца в возрастных трупах от 40 до 89 лет.
Клиническая фармакология и терапия, 2005, № 4, с.82-83.// Теблоев К.И.,
Арабидзе Г.Г., Афанасьева М.И., Ипатов А.И., Шапченко А.В., Полякова
О.В.
21.Исследование
показателей
липидного
профиля, липопротеида
(а),
аполипопротеина В-100 у больных инфарктом миокарда с различной
локализацией и глубиной поражения. Кардиоваскулярная терапия и
профилактика, 2005, Т.4, Xi4(n), с.21// Арабидзе Г.Г,
Ипатов А.И.,
Афанасьева О.И., Афанасьева М.И., Скрябина Е.О.
22. Исследование аполипопротенна В-100 (аиоВ) и липопротеида (а) (Лп(а))
у больных И Б С с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.
Медицинский вестник М В Д , 2005, № 5(18), с.22-24. // Теблоев К.И., Арабидзе
Г.Г., Ипатов А.И., Афанасьева М.И.
23. Связь липопротеида (а) и аполипопротеина В-100 с показателями
холестерина и триглицеридов у больных ишемической болезнью сердца.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005, Т.4, №4(п), с. 21. //
42
Арабядзе Г.Г,
Полякова
О.В., Афанасьева
О.И., Афанасьева
М.И.,
Скрябина Е.О.
24. Атеросклероз. Москва, МГМСУ, 2005, 84 с.// Арабидзе Г.Г., Теблоев К.И.,
Ипатов А.И., Клусова Э.В., Полякова О.В.
25.
Роль
лнпопротенда
(я)
я
аполипопротеина
В-100
в
развнтяи
ишемической болезяя сердца. Российский кардиологический журнал, 2005,
№5, C.20-23J/ Теблоев К.И., Арабндзе Г.Г., Полякова О.В., Афанасьева О.И.,
Афанасьева М.И., Скрябина Б.О.
Отпечатано в типографии 0 0 0 «Гипрософт»
г. Москва, Ленинский пр-т, Д.37А
Тираж 100 экз.
1572
РНБ Русский фонд
2006-4
22004
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 773 Кб
Теги
bd000102215
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа