close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102248

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ГЕРАСИМОВА ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА
КЛИНИКО-ФЕНОТРШИЧЕСКАЯ Х А Р А К Т Е Р И С Т И К А
И СОСТОЯНИЕ СИСТЕМНОГО КРОВОТОКА
У Д Е Т Е Й С СИНДРОМОМ ДИСНЛАЗИИ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ Т К А Н И СЕРДЦА
14.00.09-педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь-2005
Работа выполнена в Ставропольской государственной медицин­
ской академии
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Калмыкова Ангелина Станиславовна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Федько Наталья Александровна
доктор медицинских наук, профессор
Шашель Виктория Алексеевна
Ведущая организация:
Ростовский государственный
медицинский университет
Защита состоится ч.ЛР » M^cAl^/tc^^^
2005 г. в -^-О часов
на заседании диссертационного сове^^ К-208.098.01 при Ставрополь­
ской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь,
ул. Мира, 310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской
государственной медицинской академии.
Автореферат разослан « е£6 »
Учёный секретарь
диссертационного совета
К - 208.098.01, кандидат
медицинских наук, доцент
^'^^-^^'TT.CAJ^A^^
^ в ^
(^*^
2005 г.
В. Д. Перхурова
pj^^u'f^
itoc^
пШ^^
с п и с о к СОКРАЩЕНИЙ:
АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада
А Х Л Ж - аномально расположенная хорда левого желудочка
М К - митральный клапан
МО - минутный объём кровообращения
НСР - нарушение сердечного ритма
П М К - пролапс митрального клапана
ПС - периферическое сопротивление сосудов
СА-блокада - синоатриальная блокада
е д е т - синдром дисплазии соединительной ткани
СДСТС - синдром дисплазии соединительной ткани сердца
СИ - сердечный индекс
УПСС - удельное периферическое сопротивление сосудов
У О - ударный объём
Ш О П - шейный отдел позвоночника
Э К Г - электрокардография
ЭхоКГ - эхокардиография
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I
БИБЛИОТЕКА
|
- ■ s f ^ !
О Б Щ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА Р А Б О Т Ы
Актуальность исследования. В последние годы в структуре
сердечно-сосудистой патологии у детей и подростков значительную роль
играют функциональные нарушения и состояния, связанные с синдромом
дисплазии соединительной ткани (СДСТ) (Бочкова Д.Н. Розина Т.Ю. и
соавт., 1983; Надеждина Е.А., 1990; Школьникова М.А. и соавт., 1997;
Беляева Е.В., Хрусталева Е.К., 1999). Уникальность структуры и функции
соединительной ткани создают условия для возникновения огромного
числа ее аномалий и заболеваний, вызванных воздействием экзогенных и
эндогенных факторов в пе1>иод онтогенеза (Орехов К.В., 1998; Дёмин
В.Ф. и соавт., 1995; Оганов Р.Г., Е.С. Котовская, В.В. Гемонов, 1994;
Marin-Garcia J . et al., 2001). Это объясняет полиморфизм клинических
признаков СДСТ и ведет к трудностям диагностики и терапии.
Классические синдромы - дифференцированные соединительно­
тканные дисплазии (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса) изуча­
ются давно, и в настоящее время накоплено достаточно достоверной ин­
формации об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике
данной патологии (Конев В.П. и соавт., 1994; Кадурина Т.И., 2000; Beighton P., 1993). Однако, значительно чаще встречаются пациенты, клиникофенотипические особенности которых не укладываются ни в один из из­
вестных наследственных синдромов и рассматриваются как «малые» или
недифференцированные синдромы дисплазии соединительной ткани (Гавалов С.М. и соавт, 1998; Вова А.А. и соавт,2001; Fontaine G. et al., 1995).
СДСТ представляет собой генетически обусловленный проградиентный процесс, который служит основой для формирования разнообраз­
ных клинико-функциональных нарушений (Конев В.П. и соавт., 1995;
Земцовский Э.В., 2000). Патологические состояния, ассоциированные с
СДСТ, приводят к ограничению профессионального выбора, ранней и
тяжелой инвалидизации, и нередко, смерти в молодом возрасте (Марты­
нов А.И. и соавт., 1996; Земцовский Э.В., 2000; Вова Л.А., Трисветова
Е.Л., 2001; Bigger J.T. 1984; Basso С , Thiene G. Et al., 1993).
Экология и создаваемый ею "фон" являются важным аспектом ак­
тивного влияния на здоровье человека. В настоящее время можно с уве­
ренностью говорить о зависимости генотипа человека от экологического
фона и об участии последнего в пополнении ряда приобретенных и на­
следственных заболеваний (Орехов К.В.,1994, 1998, 1999). Изучение
адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы у пациентов
с мезенхимальными дисплазиями, процессов возникновения нарушений в
деятельности системного кровотока и формирования осложнений при
СДСТС поможет разработать критерии и алгоритмы ранней диагностики
напряжения функциональных возможностей сердца и сосудов, прогнози­
рования и профилактики развития осложнений.
Не смотря на полиорганность лоражений при СДСТ, ведущей пато­
логией, сокращающей жизнь пациентов, являются кардиоваскулярные
расстройства (Перекальская М. А. 1998; Темникова Е.А. и соавт., 2001;
Ягода А.В. и соавт., 2002). Вследствие чего, наиболее важным, на наш
взгляд, является состояние системного кровотока и механизмов его регу­
ляции у детей и подростков. Одними из хотя и косвенных, но неинвазивных методов, позволяющих установить дизрегуляцию системы кровооб­
ращения ещё на этапе функциональных изменений, при явном отсутствии
органических нарушений, являются математические расчеты параметров
центральной гемодинамики (Савицкий Н.Н., 1974; Гуревич М.И., Берштейн С.А., 1979; Брин В.Б., Зонис Б.Я., 1984; Романова Е.В., Бахтинов
А.П., 1994; Ягода А.В. и соавт., 2002). Однако, до настоящего времени
полный анализ функционирования системы кровообращения в детском и
подростковом возрасте на фоне СДСТС с помощью гемодинамических
показателей не проводился.
Единичными являются работы по созданию скрининговых методов
диагностики СДСТ у детей и подростков (Перетолчина Т.Ф. и соавт., 1995;
Мартынов А.И. и соавт., 1996; Беляева Е.В., 2002). В то время как созда­
ние скрининг-метода для выявления синдрома среди детей школьного
возраста позволит диагностировать СДСТ на догоспитальном уровне,
даст возможность избежать ранней и тяжелой инвалидизации подростков,
смерти в молодом возрасте.
Цель исследования: на основе клинических и функциональных ме­
тодов исследования разработать диагностический скрининг и алгоритм
постановки диагноза синдрома дисплазии соединительной ткани и дать
характеристику параметрам системного кровотока при малых аномалиях
сердца у детей школьного возраста с данной патологией.
Задачи исследования:
1. Установить особенности клинических и фенотипических при­
знаков синдрома дисплазии соединительной ткани и оценить их информа­
тивность у школьников 7-16 лет.
2. Разработать диагностический скрининг и алгоритм дальнейшей
тактики ведения детей и подростков с синдромом дисплазии соедини­
тельной ткани.
3. Оценить состояние системного кровотока и определить его
значение на ранних этапах постановки диагноза при малых аномалиях
сердца на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани у школьников
7-16 лет.
Научная новизна исследования. Автором впервые изучена инфор­
мативность каждого из клинико-фенотипических признаков СДСТ и оп­
ределены наиболее значимые маркеры для диагностики данной патологии
у детей школьного возраста. Разработаны диагностический скрининг и
алгоритм диагностических мероприятий у детей школьного возраста с
соединительно-тканными дисплазиями, на базе которых создана компью­
терная программа.
Автором впервые изучены характер жалоб, структура заболеваемо­
сти детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца в возрас­
тном аспекте. Установлены особенности фенотипа и клинической карти­
ны СДСТ у детей при малых аномалиях сердца.
Проведен анализ гемодинамических показателей, дана оценка со­
стояния системного кровотока у детей с синдромом дисплазии соедини­
тельной ткани сердца с учетом пола и возраста. Определено значение
данной оценки на ранних этапах диагностики СДСТС.
Практическая значимость исследования. Результаты диссертаци­
онного исследования соискателя имеют существенное значение для педиатрии
и практического здравоохранения в целом. Разработанный автором метод
скрининг-диагностики, дает возможность своевременно выявить синдром
дисплазии соединительной ткани у детей в возрасте от 7 дот 16 лет.
Предложенный алгоритм постановки диагноза и дальнейшего на­
блюдения пациентов школьного возраста с синдромом дисплазии соеди­
нительной ткани, разработанный на основе балльной таблицы, позволяет
избежать необоснованных методов исследования, организовать эффек­
тивное диспансерное наблюдение и обеспечивает снижение затрат на
дальнейшее обследование и лечение детей с данной патологией.
Компьютерная программа, созданная диссертантом является дос­
тупной для современного врача-клинициста и позволяет увеличить каче­
ство клинических осмотров пациентов, повысить эффективность диагно­
стики и диспансерного наблюдения пациентов школьного возраста с син­
дромом дисплазии соединительной ткани, сократить временные и финан­
совые затраты при массовой диспансеризации детей.
Полученные диссертантом данные о состоянии системного кровотока у
детей на фоне синдромом дисплазии соединительной ткани сердца дали
возможность обосновать необходимость включения оценки параметров
центральной гемодинамики в комплексное обследование пациентов с
данной патологией. Анализ состояния системного кровотока у детей с
СДСТС позволил получить представление о тяжести патологического
процесса, результаты которого могут лечь в основу разработки профилак­
тических мероприятий.
""*'"
■*"
«—Ч-»'>»«-*-»»-.»ии««и«ч
Внедрение результатов исследования. Предлагаемые автором
скрининг-диагностика синдрома дисплазии соединительной ткани сердца,
а также алгоритм постановки диагноза и дальнейшей тактики ведения
детей с е д е т и, основанная на них, компьютерная программа, внедрены
в практику работы врачей городской детской клинической больницы им.
К. Г. Филиппского, ГУЗ «Краевой Специализированный Детский Центр»
г. Ставрополя. Теоретические положения и практические рекомендации
используются в программе обучения студентов 4,5,6 курсов, клинических
ординаторов, аспирантов на кафедре пропедевтики детских болезней и
поликлинической педиатрии, кафедре детских болезней Ш\ Ставрополь­
ской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защипу:
1. Клиническая картина синдрома дисплазии соединительной тка­
ни имеет свои особенности у детей с малыми аномалиями сердца.
2. Бальная оценка клинико-фенотипических признаков СДСТ и
алгоритм постановки диагноза могут быть использованы для скринингдиагностики синдрома дисплазии соединительной ткани среди детского
населения.
3. Малые аномалии сердца выявляется у 1/3 обследованных детей
и подростков 7-16 лет с СДСТ. Наиболее часто встречаются сочетание
ПМК и АХЛЖ - 46,3%, А Х Л Ж - 27,8% и ПМК -25,9%.
4. Нарушения сердечного ритма и проводимости регистрируются
у более половины детей с СДСТС в возрасте 7-16 лет, наиболее значи­
мые из них отмечаются при сочетании ПМК и АХЛЖ. Анализ параметров
системного кровотока позволяет врачу-специалисту на ранних этапах по­
становки диагноза при малых аномалиях сердца оценить функциональные
и адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы.
Публикации и апробация работы. Основные аспекты и положения
работы опубликованы в периодической печати: 14 статей + глава 11 в мо­
нографии «Научные исследования: информация, анализ, прогноз», Воро­
неж, 2004. - 268 с.
Материалы исследований доложены и широко обсуждены на X I ,
XII, Х Ш итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов
(Ставрополь 2003, 2004, 2005), научно-практической конференции педи­
атров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии» (Ростов, 2003), юби­
лейной научно-практической конференции педиатров Юга России (Рос­
тов, 2004), IX конфессе педиатров России «Актуальные проблемы педи­
атрии» (Москва, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов
«Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004), первой
Всероссийской научно-практической конференции ДСТ (Омск, 2005), IV
съезде кардиологов Южного Федерального округа (Сочи, 2005).
Апробация диссертации прошла на межкафедральной конференции
кафедр пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии,
детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, детских
болезней № 1 (Ставрополь, 2005).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5
глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литера­
туры включает 155 отечественных и 75 иностранных источников. Работа
изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19
таблицами, 9 рисунками и 2 схемами, 4 приложениями.
Диссертационное исследование вьтолнено на кафедре пропедевти­
ки детских болезней и поликлинической педиатрии Ставропольской госу­
дарственной медицинской академии в рамках отраслевой научноисследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия».
Номер государственной регистрации -01200403589.
СОДЕРЖАНИЕ Р А Б О Т Ы
Материалы и методы исследования. Обследование детей прово­
дилось по многоэтапной программе. Путем сплошного безвыборочного
метода было осмотрено 1130 детей в возрасте от 7 до 16 лет, из которых
388 пациентов прошли полное клиническое обследование.
На каждого обследуемого ребенка заполнялась карта, включающая
данные анамнеза жизни, заболевания, антропометрия, описание фенотипа,
клинического статуса ребенка, данные лабораторных и инструментальных
методов исследования (кардиоинтервалография, ЭКГ, ЭхоКГ с допплеранализом, холтеровское мониторирование ЭКГ, реоэнцефалография,
ультразвуковое исследование паренхиматозных органов, фиброгастродуоденоскопия), расчет показателей гемодинамики. Консультации узких
специалистов: окулиста, невропатолога, ортопеда, эндокринолога, гастро­
энтеролога, нефролога, ЛОР-врача, стоматолога.
На первом этапе путем сплошного метода бьшо осмотрено 483 ре­
бенка в возрасте от 7 до 16 лет с целью выявления особенностей фенотипа
у детей в Ставропольском крае. В завершение первого этапа работы бьшо
отобрано 63 признака дисплазии соединительной ткани. На втором этапе
бьши выявлены маркеры наиболее значимые для диагностики синдрома
дисплазии соединительной ткани у детей школьного возраста. После ста­
тистической обработки полученной информации, создана балльная таб­
лица скрининг-диагностики синдрома дисплазии соединительной ткани у
детей от 7 до 16 лет. На третьем этапе работы с помощью данного скри­
нинга сплошным методом бьшо обследовано 502 ребенка. На четвертом
этапе исследования на основании данных статистической обработки соб­
ранного материала бьш составлен алгоритм постановки диагноза и даль­
нейшей тактики ведения пациента с СДСТ.
8
Контрольную группу составили 40 детей и подростков (20 мальчи­
ков и 20 девочек), у которых при осмотре количество стигм дизэмбриогенеза не превышало трех, а при ЭхоКГ исследовании не диагностирова­
лись малые аномалии сердца. Как антропометрические данные, так и по­
казатели артериального давления находились в пределах 25-75 перцентеля региональных таблиц. В состав контрольной группы также не включа­
лись пациенты с вегетативными нарушениями, с целью наиболее точной
характеристики параметров гемодинамики у здоровых детей.
С учетом данных ЭхоКГ исследования дети были разделены на
группы по полу и возрасту. Первая группа - дети с изолированным про­
лапсом митрального клапана 70 человек, 2 группа - дети с изолирован­
ными аномально расположенными хордами левого желудочка 75 чело­
век, 3 группа - дети с пролапсом митрального клапана в сочетании с ано­
мально расположенными хордами левого желудочка 125 человек.
По возрасту, все больные распределены следующим образом:
младший школьный возраст (7-10 лет) - 66 детей, средний школьный воз­
раст (11-13 лет) - 87 детей, старший школьный возраст (14-16 лет) - 117
детей.
У детей (270) с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца
оценивали состояние системного кровотока математическим методом при
первом посещении врача-кардиолога. Определялись следующие гемодинамические показатели: пульсовое и среднее динамическое давление,
ударный и минутный объем крови, общее и удельное периферическое со­
противление сосудов, сердечный индекс.
Осмотр проводился с заполнением разработанной нами балльной
таблицы скрининг-диагностики. Для статистической обработки результа­
тов исследования применялись компьютерные программы Microsoft Word
2000, Microsoft Office и Microsoft Excel 2000, пакеты программ Statistika и
SPPS. Достоверность различий определяли с помощью критерия Стьюдента.
Достоверными считались результаты при р<0,05, что является общепри­
нятым при проведении медицинских научных исследований.
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы ИССЛЕДОВАНИЙ И И Х ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время проблема синдрома дисплазии соединительной
ткани претендует, не без оснований, встать в один ряд с важнейшими
классическими системными заболеваниями. Следовательно, возрастает
необходимость раскрыть все уровни, составляющие сущность данной па­
тологии. То есть, не только охарактеризовать клиническую картину син­
дрома, но и проанализировать, насколько она может быть информативна
на ранних этапах диагностики СДСТ у детей школьного возраста. Под­
робное изучение клинико-фенотипической характеристики пациентов с
различными формами малых аномалий сердца дало нам возможность вы­
явить наиболее значимые на первых этапах диагностики СДСТ признаки.
В разработку было взято 63 клинико-фенотипических признака и оп­
ределена информативность для постановки диагноза каждого из маркеров.
В диагностическую таблицу (табл.1) вошли признаки (45), информацион­
ная мера которых была равна или превышала 1,0. Были определены баллы
для каждого из признаков.
Таблица 1
Балльная таблица скрининг-диагностики СДСТ у детей
Бал­
Бал­
Признаки
лы
лы
Эпикант
1 Легкое возникновение
1,5
синяков
Гипертелоризм 1
Гиперрастяжимость
Миопия
4
2
кожи
Астигматизм 2,5
Голубые склеры 2
Тонкая, морщинистая
3
Широкое
кожа
1,5
переносье
Неправильный
Пигментные пятна,
2,5
1,5
рост зубов
родинки
Аномалии
Арахнодактилия
3
1
прикуса
Долихостеномелия
3
Оттопыренные
Гипермобильность
2
4
уши
суставов
Приросшие
на руке 2 палец >4
3
2,5
мочки
пальца
Низко располо­
Нарушение осанки
1
женные малень­ 1
Нестабильность ШОП 1
кие уши
Искривление
Асимметрия передней
1 поверхности грудной 2,5
носовой
перегородки
клетки
Носовые
Крыловидные
3
1,5
кровотечения
лопатки
1
Астеник
Высокое небо 1,5
Сколиоз
1,5
Кифоз
4,5
Выраженная
1
венозная сеть
Лордоз
4,5
Бледность
1
«Прямая спина»
3
кожи
Признаки
10
Признаки
Килевидная
фудная клетка
Бал­
лы
4
Ямка на
грудине
1
Плоская
грудная клетка
1
Воронкообразная
грудная клетка
Грыжи
Плоскостопие
Слабость мышц
живота
Вальгусные
стопы
Дисплазия
тазобедренных
суставов
Подкожные узелки
по передней по­
верхности голени
Сандалевидная
щель
на ноге 2 палец
длиннее, либо = 1
Итоговое
количество
баллов
2,5
3,5
4
1
4
4,5
2
2
1,5
Сумма баллов 13 и более свидетельствует о наличии у пациента ди­
агноза е д е т , а сумма баллов менее 13 - об отсутствии такового.
В соответствии с задачами исследования нами был разработан ал­
горитм, который в свою очередь базируется на предложенной балльной
таблице и состоит из нескольких этапов (рис. 1).
1 э т а п Жалобы + анамнез жизни +семейный анамнез
+ анамнез заболевания с динамикой развития
i
2 э т а п Осмотр, описание внешних особенностей
j^
(с помощью балльной таблицы)
^-^^
3 и более баллов
менее 13 баллов
I
диагноз не выставляется
^ 3 этап
Проведение ЭхоКГ
отрицательные результаты
положительные результаты
Диагноз: СДСТ
Диагноз: СДСТС
4 э т а п Дальнейшее обследование с целью выявления осложнений,
дифференциального диагноза с дифференцированными
соединительно-тканными дисплазиями
и уточнения сопутствующей патологии:
СДСТС:
СДСТ:
а) ОАК+тромбоциты,
а) ОАК+тромбоциты,
коагулограмма,
коагулограмма,
К Ф К , ЛДГ, Са и Мд крови;
Са и Мд крови;
б) У З И внутренних органов;
б) У З И внутренних органов;
в) ЭКГ, холтеровское
в) консультации специалистов
мониторироние,
согласно выявленной
по показаниям КИГ, Р Э Г ;
при осмотре патологии
г) оценка параметров
системного кровотока;
д) консультации специалистов
согласно выявленной при
осмотре патологии
5 этап
лечение
^
прогноз
" ^
реабилитация
диспансеризация
Рис. 1 - Алгоритм постановки диагноза и дальнейшей тактики ве­
дения пациента с СДСТ у детей.
11
На первом этапе врач выясняет жалобы, тщательно собирает анам­
нез жизни, заболевания с динамикой развития, семейный анамнез.
На втором этапе проводится осмотр пациента с акцентом на фенотипические признаки и уже известные соматические заболевания. Со­
гласно диагностической таблице подсчитывается итоговое количество
баллов. Так как сумма баллов более 13 свидетельствует о возможности
наличия у пациента диагноза СДСТ, дальнейшее обследование проходят
пациенты, набравшие 13 и более баллов.
Третий этап включает обработку информации, полученной на пер­
вых двух этапах и проведение дополнительных методов исследования,
подтверждающих диагноз. Так при отрицательных результатах ЭхоКГ
пациенту выставляется диагноз: СДСТ. В случае, если при ЭхоКГ выяв­
ляются признаки малых сердечных аномалий, пациенту выставляется ди­
агноз: СДСТС.
На четвертом этапе предусмотрено обследование детей с целью вы­
явления осложнений основного заболевания, дифференциального диагно­
за с дифференцированными соединительно-тканными дисплазиями и
уточнения сопутствующей патологии. Объем и задачи данного обследо­
вания обусловлены основным диагнозом.
На пятом этапе рассматриваются различные схемы терапии, а также
прогноз и мероприятия по реабилитации, диспансеризации детей с СДСТ.
Предлагаемый скрининг успешно использовался на всех этапах ра­
боты. Необходимо отметить, что при последующем обследовании детей,
отобранных в соответствии с алгоритмом постановки СДСТ, не зарегист­
рированы случаи гипердиагностики патологии. Максимально также исклю­
чается возможность пропустить пациента с СДСТ при использовании
балльной таблицы. В ходе работы установлено, что, имея преимущество
перед классическим клиническим осмотром, дополняющий его скрининг не
позволит оставить без внимания 2 7 , 1 % пациентов. Таким образом, скри­
нинг-диагностика позволяет увеличить качество клинических осмотров
пациентов, своевременно выставить диагноз, сократить временные и фи­
нансовые затраты, систематизировать выявление пациентов с СДСТ, их
наблюдение и обследование при массовой диспансеризации.
Эффективное применение балльной таблицы, алгоритма постанов­
ки диагноза и дальнейшего наблюдения пациентов с СДСТ дало основа­
ние для создания компьютерной программы, в которую были заложены
описанные выше разработки. Компьютерная программа является доступ­
ной для врача-клинициста и не требует специальной подготовки. Врачу
необходимо отметить в таблице имеющиеся у пациента клиникофенотипические признаки, а программа самостоятельно подсчитает баллы
и, соответственно их количеству, выдаст алгоритм дальнейших действий.
12
предложенный метод ни в коей мере не исключает клинического мьпнления, напротив, освобождает время для подробного осмотра и детального
анализа полученной информации, позволяет не пропустить важные мо­
менты при диагностике синдрома и его осложнений.
Эхокардиография позволила выставить диагноз СДСТС 270 обсле­
дуемым пациентам, из которых 135 мальчиков (50%) и 135 девочек (50%).
Структура малых аномалий сердца выглядела следующим образом: про-'
лапе митрального клапана зарегистрирован в 25,9% (70 детей), аномаль­
но расположенные хорды левого желудочка - в 27,8% (75 детей). Сочета­
ние ПМК и АХЛЖ составили 46,3% (125 детей) (рис.2).
■ ПМК
25,9%
46,3%
■АХЛЖ
ППМК+АХЛЖ
27,8%
Рис. 2 Структура малых аномалий сердца при СДСТу детей.
В сочетании с данными вариантами, но значительно реже встреча­
лись и другие малые сердечные аномалии, такие как пролапс трикуспи­
дального клапана (2,2%), аортального клапана (0,7%), аневризма межже­
лудочковой перегородки (3,7%), аневризма межпредсердной перегородки
(7,4%), что составило в совокупности 13,3% (36 человек). Необходимо
отметить, что практически у каждого второго пациента одновременно
регистрировались также дисфункция трикуспидального клапана, клапана
легочной артерии.
Согласно данным ЭхоКГ пациенты были разделены на группы:
1 группа - дети с изолированным ПМК, 2 группа - дети с изолированны­
ми АХЛЖ, 3 группа - дети с ПМК в сочетании с АХЛЖ.
В каждой группе проводилась градация по полу и возрасту: млад­
ший школьный возраст (7-10) лет - 66 детей (24,4%), средний школьный
возраст (11-13 лет) - 87 детей (32,2%), старший школьный возраст (14-16
лет) - 117 детей (43,4%) (табл.2).
Таблица 2
Распределение детей с СДСТС по группам наблюдения
Группы
ПМК
АХЛЖ
ПМК+АХЛЖ
Всего
7-10 лет
м
6
13
14
33
д
7
14
12
33
11-13 лет
м
15
11
14
40
Д
15
10
22
47
13
14-16 лет
м
11
15
36
62
д
16
12
27
55
всего
м
32
39
64
135
д
38
36
61
135
Согласно этому распределению проведен анализ данных всех кли­
нических и инструментальных исследований.
Изучение перинатального анамнеза не выявило существенных раз­
личий в течение антенатального периода у пациентов трех обследуемых
групп и показало, что в 78,5% случаев беременность протекала не благо­
получно. При сборе анамнеза и ознакомлении с историей развития ребен­
ка отмечены патология протекания беременности: угроза прерывания на
ранних сроках (15,2%), во второй половине (28,8%), гестоз первой поло­
вины беременности (23,3%), первой и второй половины беременности
(50,7%); течение беременности на фоне соматической патологии матери:
обострение хронических заболеваний (11,5%), нефропатия (9,3%), острые
инфекционные заболевания (3,3%). У 30,2% из них патологическая бере­
менность осложнилась преждевременными родами (31,6%), эклампсией в
родах (9,3%), стремительными родами 17,8%, аномалиями родовой дея­
тельности 29,7%. Родоразрешение путем кесарева сечения осуществлено
34,4% рожениц.
При сборе антенатального анамнеза в контрольной фуппе установ­
лено, что в 87,6% случаев беременность протекала благополучно. У 8,2%
опрошенных матерей наблюдался гестоз второй половины беременности.
В 4,2% случаев беременность протекала на фоне хронической патологии.
У всех женщин в группе контроля роды прошли без осложнений через
естественные родовые пути.
Следовательно, экзогенные неблагоприятные факторы играют важ­
ную роль в формировании врожденной патологии соединительной ткани,
что свидетельствует о необходимости их первичной профилактики.
Для характеристики соматического статуса обследуемых нами была
раскрыта структура заболеваемости детей на фоне различных форм
едет. Среди детей младшего школьного возраста во всех группах на­
блюдения первое место занимали болезни органов дыхания (27,5%), вто­
рое место - заболевания костно-мышечной системы (25,4%), а на третьем
месте - болезни органов кровообращения (16,5%).
У пациентов среднего школьного возраста наиболее высока патоло­
гия костно-мьппечной системы (36,4%), реже констатировались болезни
системы кровообращения (14,4%). На третьем месте у детей данной воз­
растной категории располагались заболевания нервной системы (13,4%).
Заболеваемость детей старшего школьного возраста выглядела сле­
дующим образом: первое место занимали болезни костно-мышечной сис­
темы (34,5%), второе место принадлежало патологии системы кровооб­
ращения (15,2%), на третьем месте среди пациентов в возрасте от Идо
16 лет находились заболевания дыхательной системы (12,6%).
14
у детей в контрольной группе на первом месте находились заболе­
вания органов дыхания (18,2%), на втором - патология костно-мьш1ечной
системы (17,4%), третье место занимали заболевания органов пищеваре­
ния (15,9%). Болезни системы кровообращения наблюдались лишь в 4,5%
случаев.
Данная картина дает представление о статусе защитных свойств ор­
ганизма при изучаемой патологии, так же позволяет предположить влия­
ние соматической патологии на клиническое течение и развитие ослож­
нений синдрома дисплазии соединительной ткани.
Необходимо отметить, что с достаточно высокой частотой у паци­
ентов с СДСТС диагностировались аномалии развития внутренних орга­
нов. При обследовании детей всех трех групп наблюдения (270 человек)
аномалии развития толстого кишечника - у 11,9% пациентов, почек и мочевыводящей системы диагностированы у 9,2%, суставов - у 5,2%, желч­
ного пузыря и желчных протоков - у 4,8%, сосудов - у 1,1% пациентов.
Тем временем в контрольной группе (40 человек) выявлена аномалия раз­
вития органов мочевыводящей системы только у одного пациента.
Структура жалоб у пациентов имела как межгрупповые (рис.3), так
и внутригрупповые отличия. Разделение по полу существенных отличий
не имело.
а гастроэнтерологаческие
жалобы
■ психо-эмоциональные
жалобы
В кардиальные жалобы
■ вегетативные жалобы
ПМК
АХЛЖ
ПМК+АХЛЖ
Рис.3 Структура жалоб у пациентов с СДСТС в зависгшости от
данных ЭхоКГ.
При опросе детей с изолированным ПМК во всех возрастных под­
группах наибольшее значение, имели вегетативные жалобы усиливаю­
щееся с возрастом, однако, высок процент детей, предъявляющих карди­
альные жалобы. В возрасте от 7 до 10 лет превалировали жалобы, свиде­
тельствующие о нарушении в психо-эмоциональной сфере.
Среди детей с изолированными АХЛЖ с возрастом уменьшается
процент жалоб, указывающих на психо-эмоциональные нарушения, и
возрастает значение в большей степени вегетативных, в меньшей степени
кардиальных жалоб.
15
в группе пациентов с сочетанием ПМК и АХЛЖ отмечался высо­
кий уровень вегетативных и кардиальных жалоб, достигающих своего
пика в возрасте от 11 до 13 лет.
Нами проведен анализ отдельных признаков дисплазии соедини­
тельной ткани внутри каждой группы. Так, у детей с изолированным
ПМК ведущими явились следующие фенотипические признаки: астени­
ческое телосложение, приросшие мочки, готическое небо, бледность кож­
ных покровов, гипермобильность суставов, повьшхенная растяжимость
кожи, плоская грудная клетка, сандалевидная щель.
В группе пациентов с изолированной АХЛЖ ведущую роль играли
признаки: астеническое телосложение, голубые склеры, гипермобиль­
ность суставов, бледность кожных покровов, неправильный рост зубов,
приросшие мочки, повьппенная растяжимость кожи, сандалевидная щель,
на руке 2 палец > 4, на ноге 1 палец </= 2 пальцу.
В группе обследуемых с сочетанием ПМК и АХЛЖ чаще других
регистрировались: астеническое телосложение, нестабильность ШОП,
приросшие мочки, готическое небо, неправильный рост зз^ов, бледность
кожных покровов, гипермобильность суставов, крьшвидные лопатки, долихостеномелия, арахнодактилия, повьппенная растяжимость кожи. По
мере роста ребенка во всех группах наблюдения повышалась частота
встречаемости сколиоза и нарушения осанки.
Всем пациентам было проведено ЭКГ, при котором выявлены сле­
дующие патологические изменения в виде синусовой тахи- и брадиаритмии, экстрасистолии и миграции водителя ритма, а также АВ-блокад,
СА блокад, синдрома WPW и внутрижелудочковых блокад. Данные
изменения послужили показаниями для проведения холтеровского
мониторирования ЭКГ 39 пациентам из первой группы, 53 пациентам из
второй и 77 пациентам из третьей группы, с целью уточнения типа НСР и
проводимости.
При анализе данных холтеровского мониторирования ЭКГ, как
наиболее объективного метода, в первой группе наблюдаемых в возрасте
от 7 до 10 лет нарушения сердечного ритма и проводимости зарегистри­
рованы у 61,5% детей. Среди пациентов среднего школьного возраста
данные изменения диагностированы в 50% случаев. У детей в возрасте от
14 до 16 лет НСР составили 59,3%.
Среди пациентов младшего школьного возраста из второй группы
НСР и проводимости зарегистрированы в 81,5% случаев. У детей средне­
го школьного возраста изменения при холтеровском мониторировании
ЭКГ наблюдались в 8 1 % случаев. В подгруппе старшего школьного воз­
раста нарушения сердечного ритма диагностированы у 51,9% детей.
16
в третьей группе обследуемых различные типы НСР и проводимо­
сти наблюдались у 65,4% младших школьников. В возрасте от 11 до 13
лет НСР и проводимости составили 63,9%. При обследовании старшего
школьного возраста данные изменения диагностированы в 58,7% случаев.
Необходимо отметить, что самая высокая частота НСР и проводи­
мости зарегистрирована у пациентов с аномально расположенными хор­
дами в полости левого желудочка - 70,7%, в группе обследуемых с соче­
танием ПМК и АХЛЖ диагностирован 61,6% случаев, в то время как сре­
ди детей первой группы данные изменения зафиксированы лишь у 55,7%.
Эти данные совпадают с результатами ряда авторов (Гнусарев С.Ф., Белозеров Ю.М., 1997, Делягин В.М., Пильх А.Д., Баженов Л.К., 1990, Земцовский Э.В., 2000, Fontaine G., Fonatiran F., Rosas Andrade F. et al., 1995)
и подтверждают теорию высокого аритмогенного значения АХЛЖ.
Обращает на себя внимание тот факт, что во всех группах наблю­
дения наибольший процент аритмий приходился на возраст от 7 до 10 лет.
Нельзя также не учитьшать то, что серьезные виды нарушений сердечного
ритма (смешанная экстрасистолия, миграция водителя ритма по предсер­
диям, АВ- и СА-блокады) чаще встречались у детей с сочетанием ПМК и
АХЛЖ, причем в возрасте от 14 до 16 лет.
Оценка состояния системного кровотока была проведена 270 паци­
ентам с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца и 40 детям из
контрольной группы.
Показатели гемодинамики большого круга кровообращения доста­
точно широко охарактеризовали функциональное состояние сердечносо­
судистой системы и ее адаптационных возможностей на фоне СДСТС.
Так у детей младшего школьного возраста во всех группах наблюдения
параметры центральной гемодинамики практически не отличались от
данных, полученных при обследовании здоровой группы. На наш взгляд,
это объясняется высокими функциональными возможностями организма
и малым процентом гемодинамически значимых осложнений в данном
возрасте.
Результаты изменения состояния системного кровотока на фоне
синдрома соединительно-тканной дисплазии фиксируются уже в возрасте
от 11 до 13 лет. У мальчиков с ПМК отмечается повьпнение систоличе­
ского и диастолического артериального давления (р<0,05). Параметры
ударного и минутного объемов, УПСС, сердечного индекса имели лишь
тенденцию к увеличению, что указывает на усиление компенсаторных
механизмов регуляции на фоне малых сердечных аномалий. Среди детей
среднего школьного возраста второй группы также зарегистрировано дос­
товерное повышение систолического артериального давления у мальчи­
ков. Параметры сердечного индекса в подгруппе мальчиков имели тен17
денцию к уменьшению, а в подгруппе девочек, напротив, к увеличению.
Отмечено также некоторое повышение периферического сосудистого со­
противления у мальчиков, что является сигналом напряжения адаптаци­
онных механизмов сердечно-сосудистой системы.
При оценке показателей центральной гемодинамики у детей сред­
него школьного возраста с П М К в сочетании с А Х Л Ж заметна тенденция
к увеличению УО, М О и С И . Общее и удельное периферическое сопро­
тивление склонно к снижению лишь среди девочек.
У мальчиков старшего школьного возраста первой группы выявле­
на систолическая и диастолическая гипотония (р<0,05). В то время как
частота сердечных сокращений превьш1али таковую среди здоровых де­
тей (р>0,05). Как среди мальчиков (р<0,05), так и среди девочек (р>0,05)
14-16 лет имело место увеличение минутного объема и сердечного ин­
декса, на фоне снижения периферического сопротивления с достоверно­
стью у мальчиков (р<0,01).
Во второй группе у детей обоих полов старшего школьного возрас­
та имела место систолическая и диастолическая артериальная гипотония
(р<0,01). Среди мальчиков отмечалась тахикардия (р<0,05). Зарегистри­
ровано также повышение параметров ударного объема у мальчиков
(р<0,05) и у девочек (р<0,01) 14-16 лет, минутного объема и сердечного
индекса у мальчиков (р<0,01) и у девочек (р>0,05), свидетельствующие о
напряжении компенсаторных реакций центральной гемодинамики. Пока­
затели периферического сопротивления снижены по сравнению с тако­
выми в контрольной группе детей как среди мальчиков (р<0,01), так и
среди девочек (р<0,05) старшего школьного возраста с изолировнными
А Х Л Ж , что является предиктором развития органических заболеваний
сердечно-сосудистой системы.
У пациентов в возрасте 14-16 лет третьей группы зарегистрирована
систолическая (р<0,05) и диастолическая (р<0,05 у мальчиков, р>0,05 у
девочек) гипотония. Отмечались также учащение пульса (р<0,05). Пока­
затели ударного, минутного объемов и сердечный индекс увеличены как у
мальчиков (р<0,05), так и у девочек (р>0,05) старшего школьного возрас­
та. Параметры периферического сопротивления снижены у тех и у других
(р<0,05).
Выявлено, что причинами такой выраженной реакции со стороны
центральной гемодинамики являются осложнения, в значительной степе­
ни влияющие на уровень этих показателей. Наиболее значимыми среди
осложнений в первой группе пациентов были недостаточность митраль­
ного клапана с митральной регургитацией 2 - 3 ст. - 30% случаев (33,3 %
из них наблюдались при П М К 2 ст. и сочетались с увеличением полостей
левых отделов сердца), недостаточность трикуспидального клапана (все18
гда в сочетании с недостаточностью МК) - 5,7% случаев, недостаточность
клапана легочной артерии и аортальная недостаточность по 4,3% на фоне
диффузных изменений в миокарде. При оценке гемодинамики у 10% де­
тей с гемодинамически значимым пролапсом митрального клапана 2 сте­
пени, осложненным митральной недостаточностью и митральной регургитацией 2 или 3 степени, увеличением левых отделов сердца, наблюда­
лось достоверное (р<0,05) увеличение минутного объема, сердечного ин­
декса, снижение периферического сопротивления по сравнению с тако­
выми у пациентов группы, не имеющих данных осложнений.
Из осложнений основного заболевания при ПМК 1, 2 степени у де­
тей третьей группы особого внимания заслуживают недостаточность мит­
рального клапана - 42,3%, из которых в сочетании с увеличением полос­
тей левых отделов сердца- 35,8%, с недостаточностью трикуспидального
клапана и увеличением полостей левых отделов сердца - 18,9%, с пролап­
сом аортального клапана и увеличением левых отделов сердца - 1,6%. В
96,2% случаев недостаточность митрального клапана у данных пациентов
сопровождалась митральной регургитацией 2 степени, 3-4 степени в 3,8%
случаев. У всех детей с ПМК 3 степени наблюдались недостаточность МК
с регургитацией 2 степени и увеличение полостей левых отделов сердца.
Таким образом, у 11,2% обследуемых из данной группы на уровень
показателей системной гемодинамики оказал существенное влияние ге­
модинамически значимый пролапс митрального клапана 2 либо 3 степени,
осложненный митральной недостаточностью, митральной регургитацией
2 или 3 степени и увеличением левых отделов сердца. При оценке состоя­
ния системного кровотока у данного процента детей имело место досто­
верное (р<0,05) повышение показателей УО, МО, и СИ, а также снижение
периферического сосудистого сопротивления по сравнению с таковыми у
остальных пациентов группы, не имеющих данных осложнений. У 85,7%
детей с гемодинамически значимым пролапсом митрального клапана ди­
агностировались также различные нарушения сердечного ритма, которые
внесли свой склад в изменение гемодинамических показателей.
На характер общей гемодинамики влияет и количество АХЛЖ
(р<0,05). По результатам ЭхоКГ с допплер-исследованием во второй
группе детей единичные аномально расположенные хорды занимают
73,3%, а множественные - 26,7% от всего числа наблюдений. У 35% де­
тей, имеющих множественные хорды, отмечается достоверное (р<0,05)
снижение периферического сопротивления и увеличение сердечного ин­
декса, ударного и минутного объемов по сравнению с таковьши у детей,
имеющих единичные АХЛЖ. Достоверно выше (р<0,05) процент выявле­
ния нарушений ритма среди пациентов с множественными АХЛЖ.
19
Однако, полное представление о состоянии системного кровотока
на фоне интересующих нас форм СДСТС может сложиться лишь при изу­
чении структуры типов кровообращения. Последние были определены у
всех обследуемых детей с помощью показателей УО и ПС. В первой
группе наблюдения преобладающим являлся эукинетический тип (47,2%).
Гиперкинетический тип наблюдался у 35,7% детей. Гипокинетический
тап не был диагностирован ни у одного из пациентов данной группы. Ос­
тавшиеся 17,1% с показателями УО и ПС ниже 60 и 1900 соответственно
были отнесены нами к неопределенной группе.
Среди детей второй и третьей групп обследуемых чаще встречался
гиреркинетический тип - в 50,7% и 40,8% случаев соответственно. Реже у
детей в этих группах зарегистрирован эукинетический тип (34,7% и
32,8%). Неопределенный тип кровообращения во второй группе составил
14,6%, а в третьей - 21,6%. Гипокинетический тип был установлен лишь у
4,8% в группе пациентов с ПМК в сочетании с АХЛЖ в возрасте от 14 до
16 лет.
Необходимо отметить, что полученные результаты довольно опти­
мистичны и, несмотря на высокий процент осложнений и характер гемодинамических нарушений, сохраняют надежду на положительное прогно­
стическое значение. На это указьгеает высокая доля типов кровообраще­
ния, при которых главные функции гемодинамики обеспечиваются либо
равновесием между сердечной и сосудистой регуляцией (эукинетический
тип), либо главную роль играет сосудистый компонент (гиперкинетиче­
ский тип). Вариант гомеостаза системного кровотока, при котором прева­
лирует сердечный компонент регуляции (гипокинетический тип), указы­
вающий на снижение адаптационных возможностей сердечно-сосудистой
системы, обоснованно регистрируется только в старшем школьном возрас­
те на фоне сочетания ПМК и АХЛЖ.
Безусловно, говоря о регуляторных механизмах, осуществляющих
курацию функционирования сердечно-сосудистой системы, нельзя не
учитьтать характер влияния парасимпатической нервной системы. При
сравнительном анализе данных кардиоинтервалографии у детей 1, 2 и 3
групп наблюдения с показателями нормы (Михайлов В.М., 2000; Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 1998) параметры индекса напряжения, значения
моды, амплитуды моды, вариационного размаха были достоверно сниже­
ны (р<0,05), что указывает на ваготоническую направленность регуляции
сосудистого тонуса. При оценке состояния вегетативной иннервации у
детей младшего (р<0,05), среднего (р<0,05) и старшего школьного
возраста (р>0,05) во всех трех группах (в 79,3% случаев) чаще по
сравнению с показателями нормы регистрировалось превосходство пара20
симпатического типа вегетативной нервной системы. Лишь в 20,7%
случаев баланс склонялся в сторону симпатического отдела.
Все вышеизложенное позволило сделать следующие вьшоды.
ВЫВОДЫ:
1. Наиболее характерными клинико-фенотипическими признака­
ми ПМК у обследуемых явились: астеническое телосложение, гипермо­
бильность суставов, готическое небо, бледность кожных покровов, при­
росшие мочки, повьпиенная растяжимость кожи, плоская грудная клетка,
сандалевидная щель, патология зрения.
2. Для АХЛЖ ведущими были следующие маркеры: астеническое
телосложение, голубые склеры, гипермобильность суставов, бледность
кожных покровов, неправильный рост зубов, приросшие мочки, повы­
шенная растяжимость кожи, сандалевидная щель, на руке 2 палец > 4, на
ноге 1 палец <1- 2 пальцу.
3. У пациентов с сочетанием ПМК и АХЛЖ наиболее значимыми
признаками были: астеническое телосложение, нестабильность ШОП,
готическое небо, неправильный рост зубов, приросшие мочки, бледность
кожных покровов, гипермобильность суставов, долихостеномелия, арахнодактилия, повьпиенная растяжимость кожи, крыловидные лопатки, па­
тология зрения.
4. Среди детей с СДСТС значительный удельный вес имеют на­
рушения сердечного ритма и проводимости (62,6%). Наибольшая частота
НСР и проводимости регистрируется у пациентов с аномально располо­
женными хордами в полости левого желудочка, однако, наиболее значи­
мые из них (смешанная экстрасистолия, миграция водителя ритма, АВ и
СА блокады) чаще встречаются в группе детей старшего школьного воз­
раста с сочетанием ПМК и АХЛЖ.
5. Созданная на основе разработанной нами балльной таблицы,
компьютерная профамма алгоритма постановки диагноза позволяет вра­
чу своевременно выставить СДСТ, провести реабилитационные меро­
приятия, избежать пациенту необоснованных методов исследования.
6. Анализ результатов ЭхоКГ с допплер-исследованием позволяет
говорить о высокой частоте и раннем развитии осложнений со стороны
сердца при синдроме дисплазии соединительной ткани, в том числе и гемодинамически значимых.
7. Оценка параметров системного кровотока у детей с СДСТС
свидетельствует о снижении функциональных и адаптационных возмож­
ностей сердечно-сосудистой системы. Причинами выраженной реакции
со стороны центральной гемодинамики являются осложнения синдрома, а
также высокий процент комбинированной сопутствующей патологии (в
21
частности вегето-сосудистые нарушения), в значительной степени влияю­
щие на уровень показателей системного кровотока.
8. Для своевременного и качественного диспансерного наблюде­
ния детей с синдромом дисплазии соединительной ткани, необходимо
использовать алгоритм ранней диагностики и тактики ведения пациентов
с едет, что будет способствовать профилактике осложнений и срьюа
механизмов адаптации. Дети с едеТ нуждаются в своевременном и ак­
тивном наблюдении специалистами.
П Р А К Т И Ч Е С К И Е РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. В работе врача-педиатра необходимо использовать разработан­
ную нами скрининг-программу диагностики и дальнейшей тактики веде­
ния детей с едет, включающую балльную таблицу диагностики, алго­
ритм диагностики синдрома и компьютерную программу.
2. Оценка параметров системного кровотока необходима уже на
первых этапах постановки диагноза для раннего выявления имеющихся
осложнений и сопутствующей патологии у детей с СДеТС.
3. Дети с е д е т должны быть активно выявлены участковыми пе­
диатрами, врачами школы и состоять на диспансерном наблюдении у
специалистов.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
ПО Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ:
1. Оценка критериев физического развития у детей с синдромом
дисплазии соединительной ткани./Тезисы докладов. X I итоговая (межву­
зовская) научная конференция молодых ученых и студентов. Ставрополь.2003:170-172
2. Клинические особенности соединительно-тканных дисплазии у
детей./Тезисы докладов. X I итоговая (межвузовская) научная конферен­
ция молодых ученых и студентов.Ставрополь.2003:182-183 (соавт. Зурначева Э.Г., Панина Ю.Г., Зубенко М.Д.)
3. Частота нарушения сердечного ритма при пролапсе митрально­
го клапана./Рукопись депонир. Москва, ГЦНМБ, 2003. - Д - 27386 (соавт.
Зурначева Э.Г.)
4. Состояние системного кровотока у детей с малыми аномалиями
сердца./Рукопись депонир. Москва, ГЦНМБ, 2003. - Д - 27387 (соавт.
Зурначева Э.Г.)
5. Особенности фенотипа детей с синдромом дисплазии соедини­
тельной ткани./Тезисы докладов. Сб.материалов научно-практической
конференции педиатров юга России «Актуальные вопросы педиатрии»,
Ростов-на-Дону. 2003:36-37 (соавт. Калмыкова А.С., Зурначева Э.Г.,
Ткачева Н.В.)
22
6. Влияние магния на развитие аритмий у детей с синдромом со­
единительно-тканной дисплазии. /Тезисы докладов. XII итоговая (межву­
зовская) научная конференция молодых ученых и студентов. Ставрополь.2004:194-195 (соавт. ПацеваН.П., Герасимова О.Г.)
7. Показатели гемодинамики при малых аномалиях сердца у детей./Тезисы докладов. XII итоговая (межвузовская) научная конференция
молодых ученых и студентов.Ставрополь.2004: 196-197
8. Нарушение сердечного ритма у детей с СДСТ./Тезисы докла­
дов. Сб.материалов X I конгресса педиатров России научно-практической
конференции педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Мо­
сква. 2004:106-108 (соавт. Калмыкова А.С., Ткачева Н.В., Пацева Н.П.)
9. Распространенность малых аномалий сердца у детей.//Тезисы
докладов. Сб.материалов юбилейной научно-практической конференции
педиатров Юга России «Современные проблемы педиатрии», Ростов-наДону. 2004:71-74 (соавт. Калмыкова А.С., Пацева Н.П., Герасимова О.Г.)
10. Системный подход в медицинской науке на примере синдрома
дисплазии соединительной ткани./ Глава 11 в монографии «Научные ис­
следования: информация, анализ, прогноз», Воронеж, 2004, книга 3,
С. -119-132. (соавт. Калмыкова А.С.)
11. Характеристика фенотипических признаков при диспластикозависимых состояниях у детей./Тезисы докладов. Сб.материалов Россий­
ского национального Конгресса кардиологов «Российская кардиология: от
центра к регионам», Томск. 2004:107
12. Особенности гемодинамики, ЭКГ, ЭХОКГ у подростков и лиц
молодого возраста с СДСТС./Тезисы докладов. Х Ш итоговая (межвузов­
ская) научная конференция молодых ученых и студентов. Ставрополь.2005:257-258 (соавт. Георгиева Е.Н.).
13. Характеристика патологии зрения у детей с синдромом диспла­
зии соединительной ткани./Тезисы докладов. XIII итоговая (межвузов­
ская) научная конференция молодых ученых и студентов. Ставрополь.2005:259-260 (соавт. Георгиева Е.Н., Зурначева Э.Г.).
14. Циркадные особенности сердечного ритма у детей с экстрасистолией в зависимости от вида СДСТС./Тезисы докладов. XIII итоговая
(межвузовская) научная конференция молодых ученых и студентов. Ставрополь.2005:263-264 (соавт. Калмьжова B.C., Зурначева Э.Г., Ступин
Р.В.).
23
ГЕРАСИМОВА ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Л Р № 020326 от 20 января 1997 г.
Сдано в набор 19.10.05. Подписано в печать 19.10.05. Формат 60x84 Vj6
Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,4.
УЧ.-ИЗД. л. 1,6. Заказ 1798. Тираж 100 экз.
Ставропольская государственная медицинская академия,
355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.
^^^f^m-v^«r'-^''mi^^» I -111 аииикш
4' о
о 5 5»
РНБ Русский фонд
2006-4
22063
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 228 Кб
Теги
bd000102248
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа