close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102292

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КАЗАКОВА ЕЛЕНА БОРИСОВНА
ОПТИМИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ВЫЗВАННОЙ
БЕРЕМЕННОСТЬЮ
14.00.06 - кардиология
14.00. 01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Самара-2005
Работа выполнена в ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский
университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному
развитию Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Лебедев Петр Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор
Мельников Владимир Александрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Симаков Александр Анатольевич
доцент, кандидат медицинских наук
Суркан Светлана Васильевна
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский
университет
Защита диссертации состоится « / г » Q^£/CeLMj(2.005 года в «
» часов
на заседании Диссертационного Совета Д. 208.085.03 при ГОУ В П О
Самарском государственном медицинском университете
(443079 г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Самарского
государственного медицинского университета
(443001 г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)
Автореферат разослан « ^
» /-CO-^-fLA/LklOas г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета
доктор медицинских наук,
профессор
"^Yy^^^'^
Кельцев В. А.
цщб^
mh^
IWlM
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Аюуальность
В
настоящее время ^угериальная гипертензия является наиболее
частым осложнением беременности. В развитых странах ее диагностируют у
5-15% беременных. В
России повышенное АД выявляется у 20,2%
беременных (Вихляева Е. М., Супряга О. М.; 1998, Кулаков В. И., Мурашко
Л. Е., 1998). Артериальная гипертензия является причиной материнской и
перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире.
Несмотря
на
продолжающиеся
научные
изыскания
патогенез
артериальной гипертензии, вызванной беременностью, (АГВБ) до сих пор до
конца не известен - существует более 50 теорий. В основном принято
считать, что исходные патологические изменения происходят в области
плаценты и плацентарной площадки. В 40-45% А Г В Б принято ассоциировать
с отсутствием или неполной инвазией трофобласта в спиральные артерии,
что ведет к нарушению кардиоваскулярной адаптации, х^актерной для
беременности,
(сниженное
системное
сосудистое
сопротивление
и
повышенный объем плазмы). Развивающаяся ишемия плаценты ведет к
локальному повреждению эндотелия и выработке токсичных медиаторов,
возникает генерализованное повреждение эндотелия и нарушение его
функции (Серов В. Н., 2003; Lyall F., Greer J . А., 1994; Roberts J . М., Redman
С. W. G., 1993). Кроме нарушения инвазии цитотрофобласта причиной
развития А Г В Б могут быть различные эндогенные и экзогенные факторы
(экстрагенитальная
патология, неблагоприятное
воздействие
факторов
окружающей среды, нарушение адаптации сердечно-сосудистой системы
беременной к естественной гравитации) (Линева О. И., 1997; Мельников В.
А., 2000; Козляткина А. Ю., 2004). Но все эти факторы приводят к
повреждению
нарушения,
эндотелия.
происходящие
Следовательно,
при
АГВБ,
основные
сводятся
патологические
к
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1
БИБЛИОТЕКА
{
' " ■"
'
ir^SI''
""
■ ■ * лт
<it
сосудистым
эндотелиальным нарушениям и дисфункции (Lyall F, Greer JA, 1994;
Савельева Г. М. и соавт., 1998; Линева О. И., 1998).
А Г В Б является полиорганной патологией, то есть оказывает негативное
воздействие практически на все органы и системы организма матери
(Mushambi М. С , Hailigan А. W., Williamson К., 1996). Прогрессирование
патологии может быть медленным и не выходить за рамки мягких форм, а
может быть молниеносным: в течение нескольких дней или часов произойдет
развитие
эклампсии.
Задача
раннего
распознавания
представляется
актуальной. Но и в настоящее время не существует теста или доказательства,
которые могли бы установить или исключить диагноз АГВБ. Важность
решения проблемы ранней диагностики вызывает интерес исследователей.
Таким
образом,
по
современным
представлениям
основным
патогенетическим звеном в развитии А Г В Б
является эндотелиальная
дисфункция.
нарушения,
Так
как
гипертонические
вызванные
беременностью, являются ведущей причиной материнской смертности,
представляется необходимым разработка методов раннего диагностирования
эндотелиальной дисфуйкции и прогнозирования развития АГВБ.
Цель исследования: оптимизация ранней диагностики артериальной
гипертензии,
вызванной
беременностью,
на
основе
выявления
эндотелиальной дисфункции и измененной реактивности артерий на ранних
сроках беременности.
Задачи исследования:
1.
Методом
компьютерной
фотоплетизмографии
(кФПГ)
исследовать реактивность артерий, отражающую функцию
эндотелия, в ходе пробы с реактивной гиперемией в группе
здоровьге небеременных женщин фертильного возраста.
2.
Изучить изменения реактивности артерий при беременности.
Исследовать параметры фотоплетизмограммы и их изменения
у женщин с физиологическим течением беременности в ходе
проб с поворотом и реактивной гиперемией.
3.
Оценить параметры фотоплетизмограммы и реактивность
артерий
у
беременных
с
артериальной
гипертензией,
вызванной беременностью.
4.
Исследовать зависимость параметров УЗДГ маточных артерий
и параметров фотоплетизмограммы.
5.
Изучить изменения реактивности артерий у женщин на
ранних сроках беременности и возможность прогнозирования
развития
артериальной
беременностью
гипертензии,
по
данным
вызванной
компьютерной
фотоплетизмографии.
Научная новизна
Впервые предложен метод неинвазивного исследования функции
эндотелия
на
основе
фотоплетизмографии
метода
(кФПГ)
для
пальцевой
ранней
компьютеризированной
диагностики
артериальной
гипертензии, вызванной беременностью.
Разработаны показатели оценки фотоплетизмограммы для определения
системной
функции
эндотелия, исследованы
изменения
реактивности
артерий при беременности с помощью метода компьютеризированной
фотоплетизмографии.
Впервые выявлены изменения параметров фотоплетизмограммы в ходе
пробы с поворотом и пробы с реактивной гиперемией у беременных с
неосложненным
течением
гестации
и
страдающих
артериальной
гипертензией, вызванной беременностью.
Доказана
исследования
высокая
прогностическая
эндотелиальной
и
функции
диагностическая
методом
фотоплетизмографии при обследовании беременных.
ценность
компьютерной
Практическая значимость
Предлагается простой неинвазивный метод оценки системной функции
эндотелия, основанный на регистрации параметров кФПГ в ходе пробы с
поворотом и ишемической пробы.
Предлагаемый метод кФПГ обладает большей чувствительностью для
клинической оценки, чем простое измерение АД.
Данный метод не требует специальных навыков, безопасен для
обследуемых и может быть широко применен в поликлинической практике
для ранней диагностики эндотелиальной дисфункции.
Положения, выносимые на защиту
1. При неосложненном течении беременности происходит снижение
тонуса
периферических
артерий
по
данным
компьютерной
фотоплетизмографии. Время отражения Т, которое отражает жесткость
крупных артерий и тонус средних периферических артерий, не
изменено
у
больных
с
артериальной
гипертензией, вызванной
беременностью, что свидетельствует об отсутствии ремоделирования
артерий среднего и крупного калибра.
2. Проба с ишемией позволяет разделить беременных с неосложненным
течением беременности и пациенток с развитием в последующем
артериальной гипертензии, вызванной беременностью, по изменению
индекса отражения фотоплетизмограммы. Критерием диагностики
является степень уменьшения индекса отражения на третьей минуте
постишемической фазы в пробе с ишемией верхней конечности.
3. Проба с поворотом не имеет самостоятельного значения и достоверно
не отражает наличие или отсутствие артериальной гипертензии,
вызванной беременностью. При исследовании методом компьютерной
фотоплетизмографии она может иметь диагностическое значение.
Критерием
диагностики
является
степень
увеличения
отражения через 5 минут после поворота на спину.
индекса
4. Результат ишемической пробы по критерию ДИО отражает степень
нарушений маточного кровотока.
Апробация работы и внедрения
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры
терапии института последипломного образования и кафедры акушерства и
гинекологии №1 Самарского государственного медицинского университета
24.06.2005.
Результаты работы были представлены на межрегиональной научнопрактической конференции молодых ученых (Самара, 2004); на научнопрактической конференции «Новое в диагностике и лечении сердечно­
сосудистых заболеваний», посвященной 20-летию кафедры терапии ИПО
СамГМУ (Самара, 2005).
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре
акушерства и гинекологии лечебного факультета.
Результаты
диссертационного
исследования
внедрены
в
работу
Перинатального центра Самарской областной клинической больницы им.
М.И. Калинина.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста,
состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию
материалов и методов исследования, главы с результатами собственных
данньк, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка
использованной литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 14
рисунками. В работе использовано 193 источника литературы, из них 54
отечественных и 139 иностранных авторов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе в центральной
печати. Получена приоритетная справка на изобретение.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ Р А Б О Т Ы
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач было обследовано 162 женщины
фертильного возраста. Из них 25 небеременных и 137 беременных женщин
на различных сроках гестации с неосложненным течением беременности и
страдающие АГВБ. Группу контроля составили 25 практически здоровых
женщин от 22 до 36 лет. Группу А составили 56 женщин с неосложненным
течением беременности в срок более 20 недель. В группу Б включены
амбулаторно исследованные 34 женщины со сроком гестации более 20
недель с гипертоническими нарушениями беременности. Из них 22 женщины
с артериальной гипертензией, вызванной беременностью; 8 женщин с
артериальной гипертензией, вызванной беременностью, с протеинурией; 2
жен!цины с вызванными беременностью отеками и протеинурией без
гипертензии, 2 женщины с существовавщей ранее гипертонией. Группу В
составили 37 беременных женшлн с нормальным АД в сроке гестации до 20
недель с неосложненным течением беременности, что было подтверждено
ретроспективно. Группа Г - 10 беременных женщин со сроком гестации до
20 недель. Последующее наблюдение выявило развитие АГВБ. У
беременных
разовьется
артериальная
гипертензия,
6
вызванная
беременностью; у 4 беременньк - артериальная гипертензия, вызванная
беременностью,
с
протеинурией.
Диагноз
артериальной гипертензии,
вызванной беременностью, поставлен в соответствии с критериями ВОЗ на
основании зафиксированного в карте ведения беременной неоднократного
повышения АД более 140 и 90 мм рт. ст., впервые возникшее после 20 недель
беременности.
У беременных всех групп программа клинического обследования
включала регистрацию: жалоб, анамнеза, срока беременности, роста, массы
тела до беременности и массы тела на момент исследования, прибавки массы
тела, АД
до беременности, в
течение
беременности и на момент
8
исследования, наличия отеков. Проводились общеклинические методы
обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический
анализ
крови.
Проводились:
проба
с
поворотом,
у
31
женщины
регистрировалась УЗДГ маточных артерий, всем исследуемым проводилась
компьютерная фотоплетизмография исходно, в ходе пробы с поворотом и
ишемической пробы.
Артериальное давление является важнейшим критерием для оценки
степени
тяжести
гипертензивных
нарушений
беременности, так
как
гипертензия является одним из видимых маркеров этой полиорганной
дисфункции. У всех беременных определялось систолическое давление (СД),
диастолическое давление (ДЦ). Далее определялось пульсовое давление
(ПД). ПД = СД - ДД. Из полученных данных высчитывалось среднее
давление (АДср.). АДср. = ДД + 1/ЗПД
Затем проводилась проба с поворотом на спину (roll-over test). У
беременных в сроке гестации 28-32 недели измерение АД осуществлялось
через 5 минут после изменения положения тела (поворота на спину). Тест
считается положительным при повышении диастолического давления на 20
ммрт.ст.
С
помощью
регистрировалась
объемной
компьютерной
объемная
пульсовой
фотоплетизмографии
пульсовая
волны
волна.
проводился
Компьютерный
на
аппарате
(ФПГ)
анализ
«Пульсметр»,
разработанном в инженерно-медицинской лаборатории «Новые приборы» на
базе
Самарского
профессора
Калакутского
преобразователя
устройства
аэрокосмического
пульсовой
отображения.
Л.
И.
университета
Прибор
состоит
волны, устройства
Регистрация
под
руководством
из
обработки
объемных
первичного
сигнала
и
характеристик
периферической пульсовой волны производится инфракрасным датчиком с
пальцев конечностей. Программное обеспечение данного прибора позволяет
вести длительную регистрацию ФПГ, сохранять данные в файлах и создавать
базу данных.
Запись Ф П Г производится в положении лежа с указательного пальца
правой руки после пятиминутного отдыха непрерывно в течение 2 минут.
Для обработки выбираются пять одинаковых, следующих друг за другом
комплексов. Контур объемной пульсовой волны представляет собой слияние
двух
объемных
пульсовых
волн
(пиков).
Первый
пик
образован
систолической (прямой волной) с амплитудой А 1 ; второй пик - отраженная
волна с амплитудой А2. Отраженная волна формируется объемом крови,
передающимся по аорте и крупным магистральным артериям к нижним
конечностям,
где
в
мелких
мышечных
артериях,
преимущественно
дистальнее бедренной артерии, отражается и направляется обратно в
восходящий отдел аорты и к пальцам верхних конечностей. Интенсивность
отражения определяется тонусом мелких мыщечных артерий в основных
местах отражения (Millasseau S. С , Kelly R. Р. et all, 2000, 2002). Отраженная
волна отстоит от прямой систолической на время Т, мс, которое необходимо
для прохождения пульсовой волны вниз и отражении ее обратно. Скорость
распространения пульсовой волны зависит от жесткости артерий, то есть чем
более ригиден сосуд, тем вьппе скорость и тем раньше возвращается
отраженная волна, и, следовательно, время отражения меньше. Индекс
отражения (ИО, % ) - это относительная амплитуда отраженной волны.
ИО (%) = А2/А1. ИО в основном определяется тонусом мелких и средних
артерий и пропорционален ему (Millasseau S.C., Kelly R.P. et all, 2002) (рис.1).
Рис. 1 Параметры фотоплетизмофафии
10
с
целью
выявления
дисфункции
эндотелия
нами
предложено
оценивать параметры Ф П Г исходно, в пробе с поворотом и в ходе пробы с
реактивной гиперемией. Для этого проводилась исходная запись ФПГ. Затем
женщине
предлагалось
повернуться
на
спину,
и
через
5
минут
осуществлялась запись Ф П Г (проба с поворотом). Для проведения пробы с
реактивной гиперемией больной в положении лежа накладывалась манжета
на уровне верхней трети плеча, и в ней создавалось давление выше
систолического на 30 мм рт. ст. Таким образом, путем окклюзии плечевой
артерии создается ишемия конечности. Давление сохранялось в течение 5
минут и затем быстро стравливалось. Запись постокклюзионного кровотока
проводилась с момента прекращения окклюзии непрерывно в течение 3
минут.
По
результатам
исследования
оценивались
параметры
фотоплетизмограммы: индекс отражения ИО (%), время отражения Т (мс) и
изменения этих параметров в ходе проб.
Состояние
кровотока
плацента-плод изучалось
в
единой функциональной
системе мать-
с помощью ультразвуковой допплерографии
(УЗДГ)- УЗДГ маточных артерий проводилась на аппарате ViewSonic.
Регистрировались
характерные кривые скоростей кровотока маточной
артерии, отличающиеся высокой диастолической скоростью кровотока. Дня
оценки кривых скоростей кровотока в маточных артериях вычислялся индекс
резистентности
(ИР).
Для
более
точной
интерпретации
нарушений
выявлялось простое снижение диастолического кровотока и появление
дикротической выемки на спектрограмме, что свидетельствует о более
глубоких
нарушениях
маточно-плацентарной
гемодинамики
(Допплерография в акушерстве под редакцией Медведева М. В., Курьяка А.,
Юдиной Е.В., 1999).
Полученные
данные
исследования
подвергались
статистической
обработке с использованием статистических программ. Статистическая
обработка
результатов
описательные
исследования
статистики,
расчеты
включала
следующие
биометрических
этапы:
показателей
для
И
количественных признаков и проверка нормальности их распределении;
корреляционный
анализ
Спирмена;
анализ
таблиц
сопряженности
качественных признаков; сравнение количественных (антропометрических
данных пациенток, показателей артериального давления, лабораторных
данных, данных Ф П Г ) признаков в группах по гестационному сроку и
наличию АГВБ, сравнение связанных признаков в динамике исследования,
моделирование
развития
АГВБ
методом логистической
регрессии
и
разработка диагностических алгоритмов с помощью деревьев решений.
Критический уровень значимости принимали равным 0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
Для
реализации
поставленных
целей
первым
этапом
нашего
исследования была оценка АД. На момент исследования у беременных ДД,
АДср. значительно ниже, а ПД выше, чем у небеременных женщин
сопоставимого возраста (табл. 1). Эти гемодинамические изменения связаны
с системной вазодилатацией, в то же время у беременньк увеличиваются
объем циркулирующей
крови и сердечный
выброс (Кобалава
Ж.Д,
Серебрянникова К.Г., 2002). В группах беременных с физиологическим
течением беременности и беременных с доклиническим течением А Г В Б со
сроком гестации до 20 недель показатели АД достоверно не отличались,
имелась тенденция к более высоким цифрам СД, ДД, ЦЦ и АДср. в группе
беременных с доклиническим течением АГВБ. В группе беременных с
клиническими проявлениями А Г В Б (со сроком гестации более 20 недель)
показатели АД были достоверно выше, чем у беременных с неосложненным
течением беременности, хотя у некоторых женщин с АГВБ на момент
осмотра показатели АД были нормальные. Это связано с тем, что АД не
является стабильным, подвержено значительным колебаниям в течение
суток. Сначала происходит сбой в падении ночного АД, а в тяжелых случаях
давление начинает даже расти во время сна. Таким образом, существует
проблема чувствительности и специфичности, невысокой положительной
предсказательной ценности стандартного метода случайного измерения АД
12
для постановки диагноза артериальной гипертензии и определении степени
риска для матери и плода (Кобалава Ж . Д., Гудков К. М., 2004).
Таблица 1
Параметры А Д во всех группах
Контрольная
группа
Группа А
Группа Б
Группа В
Группа Г
С Д мм рт. ст.
ДЦ мм рт. ст.
П Д мм рт. ст.
110,60 ±2,09
73,60 ±1,65
37,00 ±1,00
АДср.
мм рт. ст.
85,93 ±1,74
101,16±
56,43 ±
129ЛЛЛ
1дЗ'>лл
133,87 ±
82,58 ±
50,32 ±
99,35 ±
2,00***
1,78***
2,56*^'^
1,68***
100,95 ±
55,68 ±
45,27 ±
70,77 ±
1^39ллл
1^52ллл
1,45'^'^
1^31ллл
50,50 ±3,29
73,33 ± 2,77^
107, ±3,18
56,50 ±
3^17ллл
44,73 ±1,37'^^
71,34 ±
1,07^^
* - р < 0,05; *** - р < 0,001, где * - уровень значимости отличий А Д в
группах А и Б, В и Г
'^ - р < 0,05; ■^^' - р < 0,01; ллл . р < о,001; где ^ - уровень значимости
отличий АД в группах А, Б, В, Г от контрольной группы
Далее мы проводили считавшийся ранее высокоспецифичным тест с
поворотом на спину (roll-over test) беременным в сроке гестации 28-32
недели. Проба считается положительной при повышении ДЦ на 20 мм рт. ст.
и более после поворота на спину. В среднем у женщин с физиологическим
течением беременности ДД повысилось на 12,92 ± 2,08 мм рт. ст., а у
женщин с А Г В Б - на 22,31 ± 2,17 мм рт. ст. Тем не менее, у 33,33% женщин с
неосложненной беременностью и 84,16% беременных с АГВБ проба с
поворотом была положительна.
13
Далее 31 женпшне была проведена УЗДГ. В нашем исследовании из 18
женщин с неосложненным
течением беременности
фетоплацентарная
недостаточность (ФПН) О была у 11 (61,11%), Ф П Н 1А - у 5 (27,78%), Ф П Н
1Б - у 2 (11,11%), Ф П Н 2 не было ни у одной. Из 13 женщин с АГВБ Ф П Н О
диагностирована у 1 женщины, ФПН 1А - у 5 (38,46%), Ф П Н 1Б - у 4
(30,77%), Ф П Н 2 - у 3 (23,08%). Между результатами УЗДГ и наличием или
отсутствием АГВБ выявлена корреляционная зависимость (сопряженность
качественных признаков равна 0,6, уровень значимости 0,009).
Следующим этапом нашего исследования бьша оценка параметров
ФПГ у здоровых небеременных женщин и женщин на разных сроках
беременности, как с неосложненным течением беременности, так и с АГВБ.
Было выявлено, что исходные значения параметров Ф П Г всех беременных
отличаются от параметров ФПГ небеременных женщин более высокими
значениями времени отражения Т и более низкими значениями индекса
отражения ИО (рис. 2, 3). Очевидно, что эти изменения вьпваны снижением
общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), которое
зависит от снижения артериального тонуса и увеличения кровотока.
Снижение ОПСС связано с образованием маточного круга кровообращения с
низким сопротивлением и действием эстрогенов, прогестерона, предсердного
натрийуретического фактора и пролактина, обладаюпщх вазодилатирующим
эффектом; отмечается так же повышенное содержание оксида азота и
сниженное содержание эндотелина 1,2 у беременных (Давидович И.М.,
Блощинская И. А., Петричко Т. А., 2000). Исходные параметры ФПГ не
отличаются у беременных с неосложненным течением беременности и
беременных с АГВБ. Вероятно, это связано с тем, что базальный тонус
сосудов поддерживается оксидом азота, содержание которого у беременных с
АГВБ остается нормальным.
14
1I I I I
360
299,11 ±6.07»"
300250и 200
!-■ 150 ■
10050-
302j94t7,01'"291,26±12,83- 5 < " . « * И ^ "
■ Т,мс
контрольная
группа
Рис. 2. Исходные значения времени отражения Т (мс) в обследованных
группах
70-1
6050!S 40i
3020
10-
60,73 ±2,10
24 ЗС ± 1 D 5 " *
^"'^^ * ^ • ' ' ^ 29,15 ± 3,8б*«
24,36 ±1£5
22,57 ±1,48***
контрольная
группа
А
Б
В
Г
1 оио, 1
где * - уровень значимости сравнений групп беременных с контрольной
группой; ♦ - р <0,05; ** - р < 0,01; ♦** р < 0,001.
Рис. 3. Исходные значения индекса отражения ИО, %
Далее мы исследовали параметры Ф П Г в ходе пробы с поворотом. У
всех беременных наблюдалось снижение Т и увеличение ИО по сравнению с
исходными данными. Достоверно больше Т снизилось в группе беременных
до 20 недель гестации с доклиническим течением АГВБ по сравнению с
беременными с неосложненным течением. Имелась отчетливая тенденция
большего увеличения ИО в группе беременных с АГВБ. Таким образом, эти
результаты не дают возможность отчетливо диагностировать АГВБ. Более
вьфаженные различия в изменении параметров ФПГ в ходе пробы с
поворотом были получены у женщин со сроком беременности 28-32 недели
15
(аналогично методике классической пробы с поворотом) (рис. 4). ИО
увеличился значительно больше в группе женщин, страдающих АГВБ, (на
63,68%) чем в группе женщин с неосложненным течением беременности (на
13,41%), (уровень значимости р < 0,01). Это дает возможность разделять
беременных
со
сроком
беременности
28-32 недели
на
фуппы
с
неосложненньпй течением беременности и с АГВБ, независимо от динамики
АД в ходе этой пробы.
70-
63,68 ±16,49"
605040-
|вдт,% 1
{□дио,%|
3020-
3,41 ±7,01
10-
-6,19 ±3,57
-1,0в±3,57
Труп па А
-10-
^ ^ ^ ^ па В
**-р<0,01
Рис. 4. Сравнение изменений параметров ФПГ в ходе пробы с поворотом у
беременных со сроком гестащ1и 28-32 недели в группе А и группе Б
Затем мы оценивали изменение параметров Ф П Г в ходе пробы с
реактивной гиперемией, которая применялась для создания эндотелийзависимого стимула. В ходе пробы с реактивной гиперемией в фазу ишемии
происходит накопление простагландинов в микроциркуляторном русле. Во
время
пикового
увеличения
постокклюзионного
кровотока
синтез
простагландинов резко увеличивается. Простагландины с током крови
распространяются по артериальной и венозной сети, вызывая системную
дилата1щю и снижение тонуса резистивных сосудов, что на ФПГ проявляется
снижением ИО. Активируется синтез оксида азота в крупных проводящих
артериях. Все это приводит к уменьшению скорости распространения
пульсовой волны, что проявляется на Ф П Г увеличением Т.
16
Мы сравнили изменения параметров ФПГ в ходе ишемической пробы у
беременных с неосложненным течением беременности и беременных с АГВБ
(рис. 5). У всех беременных происходит увеличение Т, то есть уменьшается
скорость распространения пульсовой волны. Надо отметить, что процент
увеличения Т (ЛТ) у беременных женщин значимо ниже, чем у здоровых
небеременньпс женщин, хотя абсолютные значения показателей более
высокие. Вероятно, это объясняется тем, что у беременных артерии
находятся в состоянии вазодилатации, что приводит к уменьшению
дилатационного резерва.
Основные различия между группами с неосложненным течением
беременности и беременных с АГВБ выявляются в ходе пробы по изменению
ИО (рис. 5). У здоровых беременных (группы А, В) происходит снижение
ИО, как и в группе здоровых небеременных женщин, что говорит о
вазодилатации средних и мелких артерий, артериол. Процент уменьшения
ИО (АИО) составил: в группе здоровых небеременных женщин -24,20 ± 3,17,
в группе А -20,82 ± 3,22, в группе В -15,10 ± 5,82. В группе беременных с
АГВБ (группа Б) наблюдалась парадоксальная реакция на ишемию. ИО в
ходе пробы увеличился (АИО +25,80 ± 3,83). Это говорит о том, что у
женщин с А Г В Б не произошла дилатация сосудов, а развился спазм артерий.
Причем, ни одна из женщин этой группы не продемонстрировала снижение
ИО
в ходе ишемической пробы. Такая же парадоксальная реакция
наблюдалась и в группе беременных с доклинической стадией АГВБ (группа
Г - беременные до 20 недель). В этой группе АИО составил +18,19 ± 10,22.
То есть в ходе пробы с реактивной гиперемией выявляются изменения
реактивности сосудов уже в доклиническую стадию АГВБ.
17
I
30-1 24,62
20
10
О
-10
•20
26.8*****
18,19****
9,44*
6,32***
6,02*"
2,88**
контре л ь н ^
гру 1па
-24,23
-30
где *
-16,1
-20,82
- уровень
■ изм. Т
Оиэм. ИО
значимости
сравнений
групп
беременных
с
контрольной группой; * - р <0,05; ♦* - р < 0,01; *** р < 0,001.
'^ - уровень значимости сравнений между фуппами А и Б; уровень
значимости сравнений между группами В и Г; '' - р <0,05; ^^^^ р < 0,001.
Рис. 5. Изменения параметров Ф П Г
в ходе ишемической пробы в
обследованных группах
Из
представленных
данных
видно,
что
мы
диагностировали
дисфункцию эндотелия у беременных в срок до 20 недель гестации, то есть
до начала клинических проявлений АГВБ, по измененной реактивности
артерий методом компьютерной Ф П Г (по критерию ДИО). Это простой,
неинвазивный, безопасный и не дорогостоящий метод. Для того чтобы
оценить
диагностическую
ценность
метода
были
определены
чувствительность и специфичность. Для этого по кривой операционной
характеристики (рис. 6) определили пороговое значение ДИО, которое
равняется 1,11%. Это значение разделения всех беременных на здоровых и
страдающих
АГВБ.
При этом чувствительность
составила
0,864, а
специфичность 0,753. Соответственно, диагностическая эффективность теста
составила 0,809.
18
Ofi
0,3
0,5
0^
1,0
1 -специфичность
Рис. 6. кривая операционной характеристики (Receiver Operator Curve)
изменения ИО через 2 минуты в ходе ишемической пробы.
С помощью логистической регрессии мы строили многомерную
диагностическую модель с пошаговым включением предикторов. В эту
модель были включены все беременные с 14-недельного срока гестации.
Предикторами явились: изменение индекса отражения через 2 минуты в ходе
ишемической пробы (АИО через 2 минуты), индекс отражения через 2
минуты (ИО через 2 минуты), АДср. на спине, ДД во втором триместре. По
классификационной
таблице
по
вышеперечисленным
предикторам
правильный диагноз мы выставили 93,6% беременных.
Основным предиктором является изменение индекса отражения через 2
минуты в ходе ишемической пробы (АИО через 2 минуты), положительные
значения, которого позволяют диагностировать А Г В Б на ранних стадиях, до
появления
клинических
признаков
заболевания,
уже
с
14 недель
беременности. Это поможет рано начать патогенетическое лечение и
профилактику возможных осложнений. Причем, при увеличении АИО через
19
2 мин. на ]%, риск развития АГВБ увеличивается в 1,215 раз (ДИ 1,0921,315), а при увеличении на 10% - в 1,215 "*, то есть в 7 раз.
Отмечается корреляционная зависимость между результатами УЗДГ и
изменением ИО через 2 минуты в ходе ишемической пробы (сопряженность
качественных
признаков
равна
0,6,
уровень
значимости
0,001).
Следовательно, параметры Ф П Г отражают состояние маточно-плацентарного
кровотока.
Для удобства применения полученных результатов в каждодневной
лечебно-диагностической практике мы разработали алгоритм диагностики
(рис. 7).
Алгоритм диагностики А Г В Б (включая и/или протеинурию, вызванную
беременностью) с 14-недельного срока беременности.
— АГВБ нет
---АГВБ есть
:АГВ Б нет
йИ0<1%
через
2 мин
ДИО >=1%
через
2 мин
и
йИО<18,5%ДИОМ8,5<}^
Л
ДДео <65М1(
лпл рт. ст.
1трим
J
!АПВБ нет
1 1
I .1..
через
2 мин
через .ДГВ5 есть
2 мин •
" II ■II
. ->. .'
— I ДД во >_е5 мм рт. ст.
III трим
:АГВБ есть
""'
I
I
'
I
I
> >
.m.L.!..i
Рис. 7. Алгоритм диагностики АГВБ
20
Таким образом, предлагаемый нами простой неинвазивный метод
оценки
системной
параметров
ФПГ
функции
в
ходе
эндотелия, основанный
ишемической
пробы,
на регистрации
обладает
большей
чувствительностью для клинической оценки, чем простое измерение АД, не
требует специальных навыков, безопасен для обследуемых и может быть
широко применен в поликлинической практике для ранней диагностики
АГВБ.
ВЫВОДЫ
1. При беременности наблюдается увеличение времени отражения Т и
уменьшение индекса отражения ИО, как в первую, так и во вторую
половину беременности.
2. При неосложненном течении беременности в ходе пробы с реактивной
гиперемией
происходит
увеличение
времени
отражения
Т
и
уменьшение индекса отражения ИО. Эти изменения схожи с таковыми
у здоровых небеременных женщин сопоставимого возраста.
3. У больных с артериальной гипертензией, вызванной беременностью
параметры
фотоплетизмограммы,
регистрируемые
в
покое, не
отличаются от таковых у беременных с неосложненньпи течением
гестации. В ходе пробы с поворотом у всех беременных происходит
снижение времени отражения Т и увеличение индекса отражения ИО.
У беременных со сроком гестации 28-32 недели индекс отражения
увеличился значительно больше в группе женщин, страдающих
артериальной гипертензией, вызванной беременностью (на 63,68%),
чем в группе женщин с неосложненным течением беременности (на
13,41%). По данным ишемической пробы, реактивность артерий
снижена у беременных с артериальной гипертензией, вызванной
беременностью, в клинический и доклинический периоды. Основным
критерием является увеличение индекса отражения в ходе пробы.
21
4. Динамика АД и параметров фотоплетизмограммы при выполнении
пробы с поворотом имеют более низкую диагностическую значимость
в сравнении с изменением индекса отражения фотоплетизмограммы в
ходе ишемической пробы.
5. Результаты
исследования
реактивности
артерий
компьютерной
фотоплетизмографии
сопряжены
исследования
маточно-плацентарного
кровотока
с
методом
результатами
методом
УЗДГ,
корреляция составляет 0,6, уровень значимости 0,001.
6. С помощью фотоплетизмографии и компьютерного анализа объемной
пульсовой волны дисфункция эндотелия выявляется с 14-недельного
срока
беременности.
Такая
ранняя
диагностика
артериальной
гипертензии, вызванной беременностью, позволяет
своевременно
начать лечение и профилактику осложнений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для
диагностики
беременностью,
на
артериальной
ранних
сроках
гипертензии,
вызванной
беременности
необходимо
проводить исследование функции эндотелия. Предложен простой '
неинвазивный
функции
безопасный
эндотелия,
и
который
экономичный
может
быть
метод
определения
использован
для
скринингового обследования беременных. Этот метод компьютерной
фотоплетизмографии позволяет выявлять дисфункцию эндотелия у
беременных для ранней диагностики артериальной гипертензии,
вызванной беременностью, с 14 недель гестации. Применять пробу с
реактивной гиперемией с расчетом изменения индекса отражения
фотоплетизмограммы для диагностики дисфункции эндотелия.
2. Разработан
алгоритм
диагностики
артериальной
гипертензии,
вызванной беременностью, (включая и/или протеинурию, вызванную
беременностью) с 14-недельного срока беременности, применение
которого
позволит
выявлять
беременных,
нуждаюпщхся
в
профилактическом лечении.
22
с п и с о к РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Дисфункция эндотелия в
патогенезе артериальной гипертензии,
вызванной беременностью // Региональная медицинская наука: тенденции и
перспективы развития «Аспирантские чтения-2004» Сборник материалов
докладов V научной конференции молодых ученых. - Самара, 2004. С. 129131.
2.
Ранняя
беременностью
диагностика
артериальной
// Материалы
Российского
гипертензии,
национального
вызванной
конгресса
кардиологов «Перспективы Российской кардиологии. Материалы конгресса
18-20 октября 2005 года». Приложение к журналу: «Кардиоваскулярная
терапия и профилактика», 2005 год. Том 4, №4. С. 186. (соавт. Лебедев П. А.)
3.
Диагностика артериальной гипертензии, вызванной беременностью //
Самарский медицинский журнал. -2005. -№. 1-2 (23-24}-С. 45-47 (соавт.
Лебедев. П. А., Сумина Н. В., Знобищева Г. В.)
4.
Определение дисфункции эндотелия в
патогенезе артериальной
гипертензии, вызванной беременностью // Материалы областной научнопрактической
института
конференции, посвященной 20-летию кафедры терапий
последипломного образования Самарского
государственного
медицинского университета «Новое в диагностике и лечении сердечно­
сосудистых заболеваний». Самара, 2005. -С. 36-37.
5.
Диагностика артериальной гипертензии, вызванной беременностью, на
ранних этапах
развития // Сборник трудов, посвященный 70-летшо
Сталинградско-Волгоградского
медицинского
института-академии-
университета (Труды ВолГМУ. -Т. 61, вып. 1) «Новые технологии в
медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные
аспекты)».-Волгоград, 2005. -С. 201-203 (соавт. Лебедев П. А., Мельников В.
А.).
6.
Диагностика артериальной гипертензии, вызванной беременностью,
методом компьютерной фотоплетизмографии // Материалы конференции
23
^1524
«Достижения и трудности современной кардиологии». -Москва, 2005. -С.
99-101 (соавт. Лебедев П. А.)
7.
Фотоплетизмография и компьютерный анализ объемной пульсовой
волны
для
диагностики
артериальной
гипертензии,
вызванной
беременностью // Первый съезд кардиологов Сибирского Федерального
Округа. Материалы съезда Г У НИИ кардиологии Томского научного центра
СО РАМН. -Томск, 2005. -С. 129-130 (соавт. Лебедев П. А.)
8.
Заявка на патент: приоритетная справка № 2005112689 от 26.04.05
«Способ диагностики артериальной гипертензии, вызванной беременностью»
Лебедев П. А., Калакутский Л. И., Казакова Е. Б.
РНБ Русский фонд
2006-4
22147
Подписано в печать 11.10.2005г. Формат 60/84 '/,6
Бумага офсетная. Печать оперативная.
Усл. печ. л. 1,00, Тираж 100 экз.
Отпечатано в Самарском государственном
аэрокосмическом университете.
443086 г.Самара, Московское шоссе, 34
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
874 Кб
Теги
bd000102292
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа