close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102304

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
РАМТОХУЛ СОШИЛА
КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ
РИСКА, К А Ч Е С Т В А ДИАГНОСТИКИ И Э Ф Ф Е К Т В И Н О С Т И
СТАЦИОНАРНОГО Л Е Ч Е Н И Я Б О Л Ь Н Ы Х
С АРТРОПАТИЧЕСКИМ ПСОРИАЗОМ
(на материалах Индии)
14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение
14.00.11 - кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2005
Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохране­
ния и на кафедре дерматовенерологии государственного образовательного
учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петер­
бургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Фе­
дерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научные руководители:
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор
Лучкевнч Владимир Станиславович
доктор медицинских наук,
профессор
Данилов Сергей Иванович
Официальные оппоненты:
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор
Поляков Игорь Васильевич
доктор медицинских наук,
профессор
Разнатовский Константии Игоревич
Ведущая организация:
ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая ме­
дицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию».
Защита состоится «24» ноября 2005 года в
часов на заседании Дис­
сертационного Совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская
государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, СанктПетербург, Пискаревский пр., 47).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «СанктПетербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).
Автореферат разослан
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
октября 2005 г.
Воробьева Лидия Васильевна
^Ы. n\f4lf
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. На современном этапе концептуаль­
ного развития здравоохранения одним из важных направлений
является обоснование мероприятий по снижению уровня заболе­
ваемости среди различных групп населения (Щепин С П . , 2002
Денисов И.Н., 2002; Решетников А.В., 2002; Лисицын Ю.П., 2003
Кучеренко В.З., 2003; Щепин В.О., 2003; Медик В.Д., 2003
Поляков И.В., 2004; Вишняков Н.И., 2004 и др.).
Актуальным остается изучение распространенности и факторов
риска формирования хронических форм патологии среди взрослых и
детей (Кича Д.И., 2000; Максимова Т.М., 2002; Михайлова Ю.В.,
2002; Юрьев В.К., 2003; Орел В.И., 2004; Лучкевич B.C., 2004 и др.).
Необходима разработка организационных мероприятий, способст­
вующих раннему выявлению, качественной диагностике, профилак­
тике и лечению больных с наиболее распространенными формами
хронических заболеваний.
К таким заболеваниям следует относить хронические заболева­
ния кожи, которые за последние 10 лет не имеют тенденции к сни­
жению (Суворова К.Н., 1998; Соколовский Е.В., 1999; Скрипкин Ю.К., 1999; Разнатовский К.И., 2002; Горланов И.А., 2002; Барбинов В.В., 2003; Данилов С И . , 2003; Rames S.T., 1998 и др.). В
структуре хронических дерматозов от 50 до 80% составляют атони­
ческий дерматит, экзема и псориаз, которые характеризуются дли­
тельным и нередко тяжелым течением с частыми рецидивами (Гор­
ланов И.А., 1996; Разнатовский К.И., 2000; Барбинов В.В., 2000;
ДеггярЮ.С, 2000; Монахов К.Н., 2000; Феденко Е.С., 2001;
Ballmer-Weber В.К., 1998; Leung, 1999 и др.). Псориаз, являясь од­
ним из наиболее распространенных хронических, рецидивирующих
дерматозов, составляет от 12 до 15% от всех кожных заболеваний.
Особую актуальность приобретают его тяжелые клинические разно­
видности, нередко приводящие к инвалидизации и функциональным
ограничениям (Довжанский С И . , 1992; Хобейш М.М., 1999; КотреховаЛ.П., 2001; Гольцов С В . , 2002; Вишняков Н.И., Соколов­
ский Е.В., 2002; Петухова А.В., 2003; KruegerJ.G., 1994; Naldi L.,
1998; Feldman S.R., 1997 и др.). Одной из тяжело протекающих хро­
нических форм является псориатическая артропатия, которая спе­
циалистами относится к специфической патологии (Alber G.L., 1837;
РОС НАЦИОНАЛЬНА^!
БИБЛИОТЕКА
1
клт
^
Basen P., 1860; Berdelion Sh., 1976; Wrilght V., Moll J . H., 1976; Rob­
erts M.E., 1976; Scara R., 1984; Kononen M., 1986 и др.).
В течение длительного времени сочетанные нарушения, связан­
ные с псориазом, рассматривались как часть проявлений ревматоид­
ного артрита. Однако, на основании данных клинических, радиоло­
гических, клинико-статистических исследований и редкого выявле­
ния ревматоидного фактора в крови пациентов, псориатическая артропатия была выделена как отдельная патология (Милевская С.Г.,
1991; Хобейш М.М., 2001; Moll J . H . , 1976; Roberts М.Е., 1976;
W r i ^ t v., 1978; Lambert J.R., 1979; Kononen M., 1986; Thumbog J . ,
1997; Mallon E., 2000; Rabman P., 2001 и др.).
Классификация псориатической артропатии осуществляется по
степени распространенности поражения суставов (псориаз артропатический; L40,5; М07,0-М07,3-М09,0; ВОЗ, Женева, 1995). Среди
больных с псориазом артропатическим отмечены значительные
функциональные ограничения трудовой деятельности, уменьшение
возможностей хозяйственно-бьгговой деятельности в семье, ухуд­
шение показателей качества жизни (Мордовцев В.И., 1985;
Killebrew К., 1973; Wright V., 1981; Green L., 1981; Gerber L.H., 1985;
Kruegerl.G., 1994; Swanber G., 1995; OhkawaraA., 1996; Stern R.S.,
1996; Feldman S.R., 1997; Barton A.S., 2001 и др.).
В последние годы отмечается рост этой патологии среди населе­
ния Индии и республики Маврикия. Однако, до настоящего времени
не изучены факторы риска, влияющие на формирование артропатического псориаза, недостаточно клинико-статистических исследований
с оценкой качества диагностики и особенностей течения заболевания
при различных локализациях процесса, с определением потребности в
специализированной амбулаторной и стационарной медицинской по­
мощи. Отсутствуют данные о динамике качества жизни больных с
артропатическим псориазом, не обоснованы организационные формы
первичной и вторичной профилактики этого заболевания, недоста­
точно исследований по оценке качества диагностики и эффективно­
сти стационарного лечения больных с этой патологией.
Цель исследования - клинико-статистическое и медикосоциальное изучение факторов риска, особенностей течения, оценка
качества и эффективности стационарного лечения больных с артро­
патическим псориазом.
Задачи исследования:
- определить основные медикоч;оциальные и клиникоорганизационные факторы риска возникновения и обострения арт­
ропатического псориаза среди городского населения Индии и Мав­
рикия;
- представить клинико-статистический анализ особенностей те­
чения и структуры повреждений суставов при формировании псориатических артритов;
- определить клинико-статистические критерии для качествен­
ной диагностики псориаза артропатического;
- оценить эффективность лечения в специализированном псориатическом отделении дерматологического стационара (г. Дели,
Индия);
- представить обоснование организационных форм своевре­
менного выявления, диагностики и профилактики артропатического
псориаза.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые
разработана
программа
клинико-статистического
и медикосоциального изучения факторов риска и особенностей формирования
псориатической артропатии среди населения Индии и Маврикия.
Представлена клинико-статистическая оценка структуры поражения
суставов при различной локализации артритов. Определена структура
клинических типов артропатического псориаза. Установлена приори­
тетность формирования повреждений суставов при длительных сро­
ках заболевания. Выявлены особенности и определены критерии
рентгенологической диагностики пораженных суставов. Определена
достоверная связь HLA-фенотипирования с периферическим типом
артропатического псориаза. Впервые выявлена взаимосвязь факторов
риска основных видов жизнедеятельности различных фупп населе­
ния с особенностями формирования псориатической патологии и его
осложненных клинических форм. Представлены показатели динамики
качества жизни больных в процессе лечения в стационарных услови­
ях. Определены клинико-статистические критерии для качественной
диагностики артропатического псориаза. Оценена эффективность
стационарного лечения больных в псориазном отделении городского
стационара (г. Дели, Индия). Дано обоснование организационным
формам своевременного выявления, качественной диагностики и
профилактики псориаза и его клинических осложнений.
Научно-практическая значимость работы определяется ре­
зультатами исследования, позволившими использовать выявленные
клинические и медико-социальные закономерности для совершенст­
вования организационно-клинической деятельности дерматологиче­
ских специализированных стационаров в Индии и Маврикии. Пред­
ставленные материалы уточняют и дополняют сведения о распро­
страненности и клинических особенностях артропатического псо­
риаза, структуре повреждений суставов при формировании псориатических артритов. Выявленные медико-социальные факторы риска
возникновения и обострения патологии позволяют специализиро­
ванным дерматовенерологическим стационарам индивидуализиро­
вать и целенаправленно проводить лечебно-оздоровительные меро­
приятия среди больных. Практическое значение имеют предложен­
ные клинико-статистические критерии для качественной диагности­
ки артропатического псориаза. Использование данных о динамике,
эффективности лечения и качестве жизни больных в стационарных
условиях позволяют дерматологам, врачам общей практики и спе­
циалистам амбулаторно-поликлинических учреждений оптимизиро­
вать динамическое наблюдение за пациентами, своевременно выяв­
лять формирование осложнений.
Материалы диссертационного исследования и предложенные
критерии диагностики артропатического псориаза имеют важное
практическое значение для дерматологических стационаров г. Дели
и в республике Маврикия, использованы при обучении студентов на
кафедре общественного здоровья и здравоохранения, на кафедре и в
клинике дерматовенерологии СПбГМА им. И. И. Мечникова. Ос­
новные положения и выводы исследования опубликованы в 9 науч­
ных работах.
Апробация материалов исследования. Основные результаты
исследования были представлены и обсуждены на:
- Региональной научно-практической конференции «Человек и
его здоровье - 2005», (Санкт-Петербург, СПбГМА им. И. И. Меч­
никова, 2005);
- Международной конференции «Экологические и медицинские
проблемы возникновения донозологических и патологических со­
стояний в условиях мегаполиса. Донозология - 2005», (СанктПетербург, 2005);
- Международной конференции «Recovery medicine - theory and
practica»(Boccтaнoвитeльнaя медицина и эрготерапия в СевероЗападном регионе) (Санкт-Петербург, 2005);
- Международной научной конференции «Клинические и орга­
низационные формы реабилитации» (Санкт-Петербург, 2005);
- Международной конференции «Экология и развитие общест­
ва» (Санкт-Петербург, 2005).
Личный вклад автора. Автором разработана программа и про­
ведено клинико-статистическое и медико-социальное исследование
Выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из
первичной медицинской документации дерматологического стацио­
нара. Проведено клиническое обследование и скрининг-анкетиро­
вание больных. Осуществлен клинико-статистический анализ эф­
фективности лечения больных с артропатическим псориазом (лич­
ное участие - 100,0%). Автором осуществлялось планирование,
обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной об­
работкой (доля участия более 80,0%).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Медико-социальная и клинико-статистическая характеристика
факторов риска возникновения и обострений артропатического псо­
риаза. Среди населения Индии и Маврикия отмечается высокая рас­
пространенность факторов риска и заболеваний псориазом с пре­
имущественным поражением лиц детского и молодого возраста.
Возрастает число случаев псориатического полиартрита, псориатической эритродермии, экссудативного и пустулезного псориаза. Од­
ной из наиболее тяжело протекающих хронических форм является
артропатический псориаз.
Среди выраженных факторов риска артропатического псориаза
значительный удельный вес составляют наследственные факторы,
травмы, психоэмоциональные нагрузки, инфекции, медико-социаль­
ные и гигиенические особенности образа жизни и социальноэкономические условия проживания, условия профессиональной
среды и качество питания.
2. Результаты клиникоч:татистического анализа с оценкой особен­
ностей формирования заболевания и структуры повреждений суставов.
Классификация псориатической артропатии должна осу­
ществляться по степени распространенности поражения суставов.
Данные свидетельствуют, что суставы костей и стоп поражаются
8
чаще, чем крупные суставы. Среди типов артропатического псориаза
выявлены полиартрит, смешанные формы артрита, ассиметрический
олигоартрит, дистальный межфаланговый артрит, сакроилеит, спон­
дилит и деформирующий артрит.
3. Клинико-статистические критерии качественной диагностики
артропатического псориаза. Среди клинико-диагностических при­
знаков наиболее значимыми являются: преимущественно постепен­
ное формирование патологии; редкое выявление ревматоидных фак­
торов; наличие болей в суставах и ограничение объема движений;
поражение суставов следует после поражения кожных покровов раз­
личной площади (пустулезный псориаз); изменение ногтей (дис­
тальный онихолизис, подногтевой гиперкератоз и др.); высокое со­
держание антигена HLA-B17; поражение крестцово-позвоночных
сочленений; внесуставные изменения (деминерализация и пролиферизация костей, клубочковая абсорбция и околосуставной остеопороз); рентгенологические изменения в периферических суставах,
крестцово-подвздошном сочленении и позвоночнике.
4. Среди больных с артропатическим псориазом отмечены зна­
чительные функциональные ограничения трудовой деятельности,
уменьшение возможностей хозяйственно-бытовой деятельности в
семье, ухудшение показателей качества жизни, социальнопсихологическое неблагополучие и др.
Выявленные закономерности свидетельствуют о необходимости
индивидуализации функциональной оценки больных псориазом,
разработки специализированных лечебно-оздоровительных и реаби­
литационных программ для пациентов с выраженными клинически­
ми признаками псориатического артрита.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из вве­
дения, обзора литературы, программы, методики и организации ис­
следования, 3 глав собственных исследований, заключения, выво­
дов, практических рекомендаций, списка использованной литерату­
ры и приложений. Диссертация изложена на 124 страницах машино­
писного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 6 рисунками. Биб­
лиографический указатель содержит 180 источников, из них 93 рос­
сийских и 87 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В соответствии с целью и задачами исследования была разрабо­
тана специальная исследовательская программа (84 признака) ком­
плексного клинико-статистического и медико-социального исследо­
вания оценки факторов риска и клинических особенностей форми­
рования псориатической артропатии среди больных псориазом.
Исследование проводилось в Индии на базе городского (г. Дели)
госпиталя в специализированном дерматологическом стационаре с
псориазным отделением. На первом этапе среди 280 больных псо­
риазом проводилось выявление больных с наличием факторов риска,
способствующих формированию артропатического псориаза. Ана­
лизировались возрастно-половые характеристики, медико-социаль­
ные особенности основных видов жизнедеятельности, уровень ме­
дицинской информированности и профилактической активности. На
втором этапе из историй болезни и других видов первичной меди­
цинской документации осуществлялась выкопировка основных кли­
нических характеристик, позволяющих распределять больных по
группам риска (160 больных). Оценивались такие критерии как сте­
пень поражения кожи и продолжительность течения псориаза, нали­
чие признаков повреждения суставов, степень болезненности в сус­
тавах, функциональные ограничения и др. Пациенты с артритами
подагрической или ревматической природы не включались в эту
группу обследованных.
По результатам направленного этапного исследования было ото­
брано 30 больных с выраженными клиническими и диагностически­
ми признаками артропатического псориаза. На третьем этапе среди
этой отобранной группы больных выявлялись признаки перифери­
ческого артрита, наличие и продолжительность болей в суставах,
проявление анкилоза и функциональных ограничений при движе­
нии. Оценивалась степень причастности (повреждения) кожи, ног­
тей, слизистых оболочек и других клинико-диагностических показа­
телей. Совместно с врачами-офтальмологами проводилась эксперти­
за возможных поражений глаза (веки, роговица, передняя камера).
Среди выделенной группы пациентов бьши проведены радиологиче­
ские исследования степени поражения суставов. Выполнен сравни­
тельный анализ исследований крови для изучения HLA-A и HLA-B
(контрольная фуппа здоровых - 43 человека) для установления кор­
реляционной зависимости наличия HLA (как диагностического при-
10
знака) с наличием артропатического псориаза. Всего проанализиро­
вано более 600 клинико-лабораторных и диагностических исследо­
ваний. Представлен клинико-статистический анализ структуры по­
вреждений различных групп суставов (мелких суставов кисти, стопы
и крупных суставов). Такой анализ предусматривал вьщеление кли­
нических типов суставов (тип с преимущественным поражением
дистальных межфаланговых суставов, полиартриты, ассиметричные
олигоартриты, сакроилеиты, спондилиты, деформирующие артриты,
смешанные типы).
На заключительном этапе в процессе клинико-статистического
анализа оценивалось качество и эффективность медицинского обслу­
живания больных псориазом и псориатической артропатией, разраба­
тывались и оценивались клинико-диагностические критерии для ка­
чественной диагностики артропатического псориаза. Дано обоснова­
ние организационно-клинических мероприятий, позволяющих опти­
мизировать систему своевременного выявления больных с осложнен­
ными формами псориаза, индивидуализировать направленные оздо­
ровительные и реабилитационные мероприятия для улучшения каче­
ства жизни больных с псориатической артропатией. Выявлены осо­
бенности организационной структуры этапной специализированной
дерматологической помощи больным с анализом потребности, дос­
тупности, качества диагностики и эффективности лечения.
В процессе исследования использовались методы клиникостатистического анализа, лабораторного, клинического и медикосоциологического исследования, непараметрической статистики с
оценкой достоверности сравниваемых совокупностей, выявлением
взаимосвязей признаков и др.
В работе представлена медико-социальная характеристика фак­
торов риска возникновения и обострения артропатического псориаза
среди городских и сельских жителей Индии и республики Маври­
кия. Проведенные исследования свидетельствуют, что среди дерма­
тологических больных удельный вес пациентов с псориазом среди
населения Индии и Маврикии составляет 17,0-19,0%, а уровень рас­
пространенности псориаза достигает 150 случаев на 100000 населе­
ния. В последние годы отмечается увеличение показателей заболе­
ваемости псориазом среди населения молодого возраста. Возрастает
число случаев псориатической эритродермии, экссудативного и пус­
тулезного псориаза. Среди наиболее тяжелых клинических форм,
11
приводящих к инвалидности, выделяется артропатический псориаз с
полиартритом, который в структуре осложнений псориаза составля­
ет до 4,0%. Псориатическая артропатия определяется как воспали­
тельное заболевание суставов у пациентов, страдающих псориазом с
отрицательными результатами серологических исследований на на­
личие ревматоидного фактора.
Клинико-статистический анализ первичной медицинской доку­
ментации дерматологического стационара свидетельствует о пре­
имущественном поступлении на лечение мужчин (73,3%) с диагно­
зом артропатический псориаз Соотношение наличия этой патологии
у мужчин и женщин составляет 2,7:1 (соответственно). Наибольший
удельный вес заболевших приходится на возрастную фуппу 30-49
лет. Средний возраст начала заболевания псориазом составил
36,0±2,5 лет, а начало формирования проявлений артропатического
псориаза установлено преимущественно в возрастной группе
41,0+3,7 лет. Поражение суставов при этом заболевании становится
наиболее выраженным в возрасте 56,0±3,6 лет.
Данные клинического анамнеза больных дерматологического
отделения и направленного медико-социологического исследования
свидетельствуют, что среди выраженных факторов риска, способст­
вующих формированию псориатической артропатии значительную
долю составляет наличие сопутствующих заболеваний (38,2%), пси­
хоэмоциональное напряжение в процессе трудовой деятельности
(36,3%), воздействие стрессовых ситуаций в семье (32,4%), особен­
ности образа жизни (28,8%), перенесенные инфекционные заболева­
ния (8,2%), отягощенная наследственность (6,4%) и разнообразное
сочетание этих факторов. Среди больных с артропатический псо­
риазом отмечены значительные функциональные ограничения тру­
довой деятельности (37,4%), уменьшение возможностей хозяйствен­
но-бытовой деятельности в семье (26,1%), ухудшение показателей
качества жизни (социально-экономические неблагополучие - 52,2%;
наличие психологического дискомфорта - 48,4%; ухудшение общего
самочувствия - 36,8%; наличие болей - 26,2% и зуда - 46,0%; нали­
чие косметических дефектов - 18,4% и др.). Значительные функцио­
нальные офаничения и ухудшение показателей качества жизни от­
мечают пациенты с артропатическим псориазом при поражении крестцово-подвздошного сочленения (сакроилеит, эрозивный тип,
двухсторонний, односторонний и ассиметричный). Повреждение
12
кожных покровов у большинства пациентов (73,3%) предшествова­
ли повреждениям суставов и возникновению артрита. У значитель­
ной части (13,3%) обследованных больных выраженные признаки
артрита были выявлены ранее кожных проявлений, а у 10,0%i паци­
ентов поражения кожных покровов и суставов возникали одновре­
менно. Большая часть пациентов специализированного стационара
(59,9%) отмечали наличие поражений кожи менее 2 0 % общей пло­
щади (из них 26,6% отмечали поражение кожи от 10 до 20%). У
23,3%) заболевших было установлено поражение кожных покровов
более 50% общей поверхности кожи, а у 13,4% поверхность повреж­
денной кожи составляла от 20 до 50%. Только у 3,4% больных не
было отмечено поражений кожных покровов при характерном при
псориазе поражений ногтей.
Изменения ногтей были обнаружены у 76,6%) пациентов. Наблю­
даемые изменения представляли собой формирование впадин
(64,4%), обесцвечивание (63,6%), неровности (53,3%), утолщение
ногтевой пластинки (53,3%), подногтевой гиперкератоз и дистальный онихолизис (50,0%), оранжево-розовые бляшки (20,0%) и пора­
жения по типу капли масла (3,3%) случаев.
Первое проявление артрита было острым у 36,7%), а постепенное
течение отмечено у большей части обследованных (63,3%)). Псориаз
с формированием бляшек имел место у 83,3% больных, а удельный
вес заболевших с ладонно-подошвенной формой эритродермии и
пустулезной формой псориаза составили по 3,3%о. Данные прове­
денного исследования показали, что чаще всего поражаются про­
ксимальные межфаланговые суставы, дистальные межфаланговые и
пястно-фаланговые суставы кистей рук. Для поражений мелких сус­
тавов стоп характерно поражение межфаланговых суставов пальцев
стопы (56,5%), в том числе суставов больших пальцев (16,6%) и
плюснофаланговых суставов стопы (13,3%). Поражения лучезапястного и коленного суставов отмечено у 6,6% больных псориазом. К
наиболее характерным клиническим признакам артропатического
псориаза следует отнести высокую температуру, пустулезный псо­
риаз, мышечное истощение и др.
Выявленные поражения суставов у обследованных больных б ы ­
ли распределены с учетом классификации V . Wright and J . И. Moll
(1976 г.). В общей структуре пораженных суставов наибольший
удельный вес составляют поражения проксимальных межфаланго-
13
вых суставов (14,6%), дистальных межфаланговых суставов (13,9%)
и пястно-фаланговых суставов кисти (11,7%). Значительный удель­
ный вес составляют поражения таких мелких суставов стопы как
плюснофаланговые (9,5%), межфаланговые суставы пальцев (8,7%)
и межфаланговые суставы больших пальцев стопы (8,0%). Крупные
суставы реже вовлекаются в процесс. Из крупных суставов наи­
большую долю занимают повреждения коленного сустава (8,0%),
запястного (6,6%) и голеностопного сустава (5,2%), а также крестцово-подвздошное сочленение позвоночника (5,8%). Поражения
мелких суставов кисти и стопы встречаются практически у более
половины больных с артропатическим псориазом, и эти суставы яв­
ляются зонами преимущественного поражения. При этом у каждого
больного встречается одновременное поражение нескольких суста­
вов. В структуре клинических типов артропатического псориаза
преобладают полиартрит, имитирующий ревматоидный артрит
(33,3%), смешанные формы артрита (20,0%) и ассиметричный олигоартрит (16,7%). Высокий удельный вес составляют дистальные
межфаланговые артриты (13,3%), сакроилеиты, спондилиты (10,0%)
и деформирующие артриты (6,7%).
При отмеченной патологии значительно чаще отмечаются по­
вреждения мелких суставов рук и ног, особенно проксимальные
межфаланговые суставы. Клинико-статистический анализ данных
рентге1юлогических исследований свидетельствует, что у больных с
артропатическим псориазом отмечается недостаток деминерализа­
ции костей при суставном отеке, отсутствие рентгенологических
изменений в подлежащих костях, пролиферация костей и клубочковая абсорбция. У значительной части (10,0%) обследованных выяв­
лен околосуставной остеопороз. При наличии выраженного отека
околосуставных мягких тканей у 16,6% больных не было отмечено
значимых рентгенологических изменений в подлежащих костях.
Рентгенологические изменения свидетельствуют, что мелкие суста­
вы рук у большей части больных часто вовлекаются в процесс забо­
левания (дистальные межфаланговые и проксимальные межфалан­
говые суставы - до 50,0%, а пястно-фаланговые - 26,6%). Мелкие
суставы стоп поражаются у меньшей части заболевших (межфалан­
говые суставы больших пальцев - 16,6% и межфаланговые суставы
других пальцев стопы - 26,6%, а плюсно-фаланговые суставы 13,3%).
14
Отмечено поражение большого пальца ноги (20,1%), поражение
костей запястья (16,6%) и костей предплюсны (10,0%). Деформи­
рующий тип артропатического псориаза характеризуется остеолизисом плюсневых, пястных костей или фаланг, анкилозом мелких сус­
тавов и их деформацией (6,6%). Исследование показало, что боль­
шинство из числа пациентов с поражением крупных суставов имеют
двухстороннее ассиметричное поражение крестцово-подвздошного
сочленения. При этом сакроилит встречается у большей части
(43,3%), чем эрозивный тип (40,0%) или анкилоз (3,3%). В процессе
формирования заболевания отмечается повреждение позвоночника
(23,3%), особенно поясничного отдела (20,0%). В структуре этой
патологии отмечены синдесмофиты (16,6%), эрозии тела (13,3%),
сужения суставной щели (3,3%), паравертебральная оссификация
(3,3%). При этом не бьшо выявлено квадратной формы тела позвон­
ка или изменений в апофизарных суставах в поясничном отделе по­
звоночника. В верхнем поясничном отделе чаще всего встречались
синдесмофиты (краевые и некраевые).
С целью выявления HLA-антигена более половины (53,3%) боль­
ным с артропатическим псориазом было проведено HLA-A и HLA-B
типирование. У основной части (75,0%) из них был установлен
псориатический артрит, у 12,2% обследованных выявлен сакроилеит
и у 12,5% отмечено вовлечение периферического и осевого скелета.
Высокая значимость семейного фактора риска, а также наличие в
сыворотке крови больных антигена HLA-B27 и других антигенов
группы HLA позволяет предположить, что предрасположенность к
развитию заболеваний суставов может был. обусловлена гене­
тическими факторами (Baker Н., 1966; Wright V., Moll J.H., 1973 и
др.). Результаты исследования свидетельствуют о выраженной
достоверной связи HLA фенотипирования больных с перифериче­
ским типом артропатического псориаза (р < 0,05). Наличие антигена
HLA-B17 и В27 повышает риск развития у больных псориазом как
периферических артритов, так и анкилозирующего спондилита
(р < 0,05). Антинуклеарный и ревматоидный факторы отмечены
только у 3,3% обследованных больных. Выявлено увеличение ско­
рости оседания эритроцитов у 30,0%, а присутствие С-реактивного
белка отмечено у 10,0% пациентов с артропатическим псориазом.
Данные клинико-статистического исследования свидетельствуют
о высоком содержании антигена HLA-B27 особенно у пациеьггов с
15
сакроилеитами и спондилитами, а также у пациентов с поражением
дистальных межфаланговых суставов. Особенностью исследования
явилось то, что при наличии статистически достоверной связи HLAА1 с псориазом кожи и отдельно с периферическим типом псориатической артропатии (р < 0,05), не установлено достоверной связи с об­
щей группой различных типов артропатического псориаза (р > 0,05).
Поэтому с нашей точки зрения, HLA-типирование не является исклю­
чительным методом диагностики артропатического псориаза, однако
может применяться для диагностики причины заболевания. Развитие
склеритов и сухих кератоконъюнктивитов отмечено при серопозитивных ревматоидных артритах, в то время как увеиты и конъюнкти­
виты обычно развиваются при некоторых типах серонегативных по­
лиартритов. Таким образом, можно предполагать, что артропатический псориаз также может сопровождаться поражением глаз.
С целью выявления глазной патологии совместно с офтальмоло­
гами оценивались изменения век, конъюнктивы, роговицы и перед­
ней камеры глаза. Офтальмоскопия и исследования щелевой лампой
были сделаны всем пациентам. Результаты клинических обследова­
ний свидетельствуют, что среди больных с псориатической артропатией не было выявлено глазных изменений типа конъюнктивита,
ирита, эписклеротита, сухого кератоконъюнктивита и др. Из 26,6%
пациентов, имеющих выраженное клиническое поражение крестцово-подвздошного сочленения, не выявлено достоверных воспали­
тельных изменений глаз.
Оценка лабораторных данных (изменения синовиальной жидко­
сти, выявление ревматоидного и антинуклеарного факторов, анализ
С- реактивного белка и СОЭ, биохимические анализы, тесты на
функцию печени, показатели глюкозы крови и сывороточной моче­
вой кислоты), свидетельствует, что эти клинические характеристики
могут являться достоверным диагностическим критерием для диф­
ференциальной диагностики артропатического псориаза.
Проведенное медико-социологическое исследование (анкетиро­
вание) среди больных с псориазом, находившихся на стационарном
лечении, выявило низкий уровень медицинской информированности
о факторах, способствующих формированию заболевания, о мерах
профилактики и исходах лечения. Установлены неблагоприятные
гигиенические характеристики их образа жизни и профилактической
активности. Среди больных с псориазом (особенно с артропатиче-
16
ским
псориазом)
отмечается
высокий
уровень
медикопсихологического напряжения и тревожности (особенно среди жен­
щин). Это обусловливает необходимость комплексного стационар­
ного лечения больных псориазом и с псориатической артропатией с
участием психотерапевтов. Материалы различных исследований
свидетельствуют (Вишняков Н.И., Соколовский Е.В., Петухова А.В.,
2002 и др.), что при проведении психотерапевтического лечения
больных псориазом отмечается сокращение на 10,0% длительности
пребывания больных в стационаре, снижение эмоциональной на­
пряженности, тревоги, чувства усталости, улучшаются показатели
качества жизни. Большинство больных с артропатическим псориа­
зом находились на стационарном лечении реже, чем 1 раз в 3-4 года.
Однако 4,4% таких больных обращались за консультацией и по по­
воду лечения к врачам-дерматологам за этот период 7-10 раз. При­
чинами обострения заболевания являлись такие факторы риска как
психоэмоциональные переживания и стрессы, нарушения диеты,
перенесенные травмы, обострения очагов хронической инфекции,
употребление спиртных напитков, длительное пребывание на солн­
це, воздействие химических бытовых веществ и др. Проведенное
исследование показало, что на лечение в псориазное отделение го­
родского стационара больные поступают только после обследования
врачом общей практики и врачом-дерматологом поликлинического
отделения больницы. Основная часть заболевших в амбулаторных
поликлинических условиях проходит первичную диагностику и ле­
чение. В процессе амбулаторного лечения определяется необходи­
мость госпитализации пациентов в псориазное отделение городской
больницы. Первичные обращения за медицинской помощью по по­
воду заболевания (в том числе при наличии дерматологической па­
тологии) осуществляются жителями Индии и Маврикия в местные
медицинские учреждения к врачу общей практики. Следующим эта­
пом (при необходимости дальнейшей диагностики и лечения) явля­
ется районное медицинское учреждение (не специализированное).
При подозрении (выявлении) дерматологической патологии пациен­
тов направляют в поликлиническое отделение городской специали­
зированной больницы с последующей (при необходимости) госпи­
тализацией в псориазное отделение. В республике Маврикия до
92,6% жителей первично обращаются в местные медицинские учре­
ждения к средним медицинским работникам.
17
Установлен высокий уровень потребности больных псориазом в
дополнительных клинико-диагностических обследованиях (61,5% в Индии, 88,3% - в Маврикия), в консультациях врача-дерматолога
(46,6% и 74,5% соответственно) и в дополнительных консультациях
других специалистов (41,5% и 57,4% соответственно). Эффектив­
ность лечение в городском псориазном стационаре (г. Дели, Индия)
больных с артропатическим псориазом высока (96,3% пролеченных
больных были выписаны из стационара в состоянии значительного
улучшения). Исследование показало, что эффективность стационар­
ного лечения значительно зависела от тяжести течения заболевания
при поступлении (г = 0,87, р < 0,05), типов артропатического псориа­
за, места локализации наибольшего повреждения, наличия сопутст­
вующей патологии и др.
В работе представлено обоснование организационных форм ран­
него выявления больных с псориазом и его осложнениями (в том
числе с псориатическои артропатией), этапного клинического об­
следования, дифференциальной диагностики и профилактики. Среди
профилактических мероприятий приоритетными являются такие как
своевременное выявление и профилактика факторов риска, повыше­
ние уровня медицинской информированности и медико-социальной
активности населения и фупп риска, направленная психотерапевти­
ческая коррекция, укрепление иммунного статуса при реализации
установок на здоровый образ жизни (особенно оздоровление усло­
вий трудовой деятельности, условий проживания, качественное пи­
тание и др.), обеспечение своевременных и доступных диагностиче­
ских и лечебно-оздоровительных услуг по месту жительства (осо­
бенно на отдаленных административных территориях).
ВЫВОДЫ
1. Распространенность, тяжесть и неблагоприятный прогноз оп­
ределяют важную медикоч:оциальную значимость псориатическои
артропатии. Среди дерматологических больных удельный вес паци­
ентов с псориазом составляет среди населения Индии 17,0%, в Мав­
рикии - 19,0%, а уровень распространенности псориаза достигает до
150 случаев на 100000 населения. Среди наиболее тяжелых клиниче­
ских форм, приводящих к инвалидности, выделяется артропатический псориаз, который в структуре осложнений псориаза составляет
4,0-6,0%.
18
2. Среди больных с наличием артропатического псориаза, нахо­
дящихся на лечении в стационаре, преобладают мужчины (73,3%).
Наибольший удельный вес заболевших приходится на возрастную
группу 30-49 лет. Средний возраст начала заболевания псориазом
составил 36,0+2,5 лет, а начало формирования проявлений артропа­
тического псориаза установлено преимущественно в возрастной
группе 41,0±3,7 лет. Поражение суставов при этом заболевании ста­
новится наиболее выраженным в возрасте 56,0±3,6 лет.
3. Среди выраженных факторов риска, способствующих форми­
рованию артропатического псориаза значительную долю составляет
наличие сопутствующих заболеваний (38,2%), психоэмоциональное
напряжение и воздействие неблагоприятных факторов в процессе
трудовой деятельности (36,3%), воздействие стрессовых ситуаций в
семье (32,4%), особенности образа жизни, в том числе нарушение
диеты (28,8%), перенесенные инфекционные заболевания и обостре­
ние очагов хронических инфекций (8,2%i), воздействие химических
и ультрафиолетовых раздражителей (8,0%), отягощенная наследст­
венность (6,4%), перенесенные травмы, недостаточный уровень ме­
дицинской информированности и медико-социальной активности
больных и др.
4. В структуре клинических типов артропатического псориаза
преобладают полиартрит, имитирующий ревматоидный артрит
(33,3%), смешанные формы артрита (20,0%), ассиметричный олигоартрит (16,7%), дистальный межфаланговый артрит (13,3%), сакроилеиты, спондилиты (10,0%) и деформирующие артриты (6,7%).
У больных выявляется недостаток деминерализации костей при
суставном отеке, отсутствие рентгенологических изменений в под­
лежащих костях, пролиферация костей и клубочковая абсорбция. У
значительной части (10,0%) обследованных выявлен околосуставной
остеопороз.
5. В общей структуре пораженных суставов наибольший удель­
ный вес составляют поражения проксимальных межфаланговых сус­
тавов (14,6%), дистальных межфаланговых суставов (13,9%) и пястно-фаланговых суставов кисти (11,7%) и др. Из крупных составов в
структуре наибольшую долю занимают повреждения коленного сус­
тава (8,0%), запястного (6,6%), голеностопного сустава (5,2%) и крестцово-подвздошного сочленения (5,8%). Поражения мелких суста­
вов кистей рук и стопы являются зонами преимущественного по-
19
вреждения и встречаются более чем у половины больных с артропатическим псориазом. При этом у каждого больного с этой патологий
отмечается одновременное поражение нескольких суставов.
6. Из общего числа пациентов, имеющих поражения крупных
суставов, значительная часть имеют двухстороннее ассиметричное
поражение крестцово-подвздошного сочленения. Среди них уста­
новлены сакроилеит (43,3%), эрозивный тип (40,0%), анкилоз (3,3%)
и др. Выявлены повреждения позвоночника (23,3%), особенно пояс­
ничного отдела (20,0%). При этом отмечены сандесмофиты (16,6%),
эрозии тела (13,3%), сужения суставной щели (3,3%), паравертебральная оссификация (3,3%) и др.
7. Установлена достоверная статистическая связь HLA фенотипирования больных с периферическим типом артропатического
псориза. Наличие антигена HLA-B17 и В27 повышает риск развития
у больных псориазом периферических артритов и анкилозирующего
спондилита. При этом не установлено достоверной статистической
связи с общей совокупностью различных типов артропатического
псориаза. Поэтому HLA-типирование не может являться исключи­
тельным методом диагностики артропатического псориаза, но может
способствовать установлению причины заболевания.
8. Выявлено значительное ухудшение в динамике показателей
качества жизни больных. Среди больных с артропатическим псориа­
зом отмечены значительные функциональные офаничения трудовой
деятельности (37,4%), уменьшение возможностей хозяйственнобытовой деятельности в семье (26,1%),социально-экономическое
неблагополучие (52,2%), наличие психологического дискомфорта
(48,4%), удушение общего самочувствия (36,8%), наличие болей
(26,2%), зуда (46,0%), наличие косметических дефектов (18,4%) и
др. Особенно неблагоприятные показатели качества жизни отмеча­
ются у пациентов с поражением крестцово-подвздошного сочлене­
ния суставов костей рук и стопы.
9. Среди больных псориазом, особенно при наличии артропати­
ческого
псориаза, отмечается
высокий уровень медикопсихологического напряжения и тревожности (особенно среди жен­
щин). Это обуславливает необходимость комплексного стационар­
ного лечения этих больных с участием психотерапевтов, что позво­
ляет осуществлять психологическую коррекцию, улучшать показа­
тели качества жизни, снизить длительность стационарного лечения.
20
Потребность в консультациях врача-психотерапевта и в психологи­
ческой коррекции в процессе лечения испытывают 93,6% больных.
10. В Индии и в Маврикии основой части (98,3%) заболевших
первичная диагностика и лечение осуществляется в амбулаторных
поликлинических условиях. Установлен высокий уровень потребно­
сти больных псориазом в дополнительных клинико-диагностических
обследованиях (61,5% - в Индии и 88,3% - в Маврикии), в консуль­
тациях врача-дерматолога (46,6% и 74,5% соответственно), и в до­
полнительных консультациях других специалистов (41,5% и 57,4%).
Больные с артропатическим псориазом (до 98%) нуждаются в до­
полнительных, динамических наблюдениях врача-ортопеда (травма­
толога), а при лечении в стационаре и в амбулаторных условиях в
специально направленном физиотерапевтическом (86,6%) и ком­
плексном восстановительном (64,6%) лечении.
11. Средняя длительность пребывания больных в псориазном от­
делении городской больницы (г. Дели, Индия) составила 30+3,6 дня, а
с осложненными формами артропатического псориаза до 35±4,2 дня.
Эффективность стационарного лечения больных с этой патологией
высока (76,3% пролеченных в стационаре выписаны в состоянии зна­
чительного улучшения). Эффективность стационарного лечения зави­
сит от сроков поступления в стационар от начала заболевания, тяже­
сти течения заболевания при поступлении, типов артропатического
псориаза, места наибольшего повреждения, наличия сопутствующей
патологии и др.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С учетом высокого уровня распространенности и важной ме­
дико-социальной значимости заболеваний псориазом и его ослож­
нений (в том числе артропатического псориаза) территориальным
органам здравоохранения Индии и Маврикии необходимо при раз­
работке региональных лечебно-оздоровительных программ учиты­
вать установленные факторы риска формирования псориатической
артропатии, особенности образа жизни различных групп населения,
низкий уровень медицинской информированности и профилактиче­
ской активности городских и сельских жителей из групп риска. С
целью раннего выявления больных псориазом необходимо среди
организованных групп взрослого и детского населения проводить
21
Профилактические осмотры и скрининг-анкетирование с участием
врачей-дерматологов по предложенной программе исследования.
2. В целях оптимизации организации лечения больных псориа­
зом и псориатической артропатией врачам общей практики и врачамдерматологам необходимо увеличить удельный вес активных вызо­
вов больных к врачу с профилактической целью (до 20-30%). Вра­
чам-дерматологам амбулаторно-поликлинических и стационарных
учреждений с целью улучшения качества дифференциальной диаг­
ностики артропатического псориаза рационально использовать выяв­
ленные закономерности и предложенные критерии.
3. Руководителям и врачам специализированных дерматологиче­
ских медицинских учреждений необходимо разработать и внедрить
стандарты обследования, диагностики и лечения пациентов с артропатическим псориазом в амбулаторных и стационарных условиях.
При внедрении стандартов следует учитывать необходимость уча­
стия в процессе лечения психотерапевтов (психологов), врачейортопедов, физиотерапевтов. Средние сроки пребывания в стацио­
наре, объем лечения и прогноз исхода лечения должны определяться
с учетом типов артропатического псориаза, места наибольшего по­
вреждения, наличия сопутствующей патологии и психологического
состояния пациентов.
С П И С О К РАБОТ, О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х
ПО Т Е М Е Д И С С Е Р Т А Ц И И
1. Ramtohul S. Dinamics of psorias diseas inquality life index in India
/ V. S. Luchkevich, S. Ramtohul // Ecology and society development:
abstract of scientific Report of the international conference. - St.Petersburg, 2005. - P. 183-184.
2. Рамтохул С. Обоснование организационных форм первичной и
вторичной профилактики осложненных форм псориаза / С. Рамтохул
// Экология и развитие общества: Матер, междун. конф. - СПб, 2005.
- С . 114-116.
3. Рамтохул С. Динамика показателей качества жизни у больных
псориатической артропатией у жителей Индии / В. С. Лучкевич,
С. Рамтохул // Экология и развитие общества: Матер, междун. конф.
- СПб, 2005. - С. 78-80.
4. Рамтохул С. Клинико-статистический анализ распространен­
ности псоратической артропатии среди населения Маврикии /
22
С. Рамтохул // Recovery medicine and occupational therapy in Northwest
Region: material of international conference. - СПб, 2005. - С . 79-80.
5. Рамтохул С. Медико-социальные факторы риска псориатической артропатии / С. Рамтохул // Восстановительная медицина - тео­
рия и практика: Матер, междунар. конф. - СПб, 2005. - С. 80-82.
6. Рамтохул С. Обоснование организационных форм профилакти­
ки псориатических артритов / С. Рамтохул // Донозология - 2005;
Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполиса: Ма­
тер, междунар. науч.-конф. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 255-256.
7. Рамтохул С. Факторы риска формирования псориатической
артропатии / С. Рамтохул // Экологические и медицинские проблемы
возникновения донозологических и патологических состояний в ус­
ловиях мегаполиса: Матер, междунар. науч.-конф. - СанктПетербург, 2005.- С. 257-258.
8. Рамтохул С. Анализ качества диагностики и эффективности
стационарного лечения больных с артропатическим псориазом
/СИ. Данилов, В. С. Лучкевич, С. Рамтохул // Клинические и орга­
низационные формы комплексной реабилитации: Матер. 4 между­
нар. науч. конф. «Восстановительная медицина и эрготерапия в Се­
веро-Западном регионе» - Санкт-Петербург, 2005. - С. 82-83.
9. Рамтохул С. Особенности организации этапной дерматологи­
ческой помощи больным с артропатическим псориазом в Индии
/С. Рамтохул //Клинические и организационные формы комплексной
реабилитации: матер. 4 междунар. науч. конф. «Восстановительная
медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» - СанктПетербург, 2005. - С. 83-84.
Рамтохул Сошила. Клинико-статистическая оценка факторов
риска, качества диагностики и эффективности стационарного лече­
ния больных с артропатическим псориазом (на материалах Индии) //
Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33 - общественное здоровье
и здравоохранение и 14.00.11 - кожные и венерические болезни. Санкт-Петербург, 2002. - 22 с.
ЛП № 020496
Подписано в печать 29 09 2005 г. Заказ № 81
Формат бумаги 60x84/16. Тираж 100 экз. Уел -печ. л. 1,0
Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА
194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.
№2 2 36 г
РНБ Русский фонд
2006-4
22170
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 122 Кб
Теги
bd000102304
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа