close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102337

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ГАСАНОВ
Рауф Фанк оглы
Клинико-возрастные особенности синдрома нарушения внимания с
гиперактивностью у детей с эпилепсией
Специальность 14.00.18 - психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт - Петербург
2005
Работа выполнена
в Государственном Учреждении
«Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический
институт имени В.М.Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Р.А.Харитонов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
А.И.Скорнк
доктор медицинских наук,
профессор Б.Е.Микиртумов
Ведущее учреждение:
Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет имени акад.
И.П.Павлова
Защита состоится 24 ноября 2005 юда в 13.00 на заседании диссертацион­
ного совета Д 208.093.01. при Государственном учреждении «СанктПетербургский научно-исследовательский психоневрологический институт
имени В.М.Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и соци­
альному развитию» по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского
научно-исследовательского
психоневрологического
института
имени
В.М.Бехтерева.
Автореферат разослан « »
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
2005 года.
Ю.Я.Тупнцын
М£^
^лш
Актуальность
11157А 9
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
исследования. Синдром нарушения внимания с гиперактив­
ностью (СНВГ) является одной из важнейших проблем, привлекающих при­
стальное внимание широкого круга специалистов. Такой интерес определяет­
ся широкой распространенностью заболевания, которая составляет 5 -10%
детской популяции (Бадалян И.О. и др., 1993; Заваденко Я.Я. и др., 1999), вы­
сокой коморбидностью с различными расстройствами детского возраста (аф­
фективные расстройства, болезнь Туретта, детский аутизм, эпилепсия и др.)
(Knell E.R., Coming D.E., 1993; Dykman R.A., Ackerman P.T., 1991; Брязгунов
И.П., Касатикова И.П., 2002; Заводенко Н.Н., Суворина Н.Ю., 1998; Косицкая
З.В., Яковлев Н.М., 2004) и резистентностью к терапии. СНВГ, определяется
как хроническое непроцессуальное расстройство, начинаюш:ееся в раннем
детстве, и включает в качестве основных симптомов нарушение внимания,
гиперактивность и импульсивность в сочетании с нормальным интеллектом
(Заваденко Я.Я. и др., 1999; Белоусова Е.Д., Никанорова М.Ю., 2000; Заво­
денко Н.Н., 2002; Халецкая С В . , Трошии В.М., 1998). Однако, несмотря на
то, что рассматриваемое расстройство прицельно изучается специалистами
многих стран, многие вопросы до сих пор не имеют ответа. Это относится к
роли этиологических факторов, клинике, диагностике, дифференциальной
диагностике, прогнозу и лечению данного расстройства.
Недостаточно разработанной является проблема коморбидности С Н В Г с
эпилепсией у детей (Ремшмидт X., 2001). Не сформировано единое представ­
ление, с одной стороны, о роли генетических (Anderson V.E., Rich S.S., 1994;
Gill v., et al., 1997; Waldman J.D., et al., 1998; Koob G.F., Bloom F.E., 1998),
пери- и ранних постнатальных факторов в этиологии СНВГ (Ковалев В.В.,
1995), с другой стороны, - эпилептогенеза (Зенков Л.Р., 2004), и противосудорожной терапии у детей с •^тг.жп^пг-^^^.у (Tji,,ij^f^^^ 0,Ли и др., 2004; Мухин
смен
I
!
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА
\
3' '
.У5Г-^^
«-»» .-^
К.Ю., и др., 1997; Reinisch J.M., et al., 1995; Vinning E.P., et al., 1989; Kwan P.,
Broody M.J., 2004).
Многие авторы склонны рассматривать С Н В Г у больньк с эпилепсией как
изменение личности (Ремшмидт X., 2001). Другие - предлагают дифферен­
цировать СНВГ с расстройствами, объединенными понятием минимальной
мозговой дисфункции (Халецкая О.В., Трошин В.М., 1998; Заводенко Н.Н.,
2002). Однако во всех случаях ученые сходятся во мнении в трудности диаг­
ностики СНВГ из-за обилия коморбидных расстройств и разнообразия пато­
логических состояний.
Большое количество вопросов, касающихся клиники синдрома нарушения
внимания с гиперактивностью у детей с эпилепсией, в настоящее время остае1ся в тени: особенности клинических проявлений синдрома в зависимости
от формы эпилепсии, типа течения СНВГ, наличия коморбидных расстройств
и состояний.
Все выше изложенное определяет актуальность исследования, направлен­
ного на улучшение ранней диагностики, уточнение клиники и оптимизацию
лечения синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у детей с эпи­
лепсией.
Цель и задачи исследования. Целью нашей работы явилось изучение
клиники, этиологии и возрастной динамики синдрома нарушения внимания с
гиперактивностью у детей с эпилепсией.
В соответствии с целью исследования были сформулированы следуюгаие
задачи:
1. изучить клинико-возрастные особенности синдрома нарушения внима­
ния с гиперактивностью у детей, страдающих эпилепсией;
2. изучить роль этиологических факторов (различных вредностей пренатального, натального и постнатального периодов, социальных факто-
ров) в формировании синдрома нарушения внимания с гиперактивно­
стью у детей с эпилепсией;
3. выделить группы больных с разными формами эпилепсии и разным ва­
риантом синдрома нарушения внимания с гиперактивностью и иссле­
довать факторы, влияющие на особенности формирования этих изме­
нений;
4. сравнить характер и вьфаженность психических нарушений в разных
возрастных группах детей с синдромом нарушения внимания с гипе­
рактивностью, страдающих эпилепсией;
5. изучить и сравнить данные нейрорадиологического исследования го­
ловного мозга у детей с синдромом нарушения внимания с гиперак­
тивностью, страдающих эпилепсией, и детей с эпилепсией без синдро­
ма нарушения внимания с гиперактивностью.
Научная новизна исследования. Показано, что клинико-динамические за­
кономерности течения синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у
детей, страдаюпщх эпилепсией, определяется основными клиническими
симптомами данного синдрома (расстройством внимания, импульсивностью
и гиперактивностью) и сош1альными факторами, и косвенно зависят от ха­
рактера органического поражения головного мозга. Получены данные, дока­
зывающие, что степень выраженности основных клинических симптомов
синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у дегей, страдающих
эпилепсией, определяется характером органического поражения головного
мозга. На основании клинической картины показано, что возрастная динами­
ка психических нарушений у детей с синдромом нарушения внимания с ги­
перактивностью, страдаюпщх эпилепсией, зависит от формы эпилепсии и ва­
рианта синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.
Практическая
значимость
исследования.
Понимание
клинико-
возрастных особенностей СНВГ у детей с эпилепсией должны упростить
раннюю дифференциальную диагностику данного расстройства и обеспечить
адекватную медикаментозную терапию и психокоррекционные мероприятия
в зависимости от формы эпилепсии и варианта синдрома нарушения внима­
ния с гиперактивностью.
Основные полозкения диссертаиии, выносимые на защиту:
1. Клинико-динамические закономерности течения синдрома нарушения
внимания с гиперактивностью у детей, страдающих эпилепсией, в
большей степени определяются основными симптомами данного син­
дрома (расстройством внимания, импульсивностью и гиперактивно­
стью) и социальными факторами.
2. Степень выраженности основных клинических симптомов синдрома
нарушения внимания с гиперактивностью у детей, страдающих эпи­
лепсией, связано с характером органического поражения головного
мозга: импульсивность - подкорковой атрофией, гиперактивность и
нарушение внимания - смешанной атрофией.
3. Возрастная динамика сопутствующих психических нарушений у детей
с синдромом нарушения внимания с гиперактивностьго, страдающих
эпилепсией, в значительной степени зависит от формы эпилепсии и ва­
рианта течения синдрома нарушения внимания с гиперактивностъю.
Апробация работы. Результаты проведенного исследования были доло­
жены на заседании Санкт-Петербургского общества детских психиатров и
невропатологов (2003г.), конференции молодых ученых в НИПНИ им. В.М.
Бехтерева (2004г.). По материалам диссертации опубликовано 6 научных ра­
бот. Их список приведен в конце автореферата.
Структура и объем работы. Работа состоит из введения, обзора литера­
туры, девяти глав, включающих обзор литературы, результатов исследования
и их обсуждения, выводов и списка литературы. Объем диссертации состав­
ляет 125 страниц машинописного текста (основной текст составляет 109
страниц). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 6 рисунками. Библиогра­
фия содержит 152 источника (84 на русском, 68 на иностранных языках).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с задачами исследования было изучено 166 детей и подро­
стков (110 мальчиков и 56 девочек) в возрасте от 6 до 14 лет (на момент об­
следования), находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в от­
делении детской психиатрии научно-исследовательского Психоневрологиче­
ского института им. В.М.Бехтерева с 2001 по 2005 гг. Средний возраст маль­
чиков составил 9,44±0,26, девочек - 10,93±0,36 лет. Пациенты были разделе­
ны на три группы: основная группа - дети с синдромом нарушения внимания
с гиперактивностью, страдающие эпилепсией, и две контрольные группы кон1рольная группа детей с синдромом нарушения внимания с гиперактив­
ностью без эпилепсии и контрольная группа детей с эпилепсией без синдро­
ма нарушения внимания с гиперактивностью.
Разделение основной группы па подгруппы по формам эпилепсии произ­
водилось в соответствии с Международной классификадаей эпилептических
приступов (ILAE, 1989г.).
Локально-обусловленные формы эпилепсии
включали в себя простые и сложные парциальные приступы с вторичной ге­
нерализацией и без таковой. Генерализованные формы объединяли абсансы и
миоклонические приступы.
Диагностика и деление основной фуппы на подгруппы по типам (вариан­
там) течения СНВГ производилось в соответствии с МКБ-10. Оценка степени
тяжести С Н В Г проводилась по шкале SNAP-IV. Шкала предназначена для
родителей детей с СНВГ и состоит из 43 вопросов, позволяющих в баллах
оценить степень невнимательности, гиперактивности и импульсивности.
Основную группу составило 58 человек (44 мальчика и 14 девочек) со
средним возрастом: мальчики - 8,75±0,41, девочки - 8,5±0,72. Основная
группа, с одной стороны, была разделена на две подгруппы по форме эпилеп­
сии: локально-обусловленная и генерализованная; с другой стороны, по типу
синдрома нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ) на три подгруп­
пы: с преобладанием нарушения внимания (НВ), с преобладанием гиперак­
тивности/импульсивности (Ги/Им) и смешанный вариант (См). Данную подipynny составило 39 человек (67,24%) с локально-обусловленной формой
эпилепсии и 19 человек (32,76%) с генерализованной. По типу СНВГ пациен­
ты основной группы разбились на следующие подгруппы: 18 человек (30%) с
преобладанием нарушения внимания, 2 человека (3,5%) с преобладанием ги­
перактивности/импульсивности и 38 человека (65,5%) со смешанным вариан­
том СНВГ.
Контрольная группа детей с СНВГ составила 53 человека (45 мальчиков и
8 девочек) со средним возрастом: мальчики - 8,87±0,35, девочки - 9,0±0,83.
Дети контрольной группы, в свою очередь, были также разделены на три
подгруппы по типу синдрома нарушения внимания с гиперактивностью: с
преобладанием нарушения внимания, с
преобладанием гиперактивно­
сти/импульсивности и смешанный вариант. Пациенты данной группы разде­
лились на подгруппы следующим образом: с преобладанием нарушения вни­
мания
-
7
человек
(13,2%),
с
преобладанием
гиперактивно­
сти/импульсивности - 5 человек (9,4%), смешанный вариант - 41 человек
(77,4%).
Контрольная группа детей с эпилепсией составила 55 человек (21 мальчик
и 34 девочки) со средагам возрастом: мальчики - 12,19±0,34, девочки 12,38±0,37. Дети контрольной группы были разделены на две подгруппы по
форме эпилепсии: локально-обусловленная и генерализованная. Первая под­
группа составила 34 человека (62%), последняя - 21 человек (38%).
В центре внимания были клинические проявления синдрома нарушения
внимания с гиперактивностью у детей и подростков, страдающих эпилепси­
ей. Учитывался возраст ребенка, длительность заболевания, возраст ребенка
к моменту заболевания и форма эпилепсии у детей основной группы.
Кроме того, рассматривались такие сопутствуюцще расстройства и пато­
логические состояния, как тики (без разделения по нозологическим единицам
из-за низкой встречаемости), энурез, энкопрез, нарушение формирования
школьных навыков (дисграфия, дискалькулия), дизартрия, повышенный уро­
вень тревоги и церебрастенические симптомы. Сведения были получены из
анамнестических данных, медицинских документов (поликлинические амбу­
латорные карты, результаты обследования у сертифицированных специали­
стов, выписные эпикризы предыдущих госпитализаций, как на базе отделе­
ния детской психиатрии, так и в других стационарах).
Изучались типы и условия воспитания, состав семьи. При изучении типов
воспитания была использована предложенная Д.Н.Исаевым классификация
(1993). Исследование интеллекта проводилось медицинским психологом
Л.М. Абросовой по стандартизованному детскому варианту методики Векслера (WISC) всем детям и подросткам в возрасте от 6 до 14 лет.
С целью установления характера и локализации патологических измене­
ний головного мозга всем пациентам проводилась магнитно-резонансная то­
мография.
Для уточнения диагноза, установления локализации очага пароксизмальной активности всем детям основной и контрольных групп проводилось мно­
гократное электроэнцефалографическое исследование с использованием
униполярных отведений с применением различных провоцируюищх нагрузок
(ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция, депривация сна, сочетание
указанных нагрузок) на 10-канальном электроэнцефалофафе фирмы «Nihon
kohden», Япония.
Полученные данные обрабатывались
с помоиц.ю пакета профамм
Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для изучения основных клинических симптомов СНВГ у детей с эпилеп­
сией определялись уровни импульсивности, гиперак-гавности и нарушения
внимания по шкале SNAP-TV в двух фуппах (основной и контрольной фуппы с С1ШГ). Обе фуппы детей страдали синдромом нарушения внимания с
гиперактивностью. Основную фуппу составляли дети с эпилепсией, в кон­
трольной фуппе детей с эпилепсией не было.
В основной фуппе выделялся показатель импульсивности (1,95±0,47),
достоверно
более
низкий
(р<0,05), чем
показатели
гиперактивности
(2,095±0,48) и нарушения внимания (2,14±0,36). Средние показатели основ­
ных клинических симптомов С Н В Г у детей контрольной фуппы в своей
структуре значимых различий не имели. Сравнение средних показателей ос­
новных клинических симптомов С Н В Г между основной и контрольной [руппами также обнаружило более низкий показатель импульсивности у детей
основной фуппы (р<0,05). Различие остальных показателей не было значи­
мым. И в основной и в контрольной фуппах наиболее часто встречается
смешанный вариант течения синдрома нарушения внимания.
Зависимость варианта СНВГ от формы эпилепсии относительно возраста
изучалась методом дисперсионного анализа. При генерализованных формах
эпилепсии у детей дошкольного возраста характерным оказался вариант
СНВГ с преобладанием нарушения внимания и с преобладанием гиперактив­
ности/импульсивности. Смешанный вариант СНВГ встречался у детей млад­
шего школьного возраста. Подобных достоверных связей у детей с локальнообусловленной формой эпилепсии найдено не было.
10
Анализ зависимости длительности заболевания эпилепсией, варианта
СНВГ и формы эпилепсии показал, что длительность заболевания определяет
вариант данного синдрома в сторону усложнения и утяжеления. Так, для ге­
нерализованной формы эпилепсии с длительностью заболевания от 1 до 4 лет
характерен вариант СНВГ с преобладанием нарушения внимания. При дли­
тельности заболевания 5 -8 лет - характерен вариант СНВГ с преобладанием
гиперактивности/импульсивности. При локально-обусловленной форме эпи­
лепсии одного года длительности заболевания достаточно для формирования
варианта С Н В Г с преобладанием гиперактивности/импульсивности и сме­
шанного варианта СНВГ.
Между тем, роль различных вредностей пренатального, катального и постнатального периодов в формировании синдрома нарушения внимания с ги­
перактивностью у детей с эпилепсией по сравнению с двумя контрольньши
группами пациентов примерно равная или, в отдельных случаях, менее зна­
чимая. Однако обнаружено, что в основной группе детей достоверно реже
(р<0,0001) встречаются пациенты, родившиеся от
1-ой беременности
(39,22%), чем пациенты контрольной группы, страдающие эпилепсией
(71,39%), и примерно также редко, как дети контрольной группы с С Н В Г
(51,02%). С другой стороны, перинатальная энцефалопатия в анамнезе боль­
ных основной группы отмечалась значительно чаще (р<0,0001), чем у детей
контрольной группы с эпилепсией (83,64% и 7,27%, соответственно).
На течение синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у детей с
эпилепсией большое влияние оказывают социальных факторы, которые
включают состав семьи, характер взаимоотношения в семье, тип воспитания
ребенка, характер взаимоотношения со сверстниками, наличие или отсутст­
вие нарушения игровой деятельности исследуемых детей, их работоспособ­
ность и школьная успеваемость. Все эти факторы сравнивались в трех груп­
пах: основной - дети с СНВГ и эпилепсией и двух контрольных - дети с
СНВГ и дети с эпилепсией.
11
Частота встречаемости неполных семей в нашем исследовании распреде­
лилась следующим образом: основная группа - 8,62%,
дети с СНВГ -
18,87%, дети с эпилепсией - 1,82%. Значимые различия между основной и
контрольными группами не установлены. Конфликтные взаимоотношения в
семьях во всех группах пациентов по частоте встречаемости составляли от
17,24% до 32,08%, не обнаруживая статистически значимых различий по от­
ношению к изучаемой группе пациентов. Воспитание ребенка в семье преоб­
ладало по следующим типам: по типу «кумира», компенсаторная гиперопека
и педагогическая запущенность. Компенсаторная гиперопека в воспитании
детей наблюдалась чаще других типов во всех трех группах. Однако не было
обнаружено значимых отличий по частоте встречаемости тех или иных типов
воспитания между основной и контрольными группами.
Таблица 1.
Социальные факторы и факторы адаптации у детей основной и контрольной
фупп
Социальные факторы и факторы
адаптации
Основная
группа,
Контрольная
группа с СНВГ,
Неполные семьи
Конфликтаые взаимоотношения
в семье
Воспитание по типу «кумира»
Воспитание по типу компенса­
торной гиперопеки
Педагогическая запу1ценность
Нарушение взаимоотношения со
сверстниками
Нарушение игровой деятельности
Сниженная работоспособность
Сниженная успеваемость
8,62
17,24
18,87
32,08
%
Конгрольная
группа с эпи­
лепсией, %
1,82
23,64
5,17
39,66
13,21
26,41
10
30
10,34*
58,62
20,75
50,94
0
32,73
39,62
81,13
75,47
3,64
5,45
18,18
%
55,17**
62,07**
58,62*
J
различия достоверны между основной группой и контрольной с СНВГ
различия достоверны между основной группой и контрольной группой
с эпилепсией (во всех случаях достоверность подсчитывалась по Спирмену)
Единственное достоверное различие было найдено при сравнении час­
тоты встречаемости педагогической запущенности (р<0,05), где данный тип
12
воспитания у детей основной группы наблюдался в два раза реже, чем у де­
тей с С Н В Г (10,34% и 20,75%).
Нарушение взаимоотношения со сверстниками и нарушение игровой дея­
тельности у детей основной группы встречалось достаточно часто (58,62% и
55,17%, соответственно). Однако если в первом случае достоверные отличия
с контрольными группами обнаружены не были, то во втором - найдены
(р<0,05) между основной группой и контрольной группой детей с эпилепсией
(3,64%). Подобное соотношение тшблюдается при сравнении частоты встре­
чаемости сниженной работоспособности. Данный фактор у детей основной
группы (62,07%) отмечается значительно чаще (р<0,0001), чем у детей с эпи­
лепсией (5,45%),). Сниженная успеваемость в школе имела такую же законо­
мерность по частоте встречаемости: дети основной группы - 58,62%, дети
контрольной группы с эпилепсией - 18,18% (р<0,05).
Этапы формирования социальной дезадаптации у детей с генерализован­
ной формой эпилепсии не отличается от таковой у детей с локальнообусловленной по возрасту и содержанию. В дошкольном и младшем школь­
ном возрасте обнаруживается сниженная успеваемость; в возрасте 10-11,5
лет отмечается нарушение игровой деятельности в одиночной или коллек­
тивной игре. К 12,5 годам у детей основной группы отмечается стойкое на­
рушение взаимоотношения со сверстниками, сочетающееся со сниженной
работоспособностью. Единственным отличием в этапах формирования соци­
альной дезадаптации у детей с разными формами эпилепсии является боль­
шая значимость воспитания по типу компенсаторной гиперопеки для 6 и 1213-летних пациентов с генерализованной формой эпилепсии. Причем, в 6-ти
летнем возрасте воспитание по типу компенсаторной гиперопеки актуально
для детей с преобладанием нарушения внимания в структуре рассматривае­
мого синдрома, а в 12- 13-ти летнем возрасте - для детей с преобладанием
гиперактивности/импульсивности, совпадая с этапами когнитивного и лич­
ностного развития.
13
кроме того, если динамика основных этапов формирования социальной
дезадаптации у детей с генерализованной формой эпилепсии в дошкольном и
младшем школьном возрасте сочетается с вариантом С Н В Г с преобладанием
нарушения внимания, то, начиная с 10-ти летнего возраста этапы рассматри­
ваемого процесса, в основном, сочетаются со смешанным вариантом СНВГ.
У детей с локально-обусловленной формой эпилепсии этапы формирования
социальной дезадаптации на всем протяжении (от 6 до 14 лет) сочетается
практически со всеми вариантами СНВГ.
При нейрорадиологическом исследовании структурные поражения голов­
ного мозга выявлены у 77,59% пациентов основной группы, что не составило
статистически значимых различий с контрольными группами.
Таблица 2.
Результаты МРТ-исследования у больных основной и контрольных групп
Больные основной Больные
Больные эпи­
группы
СНВГ
лепсией
Норма
14 (24,13%)
20 (37,74%)
13 (23,55%)
Расширение желудочковой систе­ 13 (22,41%)*
И (20,75%)
6(10,9%)
мы
Расширение
субарахноидальных 6 (10,34%)
4 (7,55%)
И (20%)
пространств
Сочетание расширения желудочко­ 13 (22,41%)
13 (24,53%)
3 (5,45%)
вой системы и субарахноидальных
пространств
Очаги патологической плотности
12 (20,69%)*
5 (9,43%)
22 (40%)
- различия достоверны между показателями основной rpyiHai и контрольной группы
с эпилепсией (р<0,05).
Характер МРТ-ичменений
Наиболее часто встречаются атрофические изменения головного мозга.
Признаки расширения различных отделов желудочковой системы (подкорко­
вая атрофия), сочетание расширения желудочковой системы и субарахнои­
дальных пространств выявлены в 22,41%, в каждом случае, встречаясь дос­
товерно чаще, чем у больных контрольной фуппы с эпилепсией (р<0,05).
Изолированное расширение субарахноидальных пространств было обнару14
жено в 10,34% случаев и не отличалось по частоте встречаемости по сравне­
нию с больными контрольных групп. С другой стороны, очаги патологиче­
ской плотности, включающие внутримоэговые кисты и очаги глиоза, у боль­
ных основной группы были выявлены достоверно реже (р<0,05), чем у боль­
ных контрольной группы с эпилепсией (20,69% и 40%).
С увеличением длительности заболевания эпилепсией у больньк основной
группы доля подкорковой и корковой атрофии уменьшается, смешанной
(корково-подкорковой) - практически не изменяется, хотя не обнаруживается
при длительности заболевания эпилепсией более 7 лет.
Развитие основных симптомов СИВГ у детей с эпилепсией, по результа­
там проведенного анализа, определяется органическим поражением головно­
го мозга: импульсивность - подкорковой атрофией (р<0,05), гиперактивность
и нарушение внимания - смешанной атрофии (р<0,05 и р<0,001, соответст­
венно).
Анализ особенностей Э Э Г у детей с синдромом нарушения внимания с
гиперактивностью, страдающих эпилепсией, показал, что при функциональ­
ной нагрузке генерализованные пароксизмы регистрировались достоверно
чаще (р<0,001), чем у детей контрольной группы с эпилепсией (66,04% и
24,53%). Кроме того, обнаружено, что наличие генерализованных пароксиз­
мов, регистрируюпщхся и в фоне и при фунюшональной нагрузке, у детей
остювной группы также наблюдались чаще (р < 0,05), чем у детей контроль­
ной группы с эпилепсией (11,32% и 1,89%).
Методом дисперсионного анализа установлена связь между локальнообусловленной формой эпилепсии со смешанным вариантом течения СНВГ и
локализацией очага пароксизмальной активности в теменных отведениях
Э Э Г у детей младшего подросткового возраста (р<0,05).
Анализ литературных данных (Бадалян Л.О. и др., 1993; Заваденко Н.Н. и
др., 1997; Ремшмит X., 2001; King R.A., Noshpitz J.D., 1991; Spencer Т., et al.,
2002; Michelson D., et al., 2003), освещающих результаты клинического изу15
чения препаратов, направленных на лечение синдрома нарушения внимания
с гиперактивностью, позволил предположить эффективность применения
глиатилина (холина альфосцерат) у детей с СНВГ, страдаюпщх эпилепсией.
Анализ Э Э Г детей основной группы с клиникой ремиссией на фоне 4-х
недельного приема глиатилина показал ослабление явлений раздражения ко­
ры головного мозга и значительное увеличение индекса альфа-ритма у 75%
пациентов. Вместе с тем, в Э Э Г 9,5%> пациентов после проведенного курса
глиатилином на фоне гипервентиляции появилась пароксизмальная актив­
ность в виде единичных генерализованных разрядов медленных волн. Все
описанные изменения в Э Э Г сопровождались отчетливой положительной
клинической динамикой в виде увеличения работоспособности у всех паци­
ентов, улучшения концентрации внимания у 47% пациентов, снижения на­
рушения игровой деятельности в 81,2% случаев, снижения уровня гиперак­
тивности у 15,6% и снижения уровня импульсивности у 3 1 % пациентов. В
дальнейшем у пациентов, принимавших глиатилин, в течение следующего
месяца положительная клиническая динамика нарастала. Таким образом,
ЭЭГ - исследование
позволяет установить направление терапевтического
эффекта раньше клинического и обеспечить более раннее принятие решения
о целесообразности продолжения терапии или необходимости ее изменения.
Однако Г01 факт, что у некоторых пациентов возможно появление пароксизмальной активности, заставляет более внимательно относиться к назначению
глиатилина для лечения синдрома нарушения внимания с гиперактивностью
у детей с эпилепсией, 1фисоединяя его к противосудорожной терапии только
по достижению полной клинической и электроэнцефалофафической ремис­
сии.
Анализ частоты встречаемости сопутствующих психических и неврологи­
ческих расстройств показал, что у детей основной группы по сравнению с
группой детей с СНВГ достоверно чаще встречаются нарушения сна (42,82%
и 32,07%), р<0,01) и эмоциональная лабильность (85,19% и 96,23%), р<0,05).
16
реже - тики (1,89% и 26,42%i, р<0,05) и повышенный уровень тревоги (43,4%
и71,7%,р<0,05).
По сравнению с группой детей с эпилепсией в основной группе чаще на­
блюдались нарушения сна (42,82% и 7,55%, р<0,001), энурез (13,21% и 1,82%,
р<0,05) и эмоциональная лабильность (85,19% и 57,41%, р<0,05), реже - дисграфия (26,42% и 3,64%, р<0,001).
Таблица 3.
Нарушения и заболевания у детей основной и контрольных групп
Наименования заболе­
ваний
Основная
группа,
Контрольная группа
Тики
Энурез
Энкопрез
Нарушение речи
Дисграфия
Дискалькулия
Нарушение сна
Эмоциональная
ла­
бильность
Повьппенный уровень
тревоги
Церебрастенические
симптомы
1,89*
13,21**
1,82
1,82
9,43
26,42**
18,97
42,82***
85,19***
26,42
11,32
1,87
41,51
18,18
32,07
96,23
3,64
7,55
57,41
43,4*
71,7
43,27
39,65
35,84
32,73
*
снвг
сСНВГ,
%
%
0
9,1
Контрольная группа с
эпилепсией,
%
0
0
9,1
- различия достоверны между показателями основной группы и контрольной с
** - различия достоверны между показателями основной группы и контрольной группы
с эпилепсией
*** - различия достоверны между показателями основной группы и двумя контрольными
(Cochran Q Test)
Возрастная динамика психических нарушений у детей с генерализованной
формой эпилепсии отличается от таковой у детей с локально-обусловленной
формой. Если повышенный уровень тревоги у детей с генерализованной
формой эпилепсии наблюдается на протяжении от дошкольного до подрост­
кового возраста, то при локально-обусловленной форме эпилепсии данный
фактор, преимущественно, отмечается в подростковом возрасте. Эмоцио-
17
нальная лабильность и церебрастенические симптомы сопровождают детей с
генерализованной формой эпилепсии также от дошкольного до подростково­
го периода. У детей с локально-обусловленной формой отмеченные рас­
стройства встречаются больше в подростковом возрасте. Описанные сопут­
ствующие патологические состояния у детей с генерализованной формой
эпилепсии сочетаются с вариантами течения СНВГ с преобладанием нару­
шения внимания и с преобладанием гиперактивности/импульсивности в до­
школьном и младшем школьном возрасте. В подростковом же возрасте они
сочетаются со смешанным вариантом течения СНВГ. У детей с локальнообусловленной формой эпилепсии рассматриваемые нарушения сочетаются
со всеми вариантами течения СНВГ в каждом изучаемом возрастном перио­
де.
В результате сопоставления структуры и динамики факторов социальной
дезадаптации детей основной группы с возрастной динамикой психических
нарушений установлена положительная корреляционная связь между нару­
шением речи и нарушением игровой деятельности, а также с нарушением
взаимоотношения со сверстниками. Отрицательная - со снижением успеваемосги. Эмоциональная лабильность положительно коррелировала с наруше­
нием игровой деятельности и нарушением взаимоотношения со сверстника­
ми. Попы пса установления статистически значимой корреляционной связи
между органическим поражением головного мозга детей с СНВГ, страдаю­
щих эпилепсией, с патологическими состояниями, сопутствующими данному
расстройству, а также с факторами, способствующими формированию соци­
альной дезадаптации, не привели к ожидаемому результату. Было лишь уста­
новлено, что смешанная атрофия положительно коррелировала с нарушением
игровой деятельности (R=0,32, р<0,02). Напротив, установлена тесная взаи­
мосвязь между основными симптомами СНВГ у детей с эпилепсией с сопут­
ствующими психическими и неврологическими нарушениями и факторами
социальной дезадаптации. Так, уровень импульсивности прямо коррелировал
18
с эмоциональной лабильностью и нарушением взаимоотношения со сверст­
никами, уровень гиперактивности - с нарушением речи и эмоциональной ла­
бильностью, уровень нарушения внимания - с нарушением игровой деятель­
ности.
Выводы:
1. Особенности синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у де­
тей, страдающих эпилепсией, заключаются в более низком уровне им­
пульсивности и более высокой встречаемости варианта синдрома с
преобладанием нарушения внимания.
2. Среди факторов, влияющих на структуру синдрома нарушения внима­
ния с гиперак-гавностью у детей, страдающих эпилепсией, большое
значение приобретает возраст и длительность заболевания эпилепсией.
По мере возрастания длительности заболевания эпилепсией вариант
синдрома нарушения внимания с гиперактивностью с преобладанием
нарушения внимания сменяется вариантом синдрома нарушения вни­
мания с преобладанием гиперактивпости/импульсивности. В зависимо­
сти от формы эпилепсии этот процесс занимает от 1 года (у детей с ло­
кально-обусловленной формой эпилепсии) до 5 -8 лет (у детей с гене­
рализованной формой эпилепсии).
3. По
данным
нейрорадиологического
исследования
структурно-
морфологические изменения головного мозга у детей с синдромом на­
рушения внимания с гиперактивностью, страдающих эпилепсией,
вдвое чаще выявляются признаки подкорковой и смешанной (корковоподкорковой) атрофии по сравнению с детьми с синдромом нарушения
внимания с гиперактивностью без эпилепсии. Степень выраженности
основных клинических симптомов синдрома нарушения внимания с
гиперактивностью (расстройство внимания, импульсивность, гиперак­
тивность) определяются характером органического поражения голов19
ного мозга: импульсивность - подкорковой атрофией, гиперактивность
и нарушение внимания - смешанной атрофией.
4. Этапы формирования социальной дезадаптации детей с синдромом на­
рушения внимания с гиперактивностью, примерно совпадает по харак­
теру и времени возникновения при локально-обусловленной и генера­
лизованной формах эпилепсии. Воспитание по типу компенсаторной
гиперопеки играет большую роль в формировании социальной деза­
даптации у детей с генерализованной формой эпилепсии.
5. Психические особенности у детей с синдромом нарушения внимания с
гиперактивностью, страдающих эпилепсией, заключается в наличии
нарушения сна, эмоциональной лабильности, нарушении речи и неврозоподобных расстройств. Возрастная динамика психических наруше­
ний у детей с генерализованной формой эпилепсии отличается от тако­
вой у детей с локально-обусловленной формой эпилепсии. Повышен­
ный уровень тревоги у детей с генерализованной формой эпилепсии
наблюдается в дошкольном и младшем школьном возрастах. При ло­
кально-обусловленной форме эпилепсии данный фактор, напротив, ха­
рактерен для детей подросткового возраста. Эмоциональная лабиль­
ность и церебрастенические симптомы сопровождают детей с генера­
лизованной формой эпилепсии на всем протяжении от дошкольного до
подросткового возраста. У детей с локально-обусловленной формой
эпилепсии подобные расстройства проявляются больше в подростко­
вом периоде.
6. Органическое поражение головного мозга оказывает заметное влияние
на формирование социальной дезадаптации и развитие психических
нарушений у детей с синдромом нарушения внимания с гиперактивно­
стью, страдающих эпилепсией.
7. Назначение глиатилина детям с синдромом нарушения внимания с ги­
перактивностью, страдающим эпилепсией, целесообразно осуществ20
лять только после полной клинической и электроэнцефалографической
ремиссии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Клинический опыт применения рисполепта у детей с психическими
расстройствами // Мат-лы Всероссийской научно - практич. конфер. с
международньш участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга
«Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейро­
хирургии» 27- 28 ноября 2003 г. - СПб, 2003.- С. 304 - 305 (Соавт.: Ха­
ритонов Р.А., Яковлева Ю.А.).
2. Эффективность применения препарата рисполепт при лечении психи­
ческих нарушений у детей // Психиатрия. - 2003. - №6.- С. 51-56. (Со­
авт.: Харитонов Р.А., Пушков В.В., Яковлева Ю.А. Яковенко В.В., Зай­
цев Д.Е., Панюкова Т.Е.).
3. Изучение синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей,
страдающих эпилепсией в сравнении с проявлением данного синдрома
у детей без эпилепсии // Бехтеревские чтения. Сборник научных тру­
дов.
Санкт-Петербург
-
Киров:
Санкт-Петербургский
научно-
исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева,
Кировская областная клиническая психиатрическая больница им.
В.М.Бехтерева.-2003.- С. 138-142.
4. Клинико-электроэнцефалографические корреляции в процессе лечения
детей с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью // Нейроиммунология. Мат-лы X I I I Всероссийской конфер. «Нейроиммунология» и научно-практич. конфер. Неврологов 24 -27 мая 2004 г.- СПб,
2004.- Т. I I , №2.- С. 12-13. (Соавт.: Харитонов Р.А., Михайлов В.А.).
5. Анализ ритмов Э Э Г в динамике лечения детей с синдромом нарушения
внимания с гиперактивностью // Актуальные вопросы психиатрии и
21
наркологии. Мат-лы всероссийской конфер. с международным участи­
ем «Бехтеревские чтения на Вятке». Часть 1.- Киров, 27- 28 сентября
2004 г.- 2005.- С. 426- 430.
6. Роль барбитуратов в формировании синдрома нарушения внимания с
хиперактивностью у детей с эпилепсией // Психиатрические аспекты
общемедицинской практики: Сборник тезисов научной конференции с
международным участием. - СПб.: Санкт-Петербургский научноисследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева,
2005.-С. 317-318.
22
Гасанов Р.Ф. Клинико-возрастные особенности синдрома нарушения внимания с
гиперактивностью у детей с эпилепсией: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Г У
СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева. - СПб., 2005. - 22 с.
>
Подписано в печать 21.10.2005. Формат 60x84/16.
Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева.
Печать ризографическая.
Заказ № 74. Тираж 100 экз.
Типография СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева.
192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З, тел. 265-20-80
)|S2 15 98
РНБ Русский фонд
2006-4
22218
'.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
872 Кб
Теги
bd000102337
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа