close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102360

код для вставкиСкачать
на правах рукописи
С А Л О М А Т И Н Владимир Петрович
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, Ф А К Т О Р Ы РИСКА И ПРОГНОЗ
ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОИ БОЛЕЗНИ Л Е Г К И Х ,
АССОЦИИРОВАННОЙ С Я З В Е Н Н О Й Б О Л Е З Н Ь Ю
14.00.05 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
г. Москва 2005 г.
Работа выполнена в Ф Г У Учебно-научного медицинского центра
Управ­
ления делами Президента Российской Федерации, Ф Г У «Поликлиника N1»
Управления делами Президента РФ.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук
Бредихина Наталия Андреевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Яковенко Эмилия Прохоровна
Доктор медицинских наук,профессор
Коломоец Николай Миронович
Ведущая организация:
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии
Департамента здравоохранения г. Москвы
Защита диссертации состоится 21 ноября 2005 года в «_14 » часов на
заседахши диссертационного совета Д 121 001 01 при Ф Г У Учебно-научный
центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ по адресу
Москва, 103009, ул. Воздвиженка, 6
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ф Г У Учебнонаучный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ
по адресу 121359, Москва, уд Маршала Тимошенко, д 21
Автореферат разослан « Л{
» октября 2005 г
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор
медицинских
наук
^/^__. М.Д Ардатская
'УУ'РЛ
С ^
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Полиморбидность современного пациента приводит к тому, что тера­
певт обычно сталкивается с ассоциацией нескольких заболеваний. Теорети­
чески и практически возможны любые сочетания внутренних болезней, од­
нако, в большинстве случаев внимание врачей ограничивается «стандартны­
ми» комбинациями, например, ИКС и сахарный диабет
В настоящее время в России большую социально-экономическую зна­
чимость имеют ХОБЛ и ЯБ, занимающие одни из первых мест в группе бо­
лезней органов дыхания и пищеварения
Проблема
взаимосвязи ХОБЛ и Я Б давно привлекала пристальное
внимание исследователей. Эпидемиологические исследования, посвященные
частоте встречаемости ХОБЛ и ЯБ, проводились давно. Исследования, вы­
полненные между 1968-86 гг.показали, что распространенность хроническо­
го бронхита у больных пептическими язвами была выше, чем в группе кон­
троля без язвы (M/Langman.ACooke,1976. JKellow et al,1986, OArora et
al ,1968) По данным G loseliani.A Efremov (1976) среди 302 больных с язвен­
ными кровотечениями 20,2% имели ХОБЛ. Анализ причин смерти у 235
больных Я Б в Дании выявил, что сама ЯБ стала причиной летального исхода
только в 10% случаев, а в число наиболее частых причин смерти вошла
ХОБЛ (O.Bonnevie,1977). В Польше при обследовании 5831 больного ЯБ >
7,5% выявлены заболевания органов дыхания, из них 3,9% - эмфизема лег­
ких (E.Ruzzyllo et al.,1990). В норвежском исследовании больные с перфора­
цией язвы в анамнезе (717 человек) имели повышенный уровень смертности
от заболеваний органов дыхания (С Svanes et al ,1999)
Надежных и точных эпидемиологических данных по ХОБЛ в России
пока нет, согласно косвенным критериям число больных ХОБЛ в Р Ф дости­
гает 11 млн. человек (С Н.Авдеев,А.Г Чучалин,2000) До настоящего времени
не проводились масштабные скрининговые исследования распространенно■ fCiC. НАЦИОНАЛЬНАЯ J
БИБЛИОТЕКА
'
I
i"^3^/1
■ ■ I"!
I
^
J
4
сти ХОБЛ по территориям РФ с использованием «золотого стандарта с ди­
агностики - исследования функции внешнего дыхания
Сохранение высокого уровня заболеваемости и рост числа осложнен­
ных форм ЯБ, общность некоторых факторов риска (курение, экологическая
агрессия, низкое социально-экономическое положите) и изменений иммун­
ного статуса при ХОБЛ и ЯБ делают актуальным оценку распространенности
ХОБЛ, ассоциированной с ЯБ, выявление наиболее значимых факторов риска
сочетания этих заболеваний.
В последние годы, благодаря развитию методов количественного опре­
деления уровней продукции цитокинов, достигнут значительный прогресс в
понимании роли
некоторых
цитокинов
в
норме
и
при
патологии
(Ф.В Демьянов и соав ,2003). Сходные изменения цитокинового статуса в па­
тогенезе ХОБЛ и ЯБ могут играть роль важного связующего звена между
этими заболеваниями. Сопоставительный анализ содержания провоспалительных цитокинов, в частности TNF-a, в слизистой оболочке бронхов и сли­
зистой оболочке желудка гфи ХОБЛ в сочетании с ЯБ ранее не выполнялся
Учитывая огромную социальную значимость ХОБЛ и ЯБ, достаточно
частую их ассоциацию, представляется важным проведение новых крупно­
масштабных исследований, которые позволят подойти к решению вопросов
ранней диагностики и профилактике сочетанной патологии Подобные ис­
следования в Краснодарском крае ранее не проводились.
Цель исследования
Изучить
распространенность, факторы риска, роль фактор некроза
опухолей и прогноз ХОБЛ, ассоциированной с ЯБ, у жителей Краснодарско­
го края.
Задачи исследования
1 Изучить распространенность ХОБЛ, ассоциированную с ЯБ по дан­
ным скрининга среди населения Краснодарского края.
2 Выявить наиболее значимые модифицированные факторы риска
ХОБЛ в сочетанир с ЯБ .
•*4
т- г t
5
3.Проанализировать роль провоспалительного цитокина - фактора нек­
роза опухолей (TNF-a) при ХОБЛ , ассоциированной с ЯБ.
4 Оценить прогноз течения
Х О Б Л в сочетании с ЯБ и ХОБЛ (15-
летнее наблюдение).
Научная новизна исследования
Впервые проведено системное изучение распространенности ХОБЛ
ассоциированной с ЯБ, позволившее получить представление о частоте сочетанной патологии у взрослого населения Краснодарского края.
При обследовании населения была использована специально разрабо­
танная анкета для выявления ХОБЛ и ЯБ, включающая в себя 118 вопросов и
учитывающая клинические проявления заболеваний
Определены общие и наиболее значимые факторы риска возникнове­
ния и прогрессирования ХОБЛ в сочетании с ЯБ у населения Краснодарско! о
края.
Впервые проведен сопоставимый анализ уровня фактора некроза оп) холей (TNF-a ) в сыворотке крови, биоптате слизисюй оболочки антрального отдела желудка , индуцированной мокроте и слизисгой оболочке бронхов
при ХОБЛ в сочетании с ЯБ Подтверждена роль TNF-a как воспалительного
медиатора в патогенезе ХОБЛ и ЯБ, установлено системное и локальное (на
слизистых бронхов и желудка) повьппение содержания TNF-a при ХОБЛ, ас­
социированной с ЯБ.
Впервые оценен отдаленный прогноз течения ХОБЛ п сочетании с ЯБ
у жителей Краснодарского края и выявлены наиболее значимые прогнос1ические критерии.
Практическая значимость
В работе аргументирована необходимость вьгаолнения Ф Г Д С у боль­
ных Х О Б Л и Ф В Д у больных Я Б с целью ранней диагностики сочетанной
патологии.
6
Обоснована целесообразность проведения анкетирования практически
здоровых лиц старше 40 лет и включение в стандарты диагностики ХОБЛ И
ЯБ исследования ФВД и ФГДС.
Внедрение исследования ФВД у практически здоровых лиц с опреде­
лением стадии обструктивной
болезни легких по классификации GOLD ,
факторов риска ХОБЛ и ЯБ и проведение ФГДС позволяет надежно лиагносцировать ХОБЛ в сочетании с ЯБ на ранних стадиях
На основании обнаруженных
прогностических критериев возможна
стратификация пациентов с сочетанной патологией ХОБЛ и ЯБ по степени
риска неблагоприятного прогноза, что ПОЗВОЛРГГ В дальнейшем осуществлять
дифференцированный комплекс лечебно-профилактических мероприятий
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Распространенность
сочетанной патологии ХОБЛ и ЯБ составляет
10,9% Частота ЯБ у больных с ХОБЛ в 3.5 раза превышает среднепопуляционную. причем частота выявления дуоденальной язвы наблюдается в 3 6
раз чаще, чем во всей выборке. Частота выявления ХОБЛ у больных ЯБ со­
ставляет 17.2 % случаев
2 Сочетанная патология ХОБЛ и ЯБ встречается у лиц мужского пола
в возрасте до 45 лет с нормальной массой тела , 0-1 стадией ХОБЛ (по клас­
сификации GOLD) и хеликобактерной ассоциации, общими факторами риска
явились курение в настоящее время (или анамнезе), рабочая профессия и не
работа
в сельской местности, профессиональные контакт с токсическими
газами (выхлопными,картерными).
3 Максимальное повышение системного и локального уровня провоспалительного цитокина TNF-a отмечены у больных с сочетанной патологией
ХОБЛ и ЯБ, что обусловлено воздействием основных факторов риска забо­
леваний - курения и Helicodacter pylori.
4 Выживаемость больных с ХОБЛ в сочетании с ЯБ в течение 15 лет
наблюдения не отличался от выживаемости пациентов, страдающих как
ХОБЛ, так и ЯБ.
7
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр гаст­
роэнтерологии и эндоскопии Ф Г У У Н Ц Медицинского Центра Управления
делами Президента Р Ф
17 июня 2005 года.
Публикации и доклады по теме диссертации.
Материалы настоящего исследования
доложены на 31 конференции
гастроэнтерологов «Негативные эффекты лечениЯ Сочетанные болезни ор­
ганов пищеварения и отягощение их другой пятологией. различные аспекты
диагностики и лечения в гастроэнтерологии» ('Смоленск-Москва,2003г ). 8
Российской Гастроэнтерологической неделе ГМосква.2003 г )
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, получено ре­
шение о выдаче патента Р Ф по заявке N 2003130987/14 ( 033200 )
Объем и структура работы Диссертация изложена на/^Устраницах
печатного текста и состоит из введения, обзора литературы. 6 глав с обсуж­
дением полученных результатов, заключения, выводов и практических реко­
мендаций. Список литературы включает 168 работ, из них 102 иностранных и
66 отечественных авторов Материалы диссертации представлены в'^-'^таблицах. иллюбстрированы^/'графиками
Материалы и методы исследования
Проведено открытое проспективное исследование, в которое были
включены 2777 жителей городов и сельских районов Краснодарского края
Критерии включения в исследование, наличие гражданства Российской
Федерации, постоянное проживание в Краснодарском крае не менее года.
возраст - 14 лет и старше, работающий или учащийся
Критерии исключения- прогрессирующее злокачественное новообра­
зование, психические заболевания, временная нетрудоспособность на момент
исследования, симптоматические язвы гастродуоденальной зоны, смерть
участника исследования (с регистрацией даты и причины смерти), перссчд
участника за пределы Краснодарского края
Ддя проведения скрининга у 2777 чеяовек
было использовано
анкетирование и при выявлении факторов риска или клинических признаков
заболеваний
ХОБЛ
и Я Б проводилось
исследованием ФГДС и Ф В Д
обследование
с обязательным
В результате обследования сформированы
группы исследования: основную группу Х О Б Л в сочетании с ЛБ составили
67 человек, группа сравнения
-
с Х О Б Л -550 пациентов.
Случайной
выборкой группа из 561 человек прослежена в течение 15 лет с момента
включения в исследование (I985-2000rr.), в том числе 31 больных с ХОБЛ в
сочетании с ЯБ, из них через 15 лег повторно обследовано 81 человек.
Методы леелелеаяимя.
1.Ашсетшр41вавше. Для проведения исследования была использована анкета
НИИ пульмонологии с собственными дополнениями по язвенной болезни.
Анкета содержит 118 вопросов и включает информацию о пациенте,
паспортные
данные, вопросы
для
выявл^щя
основных
симптомов
бровхолегочных заболгааний и язвенной болезни, анамнез заболеваний,
наличие вредных привычек (курвиае, употребление алкоголя), социальный
статус, характер труда, условия проживания, антропометрические данные,
результаты
спощальных
методов
исследования
(флюорография,
исследование функции внешнего дыхания, ФГДС) и итоговую экспертную
оценка риска развития заболеваний и сочетанной патологии.
2.
Исследовавяе
функция
внешнего
дыхяння
проводили
спироанализатором SPIROVIT SP-1, производства фирмы SCHILLER A G ,
Швейцария. Измерения проводились пневмотахометрическим датчиком SP20 с одноразовым фильтром. Диагноз ХОБЛ устанавливали ретроспективно в
соответствии с критериями, приводимыми в Федеральной программе по
Х О Б Л (коллективный труд грушпл экспертов России , завершенный к концу
1998 г.) и в GOLD - Global Initiative for chronic Obstructive Limg Disease (
результат деятельности экспертов ВОЗ по проблеме ХОБЛ, впервые
9
представленный в сентябре 2000 года на очередном конгрессе Европейского
респираторного общества и пересмотренный в 2003 году).
3. Фяброэзофагм-астродуоденоскопяя проводилась гибким эндоскопом
(фирмы Olimpus) по стаид^тюй методике.
4. Налячяе
и
степень обсемевення слнзясгой оболочкя
желудка
Helicobacter pylori оценивалась цитологическим методом в модификации
Г.Г Корогъко (Г,Г,Коротько,Л А Фаустов,2002) Полуколичественная оценка
содержания микроорганизмов проводилась по 4-бальной шкале
5.0предаление
кяслвпгвоств
содержимое
желудка
желудочного
оценивали
(Г.Г.Корсггько,Л.А.Фаустов,2002). В
содерхямого
по
методу
-тощаковое
Г.Г. Корогъко
нем исследовали: рН, кислотность,
желчь, протеолитическую активность, содержание общего белка.
б.Определеняе
урствя
провоспалят«льи(я-о
индуцированной
мокроте, биоптатах
цнтмсивва
TNF-a
в
слизистой оболочки желудка
и
сыворотке крови хфоводилось методом твердофазного иммуноферментного
анализа
с
моноклональными
антителами
с
помощью
тест-системы
производства ООО «Цитокин» (г.Санкт-Петер^рг,Россия) в соответствии с
инструкцией фирмы-производителя Содержание TNF-a
в биологических
материалах определялось после экстракции тканевых протеинов
7.
Стапгнстнческая обр^отка результатов исследования проводилась с
использованием тфограммы BIOSTAT
и
стандартного статистического
пакета Microsoft Excel 2000 для вероятности 95%.
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы С О Б С Т В Е Н Н Ы Х ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Распространенность ХОБЛ.ассодняров8НИой с Я Б . Среди 617 больных
ХОБЛ Я Б была выявлена у 67 человек, что составило 10,9%. Всего из 2777
участников исследования Я Б обнаружена у 87 (3,1%), из них 59 человек
страдали Я Б ДПК, 23 - Я Б желудка, у 5 человек были сочетанные язвы
желудка и Д П К
10
Язвенный анамнез в среднем составил 11,9+0,9 лет, при ЯБ ДПК - 11,5+1,2
года, Я Б желудка - 13,9+1,5 лет, при сочетанных гастродуоденальных язвах
длительность заболевания была достоверно меньше, чем в целом у больных
Я Б и отдельно в группах Я Б ДПК И Я Б желудка, - 4,5+0,9 года (р<0,05).
Частота рецидивов неосложненной язвенной болезни составила: 3-4 раза в
год у 12,6% больных, 1-2 раза в году 48,7%, реже 1 раза в год 15,9%. Частое
реиидивироваиие ЯБ, по-видимому, обусловлено началом проведения
скрининга в период до принятия международных Маастрихских соглашений
1996 г. и национальных Российских рекомендаций по диагностике лечению
Helicobacter pylori 1997 стандч'гов, протоколирующих необходимость
обязательной эрадикации HP при ЯБ. Часто рецидивирующее и непрерывно
рецидивирующее
течение
ЯБ,
отсутствие
эрадикационной
терапии,
обусловили выссядоо частоту осложношй Я Б среди участников исследования
- 25 человек. Наиболее часто выявлялся рубцово-язвенный стеноз луковицы
ДПК и выходного отдела желудка - 13 больных (14,9%), реже встречались
1дювотечения (в анамнезе) - у 8 пациентов (9,2%), п^)форация язвы ( в
анамнезе) - у 3 больных и пенетрация язвы в поджелудочную железу у 1
больного. 32 больных перенесли операции по поводу ЯБ. Показаниями к
onepaixmi явились осложнения у 25 больных и у 7 больных - длительно
нерубцующиеся и часто рецидивирующие язвы. Следует отметить, что
подобный хирургический радикализм был распространен лишь в годы начала
исследования (1985-1990гг) и преимущественно в условиях хирургических
отделений ц«тгральвых районных больниц края.
Ассоциация Я Б с заболеваниями органов дыхания при использовании
более чувствительной классификации GOLD отмечена в 86,2% и наиболее
частым сочетание является Я Б и ХОБЛ, при постановке диагноза ХОБЛ по
кяассификаши GOLD это сочетание
имело место у 77,0 больных Я Б
Наиболее часто гастродуоденальяые язвы встречались при Х О Б Л О и 1
стадиях в 14,3% случаев, при ХОРБЛ П-Ш стадиями - лишь в 3,6% (р<0,05)
В связи с тем , что пракгачески все больные ХОБЛ, ассоциированной ЯБ,
ттт
11
относились к 0-П стадии по GOLD, они еще не имели значительных
н£фушений функции внешнего дыхания и, следовательно, отсутствовала
тканевая гипоксия. Язвы у этих больных не могли быть
симптоматическими
«гипоксическими»
или
гфизнаны
лекарственными,
рассматривались нами как ЯБ. Единственный больном с Х О Б Л Ш
и
стадии
имел язвенный анамнез 20 лет, был оперирован по поводу язвенного
кровотечения за 15 лет до появления первых клинических симптомов Х О Б Л ,
и также не мог быгь отнесен в группу
симптоматических
язв
В
последующем, на этапе выборочного исследования через 15 лет от начала
наблюдения, бьша выявлена высокая частота обнаружения Helicobacter pylori
в 88,2% у больных ХОБЛ, ассощшрованной с га0гродуоденал1.ными язвами.
что
также
может
косвенно
подтверждать
эссенщ^альный
характер
изъязвлений.
Наиболее часто среди больных Х О Б Л встречалась Я Б ДГЖ, язвы желудка
и сочетанные гастродуоденальные язвы обнаруживались досговерно рслсе
(табп.1).По мере прогрессирования Х О Б Л возрастала доля язв желудка
соотношение желудочных и дуоденальных язв увеличивалась от 1 3.8 ( Х О Б Л
0) до 1:2 (ХОБЛ П), а единственный больной Х О Б Л Ш стадии страдал Я Б
же1^дка
Таблица 1
ЛОКАЛИЗАЦИЯ Я З К Ы И СТАДИИ ХОБЛ
Группа
ХОБЛ (11=617), в том числе:
ХОБЛ0(п=305)
ХОБЛ1(п=115)
ХОБЛ n(tt= 172)
ХОБЛШ (11=18)
ЯэваДНК
47 (7,6)
38 (12.4)а
5(4,3)6
4(2,3)вб
-
Я1ва
жел^удка
16(2,6)*
10 (3.3)*
3 (2,6)
2(U)
1 (5.6)
Сочетяяные язвы
желудка и Д11К
4 ф,6)*«
4(1,3)*
-
Примечание Значения указаны в абсолютных числах ,и в скобках приведена
доля в % от числа больных соответствующей группы; *- р<0,05 по сравнению
с частотой язв ДПК,# р<0,05 по сравнению с частотой язв желудка,а - р < 0,0
по сравнению со всеми больными Х О Б Л , б- р<0.05 по сравнению с больными
ХОБЛО стадии.
12
Длительность язвенного анамнеза у больных ХОБЛ была достоверно
выше, чем у всех пациентов с Я Б (14.8+ 1.0 лет против 11.9+ 0.9 лет,
р<0,05), и, особенно, у пульмонологически здоровых лиц; 14.8+1,0 лет против
6.&+1.2лет,р<0/05.
Для анализа
полученных данных по распространенности ХОБЛ с Я Б
была проанализирована эпидемиологическая ситуация по группе сравнения
ХОБЛ,
С 1985 по 2000 год проводился скрининг 2777 жителей Краснодарского
края с целью выявления ХОБЛ. По распространенности ХОБЛ занимает 1
место среди болезней органов дыхания в обследованной популяции жителей
Краснодарского
края.
Используя
классификацию
GOLD.
ХОБЛ
диагносцирована у 617 человек (22Д%) и только 60,5% участников
исследования можно отнести к абсолютно здоровым с пульмонологической
точки зрения
Клинически выраженные стадии ХОБЛ
(П-1У по GOLD)
выявлены у 312 больных (11Д% от числа участников исследования). Более
высокая
частота
ХОБЛ,
чувствительностью
по
этой
данным
GOLD,
классификации
о^словлена
для
выявления
большей
ранних
(доклинических) стадий ХОБЛ. В группу здоровых лиц по критериям
Федеральной программы вошло 2102 человека (75,7%)
попали как
действительно практически здоровые с точки зрения пульмонологии люди,
так и лица с риском развития Х О Б Л ХОБЛ (О стадия )- 305 человек и 115
больных ХОБЛ 1 стадии, имеющие, хотя незначительные, но уже нарушения
функции внешнего дыхания ( 0ФВ1/ФЖЕЛ <70% ).
Таким
образом, выявленные
расхождения
в
калассификационных
подходах делают наиболее целесообразным использование системы GOLD
для скрининговых исследований, направленных на раннее выявление ХОБЛ
в общей популяции.
Факторы риска ХОБЛ. ассоциированной с ЯБ.
Научной концепцией
профилактики заболеваний внутренних органов является теория факторов
риска. Первопричины многих заболеваний неизвестны, но имеются факторы.
13
способствующие
их возникновению
и
прогрессированию.
Коррекция
причинно связанных факторов риска приводит к снижению заболеваемости и
смертности. Очередной задачей нашего исследования было вывление
наиболее значимых факторов риска ХОБЛ, ассоциированной с Я Б у
населения Краснодарского края и определить эффективность прекращения
воздействия модифицированных факторов на течение ХОБЛ.
Таблица 2
Поведенческие
Биологические
Окружающая среда
Мужской пол
Возраст до
40лет
ПРЕССИОНАЛЬНЫИ
КОНТАКТ
С
теля ( И М Т 18.0-24.9
жгЛи^
КАРТЕРНЫМИ.)
социальные
Куренне
в вастояшее в р е ш
црв ишюЕсе куряшего чеяовека < 20О
авамвезе куревяя < 25 пачек/лет
Рабочая спецнальвость
Работа не в сельском
хоэяйстке
Из
Нориажявя ммса
ТОКСИЧЕСКИМИ
Г А З А М И (ВЫХЛОПНЫМИ,
0-1 стадия
ХОБЛ
aoGOLD
всех больных ХОБЛ (617 человек) мужчин было 373 (60,5%),
женщин - 244 (39,5%), р < 0,000001. Среди больных ХОБЛ, ассоциированной
с ЯБ, мужчины встречались в 1,5 раза чаще (88,1%), чем среди пациентов с
Х О Б Л без Я Б -57,1%,р<0,000001. Больные Х О Б Л чаще являлись лицами
среднего и старшего возраста по классификации ВОЗ (40-59 лег и 60 лег и
старше): 386 из 617 ( 62.:%), в то
время как в группе больных Х О Б Л ,
ассоциированной с ЯБ, превалировали лица до 45 лег и составляли 59,7%,
что в 1,7 раза чаще, чем в rR'nne Х О Б Л (34,7%Хр=0,00001. Для больных
ХОБЛ с Я Б х^икгерна нормальная масса тела (ИМТ = 18,0-24,9 кг/м2.ЯБ
чаще встречалась при ранних стадиях ХОБЛ: 0-1 стадии по
GOLD
зарегистрированы у 89,6% больных ХОБЛ, ассоциированной с Я Б , против
65,5% пациентов с ХОБЛ, р=0,0001. Из поведенческих и социальных
14
факторов риска ХОБЛ, ассоциированнсй с Ж
и ХОБЛ центральнсзе месте
зшшмает 10фение. К возникновешпо ХОБЛ с Ж
приводит курение как в
настоящее время так и в анамнезе, при условии, что с момента прекращения
(дарения прошло менее 10 лет. В отличие от больных с ХОБЛ, для которых
фактором риска является «злостное» курение (индекс курящего человека
>200, анамнез {дарения >20пачек/лет), для больных Х О Б Д ассоциированной с
Я Б ,напрагав, характерен «мягкий» тип !д?рения (индекс курящего человека
<200, анамнез куретш < 20 пачек/лет). Также в отзшчие от всех больных
ХОБЛ, у которых в качестве фактора риска выступает упоггребление алкоголя
в дозах >25г/(ут. в пересчете на чистый алкоголь этанол (дня мужчин) и
>10г/(7т. (для женщин), алкоголь не оказывает значимого влияния на
развитое Ж
ХОБЛ
с
у пагсиентов с ХОБЛ. Алкоголь упсоребляли 64,2% больных
Ж.
Факторами
риска
ХОБЛ,
с
Ж
является
низко
квалифицированный труд ( преимущественно тяжелый физический труд),
наличие рабочей специальности - 82,0% против 67,2% у больных ХОБЛ,
р=0,013 и занягосп. не в сельском хозяйстве - в 91.0% против 81,1%
соответственно, р=О,045. Интерес
представляет тот факт, что над^шение
режима и х^акгера питания (нерегулярный прием пищи, еде всухомятку, в
холодном виде) не являются факторами риска Ж
Нерегулярно питались 7,5% больных ХОБЛ с Ж
у больных с ХОБЛ.
и 3,8% больных ХОБЛ,
р>0,05, нарушение характера питания соответственно в 6,0% случаев Х О Б Л
с Ж
и 3,3% -ХОБЛ ,р>005. Из факторов окружающей среды только
профессиональный контакт с токсичными газами оказывает влияние и на
развитие ХОБЛ и Ж ,
выхлопными,
пациенты в 1,6 раза чаще контактировали с
картерными
газами
и
продуктами
жизнедеятельности
животных на рабочем месте, чем больные ХОБЛ - 32,8% против 20,7%
соответственно, р=0,024.У больных ХОБЛ с Ж определялась контаминация
с Helicobacter pylori в88Д%.
Таким образом, в группе обследованных больных можно четко
выделить подгрутшу лиц, у которых повышен риск развития Х О Б Л и Ж .
15
И м и являются молодые мужчины до 45 лет с 0-1 стадией Х О Б Л (по
GOLD),yMepeHHO курящие (или тд^рившие в анамнезе), имеющие нормальный
индекс
массы
тела,
контакгарующие
по
роду
профессиональной
деятельности с токсическими газами, наличие Helicobacter pylori в желудке.
При выявлении у больного Х О Б Л наяичия 3 и более вышеуказанных
факторов риска Я Б целесообразно выполнение Ф Г Д С даже при ог^^тсгаии
типичных язвенных жалоб и анамнеза.
Р о л ь фактора н ж р о з а опухолей ( TNF-a ) у б о я ь н ь п Х О Б Л ,
ассоцввр<т8вноя с Я Б .
Сходные изменения цитокинового статуса при
Х О Б Л и Я Б монут играть роль важного связующего звена между этими
заболеваниями. Сопоставительный анализ содержания провоспалитеяьных
щггокинов в мокроте и биопгате слизистой оболочки желудка при сочетании
ХОБЛ
и ЯБ
ранее не проводился. Методом
случайной выборки из
оставшихся в живых через 15 лет участников исследования отобраны и
обследованы повторно 81 человек Среди обследованных -30 практически
здоровых лиц,42 - больные с Х О Б Л , из них 17 - в сочетании с Я Б , 9 человек
- больные с Я Б без Х О Б Л . Результаты определения содержания TNF-a в
сыворотке крови, индуцированной мокроте и биоптате слизистой оболочки
антрального отдела желудка представлены в таблице 3.
Таблица 3
Содерханне TNF-a в
сыворотке крова, яадупнрованвой мокроте
бвонтагге слнзястой оболочкя антрального отдела хелудка
ХОБЛ в
Практически
больных
со'тетанян с Я Б , Х О Б Л я нрактя<к<жя здоровых лиц.
Группы обследования
здоровые
(п=30)
БольныеХОБЛ (п=42)
Больные Х О Б Л
безЯБ
(п=25)
БольныеХОБЛ с Я Б п17
5,8±0,3
ЮТ-оспг/мл
Ивдуцвровшшая
мокрота
37,8±2,8*
14.9±0,4
а
8,3±0,4
390и»±36,3*
а
372,8±31,3*
Сыворотей
аб
21,8±0,9
а
535,2±60,0*
я
БиошазгСОЖ
25Д±1,1*^
50.6±23*'>
а
ЗОД£г,5*^
б
156,8±5,4*'^
16
Больные ЯБ без ХОБЛ
(п=9)
ав
абв
77.8±8,4*
абвг
П,3±0,9
абвг
абв
142,5±7,9*л
абв
Примечание *- р <0,05 по сравнению с сывороткой крови,*^ - р<0,05 по
сравнению с индуцированной мокротой, а - р <0.05 по сравнению с
практически здоровыми,6-р<0,05 по сравнению с больными ХОБЛ,в-р<0,05
по сравнению с больными ХОБЛ без ЯБ, г - р-^0,05 по сравнению с больными
ХОБЛ в сочетании с ЯБ
Б сыворотке крови практически здоровых лиц определялись минимальные
количества TNF-a - 5 J +0,3 пг/мл, значительно ниже, чем у больных Х О Б Л 14,9+0,4 пг/мл (р<0,05), а также у пациентов с изолированной Я Б - 11,3+0,9
пг/мл (р<0,05). Внутри группы больных Х О Б Л максимальный уровень TNFа зарегистрирован у пациентов с сочетанием Х О Б Л и Я Б и составил 21,8+0,9
пг/мл. Он достоверно превьпнал таковой как у практически здоровых лиц,
так и у больных ХОБЛ, у которых содержание TNF-a в сыворотке крови
достоверно превышало показатели у здоровых лиц и составляло 8,3^-0,4
против 5,8 +0,3 пг/мл, р<0,05, однако было существенно ниже, чем у всех
больных с ХОБЛ, ассотршрованной с Я Б - 8,3+0,4 пг/мл пробив 21,8+0,9
пг/мл, р<0,05.
Интерес представляет
определение уровня TNF-A в
сыворотке крови к лиц с ЯБ, он оказался достоверно выше, чем у здоровых
лиц и страдаюптих ХОБЛ и составил 11,3+0,9 тфотив 8,3+0,4 пг/мл, р <0,05,
но существенно ниже, чем у больных Х О Б Л в целом _ 11,3+0,9 против
14,9+0,4 пг/мл, р<0,05 и особенно у больных ХОБЛ в целом - 11,3+0,9
против
14,9+04 nr/RTi, р<0,05 и
особенно у
пациентов
с
ХОБЛ,
ассоциированной с Я Б -11,3+0,9 против 21,8+0,9 пг/мл, р<0,05.
Аналогичная картина определялась Тфи анализе показателей TNF-a в
индуцированной мокроте. Несколько иная тенденция зарегистрирована при
анализе содержания TNF-a в биоптатах слизистой оболочки антрального
отдела желудка. Практически во всех группах больных за исключением
пациентов с ХОБЛ без Я Б уровень TNF-a значительно превышал таковой у
здоровых лиц и составлял 25,2+1,1 пг/мл. Среди больных максимальное
содержание TNF-a выявлено у пациентов с ХОБЛ, ассоциированной с Я Б и
V
составило
156,8+5,4 пг/мл, однако, на втором месте оказались больные
изолированной ЯБ, у которых уровень TNF-a ,бьш достоверно выше, чем у
больных ХОБЛ - 142,5+7,9 против 50,6+2,3 пг/мл и особенно у пациентов с
Х О Б Л -142,5+7,9 прогав ЗОД+2,5 пг/мл, р<0,05.
Учитывая, что основным фактором риска ХОБЛ является курение,
представлялось важным исследовать уровень TNF-a у курильщиков и
некурящих патентов. Из 30 здоровых участников исследования курили 13
человек, не !д'рили -17. Среди 42 больных ХОБЛ на момента проведения
исследования являлись курильщиками 27 человек, остальные курили в
прошлом. Минимальное значение TNF-a в сьшоротке крови бьгаи у здоровых
некурящих лиц и составили 5,5+0,3 пг/мл, повышались у здоровых
курильщиков - 8,9+0,4 пг/мл и достигали максимальных показателей у
курящих больных ХОБЛ - 15,3+0,4 пг/мл, в том числе у бывших
курильщиков, больных ХОБЛ - 14,8+0,4 пг/мл. Все группы курильщиков здоровые, больные ХОБЛ, а также iqfpnBnnie в прошлом больные ХОБЛ,
имели достоверно более высокие показатели TNF-a в сыворотке крови по
сравнению со здоровыми не10'рящими людьми ( р<0,05 ). Совершешю
аналогичная тенденция прослеживалась при анализе содержания TNF-a в
индуцированной мокроте курильщиков и здоровых некурящих. Наиболее
низкие показатели TNF-a были отмечены у некурящих лиц - 25,1+2,0 пг/мл.
Достоверно более высокое содержание TNF-a в мокроте выявлено у
курильщиков: здоровых -150,6+6,2 пг/мл, больньк ХОБЛ - 402.7+35,8
пг/мл,в том числе , бросивших курить на момент исследования - 385,4+32,4
пг/мл. Одним из ведущих факторов патогенеза Ж
является Htiicobacter
pylori,
у
который
обнаружен
в
88,2%
случаев
больньк
ХОБЛ
ассощшрованной с Я Б Среди остальных обследованных Helicobacter pylori
встречался достоверно реже: у здоровых лиц в 56,7% случаев, в 64,0% у
больных ХОБЛ. Нами проведен сопоставительный анализ содержания TNF-a
в сыворотке крови и биоптате слизистой оболочки желудка у Нр-позитивных
и Нр-негативных пациентов (табл.4).
18
Таблица 4
Содержание TNF-a в сыворотке крови и биоптатах слизистой оболочки
антрального отдела женудка у Нр-негативных и Нр-позитивных больных
Группа
TNF- а.пг/мл
Практическиздоровые(п=зо)
Больные ХОБЛбез ЯБ (п=25)
Больные ХОБЛ в сочетании с Я Б
Сыворотка крови
Нр +
Нр5.6±0,3
б,0±0,4
БиопгатСОЖ
Щ) +
Щ2'7,1±0,9
23.4±U*
9,0±0,3
7,7±0,4*
33,4±2,6
27,li2,9
22.4±1Д
21,0±1.0
168^±5.8
144,3i:6,l
(п=17)
П.3±0,9
142,5+7,9
Больные Я Б без ХОБЛ (п=9)
Примечание*-р '^0,05 по сравнению сНр-негативными лицами.
-
Уровень TNF-a в сыворотке крови и биоптате слизистой оболочки
антрального
отдела
желудка
у
Нр-позитивньк
пациентов
всех
обследованных групп был выше, чем у Нр-негативных. Эти раз.личия
достоверны при оценке содержания ТМР-а в биоптате слизистой оболочки
желудка практически здоровых лиц - 27,1+0,9 пг/мл у Нр-положительных
против 23,4+1,2 пг/мл у Нр-отрицатепьных , р<0,05 и в сыворотке крови у
больных Х О Б Л - 9,0+0,3 пг/мл у Нр-отрицательных против 7,7+0.4 пг/мл у
Нр-негативных, р<0,05.
В остальных группах различия недостоверны .
Самыми высокими были уровни TNF-a в сьшоротке крови и биоптате
слизистой оболочки желудка у Нр-положительных пациентов, страдающих
одновременно Я Б и ХОБЛ. У обследованных лиц имела место прямая
корреляционная
связь между степенью обсеменения слизистой оболочки
антрального отдела желудка Helicobacter pylori и уровнем TNF-a в биоптате
слизистой оболочки желудка, более выраженная у больных Я Б
0,64=0,15,1r4,08>t0,05),
также
проявляющаяся
и
при
ее
(г =
отсутствии
(r=0,31=0,13,tr=2,38.t 0,05 ). Статистически значимой корреляции между
контаминацией антрального отдела желудка Helicobacter pylori и уровнем
сывороточного TNF-a выявлено не было.
Таким образом, основные факторы риска ХОБЛ и Я Б - курение и
Helicobacter pylori - повышают локальную и системную продукцию
провоспалительного щггокина TNF-a, достигающего максимального уровня
19
при сочетании обоих заболеваний. Оценка цитокинового статуса как на
местном, так и системном уровнях при ХОБЛ с Я Б являются существенным
дополнением к пониманию еще одного звена в патогенезе это сочетаннои
патологии.
Прогноз течения Х О Б Л , ассоцвврюанной с Я Б
Среди участников исследования в течение 15 лет прослетсена судьба 31
больного, страдающих ХОБЛ и ЯВ, из них за 15 лет умерло 5 пациентов,
выбывших не было.
fl«"t^
л
I **
|М
«
-а~ХОБЛ
Рис.1.
«
О
и
и
«
ХОБЛ + Я Б
Выхиваемоегь больных Х О Б Л , ассоцянрованной с Я Б я Х О Б Л
Выживаемость больных ХОБЛ, ассоциированной с ЯБ, была несколько
ниже, чем пациентов с ХОБЛ: 0,773+0,089
0,837+0,034
[95% ДИ
[95%ДП 0,598-0,948] против
0,769-0,904], однако при сравнении кривых
выживаемости с помощью критерия Гехана достоверных отличий между
этими 2 группами выявлено не было - z=0,184Jj=0,854,c поправкой Иейгса
z=0,184,p =0,536. Также отсутствовали существенные различия 15-летней
выживаемости
больных ХОБЛ, ассоциированной с Я Б , и пациентов с
изолированной ЯБ: z=0,625,p=0,532, с поправкой Йейтеса7=0,618,р=0,536.
Для
определения
прогностических
критериев
течения
ХОБЛ,
ассоциированной с Я Б и ХОБЛ было проведено сравнение исходных
клинических
и функциональных показателей больных. Для этого был
использован последовательный анализ Вальда, в основе которого лежат
вероятностные методы сравнения частоты каждого из анализируемых
20
показателей в проггивоположных состояниях - жив участник исследования
или умер. Сопоставительному анализу
были подвергнуты 36 признаков,
прогностически значимые из них представлены в таблице 5.
Таблица 5
Предвкторы выхяваемостн при Х О Б Л , ассоцяярованвой с Я Б , ■ Х О Б Л
ХОБЛ
Крятернн
Живы Умерли
113
24
(100,0) (100,0)
Мужской возраст
60(53,1) 18(75,0)
ХОБЛ П-1У стадии по 43 (38Д)
15
Всего
GOLD
Активное курение
57(50,4)
Индекс журящего а>200
35 (31,0)
Анамнез
15(13.3)
пвчсж/лет
1дгрения >25
Пассивное i^peHHe
Употребление
алкоголя
ПрофессЕовальвый
ковгаггспылыо
39 (34,5)
71 (62,8)
29 (25,7)
(62.5)
21
(87.5)
14
(58,3)
14
(58,3)
14(58,3)
Р
0,049
0,027
ХОБЛ в еочегаянн с
ЯБ
Жнвы Умерлв
Р
17
5 (100,0)
(100,0)
16(94,1 5(100,0)
7(41,2) 4(80,0)
>0,05
0,0009
13(76,5)
5(100.0)
J>0,OS
0,0П
5(29,4)
5(100,0)
0.005
0,00001
8(47,1)
5(100,0)
0.034
0,0»
21
0,019
6(35,3)
11(64,7)
5(100,0)
5(100,0)
14
0.001
4(23,5)
4<80,0)
(87,5)
(58,3)
^,05
0,01
>0,05
0,021
0,0003
Профессиональный
3(17,6) 4<80,0) 0,008
25 (22,1)
14
контакт
с
(58.3)
токсическими газами
Работа в условиях 8(7,1)
7(29,2) 0,002 2(11,8) 4(80,0) 0,003
перепада темперазур
Работа в сельском 93 (82,3) 24(100) 0,026 2(11,8) 3(60,0) 0,024
хозяйстве
Сочетание Ж и ХОБЛ 17(15,0) 5(20,8) >0,05
Осложненная Я Б
2(11,8) 3 (60,0) 0,024
Примечание .Значения указаны в абсолютных числах, в скобках приведена
доля в % от числа больных соответствующей группы.
Основными предикторами неблагоприятного прогноза у больных
ХОБЛ
являются мужской пол, наличие П-1У стадий ХОБЛ по GOLD, активное
курение, особенно «злостное» ( индекс 1о?рящего человека >.200 и анамнез
курешш >25 пачек/лет), а также пассивное Kyipeauc и употребление алкоголя.
Важную роль играют вредные
профессиональные факторы: контакт с
21
пылью, токсическими газами, работа в условиях перепада температур и в
сельском хозяйстве.
Для больных ХОБЛ, ассоциированной с ЯБ сохраняют свою значимость
выше изложенные факторы и хеликобахтерная контаминация слизистой
оболочки желудка.
За 15 лет наблюдения из 561 больных остались в живых 470 (73,7%),
умерло 69 (12,3%), выбыли из исследования -22 человека (3,9%). На первом
месте в структуре причин смерти стоят злокачественные новообразования 24,6%, на втором месте - травмы и отравления - 20,3%, третье место
занимают заболевания легких - 13.0%, среди которых преобладает ХОБЛ
(77,8%). ХОБЛ стала непосредственной причиной смерти у 7 больных( все
мужчины), составив 10,1% в общей структуре смертности .
ХОБЛ как
причина летального исхода делит с ИБС третье место в структуре смертности
прослеженного контингента населения Краснод^ского края.
ВЫВОДЫ
ЬРаспространеность ХОБЛ, ассоциированной с ЯБ, составляет 10,9%
бальных обсгруктивными заболеваниями легких аредя взрослого населения
Краснод^хжого края, что превышает в 3,5 раза среднепопуляционные
показатеди, причем язва ДПК встречается в 3,6 раза чаще, чем язва желудка
среди населения Краснодарского края..
2. Сочетанная патология ХОБЛ и Я Б встречается у лиц молодого возраста до
45 лет с нормальным индяссом массы тела, 0-1 стадией ХОБЛ ( по
классификации GOLD) и наличием хеликобактерной инфекции в желудке,
общими факторами риска являются курение в настоящее время (или в
анамнезе, рабочая профессия, професетюнальный контакт с токсическими
веществами.
3. Системный и локальный уровень провоспалительного цитокина - TNF-a
повышен у больных ХОБЛ и ЯБ, достигая максимальных значений при
сочетании обоих заболеваний. Повышение содержания цитокина TNF-a в
22
сыворотке крови, мокроте и
биоптате слизистой оболочки желудка
обусловлено воздействием основных факторов риска - го^рение и наличие
Helicobactea- pylori и являются одним из общих патогенетических звеньев
Х О Б Л и Ж , обуславливающих прогрессирование заболеваний.
4.При сочетании ХОБЛ и Я Б выживаемость больных оказалась несколько
ниже, чем пациентов с Х О Б Д но при сравнении с помощью критерия Гехаьа
достоверных отличий не получено, основной причиной легального исхода
является прогрессирование ХОБЛ (ГТ-1У стадии по GOLD), и усгупающая
только злокачественным новообразованиям и травмам среди населения
Краснод^хжого края.
Пракшческве рекомевдацвя
1 Для выявления хронической обструктивной болезни легких в сочетании с
язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки на ранних стадиях
целесообразно использовать анкетирование практически здоровых людей и
обследование с обязательным включением исследования функции внешнего
дыхания ( с определением стадии хронической обструктивной болезни
легких по классификации G O L D ) , фиброгастродуоденоскопии и диагносгику
хеликобахтерной инфекции в желудке.
2. При выявлении у пациентов
с хронической обструктивной боа1ез1ШЮ
легких 3 и более факторов риска язвенной болезни, показано проведение
Ф Э Г С даже при отсутствии типичных язвенных жалоб и анамнеза
3. Определение содержания продукции провоспалительного цитокина TNF-a
у
больных
с
ХОБЛ
в
сочетании
с
ЯБ
отражает
интенсивность
воспалительного иммунного процесса, прогрессирование и прогноз течения
заболеваний.
4. Раннее выявление ХОБЛ, ассоциированной с ЯБ, исходя из общих
факторов риска и общих механизмов патогенеза заболеваний, позволит в
дальнейшем
оптимизировать
комплекс
необходимых
профилакгаческих и реабилитационных мероприятий.
лвчебно-
23
CoHctMc работ, опубликованных по теме днссертацнв
1.Саломатин
В,П.,Копыгов
ЕЛ.
Прогностические
!фитерии
течения
хронической обструктивнои болезни легких в сочетании с язвенной болезнью
двенадцатиперстной киппси //Рос.ясурн.гастроэнтерол.^епатол.,колопрокгал.2003.- №5 (приложение №21).-С.43.
2. Саломатин В.П.,Кокуева О.В.ДСопьп-ов Е.Л.,Тарабан В.К^ельникова Н,П.
Факторы
риска хронических обструктивных болезней легких у больных
язвенной болезнью // Негативные эффекты лечения. Сочетанные болезни
органов пшцевар^ия и отягощение их другой патологией, различные
аспекты диагностики и лечения в гастроэвтеролопш. Т{^ды 31 конференции
гастроэнтерологов.- Смоленск-Москва,2003.-С. 181-185.
3, Салоыгатин В.П. Обструктавные болезни легких в Краснодарском крае
//Новые направления в пульмонологии. Тезисы конференции пульмонологов
Юга России.—Краснодар-Анапа,1996.-С.29-30.
4.Саломатин
В.ПДТавлищук
С.Л,Болотов
Е.В.
Частота
системной
^>гериалы10Й гипертензии при обструктивных заболеваниях легких по
данным популяционного исследования //Куб. научн, вестник-1999.
5.Получено решение о выдаче патента Р Ф по заявке №2003130987/14
(033200).
24
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЖКТ
- желудочно-кишечный тракт
ИБС
- ишемическая болезнь сердца
ИМТ
- индекс массы тела
ККБ
- Краснодарская краевая клиничеосая больница
НПВС
- нестероидные противовоспалительные средства
ОРВИ
- острая респираторная вирусная инфекция
ОФВ)
- объем форсированного выдоха в течение 1 секунды
СОЖ
- слизистая оболочка желудка
ФВД
- функция внешнего дыхания
ФГДС
- фиброгастродуодеяоскопия
ФЖЕЛ
- форсированная жизненная емкость легких
ХБ
- хронический бронхит необструктивный
ХОБ
- хронический обструктивный бронхит
ХОБЛ
- хроническая обструкгивная болезнь легких
ЭЛ
- эмфизема легких
ЯБ
- язвенная болезнь
GOLD
- Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease
(глобальная инициатива по хронической обсгруктивной
болезни легких)
Нр
- Helicobacter pylori
IL
- interlcukin (инт^шейкин)
TNF-a
- tumor necrosis &ctor4x (фактор нв1фоза опухолей-а)
Принято к исполнению 20/10/2005
Исполнено 20/10/2005
Заказ Х» 1151
Тираж: 70 экз.
0 0 0 «11-й Ф О Р М А Т » И Н Н 7726330900
Москва, Варшавское ш., 36
(095) 975-78-56
(095) 747-64-70
www.autoreferat m.
|!20022
РНБ Русский фонд
2006-4
22245
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 029 Кб
Теги
bd000102360
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа