close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102451

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Кульбаева Ирина Адальбиевна
МОНИТОРИНГ Б Е Р Е М Е Н Н Ы Х
В Ы С О К О Й Г Р У П П Ы РИСКА
В С Н И Ж Е Н И И РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ.
14.00.01 - акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ростов-на-Дону - 2005
Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовском государственном
медицинском университете
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Буштырева Ирина Олеговна
Научный консультант
доктор медицинских наук, доцент
Пакус Игорь Олегович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Цаллагова Лариса Владимировна
кандидат медицинских наук
Богданова Татьяна Викторовна
Ведущая организация: Кубанский государственный медицинский университет
Зашита состоится «18» ноября 2005 года в 11.30 на заседании диссертационного совета
Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете
(344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государст­
венного медицинского университета.
Автореферат разослан « YS~y> б>^<!^б<ил<^^ 2005 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доцент
Шовкун В. А.
go^-y
1Щ1^'С
Актуальность проблемы.
Низкая рождаемость и высокий уровень смертности населения Р Ф выводит про­
блему здоровья и продолжительности жизни народов России в ранг общенациональных, в
число тех, которые определяют перспективы сохранения и развития нации.
Наглядной иллюстрацией состояния репродуктивного здоровья женщин, уровня ее
социально-экономического благополучия, отражающего доступность, своевременность и
качество оказываемой акушерско-гинекологической помощи является важнейший моншть
ринговый показатель - материнская смертность, который в России в S-10 раз выше, чем в
экономически развитых странах мира, почти в 4 раза, чем в странах Европейского Союза и
в 10 раз превышает таковой в скандинавских странах. В среднем в течение года от ослож­
нений беременности, родов и послеродового периода в России умирает 560-570 женщин.
Состояние репродуктивного здоровья женщин в определенной мере сдерживает
снижение младенческой смертности, и, несмотря на то, что, начиная с 1999 года этот пока­
затель в Р Ф снизился с 1б,9%о до 11,5%о на тысячу родившихся, смертность детей первого
года жизни в России в 2-4 раза выше чем в экономически развитых странах мира. При этом
самые высокие показатели младенческой смертности сохраняются в республиках Ингуше­
тия, Тыва, Хакасия, Карачаево-Черкессия, Кабардино-Балкария, Алтай, в Красноярском
крае и Чукотском автономном округе. Важно, что основными в структуре младенческой
смертности остаются причины, тесно связанные со здоровьем матери. Это з^олевания,
возникающие на первой неделе жизни (свыше 40%), а также врожденные аномалии (около
25%).
В К Б Р , как и в РО, отмечается широкий спектр объективных и субъективных факто­
ров, способствующих значительным колебаниям важных показателей службы родовспомо­
жения - материнской и младенческой смертности. К ним относятся: значительная протя­
женность этих территорий, этническая разрозненность населения, существенный дефишгг
высококвалифицированных медицинских кафов на селе, рост числа семей повышенного
социального риска. Относительно низкий уровень жизни населения и особенности прожи­
вания в условиях сельской местности К Б Р во многом определяют характер заболеваний ре­
продуктивной системы - в одних случаях патологические процессы приобретают длитель­
ный, вялотекущий характер, в других - на фоне срыва адаптационных возможностей орга­
низма (депрессия иммунной системы, наличие множественных очагов инфекции, аутоим­
мунных заболеваний) формируются в молниеносные формы.
Все это определяет значительные трудности в формировании региональной полити­
ки в сфере охраны здоровья женщин и детей.
В связи с этим было предпринято настоящее исследование, целью которого яви­
лось повышение эффективности диагностических и лечебных мероприятий, направленных
на снижение материнской смертности.
Для достижения вышеуказанной цели были Л й Ъ Ш е н ы ишдукшнк-идачи.
^т.
НАЦИОНАЛЬНАЯ 1
1
БИБЛИОТЕКА
i
•' i^'-mM I
т
1. Провести ретроспективный анализ структуры и определить причины неблаго­
приятных исходов беременности для матери и плода в РО и К Б Р за 2000-2003 г.г.
2. Проанализировать динамику удельного веса предотвратимых материнских по­
терь в РО за период с 2000 по 2003 г.г.
3. Определить роль первичного звена службы родовспоможения (женской консуль­
тации) в прогаозировании неблагоприятных гестационных исходов, поддерживающих вы­
сокий уровень материнской смертности.
4. Обосновать практическую значимость стандартов ведения беременных в жен­
ской консультации в оптимизации лечебных и организационных мероприятий при наблю­
дении беременных групп «высокого» акушерского риска.
5. Оценить возможности разработанной системы мониторинга беременных в сни­
жении репродуктивных потерь на региональном уровне.
Научная новизна работы.
Впервые определена структура материнских потерь и проведен комплексный ана­
лиз причин, определяющих высокие уровни материнской смерпюсти в РО и К Б Р в совре­
менных условиях. Установлено, что в основе фатальных исходов беременности и родов
(кровотечения, экстрагенитальные заболевания, гестоз и сепсис) лежат прогнозируемые и
управляемые факторы, которые недооцениваются на основных этапах оказания медицин­
ской помощи - женские консультации, отделения патологии беременных и родильные ста­
ционары.
Учитывая единство плодово-материнских отношений, патологическое влияние фак­
торов риска, недооцененных на основных этапах службы родовспоможения, осложняет те­
чение беременности и родов, и определяет развитие клинических ситуаций с неблагоприят­
ным исходом для обоих элементов гестациопиой системы.
Внедрение системы мониторинга в работу первичного звена службы родовспоможе­
ния, а также ведение пациенток групп «высокого» риска репродуктивных потерь в соответ­
ствии с разработанными «Протоколами ведения беременных в женской консультации» оп­
тимизирует качество оказания медицинской помощи, снижает частоту осложнений бере­
менности и родов, и раскрывает возможности управления репродуктивными потерями.
Практическая значимость работы.
Разработана программа мониторинга беременных («Регистр беременных и роже­
ниц»), представляющая собой распределенную базу данных и предназначенная для сбора
информации обо всех беременных и роженицах на региональном уровне с момента поста­
новки на учет по беременности в женской консультации. Анализ факторов акушерского и
перинатального риска, с акцентом на их взаимовлияние и длительность патологического
воздействия, позволяет на ранних сроках беременности оценить вероятность неблагоприят­
ных гестационных исходов и определить категорию риска репродуктивных потерь.
Разработаны и внедрены в практическую деятельность первичного звена службы
родовспоможения РО и К Б Р «Протоколы ведения беременных в женских консультациях».
Соблюдение принципов ведения беременности, согласно разработанным протоколам, по­
зволяет снизить частоту гесгационных осложнений для матери и плода, а также способст­
вует сохранению репродуктивной функции.
Реализация результатов работы.
Разработанный программный продукт «Регистр беременных и рожениц», представ­
ляющий собой распределенную базу данных о беременных и предназначенный для сбора
информации обо всех беременных и роженицах, внедрен в практическую деятельность
женской консультации Поликлиники Xsl г. Нальчика.
Протоколы ведения беременных в женской консультации внедрены в практиче­
скую деятельность женских консультаций г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, жен­
ской консультации Поликлиники №1 г. Нальчика.
Ведение пациенток групп «высокого риска» с применением программного продук­
та «Регистр беременных и рожениц» позволит решить ряд актуальных задач, касающихся
стратегических направлений в профилактике нарушений репродуетивного здоровья жен­
щин Адекватная оценка факторов акушерского и перинатального риска на ранних сроках
беременности раскрывает возможности прогнозирования гесгационных осложнений, про­
ведения своевременных профилактических или лечебных мероприятий, способствующих
реальному снижению уровней материнской, перинатальной и детской заболеваемости и
смертности.
Основные положения диссертации использованы в лекционных курсах, практиче­
ских и семинарских занятиях на кафедре акушерства и гинекологии N^3 Ф П К РостГМУ.
Апробация работы.
По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, «Протоколы ведения бере­
менных в женской консультации». Основные положения диссертации докладывались на
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологи и педи­
атрии». В завершенном виде диссертация апробирована на конференции кафедры акушер­
ства и гинекологии №3 Ф П К и П П С РостМУ.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
Своевременное выявление управляемых факторов риска репродуктивных потерь и
проведсЕше адекватных лечебных и организационных мероприятий на основных этапах
службы родовспоможения обеспечивает снижение показателя материнской смертности в
2,9 раза, частоты лидирующих фатальных осложнений беременности (кровотечений, экст-
рагенитальных заболеваний, сепсиса, гестоза) и сопровождается сокращением удельного
веса предотвратимых случаев в структуре материнской летальности
Уровень материнской смертности в РО и К Б Р и высокая частота осложнений бере­
менности, родов и послеродового периода определяются недоучетом управляемых факто­
ров риска на основных этапах оказания медицинской помощи - женской консультации, от­
делениях патологии беременных и родильных стационарах При этом отсутствие прогноза
тяжелых акушерских и перинатальных осложнений, а также неадекватное проведение про­
филактических мероприятий в учреждениях первичного звена родовспоможения сводят на
«нет» комплекс дорогостоящих лечебных мероприятий, оказываемых в экстренных ситуа­
циях.
Ведение беременных, относящихся к группам «высокого» риска репродуктивных
потерь в соответствии с разработанными стандартами, оптимизирует качество оказания ме­
дицинской помощи в женских консультациях, профилактирует акушерские осложнения и
неблагоприятные гестаиионные исходы, в 4 раза снижает перинатальные потери
Структура управляемых причин материнской смертности в К Б Р схожа с таковой в
РО и представлена кровотечениями, сепсисом и гестозом, что позволяет использовать по­
ложительный опыт службы родовспоможения РО в оптимизации лечебных и организаци­
онных мероприятий, направленных на снижение репродуктивных потерь в КБР.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследо­
ваний, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка
литературы и Приложения Работа изложена на 163 машинописных страницах, содержит 20
таблиц, 3 рисунка Библиография включает 200 литературных источников, в том числе 170
отечественных и 30 зарубежных авторов.
Содержание работы.
Первый этап диссертационного исследования посвящен проведению сравнительно­
го ретроспективного анализа динамики основных показателей службы родовспоможения в
Р Ф , РО и К Б Р за период с 2000 по 2003 г.г. Материалом для исследования неблагоприятных
исходов беременности и родов в Ю и К Б Р служили карты амбулаторного наблюдения бе­
ременных, истории родов, протоколы вскрытия, протоколы разборов случаев смерти жен­
щин на областных комиссиях по родовспоможению, проводимых за этот период В рамках
ретроспективного исследования кроме динамики показателей материнской смертности
(МС), нами был проведен анализ предотвратимости летальных исходов беременности, а
также оценены возможности прогноза репродуктивных потерь.
После проведения ретроспективного сравнительного анализа демографических и ос­
новных показателей службы родовспоможения в Р Ф , РО и К Б нами был выполнен второй
этап исследования, заключающийся в проспективном наблюдении 24 беременных (II груп-
па) в рамках разработанной про1раммы мониторного наблюдения (Регистра). Критериями
отбора пациенток в группу мониторирования была степень акушерского риска, оценивае­
мая в баллах и представляющая совокупность факторов, угрожающих течению данной бе­
ременности, состоянию внутриутробного плода, а также определяющих неблагоприятный
перинатальный исход. Необходимо отметить, что часть фа1ггоров риска была выявлена на­
ми при первичном обращении в женскую консультацию, другая - из анамнеза предыдущих
беременностей Группу сравнения (I группа) представили 20 беременных женщин с сопос­
тавимыми анамнестическими данными в отношении репродуктивной функции, уровнем
акушерского и перинатального риска Анализ течения беременности у женщин данной
группы проводился на основании имеющейся медицинской документации (индивидуаль­
ных карт беременности, истории родов, карт новорожденных) Наблюдение в женских кон­
сультациях г. Нальчика за пациентками данной группы, включало комплекс клинических и
лабораторных исследований, крапгость и объем которых соответствовали стандартному
протоколу.
При клиническом обследовании пациенток I I группы детально выясняли акушер­
ский и гинекологический анамнез, возраст менархе, паритет, контрацептивное поведение,
сексуальную активность, наличие гинекологических заболеваний, оперативных вмеша­
тельств и их исходы, наличие экстрагенитальной патологии. Применялись также традици­
онные методы, включающие общий осмотр, бимануальное исследование, наружное аку­
шерское обследование.
Ретроспективный анализ неблагоприятных исходов беременности и родов в РО за
период с 2000 по 2002 г.г., а также основных показателей, характеризуюпшх демофафическую ситуацию в Р Ф , Р О и К Б Р , показал однонаправленные тенденции, выражающиеся в
относительно высоких показателях младенческой и материнской смертности (таблица Х»1).
Начало положительной динамики, наиболее наглядно выраженной в РО, отмечено нами
лишь с 2002 года. Однако общая смертность населения превышала рождаемость, прирост
населения оставался по-прежнему отрицательным как в РО, так и по РФ. При этом уровни
материнской и младенческой смертности также были достаточно высоки и, наряду с меди­
цинской и социальной значимостью, определяли неблагополучное состояние репродуктив­
ного здоровья женщин.
Общеизвестно, что материнская смертность - один из ключевых показателей, от­
ражающих состояние службы родовспоможения и социального благополучия общества. На
протяжении нескольких лет этот показатель в РО не только находился на высоком уровне,
но и имел тенденцию к росту. Так, в 2000 году в РО погибло 17 женщин, показатель мате­
ринской смертности составил 44,2, что существенно превышало материнские потери по Р Ф
- 39,7. В 2001 году число случаев М С возросло до 22 и отргвилось на росте ее показателя
до 59,9, что превысило среднероссийский (36,5) в 1,6 раза. При этом до 2002 года в струк­
туре материнских потерь в ГО традиционно преобладали кровотечения, гестозы и эксграгенитальные заболевания (рисунок 1).
Таблица № I. Основные демографические показатели РФ, РО и КБР за 2000 -2003 г.г.
Показатель
Ролсбаемость
на 1000
населения
06н4ая
смертность
естественный
рост
при­
Младенческая
Смертность
Материнская
Смертгюсть
РО
2000
2001
КБ
РФ
РО
КБ
РФ
РО
8,2
8,8
8,7
8.4
10,8
9.1
15,5
11,0
15,4
15.9
11.2
-7.3
-2.2
-6.7
-7.5
18,0
14.2
15.3
16,4
44.2
20.7
39,7
59,9
Кровогачания
2002
2003
КБ
РФ
РО
КБ
РФ
9,0
11.4
9.8
9,5
11.6
10,3
15.6
16.5
11,6
16,3
16,9
11,8
16.5
-0.4
-6.5
•7.5
0.2
-6,5
-7,4
0,1
-6,2
14,8
14.6
14.8
16.1
13,3
13 9
13,6
12,4
36.5
20.8
21,0
31,9
11.1
10,8
33,6
21,9
ЭГЗ
Друша
Рисунок № 1 . Структура материнской смертности в РО за 2000 - 2003 г.г.
Особого внимания заслуживала распространенность акушерских кровотечений, ко­
торые занимали лидирующие позиции в структуре М С в 2000 году в Р О (рисунок № 1) и
продолжали оставаться серьезной проблемой для Р Ф в целом, составляя среди причин ма­
теринской летальности 20-25%. В 2001 году их частота составляла 27%. а в 2002 году сни­
зилась до 14,3%.
В К Б Р в 2002 и 2003 г.г. кровотечения, возникающие во время родов, хотя и имели
некоторую тенденцию к снижению (с 8,5 % в 2002 г. до 6,9 % в 2003 г.), оставались акту­
альной проблемой для многих ее территорий. Так, в 2003 году в К Б Р в структуре М С кро­
вотечения, обусловившие фатальный исход, составляли 50%. Одно из важных мест в рес­
публике отводилось кровотечениям, возникающим при родоразрешении беременных с т я ­
желой экстрагенитальной патологией и гестозом, что закономерно способствовало росту
органоуносящих операций - эксгирпаций матки и свидетельствовало об отсутствии насто­
роженности и прогноза в отношении этих грозных гестационных осложнений
Успешная борьба с акушерскими кровотечениями в РО наряду с их адекватной про­
филактикой, привела не только к снижению этой патологии в родах и послеродовом перио­
де, но и способствовала снижению М С по причине кровотечений (рисунок Xal) Так, в 2001
году от акушерских кровотечений погибло 6 женщин, в 2002 году - 1. Однако, «удержать»
в 2003 году позиции предыдущего года не удалось Нами выделено несколько ведущих
факторов в развитии акушерских кровотечений, которые по итогам 2003 года составили 3
случая из 9 (33,3%) по РО и в структуре причин М С вновь вышли на первое место. При
этом, как показал наш анализ, эти же факторы в значительной степени определяли негатив­
ные тенденции в высокой частоте акушерских кровотечений и в К Б Р . Среди них' несоблю­
дение протоколов (стандартов) ведения беременных «высокой» группы риска, неквалифи­
цированное оказание медицинской помощи в случае развития кровотечения, поздняя диаг­
ностика и неадекватная терапия, наличие тяжелой экстрагенитальной патологии и высокий
процент оперативного родоразрешения, недостатки в оказании интенсивной реанимацион­
ной помощи при критических состояниях, запоздалый перевод больных на И В Л , игнориро­
вание организационных мероприятий МЗ.
Второе место в структуре М С в 2000 году в РО занимали экстрагенитальные забо­
левания ( Э Г З ) , составляя 3 5 % от всех материнских потерь. К 2002 году в структуре мате­
ринской смертности Э Г З и сепсис представляли первое место (по 2 случая), а их доля со­
ставляла по 28,6%. Гестоз и кровотечения, а также анестезиологические осложнения, вхо­
дящие в ряд «других причин», являлись причиной летального исхода в 14,3% каждый При
сравнении структуры М С в РО с основными причинами гибели женщин в Р Ф нами были
выявлены некоторые различия. Так, в 2002 году в отличие от РО в Р Ф половина материн­
ских потерь (234 из 469) по-прежнему определялась тремя ведущими причинами' абортами
(18,5%), кровотечениями (15,8%), гестозом (15,6%) Экстрагенитальные заболевания составляли12,6%
Одно из первых мест в структуре М С в 2001 году принадлежало гестозу, частота
которого составляла 2 3 % и, наряду с экстрагенитальными заболеваниями, уступала лишь
акушерским кровотечениям (27%). К 2002 году частота гестоза существенно снизилась, со­
ставив 14,3%, однако, в структуре материнской летальности ему по-прежнему принадлежа­
ло в'горое место. Среди осложнений беременности и родов ею частота за анализируемый
период как в РО и в К Б Р увеличилась (в 1,7 и 1,9 раза соответственно)
Рост заболеваемости послеродовым сепсисом и М С по причине септических ослож­
нений остается важной проблемой современного акушерства ( В И Кулаков, Н.В. Орджони­
кидзе, В.Л. Тютюник, 2004) Так, если в 2001 году сепсис в структуре причин материнской
смертности в РО составлял - 9%, то к 2002 году его частота увеличилась до 28,6%. В 2003
году отмечалась некоторая положительная динамика частоты септических осложнений как
основной причины материнских потерь (22 % ) По Р Ф сепсис в структуре причин материн-
10
ской смертности занимал одно из последних мест, но в динамике по анализируемому пе­
риоду его частота не имела тенденции к снижению- в 2000 году - 3,6%, в 2001 - 3,8%, в
2002-4,3%.
Углубленный ретроспективный анализ, проведенный нами по случаям смерти женшин по причине септических осложнений в РО, показал однотипные ошибки На всех эта­
пах оказания медицинской помощи клиницистами неоправданно игнорировалась оценка
состояния микробиоценоза влагалища, а в случае выявления дисбиотических состояний са­
нация не проводилась Используемые антибактериальные препараты, не обладали широким
спектром действия, применялись в нерациональном сочетании и в недостаточных дозиров­
ках; инфузионная терапия была неадекватна как по качественному составу, так и по коли­
честву вводимых растворов. В послеродовом и послеоперационном периодах при появле­
нии клинико-лабораторных данных послеродовых септических осложнений диагноз уста­
навливался с опозданием, удаление инфекционного очага неоправданна откладывалось, а
на этом фоне использовались манипуляции, способствующие манифестации септического
процесса (выскабливание полости матки).
Нч5яду с увеличением частоты экстрагенитальной патологии, лежащей в основе
тяжелых осложнений беременности и родов, нами отмечено значительное снижение каче­
ства здоровья беременных В РО увеличение заболеваемости анемией среди беременных
наблюдалось до 2001 года, а в дальнейшем частота этого осложнения практически сравня­
лась с общероссийскими показателями: в 2000 г - 287,9 (РО), 265,8 ( Р Ф ) , в 2001 г - 319,6
(РО) и 272,7 (РФ), в 2002 г. - 314,3 (РО) и 267, 1 ( Р Ф ) , 2003 г. - 267,2 (РО) и 263,9 (РФ).
Частота заболеваемости органов мочеполовой системы у беременных также не имела тен­
денции к снижению' к 2002 году по РО отмечено ее увеличение в 1,3 раза В К Б Р из эстрагенитальных заболеваний, на фоне которых развивались различные осложнения беремен­
ности, ведущими также являлись анемии (37 % в 2002 г., 32,3 % в 2003 г), заболевания мочевыводящих путей (16,3% и 19,4%) Отмечалось увеличение числа беременных, страдаю­
щих заболеваниями щитовидной железы (с нарушением функции) 11,2% в 2002 году и 13,6
% в 2003 году
Не вызывает сомнения, что эти нарушения негативно отражаются на течении бере­
менности и родов, способствуют повышению частоты органоуносящих оперативных вме­
шательств, и, в конечном счете, вносят существенный вклад в увеличение репродуктивных
потерь (И.О. Крыжановская и соавт., 2004). Немаловажным является то, что анамнестиче­
ские данные о наличии таких заболеваний у беременных в ряде случаев не получают долж­
ного внимания со стороны акушеров-гинекологов в отношении возможных, связанных с
перенесенной патологией серьезных интранатальных осложнений, и, следовательно, их не­
посредственного влияния на показатели младенческой смертности
Отмеченное выше ухудшение состояния здоровья беременных, закономерно отра­
жалось и на увеличении патологии родов и послеродового периода - процигг нормальных
родов в РО ежегодно снижался: 38,6 в 2000 году, 30,3 в 2001 году. Подобная ситуация от-
II
мечена нами и при анализе данных по КБР- несмотря на некоторое увеличение абсолют­
ного числа родов, процент «физиологических» снизился на 2,6 % (с 20,5 % в 2002 году до
17,9 % в 2003 году). В Р О в 2002 году процент нормальных родов составил - 31,9, что прак­
тически соответствовало Российским показателям (2002 г—31,2%, в 2003 г. - 32,2%) На­
стораживающими, на наш взгляд, являлись данные анализа этого показателя по городам и
районам ГО: величина его варьировала; от «низкого» в Константиновском районе (16,1%),
до «высокого» в Красном Сулине (63,7%) и Шолоховском районе (74,9%). Аналогичные
данные были получены нами и по районам К Б Р - 17,4% в Эльбрусском районе, 56,5 в Баксанском и 63,3% - в Черекском районе.
Рисунок 2 Динамика показателя МС в РО и РФ с 1999 по 2003 г.г.
80
59,9
44,2
0
1999
D
60
M,f>^^^,00^
45
■"
S^
■*-39,7——.
-*-36,5
17
22
2000
2001
абсолют ное число
33,6
20,8
fl
2002
-♦-РО
31,9
21,9
2003
40
20
0
-1»-рф
Сложившийся кризис в демографической ситуации в РО обусловил проведение ряда
мероприятий М З РО- оформление приказа министерства здравоохранения Ростовской об­
ласти № 330 «О неотложных мероприятиях по снижению материнской смертности» Необ­
ходимо отметить, что выполнение приказа, не потребовавшее дополнительного финансиро­
вания, позволило реализовать внутренние резервы в организации акушерской помощи и,
как результат, переломить негативные тенденции в демографической ситуации и снизить в
2,9 раза показатель М С (до 20,8) (рисунок №2) Изменилось и распределение причин, при­
водящих к материнским потерям (рисунок 1).
Сравнительный анализ процента «предотвратимых» случаев М С по РО в 2003 году
показал положительную динамику, характеризующуюся следующим. Так, по заключениям
комиссий по родовспоможению из 22 случаев М С в 2001 году 78,3% - являлись «предот­
вратимыми», в 2002 году из 8 случаев, «непредотвратимыми» были признаны лишь 28,5%.
в 2003 году процент «предотвратимых» материнских потерь достоверно снизился и соста­
вил 33,3%.
2000 г
Рисунок 3. Предотвратимость
материнской смертности в РО (2000 - 2003 г.г).
Однако необходимо отметить, что, несмотря на положительные тенденции и досто­
верное снижение частоты «предотвратимых» случаев материнской смертности, летальный
исход у кажаой третьей женщины был обусловлен прогнозируемой и управляемой причи­
ной • кровотечением Это, на наш взгляд, свидетельствовало о неиспользованных резервах
в снижении М С и подчеркивало необходимость дальнейшего совершенствования качества
оказания медицинской помощи на основных этапах службы родовспоможения (женская
консультация, отделение патологии беременных и родильный стационар).
В условиях большой площади территории РО, удаленности районов руководителя­
ми службы М З РО важное место было отведено мониторингу за основными качественными
показателями здоровья населения, в т.ч. женщин и детей (материнской, детской смертно­
сти, показателя самоабортов, врожденных пороков развития, заболеваемости детей). Четкое
слежение за данными показателями позволяло своевременно выявлять неблагоприятные
тенденции
в
территориях
РО
и
рекомендовать
выполнение
адекватных
лечебно-
профилактических мероприятий.
В связи с тем, что имелся существенный разброс в показателе нормальных родов по
территориям РО, в целях введения единого определения и акушерского стандарта помощи в
2003 году были разработаны и внедрены в практическую деятельность «Стандарты ведения
родов (акушерский протокол)», в которых нашли отражение классические принципы веде­
ния родов с описанием современных диагностических, тактических и лечебных подходов к
родоразрешению беременных с экстрагенитальной патологией и групп «высокого риска»
по материнским и перинатальным потерям.
Приоритетной позицией, направленной на снижение репродуктивных потерь в Ю ,
являлось прогнозирование неблагоприятных исходов беременности, родов и послеродового
13
периода путем мониторирования беременных для своевремениой оценки имеющихся фак­
торов акушерского и перинатального риска, проведения лечебно-диагностических меро­
приятий в интересах матери и плода. Внедрение в пракгическую деятельность медицинских
учреиадений службы родовспоможения принципов акушерского мониторинга обеспечивало
не только выявление пациенток категории «высокого» риска, но и предусматривало свое­
временность проведения диагностических мероприятий, оценивало адекватность назначае­
мой терапии, определяло соответствующий уровень лечебного учреждения, а также рас­
крывало для клиницистов широкие возможности в профилактике и лечении патологических
процессов репродуктивной системы.
После проведения ретроспективного сравнительного анализа демографических и ос­
новных показателей службы родовспоможения в Р Ф , РО и К Б Р нами был проведен второй
этап диссертационного исследования, заключающийся в сравнительном анализе исходов
беременности и родов в группах пациенток (I и II), относящихся к категориям «высокого»
риска акушерских осложнений и репродуктивных потерь, наблюдение за которыми прово­
дилось в женской консультации Поликлиники №1 г. Нальчика. Ведение беременности и
родов у пациенток П группы (п==24), осуществлялось по компьютерной программе Регистра.
В этой же группе ведение беременности и родов осуществлялось в строгом соответствии с
разработанными «Протоколами ведения беременных в женской консультации» и «Стандар­
тами ведения родов» (акушерский протокол)
Анализ исходов беременности и родов для матери и плода в I группе (п=20) прово­
дился по да(тым медицинской документации.
В комплекс данного этапа исследования входило не только проведение анализа те­
чения настоящей беременности, осложнет1й, возникших в триместрах, госпитализаций в
отделения патологии беременных, но также исходов родов. Нами был проведен сравни­
тельный анализ анамнестических данных о предыдущих беременностях и родах, с акцентом
на наличие их неблагоприятных исходов
Степень акушерского риска оценивалась в баллах по таблице факторов риска сово­
купность которых позволяла в определенной степени прогнозировать развитие перинаталь­
ной патологии как следствие их суммарного неблагоприятного воздействия в airre- и интранатвльном периодах.
При выявлении факторов риска у беременных II группы и при анализе медивдиской документации женщин I группы нами были получены внутригрупповые отличия по
частоте встречаемости такого фактора риска как «возраст». По анализируемым возрастным
декадам, представляющим определенную степень акушерского риска, количество беремен­
ных во I I группе было в 2 раза выше по сравнению с 1-ой. В наибольшем проценте случаев
в обеих группах встречался возрастной диапазон 30-34 года, а наступление беременности
до 20 лет отмечалось у незначительного числа беременных I и II групп. В группе сравнения
беременных в возрасте 40 лет и старше не было, а во I I группе женщины в этой возрастной
категории составляли наименьшее число. Профессиональных вредностей и вредных при-
14
вычек со стороны обоих родителей не было выявлено ни в одной группе. По данным антро­
пометрических показателей процент женщин, у которых выявлялся данный фактор риска,
был сопоставимым в обеих группах 70% в I -ой и во П-ой - у 7 5 % обследованных. В обеих
группах был достаточно высок процент беременных, у которых описанные факторы риска
сочетались (таблица 2).
Таблица 2. Оценка факторов акушерского риска
Фшсгоры риска
Возраст натери'
до 20 лет
30-34
35-39
40 лет и более
Всего пациенток
Ашропометрнчесхнс показатели ыатери
рост 160 CU и иенее
масса тела на 25 % больше нормы
размер обуви менее 23 (36)
длина кисти менее 16 см
длина I и Ш пальцев кисти иенее 6 и S
см
Всего nanHCitTOK
Сочетание факторов риска
Паритет
3
более 3
Аборты перед первыми предстоящими
родами1
более 1
А б о р т перед повторными родами
2 и более
Преждевременные роды*
1
2 и более
Мертворождение.
1
2 и более
Смерть в иеонатальном периоде:
1
2 и более
Аномалии раэвитнв у детей
Неврологические нарушения у детей
Масса доношенных детей до 2500
Абс ( % )
Абс ( % )
Irpynna
(N-20)
II группа
(п=24)
1 (5%)
4(20%)
2(10%)
2 (8,3%)
7(29,2%)
4(16,6%)
1(4^%)
:
2
2
3
4
7 (35%)
14 ( 5 8 . 3 % ) "
6(30%)
S (40%)
8 (33,3%)
10(41,6)
14(70%)
18 (75%)
9 (45%)
11 (45^)
1 (5%)
1 (4,2%)
4 (20%)
2 (10%)
3 (23,1%)
1 (4,2%)
10 (50%)
9 (69,2%)
2
2 (10%)
2(15,4%)
2
3
1 (5%)
1 (4,2%)
3
8
-
-
2
•
-
•
-
2
1 (5%)
2 (8,3%)
Всего
И (55%)
16 (66,6%)
Сочепиие фаеторов риска
12 (60%)
9 (69,1%)
-
2
Ранний токсикоз средней и тяж&юй сте­
пени
Риск, баллы
2
2
2
2
2
1
4
2
4
7
3
2
2
Гестоз.
легкой степени
средней степени тяжести
т1ж£лой степени
осложнённые формы (преэклампсил, эклампсия и др )
Острые инфекции при береиенносп)
Кровотечение в I половине беременности
Кровотечение во U половине беременно­
сти
Изосенсебилизацив
по КЪ-фактору
по системе антигенов АВО
Многоводие
Маловодне
1(4,2%)
2 (8,3%)
1 (4,2%)
Нет данных
1(4,2%)
6
1(4,2%)
3
1 (5%)
7(29^%)»
6
2 (10%)
1 (4Д%)
-
-
-
Тазовое предпежание плода
1 (5%)
Многоплодие
1 (3%)
Перенашнвание беременности
Неправильное положение плода (попе­
речное, косое)
Гипотрофия плода
Гипоксия плода
3
5
Нет данных
1 (5%)
Нет данных
2 (8,3%)
-
10
12
5
10
3
4
4
4
-
2 (8,3%)
4
1 (4,2%)
4
1 (5%)
2 (8,3%)
10
-
1 (4Д%)
4
Всего
9 (45*/.)
И (45,8%)
Сочетание факторов риска
б (30%)
7(29,1%)
• р<0,05 - достоверные отличия по сравнению с I группой.
Анализируя факторы акушерского и перинатального риска по исходам предыду­
щих беременностей мы не получили достоверных отличий по паритету. Процентное отно­
шение женщин, имеющих в анамнезе 3 родов, было сопоставимым ( 5 % и 4,2% соответст­
венно). Группы были также конгруэнтны по количеству первобеременных. Репродуктивные
потери в группах составляли 5% и 4,2% соответственно.
Подавляющее большинство абортов в I и I I группах выполнялось беременными пе­
ред повторными родами (50% и 69,2% соопгветственно), высок был и процент артифициальных абортов перед первыми предстоящими родами (20% и 23,1%), из них 10% и 4 Д % уже
имели в анамнезе 1 аборт.
Частота преждевременных родов в группах статистически не отличалась (10% и
15,4% случаев). Случаи мертворождения отмечены нами в 5% случаях в 1-ой и в 4,2% во 11ой, что, наряду с ранее выявленными факторами акушерского и перинатального риска,
обосновывало отнесение этих пациенток в группы «высокого» риска репродуктивных по­
терь.
В обеих фуплах не наблюдалось рождения крупных плодов. У беременных II
группы в 2 раза больше родилось детей с массой тела до 2500 г., чем в 1-ой, что, соответст­
венно, в 2 раза повышало в этой группе риск развития осложнений периода адаптации но­
ворожденных при рождении и различной перинатальной патологии.
16
Частота встречаемости экстрагснитальных заболеваний в обеих группах составляла
100%. Однако, в I группе заболевания сердечно-сосудистой (60%) и мочевыделительной
систем (70%), патологические процессы в щитовидной железе (70%) и анемия (95%) встре­
чались в более высоком проценте случаев, чем во второй (37,5%; 50%; 50%; 75%). Обраща­
ло на себя внимание, что при уточнении данных анамнеза у беременных П группы экстрагенитальная патология в виде длительно существующих заболеваний осложняла течение и
предыдущих беременностей.
Анализ осложнений, сопровождающих течение предыдущих беременностей во II
группе, показал сопоставимую частоту встречаемости гестоза «средней» степени тяжести
( 5 % и 8,3%), а также тазового предлежания и гипотрофии плода. Данные о кровотечениях,
возникавших во второй половине беременности по поводу предлежания и преждевремен­
ной отслойки нормально расположенной плаценты во П группе, отмечены в достоверно бо­
лее высоком npoueirre случаев по сравнению с I -ой ( 5 % и 29,2%). Такие патологические
состояния, как неправильное положение плода, гипоксия плода и перенашивание беремен­
ности встречались только во П группе.
В обеих группах отсутствовали беременные, опюсящиеся к категории «низкого»
акушерского риска (таблица №3), превалирующим оказался процент пациенток с «высо­
ким» риском развития неблагоприятных исходов беременности, как для матери, так и для
плода. Обращало на себя внимание, что у 8 беременных I I группы, относящихся к группе
«высокого» акушерского риска (33,2%), абсолютное количество баллов находилось в диа­
пазоне от 20 до 35. Немаловажным являлся высокий проце1гг случаев, где проанализиро­
ванные факторы акушерского риска сочетались ( 4 5 % и 45,8% соответственно). По нашему
мнению, по мере прогресеирования беременности длительное воздействие факторов риска
могло способствовать перенапряжению компенсаторных возможностей функциональной
системы мать-плацента-плод с развитием необратимых изменений в результате срыва адап­
тации Подобные клинические ситуации уже были подвергнуты нашему анализу в преды­
дущем разделе диссертации Это еще раз убеждало в необходимости четкого контроля за
ведением таких пациенток в соответствии с разработанными протоколами и с использова­
нием системы мониторинга.
Анализ факторов акушерского и перинатального риска позволил нам оценить веро­
ятность неблагоприятных исходов настоящей беременности и уже с момента постановки на
учет по беременности таких пациенток «отнести» к группе повышенного риска репродук­
тивных потерь и акушерских осложнений При этом, даже при условии неполной базы
анамнестических данных женщин I группы ретроспективно оцениваемый риск таких ос­
ложнений был вполне сопоставимым со 11-ой.
В обеих группах процент постановки на учет по беременности до 12 недель был
достаточно низким (62,5% во II группе, 3 5 % - в 1-ой) Обращало на себя внимание, что в
обеих группах пациентки с наибольшим количеством факторов акушерского риска стано­
вились на учет в женскую консультацию в сроках от 14 до 23 недель гесгации.
17
Таблица Xs 3. Степени акушерского риска.
Степень риска
I группа, п=20
-
До 4 баллов (низкая)
4-10 баллов iefemua)
Более 10 баллов (высокав)
11 группа, а=24
-
3(15%)
4 (16.6%)
17(85%)
20 («3,3%)
И-20 баллов
14 (82.4%)
12 (60%)
21-30 ботов
1 (i,9%)
4(20%)*
2 (11,8%)
4 (20%)
Нолее 31 балла
* р<0,05 ~ достоверные отличив по сравнению с I фуппой
Частота встречаемости большинства гестационных осложнений 1 триместра в
группах достоверно не отличалась: угроза прерывания беременности в ранних сроках
встречалась в 10% и 8,3% соответственно, токсикоз беременных (30% и 29,2%), анемия
«легкой» и «средней» степени тяжести (60% и 62,5%). У пациенток обеих групп этот пери­
од беременности осложнился пиелонефритом в сопоставимо высоком проценте случаев
(66,6%), что согласовывалось с данными анамнеза о значительной частоте заболеваний мочевыделительной системы у этих женщин. Вследствие поздней постановки на учет по бе­
ременности 6 5 % женщин I группы данные лабораторных анализов в первом триместре бе­
ременности, подтверждающие наличие характерных для гестационного пиелонефрита из­
менений, отсутствовали, В связи с этим, нами анализировались жалобы и клинические сим­
птомы (транзиторный субфебрилитет, непостоянные боли в крестцовой области, периоди­
чески учащенное мочеиспускание), зафиксированные в индивидуальных картах на момент
первой явки в женскую консультацию.
По данным отечественных и зарубежных исследователей отмечен продолжающий­
ся рост частоты инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, пиело­
нефрита среди пациенток молодого возраста (до 15%) (Г.М.Бурдули, О.Г.Флорова, 1997;
О.К Бичуль, С В . Мамчич, 2003; А.Л. Вергеин. Е.В. Кривцова, Р.Ю. Волохова, С.А. Вави­
лонская, 2004; Т.Г. Емельянова, В.И. Коновалов, 2004). Высокую актуальность эти пробле­
мы приобретают с позиций современного акушерства и перинатологии, так как преимуще­
ственное проявление этого заболевания во время беременности является общепризнанным
(И Г. Никольская, 1998; Н.К. Ннкифоровский, 2002). Высока частота рецидивирования пие­
лонефрита, невынашивания беременности, анемии, гесгоза, развития фетоплацентарной не­
достаточности, гипоксии и гипотрофии новорожденных, а также их высокая инфекционная
заболеваемость (Л.А Сафронова, 2000). Обращало на себя внимание, что именно эти пато­
логические состояния регистрировались у пациенток обеих групп уже с ранних сроков бе­
ременности. В сопоставимо высоком проценте случаев как в 1-ой, так и во II группах отме­
чалось наличие экстрагенитальных заболеваний, при этом одинаково характерным было
сочетание патологических
процессов одновременно 2-х или 3-х систем: сердечно­
сосудистой, дыхательной, эндокринной (заболевания щитовидной железы). Нами также
IS
был выявлен высокий процент частоты встречаемости сопутствующей гинекологической
патологии (ИППП и различных нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального
тракта) в обеих группах (60% и 58,3% соответственно). То есть, практически каждая паци­
ентка из обследованных имела несколько хронических очагов инфекции, локализованных в
различных системах организма, что требовало углубленного обследования и проведения
патогенетически обоснованной терапии, что и было выполнено во П клинической группе беременных женщин мониторного наблюдения.
Проанализировав данные медицинской документации женщин I группы, объем вы­
полненных лечебно-диагностических мероприятий и оценивая их эффективность в от(юшении профилактики осложнений более поздних сроков беременности и родов, нами отмече­
но следующее. Несмотря на клинические и лабораторные признаки кольпита и бактери­
ального вагиноза в 77,7% случаях (у 7 женщин из 9-ти) на фоне гестационого пиелонефрита
уточнение состояния микробиоценоза влагалища у 71,4% пациенток не проводилась, а при
выявлении дисбиозов, санация была неадекватной, используемые антибиотики, назнача­
лись в нерациональном сочетании и в недостаточных дозировках.
Таким образом, анализ лечебно-диагностических подходов в отношении только
одного из множества факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на течение бере­
менности и состояние внутриутробного плода, показал отсутствие настороженности к ве­
дению беременных «высокой» категории акушерского риска и перинатальных потерь. На­
рушения микроэкологии влагалища, наряду с другими очагами персистенции хронической
инфекции, не рассматривались как управляемая причина инфекционных осложнений позд­
них сроков беременности и послеродового периода (что и отмечено нами в дальнейшем по
данным медицинской документации).
Данное утверждение основано на результатах обследования и лечения, полученных
при ведении пациенток П клинической группы с манифестацией гестационного пиелонеф­
рита, возникшей в сопоставимых сроках беременности. В этой группе диагноз гестационно­
го пиелонефрита на ранних сроках беременности подтверждался результатами клинических
и лабораторных методов исследования, а также данными ультразвуковых признаков воспа­
лительного процесса в почке (пробы Зимницкого, Реберга, биохимические анализы крови,
пробы по Нечипоренко, бактериологического посева мочи).
Исследования состояния микробиоценоза влагалища и мочи свидетельствовали об
их высокой обсемеиеиности условно-патогенными микроорганизмами и грибами рода Can­
dida, роль которых в инициации инфекционно-воспалительных осложнений у беременных и
их новорожденньпс на сегодняшний день доказана рядом исследований (О.Ю. Азарова,
Е.М. Демидова, А.С Анкирская, Т.А Старостина, 2002; В С. Курников, 2002; Э.К. Айламазян, О И Аржанова, Н.Г Кошелева, 2000; Н В. Орджоникидзе, 2002; Э.К. Айламазян, 2003;
Б.Л Гуртовой, А И. Емельянова, А С Анкирская, 2004).
По нашим данным превалирование условно-патогенного звена микроорганизмов в
биотопе влагалища над облигатными представителями отмечалось у 70-81% обследован-
19
ных, истинная бактериурия встречалась в 44-50% В моче и биотопе влагалища превали­
рующей микрофлорой являлись эпидермальный стафилококк, семейства Enferobacteriaceae
(кишечная палочка, энтеробактер, клебсиелла) и грибы рода Candida. Обращала на себя
внимание идентичность
микрофлоры влагалища и мочи в 67% случаев, что позволяет
предполагать преимущественно восходящий путь инфицирования. Высокая частота дисбиоза в виде кольпитов, бактериального вагиноза и ИППП, обнаруженных нами, подтвер­
ждают данные о высокой частоте нарушений влагалищной экосистемы у данного конгинreirra больных ( Н К Никифоровский, 2002) Концентрации лактобактерий в большинстве
случаев (95%) не превышали 10^ КОЕ/мл влагалищного содержимого Вероятно, это свиде­
тельствовало о существенном нарушении микроэкологии влагалища и наличии высокого
риска реализации этого состояния в клинически значимый инфекционный процесс, даже
при
отсутствии
высокой
степени
колонизации
биотопа
патогенными
и условно-
патогенными микроорганизмами '>го потребовало проведения специфической этиотропной патогенетической и симптоматической терапии в стационаре, где кроме вышеперечис­
ленного объема лечения гестационного пиелонефрита пациенткам также выполнялись до­
полнительные методы обследования Пациентки получали метаболическую и антигипоксическую терапию, лечение препаратами, улучшающими микроциркуляцию Составляющей
комплексной терапии являлась санация биотопа влагалища с последующим реабилитаци­
онным этапом. Выбор антибактериального препарата определялся сроком беременности,
возможным токсическим действием на плод, а также выраженностью дисбиотического со­
стояния для назначения препаратов в виде локальных форм или с преимущественными сис­
темными эффектами.
Проведя сравнительный анализ обострений гестационного пиелонефрита в течение
П и 1П триместров беременности, мы оценили эффективность такого подхода к ведению
пациенток Учитывая высокий риск развития внутриутробного инфицирования, даже в слу­
чае ремиссии инфекционного процесса, нами также была проанализирована частота не­
своевременного наступления родов и преждевременного излития околоплодных вод, по­
слеродовых гнойно-воспалительных осложнений. Безусловно, наряду с углубленным ана­
лизом осложнений, в основе которых лежал гестационный пиелонефрит в сочетании с на­
рушением микробиоценоза нижних отделов генитального тракта, нашему скринингу под­
вергались также и другие патологические состояния, осложнившие течение беременности и
родов.
Во втором триместре беременности у женщин группы мониторного наблюдения
нами выявлено достоверно более низкое количество обострений гестацио1Шого пиелонеф­
рита (16,6%) как по сравнению с I группой (88,8%), так и по отношению к эпизодам его
клинической манифестации в I триместре Немаловажным являлось то, что снижение час­
тоты гестационного пиелонефрита во И rpjTine сопровождалось достоверно более низким
выявлением фетоплацентарной недостаточности (25%), кпегкой» и «средней» степеней тя­
жести гестоза (4,2%), выраженности анемии (4,2%)
20
Не выделяя монолидера в развитии этих осложнений гестации, частота встречаемо­
сти которых носила столь различный характер в клинических группах, все же необходимо
отметить, что тщательный подход к велению беременных групп «высокого» риска акушер­
ских осложнений и репродуктивных потерь, осуществляемый при использовании програм­
мы мониторинга, позволял не только осуществлять динамическое наблюдение за нашими
пациекгками, но и обосновывать необходимость госпитализации женщин в отделения па­
тологии беременности для своевременного проведения этиотропного лечения Нами выяв­
лена достаточно высокая частота тяжелых форм сочетанного гестоза в 1 фуппе ( 2 5 % и 1 5 %
соответственно), в то время как в группе мониторинга этих осложнений, также как и преж­
девременной отслойки нормально расположенной плаценты, удалось избежать
При анализе основных характеристек течения родов у женщин исследуемых групп,
нами также были получены достоверные отличия Так во П группе количество своевремен­
ных родов было в 1,3 раза больи1е, а преждевременных - в 3 раза меньше, чем в I группе
Быстрые роды не встречались во П группе, в то время как в I - ой они составили 5% от всех
родоразрешений. Такие осложнения родов как слабость родовой деятельности (15%) и
акушерские кровотечения (15%) встречались в I группе в достоверно более высоком про­
центе случаев по сравнению со U группой (4,1%), что закономерно приводило к более вы­
сокому проценту оперативного родоразрешения - кесареву сечению (20% и 8,3% соответ­
ственно).
В I группе было выполнено 3 экстирпации матки пациенткам с «высокой» степе­
нью риска развития кровотечения, которые состояли на учете по беременности в женской
консультации Глубокий анализ этих клинических случаев показал, что акушерские крово­
течения являлись предотвратимыми, относились к управляемым факторам, обеспечиваю­
щим резерв не только в снижении перинатальных потерь (в одном случае ребенок погиб в
раннем неонатальном периоде, в 2-х - антенатально), но и частоты экстренных оператив­
ных вмещательств, лишающих пациенток репродуктивной функции. В этих случаях клини­
цистами не прогнозировались возникшие осложнения, не проводилась их адекватная про­
филактика, не учитывались низкие компенсаторные возможности организма женщин при
беременности, осложнетгой гестозом, анемией, а также другой акушерской или экстрагенитальной патологией Недооценивалась степень риска гиповолемии, снижения объема
циркулирующей плазмы, нарушения осмотического гомеостаза, хронического синдрома
д в е , нарушения кислородно-транспортной функции крови.
Во П группе, где ведение беременных из фупп «высокого» акушерского и перина­
тального риска осуществлялось с использованием программы мониторинга, выполнение
профилактических и лечебных мероприятий оказывалось своевременным, риск возникно­
вения подобных исходов беременности, как для матери, так и для плода был минимальным.
Нами отмечена статистически достоверная разница не только в частоте оператив­
ных родоразрешений, но и в соотношении плановых и экстренных кесаревых сечений Так,
во П группе родоразрешение путем кесарева сечения отмечалось в достоверно более низ-
21
КОМ проценте случаев (8,3%) по сравнению с 1-ой (20%). При этом экстренных оперативных
вмешательств не было, а показанием для 2-х плановых оперативных кесаревых сечений
явилась совокупность относительных показаний: тазовое предлежание плода, крупный
плод состояние после консервативной миомэктомии, кесарево сечение в анамнезе. В I
группе показаниями для 3-х экстренных родоразрешений путем кесарева сечения (75%)
были: острая внутриутробная гипоксия плода, вторичная слабость родовой деятельности,
неподдающаяся медикаментозной коррекции, преждевременная отслойка нормально рас­
положенной плаценты, тяжелый гестоз.
Различия в частоте встречаемости травматизма мягких тканей промежности, влага­
лища и шейки матки у пациенток обеих групп, по нашему мнению, были закономерными. В
I группе частота этих осложнений родов в 1,8 раза превышала таковую в группе программы
мониторного наблюдения ( I I группе). Необходимо отметить, что частота выявления нару­
шений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта в группах при первичном об­
следовании (анализе медицинской документации I группы) была сопоставима и составляла
60% в I группе и 58,3% во П-ой. Несмотря на доказанную значимость проблемы инфекци­
онных осложнений при беременности, обследование пациенток I группы в женских кон­
сультациях, в отличие от группы мониторинга (II группа), проводилось на основании рег­
ламентирующих документов, включающих лишь ограниченный перечень клинических и
лабораторных исследований, не вполне отвечающих требованиям пре- и перинатальной ох­
раны здоровья матери и плода. Полученные результаты косвенно указывали на достаточно
высокую эффективность программы мониторирования беременных, у которых наряду с на­
рушениями микробиоценоза нижних отделов генитального тракта, был выявлен ряд других
неблагоприятных прогностических факторов, определяющих высокую степень акушерско­
го и перинатального риска.
Исходы родов нами были также проанализированы для 16 новорожденных 1-й
группы (из 20-ти детей - 2 антенатальной гибели, 1 ранняя неонатальная, 1 интранатальиая
асфиксия) и 25-ти (I двойня) П-ой. Оценивалось состояние при рождении, в течение ранне­
го неонатального периода и при выписке из родильного стационара.
У подавляющего большинства новорожденных обеих групп состояние при рожде­
нии оценивалось как «удовлетворительное», и по шкале Апгар соответствовало 8-9 баллам.
Рождения живых детей с признаками недоношенности не отмечалось ни в од1Юй из обсле­
дуемых групп.
В обеих группах наибольшее количество детей имело массу тела в пределах 33013700, однако во П группе их процент был достоверно более высоким (29,4% и 44% соответ­
ственно). Рождение крупных плодов в группах встречалось в 4 % и 5,9% случаев, отсутст­
вовали дета с массой тела менее 2100. В группе программы мониторного наблюдения, ро­
дилось в 3 раза меньше детей с массой тела менее 2500 г., чем в I группе, где их количество
превышало показатели во II группе более чем в 3 раза (17,6% и 4%). При этом полученные
22
данные четко коррелировали с более высокой частотой преждевременных родов в I группе
(15%) по сравнению со 11-ой (4,16%).
У большинства новорожденных период ранней неонатальной адаптации протекал
без особенностей и завершался к 6-8 суткам. Динамика массы тела детей несколько отлича­
лась и свидетельствовала о снижении исходной массы тела на 7-е сутки во I I группе на
63,1±18,4 г., а в I группе на 102,7±17,2 (р<0,05).
Течение раннего неоиатального периода в I и П группах расценивалось как «удов­
летворительное» в 7 5 % (12) и 9 2 % (23) случаях соответственно, «средней тяжести» 2 5 % (4)
и 8% (2). В I группе у 1 новорожденного (6,3)%) нарушение периода адаптации было оце­
нено как етяжелое», что потребовало его перевода в отделение анестезиологии и реанима­
ции с последующим переводом в отделение патологии новорожденнЬга для дальнейшего
наблюдения В группе мониторного наблюдения беременных таких новорождегтых не бы­
ло 90% новорожденньк I группы и 100% II группы были выписаны домой на 8-10 сутки.
В I группе уровень перинатальных потерь был высоким и составлял 20%: из них 2
новорожденных погибли антенатально, 1 - ранняя неонатальная гибель, в 1 случае зареги­
стрирована интранатальная асфиксия Во II группе перинатальных потерь не было.
Таблица 4 Распределение новорожденных в зависимости от массы тела в группах
наблюдения.
Группы
Количество
новорожденных
Масса тела (г)
S
ГЧ
V
I группа
п=16
Абс
11 группа
п=25
Абс
%
%
-
о
о
*Г\
(N
i
3
17,6*
1
4
о
О
ГЧ
i
О
v>
(N
1
5,9
1
4
О
О
С-
«л
о
(Л
ГЛ
О
О
Г*
ГЛ
4
4
3
6
24
11
44*
5
20
23,5
* р<0.01 - достх)верные отличия по сравнению со И группой
29,4
17,6
g
л
I
5,9
1
4
Анализ течения послеродового и послеоперационного периодов показал, что в I
группе у 4-х женщин (20%) послеродовый период осложнился развитием лохиометры, у 2
женщин (10%) субинволюцией матки и инфильтрацией швов на промежности у 5%, пиело­
нефритом у 10%. Развитие метроэндометрита отмечагюсь у 2-х пациенток после оператив­
ного родоразрешения (25%), что потребовало проведения мощной антибактериальной и
инфузионной терапии, в 2-х других - пиелонефритом (25%) и флебитом большой подкож­
ной вены нижней конечности (25%).
В группе программы мониторного наблюдения нами не отмечалось осложнений
беременности или родов, потребовавших длительного пребывания женщин в стационаре
или назначения системной антибактериальной или инфузионной терапии, что отмечено на-
23
ми при анализе медицинской документации женщин I группы Несмотря на то, что боль­
шинство из наблюдаемых пациенток П группы по количеству факторов акушерского риска
относились к «высокой» категории прогноза неблагоприятных исходов беременности, как
для матери, так и для плода, сроки пребывания в стационаре, количество и спектр послеро­
довых и послеоперационных осложнений был максимально приближен к таковым у прак­
тически здоровых женщин.
Таким образом, ведение беременных групп «высокого риска» с применением сис­
темы мониторинга и в соответствии с разработанными стандартами, способствует, в конеч­
ном итоге, решению ряда актуальных задач, касающихся стратегических направлений в
профилактике нарушений репродуктивного здоровья женщин. Не вызывает сомнений, что
адекватная оценка факторов акушерского и перинатального риска на ранних сроках бере­
менности позволяет прогнозировать осложнения у матери и плода, проводить своевремен­
ные профилактические или лечебные мероприятия, способствующие реальному снижению
уровней материнской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности Такой под­
ход, по нашему мнению, поддерживает профилактическое направление, характерное для
системы здравоохранения в целом, и определяет стратегические позиции в службе родо­
вспоможения и детства.
ВЫВОДЫ.
1
в структуре материнских потерь в РО и К Б Р лидирующие позиции занимают кровоте­
чения, экстрагенитальные заболевания, сепсис и гесгоз. При этом управляемой причиной
высокого уровня материнской смертности является недооценка факторов риска на основ­
ных этапах оказания медицинской помощи - в женских консультациях, в отделениях пато­
логии беременных и в родильных стационарах.
2.
Удельный вес предотвратимых материнских потерь в РО и К Б Р коррелирует с качест­
вом оказания медицинской помощи на основных этапах службы родовспоможения. Реалиэа11ия внутренних резервов в организации акушерской службы наряду с разработкой и вне­
дрением системы мониторинга и стандартизации лечебно-диагностических подходов спо­
собствуют сокращению частоты предотвратимых случаев и доли управляемых причин ма­
теринской смертности.
3.
Приоритетным направлением в службе родовспоможения и детства в КБР является вне­
дрение системы мониторинга беременных в работу женских консультаций, которая позво­
ляет на ранних сроках беременности адекватно оценивать факторы акушерского и перина­
тального риска, прогнозировать поздние гестационные осложнения, проводить своевремен­
ные профилактические и лечебные мероприятия в интересах матери и плода.
4.
Использование положительного опыта службы родовспоможения РО в оптимизации
лечебных и организационных мероприятий, направленных на снижение репродуктивных
потерь может способствовать существенному снижению показателя материнской смертно-
24
сти в КБР, частоты предотвратимых летальных исходов, а также доли первичных причин
танатогенеза (кровотечений, экстрагенитальных заболеваний, сепсиса и гестоза) в структу­
ре материнской летальности.
5. Ведение беременных, относящихся к группам «высокого» риска репродуктивных по­
терь в соответствии с разработанными стандартами, оптимизирует качество оказания меди­
цинской помощи в женских консультациях, в 4 раза снижает риск перинатальных потерь,
частоту экстренных оперативных родоразрешений с последующей утратой репродуктивной
функции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Ведение беременных «высокой» группы риска акушерских осложнений и пери­
натальных потерь в женских консультациях необходимо осуществлять по программе мони­
торинга и в соответствии с разработанными протоколами, что позволяет своевременно оце­
нить факторы акушерского и перинатального риска, оптимизирует клинические подходы в
интересах матери и плода, снижает частоту гестационных и послеродовых осложнений,
способствует сохранению репродуктивной функции и совершенствует организационные
мероприятия, проводимые на последующих этапах оказания медицинской помощи - отде­
лениях патологии беременных, родильных стационарах, учреждениях по оказанию неонатальной помощи.
2. Наиболее важными задачами службы родовспоможения в К Б Р являются: стан­
дартизация медицинской помощи в акушерско-гинекологической и педиатрической прак­
тике, контроль за качесгвом оказания медицинской помощи женщинам и детям. Приори­
тетной задачей следует считать внедрение системы мониторинга в женских консультациях
КБР, поскольку национальные и религиозные особенности, определяющие ограничения для
проведения патологоанатомических исследований в случае неблагоприятных гестационных
исходов, не позволяют объективно оценить качество и объем оказываемой медицинской
помощи и выявить «болевые точки» на дальнейших этапах службы родовспоможения.
С п и с о к РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1, Крыжановская И О., Лебеденко Е.Ю., Курочка М.П., Заяц С . С , Лаура Н.Б., Кульбаева И.А. Ретроспективный анализ репродукгивньи потерь в Ростовской области Ма­
териалы Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинеко­
логии и педиатрии». - Ростов-на-Дону. - 2004. - С. 37-40
2. Радзинский В.Е., Крыжановская И.О., Лебеденко Е.Ю., Заяц С . С , Курочка М.П.,
Жуйкова Н.И., Лаура Н.Б., Кульбаева И.А. Акушерская агрессия, как проблема специ­
альности на этапах родовспоможения. // Материалы Научно-практической конференции
25
«Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии». - Ростов-на-Дону. 2004. - С. 57-58
3
В. В. ЧернавскиЙ, Е. Ю. Лебеденко, И. А. Кульбаева. Компьютерный мониторинг
беременных и рожениц в Ростовской области. // Материалы Научно-практической кон­
ференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии». - Ростов-наДону. - 2004. - С. 77-78
4. Пакус И.О., Лебеденко Е.Ю., Курочка М.П., Заяц С.С , Н.Б. Лаура, Кульбаева И.А.
Роль управляемых факторов в снижении материнских потерь в Ростовской области. //
Материалы научно-практической конференции «Современные пути решения актуаль­
ных проблем акушерства и гинекологии». - Саратов - 2005. - С. 22-24
5. И.О.
Буштырева,
Е.Ю.
Лебеденко, М П .
Курочка,
С.С.
Заяц, Н.Б.
Лаура,
И А.Кульбаева. Управляемые факторы в снижении материнской смертности в Ростов­
ской области. Материалы V I I Российского форума «Мать и дитя». - М. - 2005. - С. 611.
Печать цифровая Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме».
Формат 60x84/16. Объем 1,1 уч.-изд.-л.
Заказ Ns 685. Тираж 120 экз.
Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР»
344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 250.11.25
№20445
Р Н Б Русский фонд
2006-4
22424
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 176 Кб
Теги
bd000102451
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа