close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102625

код для вставкиСкачать
На щ>авах рукописи
Саможвалова
Ю л и я Александровна
Р А С П Р О С Т Р А Н Е Н Н О С Т Ь СИНДРОМА Б Р О Н Х И А Л Ь Н О Й
ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ И БРОНХИАЛЬНОЙ А С Т М Ы У ДЕТЕЙ
ЮЖНО-УРАЛЬСКОГО РЕГИОНА
14.00.09 - педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябиаск - 2005
Работа вьшолнена
в Государственном образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
«Челябинская
Государственная
медицинская
академия»
Федерального агентства по здравоохраненшо и социальному
развитию на кафедре детских болезней № 1 .
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
профессор
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор
Доктор медицинских наук,
профессор
Жаков Ярослав Игоревич
Геппе Наталья Анатольевна
Шилко Владимир Иванович
Ведущая организация:
ГОУ
ВПО
«Башкирский
государственный
медицинский
университет» Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию (г. Уфа).
2005г. в «
» часов на
Защита состоигся «
заседании Диссертационного Совета Д 208.117. 01. ГОУ ВПО
медицинская
академия»
«Челябинская
Государственная
Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
«Челябинская
Государственная
медицинская
академия»
Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию.
Автореферат разослан
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
2005г.
Долгушина В.Ф.
2006-4
"
imoeo
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Аллергические болезни на современ­
ном этапе занимают одно из ведущих мест среди других форм патологии
(Чучалин А.Г., 2002, Jarvis D., Bumey P., 1998). Бронхиальная астма (БА),
как проявление респираторной аллергии, принадлежит к числу наиболее
распространенньпс болезней. От 4 до 8% населения земного шара страдает
этой патологией, у детей данный показатель составляет 5-10% (Балаболкин И.И., 2004, Ревякина В.А., 2001, Дрожжев М.Е. и др., 2002, Чучалин
А.Г., 1999,2002, Глобальная стратегия ..., 2002, Е von Mutius, 2000).
В последние десятилетия повсеместно отмечается интенсивный
рост заболеваемости и тяжести течения БА у детей, особенно в развитых
индустриальных странах (Мизерницкий Ю.Л., 2003, Геппе Н.А. и др.,
2003, Лусс Л.В., 2002, Куличенко Т.В. и др., 2002, Княжеская Н.П., 2001,
Елагин Р.И., 2000, Ronmark Е. et a l , 2000). В Российской Федерации офи­
циальные данные о распространенности аллергической патологии до на­
стоящего времени основываются чаще на результатах статистических от­
четов по обращаемости и, к сожалению, не отражают реальную ситуацию
по этой проблеме (Балгболкин И.И., 2004, Зайцева О.В., 2004, Федоскова
Т.Г., 2002, Каганов С Ю . и др., 1993).
Наиболее надежные и сравнимые данные о распространенности
аллергической патологии во многих странах мира были получены благо­
даря общепринятой международной программе " I S A A C " (International
Study Asthma and Allergies in Childhood), являющейся в настоящее время
мировым стандартом эпидемиологического изучения бронхиальной астмы
и других аллергических заболеваний у детей (Hirsch Т. et a l , 1999, Lin RS
et al., 2001, Ramadom- M. et a l , Ronmark E. et a l , 2000).
Данные проведенных эпидемиологических исследований по про« - > о ^
грамме " I S A A C " свидетельствуют о поздней постановке диагноза брон> 1§
' ^
альной астмы, особенно при легкой степени тяжести заболевания. На г^ < ^ ^
стоящий момент нет абсолютных критериев постановки диагноза лепс зЗ «и feS
астмы (Ковалевская М.Н., Розинова Н.Н., 1997, Каганов С.Ю., 1995, Фe^ i(S
сеев Г.Б., 1996, Чучалин А.Г., 2002., Лукина О.Ф. и др., 1999). Особей [(§ ч _
с
стью предыдущих исследований " I S A A C " являлось то, что авторы, i £§ х О J
правило, останавливались на первом этапе, не проводя второй, включа ^
щий объективный осмотр, тесты на гиперреактивность бронхов, кожи >Jfc
тесты на атонию, определение уровня общего и специфического Igc и
другие обследования. Второй этап позволяет дать клиническую трактовку
эпидемиологическим характеристикам изучаемых контингентов детей.
Важным звеном патогенеза бронхиальной обструкции является
повыщение чувствительности и реактивности рецегггорного аппарата
бронхов. Различные заболевания дыхательных путей характеризуются
разной частотой и степенью нарушения чувствительности и реакгивности
бронхов (Лукина О.Ф., 2003, Глыбин А.С., 1999, Клемент Р.Ф., 1990,
Стручков Л.В. и др., 1996, Рис Дж., 1994). Известно, что значительная
часть детей, страдающих атоническим дерматитом (АД) и аллергическим
'<^if^
ринитом (АР), имеет скрытые нарушения бронхиальной проходимости,
появление которых может предшествовать развитию бронхиальной астмы
(Молокова А.В., Казначеева Л.Ф., 2004, Ревякина В.А. и др., 2002, Геппе
Н.А., 2002, Балаболкин И.И., 2000). Доказано, что бессимптомная бронхи­
альная гиперреактивность связана с повышенным риском развития в
дальнейшем астмы (Louis-Philippe Boulet, 2003, Holgate S.T., Davies D. E.,
2001).
В настоящее время БА часто рассматривается как экологически
зависимое заболевание, между распространенностью которого и уровнем
промышленного загрязнения атмосферы существует устойчивая связь
(Чучалин А.Г., 1999, Мизерницкий Ю.Л., 2002, Хаитов P.M. и др., 1995,
Лусс Л.В., 2002, Barnes P.J., 1995, Charles M B et a l , 2000, Kurukulaaratchy
R J et al., 2003, Benedicte Leynaert et al., 2001). В то же время, механизмы
патогенного влияния ксенобиотиков на организм изучены недостаточно,
их вклад в формирование болезни остается недоказанным и дискутирует­
ся.
Цель работы
Установить распространенность синдрома бронхиальной гиперре­
активности и бронхиальной астмы у детей Южно-Уральского региона с
симптомами "бронхиальной обструкции", "аштергического ринита и ато­
нического дерматита", по данным эпидемиологического и клиникоинструментального исследований (II этап "ISAAC").
Задачи исследования
1. Определить распространенность синдрома бронхиальной гиперреактив­
ности у детей с симптомами "бронхиальной обструкции" в анамнезе, вы­
явленными в ходе проведения I этапа исследования "ISAAC".
2. Установить распространенность синдрома бронхиальной гиперреактив­
ности у детей с симптомами "аллергического ринита и атонического дер­
матита" в анамнезе, выявленными в ходе проведения I этапа исследования
"ISAAC".
3. Установить распространенность синдрома бронхиальной гиперреактив­
ности и бронхиальной астмы у детей Южного Урала в зависимости от
экологической характеристики места проживания.
4. Выявить распространенность бронхиальной астмы в группах детей с
симптомами "бронхиальной обструкции" и симптомами "аллергического
ринита и атонического дерматита" в анамнезе, выявленными в ходе про­
ведения I этапа исследования "ISAAC".
Научная новизна
Впервые проведен второй этап исследования " I S A A C " у детей
города Челябинска и Челябинской области.
Выявлена распространенность бронхиальной гиперреактивности и
бронхиальной астмы в фуппах детей с симптомами "бронхиальной об­
струкции" и симптомами "аллергического ринита и атонического дерма­
тита" в анамнезе, сформированньрс по данным анкеты "ISAAC".
Установлена распространенность бронхиальной гиперреактивноста и бронхиальной астмы у детей, проживающих в населенных пунктах
Южно-Уральского региона, имеющих различные экологические характе­
ристики.
Практическая значимость работы
Результаты первого и второго этапов исследования " I S A A C " по­
зволяют констатировать наличие гиподиагностики бронхиальной астмы
у детей Южного Урала.
Исследование функции внешнего дыхания с провокационной и
фармакологическими бронходилатационными тестами у детей с симпто­
мами "бронхиальной обструкции" и симптомами "аллергического ринита
и атонического дерматита" в анамнезе позволяет дифференцированно
оценить возможность возникновения ишдрома бронхиальной гиперреак­
тивности и бронхиальной астмы в данных фуппах.
Частота формирования бронхиальной астмы достоверно выше в
группе детей с симптомами "бронхиальной обструкции" в течение по­
следнего года вне зависимости от экологической характеристики района
проживания.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы врачей ал­
лергологов-иммунологов М У З ДП Центрального, Ленинского, Курчатов­
ского районов г.Челябинска и г. Сатка, используются при чтении лекций и
проведении практических занятий на кафедре детских болезней № 1 ЧелГМА.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на TV Конгрессе
пульмонологов Уральского Федерального округа "Актуальные проблемы
пульмонологии на Урале" (г.Челябинск, 2004), I I I итоговой научнопрактической конференции молодых ученых ЧелГМА (г.Челябинск,
2005).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на
страницах машинописного текста,
состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов
исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована
8 таблицами и 44 рисунками. Библиография включает 296 источников, из
них 200 отечественных и 96 иностранных.
Основные положения, выносимые на защиту
По частоте нарушений функции внешнего дыхания труппы детей
с симптомами "бронхиальной обструкции" и симптомами "аллергического
ринита и атонического дерматита" в анамнезе занимают «промежуточное»
положение между группой детей, не имевших симптомов астмы и аллер­
гии, и фуппой детей, указавших на наличие диагноза бронхиальной астмы
по данным анкеты "ISAAC".
Количество впервые выявленной бронхиальной астмы возрастает
от группы детей, не имевших симптомов "астмы и аллергии" в анамнезе, к
группе с симптомами "АР и АД", и далее к группе детей, указавших на
наличие перенесенных эпизодов "бронхиальной обструкции", что предпо­
лагает возможность выделения групп высокого риска по формированию
БА.
При оценке бронхиальной гиперреактивности не получено разли­
чий между разными экологическими районами Южного Урала, а при ана­
лизе отдельных проб и показателей Ф В Д нарушения механики дыхания
чаще выявляются в экологически неблагополучных районах.
Не получено достоверных различий по распространенности диаг­
ноза бронхиальной астмы у детей, проживающих в населешп>1х пунктах
Южно-Уральского региона с различными экологическими характеристи­
ками.
Материалы и методы исследования
С целью выявления распространенносш симптомов аллергиче­
ских заболеваний на Южном Урале на базе кафедры детских болезней №1
ЧелГМА, в рамках международной программы ЧелГМА - McGill, прове­
ден первый этап клинико-эпидемиологического исследования по системе
"ISAAC", охвативший 13790 детей, проживающих в г. Челябинске и на­
селенных пунктах Челябинской области (г.Сатка и г.Куса). В исследуемую
группу вошли организованные дети в возрасте от 7 до 15 лет.
На основе результатов проведения I этапа исследования " I S A A C "
методом табличной рандомизации (D.Moore, G. McCabe, 1998) были
сформированы 5 групп детей с симптомами бронхиальной астмы и аллер­
гии в анамнезе:
•
1 rpyima - дети, не имевшие симптомы бронхиальной астмы
и аллергии - 285 человек;
•
2 группа - дети, имевшие симптомы "бронхиальной обструк1щи" в анамнезе более года назад - 293 ребенка;
•
3 группа - дети, имевшие симптомы "бронхиальной обструк-
ции" в анамнезе в течение последнего года - 269 человек;
4 группа - дети с симптомами "аллергического ринита и ато­
нического дерматита" в анамнезе - 172 человека;
•
5 фуппа - дети, указавшие в анкете "ISAAC" на наличие ра­
нее выставленного диагноза бронхиальной астмы - 191 чело­
век.
На втором этапе исследования по системе "ISAAC", с целью вы­
явления частоты и уровня нарушений бронхиальной проходимости, было
проведено исследование фухпсции внешнего дыхания в сформированных
пяти группах детей с различными анамнестическими симптомами аллер­
гии и бронхиальной астмы.
Всего исследованием было охвачено 1210 детей 3-х возрастных
групп (7-9лет, 10-12лет и 13-15лет), проживающих в г.Челябинск и Челя­
бинской области. Кроме того, проводился анализ показателей Ф В Д у де­
тей, вошедших в исследование, в зависимости от района проживания. Зо­
ны проживания обследованных детей были разделены по экологическому
признаку на 3 условных района:
•
«экологически неблагополучный» крупный промышленный город
с политехногенным загрязнением - г. Челябинск - 678 детей;
•
«экологически неблагополучный» промышленный город с пре­
имущественно монотехногенньш загрязнением (ведущий загряз­
нитель - пыль магнезита) - г. Сатка - 375 детей;
•
«экологически более благополучный» город - г. Куса - 157 детей.
По возрастному и половому составу выборка детей представляет
собой достаточно однородную ipynny.
Методы исследования включали проведение Ф В Д в покое, бронходилатационные фармакологические пробы с симпатомиметиками (беротек) и холинолитиками (атровент), провока1шонную пробу с физической
нагрузкой.
Исследование для выявления нарушений функции внешнего ды­
хания у детей производилось спирометрическим методом (аппарат SpirolablT).
Оценивались объемные показатели Ф В Д ( Ф Ж Е Л (л) - форсиро­
ванная жизненная емкость легких, ОФВ] (л) - объем форсированного вы­
доха за 1 секунду) и скоростные (ПСВ (л/с) - пиковая скорость выдоха,
МОС25 (л/с) - максимальная объемная скорость 25% выдоха, МОС50 (л/с) максимальная объемная скорость 50% выдоха, МОС75 (л/с) - максималь­
ная объемная скорость 7 5 % выдоха, МОС25-75 (л/с) - максимальная объем­
ная скорость середины выдоха) (Лукина О.Ф. и др., 2002, Савельев Б.П. и
др., 2001, Ширяева И.С. и др., 1999).
Состояние благополучия легочной функции в соответствии с по­
следними международными соглашениями (Глобальная стратегия лечения
и профилактики бронхиальной астмы, 2002г., Национальная программа
"Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика", 1997г.)
оценивается по показателям Ж Е Л , Ф Ж Е Л , О Ф В ь ПСВ, которые должны
•
быть не менее 80%, а скоростные показатели выдоха (МОС25, МОСзо,
МОС75, МОС25-75) не менее 70% от возрастной нормы.
Для выявления распространенности БГР использовались методи­
ки исследования ФВД, рекомендованные Глобальной стратегией и Нацио­
нальной программой по БА, 1997,2002 гг.
Для выявления частоты встречаемости бронхиальной астмы в ис­
следуемых пяти фуппах детей с различными симптомами астмы и аллер­
гии в анамнезе было проведено следующее обследование:
сбор анамнеза и оценка симптомов
физикальное обследование 2 раза в год в течение 2-х лет
исследование функции внешнего дыхания в покое и проведение про­
вокационных и фармакологических бронходилатационных проб
цитологическое исследование назального секрета (риноцитограмма)
проведение пикфлоуметрии 2 раза в год недельными циклами в тече­
ние 2-х лет.
На основании проведенного обследования всем детям был вы­
ставлен или исключен диагноз бронхиальной астмы. Диагноз бронхиаль­
ной астмы выставлялся на основании критериев, рекомендованных в ру­
ководстве "Национальная 1фограмма. Бронхиальная астма у детей. Стра­
тегия лечения и профилактика", 1997, "Глобальная стратегия лечения и
профилактики БА", 2002.
Статистический анализ полученных данных был выполнен на
персональном ком1п.ютере с использованием программного обеспечения
SPSS 12.0, применялись следующие статистические тесты: критерий -^ ,
тест Mann-Whitaey, Wilcoxon Signed Ranks тест и Kruskal-Wallis.
Результаты исследования и их обсуясцение
С целью выявления частоты и уровня нарушений основньгх пока­
зателей бронхиальной проходимости было проведено исследование функ­
ции внешнего дыхания в пяти группах детей с различньп^и симптомами
БА и аллергии в анамнезе.
ИСХОДНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ФВД. Нарушения по обструктивному типу (по одному и более скоростному показателю в одном из трех ис­
следований) выявляются среди всех обследованных детей в 46,6% случа­
ев, а в группах варьировали от 43,1% до 55% детей. Достоверно чаще на­
рушения бронхиальной проходимости в покое отмечаются в 4 группе де­
тей с симптомами "АР и АД" по сравнению с 1 и 2 группами (55% по
сравнению с 43,1% и 43,2%, р<0,02).
По показателю ОФВ] нарушение бронхиальной проходимости
чаще отмечается в 3 группе по сравнению с 4 группой детей, а по показа­
телю Ф Ж Е Л чаще во 2 группе по сравнению с 4 группой (р<0,05). Не по­
лучено статистически достоверных различий по данным показателям ме­
жду детьми, указавшими на наличие диагноза БА, и другими исследуемы
ми группами детей, что согласуется с данньпли литературы, где отмечает­
ся что показатель ОФВ) является менее чувствительным, но «более
Рис 1.
Итоговые данные нарушения бронхиальной
проходимости по всем показателям функции
внешнего дыхания в покое в пяти группах детей
(в % от числа детей группы)
ФЖЕЛ
ОФВ1
пев
МОС25
О I группа - дети, не
имевшие симптомы
МОС50
БЛ и аллергии
■ 2 группа - симптомы
"бронх, обструкции"
более года назад
033 группа - симптомы
"бронх, обструкции" в
теч. послед, года
В 4 группа -симптомы
"АР и АД"
■ 5 группа-ранее
выставленный диагноз
БА
МОС25-75
МОС75
|13^%
г^
20%
"т40%
—т—
50%
—1
60%
8
надежньпи» (Лукина О.Ф., 2003) (рис, 1).
Обструктивные нарушения проходимости бронхов по показателю
пиковой скорости выдоха чаще отмечаются в 4 группе детей с симптома­
ми "АР и АД" по сравнению с 1, 2 и 3 группами детей (52,1% по сравне­
нию с 38%, 38,9%, 40,6% соответственно, р<0,02). Частично это может
быть объяснено субклиническим течением воспалительного процесса в
бронхах, и эти дети являются группой риска по формированию бронхи­
альной астмы.
По показателю, отражающему проходимость крупных бронхов
(МОС25), не было получено достоверных различий между исследуемыми
группами детей.
Нарушения бронхиальной проходимости на уровне и протяжении
средних бронхов достоверно чаще встречаются в 5 группе детей (указав­
ших на наличие диагноза БА) и 3 группе детей (имевших симптомы
"бронхиальной обструкции" в анамнезе в течение последнего года) по
сравнению с детьми 1 и 2 групп (дети, не имевшие симптомы БА и аллер­
гии и имевшие симптомы "бронхиальной обструкции" в анамнезе более
года назад) (р<0,05). Обструктивные нарушения на протяжении средних
бронхов чаще встречаются в группе детей с симптомами "АР и АД" в
анамнезе по сравнению с детьми, имевшими симптомы "бронхиальной
обструкции" в анамнезе более года назад (р=0,029).
Обструктивные нарушения в покое на уровне мелких бронхов
статистически достоверно чаще регистрируются в группе детей, указав­
ших на наличие диагноза БА, по сравнению с другими группами детей
(13,4% по сравнению с 5,8% (1 гр.), 4,2% (2 гр.), 7,8% (3 гр.), 4,8% (4 ф.),
р<0,005).
При исследовании функции внешнего дыхания в покое обнаруже­
ны изменения механики дыхания у детей, указавших на наличие диапюза
БА, как и ожидалось, преимущественно на j-poBHe мелких и средних брон­
хов. Полученные результаты сопоставимы с данными литературы, где
указывается, что параметры
кривой поток-объем (MOCso, МОС75,
МОС2575, МОС75.85) являются высокочувствительными при бронхиальной
астме (Нефедов В.Б., Попова Л.А., 2000, Савельев Б.П., Ширяева И-С,
2001).
При проведении бронходилатационньгх фармакологических проб
и провокационной пробы с физической нагрузкой выявлено, что результа­
ты каждой из них и количественно и качественно отличаются в пяти ото­
бранных группах детей. Результаты, отражающие наличие бронхиальной
гиперреактивности, по результатам различных тестов представлены в
табл. 1.
При статистическом анализе получены достоверные различия ме­
жду степенью выявляемости БГР по результатам всех трех тестов
(р<0,005). Различия меж^зу тестами с беротеком и с атровентом можно
объяснить большим бронходилатирующим эффектом симпатомиметического воздействия, чем ангихолинергического, и соотношением удельного
веса соответствующих рецепторных полей на протяжении бронхиального
дерева (Чучалин А.Г., 2004, Лукьянов С В . и др., 2002, Авдеев С.Н., 2002,
Геппе Н.А., Карпушкина А.В., 2001,, Савельев Б.П., Ширяева И.С., 2001).
Таблица I
Выявляемость бронхиальнойгаперреактивностино тестам функции
внешнего дыхания среди всех обследуемых детей
Тесте
Тест с атро- Тест с физиче­
ской нагрузкой
беротеком вентом
Число обследованных по
1206
1177
1193
каждому тесту детей
Число результатов по
143
356
187
изменению одной и более
12,0%
15,9%
29,5%
скоростей
ПРОБА С БЕРОТЕКОМ. В данной пробе получены достоверные
различия результатов данного теста между 5 группой (дети, указавшие на
наличие ранее выставленного диагноза БА) и остальными группами детей
в виде бронхиальной лабильности на уровне мелких и средних бронхов,
что объясняется преимушественным воздействием р2-агонис1Х)В на рецеп­
торы периферических отделов бронхов. Реакция на j-posne мелких брон­
хов в пробе с беротеком чаще отмечалась у детей, указавших на наличие
ранее выставленного диагноза БА, по сравнению с другими группами де­
тей (30% в 5 группе по сравнению с 16,5% (1 гр.), 16,4% (2 гр.), 17,2% (3
гр.), 21,5% (4 гр.), р<0,05). Подобные различия отмечаются при анализе
показателей MOCso и МОС25-75, отражающих состояние бронхиальной
проходимости на уровне и протяжении средних бронхов (р<0,05) (рис. 2).
Проявления БГР по изменению показателя максимальной объем­
ной скорости 2 5 % выдоха, отражающего функциональное состояние
крупных бронхов, в пробе с беротеком встречаются достоверно чаще у
детей, указавших на наличие диагноза БА (5 гр.) по сравнению с детьми,
не имевшими симптомы БА и аллергии (1 гр.) и детьми, имевшими сим­
птомы "бронхиальной обструкции" в течение последнего года (3 гр.), и
реже отмечалась БГР у детей 5 группы по сравнению с фуппами детей,
имевшими симптомы "бронхиальной обструкции" более года назад (2 гр.),
и детей с симптомами "АР и А Д " (4 гр.) (р<0,05).
По показателю ПСВ реакция после ингаляции беротека отмечает­
ся чаще в группе детей, указавших на наличие диагноза БА (5 гр.) по
сравнению с 1, 2 и 3 группами, а так же в группе детей с симхггомами " А Р
и А Д " (4 ф.) по сравнению с группой детей, имевших симптомы "бронхи­
альной обструкции" в течение последнего года (3 гр.) (р<0,05).
По показателю О Ф В ] бронхиальная гиперреактивность в пробе на
беротек достоверно реже отмечалась в группе детей, указавших на нали­
чие диагноза БА по сравнению с детьми, не имевшими симптомы Б А и
аллергии, (1 гр.) и детьми, имевшими симптомы "бронхиальной обструк­
ции" в течение последнего года (3 гр.) (р<0,05).
10
Рис 2.
Итоговые данные, отражающие наличие
бронхиальной гиперреактивности,
по тесту с беротеком в пяти группах детей
(в % о т числа детей группы)
□ I группа - дети, не
имевшие симптомы БЛ
и аллергии
В 2 группа - симптомы
"бронх, обструкции"
более года назад
D 3 группа - симптомы
"бронх. обстру|сцин" в
теч. послед, года
В 4 группа -симптомы
"АР и АД"
■ 5 группа-ранее
выставленный диагноз
БА
МОС25-75
МОС75
11
Изменения показателей О Ф В ] и Ф Ж Е Л преобладает в 3 группе
(дети, имевшие симптомы "бронхиальной обструкоди" в течение послед­
него года). Изменения показателей ПСВ и МОС25 чаще отмечаются у де­
тей 4 группы (с симптомами "АР и АД"), возможно, это отражает начало
аллергического воспалительного процесса в бронхо-ле1 очной системе.
ПРОБА С АТРОВЕНТОМ. В данной пробе реакция мелких брон­
хов достоверно чаще отмечается у детей, указавших на наличие ранее вы­
ставленного диагноза БА, по сравнению с детьми, не имевшими симптомы
БА и аллергии (1 гр.) и детьми, имевшими симптомы "бронхиальной об­
струкции" в анамнезе болеегоданазад (2 гр.) (10,2% по сравнению с 5,4%
и 5,9% соответственно, р<0,05) (рис. 3).
Реакция средних бронхов чаще встречается у детей, указавших на
наличие диагноза БА, по сравнению с детьми, не имевшими симптомы БА
и аллергии (1 гр.) и детьми, имевшими симптомы "бронхиальной об­
струкции" в анамнезе (2 и 3 гр.) (5,3% по сравнению с 2,9%, 2,8% и 3,5%
соответственно, р<0,05). Средние бронхи так же чаще реагируют на инга­
ляцию атровента в группе детей с симптомами "АР и АД" (4 гр.) по срав­
нению с детьми, не имевшими симптомы БА и аллергии (1 гр.) и детьми,
имевшими симптомы "бронхиальной обструкции" в течение последнего
года (3 гр.) (р<0,05).
По реакции показателя, отражающего проходимость крупных
бронхов (МОС25), в пробе с атровентом не бьшо выявлено достоверных
различий между группами детей.
По показателю ОФВ) реакция на атровент чаще отмечалась в
группе детей, указавших на наличие диагноза БА, по сравнению с детьми,
имевшими симптомы "бронхиальной обструкции" более года назад
(р<0,05).
Ингаляция атровента выявила различия преимущественно на
уровне средних бронхов. Возможно, полученные результаты объясняются
холинолитическим эффектом атровента на мускариновые рецепторы
бронхов (Ml и Мз), которые преобладают в центральных дыхательных
путях (Савельев Б.П., Ширяева И.С, 2001, Лукьянов С В . и jjp., 2002, Ав­
деев С.Н., 2002, Айсанов З.Р., 2003). В пробе на атровент отмечается тен­
денция нарастания изменений показателей МОС50, МОС25-75 и МОС75 от
фуппы детей, не имевших симптомов БА и аллергии (1 гр.), к группе
детей, указавших на наличие ранее выставленного диагноза БА (5 гр.).
ПРОБА С ФГОИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ. Бронхиальная гиперре­
активность после данной пробы чаще выявляется на уровне средних брон­
хов (MOCso) у детей, указавших на наличие диагноза БА (5 гр.), по срав­
нению с остальными группами детей (4,7% в 5 группе по сравнению с
2,8%, 3,8%, 2,7% и 2,3% соответственно в 1, 2, 3 и 4 группах детей,
р<0,05).
По нарушению бронхиальной проходимости на уровне мелких
бронхов в данной пробе не выявлено достоверных различий между груп­
пами детей.
12
Рис 3.
Итоговые данные, отражающие наличие
бронхиальной гиперреактивноств,
по тесту с атровентом в пяти группах летей
(в % от числа детей группы)
ФЖЕЛ
ОФВ1
пев
МОС25
0 1 группа - дети, не
имевшие симптомы
Б Л и аллергии
В 2 группа - симптомы
"бронх, обструкции"
более года назад
МОС5в
ШЗ группа - симптомы
"бронх, обструкции"
в теч. послед, года
Q 4 группа -симптомы
"АР и АД"
МОС25-75
1з группа - ранее
выставленный
диагноз Б А
МОС75
—I
12%
13
БГР на уровне крупных бронхов после теста с физической на­
грузкой достоверно чаще встречается у детей с симптомами "АР и А Д " (4
гр.) по сравнению с детьми, не имевшими симптомы БА и аллергии (1 гр.)
и детьми, указавшими на наличие диагноза БА (5 гр.) (5,3% по сравнению
с 3,9% и 3,7% соответственно, р<0,05). По показателю О Ф В ! достоверные
различия получены между 4 и 5 группами: у детей с симптомами " А Р и
АД" чаще отмечается БГР по данному показателю по сравнению с детьми,
указавшими на наличие диагноза БА. Не выявлено различий в данном тес­
те между группами детей по показателю пиковой скорости выдоха.
При комплексной оценке исследования Ф В Д было выявлено оп­
ределенное количество детей, имевших БГР (по одному и более скорост­
ным показателям) сразу по нескольким тестам. При проведении статисти­
ческого анализа выявляемости БГР по сочетаниям различных тестов Ф В Д
среди всех обследованных детей обнаружены достоверные различия при
всех сочетаниях тестов, кроме сочетаний тестов беротека с физической
нагрузкой и атровента с физической нагрузкой.
Преобладает процент выявленной БГР по сочетанию тестов с беpoieKOM и с атровентом (6,4%). На втором месте по выявляемости БГР
сочетание тестов с беротеком и физической нагрузкой (4,2%). Данные
фармакологические тесты и проба с физической нагрузкой характеризуют
состояние различных этажей бронхиального дерева (крупные, средние и
мелкие бронхи) и различные патофизиологические механизмы развития
обструкции.
Таким образом, по результатам исследования Ф В Д наиболее час­
то и в большей степени функция рецепторного аппарата нарушена у детей,
указавших на наличие ранее выставленного диагноза БА, и в меньшей
степени у детей, не имевших симптомов БА и аллергии. Группы детей с
симптомами "бронхиальной обструкции" в анамнезе и с симптомами "АД
и А Р " занимают «гфомежуточное» положение между этими двумя груп­
пами детей.
При анализе всех показателей функции внешнего дыхания в фар­
макологических пробах прослеживается нарастание реакций от показателя
ОФВ1 до МОС75 (т.е. от показателей, отражающих проходимость крупных
бронхов до показателя, отражающего проходимость мелких бронхов), и
данная тенденция отмечается во всех группах детей.
Использованный набор проб в группах детей вьывляет различные
нарушения механики дыхания, и поэтому представляется целесообразным
проведение комплексного исследования и оценки функции внешнего ды­
хания во всех фуппах детей.
В формировании аллергической патологии респираторной систе­
мы имеют значение микро- и макроэкологические факторы. Выяснив осо­
бенности нарушения функции бронхиального дерева у детей с различной
"отягощенностью аллергологического анамнеза", не менее важно было
рассмотреть функцию дыхательного аппарата в зависимости от места
проживания обследуемых детей. С этой целью были проанализированы
данные Ф В Д у детей, проживающих в различных экологических районах
14
Южно-Уральского региона.
ИСХОДНЫЕ П01САЗАТЕЛИ ФВД. При анализе данных показа­
телей в группах детей различных экологических районов выявлено, что
нарушения механики дыхания по показателям, отражающим проходи­
мость крупных бронхов, чаше встречаются в токологически неблагопо­
лучных» промъшшенных городах Челябинск и Сатка (14% и 12,6% по
сравнению с 10,3% в г.Куса, р<0,05). По показателям, отражающим про­
ходимость средних и мелких бронхов, нарушения бронхиальной проходи­
мости чаще отмечаются в «экологически неблагополучном» промышлен­
ном городе Челябинск с политехногенным зафязнением по сравнению с
другими городами (нарушение бронхиальной проходимости по показате­
лю MOCso выявлено в г.Челябинск в 7,7% случаях по сравнению 4,0% и
4,5% в г.Сатка и г.Куса; по показателю МОС75 в г.Челябинск в 5,1% слу­
чаях по сравнению с 2,7% и 1,9% в г.Сатка и г.Куса, р<0,005).
Не выявлено различий по показателю ОФВ1 между разньши эко­
логическими районами.
По показателям ПСВ и Ф Ж Е Л достоверно чаще нарушения меха­
ники дыхания встречаются в г.Челябинск и г.Сатка по сравнению с г.Куса
(нарушение бронхиальной проходимости выявлено по показателю П С В у
26,9% и 29,4% детей г.Челябинск и г.Сатка соответственно по сравнению
с 21,3% г.Куса, р<0,05). На основании представленных данных можно
предположить возможность влияния индустриального загрязнения атмо­
сферы на показатели функции внешнего дыхания у детей, подверженных
техногенному воздействию.
При оценке бронхиальной гиперреактивности не получено разли­
чий между разньп»{и экологическт.ш районами Южного Урала, а при ана­
лизе отдельных проб и показателей ФВД нарушения механики дыхания
чаще выявляются в экологически неблагополучных районах. Бронхиаль­
ная гиперреактивность (по одному и более скоростному показателю в од­
ном из трех тестов) отмечалась в г.Челябинск у 41,9%, г.Сатка у 44% и
г.Куса у 43,9% детей, достоверньге различий между этими показателями
не выявлено.
ПРОБА С БЕРОТЕКОМ. В данной пробе на обратимость об­
струкции отмечается преобладание бронхиальной гиперреактивности на
уровне средних бронхов и показателя ОФВ1 в «экологически неблагопо­
лучном» крупном промышленном городе Челябинск (по показателю
МОС25.75 реакция бронхов в данной пробе отмечалась у 10,2% детей
г.Челябинск, 7,5% детей г.Сатка и 3,8% детей гКуса, р<0,05).
ПРОБА С АТРОВЕНТОМ. При проведении данной фармаколо­
гической пробы на обратимость обструкции по всем показателям функции
внешнего дьпсания достоверных различий между различными экологиче­
скими районами получено не было. Отмечается тенденция более частых
реакций на пробу с атровентом на уровне мелких бронхов у детей, прожи­
вающих в «экологически неблагополучном» г.Сатка.
ПРОБА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ. При гфоведении прово­
кационной пробы статистически достоверные различия между детьми,
15
проживающими в различных экологических районах, получены по пока­
зателям, отражающим проходимость крупных и мелких бронхов. Реакция
крупных бронхов на пробу с физической нагрузкой в виде снижения
бронхиальной проходимости чаще отмечается у детей, проживающих в
«экологически неблагополучном» г.Сатка по сравнению с г.Челябинск
(5,4% по сравнению 2,9%, р<0,05). По показателю, отражающему уровень
мелких бронхов (МОС75), ухудшение бронхиальной проходимости в пробе
с физической нагрузкой достоверно чаще отмечалось у детей г.Куса по
сравнению с детьми г.Сатка (9,6% по сравнению с 4,6%, р=0,027).
Таким образом, распространенность бронхиальной гиперреактив­
ности при общей оценке показателей ФВД достоверно не различается в
разных экологических районах, а при анализе отдельных показателей БГР
чаще отмечается в экологически неблагополучных районах. Вероятно,
загрязнение окружающей среды промышленными полютантами, вызывая
комплекс неспецифических и специфических реакций со стороны дыха­
тельной системы, вносит вклад в формирование бронхиальной астмы. До
настоящего времени не установлен механизм специфического действия
того или иного экологического агента. Как правило, в научных работах
приводится суммарный эффект экологического воздействия (Мизерницкий Ю.Л. и др., 2002, Ильина Н.И., 1996, Дорохова Н.Ф., 1996). Исходя из
этого, становится понятным, что анализ отдельных показателей Ф В Д , от­
ражающих состояние и реактивность различных групп реце1ггоров у де­
тей, проживающих в разных экологических зонах, выявляет достоверные
различия, в то же время общая оценка БГР скрадывает эти различия.
Проведенные на П этапе клиническое обследование детей, сбор
аллергологического анамнеза, исследование ФВД, пикфлоуметрии, цито­
логии назального секрета позволили нам завершить данную работу уста­
новлением числа детей, имеющих бронхиальную астму в каждой из ис­
следуемых групп.
После обработки полученных данных выявлено, что диагноз
"Бронхиальная астма" из 1210 человек выставлен 258 детям (21%), из
которьк 152 ребенка уже наблюдались с данным диагнозом у аллерголога,
а у 106 человек диагноз бронхиальной астмы был выставлен нами впер­
вые.
При проведении анализа частоты впервые выявленной БА в пяти
группах детей получены достоверные различия между всеми фуппами,
кроме 1 и 4 групп. В группе обследованных "с симптомами бронхиальной
обструкции в течение последнего года" (3 гр.) из 269 человек у 56 вы­
ставлен диагноз впервые выявленной БА, что составляет 20,8 % от числа
детей данной группы. В группе с "симптомами бронхиальной обструкции
более года назад" (2 гр.) из 293 человек диагноз БА уста1ювлен у 34 (11,6
% ) . В 4 группе (симптомы "АР и АД") впервые выявленная БА отмечалась
у 5,2% детей и в 1 группе (респонденты, не имевшие симптомов БА и
аллергии) в 2,5% случаев.
16
Рис 4. Частота впервые выявленной бронхиальной
астмы в группах детей с симптомами астмы и аллергии
в анамнезе (в % от числа обследованных в группе)
203%
20%
1 группа
2 группа
3 группа
4 группа
5 группа
I Впервые выявленная Б А
Pi.2 =0,00001; Pi.3=K),00001; Р,-4>0,05; Р2.з=0,0004; Р2-4=0,01;
Рз-4=0,00001.
Таким образом, БА, как нозологическая форма, реализуется в пер­
вую очередь в группе детей с симптомами "бронхиальной обструкции" в
анамнезе в течение последнего года, и далее в порядке убывания у детей с
симптомами "бронхиальной обструкции" более года назад, в группе с
симптомами "АД и АР", и у детей, не имевших симптомов БА и аллергии.
Статистический анализ частоты диагноза бронхиальной астмы не
выявил различий между разными экологическими районами Челябинской
области и г.Челябинск (20,9% в г.Челябинск, 22% в г. Сатка и 20% в
г.Куса). Бронхиальная астма, выставлеш1ая ранее и находящаяся на учете
у аллергологов, достоверно чаще встречается в г.Челябинск по сравнению
с г.Сатка (14,5% по сравнению с 10% соответственно, р=0,001). В то же
время, впервые выявленная бронхиальная астма отмечается чаще в г.Сатка
по сравнению с г.Челябинск (12% и 6,5% соответственно, р--0,045). Меж­
ду другими районами достоверных различий не получено.
Рис 5. Распространенность бронхиальной астмы,
выставленной ранее и впервые выявленной в разных
экологических районах ( % к числу детей в районе)
14,5%
БА выставленная ранее
Q Челябинск
БА впервые выявленная
IСатка
ШКуса
При статистическом анализе распространенности бронхиальной
17
астмы в группах детей, различающихся по половому признаку, достоверно
чаше распространенность диагноза бронхиальной астмы отмечается в
группе мальчиков по сравнению с фуппой девочек (25,9% по сравнению с
17% соответственно, р=^0,0002). Данные различия прослеживаются во всех
возрастных группах, на протяжении всего школьного периода, в т.ч. и
возрастной период 13-15 лет, что совпадает с данными других исследова­
телей (Lin R S et al., 2001, Sears M R et al., 2003).
При клиническом обследовании детей также была выявлена рас­
пространенность других аллергических заболеваний. Распространенность
диагноза аллергический ринит возрастает от 1-й к 5-й группе детей (с
12,6% до 45%). Атонический дерматит чаще отмечается в 4 фуппе детей с
симптомами "АР и АД" (59,3%), и реже в 1 фуппе (12,6%). При анализе
спектра сенсибилизащ1И выявлено, что пищевая аллергия чаще отмечается
в 4 фуппе (59,3%), растительная во 2-й (9,6%), бытовая в 3-й (1,9%), эпидермальная в 5-й (3,7%). Поливалентная сенсибилизащтя чаще отмечается
в 5 фуппе (55%), реже в 1 фуппе (5,6 % ) . Распространенность отягощен­
ной наследственности по атонии варьирует от 43,6% во 2-й фуппе детей,
до 78,5%> в 5 фуппе. Распросфаненность патологии Ж К Т колеблется в
пределах 30,4 - 35,6%, очаги хронической инфекции (хронические тон­
зиллиты, аденоидиты, синуситы) отмечены в 32,6-48,7% случаев, вегетососудистая дистония, астеновегетативный синдром - в 15,6-21,6%, ЧБР в
24,6 - 62,3% случаев.
Установлено, что распространенность клинически выявляемой
бронхиальной астмы имеет статистически достоверные различия в фуппах детей как по возрастному, так и по половому признаку. Диагноз брон­
хиальной астмы достоверно чаще всфечается в фуппах детей 7-9 и 10-12
лет, и в фуппе мальчиков. Такие же тенденции выявлены по распростра­
ненности симптомов астмы при проведении первого этапа "ISAAC".
По распространенности диагноза бронхиальной астмы не получе­
но достоверных различий между разными экологическими районами. По
данным анкеты "ISAAC" при анализе фупп детей, разделенных по району
проживания, в целом, по симптомам респираторной аллергии наиболее
неблагоприятным районом является г.Сатка Челябинской области.
Выводы
1. Распространенность сищфома бронхиальной гиперреактивно­
сти, по данным исследования функции внешнего дыхания, в популяции
детей Южно-Уральского региона возрастает от фуппы респондентов, не
имеющих симптомов астмы и аллергии в анамнезе, к фуппе детей, ука­
завших на наличие "бронхиальной обструкции" в анамнезе более года
назад и в течение последнего года, далее к детям с симптомами "аллерги­
ческого ринита и атонического дерматита" в анамнезе и затем к фуппе
детей, указавших в анкете " I S A A C " на наличие ранее выставленного ди­
агноза бронхиальной астмы.
18
2. Бронхиальная гиперреактивность по отдельным пробам и пока­
зателям функции внешнего дыхания чаще выявляется в экологически не­
благополучных районах, но общая опенка БГР нивелирует разницу между
этими районами. Распространенность бронхиальной астмы у детей имеет
аналогичную ченденцшо - не получено достоверных различий выявляемости данного заболевания в зависимости от экологической характеристики
места проживания.
3. Результаты клинико-анамнестических и инструментальнолабораторньпс методов обследования детей изучаемых групп позволяют
утверждать, что частота впервые выявленной бронхиальной астмы про­
грессивно возрастает от группы детей, не имеющих симптомов астмы и
аллергии в анамнезе, к группе с симптомами "аллергического ринита и
атошяеского дерматита", далее к группе детей, указавших на наличие
перенесенных эпизодов "бронхиальной обструкции", что предполагает
возможность выделения фупп высокого риска по формированию бронхи­
альной астмы. Диагноз впервые выявленной бронхиальной астмы выстав­
лен в 1 группе (респонденты, не имевшие симптомов астмы и аллергии) в
2,5% случаев, во 2 фуппе (с симптомами "бронхиальной обструкции" бо­
лее года назад) - в 11,6 % , в 3 группе (с симптомами "бронхиальной об­
струкции" в течение последнего года) - в 20,8% и в 4 группе (симптомы
"аллергического ринита и атонического дерматита") - в 5,2%.
4. При суммарном анализе всех показателей функции внешнего
дыхания в исследуемых группах детей прослеживается нарастание числа
значимых реакций в провокационной и фармакологических бронходилатационных пробах от показателя объем форсированного выдоха за 1 се­
кунду, отражающего проходимость крупных бронхов, до показателя мак­
симальной объемной скорости 75% выдоха, отражающего проходимость
мелких бронхов.
Практические рекомендации
1. Для выявления детей группы риска по развитию респираторной
аллергии рекомендуется использовать анкеты профаммы " I S A A C " при
профилактических осмотрах ппсольников.
2. Рекомендуется обращать особое внимание на показатели объем
форсированного выдоха за 1 секунду и форсированная жизненная емкость
легких при исследовании функции внешнего дыхания у детей с симпто­
мами "бронхиальной обструкции" в анамнезе для более раннего распозна­
вания нарушений механики дьпсания с целью диагностики бронхиальной
астмы.
3. Целесообразно использование пикфлоуметрии у детей с сим­
птомами "аллергического ринита и атонического дерматита" для раннего
выявления изменений функции внешнего дыхания.
19
Список печатных работ по теме диссертации
1. Самохвалова Ю.А. Бронхиальная гиперреактивность у детей как фактор
риска развития бронхиальной астмы / Ю.А. Самохвалова, С.Э. Мицкевич,
О.В. Бобышева, Ж.В. Шульга // Актуальные вопросы; клинической
медицины / ЧПСБ № 1 . - Челябинск, 1999.- С.165-168.
2. Самохвалова Ю.А. Бронхиальная гиперреактивность у детей как фактор
риска развития бронхиальной астмы / Ю.А. Самохвалова, С.Э. Мицкевич
// I X Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 1999.С.87.
3. Самохвалова Ю.А. Характеристика секреторного иммунитета у детей
Челябинской области / Ю.А. Самохвалова, Л.В. Медведева, Е.В.
Давыдова // I I Итоговая научно-практическая конференция молодых
ученых, посвященная бО-летию образования Челябинской
государственной медицинской академии Челябинск, 2004. - С.бЗ-65.
4. Самохвалова Ю.А. Влияние экологических факторов на формирование
бронхиальной астмы у детей на Южном Урале / Ю.А. Самохвалова, Я.И.
Жаков // Вопросы современной педиатрии: Сб. материалов X Съезда
педиатров России. - М., 2005. - Т.4, Прил. № 1 . - С.170.
5. Самохвалова Ю.А. Распространенность симптомов бронхиальной астмы
у детей на Южном Урале / Ю.А. Самохвалова // Актуальные проблемы
медицины: Сб. науч. работ.- Томск, 2004.- Т.З, №2. - С.270.
6. Самохвалова Ю.А. Комплексное (эпидемиологическое,
иммунологическое и функциональное) исследование бронхиальной астмы
на Южном Урале / Ю.А. Самохвалова, Л.В. Медведева, А.В. Ленец
// Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и
клинической медицины: Тез. докл. V-й Тихоокеанской науч.-практ. конф.
студ. и молодых з^еных с междунар. участием. - Владивосток, 2004.-С.З 8.
7. Самохвалова Ю.А. Нарушения функции внешнего дыхания и
эозинофи-чия назального секрета у детей с бронхообструктивным
синдромом в анамнезе / Ю.А. Самохвалова, Я.И. Жаков, Л.В. Медведева,
О.Г. Рыбакова // Материалы 4 Российского конгресса "Современные
технологии в педиатрии и детской хирургии".-М.: МЕДПРАКТИКА,
2005.- С.224.
8. Самохвалова Ю.А. Анализ взаимосвязей показателей системы
секреторного иммунитета и функции внешнего дыхания у детей с
бронхиальной астмой/ Ю.Л. Мизерницкий, Я.И. Жаков, Ю.А.
Самохвалова, Л.В. Медведева // Материалы 4 Российского конгресса
"Современные технологии в педиатрии и детской хирургии".-М.:
МЕДПРАКТИКА, 2005.- С.237.
Самохвалова
Юлия Александровна
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СИНДРОМА БРОНХИАЛЬНОЙ
ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ И БРОНХИАЛЬНОЙ А С Т М Ы У ДЕТЕЙ
ЮЖНО-УРАЛЬСКОГО РЕГИОНА
14.00.09 - педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск - 2005
Отпечатано в ООО "Типография Универсальная"
Подписано к печати 11.11.05г. Тираж 100 экз.
Г.Челябинск, ул.Российская, 67, телефон (351)2361562
l|iZ243f
РНБ Русский фонд
2006-4
22814
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 114 Кб
Теги
bd000102625
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа