close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102626

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Лозовая
Лариса Петровна
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНУТРИВЕННОГО
ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ У М У Ж Ч И Н
С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
14.00.06 - кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск - 2005
Работа выполнена на кафедре внутренних болезней и военно-полевой
терапии Государственного образовательного учреждения высшего
профессионального образования «Челябинская государственная ме­
дицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских н^^,
профессор
Белов Вячеслав Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Бабушкина Галина Владимировна
кандидат медицинских наук,
доцент
Ионин Александр Петрович
Ведущая орт-анизация: Российскийгосударственныймедицинский уни­
верситет, г Москва
Защита состоится «21» декабря 2005г в «
» часов на заседании
диссертационного совета К.208.019.01 Государственного образователь­
ного учреяедения дополнительного профессионального образования
«Уральская государственная медицинская академия дополнительного
образования Федерального агентства по здравоохранению и социаль­
ному развитию». (454021, гЧелябинск, пр-т Победы, 287).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного
образовательного учреждения дополнительного профессионального
образования «Уральская государственная медицинская академия до­
полнительного образования Федерального агентства по здравоохра­
нению и социальному развитию».
Автореферат разослан «
Ученый секретарь
диссертащюнного совета
доктор медицинских наук,
профессор
»
2005г.
А . И . Кузин
2006-4
гге^ё'
211 Ml
ОБЩАЯХАРАКТЕРИСГИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Проблема лечения ишемической болезни сердца (ИБС) продолжает оставагься актуальной, так как имеет большую социальную значимость из-за роста заболе­
ваемости, инвалидности и смертности трудоспособного населения от сердечно-со­
судистых заболеваний (Оганов Р Г , МасленниковаГЯ, 2000; Чазов Е И , 2002)
Другими сторонами проблемы являются повышение рефрактерности к применяе­
мым лекарственным средствам у больных ИБС, аллергизация населения, нарастание
побочных эффектов лекарственной терапии, а также высокая стоимость применяе­
мых лекарственных препаратов (Амиров Н Б , Aб^фaxмaнoвa А И , 2002) Востребо­
ванность практической кардиологией в нашей стране немедикаментозных методов,
основанных на применении как преформированных, так и природных физических
факторов при ИБС остается удручающе низкой, о чем свидетельствуют новейшие
публикации по врачебной тактике при этой патологии (Портнов В В., 1998, Моск­
вин С.В , Азизов Г А , 2004)
Одним из современных экономичных методов немедикаментозного лечения
различных заболеваний является применение внутривенного лазерного облучения
крови ( В Л О К )
Значительный положительный опыт использования этого метода открывает
возможности применения его в лечении больных ИБС (Лещинский Л А , 2000, Корочкин И М , 2001, Бабушкина Г В , 2003) Патогенетическое воздействие Н И Л И
при ИБС проявляется рядом эффектов сосудорасширяющим, гипохолестеринемическим, улучшением реологических свойств крови, гемодинамики и сократительной
способности миокарда, активацией антиоксидантной системы, приводит к стиханию
воспалительных явлений, стимулирует репаративные процессы, улучшает микро­
циркуляцию, повышает общий иммунитет и резистентность организма, вызывает
различные терапевтические эффекты анальгезирующий, антиаритмический, гипо­
тензивный и др (Попов К В. и соавт, 2005).
Несмотря на широкое использование лазеротерапии у больных ишемической
болезнью сердца (ИБС), она в значительной степени эмпирична, многие механизмы
действия и пути реализации лечебного эффекта лазерного облучения крови до сих
пор остаются нераскрытыми и обсуждаются науровне гипотез Согласно данным
литературы стимулирующее действие лазерного света проявляется в узком интер­
вале доз облзгаения, имеет большую в^иабельность, зависит от исходного функци­
онального состояния организма и облз^чаемых тканей, спектральных параметров
лазерных источников и других факторов (Чичук Т В и соавт., 1999)
Вместе с тем остается нерешенным ряд вопросов, связанных с использованием
В Л О К у больных И М , в частности, не изучен вопрос о влиянии В Л О К в общепри­
нятой дозе на толерантность к физической нагрузке у больных в острой стадии И М
в зависимости от характера осложнений, сопряженность этих изменений с действием
В Л О К в указанной дозе Не ясно, требуется ли динамический контроль за показатеРОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ !
БИБЛИОТЕКА
ЧИОТЕКА
>\
С.П«тв1#я>Сг> О '■
99
Т2?^;
3
лями системы ПОЛ-АОС в ходе использования В Л О К при лечении больных И М в
общепринятой дозе Решение указанного круга вопросов позволит оптимизировать
немедикаментозное лечение ИМ.
Цель исследования
Изучить влияние внутривенной гелий-неоновой лазеротерапии в общеприня­
том режимедозированияна кпинико-функциональные, биохимические показатели у
больных инфарктом миокарда
Задачи исследования
1 Изучить динамику клинико-функциональных показателей у больных ин­
фарктом миокарда при внутривенном лазерном облучении крови в общепринятом
режиме дозирования.
2 Изучить динамику биохимических показателей кровиу больных инфарктом
миокарда при лазерной терапии
3 Изучить динамику клинико-функциональных данных и биохимических по­
казателей крови, включая ферменты системы ПОЛ-АОС, у больных инфаркгом ми­
окарда в зависимости от факторов риска ССЗ, характера осложнений и лазеротера­
пии.
Научная новизна
Впервые установлены эффективность и безопасность В Л О К в общепринятом
режиме дозирования у больных инфарктом миокарда, начиная с первых дней забо­
левания Впервые показаны отсутствие осложнений и повышение толерантности к
физической нагрузке среди больных И М в острой стадии после В Л О К в общеприня­
том режиме дозирования независимо от наличия факторов риска сердечно-сосудис­
тых заболеваний и характера осложнений заболевания (рецидив И М , острая сердеч­
ная недостаточность, ранняя постинфарктная стенокардия, злокачественные нару­
шения ритма и др )
При мониторировании показателей ПОЛ-АОС крови в 1 -е, 5-е, 10-е, 15-е, 20е сутки не установлены существенные изменения указанных биохимических данных
при воздействии В Л О К
При многократном исследовании показателей ПОЛ-АОС крови в ходе лазеро­
терапии больных И М впервые установлено, что повышение физических возможно­
стей не связано с системой ПОЛ-АОС
Впервые обосновано самостоятельное включение внутривенной лазерной те­
рапии больных И М без предварительного исследования и последующего монито­
ринга показателей ПОЛ-АОС крови
Впервые обосновано широкое использование В Л О К в лечении неосложненных и осложненных форм И М и ряда факторов риска ССЗ
Положения, выносимые на защиту
1 Использование В Л О К в общепринятом режиме дозирования в острой ста-
дни и м сопровождается приростом показателей физических возможностей больно­
го Повышение толерантности к физической нагрузке больных при лечении В Л О К
наблюдается в группах с неосложненными и осложненными формами И М независи­
мо от статуса и факторов риска ССЗ
2 Использование В Л О К способствует улучшению клинического течения ин­
фаркта миокарда, нормализации уровня артериального давления у больных с со­
путствующей артериальной гипертензией
3 Использование Б Л О К эффективно и безопасно не было случаев осложне­
ний или развития побочных эффектов, требующих отмены лазеротерапии
4 Показатели ПОЛ-АОС крови, определенные в 1 -е, 5-е, 10-е, 15-е, 20-е сутки
после развития И М , не зависят от действия В Л О К в общепринятом режиме дозиро­
вания.
5 Использование В Л О К в острой стадии И М в изучаемом режиме дозирова­
ния не требует предварительного исследования состояния системы ПОЛ-АОС и
дальнейшего его контроля
Практическая значимость исследования
Обоснована целесообразность использования В Л О К в общепринятом режиме
дозирования при лечении И М в острой стадии независимо от наличия из)^ченных
осложнений заболевания и для коррекции ряда факторов риска ССЗ
Доказана возможность включения В Л О К в комплекс лечения И М в острой
стадии без предварительного исследования состояния систем ПОЛ-АОС и дальней­
шего мониторинга указанных показателей, что упрощает, делает более экономичным
использование В Л О К влечении указанного заболевания
По нашим 15-летним наблюдениям внутривенная лазеротерапия в общепри­
нятом режиме дозирования у более 6409 больных различными заболеваниями, 1400
из которых составили пациенты И М , оказалась эффективной в 98% случаев При
этом отмечены единичные побочные эффекты в виде умеренной гипотонии, головок­
ружения, преходящей гипогликемии Случаев отказа и досрочного прекращения
курса лазеротерапии не наблюдалось
Внедрение результатов работы
Материалы диссертации используются в работе терапев! ической службы
Г К Б №8, учебном процессе при подготовке и чтении лекционных курсов для студен­
тов, клинических интернов и ординаторов, по циклу кардиологии - на кафедре
внутренних болезней и военно - полевой терапии Челябинской государственной
медицинской академии, на циклах постдипломного усовершенствования врачей
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались
1 На заседании областного ночного общества терапевтов (г Челябинск,
май 2000г)
2 На n i Всероссийской научно-праю ической конференции «Предупреждение
сердечно-сосудистых катастроф» (г Челябинск, февраль 2004г)
3 На межкафедральной конференции (г Челябинск, ноябрь 2005г)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 н^^ных статей, в т ч 1 в рецен­
зируемом журнале.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, рекомендаций, спис­
ка литературы Текстовый материал изложен на 137 стр Список литературы вклю­
чает 215 отечественных и 54 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована
11 таблицами, 6 рисунками
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Воздействие: Для внутривенного лазерного облучения крови использовали
специализированный серийный аппарат внутривенного лазерного облучения крови
-«АЛОК-1», разработанный на основе гелий-неонового лазера «ЛГН-208 А» Н И И
«Плазма» (г Рязань), генерирующий лазерное излучение с длиной волны 0,63 мкм,
мощностью на выходе гибкого световода не менее 1 мВт Сроки проведения курса
лазеротерапии - со 2-х суток заболевания Экспозиция излучения составляла - 30
мин на 1 процедуру, длительность курса- 7 ежедневных процедур (Корочкин И М
исоавт,1989)
Клинические исходы:
1 CMCfiTb вследствие сердечной ишемии в течение всего госпитального периода
2 осложнения И М
а острая сердечная недостаточность (выявленная клинически, на обзорной
рентгенографии грудной клетки),
б ранняя постинфарктная стенокардия (выявленная клинически и в боль­
шинстве случаев верифицированная ЭКГ-критериями при регистрации
во время ангинозного приступа в сроки от 3-х сут до 2-х нед ),
в злокачественные нарушения ритма и проводимости (желудочковая экстрасистолия высоких градаций, частая суправентрикулярная экстрасистолия; пароксизмы фибрилляции предсердий, агриовентрикулярная блокадаП-Ш ст), выявленные клинически и на Э К Г покоя,
г рецидив инфаркта миокарда (новые участки некроза миокарда в сроки от
72 часов до 30 дней после возникновения ИМ),
д другие осложнения, выявленные клинически и по данным эхокардиоскопии (острая аневризма, внутрижелудочковый тромбоз, эпистенокардитический перик^дит, синдром Дресслера).
Дополнительные критерии оценки эффективности:
1 клин ико-функциональные показатели
=> систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное дав­
ление на 10-е и 20-е сутки от начала заболевания,
=> оценка качества жизни (тест дифференциальной самооценки функциональ­
ного состояния - опросник САН) на 10-е, 20-е сутки,
=> оценка толерантности к физической нагрузке (тест с 6-минутной ходьбой)
на 10-е, 20-е сутки
2 биохимические показатели крови'
=> исследование продуктов перекисного окисления липидов крови концен­
трация ТБК-акгивных продуктов, содержание диеновых ионъюгатов (ДК),
кетодиенов (КД) и сопряженных триенов, оснований Шиффа ( Ш О ) в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта крови в динамике
на5-е, 10-е, 15-е, 20-е сутки в сравнении с 1 -ми сутками,
^ исследование продуктов антиоксидантной системы крови' каталазы, шутатионпероксидазы (ГП), церулоплазмина (ЦП) в динамике на 5-е, 10-е,
15-е, 20-е сутки в сравнении с 1-ми сутками,
=> исследование ферментов сыворотки крови (ACT, АЛТ, К Ф К , ЛДГ) в ди­
намике на 5-е, 10-е сутки в сравнении с 1-ми сутками
Тип исследования:
Для достижения поставленной цели и решения задач было проведено двойное
слепое рандомизированное плацебо - контролируемое исследование, при этом паци­
енты и врачи, проводившие клинические и лабораторно-инструмеигальные иссле­
дования, не знали о группе, к которой относился данный больной
Источниковая популяция - пациенты, поступившие в кардиологическое отде­
ление городской клинической больницы №8 г Челябинска за период 2003-2004гг
Контингент больных, включенных в исследование (п=100), бьш рандомизирован на
две группы с использованием метода сплошной выборки с помощью генератора
случайных чисел группа В Л О К (п=49) и группа плацебо (п=51) В группе В Л О К
проводили внутрисосудистое лазерное облучение крови, а в другой - эффект плаг(ебо обеспечивался введением плацебо-световода в кубитальную вену, без подклю­
чения генератора лазерного излучателя Общее время наблюдения в течение госпи­
тального периода до 30 дней от развития И М Отзыва согласия, иных причин для
прекращения курса лазеротерапии не отмечено (рис 1)
Критерии включения:
1 мужской пол
2 возраст 30-75 лет
3 диагностические критерии И М (ВОЗ, 1970)
4 отсутствие летального исхода в течение 12 ч с момента развития И М
5 согласие на участие (информированное согласие, полученное на 2-е сут И М
при условии адекватного состояния больного)
Всего, поступивших загодс ИМ (п=233)
Число пациентов, соответствующих критериям
включения и исключения (п=200)
Выборка
Исследуемая популяция (п=100)
Рандомизация
БЛОК (п=49)
исключены в первые 7 дней (п=0)
отзыв согласия/иное (п=0)
Плацебо (п=51)
исключены в первые 7 дней (л=0)
отзыв согласия/иное (п=0)
прослежено до конца 30 дней
исследования (п=49)
прослежено до конца 30 дней
исследования (n=51j
Рис. 1. Схема исследования
Kpumeptm исключения:
1 онкозаболевания
2 острые инфекции
3 острый субфебрилитет неясной этиологии
4 анемия ( Н Ь < 90 г/л)
5. геморрагические диатезы
6 внутрисосудистый гемолиз
7 психические заболевания
Расчет размера выборки
При расчете размера выборки мы исходили из следующих соображений Согпасно литературным данным, для обнаружения ожидаемой разницы между метода­
ми лечения в 2 раза(в группе плацебо-60%, в группе ВЛОК-30%), чтобы достичь
95% статистической достоверности (Zalpha=0 05) и мощность 80% (Zbeta=O,02), рас­
считываемый размер выборки должен составлять 48 чел для каждой группы С
учетом статистических данных в кардиологическое отделение Г К Б №8 в среднем
поступает 200 больных, соответствующих критериям включения и исключения Для
нашего пилотного исследования определили изначальный размер выборки 100 че­
ловек, поэтому в ходе набора материала мы отбирали каждого второго, поступаю­
щего за указанный промежуток времени до необходимого числа пациентов (п=100)
В начале исследования не отмечено достоверных различий между двумя груп­
пами по всем анализируемым показателям, представленным в табл 1, при уровне
значимости р=0 05
Таблица!
Характеристики пациентов перед лечением
Параметры в признаки
БЛОК
(п=49)
54 2±1 5
Средний возраст (лет)
Плацебо
(п=51)
55 6±1 5
Артериальная гипертония
17(34 7%)
12 (23 5%)
Ишемическая болезнь сердца
3 (6 1%)
4 (7 8%)
ЛГ+ИБС
20 (40 8%)
26 (50 9%)
БезА1'иИБС
9(18 4%)
9 (17 6%)
Курящие
37 (44 5%)
37 (44 0%)
Отягощенная наследственношъ
25 (30 1%)
27 (32 1%)
Избыточная масса тела
30 (36 1%)
32 (38 0%)
Средняя концентращга О Х С (ммоль/л)
4 43±013
4 41*015
Козффшшент ОТ/ОБ
0 93±0 01
0 95±0 01
О-им
38 (45 8%)
41(48 8%)
HeQ-ИМ
11(13 2%)
10(119%)
Локализация инфаркта
передний
22 (26 2%)
25 (30 1%)
миокарда
нижний
29 (34 5%)
24 (28 9%)
Глубина
инфаркта миокарда
Статистический анализ
Обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета ста­
тистических программ STADIA (Кулаичев А П , 1996) Расчет относительного риска
(ОР) выполнен с помощью профаммы Epi Info (версия 5 01b) Вычислялись оценки
показателей описательной статистики (среднее значение (М), ошибка среднего ( т ) ,
дисперсия, среднее квадратическое отклонение) Проверка нормальности распреде­
ления осуществлялась по критерию х^ и проверкой статистической гипотезы равен-
ства нулю асимметрии и эксцесса Гомоскедактичность групп проверялась путем
сравнения дисперсий по критерию Фишера Парные сравнения средних проводи­
лись по критерию Стьюдента, множественные - с помощью дисперсионного анализа
Проверялась гипотеза на равенство нулю коэффициента корреляции (Вентцель Е С ,
1969, Г м у р м а н В Е , 1977, ЕлисееваИ И , Рукавишников В О ,1977,1982,Флейс
Дж , 1989, Гланц С , 1999) Анализ проводился на основе допущения, что все паци­
енты получили лечение (intentwn-to-treat analysis), предписанное при рандомиза­
ции Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез
принимали (р<0 05)
Характеристика методов исследования
При проведении антропометрии рост ( L ) измерялся без обуви в положении
стоя с точностью до 0,5 см, массу тела (М) измеряли без обуви нарычажных весах с
точностью до 0,1 кг(Дж Роузи др , 1984)
Измерение окружности талии (ОТ, см) и бедер (ОБ, см) проводилось с помо­
щью сантиметровой ленты Коэффициент абдоминального ожирения (КАО) вычис­
ляли по формуле КАО=ОТ/ОБ
Оценивали весо -ростовой показатель с использованием индекса Кегле [ВОЗ,
1997] Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле
И М Т (кг/м2)=М/(Ь^)
Измерение артериального давления производилось ртутным сфнгмоманометром в положении обследуемого в положении сидя Методика измерения соответ­
ствовала реюмендациям комитета экспертов ВОЗ по артериальной гипертонии (ВОЗ,
1980)
Оценка факторов риска И Б С проводилась в соответствии с рекомендациями
Р А Потемкиной, И С Глазунова (2002)
Клиническое состояние больного и терапевтический эффект оценивали с помо­
щью алгокарт, составляемых по данным «болевого» анамнеза, учитывающего коли­
чественные признаки субъективных ангинальных проявлений (интенсивность, дли­
тельность, частота и продолжительность приступов, эффект купирования, потреб­
ление обезболивающих препаратов и др ) и теста дифференциальной самооценки
функционального состояния (САН) (Доскин В А и соавт, 1973, Бурлачук Л Ф ,
Морозов С М , 1999)
Определение толерантности к физической нагрузке (ТФН) проводилось с по­
мощью теста с 6-минутной ходьбой Проба проводилась в размеченном прямом
коридоре по щадящему варианту Перед началом пробы испытуемый уведомлялся
о том, что скорость его движения из конца в конец коридора должна быть максималь­
но переносимой, т е обеспечивать прохождение наибольшей дистанции При ухуд­
шении самочувствия пациенту разрешалось останавливаться и отдыхать, однако при
первой возможности рекомендовалось немедленно продолжить пробу (Guyatt G Н
et a l , 1984; Lipkm Р et a l , 1986, Bittner V et aJ, 1993) По истечении 6 мин исследо­
ватель прекращал пробу, суммировал количество пройденных больным метров и
10
регистрировал возникшие жалобы Работа испытуемого при преодолении дистан­
ции менее 300 м расценивалась как низкая, от 300 до 425 м - как средняя и более425
м - как высокая (Lucas С et a l , 1999)
У всех обследованных лиц проводились клинические анализы крови Опреде­
лялись содержание глюкозы, мочевой кислоты, общего холестерина (ОХС), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), креатинфосфокиназы
( К Ф К ) , лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы ( Щ Ф ) , а также функцио­
нальные пробы печени, общий белок и белковые фракции, показатели гемореологии
Исследование уровня перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы больного проводилось в условиях биохимической лаборатории
ЦЫИЛ Челябинской государственной медицинской академии
V определение продуктов П О Л в сыворотке крови по тесту с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) методом В В Гаврилова и соавт (1987) в модификации Э Н
Коробейниковой (1989)
)^ определение продуктов ПОЛ в гептан-изопропанольных экстрактах кро­
ви спекгрофотометрическим методом И А Волчегорского и соавт (1989)
> определение активности каталазы методом М А Королюк и соавт (1988)
> определение шутатионпероксидазы ( Г П ) методом М И. Лазорик(1981)
> определение церулоплазми на (ЦП) модифицированным методом Н А
Ravin (1961)
Для регистрации Э К Г использованы 12 стандартных отведений I, П, Ш, aVR,
aVL, aVF, Vj^ Регистрация Э К Г производилась на 3-канальном электрокардиогра­
фе фирмы «Simmens» Оценка Э К Г обследованных производилась в соответствии с
категориями Миннесотского кода (Дж Роуз и соавт, 1984)
Показатели кровообращения фиксировались на отечественном 6-канальном
реографе ЭК-6Е-02 По данным интегральной реографии тела по М И Тищенко
(1971) рассчитывали основные показатели центральной гемодинамики: ударный
объем, минутный сердечный выброс, общее периферическое сопротивление сосудов
и среднее динамическое давление (Волков Ю Н , ] 989)
Эхокардиоскопическое исследование проводилось аппаратом HP SONOS 100
CF фирмы «Hewlett Packard» Данная система обеспечивает изображения в М-режиме, 2-хмерном, а также импульсно-волновом и непрерывно-волновом допплеровском режимах, визуализацию в цветовом потоке Для кардиологического исследова­
ния применялись ультразвуковые датчики с частотой 3,5 мГц, что обеспечивало
наиболее хорошую фокусировку ультразвукового луча и оптимальное отражение
от исследуемых структур Допплер-ЭхоКГ регистрировалась датчиком 2,5 мГц
Одномерную ЭхоКГ проводили по традиционной методике (Мухарлямов
Н М , Беленков О Н , 1981) Измерение размеров полостей, оценку асинергии мио­
карда проводили с учетом рекомендаций Американского общества ЭхоКГ (Henry
W L etal,1980) Программа анализа включала
1) измерение линейных размеров сердца (КДР, КСР, М Ж П , ЗСЛЖ, мм).
И
2) определение расчетных показателей (КСО-КДО, мл) объемом левого желу­
дочка, У О , М О К (мл), С И (л/мин/м^, Ф В ,
3) расчет массы миокарда левого желудочка ( М М Л Ж , г),
4) внутримиокардиальное напряжение левого желудочка ( В М Н ) (дин/см^)
Характеристика методов лечения
В период вмешательства все пациенты получали, внутривенное капельное вве­
дение нитроглицерина, гепарина, пероральный прием аспирина в дозе 125 мг, бетаблокаторов под контролем артериального давления и частоты сердечных сокраще­
ний, тромболизис по показаниям, на 2-е сутки пребывания в стационаре назначали
ингибитор А П Ф (эналаприл в дозе 5-20 мг в сутки), болевой синдром купировали
внутривенным введением наркотических анальгетиков
В ходе исследования не отмечено достоверных различий между двумя группа­
ми по медикаментозному вмешательству (р=0 05) (табл 2)
Характер медикаментозного вмешательства
в рандомизированных группах
Медикаментозное вмешательство
влек
Таблица!
Плацебо
(4=51)
нитраты (нитроглицерин)
(п=49)
48 (97 9%)
50 (98 0%)
прямые ангикоагуляты (гепарин)
49(100 0%)
50 (98 0%)
ангиагрегангы (аспирин)
43 (87 7%)
42 (82 3%)
бета-блокаторы (пропранолол)
47 (95 9%)
49 (96 0%)
ингибиторы А П Ф (эналаприл)
47 (95 9%)
48(94 1%)
мочегонные (фуросемид)
20 (40 8%)
24 (47 0%)
тромболтис (стре1Ггокиназа)
16(12 6%)
13(25 4%)
Результаты проведенных исследований
Из числа больных И М , прослеженных до 30-го дня исследования, было 49 из
фуппы, получавших В Л О К и 51 из группы «плацебо»-лазерное воздействие Сред­
ний периодлечения в обеих группах составил 30 дней
В таблице 3 представлены результаты анализа клинических исходов у 100
больных И М , прослеженных в течение 30 дней госпитального периода, в зависимо­
сти от ЛТ.
Относительный риск (ОР) показывает во сколько раз увеличивается вероят­
ность интересующего исхода, в экспериментальной группе в сравнении с ионтрояьной
ОР рецидива И М при лазеротерапии составил - О 52, р>0 05, ранней пост инфаркт­
ной стенокардии -О 45, р<0 05, злокачественных нарушений ритма Ж Э С высоких
градагщй - О 35, р<0 05, частых С Э С - О 5, р>0 05; пароксизмов фибрилляции пред­
сердий-О 36, р>0 05; атривентрикулярной блокады-049, р>0 05 (табл 3)
12
Таблица 3
Исходы, 11мевшие место у больных И М после начала i ^ c a J I T
влок
Осложнения
реци;1ив И М
ранняя постинф^ктная
стенокардия
Уровень
зиачнмостн
ОР
95% ДИ
(п=49)
5(10 2%)
Плацебо
(п=51)
7^
10(19 6%)
0 52
0 19-141
174
>0 05
13(26 5%)
30 (58 8%)
0 45
0 27-0 76
10 63
<0 05
и
ЖЭС
13(26 5%)
39 (76 5%)
035
0 21-0 57
24 97
<0 05
^й1
СЭС
19(38 8%)
25 (49 0%)
0 79
0 5-1 24
106
>0 05
фибрилляция
iq'eflcepwili
3 (6 1%)
7(13 7%)
0 36
0 1-13
2 71
>0 05
7(14 3%)
15(29 4%)
0 49
022-109
3 33
>О05
1 SS=
атриовен фикудярная
блокада
Вместе с тем результаты анализа осложнений у больных И М , прослеженных в
течение 30 дней госпитального периода показывают, что лазеротерапия ассоцииро­
валась со снижением частоты рецидива с 19 6% в группе плацебо до 10 2 % в группе
В Л О К , ранней постинфарктной стенокардии с 58 8% в группе плацебо до 26 5% в
группе В Л О К , злокачественных нарушений ритма ( Ж Э С высоких градаций, частые
С Э С , пароксизмы фибрилляции предсердий) с 76 5%, 49%, 13 7% в группе плацебо
до 26 5%, 38 8%, 6 1 % в группе В Л О К соответственно (табл 3)
По данным теста с 6-минутной ходьбой средние величины толерантности к
физической нагрузке у больных И М с В Л О К и «плацебо-лазерного» лечения на 10е сутки составили 278±16 и 266±14 м/6 мин (р>0 05), на 20-е сутки - 469±17 и
353±13 м/6-мин соответственно (р<0 05) (табл 4) На 10-е сутки результаты 6-ми­
нутного теста не различались в группах с В Л О К и внутривенного «плацебоТаблиц» 4
Динамика толерантности к физической нагрузке у больных И М в
зависимости от лазеротерапии ( М ± т )
В Л О К (п=49)
ТФН
Т Ф Н (м)
Плацебо (п=51)
10-е сут.
20-е сут.
10-е сут.
20-е сут.
(1)
(2)
(3)
(4)
278±16
469±17
266±14
353±13
Уровень
значимости
Pi.3>0 05
Р2.4<0 05
13
лазерного» воздействия Соппасно нашим наблюдениям, именно малоподвижный
образ жизни, приводящий к детренированности обследованных нами больных, нало­
жил у них ограничения на рост толерантности к физической нагрузке после В Л О К
на 10-е сутки На 20-е сутки болезни результаты 6-минутного теста сказались досто­
верно выше по сравнению с данными на 10-е сутки На толерантность к физической
нагрузке оказали влияние, как В Л О К , так и медикаментозное лечение
ВтаблицеЗ приведены результаты теста с 6-минутной ходьбой у больных И М
с различным статусом сердечно - сосудистых заболеваний до развития инфаркта
миокарда на 20-е сутки болезни в зависимости от лазеротерапии
Таблица 5
Средние значения толерантности к физической нагрузке ( Т Ф Н ) у больных
на 20-е сутки И М в зависимости от лазеротерапии и статуса сердечно сосудистых заболеваний до развития И М ( М ± т )
Сердечно-сосудистые
заболевания до развития И М
Т Ф Н (м)
ВЛОК
Плацебо
ИБС
426±21
316±18
<0 05
ГБ
502±22
322±16
<0.05
ИБС + ГБ
418±24
309±15
<0.05
Без ИБС и Г Б
494±20
365±17
<0 05
Уровень
значимости
Из таблицы 5 следует, что средние величины толерантности к физической
нагрузке в фуппах с В Л О К достоверно выше показателей Т Ф Н у больных И М с
использованием «плацебо»-процедур независимо от статуса сердечно - сосудистых
заболеваний в анамнезе
Нами проанализировано вл ияние лазеротерапии на толерантность к физичес­
кой нагрз^зке у больных И М в зависимости от ряда осложнений заболевай ия в ост­
рой стадии инфаркта миокарда
Из таблицы 6 следует, что средние величины толерантности к физической
нагрузке на 20-е сутки в группах с В Л О К достоверно выше показателей Т Ф Н у
больных И М на фоне внутривенного «плацебо-лазерного» воздействия процедур
независимо от имевших место осложнений При этом наибольший прирост переноси­
мости физической нагрузки наблюдался среди больных И М , осложненным острой
сердечной недостаточностью 1-ГО классов по Killip, ранней постинфарктной стено­
кардией (в 1,6 раза), наименьшей в группе с кардиогенным шоком (в 1,2 раза)
14
Таблица6
Средние значения Т Ф Н у больных на 20-е сут. И М в зависимости от
ряда осложнений и лазеротерапии ( M i m )
Осложнения И М
Т Ф Н (м)
Уровень
значимости
Острая сердечная недостаточность
(Killip I-III)
БЛОК
Плацебо
471±17
297±11
<0.05
Кардиогенный шок (Killip I V )
358±11
291±12
<0.05
Ранняя постинфарктная
стенокардия
485±18
310±16
<0.05
Злокачественные нарушения ритма
469±18
332±15
<0.05
Острая аневризма левого желудочка
442±11
309±12
<0.05
Корреляционный анализу больных И М после лазеротерапии выявил положи­
тельные взаимосвязи между величиной пройденной дистанции на 10-е сутки и фрак­
цией выброса левого желудочка (г=0 32, р<0 05), индексом массы тела (г=0 32,
р<0 05), толерантностью к физической нагрузке на 20-е сут (г=0 81, р<0 01), а,глобулинами (г=0 29, р<0 05) Обнаружена обратная корреляционная связь между
Т Ф Н на 10-е сутки и средним диастолическим давлением (г= - О 32, р<0 05) и
щелочной фосфатазой (г= - О 29, р<0 05) (табл 7)
Увеличение дистанции, преодолеваемой больными И М на 20-е сутки после
курса лазерной гемотерапии положительно коррелировало с фракцией выброса ле­
вого желудочка (г=0 37, р<0 01), толерантностью к физической нагрузке на 10-е
срт (г=0 81, р<0 01), концентрацией общего холестерина сыворотки крови (г=0 32,
р<0 05), aj-глобулинами (г=0 40, р<0 01) Обнаружена обратная корреляционная
связь между Т Ф Н на 20-е сутки и средним динамическим давлением (г= - О 34,
р<0 05), рядом органоспецифических ферментов сыворотки крови щелочной фос­
фатазой (г= - О 30, р<0 05), ACT на 1 -е и 10-е сутки (г= - О 28; р<0 05 и г= - 0,40,
р<0 01, соответственно),КФК на 10-есутки(г=-0 33,р<0 05), ЛДГ на 10-есутки
(г= - О 32, р<0 05) и фибриногеном (г= - О 28, р<0 05) (табл 7)
В фуппе больных И М после внутривенных «плацебо»-процедур величина
пройденной дистанции на 10-е сутки положительно коррелировала с толерантнос­
тью к физической нафузке на 20-е сут (г=0 95, р<0 05), концентрацией альбуминов
(г=0 28, р<0 05) и обратно коррелировала с размером правого желудочка (г= - О 30,
р<0 05) (табл. 8)
На 20-е сутки И М обнаружена корреляционная связь с толерантностью к
15
ON
Таблица 7
Корреляционные связи в группе больных И М с ВЛОК между
толерантностью к физической нагрузке (на 10-е и 20-е сутки) и исследуемыми показателями
ЩФ
а^глоб
ТФИ-ID
-0 29*
+0 29*
ТФН-2Л
-0 30»
■Ю40**
\
(ЖС
+0 3 2 '
АСТ-1
-0 28*
АСТ-Ю
-0 40**
КФК-10
-0 33*
ЛДГ-10
-0 32*
ФГ
-0 2S*
сдд
<мз
-0 32'
+0 32»
-0 34*
+0 37**
ИМГ
ТФН-10
ТФН-20
+0 8 1 "
+0 32*
+081**
Таблица 8
Корреляционные связи в группе больных И М с плацебо между
толерантностью к физической нагрузке (на 10-е и 20-е сутки) и исследуемьши показателями
1>бщий беток
ТФН-Ю
ТФН-2и
AibovMiiHH
ОХС
КФК-10
Тимоювая
iipoCa
+0 28*
+0 29*
Примечание: *р<0.05; **р<0 01
ПЖ
ТФН-10
+0 95**
-0 30»
+0 29*
-0 >2*
+0 30*
-0 29*
ТФН-20
+0 95**
физической нагрузке на 10-е сут (i=0 95, р<0 05), рядом биохимических показате­
лей концентрацией общего белка, общего холестерина сыворотки крови, тимоло­
вой пробой, К Ф К на 10-е сутки (г= +0 29, +0 29, +0 30, -0,32, соответственно,
р<0 05)(табл 8)
Таким образом, данные корреляционного анализа указывают, что параметры
центральной гемодинамики, измеренные в начале исследования, наряду с В Л О К ,
влияют на уровень Т Ф Н на 10-е и 20-е сут течения И М Величина толерантности к
физической нагрузке на 20-е сут при В Л О К зависит от уровня кардиоспецифических ферментов (отрицательная корреляционная связь) и концентрации общего холе­
стерина, белков острой фазы (положительная корреляционная связь)
Исходя из данных, представленных в таблице 9 можно заключить, что уровни
ферментов в анализируемых группах на 1 -е, 5-е, 10-е сут достоверно не различа­
лись Исключение составили - ACT на 1-е сут течения И М , когда забор крови бьш
произведен бпиже к пику определения указанного фермента и ЛДГ на 5-е сут Пос­
ледний факт снижения уровня лактатдегидрогеназы продемонстрировал более вы­
раженный биохимический эффект при фотодинамическом воздействии
Таблица9
Уровни ферментов сыворотки крови в исследуемых группах ( М ± т )
Показатель
ACT
АЛТ
КФК
лдг
Сутки течения
ИМ
ВЛОК
(п=49)
Плацебо
(п=51)
Уровень
значимости
1-е сут.
95±7
58±7
<0 05
5-е сут
53±4
58±5
>0 05
10-е сут
34±2
37±3
>0 05
1-е сут
44±3
41±3
>0.05
5-е CJT
42±3
43±3
>0 05
10-е сут
34±2
36±3
>0 05
1-е сут
285±21
227±18
>0.05
5-е сут
202±17
214±18
>0 05
10-е сут
134±17
137±10
>0 05
1-е сут
461±28
415±25
>0 05
5-е сут
364±24
531±33
<0 05
17
Таблица 10
Динамика ферментов сыворотки крови у больных И М
в зависимости от Л Т ( М ± т )
Показатель
1-ecjT.
ACT
АЛТ
КФК
ЛД1'
р<0.05
Сутки течения И М
Группы
5-е c y i .
1-5
5-10
+
+
+
37±3
+
+
42±3
34±2
+
+
43±3
36±3
+
10-е сут.
БЛОК
95±7
53±4
34±2
ГЬшцебо
58±7
58±5
БЛОК
44±3
Плацебо
41±3
БЛОК
285±21
202±17
134±17
Плацебо
227±18
214-tl8
137±10
БЛОК
4б1±28
364±24
Илаирбо
415±25
531±33
—
—
+
+
1-10
+
+
-(
+
+
Как видно из приведенных данных в таблице 10, динамика изменения фермен­
тов при В Л О К и «плацебо»-лазерном воздействии имеет достоверные различия
Динамика изменений ACT и К Ф К при В Л О К на 1 -е, 5-е, 10-е сут достоверно
различалась, в то время как при внутривенных «плацебо»-процедурах на 1 -е и 5-е
сут достоверных различий нет
Динамика изменений АЛТ при лазеротерапии имеет достоверные различия на
1 -е и 10-е сут, а также на 5-е и 10-е сут, в то время как при «плацебо»-лазерном
лечении достоверные различия имели место только на 5-е и 10-сут течения И М
Динамика изменений ЛДГ в обеих группах имела одинаковую тенденцию, а
именно достоверные различия на 1-е и 5-е сут
На основании полученных данных можно отметить положительный эффект
излучения гелий-неоновым лазером в отношении ферментативной активности кро­
ви, что является индикатором эффективного ограничения зоны инфаркта, уменьше­
ния выраженности резорбционно-некротического синдрома в случае своевременно­
го использования лазеротерапии.
Динамика показателей ПОЛ-АОС крови у больных И М в зависимости от лазе­
ротерапии свидетельствуют об отсутствии значимых измененийуказанных показа­
телей на фоне лазерной терапии и «плацебо-лазерного» лечения
Таким образом, патогенетические механизмы реализации клинических эффек­
тов лазеротерапии остаются пока не вполне ясными В контексте объяснений этих
механизмов важная роль отводится улучшению микрогемоциркуляции и нормали­
зации структурно-функциональных свойств эритроцитарной мембраны (Васильев
А П , 2003, Попов К В , 2005). активации лазерным излучением синтеза эндотелиального фактора расслабления (Чумак А Г и соавт, 2000, Бриль Г Е , 1998,2001),
ингибированию фосфолиполиза и восстановлению нормальных соотношений между
18
фосфолипидными фракциями (Меерсон Ф 3 ,1989), повышению активности фер­
ментов циклатрикарбоновых кислот, что в свою очередь активирует окислительновосстановительные процессы, деятельность дыхательной цепи, окислительное фосфорилирование, увеличение числа митохондрий и содержание АТФ в тканях (Зубкова С М , 2003 ) К числу перекрестных эффектов, реализация которых может осуще­
ствляться посредством структурной модификации мембраны, следует отнести лик­
видацию трансмембранного электролитного дисбаланса, влияние на активность мононуклеарных фагоцитов, иммунокоррегирующее действие, стимуляцию репаративных процессов Итогом лазеротерапии является устранение изменений гомеостаза, возникших под влиянием того или иного патогенного фактора
Разумеется, что эти предположения нуждаются в дальнейшем тщательном
изучении, которые являются предметом для активного научного поиска и клиничес­
ких исследований на нашей кафедре
Выводы
1 Включение в комплексное лечение больных инфарктом миокарда внутри­
венного лазерного облучения крови с первых дней заболевания сопровождается
достоверным приростом толерантности к физической нагрузке к 20-му дню болез­
ни
2 Увеличение переносимости физической нагрузки при лазеротерапии боль­
ных инфарктом миокарда установлено во всех изученных группах независимо от
статуса сердечно - сосудистых заболеваний в анамнезе и характера осложнений в
остром периоде болезни
3 Внутривенное лазерное облучение крови при инфаркте миокарда улучша­
ет клиническое состояние, самочувствие, активность, настроение, сон, способствует
снижению риска развития ранней постинф^жгной стенокардии, желудочковых экстрасистолий высоких градаций
4 Величина толерантности к физической нагрузке при В Л О К зависит от уровня
ACT, К Ф К , ЛДГ, Щ Ф , фибриногена (достоверная отрицательная корреляционная
связь) и концентрации общего холестерина, фракции выброса левого желудочка
(достоверная положительная корреляционная связь)
5 Улучшение функционального состояния сердечно - сосудистой системы
при воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения на кровь больных И М не
сопровождалось достоверными изменениями показателей системы ПОЛ-ДОС, изу­
ченными на 1 -е, 5-е, 10-е, 15-е, 20-е сутки заболевания
6 Использованный режим дозирования внутривенного лазерного облучения
крови при лечении больных инфарктом миокарда в остром периоде достаточно эф­
фективен, безопасен и не требует дополнительного контроля показателей системы
ПОЛ-ДОС
19
Практические рекомендации
1 Целесообразно включение ВЛОК в комплексное лечение И М в остром периоде
2 Использование В Л О К в лечении И М в общепринятом режиме дозирования
(ГНЛ с длиной волны 0,63 мкм, мощностью не менее 1 мВт, экспозиция излучения 30 мин на 1 процедуру, длительность курса-7 процедур) полезно независимо от
осложнений острого периода (рецидив И М , ранняя постинфарктная стенокардия,
фибрилляция предсердий, острая аневризма левого желудочка, внутрижелудочковый тромбоз), наличия ССЗ до развития И М (ИБС, АГ, сочетание И Б С и А Г ) и для
коррекции факгоров риска ССЗ
3 Использование В Л О К в общепринятом режиме дозирования при лечении
острого периода И М возможно без предварительного определения состояния сис­
темы ПОЛ-АОС и дальнейшего его мониторирования.
Список опубликованных работ
1 Лозовая Л П Динамика показателей ПОЛ и антиоксидантной системы в
острой стадии инфарктамиокардаприлазеротерапии/ЛП Л о з о в а я , В В Белов,
И А Волчегорский, С И КЬтихин//Материалы н^^чно-практической конференции
"Актуальные проблемы внутренней патологии", посвященной 80-летию со дня рож­
дения и 60-летию трудовой, творческой и педагогической деятельности профессора
ПДСиницына -Челябинск,2001 -С32-33
2 Лозовая Л П Лазеротерапия и показатели оксидативного стресса в остром
периоде инфаркта миокарда/Л П Лозовая. В В Белов, И А Волчегорский//Новые
технологии в здравоохранении - ВыпускП! Сб ночных статей, посвященный 75летию Управления здравоохранения гЧелябинска -Челябинск, 2002 -С 116
3 Лозовая Л П Лазеротерапия и показатели оксидативного стресса в остром
периоде инфар кгамиокарда/Л П Лозовая, В В Белов, С И Котихин/'Ог исследо­
ваний к клинической пракгике Сб тез Российского национального конгресса карди­
ологов - С П б , 2002 -С 234
4 Лозовая Л П Динамика состояния перекисного окисления липидов и анти­
окислительной системы у больных инфаркгом миокарда при включении в комплек­
сное лечение лазеротерапии/Л П Лозовая, В В Белов, В В Аксенов//Актуальные
вопросы внутренних болезней Материалы межрегион н^^ч -практ конфер , посвящ юбилею проф Л Г Фоминой -Челябинск, 2003 -С 131-137
5 Лозовая Л П Влияние лазеротерапии натолерантность к физической на­
грузке у больных инфарктом миокарда в зависимости от характера осложнений /
Л П Лозовая, В В Белов, В В Аксенов // Актуальные вопросы кардиологии и
внутренней патологии Материалы науч -практ конфер , посвящ 80-летию Заел
деятеля н^ки Р Ф , проф Д А Глубокова -Челябинск, 2003 -С 82-84
6 Лозовая Л П Низкоинтенсивное лазерное излучение при инфаркте миокар­
да динамика клинико-функциональных и биохимических показателей за госпиталь­
ный период/Л П Лозовая,ВВ Б е л о в , В В Аксенов//Вестник Южно-Уральского
государственного университета -2004 -№б(б) -С 347-358
7 Белов В В Динамика клиниио-функционапьных и биохимических показателей
у больных инф^ктоммиокардапри лазеротерапии/В В Белов, И А Волчегорский,
Л.П. Лозовая // Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2004 -№3, Ч 2 -С
20
Список использованных в автореферате сокращений
АГ
АД
АЛТ АОС АПФ ACT
ВЛОК ГБ
ГНЛ
ГП
ДИ
ДК
ЖЭС ЗСЛЖёЗСЛЖзИБС
ИМ
ИМТ КАО КД
КДО КДР
КСО КСР
КФК
ДЦГ
ЛТ
МДА МЖПё МЖПз ММЛЖ
МОК НИЛИ ОБ
ОР
ОСН ОТ
ОХС ПЖ
ПОЛ -
артериальная гипертония
артериальное давление
аланинаминотрансфераза
ангиоксидантная система
ангиотензинпреврашающий фермент
аспартатаминотрансфераза
внугривенноелазерное облучение крови
гипертоническая болезнь
гелий-неоновый лазер
ппутатионпероксидаза
доверительный интервал
диеновые ионъюгаты
желудочковая экстраситолия
толщина задней стенки левого желудочка в конце диастолы
толщина задней стенки левого желудочка в концы систолы
ишемическая болезнь сердца
инфаркт миокарда
индекс массы тела
коэффициент абдоминального ожирения
кетодиены
конечный диастолический объем
конечный диастолический размер
конечный систолический объем
диаметр левого желудочка в конце систолы
креатинфосфокиназа
лаетатдегадфогеназа
лазерная терапия
малоновый диальдегид
толщина межжелудочковой перегородки в конце диастолы (d)
толщина межжелудочковой перегородки в конце систолы (s)
-масса миокарда левого желудочка
минутный объем крови
низкоинтесивное лазерное излучение
окружность бедер
относительный риск
острая сердечная недостаточность
окружность талии
общий холестерин сыворотки
правый желудочек
перекисное окисление липидов
21
РПС
САД
САН
СДЦ
СИ
СОД
ССЗ
СЭС
ТБК
ТФН
ТШХ
УО
<Ш
ФГ
<Ж
ФП
ЦП
чес
ШО
ЩФ
ЭКГ
ЭхоКС
22
-
ранняя постинфаркгная стенокардия
систолическое артериальное давление
тест дифференцированной самооценки функционального состояния
среднее динамическое давление
систолический индекс
супероксиддисмутаза
сердечно-сосудистые заболевания
суправентрикулярная экстрасистолия
тиобарбитуровая кислота
толерантность к физической нагрузке
тест с шестиминутной ходьбой
ударный объем
фракция выброса
фибриноген
функ1№Онапьный класс
фибрилляция предсердий
церулоплазмин
частота сердечных сокращений
основания Шиффа
щелочная фосфатаза
электрок^диограмма
эхокардиоскопия
Лозовая
Лариса Петровна
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО
ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ У МУЖЧИН
С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
14.00.06 - кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск - 2005
Отпечатано в издательстве «Челябинская госуаэрственная медицинская
академия». Лицензия №01906. Подш1санокпечати08.11.05 г
Объем 1 п.л. Формат 64x84. Га5>нитура «Times New Roman суг». Бумага
для офисной техники, 80 мг/м^. Т1фаж 100 экз.
»22432
РНБ Русский фонд
2006-4
22815
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
948 Кб
Теги
bd000102626
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа