close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102657

код для вставкиСкачать
На правах pyKonifci
ИВАНОВ
АЛЕКСЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ
М Е Т О Д Ы ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И К О Р Р Е К Ц И И О С Т Р Ы Х
НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
14.00.37 - анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт - Петербург
2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
П и ч у г и н Владимир В и к т о р о в и ч
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор
доктор мехщцинских наук профессор
Оболенский Станислав Валерианович
Страшиов Виктор Иванович
Ведущая организация: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева
РАМН
Защита диссертации состоится « 11>» декабря 2005 г. в «1Ъ» часов на заседании
диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении
дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская
академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного
образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «СанктПетербургская медицинская академия последипломного образования Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург,
Заневский проспект, 1/82).
Автореферат разослан « Д-J- » ovg,-T'?t с ? ЬЯ^
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук доцент
^2005 г.
Г.Н. Горбунов
3
Актуальность темы
Ишемическая болезнь сердца на сегодняшний день остается одной из
ведущих причин смертности во всем мире. Кроме того, она сопровождается
значительным числом осложнений с симптомами стенокардии, аритмии,
сердечной недостаточности, связанной с ишемической дисфункцией левого
желудочка сердца. В настоящее время хирургическое лечение больных
ишемической болезнью сердца является высокоэффективным методом,
позволяющим продлить жизнь этого тяжелого контингента больных и вернуть
большинство из них к активному образу жизни ( Ю . В . Белов с соавт., 1993j
Б.В. Шабалкин с соавт., 1993; Ю.Л. Шевченко с соавт., 1993).
За последние годы были предприняты многочисленные попытки
качественного и количественного анализа факторов операционного риска у
больных И Б С (Борисов И.А., 1994; Buxton B.F. et al., 1998; Del Rizzo D.F. et al.,
1996; Kurki T.S., Kataja M., 1996; Michalopoulos A. Et al., 1999; Staat P. E t al.,
1999). Методологические подходы, как правило, основывались на оценке
функционального
резерва
миокарда,
под
которым
подразумевают
возможность сердечной мышцы усиливать свою работу в ответ на повышение
требований к аппарату кровообращения в различных стрессовых ситуациях.
В разное время исследователями предпринимались попытки оценки
прогностической значимости различных функциональных показателей толерантности к физической нагрузке, фракций выброса левого желудочка,
сердечного индекса, конечно-диастолического давления в левом желудочке,
размеров полостей сердца и др. Однако, как правило, оценка изолированно
взятого показателя не позволяла с достаточно высокой точностью
прогнозировать развития осложнений. Так, сократительная
функция
сердечной мышцы и, в частности, фракция выброса левого желудочка во
многом определяется размером
постинфарктного рубца, состоянием
интактного миокарда, а также массой потенциально ишемизированной его
зоны. В связи с этим, только комплексная оценка прогностической значимости
различных функциональных данных способна повысить точность и
достоверность прогноза.
Острые интра- и послеоперационные нарушения кровообращения,
имеющие различный генез, могут быть объединены в следующие классы:
нарушения кровообращения сердечного генеза, нарушения кровообращения
сосудистого происхождения и нарушения кровообращения, обусловленные
системой крови ( Д.Ш. Газизова, 1987). Коррекция острых нарушений
кровообращения сводится к устранению внесердечных усугубляющих
факторов, т.е. к нормализации пред- и гюстнагрузки, ликвидации гипоксии и
нарушений метаболизма и к воздействию непосредственно на сократительную
способность самого миокарда. Механизмы действия инотропных препаратов и
вазодилататоров достаточно освещены в литературе. Вместе с тем, вопросы
дифференцированного подхода в интенсивной терапии острых нарушений
кровообращения в зависимости от гнвеобдадщощего звена в патогенезе их
развития, роли и места в с п о м о г а т е л ь н ъ В Р Н Л ^ Я о я Л А ^ ^ Р И я циркуляции в
f^es^^'
'
«"Tl^l '
литературе освещены недостаточно, что и послужило основанием для
выполнения настоящей работы.
Цель настоящего исследования - определение фуппы больных ИБС с
высоким риском развития острых интра- и послеоперационных нарушений
кровообращения, а также разработка методики их дифференцированной
коррекции при операциях прямой реваскуляризации миокарда.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Выделить группу больных ИБС с высоким риском развития острых
интраи
послеоперационных
нарушений
кровообращения
на
дооперационном этапе.
2. Оценить эффективность применения различных комбинаций инотропных
препаратов для коррекции острых интра- и послеоперационных
расстройств кровообращения.
3. Определить место и возможности применения механических средств
поддержки кровообращения при возникновении критических ситуаций.
Научная новизна исследования
Впервые разработана комплексная методика прогнозирования острых
нарушений кровообращения при операциях прямой реваскуляризации
миокарда на дооперационном этапе. В результате ее использования выделена
группа высокого операционно-анестезиологического риска среди пациентов с
ИБС.
Доказана необходимость дифференцированного подхода в интенсивной
терапии острых интра- и послеоперационных нарушений кровообращения в
зависимости от преобладающего звена в патогенезе их развития. Разработаны
схемы сочетанного применения инотропных препаратов и вазодилататоров
для коррекции острых нарушений кровообращения.
Показана роль и место вспомогательных механических средств
поддержания системной циркуляции при возникновении критических
ситуаций.
Практическая ценность работы
Показана прогностическая значимость комплексной оценки данных
«стресс-ЭхоКГ», суточного мониторирования ЭКГ, анализа изменения
интервала QT и выделена группа больных ИБС с высоким риском развития
острых нарушений кровообращения. Выявлены следующие прогностически
неблагоприятные факторы:
• снижение фракции выброса левого желудочка на нагрузку;
• наличие предсердной и/или желудочковой экстрасистолии высоких
градаций;
• удлинение интервала QT более 0,440 с;
• особенно неблагоприятным являлось сочетание двух или более
указанньк факторов, при котором риск развития гемодинамических
осложнений возрастал до 88%, а частота развития ОСИ - до 80%.
Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику методика
дифференцированной терапии острых нарушений кровообращений при
оперативном лечении
больных И Б С . Показаны варианты применения
вспомогательного искусственного кровообращения в критических ситуациях
в интраоперационном периоде.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором выполнено до-, интра- и послеоперационное обследование всех
больных с з^астием специалистов по функциональной диагностике, за что
автор выражает им глубокую благодарность. Автором непосредственно
разработаны основы дифференцированной терапии острых нарушений
кровообращения и обеспечено проведение вспомогательного искусственного
кровообращения. Проведен статистический анализ полученных в ходе
исследования цифровых данных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Комплексная
оценка
данных
«стресс-ЭхоКГ»,
суточного
мониторирования Э К Г , анализа изменения интервала QT позволяет
выделить группу больных И Б С с высоким риском развития острых
нарушений кровообращения. Снижение фракции выброса левого
желудочка на нагрузку, наличие предсердной и/или желудочковой
экстрасистолии высоких градаций, удлинение интервала QT более 0,440
с и сочетание двух или более указанных факторов, повышают риск
развития гемодинамических осложнений.
2. Необходим дифференцированный подход в интенсивной терапии
острых нарушений кровообращения в зависимости от преобладающего
звена в патогенезе их развития.
3. Наиболее тяжелым больным (с повышенным давлением наполнения
левого желудочка, сниженным сердечным выбросом, периферической
гипоперфузией, т.е. синдромом «низкого сердечного выброса») показано
применение адреналина (до 1 мкг/кг/мин) и нитроглицерина (до 10
мкг/кг/мин), а при возникновении экстренной критической ситуации проведения
вспомогательного
искусственного
кровообращения;
больным с повышенным давлением наполнения левого желудочка,
нестабильной
гемодинамикой,
без
признаков
периферической
гипоперфузии и синдрома «низкого сердечного выброса» показано
применение допамина (5-10 мкг/кг/мин) и нитроглицерина (5-10
мкг/кг/мин); и больным со сниженным давлением наполнения левого
желудочка, сниженным сердечным выбросом и периферической
гипоперфузией - применение допамина (до 5 мкг/кг/мин) и коррекция
гиповолемии.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,
2003);
Четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н.
Мешалкина с международным участием (Новосибирск, 2004);
Десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,
2004);
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно­
сосудистой хирургии» (Нижний Новгород, 2004).
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику
отделений ишемической болезни сердца, анестезиологии и реанимации,
искусственного кровообращения Г У
«Специализированная клиническая
кардиохирургическая больница» (г. Нижний Новгород), отделений хирургии
сосудов,
анестезиологии
и
реанимации
ГУЗ
«Республиканский
кардиологический диспансер» (г. Чебоксары).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 4 в центральной
печати.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы. Текст диссертации изложен на 116
машинописных страницах
и содержит 12 таблиц, 12 рисунков. Список литературы включает работы 43
отечественных и 72 зарубежных авторов.
Работа выполнена в отделении анестезиологии и реанимации Г У
«Специализированная
клиническая
кардиохирургическая
больница»
(г.Нижний Новгород) и отделении анестезиологии и реанимации Г У З
«Республиканский кардиологический диспансер» (г. Чебоксары).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Настоящее исследование основано на изучении 123 больных
(115
мужчин и 8 женщин), которым проводилось комплексное клиническое
обследование и хирургическое лечение по поводу ИБС.
Основным этиологическим фактором в развитии И Б С у всех больных
являлся атеросклероз коронарных артерий. Возрастной состав больных
колебался от 38 до 66 лет, средний возраст составил 51,4±1,2 года.
Диагноз И Б С был поставлен всем больным при поступлении в отделение
на основании жалоб, анамнеза, клиники стенокардии напряжения и/или покоя,
объективных дополнительных методов обследования. С целью определения
функционального класса стенокардии использована классификация C C S
(Canadian Cardiovascular Society angina classification) (Campeau L., 1976).
Распределение больных по функциональному классу в обеих группах,
согласно классификации CCS, приведено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение больных согласно функциональному
классу стенокардии
Функциональный класс
I
II
III
IV
Всего
-
10
81
32
CCS
%
-
8,1
65,9
26,0
Как следует из таблицы, подавляющее большинство больных находились
в III и I V функциональном классе (91,9%), кроме этого, 85 (69%) больных
перенесли Q-инфаркты.
После
проведенного
клинико-функционального
и
рентгеноконтрастного обследования всем больным были выполнены оперативные
вмешательства - аорто- или маммарокоронарное шунтирование в условиях
искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Средний
объем оперативного вмешательства составил 2,6±0,2 шунта, среднее время
искусственного кровообращения 123,4±9,1 мин, среднее время пережатия
аорты - 66,8±5,7 мин. В табл. 2 приведено распределение больных по
количеству шунтированных коронарных артерий.
Таблица 2
Распределение больных по количеству шунтированных коронарных артерий
Типы вмешательств
АКШ-2
АКШ-3
АКШ-4
АКШ-5
Всего
Количество больных п (%)
16(12,7)
65(52,7)
31(25,5)
11(9,1)
123 (100)
Оценка факторов риска и прогнозирование острых нарушений
кровообращения при операциях прямой реваскуляризации миокарда
Для определения группы больных ИБС с высоким риском развития
острых интра- послеоперационных нарушений кровообращения нами была
проведена комплексная оценка различных функциональных показателей.
8
Оценка прогностической значимости «стресс-ЭхоКГ» теста.
Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате «SIM-5000»
(фирма Biomedica), нагрузка давалась с помощью велоэргометра «ВЭ-02» в
положении лежа с частотой вращения педалей 60 об/мин. Пациенты
выполняли непрерывно-возрастающую ступенчатую нагрузку, начиная с 25
Вт. Из показателей общей сократимости левого желудочка анализировали
конечно-диастолический объем, конечно-систолический объем, ударный
объем и фракцию выброса левого желудочка. Результаты проведенного
предоперационного «стресс-ЭхоКГ» теста соотносили с возникновением
острых гемодинамических нарушений у каждого конкретного больного.
Исходно, у всех больных была низкая толерантность к физической
нагрузке (24,3±3,7 В т ) , но различная Ф В . По результатам пробы было
выделено 4 основных типа реакции изменения показателей на нагрузку.
У больных с 1-м типом реакции показателей на нагрузку (15 человек)
были отмечены следующие изменения:
•
больные имели Ф В в покое 0,28 ± 0,02, при нагрузке Ф В снижалась
до 0,18 ±0,01 (р<0,05),
• достоверно возрастала Ч С С с 69,7±2,6 до 84,9±2,9 ударов в минуту
(р<0,05),
• увеличивался К Д О с 128,4±12,9 до 139,1±13,3 (р > 0,05),
• возрастал К С О с 92,7±10,3 до 113,3±13,3 (р > 0,05),
• снижался У О с 35,7±5,4 до 25,4±4,0 (р < 0,05),
• уменьшался М О К с 2450±366 до 2095±311 мл/мин (р > 0,05).
Данные изменения представлены на рис. 1.
В интра- и послеоперационном периоде у всех больных отмечались
различные гиподинамические осложнения, у 9 (60%) больных - явления О С Н ,
потребовавшие проведения интенсивных реанимационных мероприятий.
У больных со 2-м типом реакции показателей на нагрузку (15 человек)
были отмечены следующие изменения:
• больные в покое имели низкую Ф В (0,26 ± 0,01), при нафузке Ф В
возрастала до 0,41±0,02 (р < 0,05),
• Ч С С возрастала с 62,9 ± 3,0 до 81,5 ± 2,6 (р < 0,05),
• отмечался рост К Д О со 140,2±18,3 мл до 152,7±19,3 мл (р > 0,05),
• К С О уменьшался со 104,5±11,1 мл до 89,0±11,3 мл (р > 0,05),
• достоверно возрастал У О с 38,6±5,6 мл до 60,2±5,3 мл (р < 0,05),
• увеличивался М О К с 2429±295 до 4847±341 мл/мин (р < 0,05).
1 группа
акдо
■ ксо
шуо
ОФВ
д о нагрузки
п о с л е нагрузки
2 группа
160
140
120
у
ш
/
^
100
80
60
40
20
О
д о нагрузки
п о с л е нагрузки
10
3 группа
до нагрузки
после нагрузки
4 группа
акдо
■ ксо
ИУО
ПФВ
до нагрузки
после нагрузки
Рис. 1. Изменение показателей сократимости миокарда на нафузку
11
Данные пациенты имели гиподинамический тип кровообращения с
хорошо адаптированным сердцем и достаточно высоким миокардиальным
резервом. В интра- и послеоперационном периоде острых нарушений
кровообращения отмечено не было.
У больных с 3-м типом реакции показателей на нагрузку (12 человек)
были отмечены следующие изменения'
• больные в покое имели нормальную Ф В (0,50±0,03), на нагрузку
Ф В снижалась до 0,40±0,02, (р < 0,05),
• достоверно возрастала ЧСС с 62,3±2,7 до 82,8±2,8 ударов в минуту,
• увеличивались полости сердца, так К ДО возрастал с 109,1 ±7,1 мл до
113,8±13,2мл(р>0,05),
• КСО возрастал с 56,8±5,6 мл до 61,9±7,2 мл (р > 0,05),
• снижался УО с 53,3±3,3 мл до 46,8±7,9 мл (р > 0,05),
• МОК увеличивался с 3322±261 до 3910 мл/мин (р > 0,05).
Данные пациенты имели офаниченный миокардиальный резерв. У
58,3% из них отмечены гиподинамические осложнения, потребовавшие
применения кардиотоников и катехоламинов, у 33,3% больных - явления
ОСН.
у больных с 4-м типом реакции показателей на нагрузку (11 человек)
были отмечены следующие изменения:
• больные этой фуппы в покое имели ФВ 0,41±0,01. На нафузку Ф В
возрастала до 0,49±0,02 (р < 0,05),
• ЧСС возрастала с 64,0 ± 2,5 до 80,9 ± 2,7 в минуту (р < 0,05),
• КДО возрастал со 140 мл до 155 мл,
• КСО уменьшался col 04 мл до 92 мл,
• возрастал УО с 51,5±5,7 мл до 63,1±7,1 мл (р < 0,05),
• увеличивался МОК (с 3297±420 до 5102±691 мл\мин) (р < 0,05).
Данная
динамика
показателей
сократимости
миокарда
свидетельствовала о сохранных показателях контрактильной функции сердца
и высоком миокардиальном резерве. Во время анестезии и операции
осложнений, ведущих к развитию ОСН, у больных этой фуппы
зарегистрировано не было.
Оценка прогностической значимости суточного мониторирования
Э К Г и анализа интервала QT. По данным анализа суточного мониториро-ва
кия Э К Г и анализа интервала QT, больные были разделены на 3 фуппы по
характеру нарушений ритма:
1. больные без нарушений ритма;
2. больные только с наджелудочковыми нарушениями ритма;
3. больные с наджелудочковыми и желудочковыми нарушениями
ритма.
В первую группу (6 человек) вошли больные, у которых нарушения
ритма не были зарегистрированы. Сократительная функция миокарда у всех
12
пациентов в пределах нормы, Ф В более 0,40. Корригированный интервал QTc
колебался в пределах 0,360-0,403 сек. Нарушений кровообращения на этапе
анестезии не было, восстановление сердечной деятельности после снятия
зажима с аорты самостоятельное. Ранний послеоперационный период
протекал гладко.
В о вторую группу (8 человек) вошли пациенты, у которых на Э К Г в
покое
и
при
суточном
мониторировании
ЭКГ
регистрировались
наджелудочковые нарушения ритма в виде одиночных и/или фупповых
экстрасистолии.
Исходно снижение сократительной функции миокарда
отмечено у 2 больных, ФВ<0,40, в анамнезе - повторные инфаркты миокарда,
функциональный класс стенокардии 111-1У.
Интервал QTc у пациентов данной фуппы колебался в пределах 0,300 0,450 сек, причем наибольшие показатели регистрировались у больных с
постинфарктным
кардиосклерозом
и
сниженной
сократительной
способностью миокарда.
Осложнения в первые сутки после операции развились у 2 больных. В
первом случае острый инфаркт миокарда развился через 4 часа после
операции у пациента без инфаркта в анамнезе и с нормальной сократительной
способностью миокарда, причиной явилась неполная реваскуляризация. В о
втором случае острый инфаркт миокарда диагносцирован в 1 сутки после
операции у больного с П И К С , сниженной сократительной способностью
миокарда исходно и удлинением интервала QTc до 0,450 сек. Больной умер на
3 сутки после операции.
У остальных больных наблюдалось гладкое послеоперационное течение,
инотропная поддержка осуществлялась дофамином в дозах, не превышающих
2 мкг/кг/мин.
Третья группа (10 человек) - больные с желудочковыми и
наджелудочковыми нарушениями ритма на Э К Г в покое и при суточном
мониторировании Э К Г . В этой группе можно выделить пациентов с
желудочковой экстрасистолией невысоких градаций - 4 человека и высоких
градаций - 6 человек.
Снижение сократительной функции миокарда наблюдалось у 7 человек,
инфаркт миокарда перенесли 8 человек. Интервал QTc колебался в пределах
0,300-0,503 сек, удлиненный интервал QTc наблюдался у 5 человек, у 4 из них
отмечалось снижение сократительной функции миокарда, П И К С
и
желудочковая экстрасистолия высоких градаций.
Явления недостаточности кровообращения в раннем послеоперационном
периоде были зарегистрированы у 4 пациентов. У всех при суточном
мониторировании наблюдалась предсердная и желудочковая экстрасистолия
высоких градаций, а удлиненный интервал QTc регистрировался у двух
больных. Два пациента умерли в послеоперационном периоде от острой
сердечной недостаточности, причиной которой явился острый инфаркт
миокарда. У остальных пациентов тяжелых нарушений кровообращения не
было.
13
Таким образом, по результатам комплексной оценки были выявлены
следующие прогностически неблагоприятные факторы:
1. Снижение фракции выброса левого желудочка на нафузку;
2. Наличие предсердной и/или желудочковой экстрасистолии высоких
фадаций;
3. Удлинение интервала QT более 0,440 с.
Независимо от исходной фракции выброса, ее снижение на нафузку
повышало риск развития гиподинамических осложнений в системе
кровообращения на 58,3%, а риск развития интра- или послеоперационной
О С И - на 34%.
Наличие предсердной и/или желудочковой экстрасистолии высоких
фадаций повышало риск развития гипотонических реакций на 4 0 % , а О С Н на 2 5 % .
Удлинение интервала QT более 0,440 с особенно значимо влияло на
частоту развития тяжелых послеоперационных нарушений ритма и тяжелой
О С Н , увеличивая ее частоту на 7 5 % .
Особенно неблагоприятным являлось сочетание двух или более
указанных факторов, при котором риск развития гемодинамических
осложнений возрастал до 88%, а частота развития О С Н - до 80%.
Следует подчеркнуть, что ценность многофакторного прогноза
заключается не столько в предсказании результата у каждого конкретного
пациента, сколько в определении фаниц операбельности, выявлении путей
снижения риска и улучшения результатов хирургического лечения больных
ИБС.
Методы дифференцированной медикаментозной терапии острых
нарушений кровообращения при операциях прямой реваскуляризации
миокарда
При оценке степени нарушений гемодинамики у обследованных больных,
мы исходили из того, что детерминантами состояния насосной функции
сердца являются - сократимость миокарда, сердечная преднафузка,
постнагрузка и частота сердечных сокращений (Kirklin J . , 1970).
Соответственно вышеперечисленным факторам и степени отклонения
регистрируемых показателей у исследуемых больных от соответствующих
средних значений функции кровообращения, мы выделили три формы острых
расстройств кровообращения:
1. С
повышенным давлением наполнения левого желудочка,
сниженным сердечным выбросом, периферической гипоперфузией,
т.е. синдромом «низкого сердечного выброса»;
2. С
повышенным давлением наполнения левого желудочка,
нестабильной гемодинамикой, без признаков периферической
гипоперфузии и синдрома «низкого сердечного выброса»;
3. Со
сниженным давлением наполнения левого
желудочка,
сниженным
сердечным
выбросом
и
периферической
гипоперфузией.
14
Соответственно этим формам все наблюдавшиеся нами больные были
разделены на три фуппы в зависимости от степени тяжести возникшей у них в
интра- или послеоперационном периоде острой сердечной недо-статочности.
Для оценки характера и степени тяжести острых нарушений кровообращения
у всех больных исследовались показатели центральной гемодинамики,
сократительной способности миокарда и периферического кровообращения.
Изменения систолического, диастолического и среднего артериального
давления
регистрировали
прямым
методом
в
лучевой
артерии,
правопредсердное давление измеряли через катетер, расположенный в правом
предсердии. Для изучения сократительной способности миокарда и анализа
фазовой структуры систолы сердца был использован метод поликардиографии
(Blumberger, 1959) с помощью полиграфа «Мингофаф-82» (Швеция). Кроме
этого определяли сердечный выброс методом термодилюции («KONE-565»,
Финляндия).
В
качестве
показателя
состояния
периферического
кровообращения, нами было использовано мониторное наблюдение за
температурой тела (центральной и периферической) и регистрация
температурных градиентов. В течение всего промежутка наблюдения и
проведения И В Л осуществлялся контроль кислотно-основного состояния и
газов крови, вычисление артерио-венозной разницы по кислороду,
концентрации основных электролитов (калий, натрий, кальций).
К 1 группе были отнесены 15 больных, общее состояние которых
определялось как очень тяжелое. Тяжесть их состояния обусловливалась
крайне нестабильными показателями центральной гемодинамики и наличием
синдрома
«низкого
сердечного
выброса».
Интенсивная
терапия
осуществлялась путем сочетанного применения адреналина (до 1 мкг/кг/мин)
и нитроглицерина (до 10 мкг/кг/мин), у 3-х больных потребовалось
применение
средств
вспомогательного
кровообращения.
На
рис.2
представлены изменения основных показателей центральной гемодинамики и
сократимости миокарда у больных 1-й группы в процессе терапии.
15
1 2 0 ^ :
120 мин
IDPEP/LVETI
исходный
30 мин
120 мин
Рис. 2. Изменения основных показателей центральной гемодинамики и
сократимости миокарда в процессе терапии у больных 1 группы.
16
в течение первых 5 минут от начала терапии не было отмечено сколько
ни будь значимых изменений большинства регистрируемых показателей, за
исключением уровня правопредсердного давления (снизился с 16,0 до 12,7±0,9
мм рт ст, р < 0,01) и длительности периода изометрического сокращения
(уменьшился до 53,3±2,6 мсек, р < 0,01). В дальнейшем продолжалось
укорочение времени изометрического сокращения, которое на 10 мин
составляло 49,1±3,1 мсек (р < 0,001), а к 120 минуте - 42,5±3,6 мсек (р <
0,001). Об улучшении сократительной функции миокарда в процессе
проводимого лечения свидетельствовала также положительная динамика
индекса P E P / L V E T , достоверное уменьшение которого впервые было
отмечено на 10 минуте, который к 120 минуте составил 0,41±0,03 (р < 0,001).
Однако, в течение первых суток данный показатель не снизился до нормы и
превышал свое нормальное значение на 10-15%. Снижение индекса P E P / L V E T
до 0,4-0,45, в числе прочих показателей, служило основанием для уменьшения
объемной дозы вводимого адреналина до минимума и замены его на допмин.
Рост С И был отмечен с 10 минуты от начала терапии, на 40 минуте он
составил 2,93±0,41 л/мин/м^, а в дальнейшем увеличивался до нормальных
величин. К 120 минуте сердечный индекс у всех больных с благоприятным
исходом лечения превышал 3,0 л/мин/м^. Правопредсердное давление
снижалось с 5-й минуты от начала терапии, что сопровождалось повышением
уровня среднего А Д до 65,5±2,3 м м рт ст (р < 0,05), на 30 минуте было
отмечено статистически достоверное снижение кожно-ректального градиента
до 10,7±0,4 С. На 40 минуте от начала терапии были отмечены клинические
признаки стабилизации общего состояния. Темп диуреза заметно возрос и
составлял более 30 мл/час у большинства больных, уменьшилась артериовенозная разница по кислороду, улучшилась артериальная периферическая
пульсация.
Несмотря на проводимую интенсивную терапию, от прогрессирующей
острой сердечной недостаточности погибло 4 больных (26,6%). Смерть
наступила в течение первых суток после операции. У данных больных наряду
с выравниванием некоторых показателей центральной гемодинамики
(повышение среднего АД, умеренное снижение право- и левопредсердного
давлений, увеличение М О К ) не происходило достоверного укорочения
времени изометрического сокращения и уменьшения показателя P E P / L V E T .
Объемная доза вводимого адреналина превысила таковую у больных с
благоприятным исходом лечения и составляла в первые 60 минут от начала
терапии 1,0 мкг/кг/мин и далее вплоть до летального исхода повышалась до 3
мкг/кг/мин.
В о вторую группу было отнесено 16 больных. Тяжесть острых
нарушений кровообращения была обусловлена снижением показателей
сердечного выброса и сократительной способности миокарда, но без
признаков периферической гипоперфузии и синдрома «малого выброса». Для
лечения острых расстройств кровообращения у данной ф у п п ы пациентов
17
применяли допамин (5-10 мкг/кг/мин) и нитроглицерин (5-10 мкг/кг/мин). На
рис.3 представлены изменения основных показателей центральной
гемодинамики и сократимости миокарда у больных 2-й группы в процессе
терапии.
у
т!^
^
у'
Ч^и
|DPEP/LVET~^
Рис. 3. Изменения основных показателей центральной гемодинамики и
сократимости миокарда в процессе терапии у больных 2 группы
Как видно из представленных данных, на 1 и 3 минутах после начала
терапии, не было отмечено достоверных изменений большинства
регистрируемых показателей. Исключение составила динамика снижения
уровня правопредсердного давления до 12,4±0,6 мм рт ст (р<0,05). Отличием
от 1-й фуппы явилась динамика показателей поликардиограммы: в 1-й фуппе
18
на первых минутах терапии произошло достоверное укорочение периода
изометрического сокращения, а во 2-й группе - увеличение времени изгнания.
На 5-й минуте определилась общая для всех больных 2-й группы тенденция к
стабилизации основных показателей центральной гемодинамики: увеличение
сердечного выброса, повышение периферической температуры и уменьшение
ректально-кожного градиента, уменьшение индекса P E P / L V E T . Необходимо
отметить, что на 5 минуте определилась тенденция к умеренному учащению
сердечного ритма, хотя это изменение не носило достоверного характера.
На 10 минуте систолическое А Д возросло до 98,б±4,0 мм рт ст,
диастолическое А Д - до 66,7+4,4 мм рт ст, среднее А Д - до 77,3±4,1 мм рт ст.
уровень системного А Д у больных 2-й фуппы нормализовался значительно
раньше и оказался достоверно выше, чем на аналогичном этапе у больных
первой группы. Параллельно повышению АД происходило снижение уровня
сердечной преднагрузки - к 120 минуте правопредсердное давление снизилось
до нормальных значений, характерных для неосложненного течения.
Положительная динамика снижения показателя сократимости P E P / L V E T
во 2-й группе больных выражалась как в увеличении периода L V E T , так и в
укорочении периода изометрического сокращения. Очевиден тот факт, что
динамика увеличения времени изгнания оказалась более выраженной, чем у
больных 1-й группы, у которых уменьшение индекса P E P / L V E T в ответ на
терапию происходило за счет укорочения периода изометрического
сокращения.
Достоверное увеличение показателей сердечного выброса отмечено с 10
минуты терапии, через 20 минут сердечный индекс у всех больных превысил
2,5 л/мин/м^. Через 2 часа С И возрос почти на 50% от исходного уровня и
составлял 3,76±0,24 л/мин/м .
Несмотря на проводимую интенсивную терапию, от прогрессирующей острой
сердечной недостаточности, через 4 часа после окончания операции погибла
одна больная, состояние которой ухудшалось, несмотря на увеличение дозы
допамина до 20 мкг/кг/мин. Летальность во 2-й группе от острой сердечной
недостаточности составила 6,3%.
В 3-ю группу было отнесено 15 больных с признаками синдрома
«низкого сердечного выброса» на фоне резкого снижения уровня сердечной
преднафузки. Снижение величин сердечного выброса сопровождалось
явлениями гипоперфузии периферических тканей, о чем свидетельствовало
наличие высокого ректально-кожного температурного фадиента (9,5±0,7 С)
до начала интенсивной терапии. Основной причиной снижения сердечного
выброса у больных 3-й фуппы явилась некомпенсированная гиповолемия, о
чем свидетельствовал низкий уровень правопредсердного давления. Это
обстоятельство, в свою очередь, вызывало снижение сократительной функции
миокарда и повышение индекса P E P / L V E T на 151,1%. С целью коррекции
гиповолемии проводилась инфузия растворов альбумина, нативной плазмы,
крови. Однако без применения кардиотоников рост уровня правопредсердного
19
давления не сопровождался снижением индекса P E P / L V E T и возрастанием
сердечного выброса.
С целью коррекции гемодинамических нарушений и повышения
сократительной функции миокарда применяли инфузию допамина в дозе до 5
мкг/кг/мин, а также инфузию крови или кровозаменителей под мониторным
контролем право- или левопредсердного давления.
Изменения основных показателей гемодинамики и индекса P E P / L V E T
представлены на рис. 4.
Q АД систол
■ ППД
■ УО
Q Т градиент
□ PEP/LVET
ИСХОДНЫЙ
Рис.4. Изменения основных показателей центральной гемодинамики и
сократимости миокарда в процессе терапии у больных 3 группы
20
Уровень правопредсердного давления превысил свое исходное значение
уже через 1 минуту после начала объемной инфузии, и с 5 минуты это отличие
носило статистически достоверный характер. На 10 минуте данный показатель
повысился до 6,6±0,3 мм рт ст, а на 30 минуте достиг своего оптимального
уровня - 8,4+0,4 мм рт ст. После стабилизации уровня сердечной
преднагрузки, дальнейшая инфузия белковых растворов(крови) прекращалась.
Подъем правопредсердного давления во всех случаях сопровождался и ростом
давления в левом предсердии.
К
10 минуте
отчетливо
прослеживается
тенденция
к
росту
систолического, диастолического и среднего АД. На 10 минуте терапии
среднее А Д у больных 3-й группы достигло своего оптимального уровня 78,8±6,5 мм рт ст.
Достоверное снижение показателя сократимости P E P / L V E T произошло
через 5 минут с начала терапии. На 10 минуте данный показатель составил
0,41 ±0,02. Улучшение сократительной функции миокарда произошло как за
счет увеличения времени изгнания до 21915 мсек, так и укорочения периода
изометрического сокращения до 35±2 мсек (р<0,01). Снижение показателя
сократимости PEP/LVET до нормальных значений произошло к 40 минуте с
начала интенсивной терапии: его величина составила 0,3510,01.
На 20 и 30 минутах с начала терапии четко прослеживается тенденция к
нормализации большинства регистрируемых показателей у больных 3 группы.
Периферическая температура повысилась до 32,810,6 С. Ректально-кожный
температурный градиент уменьшился до 4,3±0,7 С. Отмечалось и быстрое
улучшение общего клинического состояния больных: нормализация темпа
диуреза, который составил к 40 минуте 5,011,5 мл/кг/мин, уменьшении
артерио-венозной разницы по кислороду и исчезновении периферического
цианоза. В данной группе не было летальных исходов.
Линейный корреляционный анализ взаимоотношений
параметров
центральной гемодинамики в процессе интенсивной терапии показал, что
существует тесная зависимость между уровнем правопредсердного давления и
такими показателями как P E P / L V E T (г=-0,97), А Д среднее (г=0,93), С И
(г=0,99), температурным градиентом (г=0,99),общего
периферического
сопротивления (г=-0,93). Такая тесная корреляция между показателями уровня
сердечной
преднагрузки,
сократительной
способности
миокарда
и
показателями постнагрузки в процессе проводимой терапии подтверждают
правильность выбранного метода лечения у таких больных.
Новым направлением в терапии острых нарушений кровообращения
является применение миокардиопротекторов (Пичугин В.В. и соавт., 2001;
Щегольков Л.А., 2003). Известно, что при длительном применении
катехоламинов у пациентов с сердечной недостаточностью отмечается
значительное снижение их эффективности. Данный эффект обусловлен
феноменом down-regulation (снижение чувствительности и плотности Р
рецепторов).
21
Проведенные в последние годы исследования (Николаенко Э.М. и соавт.,
2002; Семиголовский Н.Ю. и соавт., 2002) позволили рекомендовать
внутривенное введение экзогенного фосфокреатина, глутоксима пациентам,
находящимся на длительной кардиотропнои поддержке, что способствовало
усилению инотропной и, в особенности, люцитропной активности
добутамина.
В связи с этим, были проведены исследования по оценке эффективности
коррекции послеоперационных нарушений сократительной функции миокарда
с использованием антигипоксантов. Пациентам (15 человек), которые были
отнесены нами ранее ко 2-й и 3-й группам по степени тяжести О С Н и
получавшим
интенсивную
терапию
по
вышеописанным
схемам
дополнительно
были
использованы
фосфокреатин, цитохром
С
и
глютаминовая кислота.
Послеоперационное применение антигипоксантов - глютаминовой
кислоты, фосфокреатина и цитохрома С позволяло улучшить сократительную
функцию миокарда у больных с имеющимися нарушениями сократимости
сердца, что проявлялось ростом Ф В и У О при неизменной ЧСС. Применение
данной группы препаратов может быть рекомендовано пациентам,
находящимся на длительной кардиотропнои поддержке, что способствует
усилению инотропной активности катехоламинов.
Методы механической поддержки при острых нарушениях
кровообращения
Механическая поддержка кровообращения обеспечивает частичную или
полную замену (постоянно или на офаниченное время) функций сердца, а так
же разфузку и метаболическую поддержку миокарда (Kaplan J . А . et al., 1999).
В
последние годы клиническое применение способов механической
поддержки кровообращения значительно выросло (Richenbachet- W., Pierce W.,
2001).
В своих исследованиях мы применяли методы механической поддержки
при развитии острых нарушений кровообращения первого типа, а именно, с
повышенным давлением наполнения левого желудочка, сниженным
сердечным выбросом, периферической гипоперфузией, т.е. синдромом
«низкого сердечного выброса».
Исследования выполнены у 10 пациентов. В качестве методов
механической поддержки кровообращения у 5 пациентов было использовано
вспомогательное искусственное кровообращение на различных этапах
операции - после индукции в анестезию (1 случай), продленное
вспомогательное И К после восстановления сердечной деятельности (4
случая). У 5 больных вспомогательное И К сочеталось с применением
контрпульсации. Целью применения средств механической поддержки
кровообращения
во
всех случаях
были
острые, не
купируемые
медикаментозно, нарушения сократимости миокарда. Для проведения
вспомогетельного И К использовали аппарат искусственного кровообращения
22
Stockert S i l l ; для проведения контрпульсации - аппарат А С А Т 1 (Medtronic).
Исследовали изменения сократительной функции миокарда, основные
показатели центральной гемодинамики, кислотно-основного состояния и газов
крови. Регистрировали время и возможность окончания применения
механической
поддержки
с
постепенным
переходом
на
средства
медикаментозной стимуляции сердечной деятельности.
Основными показаниями к
применению механических
средств
поддержки
были
нарушения
кровообращения,
не
купируемые
медикаментозно.
Вспомогательные
методы
ИК.
Общая
продолжительность
вспомогательного И К составляла от 45 до 122 мин (среднее время 71,4 ± 10,8
мин). У двоих больных не удалось закончить И К и они погибли на
операционном столе от нарастающей сердечной слабости. Причиной острого
нарушения кровообращения в обоих случаях был периоперационный инфаркт
миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом и сниженной Ф В на
дооперационном этапе обследования.
У двоих больных удалось стабилизировать показатели центральной
гемодинамики и закончить вспомогательное И К . Необходимо отметить, что в
обоих случаях механическая поддержка сочеталась с массивной инотропной
терапией (адреналин 1-1,5 мг/кг/мин; допамин 10-12 мкг/кг/мин; добутамин
25-30 мкг/кг/мин, нитроглицерин 10-14 мкг/кг/мин).
Вспомогательное И К и В А Б К . Общая продолжительность сочетанного
применения вспомогательного И К и баллонной контрпульсации составляла время вспомогательного И К от 52 до 105 мин (среднее время 68,3 ± 9,9 мин),
время баллонной контрпульсации от 2 до 16 часов (среднее время 5,4 ± 2,3 ч).
У двух больных комбинация данных методов механической поддержки
оказалась неэффективной и они погибли на операционном столе от
прогрессирующей острой сердечной недостаточности. В обоих случаях
причиной явились исходно низкие показатели сократительной функции
миокарда ( Ф В < 40%) и неполная реваскуляризация миокарда.
У трех пациентов данный метод оказался эффективным, что позволило
закончить вспомогательное И К , и на фоне продолжающейся контрпульсации и
массивной инотропной терапии (адреналин 1-1,5 мг/кг/мин; допамин 10-15
мкг/кг/мин; добутамин 25-30 мкг/кг/мин, нитроглицерин 10-15 мкг/кг/мин)
стабилизировать центральную гемодинамику и перевести больных в
реанимационное отделение.
Анализируя наш небольшой опыт применения средств механической
поддержки кровообращения, хотелось бы отметить следующее. Из 10
пациентов, находящихся в критическом состоянии, с неэффективностью
любых средств медикаментозной поддержки, механическая поддержка была
эффективной у 6 больных, 4 пациента погибли, летальность составила 40%.
Использование
внутриаортальной
вспомогательного
ИК
или
баллонной
контрпульсацией
его
сочетания
с
может
эффективно
23
корригировать
возникшие
нарушения
при
условии
сохранения
жизнеспособного миокарда. В А Б К является одним из эффективных методов
лечения периоперационного инфаркта миокарда с синдромом низкого
сердечного выброса, а значительное снижение смертности может быть
достигнуто наиболее ранним началом В А Б К .
1.
2.
3.
4.
ВЫВОДЫ
Комплексная
оценка
данных
«стресс-ЭхоКГ»,
суточного
мониторирования Э К Г , анализа изменения интервала QT позволяет
выделить группу больных И Б С с высоким риском развития острых
нарушений кровообращения.
Снижение фракции выброса левого желудочка на нагрузку, наличие
предсердной и/или желудочковой экстрасистолии высоких градаций,
удлинение интервала QT более 0,440 с и сочетание двух или более
указанных факторов, повышают риск развития гемодинамических
осложнений.
Интенсивная терапия острых нарушений кровообращения предполагает
дифференцированный подход в зависимости от преобладающего звена в
патогенезе их развития.
Больным с повышенным давлением наполнения левого желудочка,
сниженным сердечным выбросом, периферической гипоперфузией,
показано применение адреналина (до 1 мкг/кг/мин) и нитроглицерина (до
10 мкг/кг/мин), больным с повышенным давлением наполнения левого
желудочка, нестабильной гемодинамикой, без признаков периферической
гипоперфузии показано применение допамина (5-10 мкг/кг/мин) и
нитроглицерина (5-10 мкг/кг/мин); и больным со сниженным давлением
наполнения левого желудочка, сниженным сердечным выбросом и
периферической гипоперфузией — применение допамина (до 5 мкг/кг/мин)
и коррекция гиповолемии.
5.
Использование вспомогательного искусственного кровообращения или
его сочетания с внутриаортальной баллонной контрпульсацией может
эффективно корригировать возникшие нарушения кровообращения при
неэффективности медикаментозной терапии.
1.
Для выделения группы больных И Б С с высоким риском развития острых
нарушений
кровообращения
рекомендуется
комплексная оценка
дооперационных данных «стресс-ЭхоКГ», суточного мониторирования
Э К Г , анализа изменения интервала QT.
При снижении фракции выброса левого желудочка на нафузку, наличии
предсердной и/или желудочковой экстрасистолии высоких фадаций,
удлинение интервала QT более 0,440 с и при сочетании двух или более
указанных факторов следует отнести данных пациентов в фуппу
высокого риска развития острых гемодинамических нарушений.
2.
П Р А К Т И Ч Е С К И Е РЕКОМЕНДАЦИИ
24
3.
4.
5.
6.
7.
8.
При проведении интенсивной медикаментозной терапии острых
нарушений кровообращения необходим дифференцированный подход в
зависимости от преобладающего звена в патогенезе их развития.
Интенсивную терапию О С Н наиболее тяжелых больных (с повышенным
давлением наполнения левого желудочка, сниженным сердечным
выбросом, периферической гипоперфузией, т.е. синдромом «низкого
сердечного выброса») рекомендуется проводить с применением
адреналина (до 1 мкг/кг/мин) и нитроглицерина (до 10 мкг/кг/мин).
Больным с повышенным давлением наполнения левого желудочка,
нестабильной
гемодинамикой,
без
признаков
периферической
гипоперфузии и синдрома «низкого сердечного выброса» рекомендуется
применение допамина (5-10 мкг/кг/мин) и нитроглицерина (5-10
мкг/кг/мин).
Лечение больных со сниженным давлением наполнения левого
желудочка, сниженным сердечным выбросом и периферической
гипоперфузией целесообразно начинать с коррекции гиповолемии,
которую следует сочетать с применением допамина (до 5 мкг/кг/мин).
При длительном применении катехоламинов у пациентов с сердечной
недостаточностью
целесообразно
применение
фосфокреатина
и
цитохрома
С
для
предупреждения
снижения
эффективности
симпатомиметиков.
При невозможности отключения больного от аппарата искусственного
кровообращения на фоне применения высоких доз катехоламинов
рекомендуется применение механической поддержки кровообращения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ
1. Пичугин В.В. Прогнозирование острых нарушений кровообращения
при А К Ш на дооперационном этапе / В.В. Пичугин, П.Н. Кордатов, А . П .
Медведев, А.В. Иванов, Алькинди Абу-Зейд // Сердечно-сосудистые
заболевания. Бюллетень Н Ц С С Х им А.Н. Бакулева Р А М Н . Том 4.-№11.2003.- С.83.
2. Пичугин В.В. Профилактика острых нарушений кровообращения при
прямой реваскуляризации миокарда / В.В. Пичугин, П.Н. Кордатов, А . П .
Медведев, А.В. Иванов, Алькинди Абу-Зейд // Сердечно-сосудистые
заболевания. Бюллетень Н Ц С С Х им А.Н. Бакулева Р А М Н . Том 4.->foll.2003.- С.84.
3. Иванов А.В. Прогностическое значение некоторых предоперационных
показателей на развитие острых нарушений кровообращения при А К Ш //
Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень Н Ц С С Х им А.Н. Бакулева
Р А М Н . Том 5.-№11.- 2004.- С.232.
4.Пичугин В.В. Возможности прогнозирования развития острых
интраоперационных нарушений кровообращения при аортокоронарном
шунтировании на дооперационном этапе / В.В. Пичугин, А . В . Иванов, П.Н.
Кордатов, А.П. Медведев // Четвертые научные чтения, посвященные памяти
25
академика Е.Н. Мешалкина, с международным участием.- Новосибирск 2004.-С. 56.
5.Иванов А.В. Механическая поддержка кровообращения на этапах
анестезии // Информационные технологии и гуманитарное образование.
Сборник статей Всероссийской научно-методической конференции. Чебоксары.- 2003.- С. 310-319.
б.Пичугин В.В. Прогнозирование острых нарушений
кровообращения
при операциях реваскуляризации миокарда /В.В.Пичугин, А . П . Медведев,
Л.А. Щегольков П.Н. Кордатов, А . В . Иванов, А.Д. Сафонова, В.Г. Петренко //
Нижегородский медицинский журнал. - №2.- 2005.- С.7-10.
с
Т и п . " И з д а т е л ь с к и й дом СП6МАП0". З а к . 7 4 .
Подписано в п е ч а т ь 1 3 . 1 0 . O S г.
Тираж 100 з к з .
||!2 0 5 13
РНБ Русский фонд
2006-4
22862
i^
,А
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 077 Кб
Теги
bd000102657
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа