close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102659

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КОВАЛЕНКО МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА
ОСОБЕННОСТИ СТАНОВЛЕНИЯ
РЕПРОДУКТИВНОЙ С И С Т Е М Ы У Д Е В У Ш Е К ПРИ
ОЖИРЕНИИ В ПЕРИОДЕ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ
14.00.01.- Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Иркутск, 2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учремсдении
высшего профессионального образования «Красноярская государственная
медицинская академия Федерального агентства по Здравоохранению и
Социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Филиппов Олег
Семенович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Сутурина Лариса
Викторовна
Кузьмина Нина
кандидат медицинских наук, доцент
Ильинична
Ведущая организация:
Государственное
профессионального
медицинская
образовательное
образования
академия
учреждение
«Новосибирская
Министерства
высшего
государственная
Здравоохранения
Российской
Федерации»
Защита состоится «17» X I 2005 года в
часов на заседании
диссертационного совета Д 001.038.02 при ГУ Научный Центр медицинской
экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (664003, г.
Иркутск, ул. Тимирязева, 16)
Автореферат разослан «17» XI2005 года
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук
И.М. Мадаева
го(^^
'TZM
iz^ffi
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы.
Состояние здоровья подростков и его специфические особенности во
многом определяют репродуктивное здоровье населения в будущем. По дан­
ным научных исследований, среди основных причин бесплодия, которым
страдают 15-20 % российских семей - нарушения репродуктивной системы в
подростковом возрасте. В концепции охраны репродуктивного здоровья насе­
ления России на период 2000 - 2004 г.г. (Серов В.Н., Фролова О.Г., Гаврилова
Л.В. и др. , 1999) определена потребность увеличения объема и качества мер
профилактики нарушений репродуктивного здоровья населения. Немаловаж­
ное значение среди причин, вызывающих нарушения репродуктивного здоро­
вья имеют нейроэндокринные нарушения, сопровождающиеся ожирением
(Терещенко И.В., 1996).
В последние десятилетия избыточная масса тела и ожирение стали одной
из важнейших проблем для жителей большинства стран мира. По прогнозам
экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста заболеваемости
его уровень к 2010 г. возрастет еще в среднем на 8%, а к 2025 г. в мире будет
насчитываться более 300 млн. человек с диагнозом ожирения. В связи с этим
ВОЗ рассматривает это заболевание как пандемию, охватывающую миллионы
людей [16].
Ожирение и все связанные с ним проблемы становятся все более тяже­
лым экономическим бременем для общества. В развитых странах мира на ле­
чение ожирения приходится 8-10% от всех годовых затрат на здравоохранение
(Бугрова С. Д., 2001). Особенностью ожирения является то, что оно часто со­
четается с тяжелыми заболеваниями, приводящими, в том числе, к нарушению
репродуктивной системы (Гогаева Е. В., 2001).
На территории Сибири, Дальнего Востока (Лысак Л. И., 1997) и других
регионов России (Коколина В. Ф. с соавт., 1996, 1997., И. В. Терещенко, 2000)
отмечается устойчивая тенденция роста частоты заболеваний вызывающих
нарушения репродуктивного здоровья, сопровождающихся ожирением, 'что
диктует необходимость комплексного изучения данного вопроса и разработки
мер по раннему их выявлению и профилактике.
Наблюдаемая дезадаптация к фичнчрпгим parpy»yji»<j< гггррг^^пнмм
факторам (Каюшева И.В., 1986 г.) и присутс гвукЯцМ'ШЙЙЙНИйбввфнс адапlOtEKA
"'
J
cny^/ j
"
МП' J *
тационных процессов приводят к уменьшению умственной и физической ак­
тивности в различных областях деятельности, и, как следствие, к снижению
качества жизни у лиц, страдающих ожирением (Каюшева И.В., 1987). В связи
с этим, неблагоприятный прогноз заболевания, являясь тесно связанным с
трудоспособностью и детородной функцией, обусловливает не только меди­
цинскую, но и социальную актуальность проведенного исследования.
Цель исследования:
Разработать комплекс мероприятий по своевременному вьшвлению и
профилактике нарушений репродуктивной системы у девушек в периоде по­
лового
созревания
с
ожирением
на
основе
изучения
клинико-
эпидемиологических особенностей.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность ожирения у девушек в периоде полового
созревания в популяции города Красноярска и представить их медикосоциальную характеристику.
2. Изучить характер менструальной функции у девушек с ожирением в
периоде полового созревания.
3. Определить факторы риска возникновения нарушений репродуктив­
ной системы при ожирении у девушек в периоде полового созревания.
4. Изучить особенности гомеостаза (гормональный статус, липидный
обмен, биоэлементный состав крови и уровень ИПФР-1) у девушек в периоде
полового созревания.
5. Разработать метод индивидуального прогнозирования нарушений ре­
продуктивной системы при ожирении у девушек в периоде полового созрева­
ния с использованием метода логистической регрессии.
Научная новизна исследования.
Выявлена распространенность ожирения в популяции девушек в перио­
де полового созревания г. Красноярска.
Установлены характерные черты медико-социального и психологиче­
ского портрета обследованной группы, указывающие на основные различия,
являющиеся следствием наличия изучаемого заболевания, между популяцией
здоровых девушек и девушек, страдающих ожирением.
Получены данные о влиянии ожирения на основные параметры гомео­
стаза у девушек в периоде полового созревания, свидетельствующее о необ-
ходимости проведения лечебных мероприятий в группе обследованных с це­
лью восстановления нормального физиологического статуса.
Определены наиболее значимые факторы риска, способствующие воз­
никновению нарушений репродуктивной системы у девушек в периоде поло­
вого созревания, страдающих ожирением, позволившие сформировать основ­
ные направления по ранней диагностики и профилактике заболевания.
У девушек с ожирением, страдающих нарушением репродуктивной сис­
темы изучен уровень инсулиноподобного фактора роста I в сыворотке крови,
что позволило установить связь с характером становления менструальной
функции при ожирении в периоде полового созревания.
Практическая значимость работы.
Выявлены основные факторы, влияющие на характер становления мен­
струальной фзшкции у девушек в периоде полового созревания, страдающих
ожирением, которые легли в основу разработанного в ходе исследования спо­
соба прогнозирования нарушений репродуктивной системы, способа индиви­
дуального прогнозирования нарушений менструальной функции при ожире­
нии у девушек в периоде полового созревания, позволяющего формировать
группы риска для проведения комплекса профилактических мероприятий.
Воздействие обнаруженных факторов является управляемым в связи, с
чем возможно использование полученных в ходе работы сведений для целе­
направленной профилактики нарушений становления репродуктивной систе­
мы у девушек в периоде полового созревания, страдающих ожирением.
Реализация и апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на юбилейной конферен­
ции, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского уни­
верситета «Репродуктивное здоровье детей и подростков», Барнаул (2004), а
также на ежегодных конференциях гинекологов в г. Красноярске (2003, 2004).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Результаты рабо­
ты используются в научной, учебно-педагогической деятельности кафедр
акушерства и гинекологии КрасГМА.
По результатам исследования подготовлены методические рекоменда­
ции для врачей педиатров, детских и подростковых гинекологов, детских эн­
докринологов, врачей средних общеобразовательных учебньк заведений, спе­
циалистов, проводящих профилактические осмотры в средних учебньпс заве-
дениях по выявлению, клинико-лабораторному обследованию и профилактике
нарушений становления репродуктивной функции у девушек-подростков,
страдающих ожирением.
Структура и структура диссертации.
Диссертация изложена на 133 листах машинописного текста и состоит
из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы.
Работа иллюстрирована 22-мя рисунками и 19-ю таблицами. Библиографиче­
ский указатель включает 262 источников, из них 158 в отечественной и 104 в
зарубежной печати.
Положения, выносимые на защиту.
1. Распространенность ожирения в популяции девушек в периоде поло­
вого созревания города Красноярска составляет 12,9 %.
2. Для девушек в периоде полового созревания страдающих ожирением
характерны наличие сопутствующей патологии, очагов хронической инфек­
ции, высокая частота аллергических реакций, наследственная предрасполо­
женность к ожирению; малоподвижный образ жизни на фоне общего сниже­
ния физической активности, обильный рацион в сочетании с нерегулярньпи
питанием, высокая частота эмоционально-личностных расстройств, пассивное
отношение к использованию методов профилактики и лечения заболевания,
наличие убеждения о безобидной природе ожирения и низкая успеваемость.
3. К наиболее значимым факторам риска возникновения нарушений ре­
продуктивной системы у девушек с ожирением относятся: наличие ожирения
с детства (OF = 3,43), перинатальные факторы (ОР = 3,25), особенности сома­
тического здоровья и анамнеза (ОР = 2,98).
4. У девушек в периоде полового созревания с избыточной массой тела,
имеющих нарушения репродуктивной системы, отмечается прямая зависи­
мость длительности и степени тяжести заболевания с уровнем ИПФР-1 в сы­
воротке крови.
5. Метод логистической регрессии позволяет предсказывать вероятность
возникновения наруше^шй репродуктивной системы у девушек с ожирением,
что может быть использовано для эффективного доклинического прогнозиро­
вания развития данной патологии и проведения комплекса профилактических
и лечебных мероприятий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа вьтолнялась на кафедре акушерства иганекологиипедиатри­
ческого факультета Красноярской Государственной Медицинской Академии в
период с сентября 2000 по апрель 2004 года.
Дизайн исследования включал в себя следующие этапы (рис. 1):
1этап
I I этап
ш
Изучение распространенности ожирения
у девушек-подростков в городе Красноярске (п=4250).
Формирование основной (п=182) и контрольной (п=182) фупп в
соответствии с характером менструального Щ{кла, методом копии-пара.
Анализ факгоров риска развитая
нарушений становления менструальной функции.
этап
Углубленное клиническое обследование
IV
42 девушек-подростков с ожирением.
этап
Изучение особенностей гомеостаза.
Уэтап
Разработка способа прогнозирования нарушений менструальной
функции путем использования метода логистической регрессии.
Рис. 1. Дизайн исследования.
На первом этапе, для достижения цели исследования и решения по­
ставленных задач была произведена случайная выборка среди девушекподростков, страдающих ожирением, выявленных в результате проведения
профилактических осмотров в школах и на приеме у врачей детских гинеко­
логов в поликлиниках города Красноярска.
В ходе проведенных мероприятий, было осмотрено 4250 девушек в воз­
расте от 14 до 17 лет, выбранных методом случайной выборки в соответствии
с возрастной структурой и районом проживания. Из них ожирение (индекс
массы тела > 29,9, по данным ашропометрических измерений) зарегистриро­
вано у 548 учащихся (средний возраст -14,9 ± 0,7).
Пациенты с ожирением в количестве 36 человек отказались от дальней­
шего участия в исследоватши, в связи с чем были исключены из последующе­
го анализа.
На втором этапе у девушек с ожирением (п=512) была произведена
оценка становления менструальной функции.
В результате у 182 школьниц (средний возраст менархе составил 12,8 ±
0,7 года), страдающих ожирением различной степени тяжести, были обнару­
жены нарушения менструальной функции. Структура нарушений менструаль­
ного цикла распределилась следующим образом: олигоменорея - 20,9%, дисменорея - 22,5%, аномальные маточные кровотечения пубертатного периода 15,9%, первичная и вторичная аменорея - 3,8 и 19,8%. У 17% (п=31) обсле­
дуемых имели место сочетания нарушений менструальной функции: олигоме­
норея в сочетании с дисменореей - 12,1%, олигоменорея в сочетании с ано­
мальными маточными кровотечениями пубертатного периода - 5,0% (рис. 3).
Девушки-подростки с обнаруженными нарушениями репродуктивной систе­
мы (п=182; средний возраст составил 14,8 ± 0,9 лет) составили основную
группу исследования.
Из группы девушек соответствующей половозрастной группы с ожире­
нием и регулярным ритмом менструаций, методом копии-пара была сформи­
рована контрольная группа в количестве 182 наблюдений. Девушки основной
и контрольной групп прошли анкетирование по специально разработанной
карте-анкете для изучения медико-социальных и психологических особенно­
стей.
На третьем этапе было проведено изучение факторов риска возникно­
вения нарушений становления менструальной функции у девушек основной и
контрольной групп.
На четвертом этапе были изучены особенности гомеостаза и уровня
инсулиноподобного фактора роста I в сыворотке крови, при нарушениях ре­
продуктивной системы у девушек с ожирением в г. Красноярске. В связи с
этим из числа девушек с ожирением, страдающих нарушением репродуктив­
ной системы, в возрасте от 12 до 17 лет, методом случайной выборки была
сформирована группа в количестве 42 человек, которым проводилось опреде­
ление уровня ИПФР-1 методом иммуноферментного анализа в Центральной
научной исследовательской лаборатории Красноярской государственной ме-
дицинской академии. Для выполнения данного исследования 42 девушкиподростка из основной группы прошли углубленное клинико-диапгостическое
обследование для выявления особенностей гомеостаза.
Из группы здоровых девушек соответствующей половозрастной группы
методом случайной выборки была сформирована контрольная группа в коли­
честве 12 наблюдений.
Схема формирования выборочной совокупности приведена на рисунке.
На пятом этапе исследования проведена разработка метода прогнози­
рования нарушений менструальной функции у девушек страдающих ожире­
нием путем использования логистической регрессии. Базу для выполнения
этой задачи составили девушки основной (п=182) и контрольной (п=182)
групп, определенные на третьем этапе исследования.
Также бьгаи детально проанализированы статистические данные годо­
вой отчетности, предоставленные департаментом здравоохранения г. Красно­
ярска: данные отчетов детских эндокринологов г. Красноярска за 2000 - 2003
Г.Г.; и годового отчета городской эндокринологической службы г. Краснояр­
ска за 2000 - 2003 г.г.
При выполнении исследования были использованы следующие методы:
1. Расчетные методы исследования (индекс массы тела (ИМТ), относи­
тельный риск - ОР, Relative Risk).
2. Популяционное эпидемиологическое обследование методом анкети­
рования. Все пациентки были опрошены по специально разработанным кар­
там-анкетам, содержащим более 200 вопросов сгруппированных в несколько
блоков: социально-гигиеническая характеристика, соматическое здоровье;
становление менструальной и репродуктивной системы; антропометрические
показатели; характеристика поведенческих реакций; аспекты здоровья роди­
телей.
3. Клинический: оценка клинического симптомокомплекса у девушек
пубертатного периода с различными типами ожирения, гинекологическое об­
следование; осмотр педиатром, эндокринологом, невропатологом, окулистом,
ЛОР-врачом.
4. Функциональный метод: измерение АД, Э К Г
5. Инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследова­
ние органов малого таза, выполнялось на аппарате УЗИ «ALOKA - 1700»
(Япония); рентгенологическое исследование костей черепа и рентгенография
лучезапястных суставов; электроэнцефалография.
6. Лабораторные исследования: гормональный (ЛГ, ФСГ, ПрЛ, ТТГ, ТЗ,
Т4, ИПФР); общелабораторный (согласно медико-экономическим стандарта
данного лечебного учреждения); биохимический (уровень глюкозы на тощак,
уровень триглицеридов, уровень холестерина, ЛПНП и ЛПВП и глюкозотолерантный тест);
7. Определение уровня ИПФР-1 всем девушкам проводилось методом
иммуноферментного анализа ELISA, Германия в Центральной научной иссле­
довательской лаборатории Красноярской государственной медицинской ака­
демии (зав. ЦНИЛ, Д.М.Н., профессор, член РАЕН Котловский Юрий Василье­
вич; исследование выполняла старший научный сотрудник ЦНИЛа к.б.н. Вое­
водина Татьяна Викторовна).
Для оценки нормальных уровней ИПФР-1 в сьшоротке крови использо­
вались данные Nichols Institute Diagnostics, а также результаты ряда исследо­
ваний, посвященных этому вопросу (ГАНетапсЗ D., Schmidt S., Rousson V. et
al, 2002, Maccario M., Tassone F., Grottoli S. et al., 2002, Nam S.Y., Lee E.J., Kim
K.R. et al., 1997).
8. Для прогнозирования вероятности развития нарушений репродуктив­
ной системы у девушек с ожирением была построена модель, учитывающая
взаимосвязь оцениваемой вероятности с медико-биологическими и социаль­
но-гигиеническими параметрами исследуемого контингента населения на ос­
нове метода логистической регрессии.
9. Обработка результатов исследования выполнялась методами описа­
тельной статистики с вычислением следующих параметров: средняя арифме­
тическая (М), дисперсия (D), среднее квадратическое отклонение (5), ошибка
средней арифметической ( т ) . Для сравнения средних значений величин изу­
чаемых показателей, если распределение признака подчинялось нормальному
закону, использовался критерий Стьгодента (t). Различия двух сравниваемых
величин считались достоверными, если вероятность их тождества оказывалась
менее 5 % (р<0,05). В том случае, когда параметры распределения отличались
от нормального закона, использовались непараметрические тесты: определе­
ние критерия х^. Wilcoxon 2 - Samble Test, Kruskal - Wallis Test, Median 2 Simpl Test.
8
Статистическая обработка качественных показателеей проводилась с
использованием теста у^ для четьфехпольной таблицы и одной степени сво­
боды {с поправкой Йейтса) (Гланц С , 1999). В случае, если значения одного
из признаков менее 5 использовался точный метод Фишера с учетом крайних
распределений. В соответствии с таблицей критических уровней значимости
при у^ > 3,84 наличие связи развития нарушений репродуктивной системы у
девушек при ожирении с изучаемым признаком принимали с вероятностью 95
%.
Для установления линейной зависимости меяоду изучаемыми признака­
ми использовалась методика вычисления коэффициента простой корреляции
Пирсона.
Собранная в результате анкетирования и проведенных исследований
информация заносилась в специально созданную базу данных под управлени­
ем СУБД MS Access 2000.
Статистическую обработку материала выполнил ассистент кафедры
Общественного Здоровья и Здравоохранения Стариков А.В.
Все расчеты осуществлялась с использованием возможностей совре­
менной вычислительной техники на персональном компьютере типа I B M PC с
применением следующих компьютерных приложений: MS Excel 2000,
SUtisticaFor Windows 6.0, SPSS v. 12.
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы С О Б С Т В Е Н Н Ы Х ИССЛЕДОВАНИЙ
Распространенность ожирения изучалась на основе анализа статистиче­
ских данных отчета городской эндокринологической службы г. Красноярска
за 2000-2002 годы. Данные о численности населения соответствующего пола и
возраста бьши получены в статистическом отделе департамента здравоохра­
нения Красноярского края.
Значения частоты встречаемости ожирения среди девушек подростков
на территории города Красноярска значительно ниже аналогичных показате­
лей по другим регионам России (Лысак Л.И., 1997). Распространенность ожи­
рения, по данным обращаемости за 2000 год составляет 8,7 на 1000 населения
соответствующего пола и возраста (0,87 % ) и не имеет существенных отличий
от аналогичного показателя в предыдущем и последующем годах.
Известно, распространенность заболевания по данным государственной
отчетности, сформированная на основе профилактических осмотров и обраniacMocTH больных в лечебные учреждения не соответствует действительно­
сти и, что истинную частоту заболевания среди населения выявляют только
при скринниш-овых исследованиях (Флетчер Р., Флетчер С , Вагнер Э., 1998.,
Черкасский Б.Л., 2001).
С целью выяснения реальной частоты ожирения методом случайной
выборки были отобраны при профилактическом осмотре и обследованы 4250
девушек-подростков, средний возраст которых составил 14,9±0,7. В ходе ис­
следования и оценки ИМТ оказалось выявлено 548 девушек-подростков с
ожирением. Следовательно, частота выявления ожирения среди девушекподростков по данным эпидемиологической регистрации составила 12,9 %.
Таким образом, распросзраненность ожирения у девушек по данным
обращаемости не отражает реальной частоты данной патологии у населения
соответствующего возраста и пола. Полученные нами данные, свидетельст­
вующие о высокой частоте ожирения у девушек в г. Красноярске и подтвер­
ждают актуальность всестороннего изучения данной патологии.
При изучении оценке успеваемости оказалось, что ее результаты досто­
верно (р<0,05) выше в контрольной группе в сравнении с группой исследова­
ния. Возможно это объясняется более быстрым появлением утомляемости и
снижением общих адаптивных способностей физической и умственной дея­
тельности (Каюшева И.В., 1986).
Тем не менее, при субъективной характеристике своего отношения к
учебе опрошенные обеих групп в равной степени считают ее вполне посиль­
ным видом деятельности (87,9±2,4 % и 90,0±2,2 % ) . Более половины (54,4±3,7
% ) девушек в основной группе пользовались или пользуются услугами репе­
титоров в равной степени, как по гуманитарным, так и по точным наукам.
Для девушек основной группы по сравнению с группой контроля харак­
терен мшюподвижный образ жизни. Недостаточная физическая активность
является фактором, способствующим увеличению массы тела и ожирения.
Несмотря на то, что 46,2±3,7 % респондентов занимаются активными видами
спорта, регулярность этих занятий достаточна низка и составляет у 42,3+3,7 %
- один раз в неделю; у 57,7±3,7 % - 2 раза в неделю. При этом большинство
респондентов, отдают предпочтение танцам и плаванию. Следствием доста10
точно редких занятий спортом можно считать преобладающую неудовлетво­
ренность девушек результатами тренировок, которая проявляется как в субъ­
ективном мнении, так и в объективных показателях (незначительное сниже­
ние массы тела).
Таким образом, в образе жизни девушек исследуемой группы регистри­
руется низкая физическая активность, ведущая к усугублению проявлений и
степени тяжести ожирения.
Материально-бытовые условия проживания являются одним из регули­
руемых факторов определяющих качество жизни и сощ1альное здоровье че­
ловека. В связи с этим, одним из направлений исследования стало сравнения
материально бытового уровня жизни среди девушек исследуемой и контроль­
ной групп.
В исследуемой группе большинство опрошенных определяют материально-быговые условия семьи проживания как «удовлетворительные» 86,3±2,5 %.
Несмотря на то, что «хорошими» материально-бытовые условия счита­
ют лишь 10,4 % девушек, 98,9+0,08 % опрошенных проживают в благоустро­
енной квартире и у 82,4±2,8 % имеется в наличии отдельная комната. Тем не
менее, 95,6±1,5 % девушек делают акцент на желании изменить уровень мате­
риально-бытовых условий в лучшую сторону.
В контрольной группе при анализе материально-бытовых условий про­
живания не выявлено достоверных отличий, за исключением меньшего стрем­
ления девушек (р<0,05) улучшить материальный уровень проживания семьи
(73,3±3,3 % ) , что скорее связано с психологическим статусом обследуемых, а
не объективными условиями проживания.
Девочки, страдающие ожирением, характеризовались закономерно бо­
лее высокой частотой сопутствующей патологии, чем обследуемые в кон­
трольной группе.
Наличие очагов хронической инфекции бьшо зарегистрировано у
87,4±2,5 % девушек. В 70,3±3,4 % случаев присутствие очагов хронической
инфекции не сопровождается адекватным pei-улярным лечением. Кроме того,
следует отметить высокую частоту заболеваний ОРВИ, которая у 82,4±2,8 %
обследуемых составила более 4 раз в год.
11
Высокая частота встречаемости аллергических реакций организма среди
пациентов с ожирением описана еще на заре изучения данной патологии
(Conde Gargollo Е., 1958). В обследуемой группе аллергические реакции,
главным образом, на пищевые продукты и товары химической промышленно­
сти, были обнаружены у 9!,8±0,2 % девушек. Столь высокая частота аллерги­
ческих проявлений может объяснена тем, что город Красноярск является
крупным промышленным центром Сибири и Дальнего Востока и располагает
большим количеством предприятий металлургической и химической промьпиленности.
В картине соматического здоровья выделяется значительное количество
лиц, имеющих сопутствующую патологию. Частота заболеваний дыхатель­
ной, пищеварительной и эндокринной систем в контрольной и исследуемой
rpjoine имеет достоверные отличия (р<0,05).
Среди причин, по мнению респондетов вероятно вызвавших полноту,
наиболее часто отмечали: обильный рацион, снижение физической активности
и наследственную предрасположенность. При этом 55,5±3,7 % опрошенных
принимают пищу 5 и более раз в день.
Нерегулярное питание характерно для 43,4+3,7 % девочек. По мнению
респондентов у 85,7±2,6 % рацион не сбалансирован. Среди продуктов пита­
ния, которым девочки отдают предпочтение, чаще дрзтих встречаются конди­
терские изделия и мясные блюда.
В 73,6±3,3 % семей установлен свой характер и правила приема пищи,
которых придерживаются 86,3±2,6 % опрошенных.
Анализ пищевого поведения опрошенных раскрывает выраженные
особенности привычек питания, ведущие к накоплению избыточной массы
тела. Данная картина усзтубляется наличием недостаточной физической ак­
тивности и пребыванием на свежем воздухе и несомненно способствует уве­
личению веса обследованных до уровня числовых значений, находящихся
выше средних поло-возрастных нормативов для данной группы населения.
В психологическом портрете выделяется прочно сформированное убе­
ждение о «безболезненной» природе ожирения - 97,3+1,2 %. При этом указы­
вают наличие полных людей среди знакомых сверстников 98,4+0,09 % , в том
числе среди старших и младших сестер (42,9±3,7 % и 27,5+3,3 % ) . Негативно
рассматривают собственный «лишний вес» 94,0±1,8 % опрошенных, конста12
тируя, что полнота мешает им полноценно жить; а 26,0±3,3 % относятся с не­
приязнью к таким людям в своем окружении. Остальные 74,0±3,3 % высказы­
вают безразличие и ни в одном случае не просматривается открытого пози­
тивного расположения к полньп* сверстникам.
Тем не менее, обследуемые считают, что полнота влияет и в будущем
окажет влияние не только на общение с людьми, но и на дальнейшее обуче­
ние, устройство на работу, а также личную жизнь. В результате 100 % дево­
чек-подростков имеют позитивную тенденцию «обязательно следить» в даль­
нейшем за своей массой тела и способствовать её нормализации.
Тем не менее, лишь 13+2,5 % опрошенных пытались снизить свой вес
до настоящего момента, используя такие методы как: диета, физические уп­
ражнения и пищевые добавки. Среди причин, вызывающих перенос планов по
коррекции массы тела на будущее вьаделялись: нехватка времени, отсутствие
психологической поддержки со стороны окружающих, недостаток руково­
дства и информации о возможных методах, а также сформировавшейся пси­
хологический стереотип неспособности изменить собственный вес и родив­
шемся отсюда равнодушном примирении со сложившейся ситуацией.
Практически все обследуемые девочки отмечали недостаточную ин­
формированность о ходе процесса полового развитии и навьпсах личной ги­
гиены. Данную информацию они получают от родителей в 12,6+2,5 % случа­
ев, но в недостаточно полном объеме, большая часть (57,1 ±3,7 %) - от сверст­
ников, и из других источников: телевидение, радио, интернет, книги, журналы
и газеты -только 3,3±1,3 % . Между тем, при опросе девочек о строении своего
тела и физиологии женского организма 98,4+0,9 % затруднялись ответить.
Подобная информация необходима, по мнению подростков, им с 10-П лет, в
качестве бесед и лекций с доктором гинекологом - 89,0±2,3 % , психологом 2,2±1,1 % , педиатром - 8,2±0,2 % и 0,6±0,6 % исследуемых - не желает при­
нимать участие в подобных мероприятиях. Большая часть опрошенных, при
возможности самостоятельного выбора лектора, отдавала предпочтение жен­
щинам. При этом в установлении контакта подчеркивалось важность форми­
рования доверительных отношений, исходящая из достаточной компетентно­
сти и опьгга лектора в своей области знаний. Эти сведения диктуют важность
проведения работы по информационной поддержке девочек-подростков в во­
просах полового развития и приобретения навыков личной гигиены, необхо13
димость которой уже неоднократно подчеркивается в отечественной литера­
туре.
Во взаимоотношениях с родителями прослеживается недостаток согла­
сия и взаимопонимания.
При анализе нарушений психической сферы у девочек в исследуемой
грзшпе по сравнению с группой контроля выявлена достоверно большая
(р<0,05) частота эмоционально-личностных расстройств.
Отмечено, что девочки, страдающие ожирением, не уделяют должного
внимания данному аспекту, расценивая формы психических изменений как
вариант естественной реакции на окружающую действительность присущую
им с раннего детства. Таким образом, эмоционально-личностные сдвиги, про­
исходящие в организме больных, остаются либо не замеченными, либо отне­
сенными к варианту нормального развития в переходный период.
Из основной группы, включавшей 182 девушки-подростка в возрасте от
14 до 17 лет с ожирением, имеющих различные нарушения менструальной
функции, в соответствии с задачами исследования случайным образом было
выделено и детально обследовано 42 девзтпки, в возрасте от 12 до 17 лет, со­
ставивших группу лиц прошедших детальное клиническое обследование,
включавшее определение уровня ИПФР-1 в сыворотке крови.
Контрольная группа составила 12 девушек-подростков, отобранных
случайным методом из числа девушек с ожирением, соответствующей возрас­
тной группы с регулярной менструальной функцией.
Начало развития ожирения 35,7±7,4 % (п=15) пациенток отмечают через
1-1,5 года, а 14,3±5,4 (п=6) непосредственно после менархе. В изучаемой
группе начало менструаций у девочек регистрировалось в возрасте 12,6±0,4
лет. У 83,3+5,8 % (п= 35) опрошенных становление регулярной функции на­
блюдалось в течение 1,5 лет, у 2,4±2,4 % (п=1) - в течение нескольких месяцев
и у 16,6±5,7 % (п=7) это период протекал более 2-х лет. Средняя продолжи­
тельность менструаций составила 5,1 ±0,2 дней. Наличие предменструального
синдрома (ПМС) отмечалось в 88,0+5,0 % (п=37) наблюдений.
Б исследуемой группе девочек-подростков встречались длительные (бо­
лее 6 дней) менструации с выраженным ПМС, проявляющимся в психологи­
ческих симптомах, отеках лица, чувсгве тяжести в животе и нижних конечно­
стях.
14
Задержка полового развития регистрировалась только у 2,4±2,4 % (п=1)
девочек и 38,1±7,5 % (п=16) исследуемых имели преждевременное половое
развитие, что связано с осложнениями беременности у матери.
Все девушки-подростки группы исследования были направлены в каби­
нет УЗИ-диагностики. Данные ультразвукового исследования зарегистрирова­
ли уменьшение таких параметров как ширина и толщина матки в сравнении с
возрастной нормой и результатами измерения аналогичных размеров у деву­
шек контрольной группы.
Результаты УЗИ исследования яичников, регистрируют увеличение
средних значений длины, ширины и объема яичников в сравнении со значе­
ниями контрольной группы.
Отягощенный семейный анамнез отмечен в 64,3±7,4 % (п=28) случаев
включая: гипоменструальный синдром, рак молочной железы, проявления ги­
пертрихоза или гирсутизма по женской линии, невынашивание беременности,
синдром раннего истощения яичников, бесплодие. В 21,4±6,3 % (п=9) случаев
сестры об следуемых так же страдали нарушениями менструальной функции.
Из экстрагенитальных заболеваний наследственность была отягощена по ги­
пертонической болезни - 28,б±7,0 % (п=12) и ожирению - 45,2±7,6 % (п=19). В
4-х случаях (9,5±4,5 % ) возраст родителей обследуемых при зачатии и рожде­
нии ребенка был старше 30 лет.
Перинатальный анамнез отягощен в 16,6±5,7 % (п=7) случаев. Пациент­
ки имели наиболее тяжелую перинатальную паталогию: ПП ЦНС - среди
50,0±7,7 %
(п=21) девушек (все выявленные случаи ПП ЦНС), из них
80,9±6,8% (п=17) были недоношенными. В 33,3±7,3 % (п=14) случаев бере15
менность осложнялась гестозом, в 50,0±7,7 % (п=21) угрозой прерывания бе­
ременности, в 33,3±7,3 % (п=14) случаев ранним токсикозом, 16,6±5,7 % (п=7)
перенесли ОРЗ в I триместре.
В 23,8+6,6 % (N=10) случаев девочек с новорожденности состояли на
диспансерном учете у невропатолога (резидуальные явления ГШ ЦНС, гипертснзиотшый синдром) с постоянными курсами дегидратационной, ноотропной
терапии. Период детства, отягощенный частыми вирусными респираторными
инфекциями (3-4 раза в год и чаще в 35,7±7,4 % (п=15) случаев). Из детских
инфекций ветряную оспу перенесли 100% обследованных, 12 случаев красну­
хи - 28,6±7,0 % , 7 случаев кори - 16,6±5,7 % (1 из них в 7 лет), 3 случая скар­
латины - 7,1±4,0 % , 2 случая эпидемического паротита с аденовирусной ин­
фекцией - 4,8±3,3 %.
В 14,3±5,4 % (п=6) случаев выявлена патология почек, из них 66,7+7,3 %
(п=4) аномалии развития или положения почек с вторичным пиелонефритом.
В оставшихся 33,3±7,3% хронический пиелонефрит не сопровождался анома­
лиями развития. Обращает на себя внимание тот факт, что у девушек с хрони­
ческим пиелонефритом отмечался повышенный уровень ДЭАС, т.е. страдали
надпочечники. В литературе этот вопрос практически не освещен. Встречают­
ся единичные сообщения о частом сочетании гирсутизма и патологии почек,
известно о наличии в почках ферментов метаболизма андрогенов и существо­
вании общего эмбрионального зачатка коры надпочечников и почек. Таким
образом, указанный аспект требует более детального изучения.
В 40,1±8,6 % (п=17) случаев встречалась нейроциркуляторная дистония.
Наиболее частыми клиническими признаками являлись вегетативная
симптоматика (головная боль и головокружение, более выраженные утром,
при наклоне туловища; слабость, раздражительность, тошнота, иногда рвота,
умеренная артериальная гипертензия), стрии на различных участках тела (пе­
редняя брюшная стенка, молочные железы, бедра), гипертрихоз, акне на лице
и теле.
В общем анализе крови значимых изменений не выявлено. Некоторые
отличия были обнаружены при изучении элементарного состава сыворотки
крови.
16
у обследованных существенно повышено соотношение Са/Ре за счет
статистически значимого увеличения уровня Са, а также повышено соотно­
шение Cu/Zn, обусловленное прежде всего высоким уровнем Си.
У девушек-подростков со П степенью ожирения наблюдаются более вы­
сокие значения показателей липидного состава крови по сравнению с обсле­
дуемыми с I степенью ожирения. Различия в уровне ТГ и ЛПВП статистиче­
ски достоверны.
Уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего
гормона (ФСГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиолз (Е2), кортизола, тестостерона
(Т) в сыворотке крови исследовался на 5-6 день менструального цикла Уро­
вень прогестерона (П) оценивался на 21-22 день менструального цикла.
Базальный уровень ТТГ, ТЗ, Т4, ПРЛ в обследуемой группе находится в
пределах нормы и не имеет достоверно значимых отличий от значений дан­
ных показателей при сопоставлении с нормальными величинами.
У обследованных зарегистрирована гиперфункция системы гипотала­
мус-гипофиз-кора надпочечников, которая характеризуется гиперсекрецией
АКТГ, кортизола и гиперальдостеронемией. Концентрация прогестерона и эс­
традиолз снижена в сравнении с контрольной группой.
Содержание ФСГ в плазме крови снижено.
Таким образом, выявленные несущественные отличия биоэлементного
состава сыворотки крови у обследованных девушек-подростков свидетельст­
вуют о разворачивании процесса гормонального сдвига в организме, в связи с
ожирением при наличии нарушений менструальной функции.
Использование лабораторных методов диагностики для раннего и свое­
временного выявления данной патологии является одной из актуальных задач
современной медицины. Одной из таких методик может являться определение
инсулино-подобного фактора роста-1 (ИПФР-Г) в сыворотке крови. Ряд иссле­
дований (I'Allemand D., Schmidt S., Rousson V. et al, 2002, Maccario M.,
Tassone F., Grottoli S. et al., 2002, Nam S.Y., Lee E.J., Kim K.R. et ai., 1997)
описывает прямую коррелятивную зависимость между ожирением и уровнем
ИПФР-1. В связи с этим, одной из задач данного исследования явилось изуче­
ние влияния уровня ИПФР-1 на становление менструальной функции у деву­
шек с ожирением.
17
Выявленный в ходе исследований уровень ИПФР-1 в сыворотке крови
имел разброс в продолжительном числовом диапазоне значений. При этом по­
казатели в контрольной и исследуемой группе значительно различались.
Для девушек контрольной группы были характерны средние значения,
соответствующие нормативам для данного показателя в соответствующих по­
ловозрастных когортах - 321,6±37,6 нг/мл, и все определенные величины на­
ходились в пределах от 155 до 520 нг/мл. При этом высокий уровень ИПФР-1
отмечался в единичных случаях.
В исследуемой группе выявленные значения ИПФР-1 находились в диа­
пазоне от 253,0 до 728,0 нг/мл. Столь широкий разброс показателей объясня­
ется различной степенью тяжести течения и давности заболевания. Среднее
значение оказалось равным 478,0±17,7 нг/мл, что значительно превышает ана­
логичный показатель для группы контроля.
Большинство девушек группы исследования (83,4 % обследованных)
имели преимущественно высокий уровень показателя, более 400, а в ряде слу­
чаев, более 500-600 нг/мл. Данные значения ИПФР-1 в сыворотке крови отно­
сятся к значениям показателя на верхней границе варианта нормы. Низкий, и
средний уровень значений имел место у 7 человек (всего 16,7%). Более высо­
кий уровень ИПФР-1 в сыворотке крови имели девушки преимущественно с
большей давностью и тяжестью течения заболевания.
Для определения значимосги различий уровня ИПФР-1 в сыворотке кро­
ви у девушек с ожирением при наличии нарушений становления менструаль­
ной функции и у девушек контрольной группы, был использован непарамет­
рический критерий Манна-Уитни, результаты вычисления которого: Т = 97,5;
Z = 3,214; Р = 0,001307.
Анализируя приведенные данные, становится видно, что эмпирические
распределения сильно отличаются от теоретического. Таким образом, наличие
различий в уровне ИПФР-1 у пациенток исследуемой и контрольной групп
принимается на уровне значимости 5%.
При сравнении определенного уровня ИПФР-1 у девушек контрольной и
исследуемой групп в разных возрастных категориях также выявлены стати­
стически достоверные отличия (табл. 1).
18
Таблица 1.
Доля наблюдений уровней ИПФР-1 в
сыворотке крови у девушек выборочной совокупности.
Группа исследования
кол-во
ИПФР-1,
М±т,нг/мл
Контр<зльная группа
кол-во
ИПФР-1,
М±т, нг/мл
14 лет
9
401,3±30,0
3
286,2±78,7*
15 лет
10
482,7±29,3
3
322,8±91,0*
16 лет
12
529.3±27,2
3
387,0±43,6*
17 лег
11
494,3±29.5
3
315,6±30,8*
Всего
42
478,0±17,7
12
321,7±37,б*
* - р<0,05
Для определения уровней ИПФР-1 в сыворотке крови, являющихся ва­
риантами нормы использовались значения, полученные из доступной литера­
туры (Juul А., Bang Р., Hertel N.T., et al., 1994, Landin-Wilhelmsen К.,
Wilhelmsen L., Lappas G., 1994). В результате девушки, страдающие наруше­
нием становления менструальной функции, разделились на группы в соответ­
ствии со значением изучаемого показателя. Не было ни одного случая, когда
бы определенные значения ИПФР-1 в сыворотке крови выходили за пределы
нижней границы нормы, и в 83,4% случаев уровень изучаемого показателя на­
ходился значительно выше средних значений, ближе к верхней границе нор­
мы.
Таким образом, доля наблюдений, в которых уровень ИПФР-1 у деву­
шек, страдающих нарушением становления менструальной функции оказался
выше среднего уровня, составила 0,834 или 83,4%.
Группа девушек, имеющие высокие значения уровня ИПФР-1 в крови
характеризовалась более выраженной симптомагикой и тяжестью течения за­
болевания.
Используя методику определения стандартной ошибки для доли (Гланц
С , 1998) мы определили значение последней как равное - 0,053 (5,7%). Дове­
рительный интервал для среднего значения доли в генеральной совокупности
(все девочки с ожирением, страдающие нарушением становления менструаль­
ной функции), при уровне значимости а = 0,05 составит:
19
Рген = Р.Ы6 ± t * m, где t = 2, при р < 0,05; ? „ „ = 83,4 ± 2 * 5,7 % = 83,4 ±
11,4%.
Или: Рген = от 72,0 до 94,8 %
Таким образом, более, чем у половины девушек, страдающих наруше­
нием становления менструальной функции на основании проведенных наблю­
дений предполагается повьшгенный уровень ИПФР-1 в сьгеоротке крови.
По данным литературы, значение уровня ИПФР-1 в сыворотке крови де­
вушек постепенно увеличивается с детского возраста, достигая максимально­
го значения к 15-16 годам и затем постепенно уменьшается в течение всей
жизни Вследствие этого общие тенденции динамики изучаемого признака
раскрываются в стремлении характеристик распределения в выборочной со­
вокупности к повышению, как в средних, так и в граничных показателях (рис.
2).
о.
е
"среднее '
■норма, среднее
Рис. 2 Динамика основных характеристик выборочной
совокупности уровня ИПФР-1 в сыворотке крови девушек исследуемой груп­
пы в зависимости от возраста.
Для статистической оценки зависимости уровня ИПФР-1 от возраста
бьша использована методика непараметрической статистики - ранговая кор­
реляция Спирмена. В результате анализа были вычислены: коэффициет кор­
реляции Спирмена (г,) = 0,36; вероятность ошибки, р = 0,017, (р < 0,05). При
изучении влияния срока продолжительности заболевания на уровень ИПФР-1
в сыворотке крови так же обнаружено достоверное увеличение последнего с
увеличением общей длительности болезни. Данная взаимосвязь по своей силе
выражена более, чем связь уровня ИПФР-1 с возрастом - выявленная законо-
20
мерность подтверждается результатами ранговой корреляции Спирмена: г^ 0,41; вероятность ошибки, р = 0,007, (р < 0,01).
Таким образом, уровень инсулиноподобного фактора роста в крови де­
вушек исследуемой группы связан прямой зависимостью средней степени с
продолжительностью заболевания.
При ожирении, сопровождаю1цимся нарушением становления менстру­
альной функции отмечается увеличение уровня инсулиноподобного фактора
роста-1. Для изучения связи между степенью ожирения и уровнем ИПФР-1 в
сыворотке крови у девушек, страдающих нарушением становления менстру­
альной функции, все пациентки исследуемой группы бьши рассортированы на
подгруппы соответственно определенным по вычисленному И М Т степеням
ожирения.
Значения уровня ИПФР-1 в сыворотке крови девушек, страдающих ожи­
рением Т степени составило 384,3-t27,9; I I степени - 512,4±24,8. Приведенные
данные демонстрируют увеличение уровня изучаемого показателя при увели­
чении степени ожирения. Для статистического установления различий в зна­
чении уровня ИПФР-1 в сыворотке крови девушек, страдающих ожирением
разной степени тяжести использовался критерий для непараметрического
сравнения нескольких ф у п п - критерий Крускала-Уоллиса. Результаты стати­
стического анализа, с использованием данного метода: число степеней свобо­
ды = 2; Н = 9,1429; Р = 0,01.
В таблице критических значений %"* для двух степеней свободы при р <
0,01 уровень значимости определяется равным 4,6. Поскольку значение (И)
полученное в результате вычислений больше требуемого уровня значимости,
можно заключить, что различия групп статистически значимы (р < 0,01).
Таким образом, наблюдаются различные (р < 0,01) значения уровня
ИПФР-1 в сыворотке крови в каждой подгруппе с различной степенью ожире­
ния.
Проведенное
исследование
позволило заключить, что у девушек-
подростков с ожирением, имеющих нарушение становления менструальной
функции, отмечается прямая зависимость с уровнем ИПФР-1. Таким образом,
определение ИПФР-1 у девушек с ожирением является перспективным про­
гностическим критерием нарушения становления менструальной функции
21
Определение факторов риска развития
нарушений менструальной функции у девушек.
Для выявления воздействия тех или иных факторов риска у конкретной
девушки, респондентам и их родителям было предложено заполнить анкету,
которая учитывала более 50 возможных состояний и событий, включая аспек­
ты анамнеза родителей, течение беременности и родов, а также характеристи­
ку периодов развития девушки от рождения до настоящего момента.
Учитываемые факторы на основании существующих представлений о
механизме, а так же периоде их воздействия были сгруппированы в несколь­
ко групп: анамнез родителей, особенности течения беременности, перина­
тальные факторы, перенесенные детские инфекции, очаги хронической ин­
фекции, особенности соматического здоровья и анамнеза, особенности пище­
вого поведения за последние 5 лет, наличие ожирения с детства, особенности
образа жизни, особенности психологического статуса. Значения относитель­
ного риска для каждой группы факторов приведены в таблице 3.
Таблица 3
Относительный риск основных групп факторов, влияющих на
развитие нарушений менструальной функции у девушек с ожирением
Группа факторов
Опюсительный
риск
Наличие ожирения с детства
3,43*
Перинатальные факторы
3,25*
Особенности соматического здоровья и
анамнеза
2,98*
Перенесенные детские инфекции
2,93*
Наличие очагов хронической инфекции
2,87*
Особенности образа жизни
2,85*
Особенности пищевого поведения
за последние 5 лет
2,62*
Элементы анамнеза родителей
2,43*
Особенности течения беременности
2,34*
Особенности психологического статуса
2,12*
* . Х2 > 3,84, р< 0,05
22
По данным исследования, наибольшее влияние на возникновение нару­
шений менструальной функции у девушек с ожирением оказывают: наличие
ожирения с детства (ОР = 3,43), перинатальные факторы (ОР = 3,25), особен­
ности соматического здоровья и анамнеза (ОР = 2,98). Учитываемая сомати­
ческая патология включала следующие заболевания: заболевания щитовидной
железы; ВСД; аллергические реакции; хронические заболевания органов
пищеварительного тракта, болезни ЛОР-органов, перенесенные оперативные
вмешательства. Среди перинатальных факторов отмечались; натальные трав­
мы, крупный вес или гипотрофия при рождении, слабость родовой деятельно­
сти. Группа причин, характеризующих пищевое поведение, способствующее
ожирению состояла из таких факторов как: преобладание кондитерских и
мучных продуктов питания; нерегулярное питание; несбалансированный ра­
цион; количество приемов пищи более 4-х раз в сутки; систематическое пере­
едание. Отличительными чертами образа жизни являлись: низкая физическая
активность; недостаточное время пребывания на свежем воздухе.
Влияние отдельных, наиболее значимых факторов, входящих в состав
перечисленных групп представлено в таблице 4.
Таблица 4.
Относительный риск отдельных факторов, влияющих на развитие
ожирения у девушек в условиях крупного промьппленного центра
Группа факторов
Относительный
риск
патология щитовидной железы
28,33*
преобладание мучных и кондитерских продуктов
питания
11,13*
орви более 3-х раз в год
9,00*
ВСД
8,67*
гестозы беременности
7,52*
отягощенная наследственность по ожирению
6,19*
натальные травмы
5,71*
инфекционные заболевания
4,80*
наличие эмоционально-личностных расстройств
3,99*
крупный вес при рождении
3,50*
аллергические реакции
3,46*
23
низкая физическая активность
3,21*
хронические заболевания органов пищеварительно­
го тракта
3,18*
нерегулярное питание
3,07*
слабость родовой деятельности у матери
2,70
систематическое переедание
2,63*
гипотрофия плода
2,60
недостаточное пребывание на свежем воздухе
2,55*
* - Х2 > 3,84, р < 0,05
Среди отдельных факторов наибольший риск возникновения нарушений
менструальной функции у девушек с ожирением имеют: паталогия щитовид­
ной железы, преобладание в рационе кондитерских и мучных продуктов пита­
ния, ОРВИ более 4-х раз в год, ВСД, гестозы беременности у матери, отяго­
щенная наследственность по ожирению или нарушениям менструальной сис­
темы, натальные травмы.
Проведенное исследование предоставляет возможность наметить неко­
торые пути профилактики нарушений менструальной функции, путем исклю­
чения или снижения влияния тех факторов, которые относятся к числу управ­
ляемых и чей относительный риск на развитие заболевания наиболее высок.
Таким образом, на популяционном уровне, основным направлением по сни­
жению влияния неблагоприятных
факторов являются комплексные меро­
приятия по снижению общей заболеваемости и первичной профилактике та­
ких заболеваний как патология щитовидной железы, ВСД, инфекционные за­
болевания, хронические соматические заболевания различных систем органов,
главным образом, желудочно-кишечного тракта, а так же мероприятия повы­
шающие качество наблюдения и лечения женщины во время беременности и
родов. На индивидуальном уровне высокое значение имеет формирование
здорового образа жизни в рамках коррекции рациона и режима питания и уве­
личение физической активности, предпочтительно на свежем воздухе.
При констатации факта наличия в анамнезе девушки влияния таких не­
управляемых факторов, как неблагоприятная наследственность по ожирению,
наличие катальных травм и имевшее место воздействие каких-либо из пере­
численных факторов, необходимо, учитывая повышенный риск возникнове­
ния нарушений менструальной функции в сложившейся ситуации, усилить
24
контроль за состоянием здоровья пациентки. Вариантом помощи лицам по­
павшим в группу риска является их диспансеризация и профилактические ос­
мотры специалистов с целью предупреждения развития или своевременной
диагностики и лечения ожирения.
Таким образом, у девушек, проживающих в условиях крупного про­
мышленного центра, риск развития нарушений менструальной функции свя­
зан с наличием ожирения с детства, воздействием перинатальных факторов и
особенностей соматического здоровья.
Среди отдельных факторов, оказывающих влияние на возникновение
нарушений менструальной функции у девушек с ожирением наибольшее зна­
чение относительного риска имеют: патология щитовидной железы; факторы,
способствующие излишней массе тела, ОРВИ более 3-х раз в год, ВСД, гестозы беременности, отягощенная наследственность по ожирению, катальные
травмы и перенесенные детские инфекции.
Прогнозирование нарушений менструальной функции
у девушек с ожирением методом логистической регрессии.
Среди применяемых методик прогнозирования состояний в медицине широ­
кое распространение получает метод логистической регрессии, использование
которого на протяжении последних десятилетий было характерно для зару­
бежных авторов и только в настоящее время логистическая регрессия все ча­
ще встречается в трудах российских ученых. Нами построена модель прогно­
зирование нарушений менструальной функции у девушек с ожирением с при­
менением данного метода.
При анализе причин, способствующих возникновению нарушений ста­
новления менструальной функции, с целью унификации проводимых вычис­
лений, качественные анализируемые признаки были преобразованы п индика­
торные дихотомические переменные и на основе объединяющих их времен­
ных периодов и общих механизмов воздействия. Исследование оценки шансов
наличия или возникновения нарушений менструальной функции у девушек
пубертатного возраста с ожирением, изложенное в данной работе, было про­
ведено в два этапа.
На первом этапе проводилось моделирование зависимости npncjTCTBHH
ряда признаков и ситуаций в анамнезе обследуемых в связи с наличием или
25
отсутствием у них нарушений менструальной функции при помощи бинарной
логистической модели (Binary Logit Model). Помимо произведенного отбора
факторных признаков проводилось их редуцирование (сокращение), направ­
ленное на повышение качества статистической модели и способствовавшей
более понятной интерпретации полученных результатов и возможностей ее
использования. На втором этапе производилось тестирование созданной мо­
дели с позиций ее статистической значимости, и рассматривались возможно­
сти практического использования результатов проведенной работы.
После того как на стадии априорного анализа произведен отбор факто­
ров, влияющих на возникновение нарушений менструальной функции, и оп­
ределена логистическая форма зависимости, была собрана и проанализирова­
на исходная статистическая информация. Это позволило перейти к построе­
нию модели влияние групп факторов-предикторов на развитие нарушений
менструальной функции.
В качестве потенциальных предикторов рассматривали качественные
признаки (характеризующие, в основном, анамнез жизни, особенности ста­
новления менструальной функции, особенности пищевого поведения, сомати­
ческие заболевания, образ жизни, элементы анамнеза родителей). Относи­
тельный вклад отдельных предикторов выражали величиной статистики
Вальда (Wald Chi-Square) а также величиной стандартизованного коэффици­
ента рехрессии (Standardized Estimate). Моделироватше производилось по
одиннадцати группам факторов, сформированных в ходе предыдущего этапа.
При этом значение каждого качественного фактора бьио перекодировано в
систему «0»-«1». Выполнение условия обозначалось как «1», а отсутствие вы­
полнения условия или ситуации воздействия фактора обозначалось как «О».
Например, «Наличие ожирегтя с детства» предполагало размещение в базе
дынных значения «1» и его отсутствие - значения «О» в соответствующем по­
ле. При наличии значения «1» для одного из факторов группы, всей группе
присваивалось данное значение. Конечная модель строилась на результатах
значетгай, относящихся к группам факторов. Интерпретация коэффициентов
для переменных и результатов по изучаемому критерию заключается в срав­
нении со значением контрастной переменной.
26
Логистическое уравнение вероятности того, что индивидуум принадле­
жит к группе больньпс (имеется наличие нарушений менструальной функции),
можно записать, базируясь на модели дискретного выбора, как
^Рго^ЯМО) = ( Г Г ^ ; ^ ^ ^ ' ^^^
где нарушение менструальной функции (НМФ) - результативный дихо­
томический признак, определяющий принадлежность опрошенных к группе
лиц с установленным диагнозом, определяющим наличие нарушений менст­
руальной функции, а Z из (1) есть линейная комбинация:
г=р,+р,*х,+р,*х,+..лр^*х^. (2)
Для оценки максимального правдоподобия, используемого для нахож­
дения коэффициентов р уравнения (2), не имеется точного аналога R^, приме­
няемого для метода наименьших квадратов в линейной регрессионной моде­
ли. Поэтому, для построения бинарной логистической модели использовался
многошаговый регрессионный анализ, основанный на исключении из модели
несущественных факторов по тесту, нашедший реализацию в модуле регрес­
сионного анализа пакетов статистического программного обеспечения SPSS.
В общем случае, статистики Вальда при малом числе наблюдений может да­
вать заниженные оценки наблюдаемой значимости коэффициентов, но в рас­
сматриваемых выборках эта особенность не критична.
По критерию Вальда проверяется гипотеза: существенно ли отличен от
нуля коэффициент регрессии Pj при некотором заданном уровне теста, кото­
рый показывает вероятность отвергнуть правильную гипотезу. При этом, чем
меньше уровень значимости, тем выше указанная вероятность отвержения ги­
потезы. Поскольку при оценке уравнений регрессии использовался метод по­
шагового выключения предикторов, который ранжирует признаки в соответ­
ствии с их вкладом в модель, уровень значимости для включения (исключе­
ния) предикторов в уравнение регрессии задавался таким, чтобы достигнутый
уровень значимости статистики Вальда % (Рг > Chi-Square) для каждого пре­
диктора по окончании пошаговой процедуры не превышал 10%. Общая оцен­
ка согласия модели и реальных данных производилась с использованием теста
согласия Хосмера-Лемешова (Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit Test).
Результаты построения математической модели методом логистической
регрессии в пакете прикладных статистических программ SPSS приведены в
таблице 19 (первый и заключительный шаги).
27
На данном этапе была создана модель прогнозирования возникновения
нарушений менструальной функции у для девушек с ожирением пубертатного
возраста. Выражение для вычисления показателя экспоненты для уравнения
регрессии представлено ниже:
Z = 12,806 - 4,751 * V I - 3,175 * V2 - 4,194 * V3 - 3,753 * V4 - 1,697 * V5,
Concordant=95,8%; R^ = 0,438;
Max-rescaled R^ = 0,786, где:
12,806 - свободный член; V I - перинатальные факторы: О - отсутство­
вали, 1 - присутствовали;
V2 - очаги хронической инфекции и частые ОР-
ВИ: О - отсутствовали, 1 - присутствовали; V3 - характерная соматическая
патология: О - отсутствовала, 1 - присутствовала; V4 - особенности пищевого
поведения, способствующие приобретению избыточной массе тела: О - отсут­
ствовали, 1 - присутствовали; V5 - наличие ожирения с детства: О - отсутст­
вовало, 1 - присутствовало.
Таким образом, в данной модели прогнозирования нарушений менстру­
альной функции наибольшую значимость имеют перинатальные факторы, а
наименьшую - информация о наличии ожирения с детства.
Коэффициенты для каждой переменной на седьмом шаге ранжирования
значимы на уровне значимости 5%. Одним из шагов в квантификации качест­
ва модели является расчет коэффициента согласованной переквалификации.
Общий коэффициент согласованной переквалификации полученной модели
равен 92,64%, что является очень высоким показателем.
Вероятность отнесения обследуемой к первой градации признака (риск
нарушений менструальной функции) или «Р1» вьпгасляется по формуле: P I =
l/(l+exp(-Z)), а вероятность ее отнесения ко второй градации (группа здоро­
вых): Р2= 1-Р1.
Когда вероятность Р1 более 0,5, обследуемый относится к первой града­
ции (в данном случае - к больньш с нарушениями менструальной функции).
Таким образом, уравнение логистической регрессии для предсказания
вероятности принадлежности обследуемых к группам здоровых или больньк
с нарушением менструальной функции может был. использовано для докли­
нического прогнозирования развития данной патологии у девушек с ожирени­
ем и позволит формировать группы риска для проведения комплекса лечебнопрофилактических мероприятий.
28
выводы
1. Частота ожирения в популяции девушек в периоде полового созрева­
ния в городе Красноярске составляет 12,9%.
2. Девушки в периоде полового созревания, страдающие ожирением,
имеют характерные особенности медико-социального статуса, к которым от­
носится: наличие сопутствующей патологии, очагов хронической инфекции,
высокая частота аллергических реакций, наследственная предрасположен­
ность к ожирению; малоподвижный образ жизни на фоне общего снижения
физической активности, обильный рацион в сочетании с нерегулярным пита­
нием, высокая частота эмоционально-личностных расстройств, пассивное от­
ношение к использованию методов профилактики и лечения заболевания, на­
личие убеждения о безобидной Fipnpofle ожирения и низкая успеваемость.
3. Для девушек с ожирением в большей степени характерны такие на­
рушения менструальной функции как олигоменорея - 20,9%, дисменорея 22,5%, аномальные маточные кровотечения пубертатного периода - 15,9%,
первичная и вторичная аменорея - 3,8 и 19,8%. У 17% (п=31) обследуемых
имеют место сочетания нарушений менструальной функции.
4. К наиболее значимым факторам риска возникновения нарушений ре­
продуктивной системы у девушек с ожирением относятся: перинатальные
факторы (ОР = 3,25) (натальные травмы, крупный вес или гипотрофия при
рождении, слабость родовой деятельности); наличие ожирения с детства (ОР =
3,43); заболевания щитовидной железы (ОР = 28,33); хронические заболевания
органов пищеварительного тракта (ОР = 3,18); перенесенные оперативные
вмешательства (ОР =2,55).
5. Гомеостаз девушек-подростков с ожирением и нарушением менстру­
альной функции характеризуется изменением микроэлементного состава (гиперкальциемия), липидного профиля (снижение уровня липопротеидов высо­
кой плотности), функции гипофиза (снижение уровня ФСГ) и яичников (гиполютеинизм).
Уровень инсулиноподобного фактора роста I в сыворотке крови имеет
связь с возникновением и особенностями течения нарушений репродуктивной
системы у дев)апек-подростков с ожирением и зависит от длительности забо­
левания (г=0,41) и степени ожирения (Н = 9,1429; Р = 0,01).
29
6. Метод логистической регрессии может быть использован для осуще­
ствления прогнозирования нарушений репродуктивной системы при ожире­
нии у девушек пубертатного периода.
П Р А К Т И Ч Е С К И Е РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В следствие высокой обнаруженной частоты регистрации ожирения в
популяции
девушек-подростков
г.
Красноярска
(12,9
%)
врачам-
специалистам, работающим в детских поликлиниках города с заказанным кон­
тингентом населения, а также осуществляющим профилактические осмотры в
средних школах рекомендуется обратить дополнительное внимание на эф­
фективность выявления данного заболевания и осуществлять формирование
групп риска с учетом индивидуальных медицинских, социальных и психоло­
гических особенностей обследуемых и установленных в ходе исследования
факторах риска. С этой целью нами разработаны внедрены методические ре­
комендации «По выявлению, клинико-лабораторному обследованию и профи­
лактике нарушений становления репродуктивной системы у девушекподростков, страдающих ожирением», использование которых повышает эф­
фективность выявления девушек-подростков, страдающих ожирением с на­
рушение становления репродуктивной системы.
2. Предлагается использование у девушек-подростков страдающих ожи­
рением, при установлении наличия нарушений становления репродуктивной
системы, в виде дополнительного диагностического критерия, методики иммуноферментного анализа - определение уровня ИПФР-1 в сыворотке крови,
уровень которого повьпиается в зависимости от степени тяжести и срока забо­
левания.
3. В качестве одного из путей выявления нарушений репродуктивной
системы у девушек-подростков с ожирением, доклинического прогнозирова­
ния данной патологии, а также способа формирования групп риска для прове­
дения лечебно-профилактических мероприятий рекомендуется использовать
уравнение логистической регрессии, разработанное в ходе исследования.
30
с п и с о к РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ
1. Филиппов О.С. Особенности комплексного портрета девочек-подростков с
гипоталамическим синдромом // Вестник НГУ. - Новосибирск. - 2004. № 2 . - Т . 2.-С. 73-76.
2. Филиппов О.С. Эпидемиологическое исследование девочек-подростков с ги­
поталамическим синдромом (ГСПП) в г. Красноярске // Сборник материалов
международной Российско-Американской научно-практической конферен­
ции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства» . - Тула, 2004. С. 193-194.
3. Филиппов О.С. Оценка значимости ряда факторов для прогнозирования на­
рушений менструальной функции у девушек-подростков с ожирением // Си­
бирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2005. - № 3. - Т. 52. - С. 81-84.
4. Филиппов О.С, Глебова Т.К., Шаправнова Э.Д. Медико-социальные аспекты
репродуктивного здоровья девушек-подростков // Объединенный научный
журнал. - Москва, 2005. - № 4. - С. 82-84.
5. Филиппов О.С. Особенности эндокринной функции организма при гипоталамическом синдроме пубертатного периода // Юбилейный сборник посвя­
щенный 50-й конференции детских и подростковых гинекологов. - Барнаул,
2005.- Хоз.-С. 54-56.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АКТГ - адренокортикотропный гормон
в е д - вегетососудистая дистония
ГР - гормон роста
Е2 - эстрадиол
ЗПР - задержка полового развития
ИМТ - индекс массы тела
ИПФР-1 - инсулиноподобный фактор роста I
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
31
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
П - прогестерон
ПКЯ - поликистозные яичники
ППР - преждевременное половое развитие
ПрЛ - пролактин
PC - репродуктивная система
СПКЯ - синдром поликистозных яичников
СТГ - соматотропный гормон
Т - тестостерон
ТЗ - трийодгиронин
Т4 - тетрайодтиронит (тироксин)
ТТГ - тиреотропный гормон
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ЭКГ - электрокардиография
ЭЭГ - электроэнцефалография
Сдано в производство 06.10.05. Формат 60x84 1/16.
Печать офсетная. Бумага типо1рафская.
Отпечатано ООО Издательство «Красноярский писатель»
г Красноярск, ул. Лебедевой, 89.
Заказ № 599. Тираж 150 экз.
||i20515
РНБ Русский фонд
2006-4
22864
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 479 Кб
Теги
bd000102659
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа