close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102715

код для вставкиСкачать
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И
СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
На правах рукописи
Попов Константин Васильевич
САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО
ОБЛУЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ
Б О Л Е З Н Ь Ю СЕРДЦА
14.00.16 - патологическая фюиология
14.00,06 - кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Новосибирск, 2005
2
Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор
Антонов Александр Рудольфович
доктор медицинских наук, профессор
Кунмов Андрей Дмитриевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук.
Академик PANfH, профессор
Якобсон Григорий Семенович
доктор медшщнских наук, профессор
К и м Ю р и й Олегович
доктор медицинских наук, профессор
Зыков Альберт Андреевич
Ведущая организация:
Научно-исследовательский институт патологии кровообращения
им. Е.Н.Мепшлкина Росздрава (г. Новосибирск)
Защита состоится 24 ноября 2005 года в
^ О час. на заседании
диссертационного совета Д 208.062.04 при Новосибирской государственной
медицинской академии Росздрава (630091, г.Новосибирск, Красный
проспект, S2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской
госудгфственной медицинской академии
Автореферат разослан « 8М » октября 2005 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Зубахин А.А.
^kzi^ тот
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
является одной из самых серьезных проблем современной медицины.
Последние два десятилетия X X века были ознаменованы крупными
достижениями в лечении и профилактике этого заболевания. Однако,
несмотря на существенный прогресс, главные направления современного
развития мировой кардиологии оказались не в состоянии полноценно
разрешить все проблемы, стоящие перед врачом, занимающимся лечением
больного ИБС. Применение дорогих, инвазивных методов зачастую
оказывается яеоправданным (Джексон Г., 1999). Противоречия современного
развития кардиологии, неудовлетворенность существующими методами
лечения стимулируют поиск новых, альтернативных методов лечения ИБС,
основанных, прежде всего, на воздействии немедикаментозных факторов
малой интенсивности, оказывающих «мягкое», физиологичное, но в то же
время высокоэффективное воздействие. Одним из таких физических
факторов воздействия является низкоинтенсивное лазерное излучение
(Грабовщинер A.SL, 2001).
Лазер представляет собой искусственный источник элекфомагнитного
излучения ошического диапазона (оптический квантовый генератор),
отличающийся от всех известных «традиционных» источников света
уникальными
физическими
свойствами:
когерентностью,
монохроматичностью, поляризацией (Байбородин Ю.В., 1988). Для лечения
стабильной ишемической болезни сердца низкоинтенсивное лазерное
излучение было впервые применено в 1979 году (Шастин Н.Н. и др., 1979),
после чего началось активное изучение терапевтических эффектов лазерного
облучения при различных клинических в^фиантах ИБС. Возможности
лазеротерапии при ИБС принципиальным образом расширились с
разработкой метода внутрисосудистого лазерного облучения крови
(Сергиевский B.C. и др., 1982, 1984), что позволило успешно применить
лазерное воздействие при остром коронарном синдроме.
К настоящему времени изучены основные клинические эффекты
различных методик лазеролечения при ИБС (Лещинский Л.А., 1995,
Бабушкина Г.В. и др., 1997, Васильев А.П. и др., 1997, Корочкин И.М. и др.,
1988, Кулик Б.М, и др., 1998, ИволгинаО.Н. и др., 2001, Волотовская А.В.,
2003). На наш взгляд, недостаточно полно разработан вопрос о возможности
применения лазерного излучения как фактора реабилитации больных ИБС, в
том числе в сочетании с другими реабилитационными факторами. Пути
реализации эффектов лазерного воздействия и патогенетические точки его
приложения при ИБС также требуют уточнения и углубленного
исследования. Ясно, что наблюдаемые клинические эффекты лазеротерапии
при ИБС не являются первичными, а лишь отражают сложные системные
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА
С.Петев£ш>г
•9 «ft? .ч^УО/'
-.Jm
1*
ответы организма на слабое физическое воздействие, без изучения и
понимания которых невозможно построить концепцию механизма
терапевтического действия лазерного облучения как при ИБС, так и при
любой другой патологии. В связи с этим, изучение, наряду со
специфическими механизмами, элементов, отражающих системные,
саногенетические аспекты реагирования организма на лазерное воздействие
должно не только углубить напш знания о механизме терапевтического
действия низкоинтенсивного лазера, но и определить причины различных
индивидуальных ответов пациентов на «стандартную» процедуру лазерного
облучения. Одной из актуальных проблем современной лазерной медицины
также является контроль эффективности воздействия и индивидуализация
подходов к лазеролечению.
Таким образом, проблема лазерной терапии больных ИБС, несмотря на
определенные достижения, сохраняет в себе еще много неразрешенных
вопросов, требующих дополнительного изучения, на часть из которых
призвано ответить настоящее исследование.
Цель
исследования.
Выявить
саногенетические
механизмы
низкоинтенсивного лазерного облучения и разработать критерии
клинической эффективности лазерного воздействия у больньпс ишемической
болезнью сердца.
Задачи исследования.
1. Изучить характер микроциркуляции, кислородного и кислотноосновного баланса крови, фушщиональное состояние мембран эритроцитов,
агрегационную активность тромбоцитов у больных ИБС и возможности
лазерного облучения крови в коррекции выявленных нарушений.
2. Изучить динамику кортизола, инсулвна, трийодгаронина и
тироксина у больных в острый период инф^кта миокарда на фоне курсового
облучения крови низкоинтенсивным лазерным излучением.
3. Изучить
активность
кислородзависимого
метаболизма
полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) у больных ИБС и ее динамику в
процессе лазерного облучения крови in vivo и in vitro.
4. Исследовать динамику активности лизосомальных ферментов в
крови больных ИБС в процессе лазерной терапии.
5. Сопоставить динамику исследуемых показателей и клинические
результаты внутривенной лазеротерапии у больных ИБС (с применением
«плацебоьконтроля) с целью разработки прогностических критериев
эффективности лазерной терапии.
6. Обосновать использование лазерной терапии в комплексе
физической реабилитации больных ОИМ на стационарном этапе.
7. Определить долгосрочные клинические эффекты лазерной терапии
больных ИБС.
Научная новизна.
Установлено, что у больных острым инфарктом миокарда, вследствие
нарушения функционального состояния эритроцитарной мембраны, меняется
xapaicrep зависимости вязкостных свойств взвеси эритроцитов от
температуры
в
физиологическом
интервале
(34-42°С); доказано
нормализующее влияние на указанную зависимость лазерного облучения
крови.
Показано, что у больных инфарктом миокарда внутривенная
лазеротерапия (ЛТ) влияет на адаптационные эндокринные реакции,
уменьшая колебания концентрации кортизола и инсулина в острую стадию
заболевания.
Установлена зависимость эффективности ЛТ от исходного состояния
метаболической активности П М Я Л крови больных ИБС по показателям
спонтанного и стимулированного продигиозаном НСТ-теста. Выявлено, что
клинический эффект ЛТ проявляется при наличии достаточных
функциональных резервов активности нейтрофилов и отсутствует там, где
функщюнальные резервы П М Я Л снижены. Доказано модулирующее
действие ЛТ на активность нейтрофильных гранулоцитов. Разработаны
цитохимические
критерии
прогноза
клинической
эффективности
внутривенной ЛТ у больных ИБС. Предложен тест индивидуальной
восприимчивости больных к воздействию низкоинтевсивного лазерного
излучения, основанный на изменении фунюцюнальной активности
нейтрофилов при лазерном облучении крови in vitro.
Показано, что исходная активность и динамика лизосомальных
ферментов в плазме крови (кислой фосфатазы, катепсина D, кислой ДНКазы, Р-глюкозидазы и Р-галактозидазы) могут лежать в основе критериев
прогноза клинической эффективности лазеролечения. Разработан способ
определения чувствительности больных ИБС к ЛТ.
Доказано, что сочетание дозированной ходьбы и внутривенной
лазеротерапии улучшает результаты физической реабилитации больных
ОИМ. Показано, что включение ЛТ в комплекс реабилитационных
мероприятий целесообразно в любые сроки стационарного этапа лечения
ОИМ, как в острый, так и в подострый период заболевания. Разработана
методика комплексной физической реабилитации больных ОИМ.
Установлено
наличие
долгосрочных
клинических
эффектов
лазеротерапии, проведенной на стационарном этапе, которые сохраняются в
среднем до 6 месяцев, а по некоторым показателям - свыше 12 мес.
Практическая значимость работы. Исследование механизмов
действия низкоинтенсивного лазерного излучения способствовало научно
обоснованному применению эмпирического метода ЛТ при ИБС.
Предложенные биохимические, цитохимические и биофизические критерии
и маркеры эффективности ЛТ позволяют производить предварительный
отбор пациентов на лазеролечение с определением прогноза его
эффективности, а также контролировать и индивидуализировать курс ЛТ у
конкретного пациента.
Применение внутривенного лазерного облучения в комплексе лечения
больных ИБС позволило улучшить клинические и функциональные
результаты терапии: достичь лучшего антиангинального эффекта,
сокращения объема медикаментозной терапии, сокращения сроков острой
стадии и аритмических осложнений при остром инфаркте миокарда,
существенного повышения толерантности к физической нагрузке.
Включение ЛТ в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий на
стационарном этапе позволило значительно повысить эффективность
физической реабилитации больных ОИМ. Изучение отдаленных результатов
лазеролечения больных ОИМ и нестабильной стенокардии (НС) позволило
обосновать рекомендации по кратности повторных лазерных воздействий.
Высокая эффективность метода, его хорошая переносимость и безопасность
дают основание рекомендовать метод внутривенной ЛТ к более широкому
использованию в клинической практике при различных вариантах
ишемической болезни сердца.
Положения, выносимые на защиту.
1. Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением у больных
ИБС активизирует комплекс механизмов, обеспечивающих адекватную
доставку кислорода ишемизированной ткани.
2. Внутривенное лазерное облучение крови оказывает корригирующее
влияние на функционирование эндокринной системы больных в острый
период инфаркта миокарда.
3. Исходное состояние метаболизма полиморфноядерных лейкоцитов,
активность лизосомальных ферментов в сыворотке крови, а также динамика
этих показателей в процессе лазерного облучения крови больных ИБС
служат критериями прогноза клинической эффективности курса лазерной
терапии.
4. Внутривенная лазерная терапия является эффективным методом
лечения различных клинических вариантов ИБС, оказывает антиангинальное
и антиаритмическое действие, повьппает толерантность к физическим
нагрузкам.
5. Сочетание внутривенной лазерной терапии и дозированной ходьбы
на стационарном этапе лечения больных ОИМ улучшает результаты
физической реабилитации пациентов.
Внедрение научных результатов исследования. По материалам
диссертации были изданы методические рекомендации «Лазеротерапия в
лечении и реабилитации больных ишемической болезнью сердца»
(Новосибирск, 2005). Результаты исследования используются в клинической
практике отделений неотложной терапии и неотложной к^диологии
Новосибирской городской клинической больницы № 1 , Новосибирского
госпиталя ветеранов войн №3, реабилитационного отделения курорта
«Белокуриха». По теме диссертации получено 2 Патента на изобретения:
«Способ определения чувствительности к внутривенной лазеротерапии для
больных ж е » (Патент № 2012885), «Способ лечения ишемических
состояний органов» (Патент № 2001643). Результаты научных исследований
используются в педагогическом процессе при проведении ежегодных циклов
«Лазеротерапия» на факультете усовершенствования врачей НГМА, на
занятиях студентов 4 курса на цикле «Факультетская терапия» при изучении
темы «ИБС», студентов 6 курса на цикле «Клиническая патофизиология», а
также в деятельности студенческого научного кружка на кафедре
факультетской терапии лечебного факультета НГМА.
Работа ввлюлнена на кафедре факультетской терапии лечебного
факультета НГМА (зав. кафедрой д.м.н., профессор А.Д.Куимов) на базе
отделений неотложной кардиологии и неотложной терапии (зав. отд.
Н.П.Казина, В.Б.Барб^>ич, к.м.н. Н.М.Тенд1Ггная) Новосибирской городской
клинической больницы №1 (главный врач В.Ф.Коваленко). Автор выражает
искреннюю благодарность д.м.н., профессору С.Д.Маянской, д.м.н.,
профессору Н.Н.Маянской, к.м.н. М.А.Банниковой, к.м.н. Н.В.Белявской,
Д.М.Н. О.Н.Потеряевой, всем сотрудникам кафедры факультетской тера1ши,
врачам и заведующим отделений базовой клиники за неоценимую помощь,
оказанную при выполнении работы.
Апробация работы. Результаты исследований докладывались и
обсуждались на заседании лаборатории биофизики Института клинической и
экспериментальной медицины СО А М Н СССР (1987), I V научнопрактической конференции "Здоровье человека в Сибири» (Красноярск,
1988), международном симпозиуме «Применение лазеров в хирургии и
меди1щне» (Сам^жанд, 1988), научном симпозиуме «Актуальные проблемы
реабилитации
больных
с
сердечно-сосудистыми
заболеваниями»
(Красноярск, 1994), конференции, посвященной 65-летию Н Г М А
(Новосибирск, 2000), заседании Новосибирского областного научного
общества кардиологов (2001), научной конференции «Информационноволновые технологии в комплексной реабилитации пациентов в лечебных и
санаторно-курортных учреждениях» (Томск, 2004), V I Всероссийской
научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в
кардиологии» (Москва, 2005), Первом съезде кардиологов Сибирского
федерального округа (Томск, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 274
страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав (обзор
литературы, материал и методы, результаты исследования, обсуждение),
выводов, практических рекомендаций, приложения, а также списка
литературы, включающего 450 отечественных и 162 иностранных источника.
Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 29 рисунками. Весь материал
диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика больных. Обследовано 408 больных
ИБО (Рис. 1), 351 мужчина и 57 женщин, из них 270 пациентов с острьш
инфарктом миокарда (ОИМ), 111 человек с нестабильной стенокгч?дией (НС)
и 27 - со стабильной стенокардией (СС) напряжения Ш-ГУ функциональньпс
классов. Средний возраст пациентов составил 54,5±2,9 лет.
В исследование не включались больные с новообразованиями, с
недавно перенесенными острыми или хроническими воспалительными
заболеваниями в стадии обострения, болезнями крови, с аллергическими
проявлениями, острыми респираторными и инфекционными заболеваниями.
Методом простой рандомизации были сформированы две группы
наблюдения: 302 пациента из числа обследованных составили основную
группу, им был проведен курс внутривенной лазеротерапии (ЛТ); 106
больных составили группу сравнения, получали обычную медикаментозную
терапии и не подвергались лазерному воздействию. Для исключения
психологических факторов 66 пациентам группы сравнения был проведен
курс плацебо, при этом лазерное воздействие только имитировалось. Так как
46 больных основной группы получали, кроме ЛТ, физические тренировки,
20 больным ОИМ группы сравнения также назначались физические
тренировки по идентичной методике.
Из 270 больных ОИМ у 211 имел место первый инф^кт, у 59
пациентов - повторный инфаркт миокарда. В 53 случаях зарегистрирован
мелкоочаговый (Q-негативный) инфаркт, у 128 пациентов - крупноочаговый.
у 89 - трансмуральный ОИМ. При этом, по данным Э К Г , передне-боковая
локализация инф^кта регистрировалась в 145 случаях, инфаркт нижней
стенки - в 117, циркулярный - у 8 больных.
Из осложнений осложнения инфаркта миокарда в основной группе
(ЛТ) у 160 пациентов (84,2%) имела место недостаточность кровообращения
различной степени выраженности. Среди нарушений ритма наиболее часто
регистрировалась желудочковая экстрасистолия. У 4 больных (2,1%) в
острый период ОИМ были эпизоды фибрилляции желудочков, в том числе у
2 - рецидивирующие, с успешными реанимационными мероприятиями.
Пациентам в группе НС был установлен диагноз первичной
нестабильной стенокардии П-ПШ класса согласно классификации
C.W.Hamm, E.Braunwald (2000). У 35 больных этой группы (38,9%) в
анамнезе имел место ОИМ и был выявлен постиифарктный к^диосклероз. У
60 больных (66,7%) НС основной группы на момент поступления имела
место хроническая сердечная недостаточность Т-ПБ стадии П-IV Ф К (ОССН,
2002).
Среди сопутствующих заболеваний у пациентов группы ЛТ следует
отметить, в первую очередь, артериальную гипертонию 1-Ш степени в 132
(43,7%) наблюдениях, а также хронические неспецифические заболевания
легких - у 54 (17,9%) больных, болезни желудка и 12-перстной кишки - у 58
(19,2%), желчного пузыря и печени - у 37 (12,3%), заболевания мочеполовой
системы - у 29 человек (9,6%), облитерирующий атеросклероз нижних
конечностей - у 20 (6,6%), сахарный дигйет I I типа - у 19 пациентов (6,3%).
Говоря о факторах риска в анамнезе, стоит обратить внимание на
достаточно высокий nponeirr курильщиков - 59,6%, лиц с малоподвижным
образом жизни - 53,3%, а также пациентов с избыточной массой тела ожирение П-П1 ст. зарегистрировано у 14,2% больных группы ЛТ.
Группа сравнения была сопоставима с группой ЛТ по основным
параметрам.
10
408 больных ИБС
О И М (270) Н С (111) СС(27)
Группа
сравнения
п=106
Группа Л Т
п=302
/
\
НС
n=190
п=90
оим
^
сс
п==22
\
ЛТ
+ физические
тренировки
п=89
Физические
тренировки
(ОИМ)
п=20
Плацебо
п=6б
^
ОИМ
п=40
^Ч"^НС
п=21
Больные
О И М , не
получ. Л Т
п=20
СС
п=5
Ряс. 1. Структура групп обследованных больных.
Методы лечения.
Учитывая тяжесть исследуемого контингента больных, особенностью
настоящего исследования была невозможность применения ЛТ в «чистом
виде», без сопутствующего медикаментозного лечения. В соответствии с
показаниями и противопоказаниями назначались нитраты (внутривенные
инфузии и пролонгированные per os), р-блокаторы, блокаторы кальциевьк
каналов, прямые антикоагулянты, ненаркотические и наркотические
анальгетики, транквилизаторы, дезагреганты (кроме пациентов с
исследованием ГАТ), при необходимости - антиаритмические, диуретики,
гипотензивные. Все больные ОИМ велись в стационаре по индивидуальным
программам в соответствии с функциональным классом тяжести инфаркта.
При отсутствии противопоказаний, по завершении стахцюнарного лечения.
11
больные ОИМ переводились на следующий, санаторный этап реабилитащ1и в кардиологическое отделение пригородного санатория «Речкуновский».
Внутривенная лазеротерапия. Всем больным основной группы (ЛТ)
проводилась внутривенная лазеротерапия. До начала ЛТ от всех больных
было получено письменное информированное согласие на проведение
данной процедуры. Методика лазеротерапии заключалась во введении
стерильного кварцевого моноволоконного световода в периферическую вену
больного (чаще всего кубитальную) путем ее пункции иглой с широким
просветом. Световод осторожно проводился в просвете вены примерно на
5 см, после чего игла по световоду извлекалась из вены, место вкола
тампонировалось ватным шариком с 70" спиртом, световод фиксировался к
предплечью лейкопластырем. В ряде случаев, если у больного был
установлен подключичный катетер, световод вводился через его просвет.
Использовалось излучение гелий-неонового лазера, длина волны 632,8 им,
мощность излучения на выходе световода составляла 2 мВт. Длительность
всех сеансов ЛТ составляла 30 минут, курс ЛТ - 5-7 процедур, проводимых
ежедневно или через день. Поглощенная доза лазерного излучения за 1 сеанс
составляла 3,6 Дж, за курс ЛТ - 18,0-25,2 Дж. Для исключения плацебоэффекта части больных грзшпы сравнения имитировались сеансы ЛТ с
введением в вену световода без излучения. Излучение лазера в этом случае
перекрывалось специальной заслонкой на оптической насадке аппарата.
Физическая реабилитация больных О И М методом тренирующей
ходьбы. Применялся метод тренирующей ходьбы в модификации
А.Д.Куимова, Г.СЯкобсона (1992). Критерии тренирующего режима ходьбы
- достижение учащение пульса к концу тренировки до 20 ударов в минуту по
сравнению с исходной частотой, подъем систолического АД не более 20-40
мм рт.ст. при стабильном диастолическом АД или повышении его не более
10 мм рт.ст. и учащение дыхания не более 6-8 в минуту. Тренирующая
ходьба назначалась наряду с занятиями Л Ф К , проводимыми соответственно
функциональному классу тяжести ОИМ. Начинали физические тренировки
на 10-14 день ОИМ, по достижении больным двигательной активности ходьбы до 500 м. Тренировки проводились обязательно совместно с врачом
по размеченному коридору кардиологического отделения не ранее, чем через
2 часа после приема пищи. Исходная дистанция (первая тренировка) - 500 м.
Темп ходьбы диктовался врачом с расчетом постепенного прироста пульса на
4-5 УД./МИН. каждые 20% длины дистанции и достижении прироста +20
уд./мин. к концу тренировки. Увеличение дистанции ходьбы до 1400 м
производилось постепенно, строго индивидуально, ориентируясь на схемы,
предложенные Л.Ф.Николаевой и соавт. (1988). Раздел выполнен совместно с
ассистентом кафедры факультетской терапии НГМА к.м.н. Н.В.Белявской.
12
Методы исследования.
Клиническое наблюдение. На каждого пациента заполнялась
специально разработанная карта наблюдения, в которой отмечались сеансы
ЛТ, их кратность и длительность, параметры излучения, метод введения
световода, АД, ЧСС до и после сеанса, субъективные ощущения больного и
другие дополнительные сведения. С целью регистрации субъективных
ощущений больного с вьфаженным ангинозным синдромом нами был
разработан и применен «Дневник самонаблюдения» пациента, в котором
степень выраженности субъективного признака оценивается в баллах, что
позволяет провести статистическую обработку результатов лечения в
динамике. При изучении отдаленнЕлх результатов лечения использовалась
«Анкета пациента клиники», разработанная на кафедре факультетской
терапии лечебного факультета Н Г М А с учетом задач данного исследования
(Куимов А.Д. Якобсон Г.С., 1992).
Электрокардиография проводилась в отделении функциональной
диагностики 1 Г К Б с записью в 12 общепринятых, а при необходимости, в
дополнительных отведениях. Э К Г обследование пациентов с НС
проводилось при поступлении в стационар, далее ежедневно до стабилизации
клинического состояния больного, а также по окончании курса ЛТ. Больным
ОИМ электрокардиография проводилась при поступлении, далее ежедневно
до наступления подострой стадии заболевания, затем 1 раз в 5-7 дней или
чаще — по показаниям. Кроме того, запись Э К Г проводилась до и после В Э М ,
по окончании курса ЛТ и цикла тренировок и перед выпиской пациента.
Велоэргометрия ( В Э М ) проводилась больным О И М на велоэргометре
«Schiller E R G 500S" (Германия) спустя 21-26 (в среднем 25,3±1,6) дней, 3,6 и
12 месяцев от начала инфаркта. Нагрузка давалась непрерывно; мощность I
ступени 25 Вт, П ступени - 50 Вт, в дальнейшем прирост мопщости на
каждую ступень 25 В т при продолжительности однообразной нагрузки 3
минуты. До физической нагрузки, в конце каждой минуты работы, на 1, 3, 5,
7 и 10 минутах отдыха регистрировалась Э К Г в 12 стандартньк отведениях и
артериальное давление по методу Короткова. Использовались общепринятые
критерии прекращения пробы. По результатам В Э М оценивали коронарный
резерв и толерантность к физической нагрузке. Коронарный резерв
рассчитывали по «двойному произведению»: (ЧСС • САД)/100, где ЧСС частота сердечных сокращений, САД - систолическое артериальное давление
в момент прекращения пробы.
Эхокарднография (ЭхоКГ). выполнена на аппарате "Hewlett Packard
77020АС500" (США) в Областном диагностическом центре г.Новосибирска.
Обследование проводилось перед выпиской из стационара, через 3, 6 и 12
месяцев от начала заболевания.
Суточное мониторирование Э К Г проводилось на аппарате «Инкарт»
(Россия) в областном диагностическом центре г.Новосибирска. Оценивались
13
нарушения ритма и проводимости, наличие эпизодов безболевой ишемии. В
качестве критерия безболевой ишемии принималось отклонение сегмента ST
от изолинии более, чем на 2 мм. Исследование проводилось на момент
выписки из стационара, через 3,6 и 12 месяцев от начала заболевания.
Конъюиктивальная бномикроскопия выполнялась с помощью
щелевой лампы типа ЩЛТ. У всех пациентов изучению подвергалась
конъюнктива наружного угла глаза. Для детальных расчетов полученная
картина
регистрировалась
с
помощью
фотокамеры.
Состояние
микроциркуляции оценивалось по шкале в баллах (Волков B.C. и др., 1976).
Определялись парциальные конъюнктивальные индексы: сосудистых
изменений (ИСИ), внутрисосудистых изменений (ИВИ) и периваскулярных
изменений (ИЛИ), а также общий конъюнктивальный индекс (КИ),
представляющий собой общую сумму баллов (максимум — 48).
Исследование реологических свойств эритроцитов. Исследование
вязкости взвеси эритроцитов, отражающее структурные изменения
эритроцитарных мембран под влиянием изменений температуры в
физиологических пределах проводилась по методике В.Г.Куницьша и соавт.
(1983). Измерялась вязкость взвеси в интервале температур 34-42°С с шагом
I'C снизу вверх. Рассчитывался коэффициент температурного падения
вязкости. Данный раздел исследования был выполнен совместно с
профессором кафедры общей химии Н Г М А д.м.н. О.Н.Потеряевой.
Гемолизат-агрегационный тест. Принцип метода: определение
времени появления агрегатов тромбоцитов после добавления в богатую
тромбоцитами исследуемую плазму индуктора - гемолизата аутологичных
эритроцитов в различных концентрациях (Баркаган Л.З. и др., 1981).
Показатели теста: НА - время агрегации тромбоцитов в секундах. Норма: для
разведения 10'^ - 11-17 с, для разведения 10"* - 40-54 с. И А Т - индекс
активации тромбоцитов, норма: 0,82-1,17. А А Т - агрегационная активность
тромбоцитов - индекс, исключающий влияние количества тромбоцитов на
показатели теста. Норма ААТ: для разведения 10'^ - 80-125%, для разведения
10"* - 85-120%.
Определение насыщения крови кислородом, напряжения я
содержания кислорода в крови и кислородного баланса тканей.
Степень насыщения гемоглобина кислородом (НЬ02%) оценивалась при
помощи оксигемометра 0SM-1 фирмы «Radiometer». Напряжение кислорода
(pOi) в артериальной и венозной крови определялось прямым методом с
помощью рОг -электрода «Radiometer» Е-5046 типа Кларка. Исходя из
напряжения кислорода в крови, рассчитывалось его содержание (Theye,
1976). Кроме того, рассчитывались артерио-венозная разность по
напряжению и содержанию кислорода и процент утилизации кислорода
тканями (Галенок В.А. и др., 1985).
14
Исследование
кислотно-основного
состояния
крови.
КОС
артериальной и венозной крови исследовалось микрометодом Аструпа
(Siggaard В. et al, 1960; Комаров Ф.И. и др., 1976) с использованием аппарата
«Микро-Аструп» ("Radiometer", Дания). Определялись показатели истинного
рН, а затем по номограммам Сиггард-Андерсена проводился расчет: рСОг напряжения углекислого газа, мм рт.ст., В В - буферных оснований,
мкмоль/л, B E - сдвига буферных оснований, мкмоль/л, S B - стандартного
бикарбоната, мкмоль/л.
Определение активности лизосомальных ферментов. В сыворотке
крови больных исследовалась активность пяти лизосомальных ферментов. С
целью максимальной информативности данного исследования спектр
ферментов выбран таким образом, чтобы они имели различную локализацию
в структуре лизосом и относились к разным классам гидролаз. Определение
акгивности ферментов производилось спектрофотометрическим методом на
спектрофотометре фирмы "Hitachi". Раздел исследования вьшолнен
совместно с д.м.н. профессором С.Д.Маянской.
Функциональную акгивность полиморфноядерных лейкоцитов
определяли по тесту с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) (Демин А.А.,
Дробышева В.П., 1978, Маяиский А.Н., Маянский Д.Н., 1989). Подсчет числа
активных нейтрофилов проводили на 100 клеток и выражали в процентах
(сНСТ).
Для определения функционального резерва нейтрофилов прюводили
индуцированный
НСТ-тест,
в
качестве
стимуляторов
используя
бактериальный липополисахарид продигиозан. Результат выражали в
процентах (пНСТ); рассчитывался также индекс стимуляции продигиозаном
(пИС)
как
отношение
индуцированный
диформазан-позитивных
нейтрофилов к результату спонтанного НСТ-теста.
Для определения чувствительности ПМЯЛ больных к излучению ГНЛ
проводили специальную пробу — измерение показателей НСТ-теста до и
после облучения образца крови пациента лазером in vitro. Для этого в
пробирку с гепаринизированной кровью пациента на 60 секунд погружали
стерильный моноволоконный кварцевый световод; мощность излучения на
торце световода 2 мВт, длина волны излучения 632,8 им. Далее ставили НСТтест так же, как спонтанный. Результат lasHCT выражали в процентах.
Индекс стимуляции лазером lasHC рассчитывали как отношение lasHCT к
сНСТ. Данный раздел исследования выполнен совместно с ассистентом
кафедры факультетской терапии НГМА, к.м.н. М.А.Банниковой.
Исследование гормональных показателей проводилось на базе
лаборатории изотопных методов исследования клинической больницы СО
Р А М Н методом радиоиммунолопгческого анализа с использованием
стандартных
наборов
отечественного
производства.
Определялась
концентрация кортизола, инсулина, трийодтиронина и тироксина. У больных
15
ОИМ первый забор крови осуществлялся на 1-2 сутки ОИМ в блоке
интенсивной терапии (до 1-го сеанса ЛТ), затем непосредственно после 1-го
сеанса, после 3-го и после завершающего сеанса ЛТ. Раздел исследования
выполнен совместно с ассистентом кафедры факультетской терапии НГМА,
к.м.н. Н.В.Белявской
Статистическая обработка данных. Все полученные в ходе
исследования количественные показатели подвергнуты статистической
обработке на персональном компьютере с использованием пакетной
обработки данных программой Excel 97, а также SPSS 11.5.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Антнангинальный эффект внутривенной ЛТ.
В результате курса ЛТ произошло достоверное снижение среднего
количества приступов болей в сутки как по группе ЛТ в целом (с 4,9±0,6 до
1,1 ±0,1, Р<0,001), так и во всех подоруппах пациентов, получавших лазерное
воздействие (Рис.2). Интенсивность ангинозных болей уменьшилась с 2,4+0,1
до 1,7±0,1 условных балла (Р<0,001); наблюдалось также сокращение
средней продолжительности болевого приступа с 12,0±0,8 минут до 8,3±1,0
минут (Р<0,01), что также свидетельствует об уменьшении тяжести болевых
Кол-во болевых приступов в сутки
Группа ЛТ
Группа плацебо
Потребность в нитроглицерине
Группа ЛТ
Группа плацебо
ШДоЛТ гПослеЛТ
Рис. 2. Динамика болевого синдрома у больных И Б С в процессе ЛТ.
Достоверность различий показателей ЛТ/плацебо: **- Р<0,01; ***- Р<0,001.
16
приступов. Указанные изменения подтверждаются существенным снижением
к завершению курса ЛТ среднесуточного потребления нитроглицерина с
7,1+0,8 до 1,6±0,3 таблеток (Р<0,001), а также сокращением времени
наступления эффекта от него с 4,6±0,5 до 2,6+0,3 мин. (Р<0,01). В то же
время, в группе «плацебо» достоверной динамики по всем перечисленным
выще параметрам не происходило.
Процедуры ЛТ легко переносились больными. У ряда больных
наблюдался седативный эффект: у 25,8% пациентов во время проведения
процедур наступал неглубокий сон; еще 12,1% отмечали ощущения
расслабленности, легкости в груди, свободного дыхания. Все эти ощущения
исчезали после прекращения процедуры.
Возможности Л Т на стационарном этапе реабилитации больных О И М .
Для оценки влияния внутривенной ЛТ на эффектавность физической
реабилитации больных на стационарном этапе исследовано 89 больных
ОИМ, получавших внутривенную ЛТ в сочетании с комплексом
дозированной тренировочной ходьбы. I подгруппу составили 43 больных
ОИМ, которым ЛТ назначалась с первых суток заболевания, в блоке
интенсивной терапии. После формирования подострой стадии по Э К Г и по
завершении курса ЛТ больные выполняли ежедневные физические
тренировки. I I подгруппа состояла из 46 больных ОИМ, которым ЛТ
назначалась в подострую стадию болезни, на 9-12 сутки ОИМ (в среднем, на
11,8±1,3 сутки). В эти же сроки, на фоне курса ЛТ, больные выполняли
комплекс тренировочной ходьбы. Группу сравнения составили 40 больных
И М , получавших базисную лекарственную терапию; из них 20 человек
(подгруппа А) выполняли ковлплекс дозированной тренирующей ходьбы в
подостром периоде ОИМ, у остальных 20 пациентов (подгруппа Б)
тренировки не проводились.
При оценке динамики Э К Г у больных I подгруппы, следует отметить,
что время перехода И М в подострую стадию составило в среднем 3,67±0,39
суток, что было достоверно меньше длительности острой стадии по Э К Г в
группе сравнения (6,33±1,37 суток, Р<0,05).
На 23-28 день от начала заболевания больным проводилась
велоэргометрическая проба. Существенно, что отсутствие клинических
симптомов при проведении В Э М наблюдалось в 51,1% и 60,9%
соответственно в I и I I группах против 20% в подгруппе А (в сравнении с I и
I I подгруппой, Р<0,05) и 10% в подгруппе Б (в сравнении с I и I I подгруппой,
Р<0,01); ангинозные боли лимитировали дальнейшую нагрузку у больных I и
П подгрупп в 11,6% и 13,0% соответственно, в то же время, у тренированных
больных, не получавших ЛТ, ангинозная боль как критерий прекращения
пробы имела место у 25% пациентов, а в группе больных, не получавших ни
17
ЛТ, ни физических тренировок - в 40% случаев (в сравнении с группами I и
II, Р<0,01). Среди элеюгрокардиографических критериев отклонение сегмента
ST до 2 мм и более регистрировалось в 60,5% у больных 1 группы, 6 1 % - I I
группы и, соответственно, 65,0% и 75,0% в группах сравнения А и Б.
По показателям пороговой мощности, больные после курса ЛТ имели
достоверно большую (Р<0,05) толерантность к физической нагрузке, чем
пациенты из групп сравнения - соответственно 83,2±3,1 Вт и 83,9±3,8 Вт в
двух подгруппах основной группы против 70,3±4,1 Вт в группе больных,
получавших только физические тренировки и 66,7+7,9 Вт в группе
пациентов, не получавших специальных реабилитационных мероприятий.
Следует заметить, что пороговая мощность нагрузки в I и I I подгруппах не
различалась, т.е. время проведения курса ЛТ (острый или подострый период
ОИМ) на данный показатель не имело влияния. «Двойное произведение» в
рассматриваемых подгруппах не имело достоверных различий, что на фоне
достоверных различий П М можно рассматривать как косвенное
подтверждение большего коронарного резерва у больных ОИМ после
сочетанного применения двух факторов реабилитации.
При анализе данных суточного мониторирования Э К Г выявлено, что в
группе больных, получавших ЛТ, значительно ниже была частота
желудочковых аритмий высоких градаций (по Lown et Wolf, 1979), чем в
группах сравнения. Так, в I и I I подгруппах основной группы частота таких
аритмий составляла соответственно 12,1% и 13,5%, тогда как в группе
сравнения (пациенты подгруппы Б) - 21,1% (Р<0,05). эпизоды безболевой
ишемии в виде депрессии сегмента ST встречалась у 12,1% в I группе и
18,3% - во I I группе против 26,3% в группе сравнения.
В заключение стационарной фазы лечения больным ОИМ проводилось
ультразвуковое исследование сердца. У пациентов всех сравниваемых групп
отсутствовали существенные различия в размерах полостей и толщине
стенок. Функциональные показатели, характеризующие сократительную
способность миокарда, оказались достоверно выше в фуппах пациентов,
получавших сочетание ЛТ и физических тренировок, чем в группах больных,
не получавших ЛТ. Более высокие значения этих показателей были в
подгруппе больных, где ЛТ была начата в острый период инфаркта. Так,
фракция выброса в этой подгруппе составила 64,90±1,40% против
57,06+2,08% у больных, получавших только физические тренировки (Р<0,05),
фракция укорочения - соответственно 36,50±0,99% против 29,80±2,08%
(Р<0,05); ударный объем - 85,4±3,6мл в сравнении с 67,8±3,6 мл (Р<0,01).
18
Отдаленные результаты Л Т
Отдаленные результаты ЛТ (за период 12 мес.) были прослежены у 156
больных, получивших курс внутривенной ЛТ. В их число вошло 107
пациентов с ОИМ, 37 пациентов с нестабильной стенокардией, 12 - со
стабильной стенокардией напряжения III-IV Ф К . Группу сравнения
составили 67 больных, из которых 31 получали «плацебо» - 19 больных
ОИМ и 12 больных НС, и 36 пациентов, перенесших ОИМ и не получавших
ЛТ в период стационарного лечения.
Оценка физической работоспособности с помощью ВЭМ-пробы была
проведена через 3, 6 и 12 месяцев после перенесенного ИМ. Динамика
изменений пороговой мощности по результатам В Э М представлена на Рис. 3.
После окончания стационарной фазы лечения достоверно выше (Р<0,01)
пороговая мощность была у больных, получавших ЛТ в различные сроки в
сочетании с физическими нагрузками. В дальнейшем наблюдается
увеличение выполненной нагрузки во всех группах, но существенно выше
(Р<0,001) П М была у больных ОИМ после курса ЛТ. Максимальных
значений выполненная нагрузка достигала к концу полугодия после ОИМ во
всех сравниваемых группах, причем вновь большая П М (Р<0,05) была у
пациентов, получавших ЛТ. К концу года показатели П М сохранялись на
прежнем уровне в группе ЛТ, а в группе сравнения толерантность к
физической нагрузке уменьшилась в сравнении с результатами
предшествующего обследования.
♦
^
120 ^
110 /'
130-1
***
100
90
80
'
***
^ШШ9.
*
-^
**
**
шШж
_
70
60
ЯЛ
, ., Вч"",л1И1:
6 мес.
Змее.
—i—ж^дуТТ^^^^^Ь
Пер0д выпиской
■ Группа I 0 Группа II D Группа сравнения
\.
Гг'-П^
12 мес.
Рис.3. Динамика показателей пороговой мощности у больных
О И М в течение года наблюдения. Достоверность различий с группой
сравнения: ♦-Р<0,05; **-Р<0,01; ***-Р<0,001.
19
Основные результаты суточного мониторирования Э К Г за период 12
месяцев после перенесенного ОИМ представлены на Рис.4. Спустя полгода
после ОИМ сохранялось достоверное различие (Р<0,01) в частоте
желудочковой
экстрасистолии
высоких
градаций,
требующей
медикаментозной коррекции: у 5,5% получавших ЛТ и у 20% - в группе
сравнения. К концу года существенных различий по частоте аритмии в
сравниваемых группах уже не отмечается, что свидетельствует об
ослаблении долгосрочных эффектов ЛТ. Аналогичные закономерности
прослеживаются и в отношении депрессии сегмента ST - как безболевой, так
и сопровождающейся ангинозными болями. Приведенные данные позволяют
судить о положительном эффекте ЛТ в течение 6 месяцев, что имеет
значение для обоснования назначения повторных курсов ЛТ.
По результатам ультразвукового исследования сердца спустя 12
месяцев после перенесенного ОИМ, существенных различий в показателях
больных, получавших ЛТ в острый и подосгрый период в сочетании с
физической тренировкой (I и П группа), за период наблюдения не выявлено.
В то же время, достоверные различия показателей Ф В и Ф У у больных,
получавших и не получавших ЛТ, имевшие место при выписке из
стационара, сохранялись до 12 месяцев (Р<0,05) после ОИМ, что
подтверждает стабильность улучшения сократительной способности
миокарда в основной группе наблюдения.
20
Желудочковые экстрасистолии высоких градаций
ЭОт
25
20
%15
10
:4и—тНи .1 И , I Шр
После выписки
Змее.
внес.
12 мае.
Безбопевая депрессия ST
30
25
20
sfi 16
10
Я И—П
f~M—1~Д-=
После выписки
3 нес.
вмес.
12 мае.
Стенокардия с депрессией ST
^J^J^^Tt
25т
20
15
%
10
После выписки
3 мес.
вмес.
12 мес.
аОсновная группа ВГруппа сравнения
Рис. 4. Основные результаты суточного мояиторирования Э К Г у
больных О И М в течение года наблюдения. Достоверность различия между
группами: *- Р<0,05, **- Р<0,01.
21
Влияние Л Т на характер ми1фоциркуляции у больных И Б С
При бульбарной биомикроскопии у здоровых (студенты I V курса)
грубых нарушений кровотока не выявлялось. Общий конъюнктивальный
индекс (КИ) составил 4,70±0,67; парциальные индексы: периваскулярных
изменений (ИЛИ) - 0,40±0,16, сосудистых изменений (ИСИ) - ЗДО±0,38,
внутрисосудистьпс изменений (ИБИ) - 1,2±0,29.
У больных ИБС как в основной группе, так и в группе сравнения,
обнаруживались значительные изменения микроциркуляции. Выявлялись
крупные эритроцитарные агрегаты, фрагментация кровотока, а также
замедление его скорости вплоть до кратковременного стаза крови в
отдельных сосудах (у 80,8% больных). В 2 5 % случаях обнаруживались
признаки тромбоза мелких сосудов. У 100% больных выявлялась
неравномерность калибра венул; у 85% - неравномерность артериол (обычно
единичных). У большинства больных наблюдалась меандровидная извитость
венулярных сосудов, в том числе в 62,5% случаев - более 2 сосудов; у 57,5%
имела место извитость артериол. Частой находкой были патологические
образования: аневризмы венул (32,5%), сосудистые клубочки (42,5%).
Артериоло-венулярное соотношение было меньше нормального у 70%
больных, в том числе у 22,5% оно оказалось меньше, чем 1:5. В 75,0%
случаев встречались островки «запустевания» с отсутствием четко
дифференцируемых капилляров; у 47,5% можно бвлло выявить участки
сетчатой структуры капиллярного русла. В 62,5% случаев встречались
периваскулярные геморрагии. К И у обследованных больных в основной
группе исходно составил 18,25+0,82, парциальные индексы ИЛИ, ИСИ и
И Б И - соогеетственно 1,73±0,13, 10,80±0,42 и 5,85±0,44. Все индексы
достоверно превышали соответствующие параметры здоровых (Р<0,001).
После завершения курса ЛТ отмечено достоверное снижение К И (с
18,3510,82 до 13,89±0,79, Р<0,01) в группе больных, получавших ЛТ, а также
достоверное снижение ИСИ (в основном, за счет улучшения артериоловенулярного соотношения, раскрытия ранее не функционировавших
капилляров и уменьшения зон «запустевания») и ИВИ. Последнее
обусловливалось
уменьшением
количества
сосудов,
содержащих
эритроцитарные агрегаты, ускорением кровотока, ликвидацией в некоторых
случаях явлений стаза. ИПИ также имел тенденцию к снижению, однако ни в
одной из групп динамикаэтогопоказателя не была достоверной. Несмотря на
положительную динамику, общий и парциальные конъюнктивальные
индексы по-прежнему достоверно отличались от показателей здоровых
(Р<0,001), значительно превышая их. В группе больных, не получавших
лазерного воздействия, в сопоставимые сроки не происходило достоверных
изменений в характере конъюнктивальной микроциркуляции, в связи с чем
конечные параметры в основной группе были достоверно ниже, чем в
контрольной.
22
Реологические свойства эритроцитарнои взвеси в процессе Л Т
Вязкость эритроцитарнои взвеси в физиологической интервале
температур (34-42°С) исследована у 42 здоровых лиц в возрасте от 20 до 60
лет без клинических и ЭКГ-признаков ИБС. Анализ индивидуальных кривых
зависимости вязкости эритроцитарнои взвеси от температуры выявляет их
однотипный характерный вид: с ростом температуры вязкость исследуемых
образцов снижается, однако в интервале 36-38°С на всех графиках
наблюдается «ступенька» в виде плато или приподнимающегося «порожка»,
после чего кривая вновь плавно направляется вниз. Этот перегиб кривой
соответствует моменту фазовых переходов в липидных структурах
эритроцитарных мембран (КуницынВ.Г. и др., 1983). Коэффициент
температурного падения вязкости ф был в среднем равен 18,1 ±0,5%;
максимальное его значение наблюдалось в группе наиболее молодых лиц
(20-30 лет), составляя 21,3±0,9%.
Кривые зависимости вязкости взвеси эритроцитов от температуры для
больных острым инфарктом миокарда при визуальной оценке имели
существенное различие с аналогичными графиками, полученными для
здоровых людей. Большинство кривых выглядело более пологими, что
подтверждает коэффициент температурного падения вязкости ф=11,7±0,8%,
достоверно ниже такового у здоровых (Р<0,001). Отмечалась деформация
кривых: сглаженность или не выраженность перегиба, «растянутость» плато
и т.д. Среднее положение фазового перехода составило 36,3±0,2°С, что
достоверно ниже соответствующего значения в группе здоровых лиц
(Р<0,001). Средние значения вязкости эритроцитов в группе больных ОИМ
были выше таковых в группе здоровых, достоверно отличаясь (Р<0,001) во
всем диапазоне исследуемых температур.
После курса ЛТ, при наличии положительного эффекта лечения, вид
кривых изменился. Более четко проявился фазовый переход; среднее его
положение сместилось до 37,2±0,2°С, что статистически не отличалось от
нормального показателя. Сглаженных или растянутых переходов не
выявлялось.
Кривые
становились
более
крутыми:
коэффициент
температурного падения вязкости ф повысился до 16,7±1,4%, что также
достоверно не отличалось от показателя в группе доноров. У больных О И М
без отчетливого клинического эффекта ЛТ рассматриваемые кривые
оставались деформированными без тенденции к нормализации.
Таким образом, после курса ЛТ происходит быстрая положительная
динамика реологических свойств взвеси эритроцитов больных ОИМ; в
фуппе больных, не получавших лазерного воздействия подобные изменения
не наблюдаются.
23
Функциональное состояние тромбоцитов в динамике ЛТ.
Сопоставление исходных показателей гемолизат-агрегационного теста
(ГАТ) с нормативными показывает значительное снижение времени
активации тромбоцитов (ВА) на субпороговое разведение гемолизата,
повышение агрегационной активности тромбоцитов (ААТ) при этом
разведении, повышение индекса активации тромбоцитов (ИАТ) у всех
исследуемых групп. Достоверных различий между группами по исходным
параметрам выявлено не было.
Уже после 3-го сеанса ЛТ отмечается достоверное удлинение В А
тромбоцитов при максимальной (с 14,6±0,7 с до 18,1±1,3 с, Р<0,05) и
субпороговой концентрации гемолизата (с 30,3±26 с до 46,4±4,0 с, Р<0,001),
снижение ИАТ (с 2,05±0,11 до 1,55±0,10) и ААТ при разведении 10"* (с
210,7113,0% до 135,6+11,7%, Р<0,001). К концу курса лечения у больных,
получавших ЛТ, отмечены дальнейшая динамика, направленная на снижение
патологической активации тромбоцитов и нормализацию параметров ГАТ. В
то же время, за весь указанный период в группе «плацебо» достоверных
изменений параметров ГАТ не наблюдалось. Сопоставление исследуемых
параметров в трех основных подгруппах пациентов группы ЛТ (ОИМ, НС и
СС) свидетельствует об отсутствии достоверных различий, за исключением
более длительного времени активации тромбоцитов на разведении 10"* у
больных О И М после курса ЛТ (Р<0,05).
Исходное содержание тромбоцитов в исследуемой плазме в группе
больных, получавших ЛТ, составило 643,4±17,8 • 10'/л. Достоверных
изменений их содержания в плазме больных всех исследуемых групп,
включая «плацебо», в процессе ЛТ не обнаружено.
Динамика кислородного обмена и кислотно-основного состояния крови
у больных И Б С на фоне ЛТ.
В качестве контрольной исследована группа из 56 практически
здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой.
Оценивая исходные показатели кислородного баланса и КОС крови у
больных острым инфарктом миокарда в целом, следует отметить умеренную
артериальную гипероксию (89,4±2,7 и 90,0±2,7 мм рт.ст. соответственно в
основной группе и группе сравнения) в сопоставлении с аналогичным
показателем в группе здоровых (84,9±2,9 мм рт.ст.), а также вьфаженную
венозную гипероксию (соответственно 56,4+2,1 и 57,0±3,0 мм рт.ст. по
сравнению с 45Д±1,9 мм рт.ст. в группе здоровых), что обусловило
достоверное снижение артерио-венозной разности (АВР) по напряжению и
содержанию кислорода и процента утилизации кислорода тканями (ПУ Ог).
Со стороны КОС отмечается тенденция к компенсированному сдвигу в
сторону метаболического ацидоза.
24
После проведения курса ЛТ у больных ОИМ отчетливо выявляется
уменьшение венозной гипероксии (с 56,4+2,1 до 48,3+1,3 мм рт.ст., Р<0,01),
повышение АВР по напряжению (с 33,0±1,8 до 45,8±1,0 мм рт.ст., Р<0,001) и
содержанию кислорода (с 5,3±0,3 об.% до 7,3+0,2 об.%, Р<0,001), а также
процент утилизации кислорода тканями (с 36,9±1,5% до 48,3±1,2%, Р<0,01),
хотя уровень ПУ Ог, как и других параметров, все же оставался ниже, чем в
группе здоровых лиц. Тем не менее, эти различия ПУ Ог у здоровых и
больных ОИМ после курса ЛТ стали статистически недостоверными. Со
стороны К ( Х ! крови у больных ОИМ в динамике ЛТ наблюдалось
уменьшение сдвига буферных оснований в сторону метаболического ацидоза
как в артериальной (с -4,8±0,2 до -3,6±0,4 ммоль/л, Р<0,05), так и в венозной
крови (с -5,0±0,8 до -3,6±0,6 ммоль/л, Р>0,05), хотя, в венозной крови это
проявилось лишь в виде тенденции. Несмотря на положительную динамику,
показатели КОС крови больных ОИМ после курса ЛТ все же по-прежнему
достоверно отличались от показателей здоровых. У больных ОИМ группы
сравнения, не получавших ЛТ, в пробах крови, взятых в динамике в сроки,
сопоставимые со сроками курса ЛТ, статистически достоверных изменений
параметров кислородного баланса и КОС выявлено не было.
В
группе больных НС наблюдалась аналогичная динамика
рассматриваемых показателей: тенденция к уменьшению венозной
гипероксии (с 52,9±1,7 до 48,4±1,8 мм рт.ст.), повышение А В Р по
напряжению (с 39,2±1,3 до 43,8±1,8 мм рт.ст., Р<0,05) и содержанию
кислорода (с 6,3±0,2 до 7,0±0,3 об.%, Р<0,05) и ПУ Ог тканями (с 42,7±1,5%
до 47,5±1,8%, Р<0,05), хотя и в этом случае параметры все же не достигали
значений таковых в группе здоровых.
Таким образом, наиболее тяжелый контингент больных ИБС (ОИМ,
НС) имеет существенные нарушения метаболизма тканей, что отражается
негативными сдвигами со стороны показателей кислородного обмена и КОС.
Эти негативные изменения сохраняются в течение всего периода
госпитализации, не имея статистически значимой тенденции к нормализации.
В то же время, как при ОИМ, так и при НС после включения в курс лечения
ЛТ, к выписке из стационара наблюдалась положительная динамика
показателей кислородного обмена и КОС, которые приблизились к
показателям здоровых лиц, не отличаясь от них статистически.
Гормональные показатели у больных О И М в динамике Л Т
Проведено исследование гормонального профиля (кортизол, инсулин,
тиреоидине гормоны) у 48 больных ОИМ, получавших ЛТ в острый период
болезни (начало лазеролечения 1-2 сут. ОИМ). Указанные гормоны
определялись в четырех точках маршрута больного: исходные значения,
после 1-го, после 3-го сеансов ЛТ и по завершении курса лазеролечения.
25
Группа сравнения состояла из 58 больньпс ОИМ, не получавших ЛТ, у
которых исследование гормонов производилось в точках, соответствующих
срокам сеансов ЛТ. Контрольную группу составили 26 здоровых мужчин
(средний возраст 39,0±3,2 лет). Результаты динамики гормональных
показателей представлены на Рис. 4.
Оценивая исходные значения гормональных показателей больных
ОИМ, приходим к заключению, что имело место значительное повышение
уровня кортизола в основной группе (799±32 нмоль/л против 480±19 нмоль/л
в контроле, Р<0,001), а также статистически недостоверное снижение
инсулина, повышение Тз и Т4.
Однократное внутривенное лазерное облучение крови (точка «после 1-го
сеанса ЛТ») не приводило к достоверным сдвигам в исследуемых
гормональных показателях; это подтверждает, что терапевтическое лазерное
воздействие не являлось дополнительным стрессирующим фактором для
организма больного. В группе сравнения (больные ОИМ без ЛТ) имело место
кратковременное, но заметное снижение уровня кортизола практически до
нормальных значений - с 780±101 нмоль/л до 497±51 нмоль/л (Р<0,05) в
период, соответствующий третьему сеансу ЛТ (3-5 сут. ОИМ), после чего
содержание кортизола вновь увеличивалось. Такая закономерность
поведения гормона при ОИМ известна (Куимов А.Д., Якобсон А.Г., 1992).
Кривая динамики кортизола в основной группе напоминает таковую в группе
сравнения, однако она имела «сглаженный» вид, и достоверного снижения
гормона после третьего сеанса не происходило. Уровень инсулина в этой же
точке исследования у больных группы сравнения резко повышался - с
42,3±7,1 до 136,3±21,3 пмоль/л (Р<0,001) с последующим снижением до
значений, достоверно не отличающихся от исходных. В группе больных,
получавыгах ЛТ, кривая динамики содержания инсулина имеет также
«сглаженный» вид, и «пика» инсулина после третьего сеанса не наблюдалось.
В результате в этой точке наблюдения больные основной группы и группы
сравнения по содержанию инсулина статистически различались (Р<0,01). С
учетом положительных клинических данных, такую модификацию
гормонального профиля лазерным воздействием следует трактовать как
благоприятный факт.
Сравнивая кривые динамики трийодтиронина и тироксина в группах
больных ОИМ, получавших и не получавших лазерное воздействие, можно
прийти к заключению об отсутствии статистически значимых различий;
лишь к завершению курса ЛТ отмечается недостоверная тенденция к более
низкому содержанию трийодтиронина и более высокому - тироксина в
основной группе против группы сравнения.
При изучении динамики гормонов на фоне ЛТ у больных ОИМ с
разными функциональными классами тяжести было показано, что при более
тяжелом течении инфаркта (ФКТIII-IV) исходный уровень кортизола
26
Кортизол
Трийодшронии
Инсулин
Тироксин
"Группа ЛТ
*Ко1пр. группа
Группа сравн.
Рис. 4. Динамика уровней гормонов у больных О И М , получавших и не
получавших курс ЛТ. Достоверность различий показателей между труппой
ЛТ и группой сравнения: *- Р<0,05, **- Р<0,01.
(987+41 нмоль/л) выше, чем при Ф К Т I-II (757+80 нмоль/л, Р<0,05), а после
первого сеанса ЛТ он достоверно снизился до 836±38 нмоль/л (Р<0,05), в то
время как у больных с более легким течением ОИМ существенной динамики
кортизола первый сеанс ЛТ не вызвал. Данный факт интерпретирован как
проявление модулирующего эффекта ЛТ.
27
Функциональная активность полиморфноядерных лейкоцитов у
больных И Б С на фоне ЛТ
Функциональная
активность
ПМЯЛ
у
больных
НС.
Функциональную активность нейтрофилов оценивалась по уровню
активности кислородзависимого метаболизма ПМЯЛ, определяемого
спонтанным и индуцированным продигиозаном НСТ-тестом. Исходные
средние значения параметров НСТ-теста у больных НС (перед 1-м сеансом
ЛТ) составили: сНСТ - 17,4±1,9%, пНТ - 26,9±3,4%, пИС - 1,6±0,3. Однако
параметры проводимых тестов существенно различались у конкретных
naiwcHTOB, что было обусловлено неоднородностью группы. Все больные
НС, получавшие ЛТ, были разделены на две подгруппы: пациенты с высокой
эффективностью ЛТ и пациенты, у которых отчетливый клинический эффект
ЛТ получен не был. Исходные средние значения спонтанного НСТ-теста в
подгруппах больных с разным клиническим эффектом ЛТ были практически
одинаковыми - 17,2±2,7% и 17,8±3,5% соответственно. Исходные же
показатели НСТ-теста, стимулированного продигиозаном, в этих подгруппах
имели существенные различия (Рис. 5). Если в подгруппе с хорошим
клиническим эффектом ЛТ средний пНСТ был равен 32,3±4,75%, то в
подгруппе без эффекта ЛТ этот показатель оставался на уровне 17,6±4,4%.
(Р<0,05). В результате у больных с высокоэффективной ЛТ средний индекс
стимуляции продигиозаном составил l,9dh0,4, а в подгруппе с отсутствием
эффекта ЛТ - 1,0±0,3 (Р<0,05). Таким образом, можно сделать вывод о
существенном снижении функциональньлх резервов ПМЯЛ у пациентов,
положительно не ответивших на лазерное воздействие.
В процессе ЛТ в подгруппах больных с положительным эффектом лечения и
отсутствием эффекта по уровню средних значений сНСТ наблюдались
противоположные тенденции: в подгруппе больных с высокоэффективной
ЛТ данный показатель снизился до И,4±2,8%, у больных с отсутствием
эффекта — повысился до 21,0±3,2%, в результате к завершению курса ЛТ
между подгруппами по данному показателю появились статистически
достоверные различия (Р<0,01). Индекс стимуляции продигиозаном как
исходный, так и в динамике курса ЛТ у больных без клинического эффекта
был ниже, и к концу курса ЛТ составлял всего 1,1 ±0,3. В подгруппе с
положительным эффектом ЛТ к завершению курса пИС увеличился до
2,6±0,4, при этом средние значения индекса в подгруппах различались
статистически значимо (Р<0,05).
28
Вся группа НС
Эффект (+)
■сНСТ
Эффект (-)
DnHCT
Рис. 5. Исходные показатели НСТ-теста у больных Н С . Эффект (+) подгруппа больных с хорошим клиническим эффектом ЛТ; «эффект (-) подгруппа больных без клинического эффекта ЛТ. Достоверность различия
показателя между группами «эффект (+)» и «эффект (-)» Р<0,05.
Вся группа ОИМ
[
Эффект (+)
■сНСТ
□ пНСТ
Эффекте-)
Рис. 6. Исходные показатели НСТ-теста у больных О И М . Эффект (+) подгруппа больных с хорошим клиническим эффектом ЛТ; «эффект (-) подгруппа больных без клинического эффекта ЛТ. Достоверность различия
показателя между группами «эффект (+)» и «эффект (-)» Р<0,05.
29
Функциональная активность П М Я Л у больных О И М . Исходно (до
начала ЛТ) средние параметры НСТ-теста составляли: сНСТ - 33,4+2,2%,
пНСТ - 42,9±2,2%, пИС - 1,3+0,2. Выделение среди группы больных ОИМ
двух подгрупп - с клинически высокоэффективной ЛТ («эффект (+)») и
клинически неэффективной ЛТ («эффект (-)»), - позволило отметить
определенные закономерности. Рис. 6 демонстрирует средние показатели
НСТ-теста до начала ЛТ по группе больных ОИМ в целом и в подгруппах с
разным клиническим эффектом ЛТ. В отличие от НС, больные ОИМ двух
подгрупп достоверно различались значениями сНСТ, а показатели пНСТ
находились на достаточно высоком (по-видимому, предельном) уровне. При
этом пИС в подгруппе с высокоэффективной ЛТ составил 1,4±0,05, а в
подгруппе с малоэффективной ЛТ - только 1,1 ±0,05 (Р<0,05), т.е. так же как
и в группе НС, отсутствие клинического эффекта ЛТ хгфактеризовалось
низкими функциональными резервами нейтрофилов.
В динамике ЛТ указанные закономерности проявились более
отчетливо. В подгруппе пациентов с хорошими результатами ЛТ среднее
значение сНСТ на протяжении курса ЛТ имело тенденцию к снижению с
30,1+2,6% до 18,9±4,0%, пИС - к повышению с 1,4±0,05 до 1,9±0,1. В
подгруппе с малоэффективной ЛТ наблюдались недостоверные тенденции
противоположного характера: со стороны сНСТ - к повышению (40,4+4,4%
до ЛТ и 47,3±4,6% после), а пИС - к снижению ( 1,1±0,5 до ЛТ и 0,9±0,5
после курса ЛТ). По завершении курса ЛТ это привело к достоверным
различиям рассматриваемьсс показателей между подгруппами (Р<0,05).
Таким образом, динамика показателей НСТ-теста в процессе курса ЛТ при
высокоэффективной ЛТ отражала снижение спонтанной активности и
увеличении функциональных резервов ПМЯЛ, при неэффективном
лазеролечении спонтанная активность нейтрофилов возрастала, а их резервы
истощались.
Учитывая существенный разброс индивидуальных параметров НСТ,
больные НС и ОИМ были условно разделены на три подгруппы в
зависимости
от
исходных
значений
сНСТ:
«гипореактивную»,
«нормореактивную» и «гиперреактивную». Подгруппа больных НС с
«гипореактивностью» нейтрофилов оказалась представлена пациентами с
отсутствием клинического эффекта ЛТ. Хотя в этой подгруппе и наблюдался
достоверный рост сНСТ к концу курса ЛТ, существенного и стабильного
повышения индекса стимуляции продигиозаном не наблюдалось, что
свидетельствует об отсутствии положительной динамики функциональных
резервов ПМЯЛ. Общая закономерность динамики сНСТ у пациентов с
положительным клиническим результатом лечения - модулирующий эффект
ЛТ: исходно высокие показатели снижаются, «средние» - не претерпевают
существенной динамики, исходно низкие - имеют тенденцию к
нормализации (Рис. 7). В подгруппе пациентов с отсутствием эффекта
30
НС
ОИМ
18
А)
1в
- ___
14
12
10
ДоЛТ
Пос1м1
ПоепоЗ
Поел*курса
ЛТ
Поело 1
ПоспоЗ
После цгрса
ЛТ
SB
35
se
IS
Б)
13
11
30
25
20
9
15
7
ДоЛТ
После1
ПоелаЗ
После курса
ЯТ
10
Долг
В)
ДоЛТ
Поело 3
После курса
ДоЛТ
После 3
После курса
Рис. 7. Модулирующее действие лазерного облучения крови на
показатели сНСТ у больных НС и О И М с положительным клиническим
результатом ЛТ. А) - «гипореактивная» подгруппа. Б) - «нормореактивная»
подгруппа. В ) - «гиперреактивная» подгруппа. Достоверность различий с
исходными показателями: ♦- Р<0,05, **- Р<0,01, ***- Р<0,001.
лазеролечения отмечаются, в основном, противоположные тенденции. М ы
полагаем, что «нормореактивность» нейтрофилов по исходному уровню
сНСТ отражает «нормальную» реактивность организма и обеспечивает
31
максимальную
эффективность
терапевтического
воздействия.
«Гиперреактивность» nM5UI свидетельствуют о воздействии стрессирующих
факторов, прежде всего самого острого коронарного синдрома, что
сопровождается истощением резервов реактивности систем и снижением
эффективности
положительного
клинического
ответа
на
ЛТ.
«Гипореактивность» нейтрофилов по сНСТ свидетельствовала, по-видимому,
об исходно сниженной реактивности организма в конкретный момент, что и
обусловило невысокую эффективность проведенного курса ЛТ у этих
больных.
Определение чувствительности П М Я Л к лазерному облучению in
vitro. С целью выяснения чувствительности нейтрофилов к воздействию
низкоинтенсивным лазерным светом и поиска возможных критериев
эффективности ЛТ до начала курса лазеротерапии образцы крови больньпс
ИБС подвергались облучению ГНЛ in vitro; оптимальный режим облучения
(мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 60 с) был подобран
опытным путем. Воздействие на образцы крови лазернь»! излучением в
указанной дозе приводило к повышению активности П М Я Л (lasHCT);
рассчитывался индекс стимуляции лазерным излучением lasHC. В группе
пациентов с НС среднее значение показателя lasHCT составило 24,8±2,5%,
индекса lasHC - 1,4±0,07. В группе больных ОИМ средний показатель
lasHCT был 41,0±2,1%, соответственно lasHC - 1,2±0,06.
После ретроспективного сопоставления результатов лазеролечения и
показателей стимулированного in vitro лазером НСТ-теста было отмечено
следующее. У больных НС в подгруппе с эффективно проведенной ЛТ
средний показатель lasHCT составил 31,9±3,2%, в подгруппе с отсутствием
эффекта - 14,7dt3,8% (Р<0,01); среднее значение индекса lasHC составило
соответственно 1,9±0,08 и 0,8±0,08 (Р<0,05). У больных ОИМ средние
значения lasHCT практически не различались: в подгруппе с хорошим
эффектом ЛТ 40,7±2,9%, в подгруппе с неэффективной ЛТ - 41,6±4,4%,
однако lasHC при этом составил соответственно 1,4±0,06 и 1,0±0,09 (Р<0,05).
Прослеживается закономерность, что в случае отсутствия прироста
спонтанной активности ПМЯЛ после лазерного облучения in vitro или даже
тенденции к ее снижению, курс ЛТ был малоэффективным и, наоборот,
высокий прирост акпгивности нейтрофилов, с показателями индекса
витральной стимуляции лазером 1,5 и вьппе, был характерен для групп
пациентов, где в последующем получен высокий клинический эффект ЛТ.
Таким образом, предварительная оценка чувствительности П М Я Л к
лазерному облучению in vitro позволяет прогнозировать исход планируемого
курса внутривенной лазеротерапии и проводить целенаправленный отбор
пациентов для назначения этого метода лечения. Оптимальным сочетанием
чувствительность/прогностичность обладает критерий lasHC>l,3.
32
Динамика активности лизосомальных ферментов в сыворотке крови
больных И Б С в процессе Л Т
Изучена активность 5 лизосомальных ферментов в сыворотке больных
ИБС в динамике ЛТ. Заборы крови произведены в следующих точках: до
проведения ЛТ, тотчас после 1-го сеанса ЛТ, после 3-го сеанса ЛТ и по
завершении курса лазеролечения. Группой сравнения служила группа
больных, у которых курс ЛТ был имитирован (плацебо).
В крови больных, не получавших лазерного воздействия, на
протяжении всего срока наблюдения существенной динамики в активности
ферментов не происходило. В крови больных, получавших ЛТ, имелась
тенденция к снижению активности лизосомальных ферментов к концу курса
лазеролечения относительно исходных значений, что было статистически
достоверным фактом для Р-глюкозидазы. Зарегистрирован более высокий
исходный уровень большинства исследуемых ферментов в сыворотке крови
больных с отсутствием эффекта ЛТ.
Первый сеанс ЛТ вызвал активную реакцию со стороны
лизосомальных ферментов, причем в подгруппе больных с положительным
клиническим эффектом ЛТ отмечался «всплеск» активности кислой
фосфатазы (Р<0,01), Р-галактозидазы (Р<0,01), катепсина D и кислой ДНКазы; в процессе дальнейшего лечения наблюдалось постепенное снижение
активности этих ферментов, которая к концу курса ЛТ становилась ниже
исходной. В подгруппе больных с отсутствием клинических результатов
лазеролечения имела место противоположная тенденция. По-особому
выглядела динамика активности Р-глюкозидазы. «Всплесю) активности после
1-го сеанса ЛТ здесь наблюдался в подгруппе больных с отсутствием
эффекта от ЛТ; у больных с положительным эффектом в этот период
отмечалось недостоверное снижение активности фермента, при этом
различие между группами достигло достоверной значимости (Р<0,001).
После 3-го сеанса активность р-глюкозидазы статистачески не различалась в
обеих подгруппах, а к концу курса ЛТ динамика штивности этого фермента
вновь была разнонаправленной: у больных с положительным эффектом ЛТ снижение активности достоверно ниже исходных цифр (Р<0,01), в подфуппе
больных с отсутствием эффекта ЛТ - вновь тенденция к повышению
активности. Особая динамика Р-глюкозидазы в наших исследованиях может
быть объяснена преимущественной локализацией этого фермента в
мембранах лизосом (до 70-80%), в то время как другие описываемые
ферменты локализуются в большей степени в лизосомальном матриксе
Щокровский А.А., Тутельян В.А., 1976). Таким образом, изучение динамики
активности комплекса лизосомальных ферментов может служить
биохимическим тестом, позволяющим прогнозировать клинические
результаты ЛТ уже в первый день проведения лазеролечения.
33
Итак, саногенетический эффект низкоинтенсивного лазерного
воздействия у больных ишемической болезнью сердца реализуется как
комплекс системных реакций организма, направленных, прежде всего, на
улучшение процессов микроциркуляции в тканях, что, в конечном итоге,
ведет к улучшению снабжения кислородом ишемизированного миокарда.
Рассматривая данную гипотезу, следует признать, что первичным
акцептором низкоинтенсивного лазерного излучения является структура,
идентифицировать которую окончательно пока не удалось. Ясно одно: этот
первичный акцептор представляет собой некоторый ключевой структурнофункциональный
элемент, который и обеспечивает
системность
физиологических
ответов
на
лазерное
облучение.
Улучшение
микроциркуляции может быть обеспечено как влиянием на форменные
элементы крови, так и на сосудистый эндотелий. Положительное влияние на
эритроциты доказывается нормализацией функционального состояния
эритроцитарной мембраны, что продемонстрировало исследование вязкости
взвеси
эритроцитов
в
физиологическом
интервале температур.
Тромбоцитарное звено отвечает на лазерное облучение нормализацией
исходно повышенной агрегационной активности. Учитывая полученные в
настоящей работе данные, свидетельствующие о способности лазерного
облучения влиять как на кислородзависимый, так и на кислороднезависимый
метаболизм нейтрофильных лейкоцитов, мы предполагаем возможность
участия в регуляции микроциркуляции лейкоцитарного звена. Это участие
может быть реализовано посредством модулирования высвобождения
различных активных веществ, в частности, через уменьшение выхода в кровь
лизосомальных ферментов, генерацию оксида азота (Клебанов Г.И. и др.,
1999, Голиков П.П. и др., 2003), и, кроме того, через механическое влияние
на сопротивление кровотоку в капиллярах (Иванов К.Л., Мельникова Н.Н.,
2004). Сосудистое звено микроциркуляции отвечает на лазерное воздействие
как увеличением диаметра функционирующих капилляров, так и раскрытием
ранее не функционирующих микрососудов, при этом одним из механизмов
может быть также влияние синтезированного нейтрофилами оксида азота.
Общим результатом указанных процессов оказывается существенное
улучшение системной микроциркуляции, наиболее значимо реализующееся
на уровне ишемизированных регионов, в данном случае, в миокарде. С
другой стороны, ишемизкфованные ткани после низкоинтенсивного
лазерного
воздействия
увеличивают
способность
утилизировать
доставляемый кислород, что может быть не только простым следствием
улучшения микроциркуляции, но и самостоятельным эффектом. Еще одним
важным механизмом саногенеза является действие лазеротерапии на стресслимитирующие системы. В работе показана возможность корригирующего
влияния ЛТ на эндокринные реакции в остром стрессе у больных в первые
дни инфаркта миокарда. Кроме того, лвераздфныа.данные убедительно
I РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ i
I
I
L
БИБЛИОТЕКА
Clhreii^r
•» Hi иг
j
I
J
34
свидетельствуют о снижении уровня ПОЛ и повышении антиоксидантной
защиты под влиянием лазерного облучения (Корочкин И.М. и др., 1988,
Барбараш Л.С. и др., 1999, Mileva М. et al., 2000, Золотарева Т.А и др., 2001,
Васильев А.П. и др., 2003). Таким образом, результатом лазерного
воздействия оказывается уменьшение стрессорного повреждения миок^да,
что является важным элементом патогенетической терапии при ЙБС.
Конечный итог рассмотренных механизмов - уменьшение гипоксии
кардиомиоцитов, их функциональная и электрическая стабилизация, что на
клиническом уровне проявляется антиангинальным и антиаритмическим
эффектами, улучшением сократимости миокарда.
Клинические результаты лазерной терапии существенно отличаются у
конкретных больных. Клинический ответ на низкоинтенсивное лазерное
воздействие определяется реактивностью организма пациента в конкретный
период времени, и очень важно определить чувствительность пациента к
лазерному облучению до проведения курса лазеролечения. Состояние
реакгавности организма пациента, определяющее чувствительность к
лазерному воздействию, удалось оценивать по уровню функциональной
активности полиморфноядерных нейтрофилов, представляющих собой
«зеркало гомеостаза» организма (Маянский А.Н., Маянский Д Н . , 1989), а
также уровню активности в крови некоторых лизосомальных ферментов.
35
ВЫВОДЫ
1. Использование лазерного облучения крови в комплексном лечении
больных ишемической болезнью сердца активизирует саногенетические
механизмы, направленные на оптимизацию метаболических процессов в
миокарде. Выраженность
саногенетического эффекта определяется
реактивностью организма больного, что следует учитывать дня достижения
лучшего терапевтического результата.
2. Облучение крови больных ИБС светом низкоинтенсивного гелийнеонового лазера приводит к улучшению системной микроциркуляции,
нормализации реологических свойств эритроцитов, снижению агрегационной
активности тромбоцитов.
3. В динамике лазерной терапии у больных ИБС наблюдается
улучшение кислородного баланса крови: уменьшение венозной гипероксии,
повышение артерио-венозной разности по кислороду и процента утилизации
кислорода тканями.
4. Внутривенная лазерная терапия влияет на адаптивные эндокринные
реакции организма, уменьшая колебания концентрации кортизола и инсулина
в 1фови больных в острый период инфаркта миокарда.
5. Влияние
низкоинтенсивного
лазерного
облучения
на
полиморфноядерные лейкоциты носит модулирующий характер: исходно
низкая активность их кислородзависимого метаболизма повышается, исходно
высокая - снижается.
6. Функциональный
резерв
полиморфноядерных
лейкоцитов,
определяемый стимулированным НСТ-тестом, является прогностическим
маркером клинической эффективности лазеротерапии у больных ИБС. В
результате курса внутривенной лазеротерапии наблюдается повышение
функционального резерва полиморфноядерных лейкоцитов периферической
крови.
7. Исходный уровень активности в плазме крови лизосомальных
ферментов: кислой фосфатазы, Р-глюкозидазы, Р-галактозидазы, катепсина
D, а также динамика этих ферментов в процессе внутривенной лазерной
терапии больных ИБС являются прогностическими критериями клинической
эффективности курса лазеролечения.
8. Внутривенная лазерная терапия у больных ИБС обладает
антиангинальным
и
антиаритмическим
действием. В
результате
лазеротерапии достоверно снижается среднесуточное число, длительность и
36
наблюдается ускорение эффекта нитратов; снижается частота желудочковой
экстрасистолии высоких градаций.
9. Сочетание внутривенной лазерной терапии и физических
тренировок у больных острым инфарктом миокарда обеспечивает
достоверное повышение пороговой мощности нагрузки по данньп« ВЭМпробы и снижение частоты безболевой ишемии миокарда.
10. Лазерная терапия улучшает отдаленные результаты лечения и
реабилитации больных ИБС, обеспечивая стабильность клинических и
функциональных показателей на протяжении не менее 6 мес.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Внутривенная ЛТ может быть использована как эффективный
дополнительный метод при лечении тяжелых клинических форм ИБС
(ОИМ, НС), в том числе при недостаточной эффективности
традиционной медикаментозной терапии.
2. Для улучшения результатов физической реабилитации больных ОИМ
рекомендуется сочетание физических тренировок и внутривенной ЛТ,
которая может бьпъ назначена как в острый, так и в подострый период
инфаркта (предпочтительно - в острый период).
3. Повторные курсы ЛТ следует назначать с интервалом 6 мес, при
необходимости (индивидуально) - с меньшими временными
интервалами.
4. Для прогнозирования благоприятного результата внутривенной ЛТ у
больных ИБС до начала курса лечения могут быть использованы
следующие критерии:
• активность кислой фосфатазы, катепсина D и Р-глюкозидазы в
сыворотке крови больного ИБС не превышает вдвое уровень
активности фермента здоровых людей. (Патент Р Ф №2012885).
• показатели активности ПМЯЛ по ИСТ тесту составляют: для
больных НС - сНСТ от 5 до 47%, пИС>1,3; для больных ОИМ сНСТ от 7 до 45%, пИС>1,3
• постановка НСТ-теста до и после облучения крови больного in
vitro светом гелий-неонового лазера путем помещения в
37
пробирку световода, мощность излучения 2 мВт, экспозиция 60с.
Положительный критерий восприимчивости больного к НИЛИ lasHC>l,3.
5. Для прогнозирования благоприятного результата внутривенной ЛТ у
больных ИБС после начала лазеролечения могут быть использованы
следующие критерии:
•
повышение активности кислой фосфатазы и Р-галактозидазы в
сыворотке крови больного ИБС после первого сеанса ЛТ;
• отсутствие повышения активности ^-глюкозидазы в сыворотке
крови больного ИБС после первого сеанса ЛТ;
•
наличие клинического улучшения после 3-го сеанса ЛТ.
6. Для объективной оценки эффективности внутривенной ЛТ у больных
ИБС могут быть использованы следующие критерии:
• повышение коэффициента температурного падения вязкости
взвеси эритроцитов больных ОИМ;
• благоприятные изменения показателей сНСТ: снижение исходно
повышенных, повышение исходно сниженных, изменения в
пределах нормы - промежуточных значений.
38
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Казначеев В.П., Попов К.В.,
КуимовА.Д., Куликов В.Ю.
Опыт
внутривенного воздействия светомгелий-неоновоголазера в лечении
ИБС // Применение лазеров в хирургии и медицине. Тезисы
Международного симпозиума 18-20 октября 1988 г. - Самарканд Москва, 1988. - 4.2. - С.16-18.
2. КуимовА.Д., Попов К.В., Маянская С.Д., Потеряева О.Н. Лазерная
терапия при ИБС: достижения и проблемы. // Коронарная болезнь
сердца. - Сборник научных трудов. - Вьш.З. - Красноярск, 1989.- С.76-81
3. Попов К.В. Внутривенная лазеротерапия: клинический опыт применения
при ИБС // Фундаментальные науки - медицине и здравоохранению. Тезисы научно-практической конференции. - Иркутск, 1989. — Ч.2, С.6566.
4. Попов К.В.,
Потеряева О Л .
Динамика
реологических
свойств
эритроцитов в процессе внутривенной лазеротерапии больных острым
инфарктом миокарда // Инфаркт миокарда (новые перспективы лечения
и профилактики). - Материалы международного симпозиума 14-16 июня
1989 г. - Тбилиси, 1989. - С.277-278.
5. КуимовА.Д.,
Попов К.В.
Лазерная терапия:
клинические
и
патогенетические аспекты // Актуальные проблемы клинической
к^диологии. - Томск, 1990. - С.235.
6. Попов К.В., Белявская Н.В., Маянская С.Д. Критерии эффективности
внутривенной лазеротерапии у больных ИБС // Актуальные проблемы
биологии и медицины. Тез. докл. 51-й итоговой научной конференции
НоТКЗМИ. - Новосибирск, 1990. - С.87-88
7. КуимовА.Д., Попов К.В., Белявская Н.В. Клинические результаты
лазерной терапии больных ИБС // Патогенетические механизмы
коронарных и некоронарных нарушений ритма, их коррекция и
медикаментозная профилактика. - Омск, 1991. - С.44-52.
8. Попов К.В., Маянская С.Д., Белявская R B . Возможности и перспективы
лазерной терапии в кардиологии // Актуальные проблемы современной
клиники. - Сб. научн. трудов Новосибирского мед. института. Новосибирск, 1991. - Том 139.- С. 90-96.
9. Белявская Н.В., Попов К.В. Сравнительная оценка инвазивных и
неинвазивных методов лазеротерапии у больных ишемической болезнью
сердца // Новое в биологии и медицине. Тез. докл. 52-й итоговой
научной конференции НоТКЗМИ. - Новосибирск, 1991. С.90-96.
10. МаянскаяС.Д., ПоповК.В., МаянскаяН.Н., КуимовА.Д. Способ
определения чувствительности к внутривенной лазеротерапии для
больных ИБС. - Патент № 2012885 от 15.03.1993 (заявка № 4938043/14
от 20.05.1991).
39
11. Попов К.В., Куимов А.Д. Способ лечения ишемических состояний
органов. - Патент № 2001643 от 30.10.1993 (Заявка № 4719271 от
14.07.1989).
12. Куимов А.Д., Попов К.В., Белявская Н.В. Лазеротерапия в лечении и
вторичной профилактике
больных ИБС // Актуальные проблемы
реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. - Тез.
докл. симпозиума. - Красноярск, 1994. - С.50.
13. Куимов А.Д.,
Попов К.В.,
Белявская Н.В.,
Банникова М.А.,
Маянская С.Д. Внутривенная лазеротерапия при ИБС: клинические
возможности, критерии эффективности // Конференция к 65-летию
Н Г М А . - Тез. Докл. - Новосибирск, 2000. - С.311-312.
14. Куимов А.Д., Попов К.В. Антиангинальная терапия и качество жизни
больных ишемической болезнью сердца // Кардиоваскулярная терапия и
профилактика. - 2003. - №6. - С.32-35.
15. Куимов А.Д.,
Попов К.В.,
Белявская Н.В.,
Банникова М.А.
Лазеротерапия и физическая реабилитация больных с инфарктом
миокарда // Вестник НГУ. - Серия: Биология, клиническая медицина. 2005. - Том 3, Вып. 1. - С.26-31.
16. Попов К.В.
О механизмах реализации клинических эффектов
низкоинтенсивной лазерной терапии при ишемической болезни сердца //
Бюллетень СО РАМН. - 2005. - №3 (117). - С. 21-25.
17. Попов К.В. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при
лечении ишемической болезни сердца // Вестник НГУ. - Серия:
Биология, клиническая медицина. - 2005. - Том 3, Вып. 1. - С.80-86.
18. Попов К.В., Куимов А.Д. 40 лет поиска первичных механизмов
биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения: попрежнему только гипотезы // Журнал клинической и экспериментальной
медицины. - 2005. - №1-2. - С.22-28.
19. Попов К.В., Куимов А.Д. Динамика микроциркуляции и газового
состава крови у больных острым инфарктом миокарда на фоне лазерной
терапии // Первый съезд кардиологов Сибирского федерального округа.
Материалы съезда. - Томск, 2005. - С . 176-177.
20. Попов К.В.,
Куимов А.Д.,
Банникова М.А.,
Белявская Н.В.,
Маянская С.Д. Возможности низкоинтенсивной лазерной терапии в
лечении и реабилитации больных ИБС // Медицина и образование в X X I
веке: Тез. докл. научно-практ. конференции, посвященной 70-летию
НГМА. - Новосибирск, 2005. - С.299-301.
21. Попов К.В., Куимов А.Д., Белявская Н.В. Возможности лазерной
терапии в физической реабилитации больных острым инфарктом
миокарда // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии:
Тез. докл. V I Всероссийской научн. конф. - М., 2005. - С.46.
40
22. Попов К.В., КуимовА.Д., Потеряева О.Н. Влияние низкоинтенсивной
лазерной терапии на характер микроциркуляции и состояние мембраны
эритроцита у больных острым инфарктом миокарда // Журнал
клинической и экспериментальной медицины. - 2005. - №1-2. - С.177182.
41
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
В В - буферные основания
B E - сдвиг буферных оснований
сОг - содержание кислорода в объемных процентах
НЬОг — степень насьпцения кислородом гемоглобина
lasHC — индекс стимуляции лазерньпи облучением in vitro
lasHCT - НСТ-тест, стимулированный лазерным излучением in vitro
рСОг - напряжение углекислого газа
рОг - напряжение кислорода
S B - стандартный бикарбонат
ЛАТ — агрегационная активность тромбоцитов
А В Р - артерио-венозная разность
В А - время активации тромбоцитов
В Э М - велоэргоиетрия
ГАТ - гемолизат-агрегационный тест
ИАТ - индекс активации тромбоцитов
И В И - индекс внутрисосудистых изменений
И К - инфракрасный
И Л И - индекс периваскулярных изменений
ИСИ - индекс сосудистых изменений
К И - общий конъюнктивальный индекс
КОС — кислотно- основное состояние крови
ЛТ - лазерная терапия
Н К - недостаточность кровообращения
НС - нестабильная стенокардия
НСТ-тест — тест с нитросиним тетразолием
ОИМ - острый инфаркт миокарда
П М Я Л - полиморфноядерные лейкоциты
пИС - индекс стимуляции продигозаном
пИСТ—НСТ-тест, стимулированный продигиозаном
ПОЛ - перекисное окисление липидов
П У От- процент утилизации кислорода тканями
сНСТ - спонтанный НСТ - тест
СС - стабильная стенокардия напряжения
Ф К Т - функциональный класс тяжести
Э К Г - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
«20498
РНБ Русский фонд
2006-4
22942
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 946 Кб
Теги
bd000102715
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа