close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102735

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Ji^^
Мальцева Ольга Евгеньевна
М И К Р О Б И О Л О Г И Ч Е С К О Е ОБОСНОВАНИЕ П Р И М Е Н Е Н И Я ОЗОНА
ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
03.00.07
Микробиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата биологических наук
Иркутск - 2005
М6-^
Л^ооб
На правах рукописи
Мальцева Ольга Евгеньевна
М И К Р О Б И О Л О Г И Ч Е С К О Е ОБОСНОВАНИЕ П Р И М Е Н Е Н И Я ОЗОНА
ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
03.00.07
Микробиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата биологических наук
Иркутск - 2005
Работа выполнена на кафедрах микробиологии и общей хирургии Г О У ВГТО
«Красноярской государственной медицинской академии Росздрава»
Н а у ч н ы й руководитель:
кандидат биологических наук, доцент Перьянова Ольга Владимировна
Н а у ч н ы й консультант:
доктор медицинских наук, профессор Якимов Сергей Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор биологических наук, профессор Мамонтова
доктор медицинских наук, профессор Киборт
Лилия
Рудольф
Михайловна
Вадимович
Ведущая организация:
Казанский
государственный
медицинский университет
МЗ и СР РФ
Защита диссертации состоится иОЛ'» Р^^^^^у^^*^-2005г.
в
ч.
мин. на -заседании диссертационного совета Д 001.038.01
при Г У Научный центр медицинской экологии В С Н Ц С О Р А М Н ,
по адресу: 664025, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Института эпидемиологии и микробиологии Г У Н Ц М Э В С Н Ц СО Р А М Н
Автореферат разослан «_
2005г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА
Коган
В.М.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Заболеваемость острым панкреатитом из года в
год неуклонно растет. За последние 20 лет она увеличилась более чем в 40 раз и
составляет в среднем 10-30 случаев на 100000 населения в год. Среди поступив­
ших в стационар с острой патологией органов брюшной полости такие больные
составляют 4-11,8%, причем у 40-70% из них развиваются деструктивные формы
панкреатита Гнойный панкреатит встречается у 3,5-15% больных острым пан­
креатитом. Он значительно отягощает клиническое течение заболевания и повы­
шает летальность, которая составляег при данной патологии от 30 до 8 5 % [Са­
вельев B.C. с соавт., 1993; Braadly E.L. et al., 1981; Gebhardt С , 1984]. Тот факт,
что 70% больных - лица активного грудоспособного возраста, придает проблеме
большую социально-экономическую значимость, а сохраняющаяся высокая ле­
тальность определяет необходимость поиска более эффективных методов лечения
[Пугаев А . В . с соавт., 1995].
Эффективным и экономически выгодным методом лечения является озонотерапия. Многообразие лечебных эффектов озона, в том числе его способность
оказывать антибактериальное, противовоспалительное и иммуномодулируюн(ее
действие, активизировать микрогемодинамику и содействовать коррекции нару­
шений нормального соотношения процессов перекисного окисления липидов и
активности системы антиоксидантной защиты позволяет включить озон в ком­
плексную терапию острого панкреатита [Якимов С.В , 2002; Bocci V. 1990; Mattassi R. 1995].
Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения больных де­
структивным панкреатитом является высокая вероятность инфицирования некро­
зов поджелудочной железы [Филин В.И. с соавт., 1998, Брискин Б.С., 2000; Я к и ­
мов С В., 2002].
В последнее время в структуре возбудителей гнойных осложнений деструк­
тивного панкреатита значительно увеличилась роль грамотрицательной условнопатогенной микрофлоры и ассоциаций микроорганизмов [Деллинджер Э . И , 2003;
Осипова Н П , 2004; Bradley G et al. 1999]. Потенциальным источником эндоген­
ною инфицирования при панкреонекрозе является желудочно-кишечный тракт.
Системная иммунодепрессия, антибиотикотерапия у данной категории больных
усиливает процессы дисбактериоза кишечника, с преимущественным развитием
грамотрицательных микроорганизмов. Включение механизмов интестинальной
транслокации бактерий и их токсинов является значимой причиной недостаточ­
ной эффективности антибактериальной терапии и высокой частоты послеопера­
ционных инфекционных осложнений у больных панкреонекрозом [Лишенко А.Н.
с соавт., 1995; Сайтов М . М с соавт., 1997; Воробьев А.А. с соавт., 1999; Тарасенко В.С , 2000]. Существующие схемы деконтаминации желудочно-кишечного
тракта не нашли широкого клинического применения как из-за низкой эффектив­
ности, так IT из-за разг.итич осложнений, в том числе селекции полирезистентных
штаммов микроорганизмов.
Учитывая акт}'альность проблемы, перспективными представляются рабо­
ты, направленные на изучение возможности использования для деконтаминации
желудочно-гситечного тракта при панкреонегфозе озонированного физиологиче­
ского раствора я озоно-кислородной смеси.
Ц е л ь настоящего исследования - изучение особенностей микрофлоры
различных биотопов у больных с гнойньпли осложнениями деструктивного пан­
креатита в условиях сочетанного применения антибиотиков и озона.
Задачи исследования'
1. Изучить воздействие озона и антибиотиков (цефтазидима и амикацина) на
клинические
штаммы
Acinetobader
baumannii,
Pseudomonas
aeruginosa,
Escherichia coli, Proteus vulgaris, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae
2. Определить количественный и качественный состав микрофлоры патоло­
гических материалов, взятых от больных с тиокяътыи осложнениями деструктив­
ного пашфеатита при использовании озона в комплексной терапии заболевания.
3 Определить количественный и качественный состав микрофлоры желу­
дочно-кишечного тракта больных с гнойными осложнениями деструктивного
панкреатита в условиях использования озона в комплексной терапии заболевания
4 Изучить динамику антибиотикочувствительности культур микроорганиз­
мов при гнойных осложнениях деструктивного панкреатита.
Н а у ч н а я новизна. Впервые установлено повышение
чувствительности
клинических штаммов А baumannii, Р aeruginosa, Е cnli, Р vulgaris, Е
cloacae,
К pneumoniae к антибиотикам поа влиянием очона. Пока';ано, что использование
озона в комплексном лечении больных с июйньтми осложнениями острого пан­
креатита значрггельно снижает микробную обсемененность (каней поджелудоч­
ной железы Тем самым, обосновано существенное повышение эффективности
проводимой icpanmi больных г гнойными осложнениями деструктивного пан­
креатита 1гри сочетанном использовании антибиотиков и озона. Впервые показат1а
возможность использования озона в селеетивнон декотаминаиии кишечника в
целях профилактики транслокации микрооргатгазмов и развития гнойных ослож­
нений деструктивного панкреатита.
Практическая значимость. Установлено, что на совремеггном этапе наи­
большей активностью по отношению к микрофлоре, выделенной от больных с
гнойными осложнениями деструктивного панкреатита, обладают карбапенемы
(меропенем, имипенем/ииластатин), цефшюспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефепим), гликопептиды (ванкомицин) и противогрибковые
препараты
(флуканазоя). Показано, что у больных деструкт явным панкреатитом развивается
дисбактериоз кишечника Ш степени. После проведения озонотерапии происходи­
ло восстановление нормальной микрофлоры, соотвегственно
снижался риск
транслокации микроорганизмов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При использовании озона в комплексной терапии больных деструктив­
ным панкфсатитом происходит значительное снижение обссмеиетиюсти тканей
поджелудочной железы.
2 Повышение эффективности терапии деструктивного панкреатита при сочетанном использовании озона и антибиотиков связагю с увеличением чувсгвителыюсти микроорганизмов, участвующих в развитии деструктивных форм ост­
рого панкреатита, к антимикробным препаратам.
3. У больных деструктивным панкреатитом развивается дисбактериоз ки­
шечника. При использовании озона для селективной декотгтаминации кишечника
происходит восстановление нормофлоры, что снижает риск транслокации кишеч­
ной микрофлоры и развития гнойных осложнений.
4. Эффективными препаратами выбора в лечении больных деструктивными
формами острого панкреагита с учетом антибиотикочувствительносги основных
микробных ассоциантов на современном этапе являются карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин), цефалоспорины D1-IV поколения (цефтазидим, цефепим), гликопептнды (вапкомицин) и противофибковые препараты (фл^'каназол).
Внедрение ре1ульгатоь исследования в арактику. Результаты изучения
.микрофлоры при гнойных -(сложнений острого панкреатита и ее чу ветви 1ельно.ти к антибиотикам HcirojibJvioTCH при выборе антимикробньп^ препаратов для
профнлакшки и лечения Зольных в хнр>ргических отделениях, отделениях резинмаций и интенснБиой терапии ГКБ № 7 г Красноярска. Озон используется в
селективной деконгаминации кишечника для профилактики и лечения гнойных
осложнений дсстрз'кгивно' о панкреатита.
Апробация работ bi. Остювные положения работы доложены на конферен­
циях студентов и мониды.ч ученых РФ с международным участием, посвященных
памяти академика Б.С Гракова, Красноярск, 2000; 2002; 2003; Ш Общероссий­
ской конференции с международным участием «Гомеостаз и инфекционный про­
цесс», Сочи, 2002; I X конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ,
Санкт-Петербург, 2002, I X Всероссийской студенческой научной конференции
«Экология и проблемы защиты окружаюп^ей среды», Красноярск, 2002; 69-й от­
крытой и ЮГОВОЙстуденческойнаучно-практической конференции, посвященной
75-ле11ГЮ со дня рождения профессора А.Н. Opjioea, Красноярск 2005; расширен­
ном заседании проблемной комиссии Института эпидемиологии и микробиологии
ГУ ЫЦ МЭ ВСНЦ СО РАЛ-Ш, Ирк>-тск, 2005.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них
7 - в местной печати, 11 - в центральной печати.
Структура и объем работы. Диссертация изложена па 130 страницах ма­
шинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания мате­
риалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов
и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 30 рисун6
ками. Указатель литературы содержит 289 названия, из них 66 зарубежных источ­
ников.
Работа выполнена на кафедрах микробиологии и общей хирургии ГОУ ВПО
«Красноярская государственная медицинская академия Росздрава».
Материалы и методы исследования. Для определения совместного дейст­
вия озона и антибиотиков в качестве тест-культур использовались клинические
штаммы А baumannii, Р aeruginosa, Е соИ, Р vulgaris, Е. cloacae, К pneumonia
Изучение количественного и качественного состава микрофлоры у больных, про­
оперированных по поводу деструктивных форм острого проводили в динамике
развития заболевания на 2-3 и 10-14 сут. Материалами для исследования служили
кровь, желчь, содержимое сальниковой сумкя, перитонеальный экссудат, содер­
жимое двенадцатиперстной кишки и засевали на питательные среды, рекомендо­
ванные Министерством здравоохранения (Приказ №535 от 22.04.1985 г.) и ВОЗ.
Для изучения анаэробной микрофлоры исследуемый материал, взятый во время
операции, засевали на агар Шадлера и культивировали в газогенераторных паке­
тах Generbag французкой фирмы «bio Merieux». Для учета общей численности
микроорганизмов исследуемые материалы (за исключением крови) засевали на
плотные питательные среды по методу Gould При идентификации выделенных
культур использовали методы традрщионной бактериальной таксономии с учетом
морфологических, культуральных, биохимических и антигенных свойств, а также
Apt-системы французской фирмы «bio Merieux»
Чувствительность микроорганизмов к антимикробным препаратам осущест­
вляли диско-диффузионным методом на среде Мюллера-Хинтона. Для контроля
полученных результатов использовали референтные штаммы S aureus АТСС
25923, Е. соН АТСС 25922, Р. aeruginosa АТСС 27853.
С помощью полимеразной цепной реакции с универсальным праймером
производства АО «Евроген» (Москва) М13- S'-GAGGGTGGCGGTTCT проведено
генетическое типирование 19 клинических изолятов А baumannii, выделенных от
больных деструктивным панкреатитом.
Изучение качественного и количественного состава микрофлоры толстого
кишечника у больных деструктивным панкреатитом осуществляли до проведения
7
озоиотерапии, через 5-7 и 10-14 суток от начала озонотерапии. Материалом слу­
жили испражнения больных деструктивным панкреатитом; исследование прово­
дили бактериологическим методом (Приказ № 231 от 09.06.2003 г.).
Сгатистическую обработку материалов проводили с использованием пара­
метрических и непараметрических критериев, при применении пакета компью­
терных программ Excel 97 приложения Microsoft office для Windows.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Изучено действие антибиотиков (цефтазидима и амикацина), озона и совме­
стное действие озона и вьппе названных антибиотиков на клинические штаммы А.
baumannii, Р aeruginosa, Е соН, Р vulgaris, Е. cloacae, К. pneumoniae. Все иссле­
дования проводили в трехкратной повторности. Для определения минимальной
подавляющей концентрации амикацина для Е соН, Р. vulgaris, Е. cloacae, К.
pneumoniae и цефтазидима для А. baumannii, Р aeruginosa готовили разведения
антибиотиков. Для исследования использовали рабочие растворы антибиотиков в
концентрации 3000 мкг/мл, из которых готовили двухкратные разведения. Про­
бирка, не содержащая антибиотика, служила контролем роста культуры. Для ис­
следования брали 18 часовые культуры в концентрации 10* КОЕ/мл.
Минимальная подавляющая концентрация амикацина для Е. соИ составила
3000 мкг/мл, для Р. vulgaris - 7,81 мкг/мл, для Е. cloacae и К. pneumoniae - 250
мкг/мл; цефтазидима для А. baumannii - 3000 мкг/мл, для Р. aeruginosa - 125
мкг/мл (табл. 1).
Определение концентрации озона, при которой происходит угнетение жиз­
недеятельности исследуемых культур, проводили методом серийных разведений с
последующим высевом на чашки с мясопептонным агаром через 5, 10, 15 минут.
Установили, что концентрация озона, при которой происходит угнетение жизне­
деятельности, равна 1 мг/л.
Таблица 1
М и н и м а л ь н а я подавляющая концентрация амикацина
для Escherichia coll, Proteus vulgaris, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae
и цефтазидима для Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa
Концентрация антибиотика, мкг/мл
N. Антибиотик
МюфО- Nv
организмы \ ,
E. coli
P vulgaris
s
о
о
о
ел
о
о
о
-
+
Г-1
о
о
о
о
о
w->
о
>л
<м
P. aerugirюsa
A. baumannii
fs"
+
+
+
X
1
+
-
+
го
vO_
+
+
+
+
+
+
оо
г-"
+
55,
w^
ел
оо
0\
OS
о'
сГ
+
+
+
+
+
+
+
+
+
4-
сп'
■ * .
о
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-)-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
2
1
'Ч
чо
K. pneumoniae s
E cloacae
u-i^
+
Примечание:
Я' " + " - наличие роста; "-" - отсутствие роста культуры.
При изучении совместного действия озона и антибиотиков на А. baumannii,
Р
aeruginosa, Е. соИ, Р vulgaris, Е. cloacae, К. pneumoniae также использовали
метод серийных разведений. Исследуемые культуры предварительно обработали
озоном в концентрации 1 мг/п в течение 10 мин. В результате установили, что м и ­
нимальная подавляющая концентрация антибиотиков после обработки озоном
снизилась и составила — амикацина для Е. coli 500 мкг/мл, для Р. vulgaris - 1,95
мкг/мл, для К pneumoniae - 62,5 мкг/мл, для Е. cloacae - 7,81 мкг/мл; цефтазиди­
ма для А baumannii - 500 мкг/мл, для Р aeruginosa - 7,81 мкг/мл (табл. 2).
При обработке данных методом дисперсионного анализа установлено, что
совместное действие озона и антибиотиков и действие каждого фактора в отдель­
ности значимо и достоверно при р<0,01. Совместная сила влияния для Е. coli рав­
на 0,22, для Р vulgaris - 0,28, для Е cloacae - 0,31, для К. pneumoniae - 0,23, для
А. baumannii - 0,29, для Р aeruginosa - 0,12.
Таблица 2
Минимальная подавляющая концентрация амикацина
для Escherichia соН, Proteus vulgaris, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae
и цефтазидима для Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa при со­
вместном действии с озоном
\.
Концентрация антибиотика, мкг/мл
Антибиотик
Микро-\
организмьгч
Р. vulgaris
X
К. pneumoniae
S
S
Е. cloacae
<
А. baumannii
о
о
-
-
гл
Е соИ
Р aeruginosa
о
о
о
О
CN
О
о
о
-
о
о
W-1
-
О
<л
гч
+
1Л
(N
+
«Л
(N'
<Ч
VO
г^
+
+
+
чо,
оо
<7\_
+
+
+
^гГ
+
+
S
S
S
t
-
-
-
-
+
+
+
+
+
+
vn
fn"
+
во
О^
о
о'
о"
+
+
+
+
+
-1-
о
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Примечание: "+" - наличие роста; "-" - отсутствие роста культуры.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что озон сни­
жает антибиотикорезистентность микроорганизмов, так как минимальная подав­
ляющая концентрация антибиотиков уменьшилась после обработки исследуемых
культур озоном в 6 раз для Е. coll и А baumannii, в 4 раза для Р. vulgaris и К.
pneumoniae, в 32 раза для Е. cloacae и в 16 раз для Р. aeruginosa.
Нами проведены исследования по определению количественного и качест­
венного состава микрофлоры при гнойных осложнениях деструктивного панкреа­
тита и чувствительности микрофлоры к антибактериальньм препаратам. Всего
обследовано 62 больных, прооперированных по поводу деструктивных форм ост­
рого панкреатита, хирургического отделения и отделения интенсивной терапии
городской клинической больницы №7 г. Красно)фска за период с 1998 по 2005 гг.
Все обследуемые были разделены на две группы: в группу сравнения вошли
больные, получавшие традиционное лечение; в основную группу - больные, по­
лучавшие помимо традиционного лечения ежедневно лаваж сальниковой сумки
10
антибиотиками и озонированным физиологическим раствором в объеме 200-400
мл с ко1щентрацией озона 2-4 мг/л. Кроме того, больным группы сравнения через
день проводили внутривенные капельные инфузии озонированным физиологиче­
ским раствором в объеме 200 мл с концентрацией озона 2 мг/л. Всего проанализи­
ровано 388 образцов различных патологических материалов и выделено 489 куль­
тур микроорганизмов.
В ходе исследования из крови больных деструктивным панкреатитом было
выделено 16 кульгур микроорганизмов: у больных группы сравнения на 2-3 и 1014 сут. после операции - 8 и 2 культуры, соответственно; у больных основной
группы 6 культур было выделено только на 2-3 сут. после операции. От общего
количества микроорганизмов, вьщеленных из различных материалов, у больных
группы сравнения это составило 4,4% и 1,7%, соответственно; у больных основ­
ной группы 3,9%.
Таким образом, у больных получавших традиционное лечение на 2-3 сут.
после операции наблюдалась бактериемия в 19,4% случаев; на 10-14 сут. - в 6,9%
случаев. У больных основной группы на 2-3 сут. после операции гемокультуры
были выделены в 12,9% случаев, а на 10-14 сут., у больных получавших помимо
традиционного лечения курс озонотерапии гемокультуры выделены не были.
Гемокультуры, выделенные у больных группы сравнения на 2-3 сут, пред­
ставлены 7 видами - Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Stenotro
phomonas maltophilia, Staphylococcus hominis, Enterococcus faecalis, Burkholderi
cepacia, Candida albicans, при этом ассоциации составили 33%; на 10-14 сут. - мо­
нокультуры А. baumannii, Е faecalis,; у больных основной группы на 2-3 сут. вы­
делено 6 видов гемокультур - А. baumannii, Р
aeruginosa, Pseudomonas
alcaligenes, Alcaligenes faecalis, Staphylococcus saprophyticus, С albicans, которые
представлены в 50% случаев ассоциациями.
Из желчи было выделено 107 культур микроорганизмов: 38 и 26 культур от
больных группы сравнения на 2-3 сут. и 10-14 сут., соответственно; 31 и 12 куль­
тур микроорганизмов от больных основной группы на 2-3 сут. и 10-14 сут. после
операции, соответственно. От общего количества микроорганизмов, выделенных
из различных исследуемых материалов, это составило для больных группы срав11
нения на 2-3 сут. и 10-14 суг. 2 1 , 1 % и 22,6%, соответственно; для больных основ­
ной группы - 20,3% и 29,3%, соответственно.
Выделенные культуры микроорганизмов были представлены, в основном,
грамотрицательными микроорганизмами, которые были отнесены к видам: Е. соИ,
А baumannii, А calcoaceticvs, А faecalis, К pneumoniae, К. oxytoca, Е. cloacae, С.
intermedius, А hydrophila, А media, Р aeruginosa, S. maltophilia, Р vulgaris, Р mirabilis,; грамположительными - S haemolyticus, S epidermidis, E faecalis, E. faecium, С xerosis; дрожжсподобньши грибами рода Candida
С albicans, С krusei,
С. tropicalis, С. brumptii, С. claussenii.
Количество микроорганизмов в 1 мл. желчи у больных группы сравнения и
основной группы на 2-3 сут. превышало Ю ' (3,54x10^ и 2,17x10^ КОЕ/мл соответ­
ственно). На 10-14 сут. у больных группы сравнения количество микроорганизмов
снизилось в 3,7 раза и составило 9,68x10* КОЕ/мл, но уровень микробной обсемененности остался вьппе этиологически значимого порога - 10' КОЕ/мл. Получен­
ные данные у больных группы сравнения статистически не отличались друг от
друга. У больных основной группы после проведенного дополггительно курса
озонотерапии на 10-14 сут. происходило статистически значимое снижение числа
микроорганизмов, которое составило 4,43x10'* КОЕ/мл при достигнутом уровне
значимости р<0,01 (рис. 1).
Микрофлора желчи больных группы сравнетгия на 2-3 сут. после операции,
была представлена 15 видами {Е. coli, А baumannii, А. calcoaceticus, А faecalis, К
pneumoniae, Е. cloacae, А. hydrophila, Р aeruginosa, S. maltophilia, P. mirabilis, S.
haemolyticus, S hominis, E faecalis, E. faecium и дрожжеподобные грибы С. albi­
cans), выявленными в 6 1 , 1 % случаев в ассоциациях; на 10-14 сут. 13 видами {Е.
соИ, А. baumannii, А. calcoaceticus, А. faecalis, К. pneumoniae, Р aeruginosa, S mal­
tophilia, Р vulgaris, Р mirabilis, S haemolyticus, E faecalis, С pseitdodiphtheriticum
и дрожжеподобные грибы С. albicans), представленными в 64,3% случаев ассо­
циациями. У больных основной группы на 2-3 сут. после операции микрофлора
желчи была представлена 13 видами {Е
соН, А baumannii, А. calcoaceticus, К.
pneumoniae, А. salmonicida, Р aeruginosa, Р. alcaligenes, Р. mirabilis, S. haemolyti­
cus, S aureus, E. faecalis, E faecium и дрожжеподобные грибы С. albicans), выяв12
ленными в 60% случаях в ассоциациях; на 10-14 сут. выделены 6 видов {Е.соИ, А.
baumarmii, К pneumoniae, Р. aeruginosa, Е. faecalis, Е. faecium), удельный вес ас­
социаций составил 57,1%. Следовательно, спектр микроорганизмов и удельный
вес ассоциаций, выделенных из желчи, снижался у больных основной группы на
10-14 сут. после лечения по сравнению с группой сравнения.
10
m
о
S
S
и
00
ft —'
о 5
^ £
о
V
s
о
■№
к
ВЬ
D Группа сравнения 2-3 сут
Ш Основная группа 2-3 сут
■ Группа сравнения 10-14 сут
П Основная группа 10-14 сут
Рис, 1. Количество микроорганизмов в желчи у больных с гнойными
осложнениями деструктивного панкреатита.
Из содержимого сальниковой сумки было выделено 100 культур микроорга­
низмов: 40 и 30 культур от больных группы сравнения на 2-3 сут. и 10-14 сут., со­
ответственно; 27 и 3 культур микроорганизмов от больных основной группы на 23 сут. и 10-14 сут,, соответственно. От общего количества микроорганизмов, вы­
деленных из различных исследуемьк материалов, это составило для больных
группы cpaBHCfOTH на 2-3 сут. и 10-14 сут. 22,2% и 26,]%, соответственно; для
больных основной фуппы 17,6% и 7,3%, соответственно.
Количество микроорганизмов в ! мл. содержимого сальниковой сумки у
больных группы сравнения и основной группы на 2-3 сут, превышало Ю'
(5,38x10^ и 2,48х10' КОЕ/мл, соответственно). На 10-14 сут. у больных группы
13
сравнения число микроорганизмов снизилось в 11,6 раз и составило 4,65x10*
КОЕ/мл, но уровень микробной обсемененности остался вьппе этиологически
значимого порога. Полученные данные у больных группы сравнения статистиче­
ски значимо отличались друг от друга при р<0,05. У больных основной группы на
10-14 сут. происходило статистически значимое снижение числа микроорганиз­
мов, составив 1,11x10'' КОЕ/мл при достигнутом уровне значимости р<0,01 (рис.
2).
D Группа сравнения 2-3 сут
В Основная группа 2-3 сут
■ Группа сравнения 10-14 сут
D Основная ipyiraa 10-14 сут
Рис. 2. Количество микроорганизмов в содержимом сальниковой сумки
у больных с гнойными осложнениями деструктивного панкреагита.
Видовой состав микроорганизмов содержимого сальниковой сумки у боль­
ных группы сравнения на 2-3 сут. после операции был представлен 17 видами: {Е.
соИ, А baumannii, А. calcoaceticus, А. faecalis, К. pneumoniae, Е. cloacae, А. hydrophila, P. aeruginosa, S maltophilia, S. aureus, S. epidermidis, S. hominis, S. warneri, E
faecalis, E. faecium и дрожжеподобные х^эибы С. albicans, С. tropicalis), выявлен­
ными в 63,2% случаев в ассоциациях; на 10-14 сут. 16 видами (£. соИ, А. bauman­
nii, А calcoaceticus, К. pneumoniae, К. oxytoca, Р. aeruginosa, S maltophilia, P. alcaligenes, P. mirabilis, S. epidermidis, S. hominis, S. capitis, S cohnii, E. faecalis, С
14
pseudodiphtheriticum и дрожжеподобные грибы С. albicans), представленными в
66,7% случаев ассоциациями. У больных основной группы на 2-3 сут. микрофлора
содержимого сальниковой сумки представлена 12 видами (Е соИ, А baumannii, К
pneumoniae, Е cloacae, Р. aeruginosa, S. hominis, S capitis, S. cohnii, S. wameri
faecalis, E faecium и С albicans), выявленными в 76,9% случаев в ассоциациях; на
10-14 сут. была выделена только культура А baumannii. Следовательно, спектр
микроорганизмов и удельный вес ассоциаций содержимого сальниковой сумки,
значительно снижался у больных основной группы на 10-14 сут после лечения по
сравнению с группой сравнения.
Из перитонеального экссудата было выделено 72 культуры микроорганиз­
мов: 34 и 12 культур от больных группы сравнения на 2-3 сут. и 10-14 сут., соот­
ветственно; 23 и 3 культур микроорганизмов - от больных основной гру1шы на 2-3
сут. и 10-14 сут., соответственно. От общего количества микроорганизмов, выде­
ленных из различных исследуемых материалов, это составило для больных фуппы сравнения на 2-3 сут. и 10-14 сут. 18,9% и 10,4%>, соответственно; для больных
основной группы 15,1%) и 7,3%), соответственно.
Количество микроорганизмов в 1 мл. перитонеального экссудата у больных
группы сравнения и основной группы на 2-3 сут. превьппало 10^ (3,15x10^ и
1,7x10^ КОЕ/мл, соответственно). На 10-14 сут. у больных группы сравнения ко­
личество микроорганизмов снизилось в 46,9 раз и составило 6,72^10* КОЕ/мл, но
уровень микробной обсемененности остался выше этиологически значимого по­
рога - 10' КОЕ/мл. Полученные данные у больных группы сравнения статистиче­
ски значимо отличались друг от друга при р<0,01. У больных основной фуппы
после проведенного дополнительно курса озонотерапии на 10-14 сут. происходи­
ло статистически значимое снижение числа микроорганизмов, которое составило
3,93x10^ КОЕ/мл при достигнутом уровне значимости р<0,01 (рис. 3).
15
D Группа сравнения 2-3 суг
В Основная группа 2-3 суг
ИГруппа сравнения 10-14 сут
П Основная группа 10-14 суг
Рис. 3. Количество микроорганизмов в перитонеальном экссудате
у больных с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита.
При исследовании перитонеального экссудата у больных группы сравнения
на 2-3 сут. были выделены 19 видов микроорганизмов {Е. соИ, А. baumannii, А.
calcoaceticus, А. faecalis, К. pneumoniae, Е. cloacae, С. intermedins, Р. aeruginosa, S.
maltophilia, P. vulgaris, P. mirabilis, P. morganii, S. haemolyticus, S. epidermidis, S.
hominis, S xylosus, E. faecalis, E. faecium, дрожжеподобные грибы вида С. alb­
icans), удельный вес ассоциаций составил 52,9%; на 10-14 сут. у больных группы
сравнения микробный пейзаж представлен 7 видами {Е. соИ, Л. baumannii, А. cal­
coaceticus, Р. aeruginosa, S. maltophilia, Е. faecalis. Bacillus spp), выявленные в
66,7% случаев в ассоциациях. У больных основной группы спектр микроорганиз­
мов был представлен на 2-3 сут. 12 видами (£. соН, А. baumannii, А. calcoaceticus,
Е. cloacae, Р. aeruginosa, Р. vulgaris, Р mirabilis, Р. morganii, S haemolyticus, Е
faecalis, Е faecium, С pseudodiphtheriticum), выявленными в 60% случаев в ассо­
циациях; на 10-14 сут. - 2 видами А. baumannii, А. salmonicida, представленными в
66,7% случаев монокультурами. Следовательно, спектр микроорганизмов и
16
удельный вес ассоциаций, выделенных из перитонеального экссудата, значитель­
но снижался у больных основной группы по сравнению с таковым у больных
iTpymibi сравнения, особенно на 10-14 сут. после операции.
Из содержимого двенадцатиперстной кишки было выделено 194 культуры
микроорганизмов: 60 и 45 культур от больных группы сравнения на 2-3 сут. и 1014 сут, соответственно; 66 и 23 культур микроорганизмов от больных основной
группы на 2-3 сут. и 10-14 сут. после операции, соответственно От общего коли­
чества микроорганизмов, выделенных из различных исследуемых материалов, это
составило для больных фуппы сравнения на 2-3 сут. и 10-14 сут. 33,4% и 39,2%,
соответственно; для больных основной группы - 43,1% и 56,1%, соответственно.
Количество микроорганизмов в 1 мл. содержимого двенадцатиперстной
кишки у больных группы сравнения и основной группы на 2-3 сут. превышало 10^
(1,16x10^ и 4,09x10^ КОЕ/мл, соответственно). На 10-14 сут. у больных фуппы
сравнения количество микроорганизмов снизилось в 3,3 раза и составило 3,5x10*
КОЕ/мл, но уровень микробной обсемененности остался выше этиологически
значимого порога -10' КОЕ/мл. Полученные данные у больных группы сравнения
статистически не значимо отличались друг от друга. У больных основной группы
после проведенного дополнительно курса озонотерапии на 10-14 сут. происходи­
ло статистически значимое снижение числа микроорганизмов, составившее
4,37x10'* КОЕ/мл при достигнутом уровне значимости р<0,01 (рис. 4).
Видовой состав микроорганизмов содержимого двенадцатиперстной кишки
у больных группы сравнения бьш представлен на 2-3 сут. 30 видами (Е. coli, А.
baumannii, А. calcoaceticus, А. faecalis, К. pneumoniae, К. oxytoca, Е. cloacae,
aeruginosa, S. maltophiha, P. vulgaris, P. mirabilis, P. morganii, S. odorifera
aureus, S. haemolyticus, S. epidermidis, S. xylosus, S hominis, S. capitis, S. coh
faecalis, E. faecium C. pseudodiphtheriticum. Bacillus spp. и дрожжеподобные грибы
С. albicans, С krusei, С. parapsilosis, С. tropicalis, С. brumptii, С claussenii),
ленными в 75% случаев в ассоциациях; на 10-14 сут. 18 видами (Е. соИ, А. bau­
mannii, К pneumoniae, Е. aerogenes, А. hydrophila Р aeruginosa, S. maltophili
vulgaris, P. mirabilis, S. haemolyticus, S. xylosus, S. capitis, E. faecalis, E. faecium
17
с pseudodiphtheriticum и дрожжеподобные грибы С. albicans, С. knisei, С. parapsilosis), представленными в 6 5 % случаев ассоциациями.
У больных основной группы микрофлора содержимого двенадцатиперстной
кишки была представлена на 2-3 сут. 21 видами {Е. соИ, А baumannii, А faecalis,
К pneumoniae, К
oxytoca, Е
cloacae, Е
aerogenes, А. media, А. salmonicida, Р.
aeruginosa, Р fluorescens, Р mirabilis, Р. morganii, S. odorifera, S. haemolyticus, S.
wameri, E faecalis, E. faecium, С xerosis и дрожжеподобные грибы С. albicans, С
tropicalis), выявленными в 86,4% случаев в ассоциациях; на 10-14 сут. 10 видами
{Е соИ, А baumannii, К pneumoniae, Р aeruginosa, Р mirabilis, S haemolyticus, S.
wameri, E. faecalis, E. faecium и дрожжеподобные грибы вида С. albicans), причем
в 6 0 % случаев представленные монокультурами. Следовательно, видовой состав
микроорганизмов и удельный вес ассоциаций содержимого двенадцатиперстной
кишки также разнообразнее у больных группы сравнения и основной группы на 23 сут. после операции по сравнению с результатами исследований на 10-14 сут.
ч
S
п
я %
5 t4
6-
о о
о fa
о- 2
N
S
о
Ьс
а ^
о о
о U
т
S
ч
о
D Группа сравнения 2-3 сут
■ Группа сравнения 10-14 сут
9 Основная группа 2-3 сут
П Основная группа 10-14 сут
Рис. 4. Количество микроорганизмов в содержимом двенадцатиперст­
ной кишки у больных с гнойными осложнениями деструктивного панкреа­
тита.
18
у пяти обследуемых деструктивным панкреатитом параллельно с изучением
аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры проводилось изучение ана­
эробной микрофлоры. Материал забирали во время операции, при этом только в
2-х случаях были выделены аэробные и факультативно-анаэробные микроорга­
низмы, которые по видовому составу соответствовали микрофлоре больных на 23 сут исследования. Анаэробные микроорганизмы не выделены.
Из приведенных выше данных видно, что микрофлора гнойных ослож­
нений острого панкреатита представлена микроорганизмами семейств Enterobac-
teriaceae, Moraxellaceae, Pseudomonadaceae и Vibrionaceae. Следовательно, можн
предположить, что контаминация поджелудочной железы происходит из желу­
дочно-кишечного тракта при нарушении барьерных функций слизистой оболочки
кишечника.
В развитии гнойных осложнений чаще всего играют роль ассоциации мик­
роорганизмов, которые были выявлены у 53 из 62 обследованных больных на 2-3
сут. после операции. При этом в группе сравнения у 25 из 31 обследованных
больных (80%) и в основной группе у 28 из 31 обследованных (90%). На 10-14
сут. ассоциации микроорганизмов были выявлены у 21 больного из 29 обследо­
ванных (72%) в группе сравнения; у 12 больных из 31 обследованного (38%) в ос­
новной группе (рис. 5). Ассоциации чаще обнаруживались в содержимом сальни­
ковой сумки, желчи, содержимом двенадцатиперстной кишки. Основными ассоциантами являлись следующие микроорганизмы: А. baumannii и Е. cloacae, А.
ЬаитаппИ и Р. aeruginosa, А baumannii и К. pneumoniae, Р aeruginosa и К. pne
moniae, Е. соИ и А. baumannii и А calcoaceticus, Р aeruginosa и S. aureus, Е. fa
calis и К. pneumoniae, S. maltophilia и Р. aeruginosa и др.
19
100 1
о.
20
10
28
62
80
ж
i
60
§
40
1
о
в
о
о
20
1
2
3
4
В А с с о ц и а ц и и микроорганизмов ПМонокультуры микроорганизмов
Рис. 5. Соотпошение ассоциаций/монокультур в патологических мате­
риалах больных деструктивным панкреатитом:
1 - группа сравнения 2-3 сут.
3 - основная группа 2-3 сут
2 - группа сравнения 10-14 сут.
4 - основная группа 10-14 сут.
Таким образом, гнойные осложнения острого панкреатита имеют полимик­
робную этиологию и вызываются, в основном, ассоциациями микроорганизмов.
При включении в схему терапии лаважа сальниковой сумки озонированным фи­
зиологическим раствором, а также внутривенного введения озонированного фи­
зиологического раствора снижается микробная обсемененность желчи, перитонеального экссудата, содержимого сальниковой сумки и двенадцатиперстной кишки
и вероятность развития бактериемии Также уменьшается и спектр выделенных
микроорганизмов из всех исследованных материалов.
При генетическом типировании 19 изолятов А baumannii, выделенных от
больных деструктивным панкреатитом выявили четыре клональных линии. При
этом клинические изоляты линии I и II (13 изолятов из 19 изученных, что соста­
вило 68,4%) циркулировали в стационаре в течение 1 года и более. Полученные
данные позволяют установить факт циркуляции в стационаре полирезистентных
20
штаммов А. Ъаитаппп, и их роль в развитии гнойных осложнений деструктивного
панкреатита.
Нами были проведены исследования количественного и качественного со­
става микрофлоры толстого кишечника у 27 больных деструктивным панкреати­
том до проведения озонотерапии (27 обследованных), через 3-5 суток (24 обсле­
дованных) и через 10-14 суток от начала озонотерапии (15 обследованных). Всем
обследованным проводили селективную деконтаминацию кишечника с помощью
озона: ежедневно осуществляли ректальную инсуфляцию озон-кислородной сме­
си с концентрацией озона 30 мг/л, объемом 1000 мл с экспозицией не менее 15
минут, а также ежедневно 2 раза в день в просвет тонкой кишки через назоинтестипальный зонд вводили озонированный физиологический раствор в концентра­
ции 2-4 мг/л объемом 200-400 мл.
Изучение микробного пейзажа содержимого толстой кишки больных гной­
ным панкреонекрозом до проведения озонотерапии показало, что у всех обсле­
дуемых больных развивается дисбактериоз Ш степени. Данная форма дисбактериоза является декомпенсированной и характеризуется глубоким дефицитом облигатной микрофлоры и увеличением числа условно-патогенных микроорганиз­
мов, вследствие чего повышается риск транслокации микрофлоры с развитием
гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации (рис. 6). Из содер­
жимого толстого кишечника вьщелено 374 культуры микроорганизмов. Из числа
изученных
культур - 140 относились к грамотрицательным бактериям
aeruginosa, А baumannii, Е соИ, К pneumoniae, К oxytoca, Е cloacae, Р
(Р
vulgaris,
Р morgannii, Р mirabilis, Budvicia aquatica, Pasteurella gallinarum); 63 культуры к
грамположительным коккам (5. homynis, S. capitis, S haemolyticus, S aureus, S.
auricularis, S cohnii, Staphylococcus spp, E faecium, E faecalis, E faecalis subsp
liquefaciens, E faecalis subsp zymogenes, Enterococcus spp) Было выделено 39
культур дрожжеподобных грибов рода Candida и 132 культуры родов Lactobacil­
lus, Bifidobacterium
21
100%
30 1
80%
W^
' m5-^
60%
40%
73
20%
0%
33,4
1
2
3
ПНфма niстепень ППстетень ВЖстепень
Рис. 6. Изменение степени выраженности кишечного дисбактериоза у
больных деструктивным панкреатитом в условиях применения энтеральной
озонотерапии:
1 - до проведения озонотерапии; 2 - через 5-7 сут. после озонотерапии;
3 - через 10-14 сут. после озонотерапии.
Количество бифидобактерий у больных до проведения озонотерапии в
среднем составило (2,4±0,68)х10^, через 5-7 суток от начала озонотерапии (4,9±0,97)х10' и через 10-14 суток - (2,2±0,81)х10"'. Данные по числу бифидобак­
терий в испражнениях больных панкреонекрозом статистически достоверно отли­
чались друг от друга (р<0,05).
Нами также изучено изменение количества лактобактерий у больных дест­
руктивным панкреатитом до и после озогшрования толстого кишечника. Количе­
ство лактобактерий у больных до проведения озонотерапии в среднем составило
(1,46±0,59)х10*, через 5-7 суток от начала озонотерапии - (1,03±0,4)х10' и через
10-14 суток от начала озонотерапии - (3,22±1,07)х10'. Данные по числу лактобак­
терий в испражнениях больных панкреонекрозом до и после проведения озоноте­
рапии статистически достоверно отличались друг от друга (р<0,05).
При изучении влияния озонотерапии на численность условно-патогенных
22
микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae установлено, что количество Е.
coli на 1 г фекалий у больных до проведения озонотерапии в среднем составило
(7,17±3,23)х10*, что превышает норму в 7±0,6 раз; через 5-7 суток от начала озо­
нотерапии количество Е соИ снизилось до (3,08±0,57)х10', а через 10-14 суток со­
ставило (2,35±0,59)х10^, то есть достигло нормы. Количество других условнопатогенньк микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, до проведения озоно­
терапии в среднем составило (1,1±0,41)х10', что значительно превышает норму;
через 5-7 суток от начала озонотерапии численность условно-патогенных энтеробактерий снизилась до (4,9±1,8)х10^ а через 10-14 суток - до (9,08±3,9)х10*. Дан­
ные по числу микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae до проведения озо­
нотерапии, через 5-7 и 10-14 суток от начала озонотерапии статистически досто­
верно отличались друг от друга (р<0,05).
Нами также изучалось действие озона на условно-патогенные микроорга­
низмы, относящиеся к группе неферментирующих фамотрицательных бактерий.
Численность этих микроорганизмов в 1 г фекалий у больных до проведения озо­
нотерапии составила (4,0±1,3)х10'; через 5-7 суток от начала озонотерапии (7,0±2,11)х10', а через 10-14 дней - микроорганизмы данной группы выявлены не
были. Полученные данные статистически достоверно отличаются друг от друга
(р<0,05).
Количество
грамположительных
бактерий
родов
Staphylococcus и
Enterococcus у больных деструктивным панкреатитом до проведения озонотера­
пии, на 5-7-е и 10-14-е сутки от начала озонотерапии в среднем составило
(1,09±0,21)х10«, (2,27±0,51)х10^ и (6,64±1,77)х10*, соответственно. Полученные
данные статистически достоверно отличаются друг от друга (р<0,05).
Численность дрожжеподобных грибов рода Candida до проведения озоноте­
рапии в среднем составила (1,65±0,7)х10', на 5-7-е и 10-14-е сутки от начала озо­
нотерапии (9,7±3,5)х10^ и 6,09x10^, соответственно. Полученные данные стати­
стически достоверно отличаются друг от друга (р<0,05).
Таким образом, снижение численности энтеробактерий, неферментирующих
грамотрицательных бактерий, грамположительных кокков и дрожжеподобных
грибов рода Candida происходит, вероятно, вследствие селективного бактерицид23
кого и фунгацидного действия озона, который, являясь сильным окислителем,
нарушает целое гность клеточной оболочки микроорганизмов. Снижение числен­
ности условно-патогенных микроорганизмов происходит также по мере восста­
новления облигатной микрофлоры кишечника и благодаря иммуномодулирующему действию озона на организм. Таким образом, при использовании озона в
комплексной терапии происходило восстановление нормофлоры кишечника и
снижался риск транслокации микроорганизмов.
Проведен ретроспективный сравнительный анализ результатов изучения
чувствительности к антимикробным препаратам основных возбудителей панкреатогенной инфекции за период с 1996 по 2005 гг. В ходе определения антибиотикочувствительности микроорганизмов, выделенных в 1996-2002 гг, установили,
что все изученные штаммы А baumannii чувствительны к имипенему, 93% - к
амикацину
и
в
100%
случаев
устойчивы
к
ампициллину, амоксицил-
лин/клавуланату, цефотаксиму, цефтриаксону, цефтазидиму, цефуроксиму, гентамицину (табл. 3).
Штаммы А. Iwoffi чувствительны к цефотаксиму, цефуроксиму, имипене­
му, пиперациллину, пиперациллин/тазобактаму, амоксициллин/клавуланату; уме­
ренно устойчивы к цефтриаксону, цефтазидиму и проявляют различную степень
чувствительности к другим препаратам.
Изученные штаммы Е. coli в 100% случаев чувствительны к цефотаксиму,
цефтриаксону,
амикацину,
ципрофлоксацину,
имипенему,
пиперацил­
лин/тазобактаму; в 60-86% случаев чувствительны к цефтазидиму, гентамш1ину,
цефуроксиму, пиперациллину, амоксициллин/клавуланату и в 86% случаев устой­
чивы к ампициллину. К остальным препаратам изученные штаммы проявляют
различную степень чувствительности.
Из числа изученных антимикробных препаратов штаммы Р. aeruginosa в
100% случаев чувствительны к цефтазидиму, ципрофлоксацину, амикацину и в
100% случаев устойчивы к ампициллину, амоксициллин/клавуланату, цефурок­
симу (табл. 3).
24
Таблица 3
Чувствительность к антибиотикам штаммов микроорганизмов
А. Ьаитаппп, Р. aeruginosa, Е. cloacae, выделенных
в 1996-2002 гг. и 2003-2005 гг., в %
Антибиотики
А. Ьаитаппп
УУ
Р. aeruginosa
УУ
Е. cloacae
УУ
100/82
0/9
0/9
0
0
ч
У
Цефтазидим
ч
У
100/100
0
0
100/100
Цефтриаксон
-
--
-
-
-
--
70/0
0
30/100
Цефуроксим
--
--
~
-
-
-
70/0
30/0
0/100
50/95
50/0
0/5
48/0
6/0
4«/100
-
-
-
0
0
100/100
7/0
0
93/100
0
0
100/100
100/90
0
0/10
54/100
0
46/0
--
-
--
Амикацин
7/95
0
93/5
0/100
0
100/0
-
-
-
Ципрофлоксацин
30/S2
70/13
0/5
0/100
0
100/0
0
0
100/100
-
-
-
-
-
-
16/100
12/0
72/0
Пиперациллин
Карбапенемы
Гентамицин
Офлоксацин
У
ч
Примечание: числитель - штаммы, выделенные в 1996-2002 гг.; знаменатель штаммы, вьщеленные в 2003-2005 гг.; У - устойчивые; УУ - умеренноустойчивые; Ч - чувствительные.
Штаммы К. pneumoniae чувствительны к ципрофлоксацину и имипенему в
100% случаев, к цефтазидиму и амикацину - в 80%. Изученные штаммы устойчи­
вы в 100% случаев к ампициллину, в 60-86% к гентамицину амоксицил­
лин/клавуланату и пиперациллину.
Из числа изученных антибактериальных препаратов К oxytoca в 100%
случаев умеренно устойчивы к ампициллину, к амикацину, цефотаксиму, цефуроксиму, ципрофлоксацину, гентамицину; к имипенему, пиперациллину, пиперациллин/тазобактаму,
амоксициллин/клавуланату,
цефтриаксону, цефтазидиму
штаммы в 100% чувствительны.
Штаммы А hydrophila устойчивы к ампициллину, умеренно устойчивы к
амоксициллин/клавуланату, чувствительны к гентамицину, амикацину, ципроф25
локсацину, цефуроксиму, цефтазидиму, имипенему, штерациллину, пиперациллин/тазобактаму.
Все выделенные штаммы Е. cloacae чувствительны к амикацину, ципрофлоксацину, гентамицину, имипенему, пиперациллин/тазобактаму, цефтазидиму;
33% штаммов чувствительны к цефотаксиму, пиперациллину, цефтриаксону, ам­
пициллину. Выявлена устойчивость всех изученных штаммов к амоксициллин/клавуланату; к цефотаксиму, цефуроксиму, пиперациллину, цефтриаксону,
ампициллину в 67% (табл. 3).
Штаммы А faecalis чувствительны к имипенему, пиперациллину, пипера­
циллин/тазобактаму, к амоксициллин/клавуланату, цефтазидиму. К остальным
изученным препаратам выделенные штаммы устойчивы в 100% случаев.
Выделенные штаммы С freundii чувствительны только к амикацину, ципрофлоксацину, имипенему, пиперациллин/тазобактаму; к остальным изученным
антибактериальным препаратам устойчивы.
Из числа изученных антибактериальных препаратов S aureus чувствитель­
ны к нетйлмицину, офлоксацину, рифампицину, амокциллин/клавуланату, уме­
ренно устойчивы к ристомицину. К амикацину и ципрофлоксацину чувствитель­
ны только 50% штаммов. К остальным изученньш препаратам наблюдается ус­
тойчивость в 100% случаев.
Штаммы 5. haemolyticus чувствительны в 100% случаев к нетйлмицину,
амикацину, офлоксацину, ципрофлоксацину, эритромицину, ристомицину, ри­
фампицину в 50% к цефазолину, тобрамицину. К остальным препаратам штаммы
устойчивы или умеренно-устойчивы (табл. 4).
Штаммы S epidermidis чувствительны к цефазолину, нетйлмицину, амика­
цину, офлоксацину, ципрофлоксацину, рифампицину в 100% случаев, к ристоми­
цину - в 92%. Чувствительность к канамицину, тобрамицину, азлоциллину, эрит­
ромицину, линкомицину варьирует от 25%i до 58%. Все изученные штаммы ус­
тойчивы к пенициллину и ампициллину.
Выделенные штаммы Е. faecalis чувствительны к рифампицину и в раз­
личной степени чувствительны к азлоциллину, ампициллину, амоксицил-
26
лин/клавуланату, устойчивы к тобрамицину, нетилмицину, эритромицину (табл.
4).
Таким образом, из полученных данных BH,ojio, что бактериальная микро­
флора гнойных осложнений острого панкреатита в 1996-2002 гг была наиболее
чувствительна к препаратам: фторх.инолоиам П поколения (офлоксацип, ципрофлоксацин), аминогликозидам Ш поколения (reIIтa^лицин, амикацин, нетилмицин),
цефалоспоринам II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефгазидим), пенгициллинам и защищенные пенапапшшам (ампицил­
лин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, амоксициллин/клавуланат), макролидам (эритромицин, ристомицин), а также карбапенемам (имииекем).
Таблица 4
Чувствительность к антибиотикам штаммов микроорганизмов ^9. haemolytiCUS, Е. faecalis, выделенных в 1996-2002 гг. и 2003-2005 гг., в %
Антибиотики
Амнкацин
Канамишш
У
S.
0/100
100/100
£
haemolyticus
УУ
у
faecalis
1
_ Ч
0
100/0
-
0
0
-
40/0
--
-
-
10/0
П
Цефуроксим
50/100
Ванкомицин
0
0
-/100
0
0
-/100
Меропенем
0
0
100/100
-/100
0
0
Рифампивдтн
0
0
100/100
0
0
100/100
j
1
Примечание: числитель - штаммы, выделенные в 1996-2002 гг.; знаменатель
птгаммы, выделенные в 2003-2005 гг.; У - устойчивые; УУ - умеренноустойчивые; Ч - чувствительные
Штаммы А baumannh цроявляли чувствительность к меропенему в 100%,
резистентность к цефоперазону и азтреонаму в 100%, к амнкацину в 93%. К ос­
тальным исследованным антибактериальным препаратам штаммы проявляли ус­
тойчивость, или умеренную устойчивость в различной степени (табл 3)
27
Штаммы Р aeruginosa чувствительны в 100% случаев к цефтазидиму, иефепиму, полимиксину, меропенему, азлоциллшту, пиперациллину и устойчивы в
100% к ииггрофлоксапину, гсптамицину, карбенециллииу, амикацину. К осталь­
ным исслелованным антибактериальным препаратам штаммы устойчивы или
умерегпю-устойчивы (ia6fi. 3).
Все выделен[1ые штаммы Stenotivphomonas mnltophilia характеризовались
чувствительностью к ципрофлоксаиину и гентамицину и речистен-гаостью к иефепиму и меропенему
100% выделенных штаммов Enterobarter cloacae чувствительны к офлоксаиину, McponeneNry и изученным г1ефалосгюринам; но при этом устойчивы к карбепнциллину, липкомитщну (табл 3)
Все выделенные штаммы Enferocnaciis faecalis чувствителыты к ванкомииину, рнфампинину и 100% штаммов устойчивы к стрептомицину, меропенему,
пиперациллину (табп 4)
Практически ко всем изученным антибиотикам выделенные штаммы Епferococrus faeciiim устойчивы в разной степени. 50% выделенных штаммов чувст­
вительны к ванкомипину, меропенему, рифампиципу
Все выделенные илтаммы Staphylococcus haemoliticus чувствительны к ванкомиципу, меропенему, рифампитшну. К остальным изученным антибиотикам
культуры либо устойчивы, либо умеренно-устойчивы (табл. 4).
Таким образом, из полученных данных видно, что бактериальная микро­
флора гнойных ocj(0)KHenHft острого панкреатита в 2003-2005 гг была наиболее
чувствительна к карбапепемам (меропенем). цефалоспоринам I V поколения (цефепим), гликопептидам (вапкомицин).
28
Выводы
1. в результате исследований, установлено, что в развитии гнойных ослож­
нений деструктивного панкреатита основную роль ифают грамотрицателъные
микроорганизмы
родов
Acinetobacter,
Pseiidomonas,
Escherichia,
Klebsiella,
Proteus, представленные в основном ассоциациями. Удельный вес ассоциаций со­
ставляет 8 5 % .
2. Установлено, что обработка клинических штаммов микроорганизмов озо­
ном в минимальной подавляющей концешрацг-ш повышает чувствительность
Acinetobacter ЬаитаппИ к цефтазидиму в 6 раз, P^eudomonas aeruginosa - в 16 раз;
Escherichia coli к амикацину - в 6 раз, Proteus vulgaris и Klebsiella pneumoniae - в 4
раза и Enterobacter cloacae - в 32 раза.
3. Обсемененность патологических материалов у больных, получаеших по­
мимо традиционного лечения лаваж сальниковой сумки озонированным физиоло­
гическим раствором и антибиотиками и внутривенное введение озонированного
физиологического раствора, по сравнению с больными, получавшими только фадиционное лечение, достоверно снижается в 1,5^10'' раза
4. У всех больных деструктивным панкреатитом выявлено развитие дисбактериоза кишечника Ш степени. После проведения озонотерапии путем ректаль­
ных инсуфляиий озон-кислородной смесью у 6 4 , 1 % больных восстанавливается
нормофлора кишечника; у 35.9% больных деструктивным панкреатитом наблю­
дается улучшение показателей микрофлоры кишечника, в т.ч. у 15,4% обследо­
ванных регастрируется дисбактериоз Т1 степени и 20,5% больных - дисбактериоз I
степени.
5. Установлено, что наибольшей активностью по отношению к микрофлоре
гнойных осложнений деструктивного naHiq:)eaTHTa в 1996-2002 г г обладали фторхинолоны I I поколения (офлоксацин, ципрофлоксацин), амииог;гикозиды Ш поко­
ления (нетилмицин, амикацин), цефалоспорины ТЛ поколения (г1ефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим), а таюке карбапенемы.
6. На основании данных полученных в 2003 2005 гг. для проведения старто­
вой эмпирической антимикробной терапии и профилактики гнойных осложнений
при панкреонекрозе в настоящее время можно рекомендовать карбапенемы (ме29
ропенем, имипенем/циласгатин), цефалоспорины IlI-lV поколения (цефтазидим,
цефсиим), 1ликог1ептиды (ваикомицин) и протпво1рибковые препараты (флуканазол).
Практические рекомендиции
1 По данным upoBe/jeHHoro исследования видового состава возбудителей
гнойных осложнений деструктивного панкреатита и их чувствительности к антибиошкам для 'эмпирической ашибакшриальной терапии рекомендуется исполь­
зовать карбаиенемы (меропенем, имииеием/циластатин), цефалоспорины III-IV
поколения (цефтазидим, цефепим), гликопептиды (ванкомицин) и противогриб­
ковые препараты (флуканазол).
2. На основании изучения действия озона на чувствительность возбудителей
пюйиых осложнений деструктивного панкреатита к антибиотикам рекомендуется
сочстаниое использование aimi6H0iHK0s и озона в комплексной терапии больных.
3. Па основании и {учения действия озона на микрофлору кишечника реко­
мендуется использовать
озон для селективной деконтаминацни желудочно-
кишечного тракта в целях снижения транс локации микроорганизмов и вероятно­
сти развития гтюйных осложнений деструктивного панкреатита.
Список основных рабо'1, опубликованных по теме диссертации
1 Якимов С.В , Мальцева 0.F,., Осипова Н.П., Анишина О.В., Карапетян Г.Э.
Применение озопо терапии в деконтаминацни желудочно-кишечного тракта у
больных нанкреонекрозом // Мат. X X X V юбилейной межвузовской науч. кон­
ференции «Акту<и1ьиые проблемы тсорешческой, экспериментальной и клини­
ческой медицины» -Тюмень, 2001. - С 136-П7.
2 Лнишина О.В., Мальцева О.Е., Осипова Ы.П., Карапетян Г Э. Применение озонотерапии в деконтаминацни кишечника у больных панкреонекрозом // Вест­
ник российского государственного медицинского университета. - 2001 - №
2 ( 1 7 ) - С . 33-34.
3. Мальцева О.Ь., Анишина О В., Осшюва Н.П., Якимов С В., Карапетян Г.Э. Со­
стояние микроэкологии брюишой полости и желудочно-кишечного тракта у
больных деструктивным панкреашгом // Здравоохранение Башкортостана. 2001.-№ 8. - С . 153-155.
4 Якимов С В . , Анишина О.В., Карапетян Г Э., Мальцева О.Е., Перьянова О.В.,
Винник Ю.С. Состояние микробиоценоза кишечника у больных деструктив-
ным панкреатитом // Мат. 55-й итоговой научной конференции студентов, мо­
лодых ученых и специалистов. - Ростов, 2001. - С. 54.
5. Перьянова О.В., Якимов С В . , Мальцева О.Е., Анишина О.В. Влияние озонотерагага на микрофлору желудочно-кишечного тракта больных с гнойными ос­
ложнениями острого панкреатита // Мат. Ш общероссийской конференции с
международным участием «Гомеостаз и инфекционный процесс». - Сочи,
2002.-С 88.
6. Перьянова О-В., Якимов С В . , Мальцева О.Е., Анишина О.В, Антибиотики и
озон в лечении гнойных осложнений острого панкреатита // Мат. VIII всерос­
сийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - Москва:
РОСИНЭКС, 2002. - С 108-109.
7. Винник Ю.С, Перьянова О.В., Якимов С В . , Мальцева О.Е., Анишина О.В.,
Осипова Н.П., Карапетян Г.Э. Применение озонотерапии в деконтаминации
желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом // В кн.: Новые тех­
нологии медицины: коррекция гомеостаза: Мат. X Междунар. симп. «Концеп­
ция гомеостаза: теоретические, экспериментальные и прикладные аспекты». Новосибирск: Наука, 2002. - С. 37-39.
8. Винник Ю.С, Перьянова О.В., Якимов С В . , Мальцева О.Б., Анишина О.В.,
Осипова Н.П., Карапетян Г.Э. Энтеральная озонотерапия в деконтаминации
желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом // Сб. работ научнопракт. ежегодной конф. ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СанктПетербург, 2002. - С. 65-67.
9. Мальцева О.Е., Перьянова О.В., Якимов С В . Сочетанное применение озони­
рованного физиологического раствора и антибиотиков в лечении гнойных ос­
ложнений острого панкреатита // Мат. 68-й Республиканской итоговой научнопрактической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкор­
тостан с междун^юдным участием. - Уфа, 2003. - С. 73-74.
Ю.Перьянова О.В., Якимов С В . , Мальцева О.Е. Влияние озонотерапии на микро­
флору гнойных осложнений острого панкреатита // Современные наукоемкие
технологии. - 2004. - № 3. - С. 87-88.
11 Перьянова О В., Якимов С В . , Теплякова О.В., Мальцева О.Е. Использование
озонотерапии в деконтаминации желудочно-кишечного тракта у больных дест­
руктивным панкреатитом // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). - 2005.
- № 3 . - С 12-13.
31
Отпечатано в типографии ООО «АСПАЗИЯ»
Заказ№ 168 от 24.10.2005
Тираж ЮОэкз.
32
12213 12
РНБ Русский фонд
2006-4
23006
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 344 Кб
Теги
bd000102735
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа