close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102868

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Маслов Эдуард Юрьевич
Состояние процессов адаптации у детей с нарушениями носового дыхания,
обусловленными вазомоторными расстройствами
14.00.04 - болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2005
Работа вьшолнена в Федеральном государственном учреждении «Научноклинический центр оториноларингологии Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Аднан Султанович Юнусов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Елена Петровна Карпова
доктор медицинских наук
Мадад-Оглы Ашуров
Ведущая организация - ГОУ ВПО Российский Государственный
Медицинский Университет Росздрава.
Защита состоится <i.^cQt>
2005 г. в 'Z/
часов на заседании
диссертационного советзе^Д 208,й8Г9 01 при Федеральном государственном
учреждении
«Научно-клинический
центр
оториноларингологии
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по
адресу 123098, г. Москва, ул Гамалеи, д. 15, К Б №86 ФМБА, корпус
поликлиники.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального
государственного
учреждения
«Научно-клинический
центр
оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Автореферат разослан <i.YO » ^.л£>-^-^г^ 2005 г
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
Е.М. Зеленкин
,/
.Ш^-Н
1111160
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы.
Проблема диагностики и лечения
различных заболеваний полости носа и околоносовых пазух по-прежнему
является
актуальной в связи с прогрессирующим распространением
подобной патологии. Исследования, проводимые в популяции, показали, что
распространенность вазомоторного ринита составляет как минимум
16 %
населения. Однако, ряд авторов приводят данные о наличии вазомоторного
ринита у 50% населения, причем за последние
10 лет заболеваемость
возросла на 11 % (Д.И. Тарасов, А,В. Морозов, !987, В. Sibbald, 1997).
Распространенность вазомоторного ринита среди детского населения
практически мало чем отличается от взрослых, и также имеет тенденцию к
увеличенюо, что связывается с ухудшением экологии и улучшением
выявляемости заболевания (А.А. Газматова, Г.А. Гаджимарзаев, 1994, Е.П.
Карпова, 1999).
Пик
отмечается
заболеваемости вазомоторным ринитом в большинстве случаев
в
подростковом
возрасте.
Это
связано
с
гормональной
перестройкой, происходящей в организме. ( Е . П . Карпова, 1997).
Лечение вазомоторного ринита у детей, как правило, включает в себя
комплекс консервативных мероприятий, направленных на восстановление
респираторной функции носа, но такое лечение часто носит временный
характер, заболевание рецидивирует, страдают другие системы и органы
растущего организма. (Б.В. Шеврыгин, 1989).
Необоснованное
и
бесконтрольное
меспюе
применение
сосудосуживающих средств приводит к срыву регуляции сосудистого тонуса
в слизистой оболочке носовых раковин и усугубляет тяжесть течения
заболевания (Л.А. Лучихин, 1979).
Л.Б. Дайняк (1965г.) при изучении вазомоторного ринита выявила
функциональные изменения со стороны вегетативной нервной системы.
Таким образом, вазомоторный ринит протекает на фоне общей
местной
вегетативной
и
дисфункции, 1><др<Ш£{Ш1Н№1|КАля р^^омоторной
3
^^ап
БИБЛИОТЕКА
СПе
|
дистонией, нарушением кровообращения и капиллярной проницаемости
слизистой оболочки полости носа ( С М . Пухлик, 1997). В связи с этим в
комплекс лечебных мероприятий
включают
при вазомоторном рините обычно
методы физиотерапевтического лечения и медикаментозную
терапию, понижающую рефлекторную возбудимость слизистой оболочки и
уменьшающих ее кровенаполнение (С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов 1991).
Цель исследования : разработать патогенетически обоснованную
тактику лечения вазомоторного ринита в детском возрасте с учетом
особенностей состояния вегетативной нервной системы.
Для достижения поставленной цели были определены следующие
задачи:
1.Изучить функциональное состояние слизистой оболочки полости носа у
больных вазомоторным ринитом.
2.0пределить значимость результатов
акустической ринометрии при
определении тактики лечения детей с вазомоторным ринитом.
3.Изучить зависимость клиники вазомоторного ринита от местных и
системных вегетативных расстройств.
4.Разработать метод лечения вазомоторного ринита в детском возрасте с
учетом функционального состояния слизистой оболочки полости носа и
состояния вегетативной нервной системы.
З.Оценить эффективность разработанного метода лечения у детей с
вазомоторным ринитом.
Научная новизна работы
Установлены
особенности
функционального
состояния
слизистой
оболочки полости носа при вазомоторном рините в детском возрасте.
Выявлено значение акустической ринометрии для оценки состояния
носовых структур, включая реактивность кавернозной ткани и состояние
НОСОВЫХ клапанов. Определена роль данных акустической ринометрии для
выработки тактики лечения вазомоторного ринита.
Разработан новый методический подход к выбору хирургического
вмешательства при вазомоторном рините на основании результатов оценки
СОСТОЯНИЯ в н е и данных акустической ринометрии.
Практическая значимость работы
На основании оценки функционального состояния слизистой оболочки
полости носа, выявления состояния вегетативной нервной системы (ВНС) и
данных акустической ринометрии разработан новый подход при выборе
тактики лечения вазомоторного ринита в детском возрасте.
До и после выполнения акустической ринометрии установлено значение
адреналиновой пробы для оценки состояния структур полости носа,
включая реактивность кавернозной ткани и функционирование носового
клапана, позволившие выбирать индивидуально тактику лечения детей с
вазомоторным ринитом.
Теоретическая значимость работы
Впервые выявлено, что при анатомических аномалиях развития полости
носа, вазомоторный ринит сопровождается преимущественно местными
вегетативными
расстройствами.
При
отсутствии
пороков
развития
анатомических элементов полости носа вазомоторный ринит можно
считать проявлением системного расстройства ВНС.
Внедрение в практику
Разработанная схема обследования и индивидуализированного подхода при
лечении больных с вазомоторным ринитом внедрена в детском отделе Ф Г У
«Научно-клинического
центра
оториноларингологии
Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию», детском ЛОР
отделении ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы, ЛОР отделении
НИИ педиатрии и детской хирургии М З и СР РФ.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
1. Научно-практической конференции «Заболевания голосового ахгаарата и
верхних дыхательных путей» в 2001 г. (Владимир).
2.Юбилейной
конференции,
посвященной
80-летию
профессора
Д.И.Тарасова в 2003 г. (Москва).
3. Научно-клинических конференциях Г У «НКЦ оториноларингологии МЗ
РФ» в 2000 и 2004 г.
Диссертационная
работа
апробирована
на
Научно-практической
конференции Ф Г У НКЦ оториноларингологии Росздрава 12 мая 2005 г.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 7 научных работ, из них 5 - в
центральной печати.
Объем работы
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, четырех
глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы. Объем диссертации составляет 145
страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 13
рисунками и содержит 15 таблиц. Список литературы включает 318
источников, из них отечественных - 202 и зарубежных -116 авторов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Вазомоторный ринит, сочетающийся с пороками развития анатомических
элементов полости носа, сопровождается лишь местными расстройствами
вне.
2 .Развитие вазомоторного ринита при нормальной архигектонике полости
носа является следствием системных нарушений в В Н С .
3.
Акустическая
ринометрия позволяет оценить состояние носовых
структур, включая реактивность кавернозной ткани и функционирование
носового клапана.
4. Тактика лечения вазомоторного ринита в детском возрасте должна
осуществляться с учетом данных акустической ринометрии и состояния
ВНС.
Содержание работы
Общая характеристика больных
В соответствии с целью и задачами исследовмгая нами было обследовано
и проведено лечение 110 больных с вазомоторным ринитом в возрасте от 4
до 15 лет. Для установления состояния В Н С в возрастном аспекте было
обследовано 30 здоровых детей, не имеющих патологии носа и околоносовых
пазух.
Критериями отбора больных для включения в исследование служили:
- нарушение респираторной функции полости носа на протяжении
длительного времени без признаков воспаления слизистой оболочки;
- ринорся различной степени выраженности;
- изменение слизистой оболочки носовых раковин в виде отечности;
цианотичности, пятнистости;
- чихание и зуд;
- положительная адреналиновая проба;
-
отсутствие
связи
между
обострением
ринита
и
специфического фактора внешней среды.
Критериями исключения бьши:
- наличие сенсибилизшщи;
- клиники острого вирусного заболевания;
- клиники острого или обострения хронического заболевания;
- стадии декомпенсации общесоматического заболевания;
7
воздействием
- психического заболевания;
- гормональных расстройств или заболеваний эндокринной системы;
- острой или обострения хронической ЛОР патологии.
Все больные бьши осмотрены, а при необходимости обследованы
врачом аллергологом. В
результате было выявлено, что: 1) среди
ближайших и отдаленных родственников не было людей, страдающих
каким-либо аллергическим заболеванием, то есть все пациенты не имели
наследственной отягощенности по аллергии; 2) ни один из пациентов не
имел клинических проявлений аллергических заболевшгай в течение всей
жизни,
3)
в
клиническом
анализе
крови
количество
эозинофилов
соответствовало норме, 4) кожные пробы с наиболее распространенными
группами аллергенов были отрицательными.
Распределение обследованных детей по возрасту и полу представлено в
таблице № 1 .
Таблица 1.
Распределение больных по полу и возрасту
3-7 лет
8-11 лег
Девочки
5 (4,6 % )
22 (20,0 % )
37 (33,6 % ) 64 (58,2 % )
Мальчики
3 (2,7 % )
15(13,6%)
28 (25,5 % )
46(41,8%)
ИТОГО:
8 (7,3 % )
37 (33,6 % )
65 (59,1 % )
ПО
Группа
12-15 лет
Всего:
больных
Все пациенты были распределены на две группы. В первую группу
вошли 70 больных, страдающих вазомоторным ринитом в сочетании
деформациями анатомических структур полости носа. В основном они были
представлены у 56 детей различными видами искривления перегородки
носа, а у 14 имело место сочетание деформации перегородки носа с
другими пороками развития остеомеатального комплекса. Вторую группу
составили 40 человек, страдающих вазомоторным ринитом, без изменений
анатомических структур полости носа.
8
Методы исследования
Обследование больных, страдающих вазомоторным ринитом, включало;
анамнестический
методы,
метод, клиническое
определение
состояния
обследование,
вегетативной
функциональные
нервной
системы,
лабораторные методы. Анамнестический метод включал сбор и анализ
данных о родственниках пациента, сведений о течении анте-, пери- и
постнатальных периодов, а также данных о перенесенных заболеваниях,
травмах и операциях, путем опроса и анкетирования родителей и ребенка.
Учитывали перенесенные ребенком ОРЗ, их частоту, а также наличие ЛОР
патологий в анамнезе и в настоящее время.
Клиническое оториноларингологическое обследование включало осмотр
ЛОР-оргаяов с помощью стандартного набора инструментов и эндоскопа
Karl Storz Х° 202120 (Германия). При необходимости определяли состояние
слухового анализатора
с помощью
разговорной и шепотной
речи,
камертонов Спв и С2048, тональной пороговой аудиометрии, используя
аудиометр Interacustic АС 40 (Дания).
Определяли степень отечности слизистой оболочки, наличие истинной
пгаертрофии, состояние обоняния, транспортной и выделительной функций
и чувствительности слизистой оболочки полости носа, рН назального
секрета, проходимость полости носа для вдыхаемого воздуха.
Акустическую
ринометрию
(AR)
проводили
с
помощью
аппарата
RhinoScan производства Дании, который работает по принципу эхолота и
дает возможность «зондировать» полость носа акустическим сигналом,
имеющим частоту слышимого человеком звука (от 150 до 10000 Гц).
Поочередно исследовали каждую половину носа. На основании результатов
исследования выявляли «узкие» места на пута воздушной струи: на
протяжении от О до 22 мм и от 22 до 54 мм от входа в нос.
Исследование состояния ВНС
по трем характеристикам
вегетативного
вегетативной
тонуса
(ИВТ),
реактивности
(исходного
(ВР)
и
вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) проводили по клиническим
таблицам, разработанньв! Всесоюзным центром вегетативной патологии,
адаптированнъпи к детскому возрасту. Таблицы скрининговой диагностики
включают элементы опросника и регистрации объективных показателей, по
ним же считают сумму баллов симпатической и парасимпатической
стигматизации. Затем
производили
расчет
вероятности
процентного
преобладания симпатических или парасимпатических расстройств.
Расчет объективного показателя ИВТ, которым является вегетативный
индекс (ВИ) Кердо, проводили по формуле:
д
ВИ= (1
чес
) Х 100, где
Д - величина диастолического давления, ЧСС - частота сердечных
сокращений в 1 минуту.
При полном вегетативном равновесии (эйтонии) в сердечно-сосудистой
системе ВИ=0. Если
коэффициент положительный, то
преобладают
симпатические влияния; если значение коэффициента имеет знак минус, то
повышен парасимпатический тонус.
Для упрощения расчетов нами предложена модифицированная формула
вегетативного индекса (ВИМ):
ВИМ=
д
, где
ЧСС
Д - величина диастолического давления, ЧСС - частота сердечных
сокращений в 1 минуту.
При значении индекса равном 1, в организме имеет место эйтония, при
В И М > 1 - преобладает парасимпатическое влияние, а при ВИМ<1 преобладают симпатические влияния.
10
с
целью
определения
ИВТ
всем
пациентам
сделали
кардиоинтервалографию - К И Г , которую осуществляли на одноканальном
отечественном электрокардиографе «ЭКГ-02М» при скорости движения
бумаги 50 мм/сек. Исследования проводили через 1 час после завтрака в
исходном положении «лежа» (КИГ1), затем сразу после активного перехода
в вертикальное положение (КИГ2) и последнее - при возвращении ребенка
в горизонтальное положение (КИГЗ). Значение интервала R-R измеряли с
точностью до 0,02 сек для последующего анализа динамических рядов. По
характеру
индекса
напряжения
(ИН)
в
покое
принято
выделять
нормотонические, ваготонические и симпатикотонические КИГ.
Состояние адаптивных механизмов помогает охарактеризовать применение
нагрузочных проб, при этом оценивают динамические параметры В Н С - В Р
и ВОД. Стимулом для вегетативной перестройки мы выбрали воздействие
на рефлексогенные зоны (глазосердечный и нососердечный рефлексы воздействие на вагальное звено) и физическое воздействие (холодовую
пробу - на симпатическое звено). Оценку ВОД проводили при выполнении
активной клинортостатической пробы (КОП).
Лабораторные
методы
включали
клинический
анализ
крови
с
гемосиндромом, цитологию назального секрета.
Статистическую
программы
обработку
STATISTIKA
проводили
4,0
с
с
помощью
установлением
компьютерной
достоверности
сопоставляемых величин по критерию Стьюдента.
Результаты собственных исследований
Нами при предварительном определении состояния ВНС (диагр.1) у
здоровых детей было установлено, что у абсолютного большинства - у 23
(76,7 % )
процент суммы баллов парасимпатической
(ваготонической)
стигматизации составил 54,6 % , а симпатической соответственно - 45,4 % ,
что обычно рассматривают как состояние эйтонии, то есть наиболее
сбалансированное состояние ВНС в покое. У 4 (13,3 % ) обследованных в
11
ИВТ сумма баллов (81,5 % ) парасимпатической стигматизации значительно
превалировала над симпатической (18,5 % ) , то есть может быть расценена
как ваготония. Симпатикотонический тип И В Т выявлен у 3 (10 % ) детей, при
этом сумма баллов симпатической стигматизации (76,7 % ) преобладала над
парасимпатической (23,3 % )
Среди всех пациентов страдающих, вазомоторным ринитом, состояние
эйтонии обнаружено лишь у 47 (42,7 % ) ребенка. Ваготонический тип И В Т
диагностирован у 49 (44,6 % ) больных, а у 14 (12,8 % ) детей установлен
симпатикотонический тип ИВТ.
Среди
пациентов,
страдающих
вазомоторным
ринитом,
имеющих
эйтоническое состояние ИВТ, к 1-й группе относились 44 человека, а ко 2-й
- 3 ребенка (табл.2).
Таблица 2.
Характеристика И В Т у больных вазомоторным ринитом
Тип ИВТ
1
группа
2
группа
Всего:
(п=70)
(п=40)
Эйтония
44 (62,9 % )
3 (7,5 % )
47 (42,7 % )
Ваготония
17 (24,3 % )
32 (80,0 % )
49 (44,5 % )
Сиппатикотония
9 (12,8 % )
5 (12,5 % )
14 (12,8 % )
ИТОГО:
70
40
110
У 49 больных с парасимпатическим тапом ИВТ было характерно:
усиление сосудистого рисунка кожных покровов, яркий и стойкий красный
или
смешанный
дермографизм, акроцианоз,
повышенная
влажность
ладоней и стоп. Среди основных жалоб больных этой подгруппы были:
головокружения, тошнота, газообразование, склонность к обморокам,
ощущение «нехватки» воздуха. Среди них 17 больных относились к 1
группе, а 32 - ко второй.
У больных с вазомоторным ринитом выявились: бледность и сухость
кожных покровов, бледный или розовый дермографизм, расширение
12
зрачков, тахикардия, атонический запор, вспыльчивость, неспокойный сон,
повьштенная физическая активность и работоспособность, особенно в
вечернее время, снижение способности к запоминанию и сосредоточению.
Распределение пациентов с симпатикотоническим
типом ИВТ
было
следующим: 9 детей входили в 1-ю группу, а 5 - ко 2-й., что представлено
на диаграмме № 1 .
Диаграмма № 1
Анализ И В Т у детей разных групп.
D эйтония
■ ваготония
D симпатикотония
здоровые п 1 группа п 702 фуппа п40
30
44 пациентам с эйтонией 1 группы (подгруппа А) мы осуществляли
операцию на деформированной перегородке носа. Чаще необходима была
риносептопластика в том объеме, в котором требовала степень ее
деформации
Операцию производили по обычному методу А.С. Юнусова (2000г.).
Сразу после хирургического вмешательства производили эндоскопический
контроль и фотографирование пациента для документирования результатов.
Обычно, через двое суток пациента растампонировали и результаты
фиксировали данными A R и фотографированием при эндоскопии, через 4-5
суток после проведенного хирургического вмешательства детей выписывали,
продолжая за ними дальнейшее наблюдение. Перед выпиской осуществляли
контрольное исследование, которое включало: оценку обоняния и AR.
Исследование других функций полости носа и его слизистой оболочки в
раннем послеоперационном периоде не проводили.
13
Перед выпиской у всех больных выявлено улучшение носового дыхания.
При этом данные A R констатировали у 36 (83,2 % ) больных значительное
увеличение М П П С как на расстоянии от О до 22 мм, так и в области от 22 до
54 мм, у остальных 8 (16, 8 % ) пациентов изменения в сторону увеличения
были менее значительными.
В течение 6 месяцев после операции больных осматривали ежемесячно, а
затем на протяжении двух лет 1 раз в 3 месяца. Катамнестическое
наблюдение включало: опрос, при котором особое внимание обращали на
состояние носового дыхания и обоняние, общий осмотр, эндоскопическое
исследование
полости
носа,
AR,
исследование
транспортной
и
выделительной функций слизистой оболочки полости носа, и цитологию
назального секрета.
В
процессе катамнестического
наблюдения через
1 месяц
было
установлено, что у 88,9 % пациентов, страдающих вазомоторным ринитом, в
сочетании с искривлением перегородки носа на фоне эйтонического
состояния в н е нижние носовые раковины уменьшились до нормальных
размеров и не препятствовали носовому дыханию, что подтверждали
результаты AR. Внепший вид слизистой оболочки и ее функциональное
состояние (транспортная и выделительные функции) у этих детей также
пришли к нормальным показателям.
Лишь у 8,3 % больных этой подгруппы сохранялись изменения со
стороны нижней носовой раковины и жалобы на затруднение носового
дыхания в течение 6 месяцев. Таким образом, выбранная лечебная тактика
имела
эффективность
у
91,7
%
больных.
Результаты
AR
также
свидетельствовали об умеренном снижении сопротивления полости носа
струе вдыхаемого воздуха. Следует отметить, что у всех больных стаж
заболевания превышал 4 года (средне значение - 4,3). М ы расценивали эту
ситуацию как развитие необратимых явлений в кавернозной ткани нижней
носовой раковины и по показаниям с целью восстановления носового
дыхания сделали им ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых
И
раковин. При этом двустороннее вмешательство потребовалось 2 больны.м,
а одностороннее - 1.
Носовое дыхание после проведенной УЗД у всех пациентов полностью
восстановилось и сохранялось нормальным в течение всего периода
наблюдения.
Таким образом, в 1-й группе больных (подгруппе А) в течение периода
катамнестического
наблюдения эффективность
проведенного
лечения
составила 100 % .
Больным 1-й группы при наличии ваготонии (подгруппа В ) учитывая
выраженное состояние дезадаптации и проявления в виде изменения
основных характеристик состояния ВНС, всем 17 детям была предпринята
одномоментная операция на перегородке носа и вазотомия. Хирургические
вмешательства проводили по общепринятым методикам. Подслизистую
вазотомию осуществляли
через разрез слизистой оболочки до кости в
области переднего конца нижней носовой раковины путем отслаивания
слизистой оболочки распатером на месте ее поражения гипертрофическим
процессом.
В
предоперационном периоде, кроме общепринятого обследования,
осуществляли документирование состояния структур полости носа с
помощью эндофотографии, и состояния носового дыхания по результатам
AR.
Данные
AR
констатировали
значительную
сократительную
способность слизистой оболочки полости носа и уменьшение размеров
нижних носовых раковин, что отразилось увеличением МППС на всем
протяжении полости носа. Это одновременно свидетельствовало об
отсутствии истинной гипертрофии раковин носа.
Хирургические вмешательства проводили по общепринятым методикам.
Через
3-6
дней
пациентов
выписывали,
предварительно
проведя
диагностику функционального состояния полости носа: обоняния и AR. В
результате
проведенного
хирургического
вмешательства
удовлетворительное носовое дыхание выявлено у 13 (78,2 % ) пациентов,
15
что было подтверждено фотографически и результатами AR. Пациентам
подгруппы В с ваготоническим типом регуляции (повышение активности
парасимпатического
рекомендовали
отдела
ВНС)
в
возбуждающие
послеоперационном
воздействия,
периоде
стимулирующие
симпатический отдел ВНС. Рекомендации заключались в назначении
настоек
или
отваров
трав,
воздействующих
стимулирующе
на
симпатическое звено В Н С : заманиху, радиолу розовую, жень-шень,
элеутерококк, лимонник китайский, левзею.
При катамнестическом наблюдении через месяц после операции стойкое
созфанение свободного носового дыхания констатировано у 15 (88.2 % )
больных, этой подгруппы. Кроме этого, при проведении теста Спилбергера,
диагностировали
достоверное
снижение
реактивной
и
личностной
тревожности, сто способствует балансировке звеньев ВНС. Через 6 месяцев
у всех 15 пациентов состояние носового дыхания было удовлетворительным
и не требовало дополнительных хирургических вмешательств. Таким
образом, терапевтическая эффективность избранной нами тактики ведения
этой группы больных составила 88,2 % .
Больным
1-й
группы
(9
человек)
при
наличии
преобладания
симпатикотонии (подгруппа С), учитывая значительные дезадаптивные
изменения в виде нарушения основных характеристик состояния В Н С в
сторону истощения ответной реакции, на первом этапе была проведена УЗД
нижних носовых раковин. Следует отметить, 'тго у всех детей этой
подгруппы
деформация
перегородки
носа
была
незначительной
и
обусловлена наличием у 7 пациентов гребней в переднем отделе и у 2-х
детей на всем протяжении перегородки носа. Нарушения обоняния в этой
подгруппе пациентов не отмечено. Устранение деформации перегородки
носа не требова1юсь. По результатам исследования AR с адреналиновой
пробой у всех больных была отмечена умеренная положительная реакция на
воздействие адреналина, проявляющаяся незначительным
16
увеличением
МППС до ее проведения и после воздействия раствора адреналина, что
показало отсутствие истинной гипертрофии нижних носовых раковин.
В
результате проведенной УЗД
значительное
улучшение
у
6 (66,7 % )
носового
дыхания,
пациентов отмечено
а
у
3-х
пациентов
диагностировано лишь улучшение. Подобные же данные получены при
проведении AR.
В
результате
наблюдения
через
1 месяц
отсутствие
жалоб
и
удовлетворительное дыхание через нос отмечено у 6 пациентов, а у 3-х носовое дыхшше в той или иной степени было затруднено. Этим больным
было
рекомендовано
проведение
эндоназального
электрофореза
и
всгетотропные препараты: валериана, мята, шалфей, хмель, пустырник. Эти
травы
оказывают
тормозное
воздействие
при
повьппении
тонуса
симпатического отдела ВНС.
При обследовании через 6 месяцев 1 пациенту было решено осуществить
повторную УЗД задних концов нижних носовых раковин, которые в этот
период оставались значительно увеличенными и создавали выраженное
препятствие осуществлению носового дыхания. Остальные 2 ребенка,
выполнявшие все назначения, имели удовлетворительное дыхание через
полость носа и жалобы у них отсутствовали. У всех пациентов снизился
уровень реаюгивной и личностной
тревожности, что
способствовало
нормализации адаптивных возможностей организма ребенка. Таким образом,
эффективность разработанного нами метода составила 88,9 % .
Результаты лечения больных вазомоторным ринитом 1-ой группы
представлены в таблице 3.
17
Таблица 3.
Состояние носового дыхания после проведенного лечения
у 1-й группы больных вазомоторным ринитом
Подгруппа
А
Сроки
наблюде (п=44)
ния
Восста- Улучше­
новлени ние
е
После
36
8
операц
ни
Через! 39
5
мес.
Через 6 40
4
мес.
Эффек­ 91,7%
тивное
ть
Подгруппа В
(п=17)
Восста­ Улучше­
новлен ние
не
13
4
Подгруппа С
15
15
(11=9)
Восста­
новление
Улучше­
ние
6
3
2
6
3
2
8
1
88,2 %
88,9 %
Как видно из таблицы, показатели указывают на достаточно высокую
эффективность использованного нами тактического подхода при выборе
методики
хирургического
вмешательства
дыхания,
обусловленного
вазомоторными
при
затруднении
расстройствами,
носового
с
учетом
индивидуальных особенностей пациента и состояния ВИС.
Среди пациентов 2-й группы состояние эйтонии выявлено лишь у 3
детей. Кроме того, у
них диагностировано достаточно выраженное
повышение реактивной и личностной тревожности. В связи с этим, такие
пациенты требуют дополнительного обследования и наблюдения у врача
невролога. С учетом назначений, сделанных неврологом, мы рекомендовали
таким
больным
использовать
точечный
массаж
лица,
дыхательную
гимнастику, курс эндоназального электрофореза ZnS04, промывание полости
носа минеральной водой, а при необходимости самомассаж слизистой
оболочки полости носа.
18
Катамнестическое
наблюдение
за
этими
пациентами
позволило
установить, что клиника вазомоторного ринита у 2-х из них была
ликвидирована через 3 месяца наблюдения и ведения неврологом. А у
одного пациента сохранялось затруднение носового дыхания и через 6
месяцев наблюдения, но, имея в сочетании неврологическую патологию,
осуществлять какие-либо хирургические вмешательства невролог в это
время не рекомендовал.
Пациентам подгруппы Е
1-ой группы, имеющим ваготонический тип
регуляции в н е была произведена подслизистая вазотомия по общепринятой
методике.
В
вмешательства
результате
перед
такого
выпиской
изолированного
у
26
пациентов
хирургического
носовое
дыхание
восстановилось, у 5 - улучшилось и лишь у одного сохранялось выраженное
затруднение дыхания через нос.
Во время наблюдения через 1 месяц восстановление носового дыхания
отмечено у 28 (87,5 % ) больных, а через 6 месяцев
- у 29 (90,6 % ) . У
остальных 3 детей затруднение носового дыхашм сохранялось, хотя и
значительно уменьшилось по сравнению с предоперационным периодом.
Состояние носового дыхания оценивали не только по субъективным
симптомам, но и на основании результатов AR. Кроме того, проводили
исследование функционального состояния слизистой оболочки полости носа
(транспортная
и
выделительная),
которое
по
мере
отдаленности
исследования от операции улучшалось, на что указывало сокращение
времени
при
определении
транспортной
функции
и
изменение
в
цитологической картине при исследовании назального секрета.
В результате выполненного клинического обследования пациентов 1-й
группы была определена подгруппа F с выраженным симпатикотоническим
типом реагирования, которую составили 5 детей. Этим больным было
предпринята УЗД нижних носовых раковин. При их лечении также
осуществляли документирование результатов терапии по фотодокументам и
протоколам
AR.
Сразу
после
осуществленного
19
хирургического
вмешательства по общепринятой методике носовое дыхание восстановилось
у 3 детей и еще у одного улучшилось значительно.
В течение катамнестического наблюдения через один месяц состояние
носового дыхания существенно не изменилось ни у одного больного, а через
3 месяца еще у одного пациента наступило значительное улучшение. При
катамнестическом наблюдении через 6 месяцев после стационарного лечения
клиническая картина не изменилась.
Таблица 4.
Состояние носового дыхания после проведенного лечения у больных
вазомоторным ринитом 2-й группы.
Сроки
Подгруппа
D
наблюде (п=3)
ния
Восста- Улучше­
новлени ние
е
После
2
1
операц
ни
Через 1 2
1
мес.
Через б 2
1
мес.
Эффек­ 66,7 %
тивное
ть
Подгруппа Е
(п=32)
Восста­ Улучше­
новлен ние
ие
26
6
Подгруппа F
(п=5)
Восста­
Улучше­
новление ние
3
2
28
4
3
2
29
3
4
1
90,6 %
80,0 %
Приведенные данные о тактике лечения вазомоторного ринита с учетом у
пациента состояния активности определенного отдела ВНС (симпатического
или парасимпатического) свидетельствуют о правильности её выбора и
рациональности
использования,
что
основывается
на
результатах
катамнестического наблюдения, не превышаюпшзх 6 месяцев. Следует
отметить, что у больных в большинстве случаев нормализовалось не только
состояние дыхания через полость носа, но и состояние функций слизистой
оболочки (выделительная и транспортная), результаты цитологического
анализа отделяемого из полости носа, результаты AR, а также функция
20
обонятельного анализатора. Эти данные указывают на высокую степень
обоснованности разработанной тактики лечения и рациональности широкого
ее использования в практике.
Сводные результаты по двум группам обследованных больных за 6 месяцев
наблюдения представлены в таблице 5.
Таблица 5.
Результаты лечения больных с вазомоторным ринитом
через 6 месяцев
Результат
1
группа 2 группа
лечения
(п=70)
(п=40)
Выздоровление
63 (90 % )
35 (87,5 % )
98 (89.1 % )
Улучшение
6 (8.6 % )
5 (12,5 % )
11(10%)
Без эффекта
1 (1,4 % )
0
1 (0,9 % )
Всего
Анализируя представленные в таблице данные, следует отметить
полученный
высокий
терапевтический
эффект
от
проведенного
дифференцированного подхода в лечении (89.1 % ) у больных, страдающих
вазомоторным ринитом.
С целью выяснения стойкости полученного при лечении больных с
вазомоторным ринитом эффекта было проведено более продолжительное
катамнестическое наблюдение. В результате катамнестического наблюдения
в течение 24 месяце за больными, которым было проведено лечение, было
констатировано, что терапевтическая эффективность
высокой.
Окончательный
эффект
по
была достаточно
каждой подгруппе
больных
в
наблюдаемых группах отражен в таблице 6.
Следует отметить, что полностью в катамнестическом наблюдении
(длительностью в 2 года) участвовало 86 человек. За этот период выбыли из
наблюдения 14 детей, причины этого были различньпли. При каждом визите,
который назначили через каждые 3 месяца, пациентов осматривали,
опраппгеали, проводили следующие исследования: состояние транспортной
21
и выделительной функций слизистой оболочки полости носа, AR, состояние
основных характеристик ВНС, в ряде случаев выполняли цитологию
назального секрета. Критериями выздоровления считали: отсутствие жалоб
на
затруднение
носового
сосудосуживающих
капель,
дыхания,
отказ
восстановление
до
от
использования
нормальных
величин
выделительной и транспортной функции слизистой оболочки полости носа,
значительное улучшение по результатам эндоскопического обследования
(вид слизистой оболочки) и A R (значимое увеличение МППС), а также
улучшение показателей, характеризующих состояние ВНС. При улучшении
носового дыхания, отказе от использования топических деконгестантов и
улучшении всех параметров, учитываемых при исследовании, у этих
пациентов констатировали улучшение состояния.
Таблица б.
Отдаленные результаты лечения больных с вазомоторным ринитом
Всего
Результат
1
rpymia 2 группа
лечения
(п=58)
(п=28)
(п=86)
Выздоровление
46 (79,3 % )
23 (82,1 % )
69 (80,2 % )
Улучшение
10 (17,2 % )
3 (10,7 % )
13(15,0%)
Без эффекта
2 (3,5 % )
2(7,1%)
4 (4,7 % )
Таким образом, в результате проведенного исследования мы на основании
всестороннего обследования детей, страдающих затруднением носового
дыхания, обусловленного
вазомоторньшщ расстройствами, разработали
тактические подходы при лечении этой группы больных. Установлено, что
разритие вазомоторных расстройств в полости носа, в одних случаях
обусловлено
нарушением
аэродинамики
носового
дыхания
за
счет
нарушения архитектоники полости носа, а в других - вазомоторными
нарушениями на уровне целого организма. Учет этих данных при выборе
хирургического
вмешательства
обусловил
22
высокую
эффективность
осуществленного
комплекса
лечения
по
сравнению
с
ранее
использованными, что подтверждено объекгавными данными AR. В связи с
этим считаем возможным рекомендовать разработанную нами тактику
лечения для широкого использования в детских ЛОР - стационарах.
Выводы
1. Вазомоторный
элементов
ринит
при
полости
анатомических
носа
сопровождается
аномалиях
развития
лишь
местными
вегетативными расстройствами, а при нормальной архитектонике
полости
носа
вазомоторный
ринит
обусловлен
системными
расстройствами вегетативной нервной системы.
2. Акустическая
страдающего
ринометрия определяет
вазомоторным
метод лечения больного,
ринитом,
и
позволяет
оценить
эффективность лечения.
3. При системной вегетативной дисфункции, проявляющейся клиникой
вазомоторного
одновременной
вазомоторном
ринита,
лечение
коррекцией
рините,
необходимо
вегетативных
сопровождающемся
проводить
расстройств.
лишь
с
При
местными
вегетативными расстройствами, цель лечения должна быть направлена
на
восстановление
носового
дыхания
путем
восстановления
архитектоники полости носа.
4. Эффективность
лечения
больного
с
вазомоторным
ринитом
необходимо оценивать, используя комплекс объективных методик,
включающих оценку функционального состояния слизистой оболочки
полости носа, результаты эндофотографии, акустической ринометрии
и цитологии назального секрета.
5. Больные, страдающие вазомоторным ринитом, сопровождающимся
системной
вегетативной дисфункцией, должны
находиться под
наблюдением оториноларинголога и невролога не менее 2-х лет.
23
Практические рекомендации
1. Для выбора тактики лечения детей
с
вазомоторным
ринитом
необходимо осуществлять комплексную оценку, включающую данные
анамнеза, состояние вегетативной нервной системы, фунюдаональное
состояние
слизистой
оболочки
полости
носа,
акустическую
ринометрию и цитологию назального секрета.
2. При выборе тактики ведения больного с вазомоторным ринитом
следует провести акустическую ринометрию с адреналиновой пробой,
позволяющую определить функциональное состояние кавернозной
ткани полости носа. Результаты такого исследования позволяют
выбрать рациональную тактику лечения.
3. Оценка состояния вегетативной нервной системы определяет уровень
вегетативной дисфункции при вазомоторном рините в
детском
возрасте и определяет выбор врача в отношении хирургического и
консервативного лечения.
4. П^и
выявлении
системных
расстройств
функционирования
вегетативной нервной системы при вазомоторном рините у детей
наряду с местными методами лечения возникает необходимость
воздействия на организм в целом с целью ликвидации системной
вегетативной дисфункции.
Список опубликованных работ
1.Лечение вазомоторного ринита у детей с учетом вегетативного тонуса //
Тезисы научно- практической конференции, посвященной 65-летию М Н И И
уха, горла
и
носа,
«
Острое
и
послеоперационное
воспаление
в
оториноларингологии».- М.- 2000.-С.122-124,(соавт.: В.Н. Лазарев, Ф.Ф.
Пекли, С В . Рыбалкин).
2.Проблемы выбора метода лечения вазомоторного ринита у детей //
Юбилейный сборник научных трудов симпозиума посвященного 10-летию
24
Ассоциации фониатров и фонопедов, «Заболевания голосового аппарата и
верхних дыхательных путей».- Владимир.-С.203-204, (соавт.: Ф.Ф. Пекли,
Л.В. Феликсова).
3.Вазомоторный ринит у детей с деформациями носовой перегородки //
Российская оториноларингология - 2002. № 1. - С.101-102, (соавт.: С В .
Рыбалкин, Л.В. Феликсова).
4.Возможности
одномоментной
операции
на
носовых
раковинах
и
перегородке носа у детей // Российская ринология - 2002. № 2. - С.186,
(соавт.: А.С. Юнусов, С.В .Рыбалкин).
З.Особепности вегетативной дистопии при вазомоторном рините у детей //
Вестник оториноларингологии- 2002. №3. -С 9-11, (соавт.: Н.В. Лазарев, А.Е.
Суздальцев).
6.Роль исходного вегетативного тонуса
в выборе лечения вазомоторного
ринита у детей // Материалы конгресса, « Современные технологии в
педиатрии и детской хирургии». - М. - 2002. - С.254, (соавт.: Ф.Ф. Пекли,
С.В.Рыбалкин, Л.В.Феликсова).
7.Новая концепция реконструктивной хирургии перегородки носа у детей и
подростков // Российская оториноларингология - 2004. №4. - С.12-17 (соавт.:
А.С.Юнусов, А.Г. Рябинин, СВ.Рыбалкин).
25
Маслов Эдуард Юрьевич
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 14.11.2005 г. Формат 60x90, 1/16.
Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 890
Отпечатано в ООО "Фирма Блок"
107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. 264-30-73
www.blok01centre.narod.ru
Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.
Р23913
РНБ Русский фонд
2006-4
23232
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
957 Кб
Теги
bd000102868
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа