close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000102975

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ТРОФИМОВ
Александр Евгеньевич
Ф А Р М А К О Э П И Д Е М И О Л О Г И Я ОСТРОГО И
Х Р О Н И Ч Е С К О Г О Г Н О Й Н О Г О ОТИТА У ГОРОДСКИХ И
СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ
14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология
14.00.04 - болезни уха, горла и носа
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Смоленск - 2005
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная
медицинская
академия
Федерального
агентства
по
здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор
СТРАЧУНСКИИ .
Леонид Соломонович
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
член-корр. РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор
доктор медицинских наук
КАМАНИН
Евгений Иванович
БОГОМИЛЬСКИЙ
Михаил Рафаилович
УШКАЛОВА
Елена Андреевна
Ведущая
организация:
ГОУ
ВПО
«Волгоградский
государственнь1Й медицинский
университет Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «_24 »_января_2006 г. в 13:00 на
заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при ГОУ ВПО
«Смоленская государственная медицинская академия Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019,
г. Смоленск, ул. Крупской, 28).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «ГОУ ВПО
СГМА Росздрава».
Автореферат разослан «
»
^2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
ЯЙЛЕНКО А.А
llUbVb
О Б Щ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Поиск эффективных и безопасных средств, для лечения
гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов, в том числе
острых и хронических воспалительных заболеваний среднего уха
является важной и далеко не решённой проблемой современной
оториноларингологии,
что
объясняется
их
высокой
распространенностью [Сидоренко С В . , 2005; Козлов С.Н., 2004;
Страчунский Л.С., 2001]. Эти заболевания входят' в группу
ургентной ЛОР-патологии, которые требуют своевременной и
адекватной антибактериальной терапии, возможно в сочетании с
хирургическим вмешательством [Лопатин А.С, 2002; Богомильский
М.Р., 1999].
Среди различных болезней органа слуха одно из главных
мест занимают острые и хронические гнойные средние отиты.
Однако точные данные о распространенности воспалительных
процессов в среднем уу£ среди взрослого населения в литературе
единичны и порой противоречивы. Одни авторы о частоте
воспалительных процессов среднего уха судят по данным
обращаемости, другие основываются на сведениях, полученных при
профилактических
осмотрах. По
данным
отечественной
литературы, частота Острого среднего отита (ОСО) у взрослого
населения составляет около 2,5%, хронического гнойного среднего
отита (ХГСО) - 5,3% [Пальчун В.Т, 1997]. В структуре всех ушных
заболеваний ОСО встречается в 25-30%, а ХГСО - в 20%. Среди
городских и сельских жителей
распространенность ОСО
составляет 34,5% и 27,2%, а ХГСО - 2 1 % и 22%, соответственно
[Сидоренко С В . , 2002; Солдатов И.Б., 1997].
После перенесенного ОСО в барабанной полости часто
остается жидкость, что ведет к развитию секреторного среднего
отита, который способствует развитию стойкой тугоухости. В 1,53% случаев ОСО и ХГСО поражается внутреннее ухо, что
подтверждается данными аудиометрии [Запруднов A.M., 1999].
Стойкая потеря слуха влияет на развитие речи, языка и социальное
развипгие человека [Haynes D.S., 2002]. ОСО нередко приводит к
хронизации процесса в среднем ухе, а иногда и к внутричерепным
осложнениям, таким как менингит, тромбоз сигмовидного синуса,
сепсис, абсцессы мозга и мозжечка [Овчинников Ю.М., 1997;
Туровский А.Б., 2000]. Лет!Л]ВйОс»АЦИ<й1|'АЛ1вй«Н)ичерепных
'^i:^h:
БИБЛИОТЕКА
Г
осложнений составляет около 30% [Цецарский Б.М., 1999; Клейн
Д., 1999].
Для успешного лечения ОСО и ХГСО необходимо иметь
достоверную информацию об его возбудителях. По данным
большинства авторов основными возбудителями ОСО являются
S.pneumoniae (25-50%), H.influenzae (15-30%) и M.catarrhalis (320%) [Богомильский М.Р., 2000; Туровский А.Б., 2000; Lindbaek
М., 2000; Casey J.R., 2003]. Хронический средний отит часто имеет
полимикробную этиологию и вызывается 1-4 возбудителями
одновременно. Этиологически значимыми при ХГСО являются
S.aureus и P.aeruginoza [Loy А.Н., 2002; Niemela М., 2003]. В
России выявление этиологии заболеваний среднего уха имеет
опредбленные трудности. Во-первьгх, при остром среднем отите
парацентез
редко
проводится
отечественными
оториноларингологами. Во-вторых, местные бактериологические
лаборатории не всегда имеют возможность использовать
современные методы выделения микроорганизмов и определения
чувствительности их к антибиотикам. Это часто затрудняет
определение
этиологии
и
адекватного
назначения
антибактериальных препаратов. Выбор антибиотика в большинстве
случаев производится эмпирически, без учета региональных
данных основных возбудителей заболевания, часто с назначением
неоправданно высоких или низких доз антибактериальных
препаратов, что ведёт к увеличению сроков лечения и хронизации
процесса в среднем ухе, к существенному удорожанию лечения, а
также формированию антибиотикорезистентности [Карпов О.И. ,
2000; Страчунский Л.С, 1998; Тарасова Г.Д., 1997].
Ведущей проблемой в терапии ОСО и ХГСО является выбор
лекарственной формы антибактериального препарата. Традиционно
в нашей стране для лечения всех форм ОСО и ХГСО широко
используется парентеральный путь введения антибиотиков,
который имеет ряд существенных недостатков: постинъекционные
осложнения, психотравмирующее действие инъекций, высокая
стоимость. Все это требует сужения показаний к парентеральному
введению лекарственных средств и внедрению современных
пероральных антимикробных препаратов [Розенсон О.Л., 1998].
В регионе нет системы контроля над нежелательными
лекарственными явлениями антибактериальных препаратов, что
обусловлено не только отсутствием материального обеспечения и
заинтересованности врачей в их регистрации, но и отсутствием
соответствующего программного и методического обучения,
которые так необходимы врачу в условиях страховой медицины
[Богомильский М.Р., 2000]. Ответить на многие вопросы и дать
практические рекомендации по повышению клинической и
экономической эффективности, безопасности антибактериальной
терапии
заболеваний
среднего
уха
помогает
фармакоэпидемиологический анализ. Фармакоэпидемиологический
анализ позволяет помочь клиницисту избежать ошибок при выборе
препарата, снизить расходы на лечение больного и максимально
индивидуализировать терапрпо [Страчунский Л.С, 2001; Melhus
А., 2001].
Цель исследования
На основании фармакоэпидемиологических и клиникомикробиологических данных обосновать показания к применению
и разработать пути оптимизации антибактериальной терапии
острого и хронического гнойного среднего отита
Задачи исследования
1. Изучить распространенность и фармакоэпидемиологию
заболеваний среднего уха в условиях стационара.
2. Провести
сравнительную
оценку
клинической
и
бактериологической
эффективности
антибактериальной
терапии острого и хронического гнойного среднего отита.
3. Провести сравнительную характеристику антибактериальной
терапии заболеваний среднего уха в сельской местности и
городе.
4. Обосновать рекомендации по выбору антибактериальных
препаратов для лечения заболеваний среднего уха в
зависимости от региональных особенностей.
Научная новизна исследования
Впервые:
- Изучена распространенность заболеваний среднего уха у
жителей города и сельских районов в условиях стационара,
указывающие на их высокую частоту.
- Получены данные о структуре возбудителей острого
и
хронического гнойного среднего отита в зависимости от места
проживания в отдельном регионе России.
- Проведена
фармакоэпидемиологическая
оценка
антибактериальной терапии заболеваний среднего уха в
условиях стационара у городских и сельских жителей.
Разработаны предложения
по
дифференцированному
применению
антибактериальных препаратов при лечении
заболеваний среднего уха.
Практическая значимость работы
На
основании
фармакоэпидемиологического
анализа
составлена объективная картина бактериологической диагностики
и оценка выбора антибактериальной терапии заболеваний среднего
уха у городских и сельских жителей в отдельном регионе России.
Результаты исследования позволили определить наиболее
эффективные антибактериальные препараты для терапии ОСО,
которыми являются амоксициллин, амоксициллин/клавуланат или
цефалоспорины 3 поколения.
Для терапии обострений ХГСО препаратами выбора при
Х1"С0
являются
ингибиторозащищенные
пенициллины
(амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам)
в
сочетании с местным применением фторхинолонов или
системными
антисинегнойными
препаратами
(цефтазидим,
цефепим, ципрофлоксацин).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Высокая частота выделения Staphylococcus spp. и низкая
этиологически значимых возбудителей - S.pneumoniae и
H.influenzae при ОСО свидетельствует о нюком качестве
бактериологических исследовании в отдельном регионе России и
необходимости внедрения современных методик идентификации
возбудителей.
2. Выбор антибактериальной терапии заболеваний среднего
уха должен осуществляться эмпирически с учетом отечественных
рекомендаций отоларингологов, согласно которым препаратами
выбора
при
ОСО
являются
амоксициллин,
амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины 3 поколения.
3. Антибактериальными препаратами выбора при ХГСО
являются
ингибиторозащищенные
пенициллины
(амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам)
в
сочетании с местным применением фторхииолонов или
системными
антисинегнойными
препаратами (цефтазидим,
цефепим, ципрофлоксацин).
Внедрение результатов работы в практику
Практические
рекомендации,
сформулированные в
диссертации, применяются в работе оториноларингологического
отделения
Орловской
областной
клинической больнице,
центральных районных больницах Орловской области и городских
поликлиниках. Основные положения работы излагаются на лекциях
и семин^ах при проведении занятий со студентами и интернами на
кафедрах оториноларингологии и клинической фармакологии
Смоленской государственной медицинской академии и кафедре
общей хирургии и анестезиологии Орловского медицинского
института при Орловском государственном университете.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы доложены на заседаниях
общества отоларингологов в г. Смоленске (2004) и г. Орел (2005)
По результатам выполненной работы опубликовано 4 научные
работы, в том числе 1 статья в центральной печати, 3 тезисов (1 - в
центральной, 2 - в местной печати).
s
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 131 страницах машинописи и
состоит
из
введения,
обзора
литературы,
собственных
исследований, результатов и обсуждения полученных данных,
заключения, вьгаодов и научно-практических рекомендаций. Работа
иллюстрирована
12 таблицами и 15 рисунками. Список
литературы состоит из 170 источников, из них 54 отечественных и
126 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В работе использован ретроспективный фармакоэпидемиологичбский анализ историй болезни 2121 пациентов, лечившихся
по поводу гнойно-воспалительных заболеваний среднего уха в
стационарах г. Орла и Орловской области в период с 1996 по 2002
гг. В зависимости от места проживания были сформированы два
центра: центр № 1 составили специализированные отделения Л П У
г. Орла (3 лечебных учреждения, городские жители) и центр №2 Л П У Орловской области (3 медицинских учреждения, сельские
жители). В центре № 1 пациенты лечились в специализированных
отоларингологических
отделениях
Орловской
областной
клинической больницы ( 0 0 К Б ) , больнице скорой медицинской
помощи им. Н.А. Семашко ( Б С М П им. Н.А. Семашко),
государственном медицинском объединении сталепрокатного
завода им. С П . Боткина ( Г М О СПЗ им. С П . Боткина). В центре №2
специализированная помощь осуществлялась на выделенных Л О Р койках при хирургических отделениях центральных районных
больниц г. Ливны, г. Волхов и г. Мценска.
Анализировались микробиологические данные по этиологии
ОСО и Х Г С О стационарных больных, выбор антибактериальной
терапии, режимы дозирования, пути введения и осложнения. На
каждый случай гнойно-воспалительного заболевания среднего уха
заполнялись
специально
разработанные
индивидуальные
регистрационные
карты
(ИРК),
в
которых
указывались
демографические данные пациентов, клинический диагноз,
сопутствующая патология, назначавшиеся лекарственные средства,
режимы их применения и длительность лечения. Отмечались
бактериологические исследования и их результаты, нежелательные
явления.
Статистическая
обработка
данных
проведена
с
использованием пакета статистических программ SAS для Windows,
версия 6.11 (SAS Institute, С Ш А ) с использованием технологии
двойного слепого ввода данных и автоматического сравнения
введенных результатов, для выявления возможных ошибок ввода.
Статистический
анализ
включал
расчет
следующих
описательных
показателей:
для
данных,
принимающих
непрерывные числовые величины - минимальное, максимальное
значения, среднее и его стандартное отклонение, для показателей
дискретного типа - частоты, проценты. Был проведен анализ на
сопоставимость сравниваемых групп лечения по демографическим
параметрам и другой предварительной информации из истории
болезни, занесенной в индивидуальную карту до начала лечения.
Сравнительная оценка терапевтической и бактериологической
эффективности исследуемых препаратов, оценка безопасности и
переносимости проводилась с использованием критериев х^ и
точного критерия Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение
Всего проанализировано 2121 историй болезни пациентов с
гнойно-воспалительными заболеваниями среднего уха в возрасте от
16 до 90 лет, средний возраст которых составил 51,5+6 лет. Из них
городских жителей - 1311 (61,8%), сельских - 810 (38,2%).
Средний возраст пациентов в центре №1 составил 50±7 лет, в
центре № 2 - 53±5 лет. Среди обследованных пациентов - мужчин
1220 (57,5%), женщин - 901 (42,5%).
Среди всех случаев ОСО составил - 642 (30,2%), из них у
городских жителей - 355 (55,3%), у сельских - 287 (44,7%). Число
мужчин с данной патологией составило - всего 341 (53,1%),
женщин - 301 (46,9%)), из них мужчин, проживающих в городских
условиях - 194 (54,6%), женщин - 161 (45,4%). Среди жителей
сельской местности количество мужчин составило - 147 (51,2%),
женщин -140 (48,8%.).
Число проанализированных случаев обострения хронического
гнойного отита ( Х Г С О ) составило 1479 (69,7%) случаев, из них у
городских жителей 956 (64,6%) и у сельских жителей - 523 (35,4%)
случаев. Среди пациентов с Х Г С О мужчин было - 879 (59,4%),
женщин 600 (40,6%), из них городские жители: мужчины - 566
(59,2%>), женщины - 390 (40,8%); сельские жители: мужчины - 313
10
(59,8%), женщин - 210 (40,2%). Распределение пациентов по
месту жительства и нозологическим формам представлено в табл.1.
Таблица 1
Распределение пациентов по месту проживания и нозологическим
формам заболевания
Нозологическая
форма
заболевания
ОСО
ХГСО:
Мезотимпанит
Эпитимпанит
Эпимезотимпанит
Всего
Абс.
число
642
1479
1035
344
100
Центр №2
Центр № 1
(сельские
(городские
жители)
жители)
Абс.
Абс.
%
%
%
число
число
44,7
55,3
30,2
355
287
64,6
35,4
69,7
956
523
82,4
63,2
70
604
431
28,3
23,3
271
73
14
6,8
81
8,5
19
3,6
Известно, что при терапии гнойно-воспалительных заболевания
среднего уха в клинической практике широко используется
антибактериальная терапия, что является оправданным в связи с
риском
тяжелых
осложнений,
большинство
из
которых
ассоциируется с пневмококковой этиологией заболевания. Другим
потенциальным
бактериальным
возбудителем
является
Н.influenzae.
Согласно
полученным результатам, бактериологические
исследования были проведены в 40,4% случаях ОСО и Х Г С О при
первичном их обращении за специализированной медицинской
помощью до назначения антибактериальной терапии. В центре № 1
бактериологических исследований бьшо проведено в 43,8%
слз^аев, в центре №2 - 34,9%.
При О С О микробиологические исследования проводились
чаще у городских пациентов и составили 5 0 , 1 % против 28,2%)
сельских.
При
ХГСО
микробиологические
исследования
проводились
примерно с одинаковой частотой и составили в
центре № 1 - 41,4%), в центре №2 - 38,6%.
В исследовании отмечен высокий уровень положительных
результатов бактериологических исследований, так в центре № 1
количество положительных результатов составило 92,3%, в центре
11
№2 - 8 3 % . При ОСО количество положительных результатов в
центре № 1 оказалось достоверно выше, чем в центре №2 (91 и
75,3% соответственно). При Х Г С О количество положительных
результатов, так же оказалось выше в центре № 1 , чем в центре №2
(92,9 и 83,2% соответственно).
Результаты бактериологических исследований, проводимых
при острых и хронических гнойных средних отитах в отдельном
регионе России, достаточно четко показали, что основным
микробным возбудителем является Staphylococcus spp. (61,9%), что
противоречит как зарубежным, так и отечественным данным.
Частота выделения Staphylococcus spp. при ОСО составила
65,9%, в то время как данные литературньпс источников указывают
на низкий процент их выявляемости (1-3%) [Богомильский М.Р.,
2000; Туровский А.Б., 2000; Lindbaek М., 2000; Casey J.R., 2003].
Возможно, в данной ситуации имеет место переоценка значимости
данного
возбудителя,
и
его
преобладающее
выделение
свидетельствуют, в первую очередь, о контаминации полученных
образцов отделяемого среднего уха. В тоже время, отмечается
низкое выделение основных возбудителей ОСО, таких как
S.pneumoniae - 6,5%, Н.influenzae - 0%, M.Catarhralis - 0 % и
S.pyogenes - 22,6%. Наряду с этим, отмечено выделение
нетипичных для ОСО микроорганизмов, чаще вызывающих Х 1 Х 0 "
грам(-)неферментируюшие палочки (7,9%), из них P.aeruginosae
(6,8%) и микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (5,4%).
Среди них Е.соИ - 5 (1,8%), Klebsiella spp. - 6 (2,2%), Enterobacter
spp. - 2 (0,7%) и Proteus spp. 2 (0,7%) [Loy A.H., 2002; Niemela M.,
2003].
Ведущими возбудителями Х Г С О как у городских, так и
сельских пациентов оказались грам(+)кокки - 71,6%. Среди них в
большинстве случаев выделяли стафилококки (60,1%). Среди
выделенных штаммов стафилококков клинически значимыми
микроорганизмами можно считать S aureus и S.epidermidis, которые
были вьщелены в 41,5% и 30,3% случаях соответственно, что
согласуется с опубликованными данными. Обращает внимание, что
при Х Г С О частота выделения стрептококков оказалась практически
такой же, как и при ОСО (6,7% и 6,5% соответственно), при этом
S.pyogenes был выделен в 30,9%, S.pneumoniae - 14,3% и S. viridans
- 7 , 1 % . У части пациентов (9,8%) с Х Г С О выделялась смешанная
микрофлора, при этом наиболее часто S.aureus и/или S.epidermidis с
12
микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae
и/или грам(-)
неферментирующие палочки, доля которых составила 23,8%. Среди
них преобладали Pseudomonas spp. - 11,2%, Proteus spp. - 4,3%,
Enterobacter spp. - 3 % , E.coli - 2,6%. Реже, Klebsiella spp. - 1,1%),
Citrobacter spp. и Serratia - 0,8% и 0,5% соответственно.
Расхождение данных литературы по возбудителям ОСО и
результатов нашего исследования, по-видимому, связано с
несовершенствами правил забора и транспортировки отделяемого
среднего уха, недостаточной оснащенностью бактериологических
лабораторий, недоступностью современных микробиологических
методик идентификации микроорганизмов, низким уровнем
осведомленностью
врачей современных
стандартам выбора
антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний
среднего уха.
Результаты бактериологических исследований представлены
на рис. 1 и 2.
Основным
методом
лечения
гнойно-воспалительных
заболеваний среднего уха является антибактериальная терапия,
своевременное и адекватное назначение которой является
решаюшдм фактором эффективности лечения. Антибактериальная
терапия должна бьпъ направлена на быструю ликвидацию
клинических
симптомов,
уменьшение
продолжительности
экссудации в среднем ухе, предупреждении осложнений и
эрадикацию возбудителей.
Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний
ОСО в своей основе является эмпирической и определяется
спектром
предполагаемых
возбудителей,
то
есть
спектр
антимикробной активности должен включать потенциальных
бактериальных
возбудителей: S.pneumoniae
и H.influenzae.
Желательно
при
этом
иметь
региональные
данные
по
чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам,
что доступно лишь в отдельных регионах России.
Согласно современным рекомендациям, препаратом выбора
при лечении ОСО является амоксициллин, обладающий высокой
активностью
в
отношении основных
возбудителей и/или
ингибиторозапщщенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат,
ампициллин/сульбактам).
Фармакоэпидемиологический анализ изучения структуры
потребления антибактериальных препаратов при терапии гнойно-
13
воспалительных заболеваний среднего уха в отдельном регионе
центрального
федерального
округа
России
показал,
что
препаратами выбора являются бета-лактамные антибиотики,
частота назначения которых составила 62,4% (рис. 3).
Грлм
(■*■} кокки, 77,7
Гром
(■*-} пшго'*ки
оДрапующив, 1 4
Грлм(-*-)
ороайр изут ищт
Неыдаггяифициров амня i
Jiui^a^aope,
2,S
Рис. 1. Спектр выделенных микроорганизмов при ОСО (%)
Грлм
(*)
ыаккш, 69.8
1рам (+) п
HvcnapooupaiymuviK,
О9
Рис. 2. Спектр выделенных микроорганизмов при ХГСО (%)
14
Независимо от характера заболевания (острое или
хроническое), возбудителя, а также места проживания (город или
село), предпочтение отдавалось природным и полусинтетическим
пенициллинам, частота назначения которых составила 93,7%. Из
них препаратом выбора в терапии как острого, так и хронического
гнойного среднего отита оказался бензилпенициллин, который
назначался в 41,2% случаях парентерально (внутримышечно) и
который не эффективен в отношении H.influenzae. Вторым по
частоте назначений, оказался полусинтетический пенициллин из
группы аминопеншщллинов - ампициллин, частота назначения
которого составила 23,2%, который назначался внутримышечно.
700
Посо
827
Пхгсо
^кгв
fhl^l
350
L
2_
11L__
<Дцд
12
6
99
е^1
22
14
Центр № 2
Центр № 1
, у////////
Рис. 3. Структура используемых антибактериальных препаратов
при ОСО и ХГСО (%)
Необходимо отметить, что достаточно часто (17,9%)
применялись антистафилококковый пенициллин - оксациллин
и/или
комбинированный препарат ампициллин/оксациллин
(ампиокс) - 16,4%, которые недостаточно активны против
гемофильной палочки и моракселлы.
15
Амоксициллин, эффективный в отношении этиологически
значимых возбудителей ОСО применялись редко, внутрь в
единичных случаях (0,06%). Ингибиторозащищенные пенициллины
не применялись вообще. Цефалоспорины использовались также
редко (3,9%)) и при этом преобладали цефалоспорины I поколения
(2,5%).
Следует отметить частое использование аминогликозидов
(11%), не действующих на S.pneumoniae и опасных своими
осложнениями.
У части пациентов (10,1%) при терапии как ОСО, так и ХГСО
использовались линкозамиды, которые не активны против
грамотрицательной флоры и назначение которых оправдано у
пациентов с доказанной пневмококковой этиологией.
В
комбинированной
терапии
ОСО
применялись
сульфаниламидные
препараты
короткого,
средней
продолжительности и сверхдлительного действия, частота
назначения которых составила 8,6%, которые относятся к
устаревшим и опасным антибиотикам в плане развития серьезных
нежелательных лекарственных реакций.
При терапии ОСО и ХГСО в 12,2% случаях применялась
комбинированная терапия, при этом у городских пациентов она
использовалась чаще (20,2%), чем у сельских жителей - 12,9%. При
этом
чаще
отмечаются
нерациональное
комбинирование
антибактериальных препаратов. Так, у сельских пациентов
преобладали комбинации линкозамидов с бета-лактамными
антибиотиками (52,7%), из них с природными пенициллинами 32,1% и полусинтетическими пенициллинами - 20,6%. У городских
пациентов преобладали комбинации бета-лактамных антибиотиков
с сульфаниламидами (40,7%). Из бета-лактамных антибиотиков
использовались природные пенициллины: бензилпенициллин 14,9%, полусинтетические пенициллины - 25,8%. Наряду с этим, в
центре №1 широко применялись комбинации бета-лактамных
антибиотиков с аминогликозидами (35,1%), аминогликозидов с
сульфаниламидами (17,5%).
В отличие от практических рекомендаций, советующих
применять антибактериальные препараты внутрь, в нашем
исследовании в большинстве (89,1%) случаев они вводились
парентерально, преимущественно внутримышечно - 99,5%. В
редких
случаях
(10,9%))
использовались
пероральные
16
антибактериальные препараты, нередко устаревхиие (олететрин,
ампиокс, сульфален, сульфадиметоксин) и/или токсичные (котримоксазол, тетрациклин, хлорамфеникол). Совершенно не
использовалась
ступенчатая
терапия.
Известно,
что
преимущественное парентеральное введение антибактериальных
препаратов увеличивает затраты на лечение, повышает риск
возникновения посинъекционных осложнений и инфицирования
вирусным гепатитом.
Необходимо отметить, что у трети пациентов гнойновоспалительные заболевания среднего уха протекали с
осложнениями. Частота осложнений ОСО и ХГСО значительно не
отличались и составили 27,7% и 26,1% соответственно. Среди
осложнений преобладали нарушения слуха, частота которых была
несколько выше при ХГСО (74,4%), чем при ОСО (70,7%). Среди
нарушений слуха преобладала кондуктивная тугоухость (ОСО 60,1% и ХГСО - 58,3%). Высокий уровень осложненного течения
ОСО и ХГСО, по-видимому, обусловлен нерациональным выбором
антибактериальных препаратов, что сопоставило с её отсутствием.
Мастоидит достоверно чаще отмечался при ОСО - 10,1%, чем при
ХГСО - 2,9%). Внутричерепные осложнения (субдуральный абсцесс,
лабиринтит и менингит) встречались примерно с одинаковой
частотой как при ОСО (2,5%), так и при ХГСО (2,9%) (табл. 2).
При проведении анализа фармакотерапии ОСО и ХГСО в
2,6% случаях зарегистрированы нежелательные явления, при ОСО
- 2,3% и при ХГСО - 2,7%.
В большинстве случаев (50,9%),
нежелательные явления отмечены при применении системных
антибактериальных препаратов. Среди них лидировали беталактамные антибиотики - 85,7%, нежелательные реакции на
антибиотики других групп отмечены в
14,3%) случаев
(линкозамиды - 7,1%, сульфаниламиды - 3,6%, тетрациклины 3,6%). Из бета-лактамных антибиотиков были указаны пенициллин,
ампициллин, ампиокс, цефалексин. Клиническими проявлениями
нежелательных реакций на антибактериальные препараты были:
анафилактический шок - 3,6%, отек Квинке - 7,1%, крапивница 14,3%, кожные сыпи - 10,7% и дисбактериоз - 64,3%).
Кроме того, в 27,3%) случаях были отмечены нежелательные
реакции на другие фармакологические средства. В 14,5% случаях
отмечена уртикарная сыпь на применение 0,5%) раствора прокаина
17
(новокаина). Нежелательные явления чаще отмечались при терапии
Х Г С О (75%).
Таблица 2
Структура осложнений OCQ и Х Г С О
ХГСО
Диагноз
Всего
осо
Абс.
Абс.
Абс.
%
%
%
число
число
число
25,2
24,2
24,5
Всего
520
162
358
62,8
Кондуктивная
• 332
63,8
107
66
225
тугоухость
15,6
Смешанная
13,7
71
15
9,3
56
тугоухость
Нейросенсорная
10
1,9
4
2,5
6
1,7
тугоухость
Острый мастоидит
29
5,6
18
11
3,1
11,1
Полип среднего
35
6,7
35
9,8
уха
Адгезивная
2
0,4
2
0,6
болезнь
Парез лицевого
16
7
4,3
9
2,5
3,1
нерва
Субдуральный
4
0,8
1
0,6
3
0,8
абсцесс
Лабиринтит
10
1,9
3
1,9
7
2
Лабиршггаая
4
0,8
4
1,1
фистула
Нарушение
3
0,6
3
0,8
вестибулярной
функции
Бактериальный
1
0,2
1
0,3
менингит
Бактериальный
1
0,2
1
0,3
менингоэнцефалит
Паралич Белла
1
0,2
1
0,3
Паралич
1
0,2
1
0,3
отводящего нерва
Выводы
1. Гнойно-воспалительные заболевания среднего уха относятся к
распространенным
ЛОР-заболеваниям
у
взрослых,
встречающиеся как у городских, так и у сельских жителей.
2. Высокая частота выделения Staphylococcus spp. при ОСО
(65,9%) и низкая этиологически значимых возбудителей S.pneumoniae (6,5%), H.influencae ( 0 % ) не отражают этиологию
данного заболевания, и указывает на низкое качество
бактериологического исследования.
3. Выбор антибактериальных препаратов для терапии ОСО
в
большинстве случаев проводится без учета наиболее значимых
возбудителей. Только в 1,5% случаев применяются препараты,
рекомендуемые современными руководствами для лечения
ОСО (амоксициллин, цефалоспорины I I I поколения).
4. В
большинстве случаев для терапии ОСО и
ХГСО
используются нерациональные комбинации антибактериальных
препаратов: у городских пациентов - 40,6% и у сельских 52,7%.
Совершенно не применяется ступенчатая антибактериальная
терапия.
5. Нерациональный
выбор
антибактериальных
препаратов
обуславливает
высокий
уровень
осложнений
гнойновоспалительных заболеваний среднего уха (при ОСО - 27,7% и
при Х Г С О - 2 6 , 1 % ) .
Практические рекомендации
1. Высокая частота выделения Staphylococcus spp. при ОСО
указывает на переоценку их значимости и указывает на
необходимость пересмотра методов забора отделяемого
среднего уха для микробиологического исследования и
внедрения современных методик идентификации возбудителей.
2. Внедрить
современные
рекомендации
по
выбору
антибактериальных
препаратов
при
лечении
гнойновоспалительных заболеваний среднего уха в отделениях
отоларингологии г. Орла и Орловской области. При ОСО
препаратами
выбора
являются
амоксициллин,
амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-IV поколений.
3. При
ХГСО
препаратами
выбора
являются
ахмоксициллин/клавуланат в сочетании с местным применением
19
антисинегнойных препаратов (фторхинолоны) или системными
антисинегнойными препаратами (цефтазидим, цефепим,
ципрофлоксацин).
4. Необходимо
прекратить
использование
неэффективных
(бензилпенициллин, тетрациклин), устаревших и опасных
антибиотиков (олететрин, сульфаниламидные препараты,
хлорамфеникол, аминогликозиды) для лечения ОСО и ХГСО.
5. Для повышения эффективности антибактериальной терапии
гнойно-воспалительных
заболеваний
среднего
уха
целесообразно внедрение ступенчатой антибактериальной
терапии.
6. Для дальнейшей оптимизации антибактериальной терапии ОСО
и
ХГСО
следует
периодически
повторять
фармакоэпидемиологические исследования.
Список наз^ных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Ципрофлоксацин в лечении больных острым и хроническим
отитом // Вестник оториноларингологии. - 2003. - № 2. - С. 2428. (Соавт. Каманин Е.И.).
2. Фармакоэпидемиология заболеваний среднего уха у взрослых
пациентов Орловской области. // В сб. «Современные вопросы
медицинской практики», Курск, 2004. - С. 278-279.
3. Фармакоэпидемиология заболеваний острого и хронического
гнойного среднего отита у жителей Орловской области. // В
сборнике трудов юбилейной научной конференции КГМУ и
сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН,
посвященной 70-летию КГМУ «Университетская наука: взгляд в
будущее». Курск, 2005. -Т. 1 - С . 315.
4. Опыт местного применения ципрофлоксацииа в терапии острого
и хронического отита // Тезисы докладов X I I российского
национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 18-22
апреля 2005. - С. 4401-402. (Соавт. Каманин Е.И.).
20
ТРОФИМОВ
Александр Евгеньевич
Ф А Р М А К О Э П И Д Е М И О Л О Г И Я ОСТРОГО И Х Р О Н И Ч Е С К О Г О
ГНОЙНОГО ОТИТА У Г О Р О Д С К И Х И С Е Л Ь С К И Х Ж И Т Е Л Е Й
Автореферат
диссертации на соискание з'ченой степени
Кандвдата медицинских наук
Подписано в печать 14.П.2005. Бумага "SvetoCopy"
Ризография.
Дата сдачи в печать 29.11.2005 г.
Формат 60x84/16. Тираж 100. Заказ 6339. Печ. листов 1.25
Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс»
Лиц. ПЛД № 71-38 от 07.09 99 г.
г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.. (0812) 32-80-70
V24227
РНБ Русский фонд
2006-4
23393
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
856 Кб
Теги
bd000102975
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа