close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103018

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЕВСЮНИН
Александр Александрович
Профилактика развития непреднамеренной
интраоперационной гипотермии у больных, оперируемых
на органах брюшной полости и нижних конечностях.
14.00.37 - Анестезиология и реаниматология
14.00.27-Хирургия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва 2005 г.
Работа выполнена в государственном образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
«Московский
государственный
медико-стоматологический
университет» (ректор - академик Р А М Н , профессор
Н.Д. Ю щ у к ) Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию Российской федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор
доктор медицинских наук,
профессор
Я К О В Е Н К О Игорь Юрьевич
В А С И Л Ь Е В Владимир Юрьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
профессор
доктор медицинских наук
профессор
Л О Б А К О В Александр Иванович
Д О Л И Н А Ольга Анатольевна
Ведущее учреждение: Российская
последипломного образования.
медицинская
академия
ПО
Защита диссертации состоится «20» декабря 2005 года в 14
часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при
Московском
государственном
медико-стоматологическом
университете по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета
(адрес: 125206, г. Москва, ул. Вучетича д.Юа).
Автореферат разослан ноября 2005 г.
Учёный секретарь диссертационного со,
доктор медицинских наук, профессо]
М.УРТАЕВ
М'^б-'г
iiibm
Общая характеристика работы.
Актуальность темы. Интраоперационная гипотермия
является серьезной проблемой современной хирургии, которая
на протяжении многих лет привлекает к себе повьппенное
внимание
хирургов
и
анестезиологов-реаниматологов.
Сопровождая от 60 до 90% хирургических вмешательств
(Евдокимов Е.А., 2002; Васильев В.Ю., 2005; Defina J . , Lincoln
J . , 1998) непреднамеренная интраоперационная гипотермия,
особенно при развитии послеоперационного озноба, как
ответной реакции организма на охлаждение, способствует
нарушению функции тромбоцитов, приводит к увеличению
объема
кровопотери,
иммунологичкеским
нарушениям,
задерживает выход пациентов из анестезии, увеличивает
количесгво послеоперациош1Ых сердечно-сосудистых и бронхолёгочных осложнений, приводит к замедлению репаративных
процессов в послеоперационной ране, увеличению частоты её
инфицирования и, соответственно, к увеличению сроков
пребывания пациентов в стационаре (Долина О.А., 1998;
Емельянов С И . , 2003; Самохин А.Я., 1995; Ярема И.В., 2005;
Яковенко И.Ю., 2005; Frank S.M., El-Rahmany Н.К., Cattaneo
C.G., Barnes R.A., 2000). Подобные осложнения возникают уже
при среднем снижении t° тела всего на 1,5°С от нормы (легкая
степень гипотермии) (Mahoney С В . , Odom J . , 2000).
Гипотермия является неизменным спутником, как коротких
(до 1 часа), так и длительных хирургических вмешательств и
тяжелых травм, требующих массивных трансфузий (Лобаков
А.И., 2000; Шуркалин Б.К., 2000; Cheney J . , Frederick P., 1997).
Как показали исследования, наибольший темп снижения
температуры отмечается в первый час пребьшания больного в
операционной и проведишя хирургического вмешательства.
При температуре в операционной ниже +22°С гипотермия
развивается у 100% оперируемых больных (Выренков Ю.Е.,
1994; Заричанский В.А., 2002; Иванов П.А., 1999; Mircea N.,
Angelescu N., Jianu E., 1989). Кроме этого, к снижению
температуры тела приводят: вынужденное неподвижное
положение оперируемого больного, Г^^ШЙ?2В!ГГ?'»---кожи
-^ЭЖ
БИБЛИОТЕКА
1
холодными растворами
антисептиков,
внутривенная
инфузия охлаждённых растворов, ингаляция холодных
газонаркотических смесей, специфическое воздействие таких
анестезиологических
препаратов,
как
миорелаксантов,
нейролептиков,
анестетиков,
наркотических
веществ,
блокирующих защитные реакции организма в ответ на действие
холода и приводящие к перераспределению крови в организме
(Sessler
D.L.,
2001), промывание
брюшной
полости
охлаждённым физиологическим раствором и т.д.
Известно, что температура тела человека регулируется
взаимодействием механизмов теплопродукции, теплоотдачи и
теплоизоляции. Источником теплопродукции служат процессы
обмена веществ и энергии, непрерывно идущие в организме.
Теплоотдача осуществляется путём механизмов кондукции
(теплоотдача из внутренних частей тела к поверхности кожи),
конвекции (перенос теплоты кровью или тепломассоперенос),
излуче1гаем и испарением с поверхности кожи, дыхательных
путей, операционной раны, при этом органом, осуществляюш^1м
основную функцию теплоотдачи, является кожа с ее составными
частями. Температура кожи является интегральным показателем
и в ее формировании принимают участие сосудистая сеть,
уровень обменных процессов, теплопроводность, теплопередача
(Радушкевич В.Л., Барташевич Б.И., Караваев Ю.Н., 1997).
Ведущим из них является сосудистый фактор, который
определяется тонусом сосудов и скоростью кровотока.
Непреднамеренная
интраоперационная
гипотермия
развивается не только при общей анестезии, но и при
регионарной, в том числе, проводниковой анестезии (Евдокимов
Е.А., 1999; Малярчук В.И, 2000; Lenhardt R., Marker В., GoU V.,
1997.). Это обусловлено фармакологической денервацией
периферических сосудов, действием холодных растворов
местных анестетиков на термочувствительные рецепторы
спинного мозга, а также увеличением темпа и объёма инфузии.
Во время регионарной анестезии происходит подавление
активности терморегуляторных центров спинного мозга,
ограничивается возможность не только периферической
вазоконстрикции за счёт симпатического блока, но и
теплопродукции из-за мышечной релаксации. Основными
факторами,
определяющими
степень
выраженности
непреднамеренной
интраоперационной
гипотермии
при
спинальной и проводниковой анестезии, являются высокий
уровень блока и пожилой возраст пациентов (Евдокимов Е.А.,
2004; Сельчук В.Ю., 2004; Васильев В.Ю., 2005; Frank S.M.,
El-Rahmany Н.К., Cattaneo C.G., , Barnes R.A.., 2000).
Повьпцение спинального блока на один уровень приводит к
снижению центральной температуры на 0,15°С, с увеличением
возраста на один год центральная температура снижается на
0,3°С.
Процесс достижения пациентом нормальной температуры, в
отсутствие активного согревания, длителен по времени, требует
больших энергетических затрат, является дискомфортным для
пациента.
Таким образом, имеющиеся в отечественной и з^убежной
литературе
данные
о
негативной
роли
интраи
послеоперационной гипотермии оперируемых больных, а также
отсутствие стройной системы её профилактики и коррекции
указьшают на необходимость дальнейшего углубленного
изучения данного явления, что и определило цель и задачи
нашего исследования.
Цель исследования
Улучп1ить результаты лечения больных, оперируемых на
органах брюшной полости и нижних конечностях, путём
применения
комплекса
профилактических
мероприятии,
уменьшающих тепловые потери организма и препятствующих
развитию непреднамеренной интраоперационной гипотермии.
Задачи исследования
1. Определить
факторы,
способствующие
развитию
непреднамеренной интраоперационной гипотермии у больных,
оперируемых на органах брюшной полости и на нижних
конечностях, путбм определения тепловых потерь организма
при помощи портативного компьютерного термографа ИРТИС 200 M E .
2. Изучить особенности воздействия различных видов
обезболивания
и
других
факторов
на
развитие
непреднамеренной шпраоперащошюй гипотермии у больных,
оперируемых на органах брюшной полости и на нижних
конечностях.
3. Разработать оптимальный комплекс профилактических
мероприятий, уменьшак)цдай колячесшо тепловых потерь и
препятствующий
развитию
непреднамеренной
ишраоперащюнной гипотермии у больных, оперируемых на
органах брюшной полоаи я нижних конечностях.
4. Оценить результаты применения различных методов
компенсации тешюпотерь у
оперируелшх больных
в
периоперационном периоде.
Ияучиая новизна.
1. Применение компактного компьютерного термографа
ИРТИС - 200 M E в пред-, интра- и послеоперационном раннем
периодах в условиях общей и региональной анестезии
позволило с высокой точностью (0,05"С) определить истинные
теплопотери у больных, оперируемых на органах брюшной
полости и нижних конечностях.
2. Установлено, что ведущим механизмом в развитии
непреднамеренной интраоперационной гипотермии являются
радиационные потери, составляющие в среднем б0,8±5,2 % .
3. Определено
влияние
непреднамеренной
интраоперационной анестезии и послеоперационного озноба на
развитие целого ряда интра- и послеоперационных осложнений
у больных, оперируемых на органах брюшной полоста и
нижних конечностях.
4. Доказано, что применение комплекса мероприятий
препятствующих
развитию
непреднамеренной
интраопфационной гипотермии и послеоперационный озноб у
больных, оперируемых на органах брюшной полости и на
нижних конечностях, позволяет значительно снизить общее
количество интра- и послеоперационных осложнений (с 44,2%
до 10,8%).
Практическая значимость:
1. Применение компактного компьютерного термографа
ИРТИС - 200 M E позволило с высокой достоверностью выявить
и изучить различные факторы, способствующие развитию у
больных, оперируемых на органах брюпшой полости и нижних
конечностях,
непреднамеренной
интраоперационной
гипотермии и послеоперационного озноба.
Выполнение оперативных вмешательств у больных на
органах брюшной полости и нижних конечностях под
комбинированной анестезией в условиях миорелаксации и
искусственной вентиляции лёгких, а также под региональной
анестезией приводят к тепловым потерям у оперируемых
больных.
2. Лучевые потери у больных, оперируемых на органах
брюшной полости и нижних конечностях, можно избежать
благодаря
применению
разработанного
комплекса
профилактических мероприятий, уменьшающего тепловые
потери организма, что приводит к снижению количества случаев
развития непреднамеренной интраоперационной гипотермии с
послеоперационным ознобом с 59,6%, до 19,2%, общего
количества послеоперационных осложнений - на 8,5 % , средний
койко-день сокращается при этом в среднем на 4±2.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комбинированная анестезия в условиях миорелаксации и
искусственной вентиляции лёгких и региональная анестезия в
совоку1шости с другими факторами воздействия на организм
больных, оперируемых на органах брюшной полости и нижних
конечностях, в периоперационном периоде сопровождаются
значительными тепловыми потерями с поверхности тела, что
приводит к развитию непреднамеренной интраоперационной
гипотермии.
2. Определить с высокой точностью (0,05°С)
степень
теплопопотерь оперируемых больных можно с помопц>ю
компактного портативного компьютерного термографа «ИРТИС
- 200 M E » с обработкой термографических изображений при
помопщ лицензионного программного обеспечения КЕАЛ'Ш'ПЗ.
3. Разработанный комплекс мероприятий, уменьшаюпщй
теплопотери у оперируемых больных и препятствующий
развитию непреднамеренной гипотермии, включает в себя:
предоперационную,
интраи
послеоперационную
профилактику тепловых потерь с применением: покрьшала
Survival Blanket «космическое одеяло», термоэлектрического
матраца «ОЭ-Н-220», дыхательных фильтров для наркозных
аппаратов, согревания инфузионных растворов и препаратов
крови прибором Hot-Line, промывания брюшной полости
растворами температурой не менее + 38,0° С, при средней и
тяжёлой степени гипотермии пролонгирование искусственной
вентиляции.
4. Применение
разработанного
комплекса
профилактических
мероприях'ий
позволило
уменьшить
количество тепловых потерь у больных, оперируемых на
органах брюшной полости и НИЖШЕС конечностях большлх и,
таким образом, значительно снизить количество эпизодов
развития непреднамеренной интраоперационнои гипотермии и
послеоперационного озноба, а также послеоперационных
осложнений.
Внедрение в клиническую практику.
Полученные
результаты
научных
исследований,
изложенных в диссертации, внедрены в практическую
деятельность отделений анестезиологии, интенсивной терапии и
реанимации, а также хирургических и травматологических
отделений клинических больниц ГКБ № 33 им. проф. А.А.
Остроумова, I'KB № 40 Департамента здравоохранения г.
Москвы и клинической больницы Центросоюза Российской
Федерации, а также используются в преподавательской
деятельности в процессе подготовки студентов, интернов,
клинических ординаторов и аспирантов Госуд^ственного
образовательного учреждения высшего профессионального
образования
«Московский
государственный
медикостоматологический университет Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО
МГМСУ Росздрава), при чтехши лекций на кафедрах
госпитальной хирургии лечебного факультета, анестезиологии и
реаниматологии, оперативной хирургии и топографической
анатомии, медицины катастроф (ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава),
лаборатории клинической и эспериментальной хир\фгии
НИМСИ ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, лаборатории
оперативной хирурпш п кшшической лямфолопш Р Ж Ш О (г.
Мос1€ва),
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 на>^ные работы.
Апробация работы.
Матсриади.! диссертации доложены и обсуждены на:
1. Втором съезде JШмфoлoгoв России. Санкт- Петербург, 2325 мая 2005 г.
2. Научной
конференции
«Специализированная
медицинская помощь». Екатеринбург, 2005.
3. Межкафедральной научно-практхлеской конференции
кафедр
госпитальной
хирургии
лечебного
факультпа,
анестезиолопш и реаниматологии, оперативной xiqjyprHH и
топо1рафичес1сой анатомии, медицины катасгроф М Г М С У ,
лаборатор^ш оперативной хирургии и клинической лимфологии
Р М А П О (г. Москва), хирургических и травматологических
отделений, а также отделений анестезиологии, интенс1шной
терапии и реанимации городских клшшческих больниц Г К Б №
33 им. проф. А.А. Остроумова, Г К Б № 40 Департамента
здравоохранения
г,
Москвы,
клинической
больницы
Центросоюза Россш1ской Федеращш от 30 июня 2005 года.
4. Научно-практической конференции, посвященной 30летию кафедры анестезиологии и реаниматолопти лечебного
факультета М Г М С У . Москва, 27 октября 2005 г.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного
текста и
состоит из введения, обзора литературы, 3 глав
собственных
исследовашш,
заключения,
выводов
и
практических рекомевдаций и иллюстрирована 11 таблицами,
15 диаграммами и 61 рисунком. Указатель литерат>'ры включает
171 источник, из них 51 отечестве^шых и
120 иностранных
авторов.
Работа выиолнеиа на кафедре госшгга-г^ьной ^'лруртяя
лечебного фа1сульт£та (ааьедующЕ1Й кафедрой - до^стор
медйщшсккх H a j ^ чден-корреспоадзЕт Р А М Н , ззсд-уженный
деятель науки Рои;иЁагой Фодерачг-хг^ %&^5ссгу И.В. Яреиа) v
на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного
10
факультета (зав. кафедрой - доктор медицинских наук,
профессор И.Г. Бобринская) Г О У В П О М Г М С У Росздрава
(ректор - доктор медицинских наук, академик Р А М Н ,
профессор Н.Д. Ющук).
Содержание работы.
Диссер1адия основана на анализе результатов лечения 187
больных х1трургического и травматологического профиля,
находившихся
в
хирургических
и
травматологических
отделениях клшшческих баз кафедры госпитальной хирургии
лечебного
факультета
и
кафедры
анестезиологии
и
реаниматологии Г О У В П О М Г М С У Росздрава в Г К Б № 33 им.
проф.
А.А.
Остроумова,
ГКБ
№
40
Департамента
здравоохранения г. Москвы, а также в клинической больнице
Центросоюза Российской Федерации, которым были вьшолнены
различные виды оперативных вмешательств на органах
брюшной полости и нижних конечностях под комбинированной
анестезией в условиях миорелаксации и искусственной
вентиляции лёгких и под региональной (спинномозговой,
эпидуральной и проводниковой) анестезией. Распределение
больных по ПОЛ}' и ъозресту представлено в табл. 1.
Таб.шща№ 1.
Распределение больных по полу и по возрасту (п=187).
всего
Пол
Возраст
Мужчины
Женщины
Кол-во
Кол-во
Кол-во
%
%
%
21-30
11,2
10
5,3
11
5,9
21
31-40
13,9
23,0
17
9Д
26
43
41-50
20,9
28,9
39
15
8,0
54
5Ь60
13,4
20,3
25
13
7,0
38
61-70
11,2
12,3
21
2
23
1,1
71-80
7
3,7
1
0,5
8
4,3
Итого
63,6
36,4
119
68
187
100
1Ъ табж1цы видно, что мугсчик бьшо s 1,75 раз больог чем
женщин. Наибольшее количество пащ1ентов было в возрасте от
51 до 60 лет.
Распределение
больных
в
зависимости
от
видя
;.1чрургического
заболевания и характера
оперативного
11
вмешательства на органах брюшной
конечностях представлено в табл. 2.
полости
и
нижних
Таблица № 2.
Распределение больных в зависимости от вида хирургического
заболевания и характера оперативного вмешательства (п=187).
1
Диагноз
Вид
оперативного
вмешательтства
Ж К Б . Хр. кальку- Холецистэктомия
лёзный холецистит
Ж К Б . Острый
Холецистэктомия
калькулёзный
холецистит
Лапаротомия,
Перфоративная
язва желудка и
ушивание перфора12-ти иерстной
тивной язвы, санация
кишки, перитонит брюшной полости
Панкреонекроз,
Лапаротомия, санация
ферментативный брюшной полости.
перитонит
Пол
Мужчины Женщины
КолКолКол%
%
во
во
во
%
8
4,3
5
2,7
13
6,9
15
8,0
21
11,2
36
19,3
23
12,3
5
2,7
28 15,0
24
12,8
5
2,7
29 15,5
Острая спаечная
тонко-кишечная
непроходимость,
перитонит
Лапаротомия,
рассечение спаек,
санация брюшной
полости, назоинтестинальная интубация.
9
4,8
11
5,9
20 10,7
Острая толсто­
кишечная
непроходимость,
перитонит
Лапаротомия,
резекция толстой
кишки, колостомия,
санация брюшной
полости, назоинтестинальная интубация
7
3,7
3
1,6
10
5,3
8
4,3
3
1,6
11
5,9
5
2,7
7
3,7
12
6,4
9
4,8
5
2,7
14
7,5
11
5,9
3
11,6
14
7,5
63,6 68
36,4
187 100
Острый
деструктивный
аппендшщт,
перитонит
Варикозное
расширение вен
Перелом бедра
Перелом костей
голени
Лапаротомия,
аппендэктомия,
санап:ия,дренирование
брюшной полости
Сафенэктомия
У1етаялоостеосинтез
^^еталлоостеосинтез
Итого
119
12
Из таблицы видно, что наибольшее количество больных
оперировано на органах брюшной полости.
Анестезиологическое
пособие
включало
в
себя
многокомпонентную обшую анестезию и регионарные методы.
Из всех оперативных вмешательств 147 (78,6%) вьшолнено под
эндотрахеальным наркозом, 17 (9,1%) - под спинномозговой
анестезией, 15 (8,0%) - под эпидуральной анестезией, 8 (4,3%) под щ)оводниковой анестезией.
Премедикация
осуществлялась
индивидуально
и
заключалась в назначении седативных средств накануне
вечером перед операцией, а также за 30 минут до начала
оперативного вмешательства. При отсутствии противопоказаний
внутримьппечно вводился реланиум в дозе 10-15 мг и раствора
атропина сульфата 0 , 1 % в дозе 0,5-1,0 мг в зависимости от
массы тела и возраста пациента.
Индуцирование
анестезии
осуществляли
раствором
фентанила 0,005% - 3 мкг/кг и пропофолом 1-1,5 мг/кг.
Эндотрахеалъная интубация вьшолнялась на фоне миоплегии
нимбексом в дозе 0,2 мг/кг. Анестезию поддерживали
болюсным введением пропофола и раствора фентанила 0,005%
по стандартной методике на фоне искусственной вентиляции
легких (ИВЛ) газонаркотической смесью закиси азота и
кислорода в режиме нормовентилящш при помощи наркознодыхательной аппаратуры отечественного и зарубежного
производства^ Р0-9Н, РО-б, РО-6Н-05, Chirana Anemat 8N. Блок
посленаркозного пробуждения - Фаза-5; Puritan Beraiet-7200, IC5 и др.
При вьшолнении спинномозговой анестезии использовались
спинальные ш-лы типа «pencil-point» диаметром 25-27G и
раствором бупивакаина-спинала 0,5% - 3,0 - 4,0 мл. Пункция
вьшолнялась на уровне L3-L4. Спинальная анестезия
развивалась до уровня подреберий, что соответствовало уровню
Th4-Th5 сенсорного и Th6-Th7 двигательного блока.
Эпидуральная анестезия вьшолнялась стандартной иглой
Туохе
диаметром
18G.
Эпид>ралькое
пространство
пунктировалось на уровне L2-L3, через просвет иглы
краниально заводился катетер на 3,0 - 4,0 см, после чего дробно
13
вводился раствор бупивакаина 0,5% с эпинефрином в
разведении 1:400 000 (максимальная доза 150-200 мг).
Проводниковая анестезия выполнялась путём блокады
седалищного
и
бедренного
нервов,
используя
электростимулятор ЭКСН-04 с введением раствора бупивакаина
0,5% с эпинефршюм в разведении 1: 400 000 в дозе 150 мг
(суммарная доза 300 мг).
Все исследуемые больные были разделены на две группы:
группу сравнения и основную группу. Группа сравнения
составила 104 пациента. Из них мужчрш бьшо 61 (58,6%),
женщин - 43 (41,4%). Наибольшее количество пациентов было в
возрасте от 41 года до 60 лет. Оперативные вмешательства на
органах брюшной полости выполнено 83 (79,8%) больным, на
нижних конечностях - 21(20,2%) больному. В группе сравнения
периоперационный период проходил по традиционной схеме без
учёта факторов, способствуюпщх развитию непреднамеренной
интраоперационной гипотермии.
В основную группу вошло 83 пациента. Из них мужчин
было 50 (60,2%), женщин - 33 (39,8). Наибольшее количество
пациентов было в возрасте от 31 года до 50 лет. Оперативные
вмешательства на органах брюшхюй полости вьшолнено 64
(77,1%)
больным, на нижних конечностях - 19 (22,6%)
больным.
В основной группе пред- интра- и послеоперационный
ранний (2 часа после окончания оперативного вмешательства)
период
сопровождался
применением
комплекса
профилактических мероприятий уменьшающий теплопотери у
оперируемых
больных
и
препятствующих
развитию
непреднамеренной гипотермии.
Все
хирургические
вмешательства
проводились
в
стандартных операционных залах, площадью 36 м^ с
центральным водяным отоплением со встроенной внутрь стен
отопительной системой. Отопление больничных корпусов
городское централизованное функционирует с апреля по
октябрь. Следует отметить, что в течение 2-х месяцев: в мае и в
сентябре, температура на улице в г. Москве может составлять от
+14,0°С до +24,0°С. При этом температура в операционной
14
может быть ниже +22°С. Все операщгонные оснащены
прпточно-вытжхжой системой вентилящш с кратностью
возд)'7сообмена: лрюток - 10, вытяжтса - 5, с кратностью вытяжки
при естественном воздухообмене - 1. Возд^'хообмен, как
правило осуществлялся с линейной скоростью перемещения
возд>7са от 0,1 до 0,8 м,/сек и объемной скоростью 180 м^ в час.
Методы исследования.
Для контроля и сравнешм двух гругш мы исследовали
следующие показатели: динашпсу центральной температуры,
частоту
и
выраженность
послеоперащюнного
озноба,
гемодинамические
параметры,
лабораторные
и
иммунологические
показатели,
субъективную
оценку
пациентами собственного состояния, а также интра- и
послеоперационные осложнения.
Среди всех традшщонных клинических, лабораторных и
инструментальных методов исследований больных в обеих
группах для определения тепловых потерь нами был
использован портативный компьютерный термограф ИРТИС 200 M E (рис. 1), позволяющий определять термографическую
картину в диапазоне от 0°С до +40,0''С с чувствительностью не
более 0,05°С. Диапазон возможных измеряемых температур
прибора составляет от - 40,0 "С до +200,0 °С.
Тешювизионная камера позволила обеспечить высокую
повторяемость результатов измерения f от кадра к кадру, что
позволило
осуществить
динамическое
1тфракрасное
термокартирование (^шогократную съемку одного и того же
участка тела пациента через заданные промежутки времени) и
затем просматривать полученные термограммы в вигге
д1шашг?еского тепловизионного фильма. Данный метод
позволяет исследовать развттгие термоактивных процессов во
времени. Анализ термограмм проводился с помощью
соответствующего программного обеспечения N E W I R T I S .
Иссдедован11я и термокарт^овзнве у оперируемых больньгс
ссущестЕЛлтись на нредоперэдионном этгпе - с момента
поступяеяия в операционного до начала операшш, во время
о'^ергтквного вмешательства и в п?р2ые два чгсе IJQOJJ.Q
окончания onepaTiffiHoro вмешательства и перевода больных в
15
отделение интенсивной терапии или профильное отделение с
учётом 4-х основных механизмов теплопотерь: кондукциовного,
конвекционного, радиационного и испарения.
Неинвазивный мониторинг кожной, назофарингеальной, и
ректальной температуры, артериального давления, частоты
дыхания, а также пульсоксиметрию и электрокардиографию
осуществляли с помощью монитора Philips М 3046А.
Методы статистической обработки материалов.
Все данные о пациентах (демографические данные, жалобы,
данные объективных методов исследования, проводимое
лечение) заносились в компьютерную базу данных. Обработка
результатов и вычисления проведены на компьютере Pentivtm Ш
текстовом и графическом редакторах Microsoft Word с
использованием программных пакетов Microsoft® ( U S A ) Excel
2000, GraphPad Prism® 3.0 и GraphPad InStat® (GraphPad
Software Inc., U S A ) и применением основных методов
параметрической и непараметрической статистики, а также с
использованием критерия Стьюдента (р<0,05).
Результаты исследования.
В ходе проведённых нами исследований мы получили
следующие результаты.
Время хфебывания больных группы сравнения в наркозной
и в операционном зале до оперативного вмешательства
составило в среднем 39,2±7,1 минут, основной группы 18,3±5,1 минут.
Длительность операций больных группы
сравнения составила в среднем - 139,1±19,5 минут, основной
группы -127,7±17,6 минут. Время после окончания операции до
перевода в реанимационное или профильное отделеиме больных
группы сравнения составило в среднем - 21,5±3,2 минут,
основной группы - 13,1±3,1 минут. Общее время пребывания
больных группы сравнения в операционной составило в среднем
183,5±19,2 минут, основной группы - 199,8±29,9, в основной
группе -159,1±25,4 минут.
Изучая термографические данные кожи оперируемых
больных в группе сравнения нами было зафиксировано
снижение поверхностной температуры тела пациентов ещё до
оперативного вмешательства, что составило в среднем
16
1,11±0,13°С. Прогрессивное снижение как поверхностной
температуры кожи и органов брюшной полости, так и
центральной температуры на фоне анестезиолоплеского
пособия ямт
было отмечено в первый час оперативного
вмешательства, которое мы связывали с перераспределением
крови межд> центром организма и его периферией. Центральная
температура при этом снижалась в среднем на 0,15±0,01°С.
Наибольшие
уменьшение
поверхностной
температуры,
сочетающееся с уменьшением центральной температуры тела
было отмечено нами в течение 2-го и 3-го часа операции. При
этом снижение центральной температуры в течение 2-го часа
операции составило в среднем 0,28±0,03°С, в течение 3-го часа 0,33±0,03°С. Снижение средней поверхностной температуры
при этом в первый час операции составило 2,38±0,33°С, во 2-ой
час - 2,11±0,ЗТ'С, в третий час - 2,05±0,29°С. Средняя
температура в операционной была 20,15±1,14''С.
При изучении показателя артериовенозной разницы
содержания кислорода в крови в группе сравнения было
отмечено, что в течение первого часа операции происходит
существенное снижение его с 43,9 ±2,9 до 24,5±1,5 мм рт.ст., что
связано с увеличением содержания кислорода в венозной крови.
Эти изменения связаны со снижением экстракции кислорода в
ткани. Подобные изменения дшшись в течешге всего периода
операции, начиная со второго часа оперативного вмешательства,
усугублялись при длительности операции 3 и более часов и
приходили в норму в течение первых двух часов после
окоичшшя оперативного вмешательства.
Кроме этого нами были отмечены значительные изменения
в кислотно-щелочном равновесии и газовом составе крови и
содержании лактата венозной крови, что представлено в
таблице 3.
17
Рпс 1 Внешний впд прнбора
«ИРТИС-200 ME»
^^^^ШШШШЯ^'
Рис 2 Термографштеская кар­
тина больного на каталке до
операщп!
без
\тсрытия
эостынялш.
Щ?5^^^?^^^;^4^лр'1^||§ЯИН|РШР^^^ ■
Рпс. 3 Термограф1иеская кар­
тина больного под хлопчатоб>-мажнон простынёп до опера­
ции.
Рис 4
Термографическая
картпна больного под про­
стынёй одноразового приме­
нения плотностью 30 г/м"
Рис 5 Термографическая кар­
тина выхода пнф\ знойного ра­
створа через устройство Aiiunec 2S со скоростью 60 капДпш.
Рис 6 Терлюграфическая карТ1ша охлаждения подкожных
вены и верхней конечности на
фоне использования устрой­
ства Animec-2S.
18
Рис 7 Тер\гографическая картина
тонкой ыппки перед промывани­
ем брюшной полости фи31ЮЛ0ГИ-
ческпм раствором
Рис 8 Терлюграфическая
кар­
тина тонкой кишки после
промывания брюшной полости
физ1Юлогпческим
раствором
температлрой +21°С
Рис 9 Терлюграфпческая карти­
на тонкой кишки после ее извле­
чения из брюшной полости
Рис. К) Терлюграфическая кар­
тина тонкой кишки через 17
NniH\T после ее извлечешм из
брюшной полости
Рис И Термографическая карти­
на нижних конечностей через 60
ЛП1НЛТ после спинальной анесте­
зии
Рис 12 Термографическая кар­
тина Ш1ЖШ1Х конечностей через
60 лп1тт после проводниковой
анестезии слева.
19
Рпс 13 Термографическая
кар­
тина передней брюшной стенкп
перед обработкой операцион­
ного поля.
*нс 14 Термографическая кар­
тина
передней
брюшной
стенкп через 5 NHIHVT после
обработки раствором спирто­
вого хлоргексед1ша.
Рпс 15 Термографическая кар­
тина шлангов вдоха н выдоха в
\словиях искусственной венти­
ляции
легких
{начало
операции).
Рпс 16 Терлюграфическая кар­
тина \ того же больного через
3 часа 30 лншлт операщп!
Рпс 17 Внешний вид покрывала
Survival Blanket - «кослпгаеское
одеяло».
Рис IX Термографическая кар­
тина больного под покрывалом
Survival Blanket
imiii
20
Рис 19. Внешний вид прибора
Hot-Line для согреваши 1шф>зионных растворов
Рис 21 Термографическая кар­
тина тонкой кишки перед про­
мыванием
брюшной
полости
физиологическим раствором
Рис.23. Термограф1иеская кар­
тина шлангов вдоха и выдоха и
бактериального фильтра > боль­
ного через 2 часа от начала операщга.
Рис.20. Термографическая кар­
тина CTp>fiHoro выхода 1шфузионного раствора через устрой­
ство Hot-Line
Рис 22 Термографическая кар­
тина тонкой кишки через 3
>п1нлты после промывания
брюшной полости физиоло­
гическим раствором температ\рон+ЗХ.()"С
Рис.24 Терлюграфическая карина бактериального фильтра у
того же больного через 3 часа
от начала операции.
21
Таблица № 3.
Показатели кислотно-щелочного равновесия и газового состава
артериальной крови и содержания лактата венозной вровп у
больных группы сравнения (п=21) (М±т,р) в периоперационном
периоде.
ИерпопергащошпяЯ период
Показатель
Конец
2 часа
после
операций
операции
(озноб)
97,9 ±3,1 121.4 ±17,1* 100,3 ±10,7* 102,1 ±10,7* 87,4±7,6**
До
операции
1 час
операции
рОг
(мм.рт. ст.)
37,37
39,9 ±7,8*
рСОг
(мм.рт. ст.)
t6,I
7,3 ±0,1 7,3 ±0,1*
РН
BE
-2,0 ±0,01-2,1 ±0,02*
(ммоль/л)
Лактат (ммоль/ л) 3,2 ±0,3 3,5 ±0,9**
?8,9±0,2 98,1 ±0,1*
8аЮ2(%)
а-уОг (мм.рт. ст.) 43,5±2,9 25,1 ±1,4**
Зчаса
операции
33,6 ±2,7*
353 ±2,5*
45,9 ±6,8*
7,2 ±0,1*
[7,2 ±0,1*
-7,9 ±0,13* -8,0 ±0,16*
7,3 ±0,2*
-5,1 ±0,07*
32,5±8^*
♦1,9±6,7*
98,9±6,6»
5)9,5±«,9*
|23,9±6,7** 46,5 ±4,4**
5,9 ±0,7**
97.7 ±4,9*
41,3±6Д*
где: * - р<0,05 при сравнении с дооперационными показателями
♦* - р<0,001 при С1жвненш1 с дооп^)ациониымя пов^азагелями
Из таблицы видно, что в группе сравнения при оперативных
вмеогательствах длительностью 3 часа и более, у которых
развивается
интраопераццонная
гш1отер1лия
с
послеоперационным ознобом, отмечается смещение кислотнощелочного равновесия в сторону метаболического ацидоза.
Подобный феномен объясняется усиленной работой мышечного
аппарата в период мышечной дрожи. При этом также отмечено
повышение концентрации лактата.
Изменение концентрации электролитов в сыворотке крови у
больных в группе сравнения, оперированных более 3-х часов и у
которых развилась непреднамеренная mnpaonq?a^[OHHa«
пшотермия с послеоперахщонным ознобом представлены в
таблице 4. Из таблицы видно, что у оперщзовашшх больных с
развившейся
интраоперационной
гипотермией
и
послеоперахщонным
ознобом
отмечается
достоверное
увеличение содержания в сыворотке крови ионов 1салия и
снижение концентрации ионов натрия^ кальция и хлоридов.
22
Таблица № 4.
Изменения электролитного состава венозной крови в
периоперационном периоде у больных группы сравнения с
непрднамеренной гипотермией с послеоперационным ознобом
(п=21) (М±т,р)
Периоперационный период
Показатель
До
операции
1 час
операции
Зчаса
операции
Конец
операции
(озноб)
К (ммоль/л) 4Д9±0,51 4,21±0,38* 3,98±0,55* 4,45±0,27*
Na (ммоль/л) 130,8±0,5 131,9±0,3* 139,7±8,6* 119,1^,12*
Са (ммоль/л) 2,35±0,08 2,32±0,07» 2,29±0,04* 1,91±0,05*
Хлориды
97,9±4,41 98,2±5,31* 101,7±6,47* 96,3±4,51*
(ммоль/л)
где ♦ - р<0,05 при сравнении с показателями до операции.
2 часа
после
операции
4,13±0,22*
133,4±7,53*
1,9&±0,06*
93,6±4,66*
Подобные изменения электролитного состава крови у 15
(14,4%) больных хруппы сравнения и у 3 (4,6%) пациентов
основной rpyniuj вызвало нарушения сердечного ритма с
различной выраженностью депрессии сегмента ST до 0,24 мВ и
более, что было зафиксировано на электрокардиограммах у
оперируемых больных. При этом у 8 (7,7%) больных группы
сравнения во время операции и в раннем послеоперационном
периоде отмечалась аритмия сердечньгк сокрагцений, которая
потребовала медикаментозной коррекции.
В процессе исследований у больных обеих групп, у которых
на фоне интраоперационной гипотермии с развившимся
послеоперационным
ознобом,
в
условиях
основного
заболевания и с длительностью оперативного вмешательства 3
часа и более бьши отмечены значительные нарушения
клеточного и гуморального иммунитета, а также возрастание
количества послеоперационных осложнений со стороны бронхолёгочной системы. Стоит также отметить, что количество
указанных осложнений среди больных, оперированных на
органах брюшной полости (п=83) развилось у 22 (24,1%)
человек, на нижних конечностях (п=21) - у 1 (4,8%) человека.
При этом у 16 пациентов, оперированных на органах брюшной
полости под комбинированной анестезией в условиях
23
миорелаксации и иск^хственной вентиляции лёгких и у 1
больного.
оперированного
на
нижних
конечностя?с
(металлоостеосинтез бе;гфенной кости по поводу перелома),
оперативное вмешательство длилось более 180 минут.
На основашш полученных данных нами был разработан и
применён в основной группе компиекс профилактических
мероприятий, снижаюпцй тепловые потери оперируемых
больных к препятствующий развитхпо непреднамеренной
гипотермии.
Комплекс включал в себя: оптимальное - менее 15 минут
пребывание больного в наркозной и операциошюй до начала
оперативного вмешательства; укладка всех больных под
комбтшированной анестезией в условиях миорелаксации и
искусственной вентиляцией лёгких, а также под региональной
анестезией на
термоэлектричесиш матрац «ОЭ-Н-220» с
температз'рой подогрева не менее + 37,0° С; укрывание
оперируемых
больных
покрывалом
Survival
Blanket
«космическое одеяло»; применение дыхательных фильтров для
наркозшлх аппаратов с увлажнением и подогревом дыхательной
смеси до + 37,0°С; согревание инфузионных растворов и
препаратов крови прибором Hot-Line; промывание брюшной
полости растворами температурой не менее + 38° С; при средней
и тяжёлой степени гипотср\ши пролонгарование искусственной
вентиляции лёгких.
При этом отмечено значительное уменьшение количества
наблюдений развития непреднамеренной гипотершш у больнызс
в основной группе по сравнению с группой сравнения (табл. 5).
Из таблицы видно, что ко.т[ичество нзблгодений с
развившейся
непреднамеренной
1штраопера1щонной
пшотертушей с послеоперациошшм ознобом сократилось с
59,6% в группе сравнения до 19,2% в основной группе.
24
Таблица № 5.
Количество
больных
и
степень
выраженности
интраоперационной гипотермии с послеоперационным ознобом.
Количество пациентов
Всего
Основная
Грухша
(п=187)
Выраженность
сравнения
группа(п=83)
озноба
(п=104)
Абсол.
Абсол.
Абсол.
%
%
%
кол-во
кол-во
кол-во
Лёгкий
13
12,5
5
6,0
18
9,6
Выраженный
40
38,5
9
10,8
49
26,2
Потрясающий
9
8,6
2
2,4
П
5,9
Итого
62
59,6
16
19,2
78
41,7
Среднее время длительности послеоперационного озноба в
зависимости от степени его выраженности представлено в
таблице № 6.
Таблица № 6.
Длительность послеоперационного озноба в исследуемых
руппах больных (п=1«7).
Длительность послеоперационного озноба
(мин.)
Выраженность
озноба
Группа сравнения
Основная группа
(п=104)
(п=83)
Лёгкий
43,4±11,2
25,4±11,2
Выраженный
23,1±5,4
15,1±8,3
Потрясающий
11,2±3,4
7,2±3,4
Итого
25,9±8,5
]5,9±7,6
Из таблицы видно, что в основной группе по сравнешло с
группой сравнения существенно сократилось среднее время
длительности послеоперационного озноба.
Кроме комплекса профилактических мер, уменьшающих
теплопотери оперируемых больных нами в основной группе был
применён
комплекс
мероприятий
для
профилактики
послеоперационных
бронхо-лёгочных
осложнений
путём
введения в раннем послеоперационном периоде через
небулайзер беродуала в сочетании с лазолвшюм в дозе по 2 мл
25
2-4 раза в день в течение 3-5 дней, затем с промежутками в 1 час
вводили гентамицин в дозе 1-2 мл 1 раз в день в течение 3 дней,
тактивин в дозе 200 мкг 1 раз в сутки и ИРС-19 по 1 впрыску (1
мл) в каждую ноздрю 2 раза в день в течение 7 дней.
При этом, в процессе иммунологических исследований в
основной группе, нами было отмечено возрастание количества
Т-хелперов, увеличение количество активных лимфоцитов,
резкое снижение Т-супрессоров, происходила нормализация
местного рашухшого ответа. При сравнении
количества
иммуноглобулинов различных классов, выявлено увеличения
иммуноглобулина G в группе сравнения и уменьшения
иммуноглобулина А, а в основной группе увеличивался
иммуноглобулин А, и снижался иммуноглобулин G.
Применение разработанного комплекса профилактических
мероприятий препятствующих развитию непреднамеренной
интраоперационной гипотермии, а также профилактики бронхолёгочных осложнений существенно снизилось количество
интра- и послеоперационных осложнений (табл. 7).
Таблица № 7.
Сводньге
показатели
интраи
послеоперационных
осложнений и у больньпс в исследуемых группах (п=184)
Гру ала
Основная
Всего
сравяения
гру]таа
(п=187)
Виды осложнений
(п=83)
(п=104)
Бронхо-лёгочные
Сердечно-сосудистые
Нагноение послеоперащюяной раны
Итого
Абсол.
кол-во
%
19
15
18,3
14,4
12
46
Абсол.
кол-во
%
4
3
4,8
4,6
11,5
2
44,2
9
Абсол.
кол-во
%
23
18
12,3
2,4
14
7,5
10,8
55
29,4
9,6
И з таблицы видно, что в основной группе удалось снизить
количество осложнений по сравнению с группой сравнения на
33,4%.
Общая летальность составила 2 , 1 % (4 чел.). В группе
сравнения умерло 3 (2,9%) больных, в основной r p w u e - 1
( 1 , 2 % ) человек.
26
Обсуждение.
На основании полученных нами данных, можно отметить,
что непреднамеренная интраоперационная гипотермия у
больных, оперируемых на органах брюшной полости и нижних
копечностях под комбинированной анестезией в условиях
миорелаксации и искусственной вентиляции лёгких и под
региональной анестезией протекает последовательно стадийно и
мы согласны с утверждением М.А. Романова, D.I. Sessler и
других авторов, что каждая из 3-х стадий имеет свои
особенности.
Как показали напш исследования тепловые потери
организма больных, которым предполагалось выполнить
оперативное вмешательство, начинались с момента доставки
пациента в операционную. При этом на степень выраженности
теплопотерь тела пациентов влияли такие факторы, как:
температура в наркозной, микроклимат и температура в
операционной, укрыт ли был пациент простьгаёй или нет, вид
материала простыней для укрытия больных, наличие или
отсутствие
электрического
согреваюш;его
матраса
на
операциошюм столе. Но подобные тешюпотери не приводили к
снижению центральной температуры (рис. 2, 3, 4).
По результатам наших исследований первая стадия
непреднамеренной интраоперационной гипотермии развивалась
в интаоперационном периоде в течение 41±14,1 минут от
начала анестезии и характеризовалась перераспределением
крови от центра тела больного к периферии. Особенно ярко это
проявлялось при
комбинированной анестезии в условиях
миорелаксации и искусственной вентиляцией лёгких.
Вторая стадия непреднамеренной интраоперационной
гипотермии начинала развиваться в среднем с 53,1±9,3 мин. и
продолжалась до 180,7±11,7 мин.
и являлась следствием
наружных потерь за счйт кондукции, радиации, конвекции и
испарения.
Третья стадия непреднамеренной интраоперационной
пшотермго! развивалась после 3-4-х часов оперативного
вмешательства
и
характеризовалась
стабилизацией
27
центральной температуры, что было связано по нашему
мнению, с вновь возникающей вазоконстрикцией.
Тяк-им образом, наибольшее количество тепловых потерь
организма оперируемых больных приходилась на 2-ю стадию
развития непреднамеренной интраоперационной гипотершш.
Кондуктивный
теплообмен
пропорционален
разнице
температур соприкасающихся поверхностей и осуществляется
путем прямого контакта с операционным столом.
Матрац ОЭ-Н-220 в рабочем сосгоянии, позволяет создать
TCNmepaTypy
соприкосновения
с
кожей
пациента
на
операционном столе в пределах +37,0 до + 38,0°С и более.
Радиационные потери зависят от состояния кожного
кровотока и площади поверхности тела, участвующей в
теплообмене. При этом Радиац{и является основкы?.! путем
теплопотерь в операционной что составило в среднем 60,8±5,2
%.
При укрьггии же больных стандартным комплектом
хлопчатобумажного операционного белья в 1-2 слоя мы
получили снижение уровня радиационного излучения в среднем
на 39,3±4,1 % от исходного уровня.
При
укрытии
больных
стандартным
комплектом
одноразового белья с плотностью ткани 30 г/м. кв. снижение
уровня радиационного излучения составило в среднем на
20,1 ±3,7% от исходного уровня.
Использование покрьшала Survival Blanket, второе название
«космическое одеяло» позволило уменьшить радиационные
потери в среднем на 92,3±0,5% от исходного уровня (рис. 17,
18).
Особенно ярко явления конвекции и испарения проявлялись
при оттфытой брюшной полости со сшгасением температ>'ры
внутренних органов в среднем с 37,46±1,25°С до 22,89±1,09°С
(рис. 9,10).
Применение иррпгапионных растворов для промыз?ш=л
бр'ошной полости комнатной температяфы (+2FC) noKasajiO
значительное охлазкдеетге органов брюшной полости з среднем
на б.54±1Д1°С (ршс. 7, 8)^ что приводето к снижению
ректальной температуры в среднем на 0,8±0,21''С.
28
Промьгеание брюшной полости растворами с f не менее
+38,0°С сопровождалось значительно меньшим снижением
температуры внутренних органов (0,93±0,75), при этом
снижения ректальной температуры не отмечалось (рис. 21, 22).
Фармакологическая денервация нижних конечностей при
спинальнои анестезии, а также при проводниковой анестезии
приводила к периферической вазодилатации и повышегопо
теплопотерь на 15,5±1,9 % от исходного уровня за счет
радиации, кондукции и испарения (рис. 11, 12).
Испарение с поверхности кожи осуществляется постоянно и
усиливается при обработке операционного поля холодными,
летучими антисептическими растворами, что приводило к
снижению температуры кожи на этом участке в среднем до
25,45 ±1,13 °С (рис. 13, 14).
Влияние
механизмов
испарения
и
конвекции
на
теплопотери
в
дыхательном
контуре
при
операциях
длительностью более 1,5 часов вызывало нагревание шланга
выдоха в среднем на 2,38±0,85°С - с 24,13±1,17*'С
до
26,51±0,53''С на протяжении 1,5 метров (рис. 15, 16).
Применение дыхательных фильтров у всех больных
основной
группы
предупредило
высушивание
трахеобронхиального дерева при длительных операциях за счёт
пассивного нагревания дыхательной смеси (рис. 23, 24).
Традиционное
проведение
инфузионно-трансфузинной
терапии растворами комнатной температуры (+21,0°С +24,0°С) приводило к значительному охлаждению сосудистого
русла со снижением температуры по термографической картине
на уровне подмышечной впадины в среднем до 24,53±0,91 "С
(рис. 6).
Использование приборов типа ANTMEC-2S для согревания
инфузионных и трансфузионных растворов по нашему мнению
мало эффективно, особенно при скорости введения растворов
более 60 капель в 1 М1ш. Термографическая картина раствора,
вытекаюшего из основного резервуара при температуре
+32,17°С по капельной системе со скоростью 60 капель в
минуту, на конце иглы охлаждается до +25,37°С (рис. 5).
29
Наиболее эффективными приборами для согревания
инфузионных растворов и препаратов крови были прибор по
типу Hot-Line и прибор в модификации проф. В.Ю. Васильева,
которые позволяли поддерживать температуру раствора на
конце иглы от +38,25±1,75°С - при скорости инфузии 60 капель
в минуту, до f32,13±2,25''C - при стр}^ной инфузии растворов,
при исходном нагреве раствора до +39,52±1,05''С (рис. 19,20).
Таким образом, применение разработанного комплекса
профилактических мероприятий, умехашающего тепловые
потери у больных, оперируемых на органах брюшной полости и
нижних
конечностях
и
препятствующртй
развитию
непреднамеренной
интраоперационной
гипотермии
и
послеоперационного озноба, позволило уменьшить: степень
снижения центральной температуры в основной группе в
среднем на 1,9±0,7°С; количество наблюдений с развитием
непреднамеренной
интраоперационной
гипотермии
с
послеоперационным ознобом у больных основной группы по
сравнению с группой сравнения на 40,4%; количество бронхолёгочных осложнений, соответственно, на 13,5%; количество
осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы - на
9,8%; количество нагноений послеоперационных ран - на 9,1%;
средний койко-день в среднем - на 4±2. Больничная летальность
в исследуемых группах составила 2 , 1 % (4 чел.) - в грзчше
сравнения умерло 3 (2,9%) больных, в основной группе - 1
(1,2%) человек.
Выводы.
1. С помощью высокоточного портативного компьютерного
термографа
ИРТИС
200
ME
установлено,
что
непреднамеренная интраоперационная гипотермия у больных,
оперируемых на органах брюшной полости и нижних
конечностях, развивается вследствие воздействия следующих
факторов, а именно:
- длительность пребывания пациентов в операционной до
начала оперативного вмешательства более 15 минут;
- уровень температуры в операционной ниже +22°С с
конвекцией воздуха более 0,15 м/с;
-анестезиологическое пособие;
30
-оперативное вмешательство длительностью более 1 часа;
-внутривенное вливание растворов температурой +21°С и
ниже;
-интраоперационная
ирригация
брюшной
полости
растворами комнатной температуры (+21 °С - +24°С).
2. Изучены особенности воздействия различных факторов на
развитие непреднамеренной интраоперагщонной гипотермии,
которые зависят от длительности оперативного вмешательства и
делятся на 3 стадии. Первая стадия развивалась в течение
41±14,1 минут от начала анестезии вследствие развития
периферической
вазоконстрикции,
артерио-венозного
шунтирования и перераспределения крови от центра к
периферии.
Вторая стадия непреднамеренной интраоперационной
гипотермии начинала развиваться в среднем с 53,1±9,3 минут и
продолжалась до 180,7±11,7 минут, являясь следствием
наружных потерь за счёт кондукции, радиации, конвекции и
испарения.
Третья стадия непреднамеренной интраоперационной
гипотермии развивалась после 3-4-х часов оперативного
вмешательства
и
характеризовалась
стабилизацией
центральной температуры, что было связано по нашему
мнению, с вновь возникающей вазоконстрикцией.
Комбинированная анестезия в условиях миорелаксации и
искусственной вентиляции лёгких, а также региональная
анестезия приводят к тепловым потерям у оперируемых
больных.
3.Избежать развития непреднамеренной интраоперационной
гипотермии можно с помощью профилактического комплекса
предоперационных мероприятий (создание микроклимата в
операционной), интраоперационных мер, препятствуютдх
быстрому испарению влаги с поверхности кожи, брюшины и
при перспирации, а также послеоперационных мероприятий за
счёт применения продлённой искусственной вентиляции лёгких
в раннем послеоперационном периоде с обязательным
подогревом и увлажнением дыхательной смеси.
4. Улучшить результаты лечения больных, оперируемых на
31
органах брюшной полости и нижних конечностях можно путём
применения
комплекса
профилактических
мероприятий,
уменьшающих тепловые потери организма и препятствующих
развитию нехфеднамеренной интраоперационной гипотермии,
что позволило уменьшить: степень снижения центральной
температуры в основной группе в среднем на 1,9±0,Т*С;
количество
случаев
развития
непреднамеренной
интраоперационной гипотермии с послеоперационным ознобом
у 6ojn»Hbix в группе сравнения с 59,6% до 19,2% - в основной
группе; количество бронхо-лбгочных осложнений - с 18,3% (19
чел.) до 4,8% (4 чел.); количество осложнений со стороны
сердечно-сосудистой системы - с 14,4% (15 чел.) до 4,6% (3
чел.); количество нагноений послеоперационных ран - с 11,5%
(12 чел.) до 2,4% (2 чел.); средний койко-день - с 13±4 до 9±2;
больничная летальность в исследуемых группах составила 2,1%
(4 чел.) ~ в группе сравнения умерло 3 (2,9%) больных, в
основной группе - 1 (1,2%) человек.
Практнчеоше рекомшдацни.
1. Для выявления всех факторов внешнего воздействия на
организм и внутренние реакции оперируемых больных,
способствующих развитию тепловых потерь организма и
развитию непреднамеренной интраоп^>ационной гипотермии
целесообразно использовать
высокоточный компьютерный
термограф ИРТИС - 200 M E с обработкой томографических
изображений
пря
помощи програкшного
обеспечения
NEWIRTIS.
2. Уменьшить количество тепловых пот^)ь организма
больных, опервфуемых на органах брюшной полости и на
нижних конечностях больных и, таким образом, значительно
уменьшить количество случаев развития нелреднамеренной
гипотермии
и
послеоперационного
озноба
позволяет
1фименение
комплекса
тфофилактических
мероприятий
включающего в себя:
I. Щюдоперационвые мероприятия:
•Время пребывания больного в операционной до начала
операхщи (менее 15 минут).
32
•Поддержание должного микроклимата в операционной в
соответствии со СНиП 2.04.05-86 и СНиП 2.08.02-89, температура не 1шже +22 "С, конвекция в операционной не
более 0,15м/с, кратность воздухообмена 5, относительная
влажность в пределах 55-60%.
•Применение покрывала Survival Blanket «космическое
одеяло».
•Применение термоэлектрического матраса «ОЭ-Н-220».
II. Интраоперационные мероприятия:
•Поддержание должного микроклимата в операционной.
•Применение покрывала Survival Blanket «космическое
одеяло».
•Применение термоэлектрического матраса «ОЭ-Н-220».
•По возможности сокращение времени выполнения
оперативного вмешательства.
•Применение дыхательных фильтров для наркозных
аппаратов.
•Применение прибора для согревания инфузиошп>1х
растворов и препаратов крови «Hot-Line».
•Промывание брюшной полости растворами с температурой
не менее +38,0''С.
•Мероприятия, препятствующие быстрому испарению с
поверхности органов брюшной полости (укрывание петель
кишечника увлажнённой в подогретом (не менее +38,0°С)
физиологическом растворе пелёнкой и др.)
III. Послеоперациошше мероприятия:
•Поддержание должного микроклимата в операционной и в
палате интенсивной терапии.
•Применение покрывала Survival Blanket «космическое
одеяло».
•Применение термоэлектрического матраса «ОЭ-Н-220».
3. При развитии непреднамеренной интраоперационной
гипотермии средней и тяжёлой степени у больных,
оперируемых под комбинированной анестезией в условиях
миорелаксации
и
искусственной
вентиляцией
лёгких
длительностью
более 3 часов, показано
применение
33
пролонгированной искусственной вентиляции лёгких после
окончания
операции
(профилактика
послеоперационных
ознобов).
4. С целью профилактики бронхо-лёгочных осложнений
необходимо
при
оперативных
вмешательствах
под
комбинированной анестезией в условиях миорелаксации и
искусственной вентиляцией лёгких, а также при региональной
анестезии необходимо осуществлять следующие мероприятия:
• пациентов подавать в операционную с желудочным
зондом (по показаниям);
• использовать интубационные трубки с манжетами;
• применять дыхательные фильтры для наркозных
аппаратов;
• своевременно, на операционном столе проводить
эндоскопическую санацию трахеобронхиального дерева при
регургитациях;
• при оперативных вмешательствах длительностью более 3
часов проводить эгщоскопическую местную иммунотерапию;
• по возможности рано экстубировать больных;
• после перевода в реанимационное отделение применять
небулайзерную терапию через встроенный небулайзер на
аппаратах Puritan Benet 7200, Event Inspiration, Dreger Evita2+,
которая продолжается после экстубации в виде интраназальной
инсталляции спрея IRS-19 в объёме двух стандартных доз два
раза в сутки, с последующим ингаляторным введением
Беродуала (2 мл) и Лазолвана (2 мл) три раза в сутки, ингашнщго
антибиотика
(нетромицин,
амикацин,
гентамицин)
в
стандартной дозе на кг веса больного два раза в сутки,
ингалированное введение тактивина однократно в сутки в дозе
200 микрограмм на ночь, стандартная антибиотикотерапия.
Список научных работ,
опубликованных по теме диссертации:
1. Ярема И.В., Яковенко И.Ю., Васильев В.Ю., Евсюнин
А.А. Послеоперационная дрожь и профилактика радиационных
и
кондуктивных
теплопотерь.
«Актуальные
вопросы
анестезиологии
и
реаниматологии»., „^Сборник
трудов
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1
«■^
БИБЛИОТЕМ
j
СПепгЩг
1
•Э t M акт
~
.
-
'
^
34
конференции, посвященный 30-летию кафедры анестезиологии
и реаниматологии МГМСУ. М.- 2005.- с. 164-167.
2. Яковепко И.Ю., Васильев В.Ю., Евсюнин А.А.. Влияние
обработки операционного поля антисептическими растворами
на уровень инфракрасного излучения поверхности тела».
«Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии».
Сборник трудов конференции, посвященный 30-летию кафедры
анестезиологии и реаниматологии МГМСУ. М.- 2005.- с. 158159.
3. Васильев В.Ю., Яковенко И.Ю., Евсюнин А.А., Сохликов
А.А., Гордова A.M. Термографический анализ эффективности
устройства ANIMEC-2S, согревающего инфузионные растворы.
Сборник
трудов
конференции
«Специализированная
медицинская помощь». Екатеринбург.- 2005.- с. 78-81.
4. Евсюнин А.А., Яковенко И.Ю., Васильев
В.Ю.
Термография, как метод определения напряженности симпатоадреналовой системы при различных видах обезболивания
хирургических вмешательств на органе брюшной полости и
нижних конечностях. «Актуальные вопросы анестезиологии и
реаниматологии». Сборник трудов конференции, посвященный
ЗО-легию кафедры анестезиологии и реа1шматологии МГМСУ.
М.- 2005.- с. 32-33.
-1
Формат А - 4
Отпечатано в УИО МГМСУ
Бумага офсетная N I -80 г/м^
Изд. лицензия ИД № 04993
Усл. печ. л 0,9
Тиралс /00 экз. от 04.06.01 года
Заказ N 73
Москва 103473
Делегатская ул. 20/1
I12A89V
РНБ Русский фонд
2006-4
23452
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 703 Кб
Теги
bd000103018
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа