close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103028

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КУЛЕШОВ ОЛЕГ ИВАНОВИЧ
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ Л Е Ч Е Н И Е СТЕНОЗА
БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСКА
(Клиническое исследование)
14.00.27 - хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ростов-на-Дону
2005 г.
Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском
университете.
НАУЧНЫЙ
РУКОВОДИТЕЛЬ:
Доктор медицинск>1х наук, профессор
Черкасов Михаил Фёдорович
ОФИЦИАЛЬНЫЕ
ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук, профессор
Хитарьян Александр Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор
Шапошников Александр Васильевич
ВЕДУЩАЯ
ОРГАНИЗАЦИЯ:
Институт
РАМН
хирургии
имени
А.В.Вишневского
Защита состоится «
2005г. в ^
часов
на заседании диссертационного совета Д ^8.082.04 при ГОУ ВПО Ростов­
ском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-наДону, пер. Нахичеванский, 29).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского
государственного медицинского университета.
Автореферат разослан .. ^ «
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук
J<^Ul£^^
2005г.
М А Е В И.Э.
ш-^_
^ъ^а
tnms
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
По данным ВОЗ, желчекаменной болезнью страдает 10% населения ми­
ра, причем наблюдается тенденция увеличения этого показателя каждое де­
сятилетие в два раза (Э.В.Луцевич и соавт., 1999г.). Органические нарушения
желчеоттока при ЖКБ приводят к различным осложнениям - желтухе, пан­
креатиту, холангиту - которые определяют тяжесть состояния (В.С.Савельев,
А.СБалалыкин, 1987г.).
Частота обнаружения стеноза большого дуоденального соска (БДС) сре­
ди осложнений ЖКБ колеблется от 3 до 40% (Е.А.Ермаков, А.Н.Лишенко,
2003 г.); в структуре причин «постхолецистэктомического синдрома» невыявленный и неустраненный стеноз БДС встречается в 16 - 23% случаев
(Ю.А.Нестеренко и соавт., 1993г.)
Главными задачами лечения пациентов со стенозом БДС является вос­
становление пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, предупрезвдение и
лечение осложнений раннего послеоперационного периода (А.СБалалыкин и
соавт., 1987г.)
При хирургическом лечении стеноза БДС используют методы внутрен­
него дренирования - наложение билиодигестивного анастомоза в виде холедохоеюно(-дуодено)анастомоза и папиллосфинктеропластики. Отдаленные
результаты после наложения билиодигестивного анастомоза показали значи­
тельный (более 60%) удельный вес неблагоприятных последствий
(А.Г.Бебуришвили, 2003г.); после выполнения папиллосфинктеропластики
частота осложнений достигает 28,3% при летальности 17%(Б.А.Сотниченко,
К.В.Гончаров, 2001г.).
С внедрением в хирургическую практику в 1974 году эндоскопической
папиллосфинктеротомии лечение органических нарушений желчеоттока вы­
шло на совершено иной уровень.
При использовании эндоскопической ретроградной папиллосфинктеро­
томии для лечения стеноза БДС в канюляционном варианте осложнения
встречаются у 12% больных при летальности 1,5% (А.СБалалыкин, 2000г.).
Причинами, препятствующими канюляционной эндоскопической папиллос­
финктеротомии, являются нарушения анатомии области БДС и сочетание
стеноза БДС с холедохолитиазом. Размер БДС, его форма, плотность складок
и состояние двенадцатиперстной кишки, наличие дивертикулов имеют до
39,7% больных, что препятствует удачной канюляции БДС (О.В.Саруханян,
1999г.). В 7,1% случаев стеноз БДС сочетается с «вклиненными» в терми­
нальный отдел холедоха или в БДС конкрементами (В.П.Харченко и соавт.,
2003г.). Возможно применение для канюляционной папиллотомии инстру­
ментов с проводником, который проводится различными способами и моди­
фикациями, при этом частота осложнений оставляет от 7% (Ю.Г.Старков и
соавт., 2001г.) до 18,6% (В.П.Харченко и соавт., 2003г.).
При невозможности канюлирования БДС применяется «торцевой»,
игольчатый вариант выполнения питгипшг'ипгпй пппнпппгфчН'^'^Р"'^"'™
3
I ^С. НАЦИОНАЛкНА^!
'
вИБЛИОТЕКА
^сп^^^^.
(прекэт-папиллотомия и фистулосфинктеротомия), частота осложнений при
котором достигает 19,23% при увеличении летальности до 3,5%
(И.Л.Насташенко, О.В.Довбенко, 2002г.).
Широкое внедрение лапароскопических методик оперирования на билиарном тракте позволило вернуться к идее выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии
в
антеградном
варианте
(И.Л.Насташенко,
О.В.Довбенко, 2002г.), однако технические и организационные недостатки не
позволили получить этой методике широкого распространения (Ю.Г.Старков
и соавт., 2003г.).
Учитывая вышеизложенный материал, при ликвидации стеноза БДС
следует стремиться к выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии
в ретроградном варианте как малотравматичном и наиболее доступном. Раз­
работка эффективных способов, позволяющих расширить возможности эндо­
скопической папиллосфинктеротомии, снижающих количество осложнений и
летальность, представляется в настоящее время актуальной.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского го­
сударственного медицинского университета.
Цели и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лече­
ния больных со стенозом БДС путем использования метода искусственной
билиарной гипертензии при выполнении эндоскопической папиллосфинкте­
ротомии.
Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи:
1. Изучить результаты лечения пациентов со стенозом БДС традицион­
ными эндоскопическими способами.
2. Разработать новый метод выполнения эндоскопической папиллос­
финктеротомии у пациентов со стенозом БДС.
3. Оценить лечебные возможности метода искусственной билиарной
гипертензии при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии в
клинической практике.
4. Определить показания к применению метода искусственной билиар­
ной гипертензии при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии
в клинической практике.
5. Изучить результаты лечения пациентов со стенозом БДС эндоско­
пическими способами с использованием метода искусственной билиарной
гипертензии.
6. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных со
стенозом БДС традиционными эндоскопическими способами и при исполь­
зовании метода искусственной билиарной гипертензии.
Научная новизна работы.
- Разработано устройство для создания искусственной билиарной ги­
пертензии при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии (Па­
тент РФ на полезную модель № 43174 от 10 января 2005г).
- Определены показания для использования метода искусственной би­
лиарной гипертбнзии в клинической практике.
4
- Новым является применение метода искусственной билиарной гипер­
тензии при ликвидации стеноза БДС эндоскопическими способами.
- Впервые проведен сравнительный анализ лечения больных со стено­
зом БДС традиционными эндоскопическими способами и с использованием
метода искусственной билиарной гипертензии.
Практическая значимость работы.
По результатам эндоскопического лечения пациентов со стенозом БДС
в двух группах клинических наблюдений - традиционными эндоскопически­
ми способами и с использованием метода искусственной билиарной гипер­
тензии - разработаны и внедрены следующие положения:
- Предложена оригинальная методика искусственной билиарной гипер­
тензии при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии (Патент
РФ на полезную модель № 43174 от 10 января 2005г).
- Определены возможности применения метода искусственной били­
арной гипертензии при выполнении эндоскопической папиллосфинктерото­
мии.
- Применение метода искусственной билиарной гипертензии при вы­
полнении эндоскопической папиллосфинктеротомии позволило рационально
построить лечебную тактику, выполнять эндоскопическую папиллосфинктеротомию более щадящими способами, минимизировать количество «откры­
тых» оперативных вмешательств на больщом дуоденальном соске.
- Значительно расширены возможности эндоскопических способов ле­
чения стеноза БДС.
- Экономическая эффективность внедренньге эндоскопических опера­
ций объясняется меньшей травматичностью вмешательства на большом дуо­
денальном соске, ранней активизацией больных в послеоперационном пе­
риоде, уменьшением количества необходимых лекарственных средств, сни­
жением числа послеоперационных осложнений и летальности, сокращением
сроков пребывания больных в стационаре.
Основные полозкения, выносимые на защиту.
На защиту выносится научно - практическое решение задачи лечения
пациентов со стенозом БДС:
- Предложен оригинальный метод искусственной билиарной гипертен­
зии при эндоскопическом лечении стеноза БДС.
- На основании сравнительного анализа клинического применения тра­
диционных эндоскопических операций (I группа клинических наблюдений) и
операций с использованием метода искусственной билиарной гипертензии (II
группа клинических наблюдений) у пациентов со стенозом БДС установлено,
что применение метода искусственной билиарной гипертензии позволяет
минимизировать травму большого дуоденального соска, способствует ранней
активизации больных, снижает риск послеоперационных осложнений и ле­
тальность, уменьшает срок пребывания пациента в стационаре.
- Использование метода искусственной билиарной гипертензии позво­
лило значительно расширить возможности эндоскопических способов лече­
ния стеноза БДС.
5
Апробация работы.
Основные положения и результаты научных исследований доложены и
обсуждены на: Международном хирургическом конгрессе «Новые техноло­
гии в хирургии» (Ростов-н/Д, 2005), 5 Всероссийском съезде по эндоскопи­
ческой хирургии (Москва, 2002), заседании Ростовского областного научного
общества
хирургов и травматологов (Ростов-н/Д, 2005), 2 научнопрактической конференции кафедры хирургических болезней № 4 «Актуаль­
ные проблемы хирургии» (Ростов-н/Д, 2005), объединенной конференции
кафедр хирургических болезней № 2 и № 4 с курсами оперативной хирургии
и клинической анатомии, детской хирургии, эндоскопической хирургии и колопроктологии Ф П К и ППС.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 6 в цен­
тральной печати.
Внедрение результатов работы в практику.
Полученные результаты нашли применение в хирургических отделениях
М Л П У ГБСМП-2 (г. Ростова-на-Дону), хирургических отделениях Р О К Б №
1, 2 (г. Ростова-на-Дону), отделении хирургии № 2 М Л П У З «Городская боль­
ница № 1 им. И.А. Семашко», клиники хирургии Ростовского государствен­
ного медицинского университета. Основные положения диссертации, опуб­
ликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чте­
нии лекций и семинарских занятий с врачами-курсантами Ф П К и П П С Рос­
товского государственного медицинского университета.
Объем и структура
диссертации.
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и вы­
полнена на I B M P E N T I U M - 200 М М Х , состоит из введения, аналитического
обзора литературы (1 глава), материалов и методов исследования (2 глава),
собственных исследований (3 главы), заключения, выводов, практических
рекомендаций, указателя литературы (источников - 152, в том числе отече­
ственных авторов - 113 и иностранных - 39). Работа иллюстрирована 20
рисунками и 24 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы
и методы
исследования.
Нами предложено устройство для создания искусственной билиарной
гипертензии при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии при
стенозе БДС (Приоритетная справка № 2004110534 от 8 апреля 2004 года;
Решение о выдачи патента на полезную модель № 2004110534/22(011288);
Патент на полезную модель № 43174 от 10 января 2005г.). Устройство для
создания искусственной билиарной гипертензии представлено на рисунке 1.
\
ш мкуфлитеру
1Жв1Н«1МУ
et». t
Рисунок 1. Устройство для создания искусственной билиарной гипертензии.
Гибкая полая полихлорвиниловая трубка (5) достаточной длины одним
своим концом герметично соединяется с наружной частью дренажа холедоха,
установленного в просвет холедоха во время холецистэктомии, другой конец
герметично соединяется с «толстой длинной» иглой (3), установленной в
герметично закрьггый флакон физиологического раствора (1) параллельно
оси флакона, дистальный отдел иглы находится в жидкой среде около дна
флакона. «Короткая толстая» игла (4) герметично устанавливается в этот же
флакон стерильного физиологического раствора параллельно оси флакона,
дистальный отдел иглы находится в воздушном пространстве над жидкой
средой; проксимальный отдел иглы герметично соединяется с полой гибкой
полихлорвиниловой трубкой достаточной длины (6), которая, в свою оче­
редь, герметично соединяется с инсуффлятором «Electronic laparoflator
26430020» фирмы «Karl Storz» с максимальным давлением газа 160 бар, ин­
тенсивность подачи газа - О - 9,9 л/мин, давление нагнетания - О - 30 мм рт.
ст.
Работает устройство следующим образом. Сталкиваясь с трудностями во
время выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии анатомическо­
го характера - наличие 2 сосков (большого и малого) двенадцатиперстной
кишки; нарушение анатомии области БДС в виде дивертикула с нахождени­
ем БДС внутри дивертикула, в краю дивертикула, рядом с дивертикулом;
дистопия БДС дистальнее или проксимальнее места обычного расположе­
ния; расположение БДС между поперечными складками или «глубоко» под
поперечной складкой с затрудненной визуализацией его элементов; трудно­
стями технического характера при канюляции БДС боковым папиллотомом
Демлинга - узкое устье БДС, упирание кончика папиллотома изнутри в
«крышу» БДС, атипичное расположение перехода БДС в собственно дистальный отдел холедоха; переход на торцевую папиллосфинктеротомию при
невозможности выполнения типичной канюляционной с затрудненным раз­
граничением элементов БДС или без этого; трудностями при выполнении
собственно эндоскопической папиллосфинктеротомии - определение места
нахождения бокового папиллотома, кровотечение из зоны разреза, нахожде­
ние в холедохе сгустков желчи, конкрементов - используется устройство для
создания искусственной билиарной гипертензии.
На инсуффляторе «Electronic laparoflator 26430020» устанавливается
давление нагнетания в 18 мм рт.ст., которое нами установлено из статьи
Ю.М.Панцырева,
А.Г.Мьшьникова,
Е.Д.Федорова, П.Л.Чернякевича,
С.Ю.Орлова «Острый билиарный панкреатит: возможности диагностики и
лечения», напечатанной в «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии» № 2 за 1999 год, страницы 73 - 80. По данным авто­
ров, секреторное давление в главном панкреатическом протоке в норме со­
ставляет 20 мм рт. ст. и на 5 мм рт. ст. превышает давление в общем желчном
протоке.
Через гибкую полихлорвиниловую трубку, соединенную с «короткой
толстой»» иглой, воздух под давлением в 18 мм рт.ст подается в воздушное
пространство во флакон со стерильным физиологическим раствором. Вслед­
ствие давления воздуха стерильный физиологический раствор из «длинной
толстой» иглы выходит из флакона и поступает в гибкую полихлорвинило­
вую трубку, через наружный дренаж холедоха в общий желчный проток. На­
ходясь в желчевыводящих протоках под давлением 18 мм рт. ст., стерильный
физиологический раствор повышает давление желчеводной среды в желче­
выводящих протоках, не проникая через сфинктер Вирсунгова протока, соз­
дающий давление в 20 мм рт. ст., в поджелудочную железу. В зависимости от
степени стеноза БДС стерильный физиологический раствор вытекает через
устье в просвет двенадцатиперстной кишки (выше степень стеноза - меньше
вытекание), однако инсуффлятор поддерживает постоянным давление возду­
ха во флаконе со стерильным физиологическим раствором, и, соответствен­
но, в желчевыводящих протоках. Находясь под давлением в ампуле БДС,
стерильный физиологический раствор увеличивает полость ампулы, оказыва­
ет изнутри давление на элементы БДС и приводит к «выступанию» его в
просвет двенадцатиперстной кишки, что делает БДС и его элементы значи­
тельно доступнее в анатомическом, и соответственно, в техническом плане.
Преимущества, получаемые во время выполнения эндоскопической па­
пиллосфинктеротомии при создании временной искусственной билиарной
гипертензии следующие:
1. Анатомического характера:
а - Дифференцирование большого дуоденального соска от малого дуо­
денального соска.
б - Отличие устья общего желчного протока от устья панкреатического
протока при их раздельном выходе из БДС.
8
в - Лучшая визуализация элементов БДС - продольной и поперечной
складок, устья,
«крыши», сфинктеров при воспалительных, отечных заболеваниях две­
надцатиперстной кишки и без них.
г - лучшая визуализация и, соответственно, лучшая доступность БДС
для эндоскопических манипуляций при наличии пери - и парафатеральных дивертикулов.
д - Возможность «смывания» крови или ее сгустков после остановки
кровотечения из линия разреза при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии для улучшения визуализации элементов БДС.
2. Технического характера:
а - Увеличивается частота канюляции большого дуоденального соска,
затем холедоха боковым папиллотомом Демлинга за счет создаваемой по­
лости ампулы БДС и
улучшения условий для прохождения инструмента.
б - При создании полости ампулы БДС улучшается визуализация его
«крыши» и ее отхождение от задней стенки, что при торцевой игольчатой
папиллотомии снижает риск распространения токов НЧ на окружающие
ткани, и, соответственно,
риск осложнений - панкреатита, кровотечения, перфорации стенки две­
надцатиперстной кишки.
в - Возможность «вымывания» из холедоха хлопьев желчи, микрокон­
крементов в просвет двенадцатиперстной кишки, низведения конкрементов
в двенадцатиперстную кишку или в дистальный отдел холедоха для лучшего
их захвата корзиной Дормиа.
г - Возможность контролирования «полноценности» выполнения эндо­
скопической папиллосфинктеротомии.
Созданные при искусственной билиарной гипертензии условия выпол­
нения эндоскопической папиллосфинктеротомии (см. выше) при стенозе БДС
позволяют увеличить частоту выполнения эндоскопической папиллосфинк­
теротомии типичным канюляционным способом как более безопасным среди
остальных, так и снижают риск возникновения осложнений при выполнении
эндоскопической папиллосфинктеротомии неканюляционным (торцевым)
способом, что найдет подтверждение в дальнейшем материале.
Характеристика материалов и методов клинического исследования.
С 2002 по 2005 гг. под наблюдением в МЛПУ ГБСМП - 2 находился 141
пациент со стенозом БДС, которым бьша выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
Анализ клинического материала показал, что большинство пациентов
(58,1%) со стенозом БДС были в возрасте от 50 до 70 лет. Самую многочис-
ленную группу из них (35,4%) составили лица в возрасте 60 - 69 лет. Количе­
ство пациентов в возрасте до 50 лет было 21,9%, старше 70 лет - 20,0%. Во
все годы и во всех возрастных группах количество пациентов женщин пре­
восходило число лиц мужского пола в 5 раз.
Структура нарушений желчеоттока и патологии области БДС, сочетаю­
щаяся со стенозом БДС, была представлена следующим образом: изолиро­
ванный стеноз БДС встретился в 48,3%, сочетание стеноза БДС и аденомы
БДС-10,6%, стеноза БДС и холедохолитиаза-14,8% случаев. Дивертикул
области БДС наблюдался 12,1%, дистопия БДС - 7,1%, другие нарушения
области БДС - 7,1% случаев.
В исследовании проводится сравнительный анализ лечения пациентов со
стенозом БДС эндоскопическими методами - эндоскопической папиллосфинктеротомией в канюляционном и неканюляционном варианте - без при­
менения и с применением метода искусственной билиарной гипертензии.
Анализ клинического материала проводился в двух сопоставимых группах.
Оценивались возможности выполнения эндоскопической папиллосфинктеро­
томии в том или ином варианте и тяжесть послеоперационного течения. Та­
кое сравнение позволило объективно оценить преимущества и недостатки то­
го или иного метода вмешательства.
I группа клинических наблюдений - 85 больных, у которых применяли
эндоскопические способы ликвидации стеноза БДС, и II группа клинических
наблюдений - 56 пациентов, у которых при эндоскопическом лечении стено­
за БДС применяли метод искусственной билиарной гипертензии. Распреде­
ление пациентов в I и II группах клинических наблюдений по возрасту и по­
лу были практически идентичны. Сочетание стеноза БДС с патологией об­
ласти БДС и с другими нарушениями желчеоттока полностью совпадали в
обеих группах.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в I группе клинических на­
блюдений выполнена у 77 (90,6%) больных, при этом в канюляционном ва­
рианте - у 39 (45,9%) пациентов, с применением игольчатой папиллосфинк­
теротомии - у 38 (44,7%) человек. Не удалось ликвидировать стеноз БДС эн­
доскопическими методами у 8 (9,4%) больных, им выполнено хирургическое
вмешательство. Причинами неудач являлись расположение БДС в диверти­
куле, невозможность выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии
ни боковым, ни торцевым папиллотомом. Эндоскопическая папиллосфинк­
теротомия одномоментно выполнена у 70 (82,4%) больных, в 2 и более эта10
пов - у 7 (8,2%) пациентов. Индекс успешной канюляции БДС в данной
группе клинических наблюдений составил 50,6%.
При анализе результатов лечения больных II группы клинических на­
блюдений определяются следующие результаты: эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполнена у 54 (96,4%) больных, при этом в канюляционном
варианте - у 41 (73,2%)человека, с применением игольчатой папиллосфинк­
теротомии - у 13 (23,2%) пациентов. У 2 (3,4%) больных по причине крупно­
го (2,5 см) «вклиненного» конкремента холедоха и «протяженной» стрикту­
ры дистального отдела холедоха эндоскопические методы оказались неэф­
фективны, им выполнена хирургическая операция. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия одномоментно выполнена у 51 (91,0%) пациентов, в 2
этапа - у 3 (5,4%) больных. В данной группе клинических наблюдений ин­
декс успешной канюляции составил 75,9%.
Использование метода искусственной билиарной гипертензии позволило
сократить
время операции; средняя продолжительность выполнения эндо­
скопической папиллосфинктеротомии в I группе клинических наблюдений
составила бО±10 минут; во П группе клинических наблюдений при использо­
вании метода искусственной билиарной гипертензии составила 40±10 минут.
Течение послеоперационного периода оценивалось на основании актив­
ности больных, количества вводимых анальгетиков, длительности пребыва­
ния больного в стационаре после операции. Анализировалась динамика неко­
торых показателей общего анализа крови: общий лейкоцитоз, количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов. Также изуча­
лось изменение основных параметров биохимии в раннем послеоперацион­
ном периоде: амилазы, общего билирубина, АЛТ, ACT.
Одним из критериев объективной характеристики течения послеопера­
ционного периода является динамика общего лейкоцитоза, количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов.
II
Общий лейкоцитоз
Палочкоя|Дорны«
i \
.•'''"
\
'i |._
*| 1
' — I
Исходный
yf°^^^
1
3
S
7
Сутки пост операции
/■сходный
1
3
5
''^'°"®**
7
Сутки посла опоращш
СвГМ«»ШМ|Д«рНЫ«
Лимфоциты
1
^
1-
1г
.
'т
Исходный
уровень
Условные
1
3
обозншчфния:
5
7
Сутки после операции
Исходный
уровень
1 . . .
1
•
■
|''
3
. |'
5
7
Сугти после операции
••#
Значение покаэагтелей крови после ЭПСТ традиционными методами
-А
Значение показателей крови после ЭПСТ с применением метода
искусственной билиарной гапертвнзии
Рисунок 2. Динамика некоторых показателей общего анализа крови после
выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии традиционными спо­
собами и с использованием метода искусственной билиарной гипертензии.
После эндоскопической папиллосфинктеротомии на 1 сутки общий лей­
коцитоз в среднем составляет 14,04±1,28 х Ю'/л, палочкоядерные нейтрофилы - 16,39Й2,38%, лимфоциты - 12,78Л2,34%, с последующей нормализа­
цией в течение 3-5 суток. После эндоскопической папиллосфинктеротомии с
применением метода искусственной билиарной гипертензии на 1 сутки отме­
чается увеличение общего количества лейкоцитов в среднем до 11,07^1,48
X 10'/л, палочкоядерных нейтрофилов - до 15,05112,15%, снижение лимфо­
цитов - до 16,18Й2,34%, с последующей нормализацией в течение 1-2 суток.
Таким образом, изменения в общем анализе крови после эндоскопической
папиллосфинктеротомии с применением метода искусственной билиарной
гипертензии менее выражены.
Чтобы оценить общую реакцию печени и поджелудочной железы при
эндоскопической папиллосфинктеротомии изучались изменения некоторых
биохимических показателей крови (билирубин, амилаза, трансаминазы). Ди­
намика изменений биохимии крови отражена на рисунке 3.
12
Билирубин
"
1
1
^
'
***
,^^
Иссодный
уровень
1
ммоль/л
/^
;<'
11
Исходный
уровень
Услоеные
1^
^
i l'^^
,
"^s-.
3
'
1--,
1(/
5
7
С^пш поспл операции
Амилаза
.>-,. ^
S
1
•.^
3
1.1
ч^
- S
м
""1
1,0
s^
•.1
»-. -~< "-(
■--
3
5
■
7
Супиш поспФ опфрации
п'^
/»
\
iu..
/
\
f
\/
''
" * * ■ '
' - ^
1
-^ '." T i
•
Исходный
уровень
5
Сутки после операции
обозначения
Исзаэдный
уровень
м
чN
"l
у
1
3
5
7
Сутки после операции
—*
Показатели биогммии крови после ЭСГТГ в I группе клинических наблюдений
-^
Показатели биохимии крови после ЭСПТ во II фуппв клинических наблиадеяий
Рисунок 3. Динамика некоторых показателей биохимии крови после эндо­
скопической папиллосфинктеротомии традиционными способами (I группа)
и с применением метода искусственной билиарной гипертензии (II группа).
При выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии отмечаются
изменения биохимических показателей крови (билирубин, амилаза, трансаминазы), которые приходят в норму только к 4-5 дню послеоперационного
периода. Изменения биохимии крови после применения метода искусствен­
ной билиарной гипертензии при выполнении эндоскопической папиллос­
финктеротомии приходят в норму к 2-3 суткам послеоперационного периода,
что говорит о меньшем повреждающем воздействии предложенного способа
На рисунке 4 представлены послеоперационные осложнения у больных
I и I I групп клинических наблюдений.
13
Панкреатит
ЩШШШШШШШШШ^^Л 9,3
^К'И'И'И'ИййййгИ 3t6
~ШШШШШШШШ^
з4
у//////////г££Л 3,6
~ Щ Н Н 1 ^ ^ ^ Н 1 2|3
Кровотечение
Панкреонекроз
Ретродуоденальная
перфорация
11.2
Количество (%)
Условные обозначения :
И
I Группа клинических наблюдений
Ш
II группа клинических наблюдений
Рисунок 4. Послеоперационные осложнения у больных I и I I групп кли­
нических наблюдений.
У 14 (16,2%) пациентов I группы клинических наблюдений в послеопе­
рационном периоде отмечались осложнения: панкреатит - 8 (9,3%), кровоте­
чение из зоны большого дуоденального соска - 3 (3,4%), панкреонекроз - 2
(2,3%), ретродуоденальная перфорация - 1 (1,2%). Осложнения увеличили
длительность послеоперационного лечения больных в стационаре в данной
клинической группе, и она составила 7Й1 койко-день.
Значительно меньше осложнений у больных I I группы клинических на­
блюдений -4 (7,2%): панкреатит - 2 (3,6%), кровотечение из зоны большого
дуоденального соска - 2 (3,6%) случаев. Панкреонекрозов, ретродуоденальной перфорации после эндоскопической папиллосфинктеротомии с примене­
нием метода искусственной билиарной гипертензии не наблюдали. Длитель­
ность послеоперационного лечения в данной клинической группе составила
4ltl койко-день.
Летальные исходы в I группе клинических наблюдений наблюдались у 2
(2,3%) пациентов; причинами в одном случае был тяжелый панкреонекроз, в
другом - ретродуоденальная перфорация. Во II группе клинических наблю­
дений летальных исходов не было.
Снижение числа осложнений и летальности в группе больных с приме­
нением метода искусственной билиарной гипертензии связано с тем, что,
применяя указанный метод, удается большему числу больных выполнить
эндоскопическую папиллосфинктеротомию в канюляционном варианте и
минимизировать применение «торцевой», игольчатой папиллосфинктерото­
мии.
Анализ клинических наблюдений показал, что использование метода ис­
кусственной билиарной гипертензии является наименее травматичным среди
сравниваемых способов эндоскопического лечения стеноза БДС.
Клиническое применение метода искусственной билиарной гипертензии
при эндоскопическом лечении стеноза БДС свидетельствует о его высокой
14
эффективности при соблюдении соответствующих показаний и противопока­
заний.
Выполнение метода искусственной билиарной гипертензии не требует
материальных затрат, технически просто, и легко осуществимо средним ме­
дицинским
персоналом
под
руководством
практикующего
врачаэндоскописта.
Таким образом, применение метода искусственной билиарной гипертен­
зии при лечении пациентов со стенозом БДС позволяет выполнить эндоско­
пическую папиллосфинктеротомию у 96,4% больных при индексе успешной
канюляции 75,9%, снизить летальность на 2,3 % , уменьшить количество ос­
ложнений на 9,0%, дает значительный экономический эффект.
ВЫВОДЫ:
1. Основным методом лечения стеноза БДС является использование эн­
доскопической папиллосфинктеротомии: в канюляционном варианте ослож­
нения встречаются у 7,9% больных; при неканюляционном, «торцевом» ва­
рианте выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии частота ос­
ложнений достигает 28,9% при летальности до 2,3%. Индекс успешной ка­
нюляции составляет 50,6%. Причинами невозможности выполнения канюляционной эндоскопической
папиллосфинктеротомии и перехода на неканюляционный, «торцевой» вариант папиллосфинктеротомии являются соче­
тание стеноза БДС с другими нарушениями желчеотгока и патологией облас­
ти БДС.
2. Использование метода искусственной билиарной гипертензии (Патент
Р Ф на полезную модель № 43174 от 10 января 2005г.) позволяет значительно
расширить возможности выполнения эндоскопической папиллосфинктеро­
томии при стенозе БДС, сочетающимся с нарушениями анатомии области
БДС и другими нарушениями желчеотгока, доведя индекс успешной каню­
ляции до 75,9%.
3. Установленные цифры давления при создании искусственной билиар­
ной гипертензии 18 мм. рт. ст. не приводят к отрицательным воздействиям на
поджелудочную железу.
4. Применение метода искусственной билиарной гипертензии при вы­
полнении эндоскопической папиллосфинктеротомии при стенозе большого
дуоденального соска уменьшает операционную травму, способствует ранней
активизации больного, улучшает послеоперационное течение, уменьшает
среднее время выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии на 20
минут, уменьшает количество двух- и трехэтапных эндоскопических папил­
лосфинктеротомии на 2,9%, увеличивает число успешных эндоскопических
папиллосфинктеротомии на 5,8%, уменьшает количество осложнений на 9%,
уменьшает время пребывания пациентов в стационаре, сокращает сроки вос­
становления трудоспособности, дает значительный экономический эффект.
15
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При обнаружении патологии области БДС и сочетающихся наруше­
ниях желчеотгока у больных со стенозом БДС необходимо применять метод
искусственной билиарной гипертензии, который позволяет значительно рас­
ширить возможности миниинвазивных технологий при снижении травматичности вмешательства.
2. При использовании метода искусственной билиарной гипертензии не­
обходимо устанавливать давление в 18 мм. рт. ст. в общем желчном протоке.
3. Выполнение метода искусственной билиарной гипертензии техниче­
ски просто, не требует материальных затрат и легко осуществимо средним
медицинским персоналом под руководством практикующего врачаэндоскописта.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ.
1. Турбин М.В., Мелентьев В.П., Ситников В.Н., Кулешов С И . Хирур­
гическая тактика при реконструктивных операциях на желчевыводящих пу­
тях // Сборник научных трудов юбилейной дорожной научно-практической
конференции, посвященной 90-летию дорожной больницы СКЖД «Актуаль­
ные вопросы железнодорожной медицины». Ростов-на - Дону - 2001. - С.259.
2..Ситников В.Н, Митюрин М.С, Кулешов С И . и др. Тактические под­
ходы при лапароскопической холецистэктомии к лечению холедохолитиаза у
больных с деструктивными формами острого холецистита // Тезисы докладов
5 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Ж. «Эндоскопиче­
ская хирургия». - 2002. - № 3. - С.64-65.
3. Кулешов СИ., Черкасов М.Ф., Арсеньянц СВ., Ситников В.Н.. Уст­
ройство для создания искусственной билиарной гипертензии при выполне­
нии эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) // Федеральный па­
тент на полезную модель № 43174. - М. - Роспатент. - 2005.
4. Ситников В.Н., Филимонов Д.И., Таранов И.И., Кулешов С И . Хирур­
гическая тактика эндоскопического хирургического лечения больных пожи­
лого и старческого возраста с заболеваниями большого дуоденального сосоч­
ка, осложненного механической желтухой // Ж. «Эндоскопическая хирур­
гия». - 2005. - № 1. - том 2. - С.150-151.
5. Кулешов СИ., Ситников В.Н., Черкасов М.Ф. Эндоскопическое лече­
ние стеноза большого дуоденального сосочка // Ж. «Эндоскопическая хирур­
гия». - 2005. - № 1.- том 2. - С.162.
6. Кулешов С И . , Ситников В.Н., Турбин М.В., Скнар В.В. Новые техно­
логии в эндоскопической папиллосфинктеротомии // Материалы 2 научнопрактической конференции кафедры хирургических болезней № 4 «Актуаль­
ные проблемы хирургии». Ростов-на-Дону.- 2005. - С.59-60.
7. Кулешов СИ., Ситников В.Н., Чувилов М.И., Кармиргодиев А.А. Но­
вые технологии в лечении стеноза большого дуоденального соска // Сборник
16
трудов Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хи­
рургии». Ростов-на-Дону.- 2005. - С.218.
8. Кулешов О.И., Ситников В.Н., Арсеньянц СВ., Чувилов М.И., Кармиргодиев А.А. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия у больных с ди­
вертикулами БДС с применением искусственной билиарной гипертензии //
Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия 2005». Москва. 2005.-С.89-91.
V
17
Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме».
Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.
Заказ NS 747. Тираж 100 экз.
Отпечатано в К1ИЦ «КОПИЦЕНТР»
344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 250.11.25
г
j
Р Н Б Русский фонд
2006-4
23462
Г^
у у I
^
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
747 Кб
Теги
bd000103028
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа