close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103039

код для вставкиСкачать
ь^^
На правах рукописи
Стельмах Е в г е н и й Н и к о л а е в и ч
Л Е Ч Е Н И Е ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
В ФЕРМЕНТАТИВНУЮ ФАЗУ ЗАБОЛЕВАНИЯ
14.00.27 - ХИРУРГИЯ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Курск-2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении выс­
шего профессионального образования «Курский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Тутов Александр Семенович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Бежин Александр Иванович
доктор медицинских наук, профессор
Горпинич Александр Борисович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Воронежская государст­
венная медицинская академия им.
Н.Н. Бурденко Федерального агентства
по здравоохранению и социальному
развитию»
оо
Защита состоится « ZS » "Vx^^t-^y^
2005 г. в j 3
часов на
заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном образо­
вательном учреждении высшего профессионального образования «Курский
государственный медицинский университет Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 305041, Курск,
ул. К. Маркса, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ
Росздрава.
Автореферат разослан « ^.Я »
Ученый секрет^ь
диссертационного совета
1<>й-чД^з/»^
2005 г.
Шатунов А.А.
mt:l
1114106
Актуальность проблемы
Острый деструктивный панкреатит (ОДП) является одним из тяжелых за­
болеваний органов брюшной полости. Показатель летальности при данной па­
тологии как в России, так и за рубежом не опускается ниже 2 0 % (Бурневич С.З.,
2000J Гостищев В.К., 2003; Lankisch P.G., 1996).
Основными причинами летальных исходов являются:
а) эндотоксиновый шок и полиорганная недостаточность (так называемая
«ранняя» смерть, наступающая в первую неделю заболевания);
б) гнойные осложнения, в том числе сепсис («поздняя» смерть, обычно на
3-4 неделе от начала заболевания).
Современные принципы лечения острого деструктивного панкреатита ос­
нованы на фазности течения заболевания (Костюченко А.Л., 2001; НестеренКОЮ.А., 1995). Ряд авторов (Вашетко Р.В., 2000; Толстой А.Д., 2001; Савель­
ев B.C., 1996; Филин В.И., 2000) считают, что основой лечения острого дест­
руктивного панкреатита в ранней фазе заболевания должна быть интенсивная
детоксикационная терапия, включающая малоинвазивные хирургические вме­
шательства.
Известно, что некробиоз панкреатоцитов продолжается в среднем 36 ча­
сов от начала заболевания, после чего он заканчивается, и управлять этим про­
цессом уже невозможно (Багненко С.Ф., 2002; Толстой А.Д., 2001; Голь­
цов В.Р., 2000). В срок до 36 часов от начала заболевания процесс некробиоза
поддается терапевтической медикаментозной коррекции (Вашетко Р.В., 2000;
Краснорогов В.Б., 1998; Толстой А.Д., 2001).
В ферментативную фазу острого деструктивного панкреатита лечебные
мероприятия должны быть направлены в первую очередь на борьбу с эндотоксиновым шоком. Применение в практическом здравоохранении методов экст­
ракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция) остается весьма ог­
раниченным ввиду своей дороговизны и сложности проведения. Альтернативой
данным методам детоксикации при остром деструктивном панкреатите являет­
ся метод непрямого электрохимического окисления токсинов в крови с исполь­
зованием раствора гипохлорита натрия. Однако и данный способ-детоксикации
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ,
БИБЛИОТЕКА
СПе
08
'1^1Ш
не всегда оказывается эффективным в борьбе с эндотоксикозом. В связи с этим
нам представляется перспективным сочетание внутривенного введения раство­
ра гипохлорита натрия и гальванизации поджелудочной железы (внутриткане­
вой электрофорез), при помощи которой создается более высокая концентрация
раствора гипохлорита натрия в тканях поджелудочной железы по сравнению с
концентрацией этого препЕфата в кровяном русле.
Существующие способы лечения острого деструктивного панкреатита с
помощью лапароскопического дренирования брюшной полости при тяжелой
степени интоксикации и ферментативном перитоните не лишены существенно­
го недостатка: отсутствует одномоментная адекватная санация брюшной полос­
ти при распространенном перитоните, что снижает эффективность лечения и
может привести к летальному исходу. Поэтому усовершенствование консерва­
тивного и миниинвазивного хирургического лечения острого деструктивного
панкреатита представляется перспективным направлением в решении задач по
улучшению результатов лечения больных острым деструктивным панкреати­
том.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных острым деструктивным панкреа­
титом в ферментативную фазу заболевания путем применения внутритканевого
электрофореза поджелудочной железы с раствором гипохлорита натрия и усо­
вершенствования методики лапароскопического дренигрования брюшной по­
лости.
Задачи исследования
1. Изучить эффективность сочетанного применения раствора гипохлорита
натрия и гальванизации поджелудочной железы при остром деструктив­
ном панкреатите в ферментативную фазу заболевания.
2. Разработать и изучить эффективность лечения ферментативного перито­
нита путем лапароскопического дренирования брюшной полости новыми
дренажными устройствами в сочетании с перитонеальным лаважем.
3. Оценить результаты лечения больных с острым деструктивным панкреа­
титом при использовании разработанных миииинвазивных технологий в
ферментативную фазу заболевания.
Научная новизна
Разработан и внедрен в клинику новый эффективный метод комплексного
консервативного лечения острого деструктивного панкреатита в ферментатив­
ную фазу заболевания с направленным применением раствора гипохлорита на­
трия и гальванизации поджелудочной железы.
Предложен метод закрытого лечения ферментативного перитонита при
остром деструктивном панкреатите с использованием малоинвазивных техно­
логий (лапароскопическое дренирование брюшной полости устройствами,
обеспечивающими мелкодисперсныйгадропрессивныйпоток гипохлорита на­
трия в сочетании с перитонеальным лаважем).
Изучены и оценены результаты лечения больных острым деструктивным
панкреатитом при использовании разработанных технологий в ферментатив­
ную фазу заболевания.
Практическая ценность
Включение в комплекс лечебных мероприятий при остром деструктивном
панкреатите в ферментативную фазу внутритканевого электрофореза поджелу­
дочной железы с раствором гипохлорита натрия способствует уменьшению эн­
догенной интоксикации, предупреждению прогрессирования патологического
процесса и сокращению сроков лечения. Сочетанное применение лапароскопи­
ческого дренирования брюшной полости устройством, обеспечивающим мел­
кодисперсныйгадропрессивныйпоток гипохлорита натрия, и перитонеального
лаважа, способствует уменьшению эндогенной интоксикации, гнойных ослож­
нений, сокращению сроков лечения и снижению летальности больных с острым
деструктивным панкреатитом, осложненным ферментативным перитонитом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Включение в комплекс лечебных мероприятий при остром деструктивном
панкреатите в ферментативную фазу внутритканевого электрофореза
поджелудочной железы с раствором гипохлорита натрия помогает эффек-
тивно снизить панкреатогенную интоксикацию, способствует предупре­
ждению прогрессирования патологического процесса и служит профи­
лактикой гнойных осложнений.
2. Закрытый метод лечения ферментативного перитонита при ОДП с ис­
пользованием малоинвазивных технологий (лапароскопическое дрениро­
вание брюшной полости устройствами, обеспечивающими мелкодис­
персный гидропрессивный поток гипохлорита натрия в сочетании с перитонеальным лаважем) позволяет предупредить прогрессирование панкреонекроза, способствует уменьшению гнойных осложнений, сокращению
сроков лечения и снижению летальности.
Внедрение в практику
Результаты диссертации внедрены в работу хирургических отделений
больницы скорой медицинской помощи г. Курска, а также используются в ра­
боте на кафедре общей хирургии Курского государственного медицинского
университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит
из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Ука­
затель литературы включает 121 источник (89 отечественных и 32 зарубежных).
Диссертация содержит 9 рисунков и 21 таблицу.
СОДЕРЖАНИЕ Р А Б О Т Ы
Материалы и методы исследования
В основу данной работы положены результаты обследования и лечения
102 больных
острым деструктивным панкреатитом, находившихся на лечении
в хирургических отделениях ГБ СМП г. Курска в 2001-2004 гг., которые были
разделены на 2 группы. Контрольную группу составили 52 больных, в основ­
ную вошли 50 больных, причем в исследуемые группы не включались больные
с билиарным панкреатитом. Такое распределение нами осуществлено в связи с
тем, что в указанных группах были различные подходы к лечению больньрс с
острым деструктивным панкреатитом. Диагноз острого деструктивного пан­
креатита был поставлен на основании клинических, лабораторных, биохимиче-
ских, инструментальных данных и подтвержден при лапароскопии и лапаротомии.
Контрольная и основная группы больных с ОДП достоверно не отлича­
лись друг от друга ни по полу, ни по возрасту. Острый деструктивный небилиарный панкреатит чаще возникает у мужчин (76,5%), возраст больных колебал­
ся от 19 до 78 лет. Заболеванию подвергались лица преимущественно работо­
способного возраста, что подчеркивает социальную значимость острого дест­
руктивного панкреатита как заболевания.
Этиологически преобладал алкогольный (63%) и алиментарный (32%)
острый деструктивный панкреатит среди небилиарных форм данного заболева­
ния.
Сроки госпитализации больных с ОДП в стационар от момента начала за­
болевания практически совпадали в контрольной и основной фуппах, что от­
ражено в табл. 1.
Таблица 1
Сроки госпитализации больных с острым деструктивным панкреатитом
от начала заболевания
Основная фуппа
Контрольная группа
Сроки госпита­
(п=50)
Всего
(п=52)
лизации
абс.
абс.
%
%
до 24 часов
34
65%
34
68%
68 (67%)
24-36 часов
18
35%
16
32%
34 (33%)
Как видно из табл. 1, большая часть (67%) больных острым деструктив­
ным панкреатитом была госпитализирована в срок до 24 часов от начала забо­
левания. Лишь 33% больных доставлялись в стационар спустя 24 часа.
Амилазу крови исследовали фотокалориметрически по методу, предло­
женному W.T. Caraway, липазу - скрининг-методом, разработанным в ЦНИИ
гастроэнтерологии г. Москвы (А .С. Логинов и соавт.).
Из показателей, характеризующих степень выраженности ферментатив­
ной интоксикации (эндогенная интоксикация) в ранней фазе заболевания (пер­
вые 3-5 суток от начала заболевания), определяли:
1. Лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу.
2. Концентрацию средних молекул в плазме крови определяли спектрофотометрически при длине волны 254 нм.
Чтобы исследуемые группы достоверно не отличались друг от друга в за­
висимости от распространенности процесса, мы сравнивали их по выраженно­
сти ферментативной (эндогенной) интоксикации, считая, что чем больше сте­
пень интоксикации, тем тяжелее панкреатит. Известно, что имеется прямая за­
висимость между выраженностью ферментативной интоксикации и распро­
страненностью патологического процесса в поджелудочной железе.
В таблице 2 представлены различные виды выраженности ферментатив­
ной интоксикации (основанные на клинико-лабораторных показателях) и соот­
ветствующие им баллы тяжести объема панкреонекроза (Багненко С.Ф., 2002;
Толстой А.Д., 2001; Гольцов В.Р., 2000).
Таблица 2
Ферментативная интоксикация при остром деструктивном панкреатите и
Показатель
ее выраженность
Средняя сте­
Легкая сте­
пень
пень
Тяжелая сте­
пень
землистый,
Цвет кожных покровов
нормальный
бледный
гиперемия,
акроцианоз
Число дыханий в минуту
16-20
21-26
>26
Частота пульса (уд./мин.)
до 100
100-120
>120
>120
100 - 120
<100
>1
0,5-1,0
<0,5
1-4
4-7
>7
0,25 - 0,5
0,5-0,9
>0,9
1-2
2-3
4-5
Артериальное давление (мм
рт. ст.)
Диурез (л/сут.)
Лейкоцитарный индекс ин­
токсикации (ЛИИ, норма 1)
Концентрация средних мо­
лекул (усл. ед.)
Балл тяжести (объем пан­
креонекроза)
Из табл. 2 видно, что легкая степень ферментативной интоксикации ха­
рактерна для отечного или мелкоочагового панкреатита (1-2 балла тяжести),
средняя - для мелко- и среднеочагового (2-3 балла тяжести), тяжелая - только
для крупноочагового и субтотально-тотального панкреонекрозов (4-5 баллов
тяжести). Однако полученные нами данные для определения объема панкреонекроза с использованием таблицы 2 оказались противоречивыми и не вполне
корректными, так как у большинства пациентов панкреатогенная интоксикация
сопровождалась еще и алкогольной интоксикацией, вследствие этого мелкооча­
говый панкреонекроз мог сопровождаться тяжелой степенью эндогенной ин­
токсикации. Определение протяженности панкреонекроза - сложный и дискутабельный вопрос, нуждающийся в дополнительных исследованиях.
В табл. 3 представлена степень ферментативной интоксикации при ост­
ром деструктивном панкреатите у больных контрольной и основной групп.
Таблица 3
Распределение больных исследуемых групп в зависимости от степени
выраженности ферментативной интоксикации при ОДП
Степень интокси­
Больные с ОДП
Всего
Контрольная
Основная группа
группа (п=52)
(п=50)
Легкая
.
-
.
Средняя
24
21
45 (44%)
Тяжелая
28
29
57 (56%)
кации
Из табл. 3 видно, что в исследуемых группах были больные только со
средней и тяжелой степенью ферментативной интоксикации, причем больных
со средней степенью ферментативной интоксикации было 44%, а больных с тя­
желой степенью ферментативной интоксикации было 56%.
Чтобы оценить вклад того или иного нового комплексного лечения пато­
логического состояния, согласно требованиям ВОЗ, исходная терапия должна
быть стандартизирована.
В связи с этим всем больным с острым деструктивным панкреатитом при
поступлении назначалась комплексная консервативная детоксикационная тера-
ПИЯ. Ее терапевтический комплекс включал: голод; холод на эпигастральную
область; трансназальное дренирование желудка с постоянной аспирацией его
содержимого; введение анальгетиков или спазмоанальгетиков; десенсибилизи­
рующих средств; внутривенное введение растворов кристаллоидов (раствор
Рингера, физ. раствор, 5% раствор глюкозы.,.); введение ингибиторов протеаз
(контрикал, гордокс); назначение цитостатиков (5-фторурацил) и антибиотиков
из группы цефалоспоринов третьего поколения (цефотаксим). Такую консерва­
тивную детоксикационную терапию мы в дальнейшем изложении будем назы­
вать базисной терапией.
В контрольной группе больных проводилась базисная детоксикационная
терапия, которая при неэффективности сопровождалась открытой операцией.
Открытые оперативные вмешательства в контрольной группе больных
выполняли по показаниям:
1. Ухудшение состояния или отсутствие положительного эффекта после
проведения базисной терапии в течение 24 часов.
2. Появление у больного острым панкреатитом перитонеальной симптома­
тики (панкреатогенный перитонит).
Открытые оперативные вмешательства сопровождались ревизией брюш­
ной полости и сальниковой сумки, удалением экссудата, мобилизацией подже­
лудочной железы, вскрытием и дренированием забрюшинной клетчатки (строго
по показаниям), санацией и дренированием сальниковой сумки и брюшной по­
лости. Причем всем больным оперативное лечение бьшо выполнено в фермен­
тативную фазу заболевания.
Проанализировав неутешительные результаты лечения контрольной
группы больных (гнойные послеоперационные осложнения - 27,6%, послеопе­
рационная летальность - 21%), мы пришли к пониманию нецелесообразности
ранних дренирующих открытых операций, выполняемых в ферментативную
фазу заболевания с наличием ферментативного перитонита и ферментативного
оментобурсита.
Принципиально не предполагая радикальной коррекции заболевания, эти
вмешательства усугубляют декомпенсацию функциональных систем организма,
10
первично вызванную гиперферментемией. Лапаротомия также создает условия
для бурной контаминации первично стерильных зон некроза в поджелудочной
железе и забрюшинной клетчатке госпитальной и эпидермальной микрофлорой,
о чем свидетельствуют результаты интраоперационных (микрофлоры не выде­
лено) и послеоперационных (золотистый стафилококк, протей, эпидермапьный
стафилококк...) бактериальных исследований материала.
Объем лечебных мероприятий в исследуемых фуппах представлен в таб­
лице 4.
Таблица 4
Распределение больных по анализируемым группам
Проводимое лечение
Базисная терапия
Базисная терапия + ран­
няя открытая операция
Базисная терапия + уси­
ленная терапия
Исследуемые группы
основная
-
контрольная
Всего
23
23
-
29
29
35
-
35
15
-
15
50
52
102
Базисная терапия + уси­
ленная терапия + лапа­
роскопическое дрени­
рование брюшной по­
лости
Итого
В основной группе больных проводилась базисная детоксикационная те­
рапия, которая была дополнена предложенной нами новой методикой, которую
в дальнейшем изложении мы будем называть усиленной терапией. А при появ­
лении признаков перитонита (жидкость в брюшной полости по данным клини­
ческого и УЗ-исследований) больным выполнялось усовершенствованное нами
лапароскопическое дренирование брюшной полости с последуюшим перитонеальным лаважем раствором гипохлорита натрия (рац. предложение № 1560-03).
И
Следует отметить, что усиленная терапия включала в себя методику
внутритканевого электрофореза поджелудочной железы с раствором гипохлорита натрия (рац. предложение № 1531-02). Для внутривенного использования
применяли 0,03-0,06% раствор гипохлорита натрия. Для введения использовали
подключичную вену пациента, скорость введения 50-60 капель в минуту. После
внутривенного введения 'Л-Уз флакона раствора гипохлорита натрия производи­
ли гальванизацию поджелудочной железы с помощью аппарата «Поток-1».
Электроды с прокладками площадью 150-200 см^ накладывали на переднюю
брюшную стенку и со спины (поперечная гальванизация) таким образом, чтобы
поджелудочная железа находилась строго в межэлектродном пространстве.
Гальванизацию проводили в течение 60 минут, сила тока 0,05 мА/см^.
Лапароскопическое дренирование брюшной полости выполняли под об­
щим обезболиванием из 3-4 точек, в зависимости от распространенности панкреатогенного перитонита. Причем подпеченочное пространство и (или) левый
боковой канал дренировали специальными устройствами (патент № 2197286 от
27.01.2003 г.). Правый боковой канал, правую подвздошную ямку и область ма­
лого таза дренировали однопросветными дренажами (d-lOmm.). В послеопера­
ционном периоде проводили перитонеальный лаваж 0,06% р-ром гипохлорита
натрия в положении больного полусидя. Вводили 2-3 л раствора антисептика с
помощью компрессора под давлением 1,5 атм., создавая «душевую» санацию
стенок и содержимого брюшной полости. Затем в брюшную полость таким же
способом вводили 2-3 л изотонического раствора натрия хлорида, значительно
уменьшая тем самым концентрацию гипохлорита натрия, оставшегося в брюш­
ной
полости.
В
послеоперационном
периоде
проводили
контрольно-
динамическую лапароскопию (в среднем через 24-48 часов, по показаниям).
Эффективность комплексного, консервативного лечения оценивали по
быстроте купирования болевого и интоксикационного синдрома, использова­
нию или отсутствию интервенционных вмешательств (лапаротомия, лапаро­
скопия), количеству гнойных осложнений и летальности.
12
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Консервативное лечение острого деструктивного панкреатита с ис­
пользованием внутритканевого электрофореза поджелудочной железы с
раствором гипохлорита натрия
В основной группе больных, помимо базисной терапии, применяли мето­
дику внутритканевого электрофореза поджелудочной железы с раствором ги­
похлорита натрия (рац. предложение № 1531-02).
Сравнительная оценка изменений биохимических
показателей крови
больных острым деструктивным панкреатитом при консервативном лечении в
контрольной и основной группах показана на рис. 1
Амилаза
г/час л
При
поступлении
1 сутки
3 сутки
5 сутки
ЕЖ.
7 сутки
10 сутки При выписке
О Основная группа ■ Контрольная группа
нмоль/сл
Липаза
При
пос|уппенни
I сутки
Э сутки
Д.ГИ.Ш.П,
S сутки
7суткн
10сутки При выписке
Ш Основная группа ■ Контрольная группа
Рисунок 1. Динамика биохимических показателей крови больных деструктив­
ным панкреатитом при использовании консервативной терапии.
13
Сравнительная оценка изменений показателей крови, характеризующих
выраженность эндогенной интоксикации у больных острым деструктивным
панкреатитом при проведении консервативной терапии, в контрольной и ос­
новной фуппах представлена на рис. 2 и 3.
-ЯМЛ
о Основная группа
Ш Контрольная группа
При I сутки 3 сутки 5 сутки
поступлении
Рисунок 2, Динамика показателей лейкоцитарного индекса интоксикации у
больных острым деструктивным панкреатитом при использовании консерва­
тивной терапии.
Ш Основная группа
■ Ко1ггрольная группа
При 1 сутки 3 сутки 5 сутки
поступлеиии
Рисунок 3. Динамика показателей средних молекул в крови у больных острым
деструктивным панкреатитом при использовании консервативной терапии.
14
Сравнительная оценка продолжительности болевого синдрома, панкреатогенной интоксикации, длительности лечения и его эффективности при ис­
пользовании консервативной терапии представлена в табл. 5.
Таблица 5
Сравнительная оценка эффективности консервативной терапии
в исследуемых группах
Исследуемые
Продолжитель­
Продолжитель­
Длительность
Эффек­
группы
ность болевого
ность интокси­
лечения
тивность
синдрома
кационного
(койко-день)
лечения
(койко-день)
синдрома
(койко-день)
Контрольная
7±1Д
8,5±1,6
18±4,3
44^%
Основная
5±1,4
6±1,4
]3±4,5
70%
Эффективность консервативного лечения в основной группе равнялась
7 0 % (35 больных из 50, пролеченных только консервативной терапией и выпи­
санных без интервенционных вмешательств). Эффективность консервативного
лечения в контрольной группе равнялась 44,2% (23 больных из 52, пролечен­
ных только консервативной терапией и выписанных без интервенционных
вмешательств).
Таким образом, консервативное лечение острого деструктивного пан­
креатита с использованием внутритканевого электрофореза поджелудочной же­
лезы с раствором гипохлорита натрия является эффективнее базисной терапии,
проводимой в контрольной группе, за счет более быстрого купирования амилолитической и липолитической актавности крови, а также болевого и интокси­
кационного синдромов и сокращения сроков лечения.
Лечение острого деструктивного панкреатита с применением лапаро­
скопических вмешательств в сочетании с перитонеальным лаважем рас­
твором гипохлорита натрия
Лапароскопическое исследование брюшной полости выполнено у 15
больных острым деструктивным панкреатитом в ферментативную фазу заболе­
вания с наличием ферментативного перитонита. Наличие асептического пан15
креатогенного экссудата было показанием для дренирования брюшной полости
с целью эвакуации токсичного выпота и проведения перитонеального лаважа.
Существующие способы лапароскопического дренирования брюшной по­
лости не лишены недостатков, которые приводят в конечном итоге к развитию
гнойных осложнений и летальным исходам. Для устранения недостатков и дре­
нирования брюшной полости использовали дренажные устройства (рис. 4), раз­
работанные на кафедре общей хирургии Курского государственного медицин­
ского университета (патент № 2197286 от 27.01.2003 г.). Для промывания
брюшной полости использовали гипохлорит натрия - 0,06% раствор.
Рисунок 4. Дренажное устройство.
При проведении лечения в этой группе больных обязательно контролиро­
вали полноту оттока, цвет жидкости, содержание в ней ферментов, проводили
микробиологическое исследование, а также следили за изменениями показате­
лей, характеризующих выраженность эндогенной интоксикации.
Сравнительная оценка изменений показателей крови, характеризующих
выраженность эндогенной интоксикации у больных
острым деструктивным
панкреатитом при проведении оперативного лечения в контрольной и основной
группах, представлена на рис. S и 6.
16
□ Основная группа
Ш Контрольная группа
При
1 сутки
поступлении
3 сутки
5 сутки
Рисунок 5. Динамика показателей лейкоцитарного индекса интоксикации у
больных острым деструктивным панкреатитом при использовании оперативно­
го лечения.
□ Осиовная группа
Ш Контрольная группа
При
сутки 3 сутки 5 сутки
посту пленин
Рисунок 6. Динамика показателей средних молекул в крови у больных острым
деструктивным панкреатитом при использовании оперативного лечения.
Лапароскопическое дренирование брюшной полости дренажными уст­
ройствами, обеспечивающими мелкодисперсный гидропрессивный поток гипохлорита натрия в сочетании с перитонеальным лаважем, оказалось эффектив­
ным у 11 больных острым деструктивным панкреатитом. Дренажные устройст­
ва у них удалялись, как правило, на 3-4 сутки после лапароскопического вме­
шательства. Проведенное после этого комплексное консервативное лечение по17
зволило выписать больных через 21,8+14,4 койко-дней. Двое больных (13,3%)
умерли от полиорганной недостаточности в первые 2-3 суток с момента посту­
пления в стационар на фоне панкреатогенного шока и токсемии. Еще двое
больных переведены в фазу постнекротического инфильтрата (у них диагно­
стирован крупноочаговый панкреонекроз) и при появлении признаков инфици­
рования оперированы открытым путем на 3-4 неделе пребывания в стационаре.
Результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом пред­
ставлены в таблице 6.
Таблица 6
Результаты лечения больных О Д П
Острый
деструк­
тивный
панкреатит
ОДП, фер­
ментатив­
ная фаза
ОДП, фер­
ментатив­
ный пери­
тонит
ИТОГО
Контрольная фуппа
Базисная
Базисная
терапия
терапия +
ранняя
операция
КБ
23
23
ГО
-
л
-
КБ
ГО
Л
29
8
6
29
8
6
Основная фуппа
Базисная +
Базисная +
усиленная +
усиленная
лапароско­
терапии
пическое
дренирова­
ние
КБ ГО
КБ ГО
35
л
35
-
-
Всего
л
КБ
58
ГО
Л
15
2
2
44
10
8
15
2
2
102
10
8
Примечание. Использованные сокращения в таблице:
К Б - количество пролеченных больных;
Г О - количество гнойных осложнений;
Л - летальность.
Базисная терапия в контрольной группе (23 больных) и базисная терапия
+ усиленная терапия в основной группе больных (35 больных) оказались эф­
фективными, осложнений и летальных исходов в этой группе больных не на­
блюдалось.
18
Базисная терапия + ранняя открытая операция в контрольной группе вы­
полнена у 29 (56%) больных. Гнойные послеоперационные осложнения возник­
ли у 8 (27,6%) больных, умерло 6 больных, послеоперационная летальность со­
ставила 2 1 % . Общая летальность - 11,5%.
Базисная терапия + усиленная терапия в сочетании с усовершенствован­
ным лапароскопическим дренированием брюшной полости в основной группе
выполнена у 15 (30%) больных. Гнойные осложнения развились у 2 (13%) боль­
ных, умерло 2 (13 % ) больных. Послеоперационная летальность составила 13%.
Общая летальность составила 4%.
Таким образом, отчетливо прослеживается преимущество базисной тера­
пии (стандартной) в сочетании с усиленной терапией (внутритканевой электро­
форез поджелудочной железы с раствором гипохлорита натрия) в основной
группе перед консервативным лечением больных с ОДП в контрольной группе.
Лапароскопическое дренирование брюшной полости специальными уст­
ройствами (обеспечивающими мелкодисперсный гидропрессивный поток рас­
твора гипохлорита натрия) в сочетании с перитонеальным лаважем оказалось
также эффективнее открытого оперативного вмешательства в плане детоксикации больных с острым деструктивным панкреатитом. Отмечается снижение
гнойных осложнений в 2 раза, послеоперационной летальности в 1,6 раза и сро­
ков лечения на 18 койко-дней.
ВЫВОДЫ
1. Включение в комплекс лечебных мероприятий внутритканевого электро­
фореза поджелудочной железы с раствором гипохлорита натрия у боль­
ных острым деструктивным панкреатитом в ферментативную фазу слу­
жит профилактикой гнойно-некротических осложнений, приводит к бы­
строму купированию болевого и интоксикационного синдромов, сокра­
щению сроков лечения на 5 койко-дней, способствует повышению эф­
фективности консервативного лечения в 1,6 раза и ограничению юш «об­
рыву» патологического процесса в поджелудочной железе.
19
2. Применение лапароскопического дренирования брюшной полости у
больных с ферментативным перитонитом новыми дренажными устройст­
вами в сочетании с перитонеальным лаважем эффективно снижает эндо­
генную интоксикацию, среднее пребывание больных в стационаре на 18
койко-дней и послеоперационную летальность в 1,6 раза.
3. Разработанные миниинвазивные технологии лечения
деструктивного
панкреатита позволяют снизить общую летальность с 11,5% до 4 % и ко­
личество гнойных осложнений в 2,0 раза.
П Р А К Т И Ч Е С К И Е РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Лечение больных острым деструкгивным панкреатитом в фазу панкреатогенного шока и токсемии необходимо начинать с комплексной консер­
вативной терапии, включая внутритканевой электрофорез поджелудочной
железы (поперечное расположение прокладок, сила тока - 0,05 мЛ/см^, в
течение 60 минут) с 0,03-0,06% раствором гипохлорита натрия - 400 мл
1 раз в сутки в сочетании с антибиотиком - цефотаксимом (1 г цефотаксима вводится внутримышечно за 30 минут до проведения гальванизации
поджелудочной железы).
2. Для лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложнен­
ным ферментативным перитонитом, рекомендуется лапароскопическое
дренирование брюшной полости новыми дренажными устройствами,
обеспечивающими мелкодисперсный гидропрессивный поток лекарст­
венного вещества. В послеоперационном периоде проводится перитонеальный лаваж раствором гипохлорита натрия (0,06% раствор NaClO 2-3 л, 1-2 раза в сутки).
СПИСОК о с н о в н ы х РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО Т Е М Е
ДИССЕРТАЦИИ
1. Публикации
1. Комплексное консервативное лечение острого деструктивного панкреа­
тита / А.С. Тутов, В.М. Пашков, С.С. Кочуев, Е.Н. Стельмах // Сб. работ
68-й итог. науч. сес. К Г М У Центр.-Чернозем. науч. центра Р А М Н . Курск, 2002.-С. 320-321.
20
2. Лечение гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита /
С.С. Кочуев, А.С. Тутов, В.М. Пашков, Е.Н. Стельмах // Сб. работ 68-й
итог. науч. сес. КГМУ Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск,
2002.-С. 331-322.
3. Сочетанное применение гипохлорита натрия, клафорана и внутриткане­
вого электрофореза при лечении острого деструктивного панкреатита /
С.С. Кочуев, А.С. Тутов, Е.Н. Стельмах и др. // Актуальные проблемы
медицины и биологии: Сб. науч. работ / Сиб. гос. мед. ун-т. - Томск,
2003. - 299 с.
4. Эффективность современных технологий при остром деструктивном пан­
креатите / С.С. Кочуев, А.С. Тутов, Е.Н. Стельмах, Д.Н. Поляков // Мате­
риалы 7-го Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. - М., 2003. С. 398-399.
5. Лечение перитонита при остром деструктивном панкреатите / С.С. Кочу­
ев, А.С. Тутов, В.М. Пашков, Е.Н. Стельмах // Материалы II Всерос.
конф. общих хирургов. - Ростов н/Д, 2003. - С. 45-46.
6. Новые технологии в комплексном лечении больных с острым деструк­
тивным панкреатитом / А.С. Тутов, В.Д. Затолокин, Е.Н. Стельмах и др. //
Материалы науч. конф. «Вклад земляков-орловчан в развитие и станов­
ление российской науки, культуры, образования». - Т. 5, Ч. 1. - Орел,
2003. - С. 87-88.
7. Стельмах, Е.Н. Сочетанное применение гипохлорита натрия и гальвани­
зации поджелудочной железы в комплексной детоксикациоиной терапии
острого деструктивного панкреатита / Е.Н. Стельмах, А.С. Тутов // Сб.
работ 69-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния медико-биологич. наук
Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Ч. 1. - Курск, 2004. - С. 295-296.
8. Тутов, А.С. Новые технологии при лечении острого деструктивного пан­
креатита, осложненного разлитым ферментативным перитонитом /
А.С. Тутов, Е.Н. Стельмах, И.А. Зайцев // Сб. работ 69-й итог. науч. сес.
КГМУ и отд-ния медико-биологич. наук Центр.-Чернозем. науч. центра
РАМН. - Курск, 2004. - Ч. 1. - С. 307-308.
9. Сочетанное применение растворов гипохлорита натрия, цефотаксима и
гальванизации поджелудочной железы при остром деструктивном пан­
креатите / А.С. Тутов, В.Т. Голиков, А.Е. Букреева, Е.Н. Стельмах // Со21
временные вопросы медицинской науки и практики: Сб. науч. тр. регион,
конф., посвящ. 100-летию со дня рождения заслуж. деятеля науки
Р С Ф С Р , чл.-кор. А М Н СССР, проф. Г.Е. Островерхова. - Курск, 2004. С. 167.
10. Новые технологии в лечении острого деструктивного панкреатита /
А.С. Тутов, С.С. Кочуев, Е.Н. Стельмах и др. // Современные вопросы
медицинской науки и практики: Сб. науч. тр. регион, конф., посвящ. 100летию со дня рождения заслуж. деятеля науки Р С Ф С Р , чл.-кор. А М Н
СССР, проф. Г.Е. Островерхова. - Курск, 2004. - С. 170.
П . Тутов, А.С. Комплексное лечение острого деструктивного панкреатита
в ферментативную фазу / А.С. Тутов, Е.Н, Стельмах // Университетская
наука: Взгляд в будущее: Сб. тр. юбил. науч. конф. К Г М У и сес. Центр.Чернозем. науч. центра Р А М Н , посвящ. 70-летию К Г М У . - Курск, 2005. Т. 1.-С. 317.
12. Тутов, А.С. Малоинвазивные технологии этаотропной детоксикационной
терапии
острого
деструктивного
панкреатита
/ А.С.
Тутов,
Е.Н. Стельмах, С.С. Кочуев // Университетская наука: Взгляд в будущее;
Сб. тр. юбил. науч. конф. К Г М У и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра
Р А М Н , посвящ. 70-летию К Г М У . - Курск, 2005. - Т. 1. - С. 318.
13. Стельмах, Е.Н. Миниинвазивные технологии в лечении острого дест­
руктивного
панкреатита
в
ферментативную
фазу
заболевания
/
Е.Н. Стельмах, А.И. Жукова // Молодежная наука и современность: Сб.
тр. юбил. межвузов, науч. конф. студентов и молодых ученых, посвящ.
70-летию К Г М У . - Курск, 2005. - Ч . 1. - С. 138.
2. Изобретения
Пат. 2248226 Российская Федерация, М П К ^ С2, А61 М 27/00. Устрой­
ство для лечения острого деструктивного панкреатита / Тутов А . С , Кочу­
ев С.С, Зайцев И.А., Стельмах Е.Н., Поляков Д.Н., Агеев М.Б.; заявитель и
патентообладатель Тутов А.С. - № 2003105577/14; заявл. 26.02.03; опубл.
20.09.04, Бюл. № 8 . - 4 с : ил.
22
Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г.
Сдано в набор 07.11.2005 г. Подписано в печать 09.11.2005 г.
Формат 30х42'/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom.
Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0.
Тираж 100 экз. Заказ № 97А.
Издательство Курского государственного медицинского университета
305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.
№22661
РНБ Русский фонд
2006-4
23485
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
807 Кб
Теги
bd000103039
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа