close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103137

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
РАКОВ
Андрей Александрович
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ
И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ
С Е Р Д Е Ч Н О Й НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
14.00.25 - ФАРМАКОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских н^к
Москва - 2004
Работа выполнена
в Ярославской государственной медицинской академии
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
А.Л. Хохлов
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Леонова М^ина Васильевна
доктор медицинских наук, профессор
Стародубцев Алексей Константинович
доктор медицинских наук, профессор
Яворский Александр Николаевич
Ведущая организация:
Государственный
научно-исследовательский центр
профилактической медицины МЗ Р Ф
Защита состоится "
"
2004 г. в
часов на засе­
дании диссертационного совета Д 208.072.01 в ГОУ В П О «Российский Го­
сударственный Медицинский Университет Министерства Здравоохранения
Российской Федерацию) (! 17997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1)
С диссертацией можно ознакомитьсяв библиотеке ГОУ В П О Р Г М У
МЗРФ
Автореферат разослан "
_"
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
2004 г.
П.Х. Джанашия
гъч^б'
О Б Щ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Хронической сердечной недостаточности
(ХСН) в последниегодыкардиологи уделяют повышенное внимание. Преж­
де всего это обусловлено ростом числа больных. По данным эпидемиоло­
гов число павдентов с сердечной недостаточностью в Европе колеблется
от 1,5% до 4%. По первым результатам Российского исследования «ЭПОХА-ХСН» распространенность больных с триадой симптомов (одышка,
утомляемость и сердцебиения) составила 5,5%, а при более жесткой оцен­
ке, с добавлением к триаде отбков - 2,3% (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю.,
2003,2004).
Заметен прогресс в использовании новых методов лечения больных с
ХСН. В полном соответствии с принципами «медицины основанной на до­
казательствах» используются такие эффективные хирургические и элект­
рофизиологические технологии, как «искусственный левый желудочею>,
корон^ная реваскуляризация, бивентрикуяярная стимуляция с целью ре­
синхронизации сердца. Серьезные шмепв1гая произошли в фармакотера­
пии больных с хронической сердечной недостаточностью (Беленков Ю.Н.
2003,2004). В многочисленных рандомизированных многоцентровых плацебоконтролируемых исследованиях было доказано положительное влия­
ние ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, блокаторов аштютензиновых рецепторов, антагониста альдостерона не только на качество жизни
больных с Х С Н , но и на предотвращение прогрессирования ХСН, сниже­
ние смертности больных. На основе современных методов диагностики и
лечения были сформулированы и внедрены в клиническую практику реко­
мендации и стандарты по ведению больных с Х С Н (ОССН, 2003). Однаю,
не смотря на такой научно обоснованный подход к проблеме лечения ХСН,
число больных возрастает во всех странах. Остается высокой годичная
смертность больных с ХСН. При I Ф К она составляет 10%, при II - около
20%, при III - около 40% и при I V Ф К достигает 66% (Беленков Ю.Н.,
Мареев В.Ю., 2003). Даже в такой развитой стране как США загоддиагно­
стируется 900 000 новых случаев ХСН, агодичнаясмертность превышает
450 000 вгод,что в 4 раза вьпне, чем 25-30 лет назад. Частично рост числа
больных Х С Н можно обьяснить постарением населения в развитых стра­
нах. Кроме того, невысоко качество лечения сердечно-сосудистых заболе­
ваний, являющихся предшественниками ХСН, например гипертонии (Бе­
лоусов Ю.Б., Леонова М.В. 2002). Возможной причиной такого роста явля­
ются недостаточная информированность и следование врачей разработан­
ным рекомендациям и стандартам, базирующимся на принципах «медици­
ны основанной на доказательствах». Ещё одна причина - недостаточная
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
8ИГ,ЛИ0ТЕКА
С Петербург
200ЬРК
приверженность самих больных назначениям врачей (Фомин И.В., Мареев В.Ю., Щербинина Е.В., 2003). Изучение реального положения фар­
макотерапии больных ХСН позволит найти самые слабые звенья лечебно­
го процесса и предложить способы их коррекции. Немаловажна и финан­
совая составляющая лечения больных (Белоусов Ю.Б, Леонова М.В. 2001,
2002). Фармакотерапия ХСН чрезвычайно дорога. Например, в 1999 году
прямые и непрямые затраты на лечение Х С Н в США составили 20 млрд.
долларов. Практически любая развитая страна тратит на лечение этих боль­
ных не менее 1,5% бюджета здравоохранения. Причём, две трети этой сум­
мы тратитсягосударствомна лечение обострений ХСН в стационарах. В ус­
ловиях современной России финансовые вопросы приобретают особое зна­
чение. Большинство больньгх это пожилые люди с Офаниченными финансо­
выми возможностями. И хотя треть из них имеет право на льготное обеспече­
ние лекарственными средствами, эти дотации недостаточны. Поэтому, поиск
путей повышения качества поликлинического лечения, снижения числа гос­
питализаций, выбор наиболее эффектив1п,гх и в тоже время экономичных ле­
карственных средств является сегодня крайне актуальной задачей
Цель работы. Разработать пути оптимизации фармакотерапии больных с
хронической сердечной недостаточностью на основании комплексного фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического исследования.
Задачи исследования.
1. Провести ретроспективное фармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое исследование лечения больных с Х С Н на госпитальном и
поликлиническом этапах.
2. Установить частоту, особенности !{азначения сердечно-сосудистых
средств врачами стационаров и поликлиник.
3 С помощью опроса-анкетирования врачей определить их предпочте­
ния при выборе лекарственных средств для терапии больных с ХСН.
4. Выявить факторы, влияющие на приверженность больных с Х С Н к
назначенной лекарственной терапии.
5. Оценить клинико-экоиомическую эффективность блокаторов (3-адренорецепторов при лечении больных с ХСН,
6. Провести клинико-экономическое моделирование фармакотерапии
боль>ш1х с Х С Н на поликлиническом этапе.
7. Оценить соответствие фармакотерапии больных с ХСН на госпиталь­
ном и поликлиническом этапе принятым в России стандартам.
8 Разработать мероприятия, способствующие повышению качества
фармакотерапии больных с ХСН.
Научная новизна.
Впервые:
- проведено ретроспектив1юе изучение фармакотерапии ХСН, детально
характеризующее процесс изменения подходов врачей к лечению больных
в стационарах с 1999 по 2003 год и в поликлинических условиях с 1992 по
2003 год;
- определена клинико-экономическая эффективность блокаторов бетаадренорецепторов (метопролола сукцината, метопролола тартрата, атенолола, пропранолола, небиволола) при лечении больных с ХСН;
- установлены факторы, влияюшле на выбор средств для лечения ХСН
участковыми врачами;
- определена степень приверженности различных групп больных с Х С Н
к назначенной терапии и установлены факторы, влияющие на комплайнс;
- проведено клинико-экономическое моделирование лечения больных
на поликлиническом этапе, выявляющее недостатки существующей тера­
пии и возможности её коррекции.
Практическая значимость. Проведенное фармакоэпидемиологическое исследование выявило ошибки в лечении больных с ХСН, устранение
которых позволяет повысить качество фармакотерпапии, особенно на по­
ликлиническом этапе. Выполненные фармакоэкономический анализ и клиникоэкономическое моделирование делают возможным аргументирован­
ный выбор лекарственных средств и схем фармакотерапии, опираясь не
только на клиническую эффективность, но и на стоимостные характерис­
тики, учитывая финансовые возможности пациента. Выявление факторов,
влияющих на приверженность больных к назначенной терапии, позволяет
выделить фуппу пациентов с низкой степенью комплаентности, а следова­
тельно нуждающуюся в особом контроле. В целом, внедрение результатов
исследования приведёт к повышению приверженности пациентов к назна­
ченной терапии, качества и продолжительности жизни больных, снижению
числа обострений и госпитализаций, к экономии финансовых ресурсов как
больных, так и государства
Основные положения выносимые на защиту.
] Данные ретроспективного фармакоэпидемиологического анализа
свидетельствуют, что фармакотерапия больных с ХСН не всегда соответ­
ствует утвержденным стандартам, в меньшей степени это касается стацио­
нарного этапа, в большей - поликлинического.
2. Выявлена низкая приверженность больных к назначенной терапии.
Определены факторы, влияющие на приверженность, основной из них -
малая информированность пациентов о сердечно-сосудистом заболевании
и его возможных исходах.
3. ABC и V E N анализ свидетельствуют о нерациональном использова­
нии финансовых средств при лечении больных с ХСН на поликлиническом
этапе. На препараты с доказанной эффективностью было израсходовано
всего 33,2% от общей суммы. Значительные суммы расходовались на вто­
ростепенные препараты.
4. Анализ «стоимость-эффективность» и «стоимость-полезность» выя­
вил существенные различия среди блокаторов бета-адренорецепторов при
лечении больных с ХСН. Наиболее экономичный препарат по критерито
«стоимость-эффективность» - метопролола сукцинат.
5. Клинико-экономическое моделироваьте показало, что лечение пре­
паратами основных групп не только более эффектргоно, но и более выгодно
экономически. Добавление к комплексной терапии ингибиторов АГТФ уве­
личивает продолжительность жизни в 1,3 раза.
6. Фармакоэкономический анализ свидетельствует о том, что терапия,
основанная на использовании препаратов с доказанной эффективностью,
экономически доступна 90% болышм с ХСН.
Апробация работы. Материалы и положения диссертации представ­
лены и доложены на- Дальневосточной научно-практической конференции
«Клиническая фармакология на Дальнем Востоке», г Хабаровск, 2001 г;
конференции «Фармакоэкономика и стандартиза1П1я», Ярославль, 2001 г;
5™ Congress of the European Association for Clinic Pharmacology and
Therapeutics, Denmark, 2001; IX, X, X I Российских национальных конгрес­
сах «Человек и лекарство», Москва, 2002, 2003, 2004 гг; Межрегиональ­
ной конференции «Основы рационалыгого применения лекарств» Ярос­
лавль, 2002 г; 6-м Европейском Конгрессе по геронтологии, г Москва. 2002;
V I I Международной Научно-практической Конференции «Пожилой боль­
ной. Качество жизни», Москва 2002 г; IV, V Всероссийском конгрессе
«Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия», Москва 2002,2003 г.;
V Научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здра­
воохранении» 2003 г, II симпозиуме «Доказательная медицина - основа
современного здравоохранения», Хабаровск, 2003 г
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования введе­
ны в лекционные курсы, семинарские и практические занятия кафедр фар­
макологии и клинической фармакологии tia лечебном, педиатрическом,
фармацевтическом факультетах и факультете повышения квалификации
преподавателей ВУЗов ЯГМА. Материалы работы использованы при под-
готовке глав учебника по клинической фармакологии, 5 пособий для вра­
чей и студентов по клинической фармакологии сердечно-сосудистых
средств. Основные положения работы представлены на врачебных конфе­
ренциях и внедрены в практику стационаров и поликлинических отделе­
ний МУЗ КБ №2, МУЗ КБ №9, работы клинических фармакологов боль­
ниц г. Ярославля.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 46 работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 256 страницах
и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание
материалов и методов, 5 глав с изложением результатов собственных ис­
следований, заключение, выводы, список литературы; проиллюстрирована
91 таблицей и 19 рисунками.
Диссертация выполнялась по основному плану научно-исследо­
вательских работ Ярославской государственной медицинской академии.
Номер государственной регистрации темы 01.0.40000238.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объекты и методы исследования. В исследование включены данные
наблюдений и записей врачебных назначений 1615 больных.
1 группа - 500 пациентов. Проведён ретроспективный фармакоэпидемиологический анализ поликлинического этапа по 4200 записям в поли­
клинических картах 500 больных с 1992 по 2003 год, отобранным в 4 рай­
онных поликлиниках города Ярославля. Средний возраст больных 67,6±0,5. Женщины составили 60,0±0,02%, мужчины - 40,0±0,02% обсле­
дованных больных. Для анализа назначений отбирались только те записи в
поликлинических картах, где в диагнозе отмечшюсь наличие хронической
сердечной недостаточности. В 2003 году проведён подробный анализ 317
врачебных назначений (45,2%) больным с I стадией ХСН (по классифика­
ции Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко), 324 назначения (46,3%) больным с
ПА стадией, 51 назначение (7,3%) больным с ПБ стадией и 8 назначений
(1,1%) больным с III стадией ХСН. Сердечная недостаточность развива­
лась на фоне сочетания ишемической болезни сердца и гипертонической
болезни. Диагноз ИБС поставлен у 81,1% больных, АГ - 79,6%. Средняя
продолжительность жизни больных, после установления диагноза ХСН 5,2±0,3 года.
Анализ приверженности больных назначенной терапии проводили на
основании выборочного опроса-анкетироватгая ТОО больных с ХСН. В ан­
кете были отражены препараты, принимаемые больными, регулярность их
приема, субъективная оценка больных приверженности к лечению. Кроме
ответов на вопросы анкеты, было проведено изучение качества жизни по
методикам MLHFQ и SF-36.
2 группа - 335 больных. Проведен ретроспективный фармакоэпидемиологический анализ стационарного лечения больных с Х С Н по историям
болезни 335 пациентов за 1999-2003 годы. У госпиталытых больных сред­
ний возраст - 70,7±1,1. Женщины составили 56,5±0,1%, мужчины 43,5±0,1 % обследованных больных. Средняя продолжительность госпитали­
зации - 20,0^-0,5 суток. Стадии сердечной недостаточности госпитализиро­
ванных больных (по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василегою) при­
водятся в таблице 1.
Таблица 1
Стадии сердечной недостаточности госпитализированных больных
Стадия Х С Н
1
2А
2Б
3
Число больных, п-335
28
198
96
ГЗ
Доля больных в % , п=335
8,5
59,2
28,6
3,8
3 группа -130 больных. В проспективном исследовании проведено изу­
чение фармакоэкономических характеристик бета-адреноблокаторов. Жен­
щины составили 58,5±0,1%, мужчины - 41,5-Ь0,1% обследованных боль­
ных. Средний возраст женщин был 59,5±1,6, мужчин - 55,2±1,8. У всех
больных была диагностирована ХСН II-III Ф К ОССН на фоне ИБС - сте­
нокардии напряжения и артериальной гипертонии. ИБС являлась этиоло­
гией ХСН во всех случаях (стенокардия напряжения Ф К И 77,5%, Ф К III
22,5%) в сочетании с А Г I степени (у 14% больных), I I степени (у 26%
больных), III степени (у 29% больных). Функциональную активность серд­
ца оценивали по параметрам эхокардиографии: размеру левого предсердия
(ЛП), конеч1юму систолическому размеру (КСР), ко1гечиому систолическо­
му обьему (КСО), конечно.му диастолическому объему (КДО), конечному
лиастолическому размеру (КДО), фракции выброса ( Ф В ) . Показатели рас­
считывались по формулам Simpson. Качество жизни оценивали по методи­
ке «Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire» (MLHFQ) и опросни­
ку SF-36. Всем больным проводилась медикаментозная терапия в условиях
стационара в течение 3 недель. До назначения лечения проводилась рандо­
мизация (5 фупп по 20 человек и контрольная фуппа, получающая базо-
вую терапию). Препараты назначались врачами отделения исходя из имею­
щихся в стационаре лекарственных средств. Согласно рекомендациям по
лечению ХСН всем больным назначались ингибиторы АПФ, диуретики.
Сердечные гликозиды (дигоксин) применялись при мерцательной аритмии,
нитраты добавлялись при жалобах на боли в сердце. Группа сравнения боль­
ных (1 ipynna) получала ИАПФ (эналаприл 5-10 мг, каптоприл 25-50 мг,
спираприл 6 мг), диуретики (гипотиазид 25 мг, фуросемид 20-40 мг, верошпирон 25 мг), при необходимости дигоксин - 0,025 мг, нитраты. В груп­
пах исследуемых препаратов дополнительно к ИАПФ, диуретикам и гликозидам больным назначались бста-блокаторы - атенолол, пропранолол,
небиволол и метопролол (короткого и длителыгого действия). Выбор атенолола, пропранолола и метопролола был обусловлен следующими факто­
рами: во-первых, они являются наиболее «продаваемыми» бета-блокаторами в России и они же наиболее часто используются участковыми врачами.
Во-вторых, не смотря на то, что в основном oira назначаются при ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии, атенолол, пропрано­
лол и метопролол-реально применяются для лечения болыагх с ХСН. Так
как ИБС и АГ в 40-70% случаев сопровождаются развитием ХСН. Небиво­
лол был включён в исследование как препарат мало изученный при лече­
нии ХСН, а длительно действующий метопролол был выбран в качестве
препарата-сравнения, так как он официально рекомендован для лечения
больных с ХСН. Подбор доз бета-блокаторов проводился путём титрова­
ния. Средняя суточная доза за период лечения тфопратголола - 83,3i9,3 мг,
атенолола - 60,4±6,5мг, небиволола - 4,6±0,2 мг, метопролола - 44,3±4,9
мг, метопролола ретард - 24,6±2,б. Экономическую оценку проводили на
основании анализа «затраты-эффективность» и «затраты-полезность».
4 фуппа - 650 больных. Математическое моделирование и экономи­
ческая оценка вероятности перехода гипертонической болезни в хроничес­
кую сердечную недостаточность проведена на основании результатов рет­
роспективного исследования больных с артериальной гипертонией. Обсле­
дована неорганизованная популяция больных с диапгозом артериальная
гипертония I-TII степени I-III стадии, риском 2-4. Средняя длкггельность
заболевания - 8,8-Ь2.4 года. Средний возраст больных - 65,2±2,9. Женщи­
ны составили 66,5i0,5%, мужчшпэ! - 33,5±0,5% обследованных больных.
ХСН М П Ф К диагностирована у 340 больных (52,3%).
Фармакоэкономические исследования включали анализ «затраты-эффек­
тивность», «затраты-полезиость» и ABC и VEN-анализ. Анализ «затраты-эф­
фективность» проводили по формуле: CER-DC/Ef, где CER соотношение
«затраты-эффективность», показывает затраты, приходящиеся на единицу
эффектршности; DC - прямые затраты, Ef - эффективность лечения. Анализ
«затраты-полезность» - по формуле: CUR=DC)/Ut, где CUR - соотношение
«затраты-полезность», показьшает затраты, приходящиеся на единицу полез­
ности (утилитарности); DC - прямые затраты, Ut - «полезность» лечения.
Клинико-экономический анализ выполнен в соответствии с требования­
ми ОСТа «Клиническо-экономические исследования. Общие положения», 2002 г
В 4 районных поликлиниках был проведён опрос-анкетирование 65 уча­
стковых врачей поликлиник с целью определения их предпочтений при
выборе лекарственных средств для фармакотерапии ХСН. Средний возраст
врачей - 45,6 года, средний стаж - 20,8 года. 48,1% врачей имело первую
врачебную категорию, 39,5% - вторую, 6,2% - высшую и такое же число
врачей категории не имело.
Собранная информация была внесена в систему управления базами дан­
ных «MICROSOFT ACCESS 2000». Статистическая обработка данных про­
водилась с помощью программ «EXCEL 2000» и «STATISTICA 6.0». Для
оценки полученных результатов были использованы параметрические и
непараметрические критерии. Для межгрупповых сравнений использовал­
ся критерий t Стьюдента (при наличии нормального распределения), для
множественных сравнений использовался критерий Стьюдента с поправ­
кой Бонферрони, анализ качественных признаков выполнен с использова­
нием критерия X - квадрат. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Фармакоэпидемиологическое исследование госпитального этапа, про­
веденное на основе ретроспективного изучения историй болезней за 19992003 годы, показало, что врачи стационаров в последние годы широко ис­
пользовали современные, эффективные лекарственные средства - ингиби­
торы АПФ, Р-адреноблокаторы, антагонист альдостерона - спиронолактон. За последние пять лет число больных, которым врачи назначали инги­
биторы А П Ф значительно выросло, так в 1999 голу 52% больных получали
ингибиторы АПФ, а в 2002-2003 годы - 96-98% (табл. 2).
Таблица 2
Частота назначения основных групп лекарственных средств
больным с Х С Н врачами стационаров в 1992-2003 гг.
(в Уо от общего числа больных)
Год
1999
2000
2001
2002
2003
Дигоксин
68,4
54,5
58,3
20,4
12,5
Диуретики
84,2
90,9
91,6
85,7
87,5
ИАПФ
52,6
72,7
88,9
98,0
96,0
10
БАБ
15,8
40,9
33,3
53,0
78,9
Нитраты
68,4
90,9
69,4
65,3
62,5
Рост использования Р-адреноблокаторов за эти годы ещё более значи­
телен - с 16% в 1999 году до 79% в 2003 году. Применение сердечных
гликозидов, напротив, сократилось за пять лет в 5 раз.
Один из основньос принципов современной терапии больных с Х С Н сочетанпое применение основных фупп лекарственных средств. Большин­
ство рекомендаций и стандартов относят к этим группам ингибиторы АПФ,
мочегонные средства, сердечные гликозиды, и бета-адреноблокаторы. Ис­
следование показало, что в стационарах врачи практически не использу­
ют «монотерапито». За последние два года мы зарегистрировали единич­
ные случаи назначения одного «рекомендованного» сердечно-сосудисто­
го средства в сочетании с блокаторами кальциевых каналов, нитратами и
аспирином.
За последние пять лет сменились принципы комбинирования лекарствен­
ных средств при лечении больных с ХСН в стационаре. Так в 1999 году
число пациентов, которым назначали два «рекомендованных» препарата,
составляло 36,9%, три препарата - 47,4%, а в 2003 году - 22,9% и 72,9%
больных соответственно. Изменилась не только частота назначения двой­
ных и тройных комбинаций, но и их качество. В 1999 году основу комбина­
ций (73,7%) составляли гликозиды, а в 2003годудоля комбинаций с сер­
дечными гликозидами снизилась до 12,5%. В то же время к 2003годувоз­
росло число комбинаций на основе ртгибиторов АПФ, особенно в сочета­
нии с диуретиками и блокаторами Р-адрепорецепторов, их назначали 60,4%
больных. Не было зарегистрировано ни одного случая лечения больных
без применения препаратов «рекомендованных» групп.
В 2003годув стационарах из итггибиторов А П Ф чаще всего использо­
вали эналаприл (71,4%), лизиноприл (24, 4%), периндоприл и спираприл
(по 2 , 1 % каждый). Ингибиторы АПФ врачи использовали в суточных до­
зах, близких к целевым. Бета-блокаторы в стационаре в 2003 году были
представлены в основном двумя препаратами: метопрололом (91,4%) и атенололом (6,6%). В 90% случаев врачи использовали коротко дейст1^тощий
метопролол. Остальные р-блокаторы применялись редко. Мочегонные сред­
ства врачи в последние годы врачи использовали традиционно часто. Од­
нако, доля каждого препарата существенно изменилась. Так, в 2003 году
спиронолактон врачи применяли так же часто, как и другие диуретрпси.
Спиронолактон назначали 66,7% больньге как иейро-гормональный регу­
лятор в средней суточной дозе 27,7 мг
Таким образом, анализ фармакотерапии больных с ХСН на госпиталь­
ном этапе свидетельствует, что врачи придерживаются принятых рекомен­
даций по ведению больных с ХСН, широко используют лекарственные сред­
ства с доказанной эффективностью - ингибиторы АПФ, спиронолактон.
И
Чаще всего препараты основных групп больные получали в виде комбина­
ций и в суточных дозах близких к целевым. Единственный, но существен­
ный недостаток стационарного лечения - малый ассортимент бета-адреноблокаторов с доказанной эффективностью при ХСН. Врачи очень редко
использовали длительно действующий метопролол, бисопролол и особен­
но карведилол.
Прежде, чем приступить к анализу фармакотерапии на поликлиничес­
комэтапелечения больных, необходимо привести данные опроса-анкети­
рования 65 участковых терапевтов, проведённого с целью огфеделения их
предпочтений при выборе лекарственньсс средств для лечения пациентов
с ХСН.
Врачам было предложено ранжировать три основных критерия лекар­
ственных средств: терапевтическую активность, безопасность и финансо­
вую доступность. Большинство врачей на первое место поставило высо­
кую терапевтическую активность, на второе место - безопасность и на тре­
тье - доступность лекарственных средств по цене.
Врачи оценили по пятибалльной шкале эффективность основных групп
лекарственных средств, применяющихся при лечении ХСН. По мнению
участковых врачей, наиболее эффективными группами являются диурети­
ки и ингибиторы АПФ (4,3 и 4,1 балла соответственно), а наименее эффек­
тивными бета-адреноблокагоры и нитраты (3,1 и 2,7 балла).
Врачи отнесли к самым безопасным и1т1биторы АПФ и мочегонные
средства, а наибольшее число побочных эффектов отметили у сердечных
гликозидов.
По мнению врачей самые доступные для павдеитов - сердечные пдикозиды и мочегонные средства, в тоже время наиболее дорогими препарата­
ми врачи считают ингибиторы АПФ.
На первое место по частоте назначения врачи поставили ингибиторы
А П Ф , на второе место - диуретики, третье и четвертое заняли сердеч1п.1е
гликозиды и Р-адрсноблокаторы.
Изложенные сведения и анализ ответов на вопросы об источниках ин­
формации о лекарствах, врачебного контроля за применением пациентами
назначенных препаратов свидетельствуют, что большинство участковых
терапевтов хорошо ориентируется в вопросах современной фармакотера­
пии больных с ХСН Врачи чаще всего объективно оценивают эффектив­
ность и безопасное 1ь как основных групп, так и отдельных лекарственных
препаратов, применяющихся для лечения больных с ХСН.
Следующим этапом нашей работы было проведение ретроспективного
исследования фармакотерапии больных с ХСН с целью установления соот­
ветствия теоретических знаний и реальной клинической практики на по12
ликлиническом этапе. Для выяснения реального состояния фармакотера­
пии больных с ХСН мы провели детальный анализ 4200 врачебных назна­
чений по поликлиническим картам за 1992-2003 годы.
Исследование показало, что за эти годы в структуре назначений про­
изошли значительные изменения (табл. 3).
Таблица 3
Частота назначения основных групп лекарственных средств
больным с Х С Н врачами поликлиник в 1992-2003 гг.
(в % от общего числа назначений)
О «
=: S
с^ X
S
U
z^
1992/48
1993/58
1994/106
1995/147
19%/167
1997/226
1998/348
1999/438
2000/552
2001/673
2002/726
2003/735
^1
и
S >*
2
U о
о
с-
58,8,
41,3
34,9
53,0
58,6
50,0
40,5
49,3
31,8
38,4
22,1
21,7
3
X
X
U
3-
о
23,5
S
25,8
36,7
25,8
29,9
38,9
33,6
42,0
38,4
50,5
50,3
47,2
л
о.
1
се
1^
е; "Л
il
X
S
-
11,4
15,5
10,3
12,9
17,9
26,5
20,1
18,9
31,3
31,0
43,0
35,7
2,8
6,8
7,1
26,9
40,8
36,5
47,4
57,9
65,0
77,7
(U
г
3
а.
:л^ iS ия
я 5 f-
ё
>. fe "ь
Л
X
29,4
41,3
52,8
59,1
61,6
53,5
56,8
50,0
53,9
59,7
58,2
53,1
Я
5
"
о
U <о
(S'g ^'
=
S
U
47,0
43,1
35,8
29,9
29,9
21,2
14,6
17,5
21,7
16,4
11,9
10,5
3 а
о. ;й «
о S °
Й S 5
Ьй я
S
о й *
=: 5
из
S =*
11,7
17,2
28,3
27Д
18,5
15,0
22,7
26,2
26,4
22,8
25,8
30,4
Несмотря на существующие колебания в числе назначений той или иной
группы, общая тенденция проявляется очень отчетливо - увеличение на­
значений лекарственных средств с доказанной клтгаческой эффективнос­
тью при ХСН К основным изменениям относятся: рост числа назначений
ингибиторов АПФ и р-адреноблокаторов, а также снижение использова­
ния сердечных гликозидов. Ингибиторы АПФ появились в назначениях уча­
стковых врачей только в 1994году,с тех пор отмечается постоянный рост
назначений препаратов этой группы. В 2003 году в 77,7% рекомендаций
присутствовали ингибиторы АПФ. Прогресс в назначении р-адреноблока­
торов менее значителен. В 1992годуих назначали 11,4%, а в 2003 - 35,7%
больных с ХСН Назначение диуретиков по сравнению с 1992годомвоз­
росло в два раза и в последниегодыпрактически не менялось - половина
13
больных получало мочегонные средства. Использование дигоксина за эти
годы сократилось в два раза.
Ассортимент препаратов в отдельных группах до 1998 года был очень
ограничен: из ингибиторов АПФ - каптоприл, из блокаторов р-рецепторов ~
пропранолол, из мочегонных - фуросемид. В последующие годы во всех
группах произошло расширение перечня применяемых препаратов, кроме
группы сердечных гликозидов. Дигоксин за все эти годы был практически
единственным препаратом из группы гликозидов, который врачи выписы­
вали своим пащ1ентам с ХСН. Среднесуточные дозы дигоксина за после­
дние пять лет почти не менялись. Чаще всего больные применяли его по 1
таблетке в день.
Ингибиторы А П Ф в 1999 году в назначениях участковых врачей были
представлены двумя препаратами - каптоприлом (87,5%) и эналаприлом
(12,5%) (рис. 1). В последующие пять лет доля каптоприла уменьшилась
до 5,4%, а эналаприла возросла до 81,9%. Кроме перечисленных ингиби­
торов, в 2003 году врачи применяли лизиноприл (4,7%), периндоприл (4,4%)
и квинаприл (2,9%). Большинство ингибиторов А П Ф врачи применяли в
дозах в 1,5-2 раза меньше целевых (табл.4.).
Рис 1 Частота назначения ингибиторов АПФ в 1999-2003 (в % )
За последние пять лет трижды произошла смена наиболее часто назна­
чаемого блокатора Р-адренорецепторов: в 1999 году им был пропранолол
(57,8%), в 2000-2002 годах - атенолол (54,9; 49,7; 41,8% соответственно), а
в 2003 - метопролол (54,5% всех назначений), к сожалению, чаще всего
это был короткодействующий метопролол (рис. 2).
14
60
40
^ ^
^-**»
Ji54,5
~'™"~—""А-д^
•^3
J i ^ , 3 ^
>^^5
20
■^,9
^*^28,4
^ ^ ^ 10,9
♦ 4,1
1999
2000
"Пропранолол
2001
2002
2003
•'■ Атенолол " • " М е т о п р о л о л —♦—Бисопролол
Рис. 2. Частота назначения бета-блокаторов в 1999-2003годах(в % )
Как и в случаес ингибиторами АПФ, за последние пять лет произошло
расширение ассортимента используемых р-адреноблокаторов, в рекомен­
дациях врачей появились метопролол, бисопролол и редко небиволол, соталол, бетаксолол. Чаще всего врачи пользовались малыми дозами Р-ащзеноблокаторов (табл.4.). Так же как и при применении ингибиторов АПФ, на­
значая препараты этой группы, врачи практически не использовали метод
титрования дозы.
Большинство больных получали «петлевые» и тиазидные мочегонные
средства - фуросемид, гипотиазид, индапамид. В 1999 году доля фуросемида среди сильных мочегоных средств составляла почти 70%, а в 2003
году она сократилась до 36%. В .это же время доля гипотиазида возросла с
29,1% до 45,5%. В 2001 в назначениях врачей появился индапамид, его
доля за последние три года достигла 17%. Заслуживает критики методика
применения диуретиков. Во-первых, очень часто без оснований врачи на­
чинали лечение с самого сильного диуретика - фуросемида. Во-вторых,
больше половины больных получали фуросемид либо раз в пять дней, либо
два раза в неделю. В-третьих, в половине случаев гипотиазид врачи назна­
чали через 1-3 дня.
Спиронолактон, нейро-гормональный регулятор и одновременно калийсберегающий диуретик, участковые врачи назначали редко. Максимальное
число назначений отмечено в 2003 году, но и оно не превышает 10%. Сред­
несуточная доза спиронолактона в 2003 году была 38,8 мг Традиционно
спиронолактон врачи сочетали с фуросемидом.
15
Таблица 4
Средние суточные дозы препаратов основных групп,
назначенных участковыми врачами больным
Группа
Гликозиды
Мочегонные
Ингибиторы
АПФ
Бетаблокаторы
Препарат
Дигоксин
Фуросемид
Гипотиазид
Спиронолактон
Эналаприл
Каптоприл
Лизиноприл
Перивдоприл
Квинаприл
Метопролол
Атенолол
Пропранолол
Бисопролол
Средняя доза и ст. отклонение
0,2бЗ±0,091
22,6±18,2
18,2±7,0
38,8*18,4
13,9±7,1
35,6±13,3
16,0±7,2
3,2±1,2
10,2±2,8
62,8±36,7
57,6±27,2
62,9±37,2
6,4±2,3
Участковые врачи чаще всего рекомендовали больным дженерики, из­
готовленные в Восточной Европе и России. Например в 2003 году, при на­
значении эналаприла эталонный ренитек гфисутствовал только в 6% ре­
цептов, остальные рекомендации были представлены дженериками: 36% эдпитом, 30% - энапом и энапом Н, 28% - эналаприлами российского про­
изводства.
Протокол ведения больных с ХСН от 2001 года и «Рекомендации ОССН
2003 года» предполагают использование комбинированной терапии, осно­
ванной на применении ингибиторов АПФ, мочегонных средств, бета-адреноблокаторов, сердечных гликозидов, спироиолактона. Анализ реальной
практики показал, что врачи поликлиник часто использовали при лечении
больных с ХСН и другие лекарственные средства, оказывающие влияние
на сердечно-сосудистую систему. К таким фуппам относятся нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов, а-адреноблокаторы, вазодилятаторы (гидралазин), «рутишп^е» гипотензивные средства (адельфан, трирезид,
клофелин, дибазол) Иногда перечислен1п>1е препараты назначались для лече­
ния основного сердечно-сосудистого заболевания (ИБС, гипертонии, стено­
кардии), но в ряде случаев их использование не имело прямых показаний.
В 1999 году лечение одним препаратом было использовано у 16,7% боль­
ных с ХСН. Чаще всего в качестве единственного средства врачи использо­
вали дигоксин (5,4%), нитраты (2,9%), блокаторы медленных кальциевых
каналов (2,7%) и ингибиторы АПФ (2,0%). В 2002 году число таких реко16
мендаций снизилось (8,3%). За период с 1999 по 2002 сократилось число
назначений дигоксина, мочегонных средств, нитратов, врачи полностью
отказались от применения рутинных гипотензивных средств в качестве
«основы» терапии больных с ХСН. Однако, в 2003 году число назначений
одного препарата вновь возросло (13,2% случаев), хотя и на другой (по
сравнению с 1999 годом) качественной основе. В 2003 году в качестве
монотерапии врачи чаще всего рекомендовали ингибиторы АПФ (7,2%) и
Р-адреноблокаторы (3,8%).
Анализ использования комбинаций, состоящих из двух основных лекарственньтх средств, показал, что в 2003 году наиболее часто врачи сочетали
ингибиторы АПФ с мочегонными средствами. Число назначений комбина­
ций с дигоксином у больных без мерцательной аритмии было высоким.
Использование комбинаций поликлиническими и стационарными вра­
чами значительно отличается. Так, в условиях стационара комбинации из
трех и четырёх препаратов использовались в 2003 году более чем у 70%
больных, а в поликлинике - только у 20%. Врачи поликлиник предпочита­
ли комбинации из двух препаратов (40%), либо монотерапию.
Существенное число врачебных рекомендаций не содержало в себе пре­
паратов из основных, рекомендованных групп. В 1999 году доля таких на­
значений составляла 13,6%. В 2003 году число больных, не получавших
патогенетического лечения уменьшилось до 3,1%. Основная часть этих
рекомендаций состояла из нитратов. Безусловно, число пациентов, не 1юлучавших патогенетической терапии за последние пять лет, снизилось, но
таких врачебных назначений не должно быть совсем.
Анализ назначений других средств, влияющих на сердечно-сосудистую
систему, свидетельствует, что на практике часто встречались несовремен­
ные лекарственные средства и препараты с недоказанной эффективностью.
Это касается всех «рутинных» гипотензивных средств, рибоксина, АТФ,
глицина. В то же время очень редко использовались такие фуппы, как статины, длительно действующие блокаторы кальциевых каналов. Примене­
ние адельфана и клофелина можно объяснить их присутствием в «Перечне
жизненно важных препаратов, отпускаемых на льготных условиях» за 2003
год. Практически не выявлено назначения несовместимых лекарственных
средств.
Выбор лекарственных схем влиял на продолжительность жизни боль­
ных. Так, при лечении больных без ингибиторов А П Ф средняя продолжи­
тельность жизни после установления диагноза ХСН была 5,4 года, а при­
менение ингибиторов ЛПФ увеличивало среднюю продолжительность
жизни до 7 лет, т.е. в 1,3 раза.
17
кроме общей оценки фармакотерапии больных с ХСН на поликлини­
ческом этапе был проведен летальный анализ врачебных назначений боль­
ным с различными основным и сопутствующими диагнозами, с разными
стадиями ХСН, в разных возрастных группах.
Частота назначения основных групп лекарственных средств у больных
с ХСН определялась основным диагнозом. Например, использование сер­
дечных гликоэидов отмечалось во всех группах. Однако, если ХСН разви­
валась на фоне ИБС или ГБ число назначений дигоксина колебалось от 6,3
до 13,3%, а при ХСН с мерцательной аритмией - увеличивалось до 60%.
По данным литературы ингибиторы А П Ф показаны пациентам с ИБС и
безусловно являются препаратами выбора при ХСН, однако, больным с ИБС
их назначали редко (54,5%)). В остальных фуппах ситуация лучше. Так же
можно отметить редкое использование блокаторов р-адрснорецепторов во
всех группах, а использование «рутинных» гипотензивных средств было
неоправданно велико.
Качество терапии зависело от количества ассоциированных заболева­
ний сердечно-сосудистой системы. Чем «объёмнее» диагноз, тем ответствен­
нее отношение врачей к терапии. К сожалению, при любом сочетании за­
болеваний сердечно-сосудистой системы встречались назначения, свидетельствуюище об отсутствии адекватной терапии больных с ХСН. Так, в
9%) назначений у больных с ИБС и ХСН не бьшо ни одного препарата из
четырёх рекомендованных групп.
При изучении фармакотерапии у больных с разньпли стадиями ХСН было
установлено, что у пациентов со ПБ и П1 стадией ХСН в 3-4 раза возраста­
ла частота назначений дигоксина по сравнению с больными с более ранни­
ми с гадиями ХСН. Такая же тенденция отмечена при использовании моче­
гонных средств. Назначение ингибиторов АПФ не зависело от стадии про­
цесса, а использование блокаторов Р-адренорецепторов было более час­
тым у больных с начальными стадиями ХСН. Использование одного пре­
парата бьшо отмечено только при I и ПА стадии ХСН, чаще всего в каче­
стве единственного средства лечения врачи использовали ингибиторы АПФ.
реже р-адрено6локаторы (рис. 3).
Частота назначения различных групп лекарственных средств зависела
от возраста больного. Так, использование сердечных птикозидов у боль­
ных старшей возрастной фуппы было в 3-5 раз чаще, чем в фуппе боль­
ных до 60 лет. Такая же закономерность выявлена при использовании ги­
потензивных и антикальциевых препаратов. Блокаторы Р-адренорецепто­
ров почти в два раза чаще назначались больным до 60 лет, чем больным
после 60 лет (рис. 4).
18
100 100
100 г
ЭДигоксин
■ Диуретики
ПИАПФ
ШБАБ
I
НА
ПБ
Ш
Рис. 3. Частота назначения основных групп лекарственных средств
больным с различными стадиями ХСН в 2003 году
■СГ
ШДиуретики
ПИАПФ
а БАБ
До 60 лет
После 60 лет
Рис. 4. Частота назначения лекарственных средств
больным разных возрастных групп в 2003 году
Использование комбинаций в фуппах также различалось, сочетание двух
«рекомендованных» препаратов чаще отмечалось у пациентов до 60 лет, а
трёх и четырёх - у пациентов после 60 лет.
Теоретически, у больных, имеющих льготы на получение лекарств, ка­
чество терапии должно быть выше. Однако, исследование не подтвердило
это предположение. Анализ врачебных назначений показал, что набор пре­
паратов из групп и1п-ибиторов А П Ф и р-блокаторов был практически оди­
наков у больных, имеющих льготы и не имеющих их. Исследование часто­
ты назначений основных групп лекарственных средств выявило различия
по использованию только [З-блокаторов, сердечных гликозидов и нитратов.
Однако, снижение использования блокаторов (3-адренорецепторов у боль-
19
ных, имеющих льготы, скорее всего связана с тем, что в .)той группе паци­
енты старше 60 лет, с многочисленными сопутствующими заболеваниями.
Ещё один факт не поддающийся объяснению - больным, имеющим льго­
ты, врачи чаще не назначали «рекомендованных» сердечно-сосудистых
средств.
Приверженность или комплайнс - степень соблюдения больными пред­
писанных режимов применения лекарственных средств или метода лече­
ния, мы исследовали посредством опроса-анкетирования 100 больных с
ХСН. Результаты свидетельствуют, что только 30% пациентов придержи­
валось рекомендаций участковых врачей. 70% больных нарушали либо
длительность, либо регулярность приема лекарства, либо вообще не при­
меняли назначенные сердечно-сосудистые средства. Последствия такой
приверженности известны - при нерегулярном лечении ХСН годичная смер­
тность составляет почти 17%, в то время как при регулярном лечении боль­
ных даже с IV функциональным классом ХСН смертность составляет 10%.
(БелешовЮ.Н.,2003).
Приверженность к терапии связана с качеством жиз1га и психологичес­
ким статусом больных с ХСН (табл. 5). При высокой степени привержен­
ности больных к терапии все критерии качества жизни и психологического
статуса достоверно выше чем у пациентов с низкой и средней степенью
приверженности.
Не соблюдали предписания по приёму «рекомендованных» групп 50%
болып>1х, из них 70% не использовали один препарат, а почти 30% больных
два гфепарата из «рекомендованных» групп. Так, от приёма ингибиторов
АПФ отказалось 50% больных, от мочегонных 25%, от блокаторов бетарецепторов - 14% пациентов. Наибольшая приверженность отмечена к
спиронолактону и сердечным гликозидам. Среднее число лекарственных
препаратов, которое принимали больные с ХСН дома - 3.
Самооценка больных их приверженности была достаточна критична.
По мнению пациентов наиболее часто они не соблюдали кратность приме­
нения лекарственных средств. Только 9% больных считало, что выполняет
предписания врача по частоте применения лекарства, а 9 1 % - нет. Чуть
меньше больных (80%) считало, что они в той или иной степени не соблю­
дали длительность при приёме лекарств.
Основными причинами такой низкой приверженности большинство
больных назвало безответственное отношение к болезни, 46% больных
считало, что соблюдать предписания врача им мешает отсутствие финан­
сов, еще 37% пожаловшшсь на забывчивость. Большинство больных на­
звали сразу несколько причин, которые мешали им следовать назначениям
участкового врача. У большинства больных (95%) основное влияние на
20
выбор лекарственных средств оказывал врач, чуть меньше пациентов от­
метило стоимость, эффективность и безопасность препарата. Не смотря на
низкую оценку влияния рекламы на выбор лекарственного средства, чет­
верть больных применяло пищевые добавки, рекламируемые в средствах
массовой информагхии.
Таблица 5
Влияние приверженности к терапии на качество жизни
и психологический статус больных с ХСН
по результатам методики оценки качества жизни «SF-36»
и визуально-аналоговой 100 мм шкале
Критерии
Физическое функ­
ционирование
Физическоролевое функцио­
нирование
Физическая боль
Общее здоровье
Жизые1шая сила
Социальное функ­
ционирование
Эмоциональноролевое функцио­
нирование
Ментальное здо­
ровье
Визуальноаналоговая шкала
А. Больные с
низкой привер­
женностью,
(<30%), (п=35)
К. Больные со
средней привер­
женностью,
(30-80%), (п=25)
В. Больные с
высокой привер­
женностью,
(>80%), (п=25)
27,5±4,1
32,5±2,7
54,0*3,4*''*
25,0±3,2
12,5±5,Г
70,0±7,2*''*
41,2±4,3
33,3±4,9
36,7±2,8
44,5±5,4
41,8±2,9*
47,5i6,l
61,2±3,7''"
47,8±5,4'
58,0±4,8
45,8±3,9
46,5ЬЬ2,5
70,0±6,Г'**
44,3±5,1
33,3±4,4
59,8±4.2*'
46,7*2.4
56,0±2,4*
64,8±6,3'
45,7±8,4
49,0±6,7
62,0±8,2'
Примечание'- р<О,05 по сравнению с Л; "- р<О,05 по сравнению с Б
В результате опроса сутцественно изменилась частота развития побоч­
ных эффектов. Так, при анализе поликлинических карт были найдены еди­
ничные жалобы на нежелательные побочные эффекты, а в результате оп­
роса 32% больных отметило те или иные побочтгые эффекты. Безусловно,
часть пациентов отнесла к побочным эффектам симптомы основного забо­
левания (головную боль при гипертонии, тяжесть при ХСН). Однако, 9%
больных, принимавших каптоприл, отмечали кашель и головную боль, 5%
пациентов, употреблявших эналаприл, - сухой кашель и першение, 12% жаловались на зуд при приеме фуросемида.
21
Для уточнения факторов, влияющих на приверженность к назначенной
терапии было проведено фуппирование пациентов на три категории: с низ­
кой приверженностью - пациенты соблюдали от О до 30% врачебных реко­
мендаций, со средней - пациенты выполняли от 30 до 80% предписаний и с
достаточной - больные соблюдали более 80 % врачебных рекомендаций.
Установлена определенная зависимость приверженности от стадии хро­
нической сердечной недостаточности (рис. 5). Больше всего пациентов не
придерживалось рекомендаций врача с 1 стадией ХСН, 87% больных с 1
стадией процесса относились к группам с низкой и средней приверженно­
стью. Установлено, чем тяжелее состояние пациента, стадия ХСН, тем боль­
ше степень приверженности больного к назначенной терапии.
-г 80
Достаточная
Средняя
Низкая
1стадияХСН
2стадияХСН
3стадияХСН
Рис 5 Степень приверженности больных с различными стадиями Х С Н
к назначенной терапии (в % )
На приверженность больных к лечению оказывает влияние уровень об­
разования. У 62% больных с высшим образованием установлен достаточ­
ный уровень приверженности и только у 20% больных со средним образо­
ванием уровень приверженности достаточный. 79% больных со средним
образованием по результатам анкетирования были отнесены к пациентам с
низкой и средней степенью приверженности.
Право больных на льготное получение лекарств также оказывало влия­
ние на приверженность больных к лечению. В анализе этой зависимости
мы разделили больных на три группы: первая - больные не имеют льгот,
вторая - больные имели льготы, но не могли воспользоваться ими в пол­
ном объёме по причинам от них не зависящих, третья - больные имели
льготы и получали 80 и более процентов лекарств по этим льготам. 87%
пациентов из третьей группы практически полностью выполняли предпи­
сания участковых врачей. У пациентов второй групгп>1 приверженность к
22
лечению была в целом несколько выше, чем у пациентов из первой группы,
но и в той и в другой фуппе пациентов более половины больных не при­
держивались рекомендаций врача. При опросе больных был выявлен еще
один значимый фактор, влияющий на комплайнс - малая осведомленность
больных о исходах ХСН.
В результате опроса было установлено, что более 50% больных готовы
тратить на лечение до 500 рублей, а 30% - до 200 рублей в месяц.
Экономические аспекты в отечественном здравоохранении начинают
занимать ключевые позиции при решении вопроса о месте лечения боль­
ных, выборе лекарственной терапии. Фармакотерапия хронической сердеч­
ной недостаточности не является исключением. Для выяснения затрат и их
структуры при лечении больных с ХСН на поликлиническом этапе был
проведён АВС-аналго финансовых расходов больных на покупку сердечно­
сосудистых средств. Все препараты по общим затратам на их приобретение
бьши разделены на три группы: группа А - 80% всех затрат, группа В -15%
затрат и группа С - 5% финансовых затрат. Результаты АВС-анализа прямо
зависят от количества выписанных препаратов, их цены и числа больных,
которым эти препараты были рекомендованы. АВС-анализ был проведён
по врачебным назначениям сердечно-сосудистых средств в поликлиничес­
ких картах больных с ХСН в 2003 году.
Наиболее расходными препаратами по данньп^ АВС-анализа среди «ре­
комендованных» групп оказались ингибиторы А П Ф - 13% от всех расхо­
дов на сердечно-сосудистые средства (эналаприл - 6,38%, престариум 3,8%, диротон - 2,6%); мочегонные средства - 9% (гипотиазид - 4,9%, верошпирон - 4,2%) и блокаторы р-адренорецепторов - 8,3 % (метопролол5%, небиволол - 2 % , бисопролол - 1,35 % ) . Возглавил группу А - зокор,
при минимальном числе пролеченных больных на его покупку было затра­
чено 13,7% всех средств. Кроме жизненно важньрс и необходимых при ХСН
лекарственных средств, в труппу А вошли такие препараты, как кавинтон
(6%), ноотропил (2,5%) и панангин (2,1%). Не смотря на малую стоимость,
высокая доля затрат выявлена на нитросорбид (3,8%). В то же время такие
основные препараты, как аккупро, энап Н, конкор, дигокстт вошли в груп­
пу В, а каптоприл и фуросемид в группу С. Проведённый АВС-анализ сви­
детельствует, что финансовые средства при лечении больных с ХСН расхо­
довались не совсем рационально.
Как показали реальная полиюшническая практика и ЛВС-анализ врачи
не часто использовали р-адреноблокаторы, особенно это касается таких
препаратов, как бисопролол, метопролол длительного действия, карведилол Для подтверждения клинической эффективности, безопасности и эко­
номической целесообразности использования Р-адреноблокаторов у боль23
ных с ХСН проведено исследование активности препаратов разных групп,
применяющихся в реальной клинической практике: метопролола (коротко10 и длительно действующих), атенолола, пропранолола и небиволола в
условиях стащюнарною лечения больных с ХСН. Влияние бета-блокаторов на качество жизни, оцененное с помощью «Minnesota Living with Heart
Failure Questionnaire», бьшо не одинаковым. Так, применение небршолола
повышало уровень качества жизни на 19,1 балла, достоверно выше, чем в
контрольной группе. Наименее актив1ш были оба метопролола, а атенолол
и иропранолол показали результат близкий к контрольной группе. Выбор
Ф В в качестве критерия эффективности препаратов был не случаен, так
как доказано, что снижение фракции выброса на 5% увеличивает риск смер­
ти в 1,2 раза, риск госпитализации по поводу ХСН — в 1,3 раза. В нашем
исследовании наиболее активно увеличивали Ф В длительно действующий
метопролол (10,4%) и небиволол (16,1%). При назначении больным про­
пранолола и метопролола короткого действия прирост Ф В бьш меньше,
чем в контрольной группе. Результаты, близкие к нашим, были получены в
исследовании А.П. Васильева (2003) с пропранололом и карведилолом. При
двухнедельной терапии анаприлин вызывал лишь некоторую тенденцию к
росту Ф В (+3,4%), в то время как прием карведилола сопровождался дос­
товерным его увеличением с 44,0 до 47,5% (+7,9%).
Для определения финансовой составляющей терапии с применением
Р-адреноблокаторов были проведены анализы «затраты-эффективность» и
«затраты-полсзность». В качестве критерия эффективности использовали
процент повышения фракции выброса. Несмотря на высокую эффектив­
ность небиволола, он имеет самую высокую цену за единицу полученной
эффективности - 25,4 рубля. Метопролол-ретард, при сравнительно высо­
кой эффективности, имеет приемлемую цену за единицу эффективности 4,9 рубля. Таки.м образом, при небольшой разнице в эффективности между
небивололом и метопрололом продленного действия, последний оказался
в 8 раз экономичнее.
В качестве критерия полезности использовали прирост качества жизни
в баллах, полученный при анкетировании больных («Minnesota Living
witli Heart Failure Questionnaire»). По критерию «полезности» большин­
ство р-блокаторов не отличались от фуппы сравнения, только у небиволо­
ла рост качества жизни был достоверно выше, чем в контроле, однако и
цена этого прироста значительна - 21,4 рубля за один балл. У остальных
препаратов коэффициент полезности ниже.
Одна из основных причин хронической сердечной недостаточности гипертоническая болезнь. Поэтому поиск методов, снижаюищх вероятность
развития ХСН при гипертонии очень актуален. В нашей работе использо24
вано математическое моделирование и экономическая оценка перехода ги­
пертонической болезни в хро11ическую сердечную недостаточность. В ка­
честве основания для построения модели было использовано наблюдение
за 650 больными с артериальной гипертонией в течение двух лет. Больные
по качеству фармакотерапии были разделены на 3 группы: 1). лечение пре­
паратами основных групп; 2). лечение «рутинными» препаратами (адельфан, клофелин); 3). больные без лечения и «лечение» препаратами, не вли­
яющими на АД (панангин, пентальгин, ацетилсалициловую кислоту, аналь­
гин). Объединение больных в третьей гругше было проведено, так как риск
развития ХСН у больных с «мнимым» лечением и у больных без лечения
был практически одинаков: 0,85 и 0,86 соответственно. Использование «ру­
тинных» препаратов снижало риск развития ХСН в 1,3 раза, а лечение с
помощью основных препаратов - в 2,3 раза (рис.6).
0,37
ХСН
Лечение основными
препаратами
Без ХСН
ХСН
Больные с АГ
Без ХСН
ХСН
Без лечения
Без ХСН
Рис. 6. Вероятность развития ХСН
при различных вариантах лечения гипертонической болезни
Показатель оценки относительной эффективности нескольких методов
лечения - число больных, которых необходимо лечить для предотвраще­
ния одного неблагополучного исхода (NNT), является величиной, обрат­
ной снижению абсолютного риска.
NNT-
1
риск в контрольной группе - риск в экспериментальной группе
25
Расчет показал, что число больных, которых необходимо пролечить «ру­
тинными» средствами, чтобы предотвратить один случай развития ХСН 6, а при использовании основных препаратов - 2 .
Финансовые расходы, которые необходимо затратить на предотвраще­
ние одного случая развития ХСН при лечении основными группами ле­
карств, - 9614 рублям, а при использовании «рутинных» - 13200 рублей. В
расчетах учитывались только расходы на лекарственные средства, потра­
ченные на лечение гипертонической болезни, а если учесть затраты на кор­
рекцию побочных эффектов «рутинных» гипотензивных препаратов, то
итоговый результат становится еще больше.
Прогноз ХСН также зависит от качества лечения. Так, использование
ингибиторов АПФ при амбулаторном лечении больных увеличивало сред­
нюю продолжительность жизни в 1,3 раза. На приобретение ингибиторов
АПФ в среднем больные в 2003 году истратили 340,5 рубля, а годовая стоимос гь всех основных препаратов ~ 740,5 рубля. Таким образом, стоимость
I ода добавленной жизни одного больного 448 рублей.
Клинико-экономическое моделирование фармакотерапии на поликли­
ническом этапе показало, что 95% больных необходимо назначение инги­
биторов АПФ, 80% - р-адреноблокаторов, 55% - мочего1ШЫХ средств, 25% дигоксина, а 50% - спиронолактона. Расчётная стоимость годового курса
при использовании различных «рекомендованных» препаратов существенно
отличается. Наиболее дорогая схема фармакотерапии - 33726,9 рублей в
год (2811 рублей /мес), а наиболее доступная - в 2971,3 рубля/год (248
рублей /мес). Разница между крайними вариантами более чем 10-кратная.
Это еще раз подтверждает широкие возможности участкового врача
учитывать финансовый потенциал пациента, не выходя за рамки «Нацио­
нальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН 2003 года». Самая
экономичная схема лечения находится в том стоимостном диапазоне, кото­
рый большинство больных с ХСН определило для себя как приемлемый.
При анализе врачебных назначений в 2003 году было установлено, что
все «рекомендованные» группы препаратов используются реже, чем сле­
дует из теории. Особенно OTCI ают от «теоретических нормативов» ингиби­
торы АПФ, бета-адреноблокаторы и спиронолактон. Экономический рас­
чёт показал, что «средний» больной затратил менее половины средств от
наиболее экономичной модели лечения ХСН.
Анализ приверженности больных с ХСН в 2003 году показал, что коли­
чество использованных лекарств в 1,5 раза меньше, чем назначено врача­
ми и в 1,5-7,8 раза меньше, чем количество лекарств, теоретически обо­
снованное (рис. 7).
26
Расчетный \-роБенк %
По на.1начениям, %
Реалы1мн vpoBCHb,
ИЛПФ
ьль
Диуретики
AwDKCWi
Рис 7 Частота использования основных групп лекарственных средств в теории и на практике
В среднем в 2003 голу на покупку препаратов основных групп было
затрачено 740 рублей, что в 4 раза меньше наиболее экономичной схемы
«идеального лечения больных с ХСН (рис. 8).
! 1
По расчетам, руб M I N
По назначениям, руб
По приёму, руб
Рис 8 Г одовая стоимость фармакотерапии Х С Н на одного больного расчетная,
по назначению врача, по реальному прибму
Качество и количество реально использованных федств ниже уровня,
установленного на основе «Национальных рекомендаций по диагностике
и лечению ХСН 2003 года». Существуют две равноправные возможности
повышения качества лечения больных с ХСН. Во-первых, это целенаправ­
ленное информирование врачей о современных подходах к лечению боль­
ных, а во-вторых, это просветительская работа с самими больными. Паци­
енты плохо осведомлены о возмож1П>1х последствия ХСН, о целях терапии.
27
о необходимости соблюдать рекомендации врача. Необходимо не только
информировать врачей о появлении на рынке новых эффективных лекар­
ственных средств, но и проводить школы для больных с ХСН. Проведение
таких школ может в значительной мере увеличить приверженность боль­
ных к назначенной терапии.
ВЫВОДЫ
1. Качество фармакотерапии больных с хронической сердечной недо­
статочностью повышается. За последние пять лет в стационаре число на­
значений ингибиторов А П Ф возросло в 1,8 раза, блокаторов бета-адренорецепторов в 5,2 раза, в поликлинической практике в 2,1 раза и 1,9 раза
соответственно.
2. Фармакотерапия больных с хронической сердечной недостаточнос­
тью в 2003 году соответствовала «Наг^иональньпч рекомендациям по диаг­
ностике и лечению ХСН» 2003 года и ОСТу ПВБ № 91500.11 .ОООХ-2001
«ПРОТОКОЛ В Е Д Е Н И Я БОЛЬНЫХ. С Е Р Д Е Ч Н А Я НЕДОСТАТОЧ­
НОСТЬ» по выбору группы лекарственньпс средств, использованным до­
зам, кратности применения на госпитальном этапе на 90%, а на поликли­
ническом этапе - на 60%.
3. Основные несоответствия протоколу ведения больных с хроничес­
кой сердечной недостаточностью следующие:
- «рекомендованные» группы препаратов участковьп«и врачами назна­
чаются недостаточно часто, особенно ингибиторы АПФ (реже необходи­
мого в 1,2 раза), бета-адреноблокаторы (реже в 2,2 раза) и спиронолактон
(реже в 5 раз);
- в 2003 году только в 8,1% рекомендаций присутствовали препараты с
доказанной эффективностью - бисопролол и метопролол длительного дей­
ствия.
- участковые врачи в 90% случаев не пользуются методом титрования доз
при назначении ингибиторов АПФ и блокаторов бета-адренорецепторов;
- амбулаторные среднесуточные дозы большинства ингибиторов АПФ
были ниже рекомендованных: при использовании каптоприла - в 2 раза,
эналаприла в 1,5 раза.
4. 70% больных с хронической сердечной недостаточностью нарушали
либо длительность, либо регулярность приема лекарства, либо вообще не
применяли назначенные сердечно-сосудистые средства. 50% больных не
соблюдали предписания по приёму «рекомендованных» групп, из них 70%
не использовали один назначенный препарат, а почти 30% больных два
препарата.
28
5. В 2003 году, не смотря на !газкую оценку влияния рекламы на выбор
лекарственного средства, 22% больных применяло пищевые добавки, рек­
ламируемые в средствах массовой информации.
4 Количество препаратов из основных групп, использованных больны­
ми в 2003 году, в 1,5 раза меньше, чем назначено врачами и в 1,5-7,8 раза
меньше, чем необходимо.
5. При анкетировании 32% пациентов заявило о развитии побочных
эффектов на лекарственные средства. 14% больных отметило побочные
эффекты на ингибиторы АПФ, 12% - на фуросемид.
6. Проспективное клинико-экономическое исследование бета-адреноблокаторов показало, что по клинической эффективности и коэффицие1пу
«затраты-эффективност!,», метопролола сукцинат опережает пропранолол,
метопролола тартрат и атенолол.
7. ABC и V E N анализ свидетельствуют о нерациональном использова­
нии финансовых средств при лечении больных с ХСН. В группе А препа­
раты рекомендованных групп составили 2 1 % , в группе В - 10% и в группе
С - 1,4%. На препараты с доказанной эффективностью было израсходова­
но всего 33,2% от общей суммы. Значительные суммы расходовались на
второстепенные препараты.
8. Согласно фармакоэпидемиологическому анализу и клинико-экономическому моделированию, лечение больных с хронической сердечной недо­
статочностью препаратами основных групп не только более эффективно,
но и более экономно. Фармакотерапия, основанная на использовании пре­
паратов с доказанной эффективностью, экономически доступна 90% таких
пациентов.
Практические рекомендации
1. Для своевременной коррекции ошибок необходим гюстоянный конт­
роль клиническими фармакологами и заведующими отделениями качества
фармакотерапии на поликлиническом этапе лечения больных с ХСН, в том
числе с использованием карт экспертной оценки (Приказ №494 МЗ России).
2. Необходимо ввести в областной и городской «Перечни жизненно важТП.1Х препаратов, отпускаемых на льготных условиях» метопролол продлён­
ного действия.
3. Низкая приверженность больных к лечению требует проведения
«школ» для пациентов с ХСН.
4. Для предварительной оценки приверженности больных к назначен­
ной терапии необходимо использовать разработанную «Анкету привержен­
ности» в практике участковых терапевтов.
29
с п и с о к О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х РАБОТ
П О Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ
Статьи и тезисы
1. Раков А.А., Федоров В.Н., Хохлов А.Л., Смирнова О.В. Фармакоэкономика хронической сердечной недостаточности // ж. Новости здравоох­
ранения, Ярославль. - 2001.- №1.- С.22-23.
2. Раков А.А., Фёдоров В.Н., Хохлов А. Л., Смирнова О.В. Анализ ам­
булаторного лечения хронической сердечной недостаточности // Сб. тез.
Дальневосточной научно-практической конференции «Клиническая фар­
макология на Дальнем Востоке».- 2001.- С.59-60.
3. Раков А.А., Хохлов А.Л., Смирнова О.В. Фармакотерапия больных с
хронической сердечной недостаточное i ью на поликлиническом этапе // Тез.
первой международной конференции «Клинические исследования лекар­
ственных средств».- Москва, 2001.- С.270-271.
4. Смирнова С Б . , Хохлов А.Л., Раков А.А. и др. Бета-блокаторы в лече­
нии хронической сердечной недостаточности // Сб. статей V межрегио­
нального кардиологического форума.- Нижний Новгород, 2001.- С.74.
5. Smimova O.V., Khokhlov A.L., Fjodorov V.N., Rakov А.А. Nebivolol in
treatment of heart failure // Abstracts of 5™ Congress ofthe Ешореап Association
for Clinic Pharmacology and Therapeutics, (Odense, Denmark, 12-15 September,
2001), Pharmacology & Toxicology, International Journal, volume 89,
supplement 1,-2001, p. 146.
6. Смирнова O.B., Фёдоров B.H., Хохлов А.Л., Раков А.А. и др. Новые
данные по фармакодинамике бета-блокаторов при сердечной недостаточнос­
ти // Сб. тез. II Российского Нац. Кошресса Кардиологов Москва, 2001.- С. 381.
7. Хохлов А.Л., Попков В.В., Смирнова О.В., Раков А.А. и др. Бетаблокаторы различных поколений в терапии хронической сердечной недо­
статочности. // Тез. первой международной конференции «Клинические
исследования лекарственных средств». - Москва, 2001.- С.280.
8. Хохлов А.Л., Фёдоров В.Н., Раков А.А. и др. Применение бета-блокато­
ров различных поколений в терапии хроничесюй сердечной недостаточнос­
ти. // ж. «Новости здравоохранения», Ярославль.- 2002.- №1.- С.27-29.
9. Раков А.Л., Фёдоров В.Н., Хохлов Л.Л, Смирнова О.В. Первое знаком­
ство с ограслевым стандартом «Протокол ведения больных. Сердечная недо­
статочность» //ж. «Новости здравоохранения», Ярославль. 2002.- X2l.- С.52-54.
10. Смирнова О.В., Фёдоров В.Н., Хохлов А.Л., Раков А.А. и др. Цент­
ральное действие небиволола, пропранолола, атенолола при хронической
сердечной недостаточности // Сб. тез докладов IX Российского националь­
ного конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2002.- С.425.
30
11. Смирнова О.В., Фёдоров В.Н., Хохлов А.Л., Раков А.А. и др. Фармакодинамика небиволола, пропранолола и атенолола при хронической сер­
дечной недостаточности // Тез. докладов IX Российского национального
конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2002.- С.425.
12. Фёдоров В.Н., Сидоров А.В., Катаев В В., Раков А.А. и др. Новые
возможности в терапии сердечной недостаточности // Тез. докладов IX
Российского национального конгресса «Человек и лек^ство».- Москва,
2002.- С. 712.
13. Хохлов А.Л., Смирнова О.В., Фёдоров В.Н. Раков А.А. Применение
бета-блокаторов в комплексной терапии ХСН у больных пожилого и сред­
него возраста // Тез. V I I международной научно-практической конферен­
ции «Пожилой больной. Качество жизни».- Клиническая геронтология.2002.- №8.- С.24.
14. Смирнова О.В., Хохлов А.Л., Фёдоров В.Н., Раков А.А. и др. При­
менение пропранолола, атенолола, небиволола в комплексной терапии боль­
ных с хронической сердечной недостаточностью II-IIINYHA // Тез. Ш Рос­
сийского Национального Конгресса Кардиологов ВНОК.- С-Петербург,
2002.- С.383.
15. Смирнова О.В., Хохлов А.Л., Раков А. А. и др. Небиволол в лечении
больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы 2-й
международной конференции «Юшнические исследования лекарственных
средств» 2002.- Клинические исследования лекарственных средств.- Мос­
ква, 2002.-С.160-161.
16. Раков А. А., Фёдоров В.Н., Хохлов А.Л., Смирнова О.В. Ретроспек­
тивный анализ фармакотерапии хронической сердечной недостаточности
на поликлиническом этапе // Деп. в ВИНИТИ 07.08.02 № 1456-В2002.- Сб.
17. Смирнова О.В., Фёдоров В.Н., Раков А.А. и др. Применение бетаблокаторов при хронической сердечной недостаточности II-III функцио­
нального класса // Клиническая геронтология.-, 2002.- т.8.- №5, С. 158-159.
18. Раков А.А. Ретроспективное исследование назначения основных
фупп лекарственных средств больным с хронической сердечной недоста­
точностью // Материалы II симпозиума «Доказательная медицина - основа
современного здравоохранения».- Хабаровск, 2003.- С.134.
19. Смирнова О.В., Фёдоров В.Н., Раков А.А. и др. Влияние пропрано­
лола, атенолола, небиволола на содержание биогенных аминов и 11 - оксикортикостероидов в крови больных с ХСН II-III NYHA //Ма1ериалы меж­
дународного симпозиума «Доказателыгая медицина основа современно­
го здравоохранения».- Хабаровск, 2003.- С.129 - 132.
20. Раков А А., Смирнова О.В., Хохлов А.Л. и др. Использование бетаадреноблокаторов на поликлиническом этапе лечения больных с хрони31
ческой сердечной недостаточностью // Тез. Всероссийской конференции
«Актуальные гфоблемы профилактики иеиифекшюнных заболеваний».Москва, 2003.- С.223.
21. Раков А.А. Роль врача поликлиники и самого пациента в офаничении роста числа больных с хронической сердечной недостаточностью //
Тезисы Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилакти­
ки неинфекционных заболеваний».- Москва, 2003.- С.204.
22. Сидоров А.В., Катаев В.В., Раков А.А., Смирнова О.В. и др. Влияние
небиволола на психовегетативные показатели у больных разных возраспшх
групп с хронической сердеч1юй недостаточностью //Тез. докладов X Россий­
ского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2003.- С.353.
23. Фёдоров В.И., Смирнова О.В., Раков А.А. и др. Ингибиторы АПФ и
бета-блокаторы в терапии хронической сердечной недостаточности // Сб.
тез. 2-го Съезда Российского Научного Общества фармакологов «Фунда­
ментальные проблемы фармакологии».- Москва, 2003.- С. 104.
24. Раков А.А., Фёдоров В.Н., Смирнова О.В., Осипова Н.Н., Хохлов
А.Л. Фармакоэпидемиологические аспекты лече1шя больных с хроничес­
кой сердечной недостаточностью в поликлинике и стационаре // Сб. тез. 2го Съезда Российского Н^^ного Общества фармакологов «Фундаменталь­
ные проблемы фармакологии».- Москва, 2003.- С.105.
25. Раков А.А., Фёдоров В Л . , Смирнова О.В., Степанов И.О. и др. Но­
вые данные по мехатшзму бета-блокаторов при хронической сердечной
недостаточности // Сб. тез. 2-го Съезда Российского Научного Общества
фармакологов «Фундаментальные проблемы фармакологии».- Москва,
2003.-С. 176.
26. Раков А.А. Анализ использования основных групп лекарственных
средств при амбулаторном лечении больных с хронической сердечной не­
достаточностью // Сб. на^н. трудов X съезда медицинских и фармацевти­
ческих работников Ярославской области.- Ярославль, 2003.- С.133-137.
27. Раков А.А., Хохлов А.Л., Фёдоров В.Н., Данилова О.В., Осипова
Н.П. Ретроспективный анализ назначения лекарственных средств больным
с хронической сердечной недостаточностью на поликлиническом этапе //
Клиническая геронтология.- 2003.- № 7.- С. 22-25.
28. О.В. Данилова, А.Л. Хохлов, В.Н. Фёдоров, Раков А.А. Применение
бета-адреноблокаторов в комплексной терапии больных с хронической сер­
дечной недостаточностью на фоне ишемической болезни сердца и артери­
альной гипертонии // Клиническая геронтология.- 2003.- № 7.- С. 17-21.
29. Раков А.А. Анализ назначения ингибиторов А П Ф на поликлиничес­
ком этапе лечения больных с хронической сердечной недостаточностью //
32
Тез. докл. Российского навдонального конгресса кардиологов.- Москва,
2003.- С. 268-269.
30. Раков А.А., Хохлов А.Л., Фёдоров В.Н и др. Ретроспективный ана­
лиз назначения сердечных гликозидов, мочегонных средств, бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ больным с хронической сердечной недо­
статочностью на поликлиническом этапе лечения // Тез докл. Российского
национального конгресса кардиологов.- Москва, 2003.- С 269.
31. Раков А.А., Фармакоэпидемиология лечения больных с хроничес­
кой сердечной недостаточностью на поликлиническом и госпитальном эт апах// Кардиология СНГ- 2003.- № 1 // Приложение «Сб. тез. Конгресса
кардиологов стран СНГ».- Санкт-Петербург, 2003.- С. 24L
32. Раков А.А., Хохлов А.Л., Фёдоров В.Н и др. Взшяд поликлиничес­
кого врача и реальная клиническая практика лечения больных с хроничес­
кой сердечной недостаточностью // Проблемы стандартизации в здравоох­
ранении. - 2003. №8. С.70.
33 Хохлов А.Л., Кондарева Е.А., Раков А А., Клинико-эконом№1еский
анализ лекарственной терапии хронических ревматических болезней серд­
ца // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2003. - №8.- С,46-52.
34. Раков А А., Хохлов А.Л., Фёдоров В.Н. и др. Фармакоэпидемиоло­
гия хронической сердечной недостаточности у амбулаторных больных //
Качестве1тая кли1шческая практика.- 2003 - №2.- С.40-43.
35. Хохлов А.Л., Федоров В.Н., Раков А.А., Лисенкова Л.А. Сердечно­
сосудистые средства: от клинической практики к доказательной медицине
// Монография.- Ярославль, 2003.- 230 С.
36. Хохлов А Л., Раков А.А., Федоров В.Н. Ишемическая болезнь серд­
ца и гиперлипидемия // В кн. Кииническая фармакология и фармакотера­
пия.- Под ред. В.Г. Кукеса и А К. Стародубцева - Москва, 2003.- С. 139-174.
37. Хохлов А.Л., Раков А. А., Федоров В.Н. Артериальная гипертензия // В
кн. Клиническая фармакология и фармакотерапия.- Под ред. В.Г Кукеса и
А.К. Стародубцева - Москва. 2003.- С. 175-190
38. Хохлов А.Л., Раков А.А., Федоров В Н. Наруше1шя сердечного ритма
// В кн. Клшшческая фармакология и фармакотерапия.- Под ред В.Г Кукеса и
А.К. Стародубцева.- Москва, 2003.- С. 139-245.
39. Федоров В.Н , Милакова Н.Е., Раков А.А. и др. Сравнительная тера­
певтическая актив1гость ингибиторов АПФ при хронической сердечной
недостаточности // Тезисы докладов X I РОССИЙСКОЕО национального конг­
ресса «Человек и лекарство».- Москва, 2004 - С 374.
40. Спешилова С.А., Хохлов А Л., Раков А.А. и др. Прогнозирование
риска прогрессирования ХСП при ревматических болезнях сердца // ж.
Новости здравоохранения.- Ярославль, 2004. - №1 - С 20-25
33
41. Раков А.А. Анализ анкетирования врачей поликлиник по выбору
лекарственных средств для лечения больных с хронической сердечной не­
достаточностью // Материалы Российской н^"1НО-практической конферен­
ции «Рациональное использование лекарств». - Пермь, 2004.- С. 266-267
42. Раков А.А., Хохлов А.Л., Фёдоров В.Н., Осипова Н.Н., Лисенкова
Л.А. Ф^макоэпидемиология хронической сердечной недостаточности на
поликлиническом этапе лечения больных // Материалы Российской науч­
но-практической конференции «Рациональное использование лекарств».Пермь, 2004. - С.267-268.
Учебно-методические работы
1. Хохлов А.Л., Федоров В.Н., Раков А.А. Базовая и клиническая фар­
макология сердечно-сосудистых средств // Учебное пособие для студентов
медицинских вузов. -Ярославль, 2000.- 172 С.
2. Хохлов А.Л., Федоров В.Н., Раков А.А. Сердечно-сосудистые сред­
ства // Руководство для врачей, ординаторов и студентов, медицинских ву­
зов.- Ярослгшль, 2002.- 198 С.
3. Федоров В.Н., Раков А.А. Ф^машлогия сердечно-сосудистых средств
// Учебное пособие для студентов медицинских вузов. - Ярославль, 2003.76 С.
4. Хохлов А.Л., Федоров В.Н., Раков А.А. Клиническая фармакология
сердечно-сосудистых средств // Учебное пособие для студентов медицинс­
ких вузов.- Ярославль, 2004.- 224 С.
Список сокращений
АГ - артериальная гипертония
АД - артериальное давление
БАБ - бета-адфеноблокаторы
ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КДО - конечный диастолический обьем
КДР - конечный диастолический размер
КСО - конечный систолический объем
Л Ж - левый желудочек
ОССН - Общество специалистов по сердечной недостаточности
СВ - сердечный выброс
СГ - сердечные гаикозиды
УО - ударный обьем
Ф В - фракция выброса
Ф К - функциональный класс
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
34
Раков Андрей Александрович
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ
И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских н^к
Издательство «Ремдер» ЛР ИД № 06151 от 26.10.2001.
г. Ярославль, пр-т Октября, 94, оф. 37
Тел.(0852)73-35-03
Сдано в набор 15.06.2004. Подписано в печать 17.06.2004.
Формат 60x901/16. Бумага офсетная. Усл. п. л. 2,25. Тираж 200. Заказ 484.
35
РНБ Русский фонд
2006-4
23766
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 734 Кб
Теги
bd000103137
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа