close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103189

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
АНДРЕЕВА
Галина Ивановна
ТОПОГРАФИЯ СОМАТОСЕНСОРНОГО ВОСПРИЯТИЯ
ПРИ П А Т О Л О Г И И П Е Р И Ф Е Р И Ч Е С К О Й И Ц Е Н Т Р А Л Ь Н О Й
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
03.00.13 - физиология
14.00.28 - нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2002
Работа выполнена в Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова
Н а у ч н ы е руководители:
доктор медицинских наук Л ы т а е в С.А.
доктор медицинских наук профессор Парфенов В.Е.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор А п ч е л В . Я .
доктор медицинских наук профессор Верховский А . И .
Ведущая организация - Институт физиологии им.И.П.Павлова Р А Н
Защита состоится
16 апреля 2002 г. в
/гЪ^
'-^
часов
на заседании
диссертационного совета Д 215.002.03 при Военно-медицинской академии
им С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул.Лебедева, 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фз'ндаментальной
академии.
Автореферат разослан" ^ ^
" марта 2002 г.
У ч е н ы й секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
Л.А.Благинин
библиотеке
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность.
Проблема
структурной
поддержки
механизмов
сенсорного восприятия имеет, как теоретическое, так и прикладное значение
(Бехтерева Н П . , 1988; Иваницкий A . M . 1988; Ganslandt О., Steinmeier R.,
Kober Н., 1997)
двигательную
Соматосенсорные системы обеспечивают
активность
живого
организма
-
основу
не
только
рефлекторной
деятельности (Павлов И П., 1927), но и широкий спектр наших ощущений
(Сеченов
И.М.,
1867),
представляют область науки, где пересекаются
интересы различных специальностей - физиологии, нейрохирургии, ортопедии
и травматологии, нейрофармакологии, психологии, спортивной медицины и
др. (Лытаев С.А, Шанин Ю.Н., Шевченко С Б . , 2001).
Многофакторность соматосенсорного восприятия и распространенность
проводящих путей в различных жизненных ситуациях приводит к тому, что
соматосенсорные системы часто являются "мишенью" для травм и других
повреждений, их функционирование страдает при очаговых поражениях мозга
и нейрохирургических вмешательствах (Хилько В.А., 1988; Гайдар Б.В., 1988,
1990;ШулевЮ.А., 1993).
Для определения степени поражения разных отделов нервной системы и
прогнозировашы восстановления ее функций применяется метод регистрации
соматосенсорных вызванных потенциалов ( В П )
(Nuwer J . M . , Nuwer M.R.,
1997, Хилько В.А., Лытаев С.А., Острейко Л.М., 2000). Однако, оценка
традиционной одно-двухканальной регистрации В П
при одной и той же
патйлогии, не всегда дает однозначные результаты. Нерешенными остаются
вопросы
топографии
в
ЦНС
структур,
обеспечивающих
тормозные
кортикофугальные влияния на восходящие афферентные потоки (Jones S.J.,
Harrison R., Koh K.E., 1996) Существуют проблемы верификации результатов
регистрации В П
с данными других диагностических методов исследования,
ГрОСНАНИОНАЛЬНЛЙ
БИБЛИОТЕКА
I
СПетербург
позволяющими характеризовать структурные компоненты (Парфенов В Е ,
Щербук Ю.А., 2000).
Известны результаты о наличии «зеркальных» фокусов, возникающих в
противоположных полушариях, и, свидетельствующие в пользу вовлечения
всего нейронного субстрата в работу независимо от ее специфики. Такие
исследования послужили основанием для формирования концепции болезни
поврежденного мозга (Хлуновский А.Н., 1992). В концепции показано, что
существуют
неспецифические механизмы
адаптации, общие
для
любой
мозговой патологии, названные автором системный вызванный адаптивный
потенциал
Многоканальная регистрация В П с топографическим картированием
головного мозга, а также исследование взаимоотнощений периферической
нервной системы
и полушарий большого
мозга
при
последовательном
выключении проводящих систем, спинномозговых трактов и церебра/шных
структур открывают новые возможности в изучении адаптивных механизмов
сенсорных систем (Duffy F.H , 1986; Шевелев И.А , 1987; Gevins А S , Remond
А., 1987; Нюер М.Р , 1992) Поиск источников генерации компонентов В П и
расшифровка их психофизиологической значимости являются актуальным
направлением современной клинической нейрофизиологии.
Целью настоящего исследования явилось изучение механизмов сомагосенсорного восприятия у человека при повреждениях
периферических нер­
вов, спинного и головного мозга по данным топографического картирования
соматосенсорных вызванных потенциалов.
Для достижения поставленной цели предполагается решение следующих
задач:
1. Исследовать адаптивные возможности механизмов соматосенсорного
восприятия при травматическом повреждении периферических нервов.
2. Проанализировать влияние повреждения трактов спинного мозга ira
динамику паттерна соматосенсорных вызванных потенциалов.
3. Оценить роль повреждений различных отделов головного мозга на
топографию соматосенсорных вызванных потенциалов и формирование кортикофугальных потоков.
Н а у ч н а я новизна - в настоящей работе впервые
1. Использована методика топографического картирования соматосен­
сорных вызванных потенциалов для оценки функционального состояния по­
врежденных нервных волокон и спинномозговых трактов, обеспечивающих
движение.
2. Установлена диагностическая и прогностическая значимость топогра­
фического картирования по данным соматосенсорных вызванных потенциалов
при повреждении периферических нервов и спинного мозга.
3. По данным динамики патгерна
соматосенсорных вызванных потен­
циалов показана закономерность включения адаптивных механизмов соматосенсорного восприятия при повреждении периферических нервов, спинного и
головного мозга.
Практическая значимость. На основе результатов проведенного иссле­
дования сформированы диагностические и прогностические маркеры (крите­
рии восстановительного лечения) для больных с повреждениями перифериче­
ской и центральной нервной системы Маркеры представляют собой опреде­
ленную конфигурацию патгерна соматосенсорных вызванных потенциалов на
различных отрезках времени обработки сигнала в центральной нервной сис­
теме.
Положения, выносимые на за1Цит>':
1.
Частичное повреждение периферических нервов, нервных сплете­
ний или трактов спинного мозга сопровождается "парциальным" ответом, ко­
гда вызванный ответ может отсутствовать в проекционной зоне (теменной)
коры, однако, формироваться в ассоциативных (фронтальных) зонах
2
Все этапы процесса восприятия в соматосенсорных системах требу­
ют обязательного участия спинномозговых и стволовых структур, неодно­
значно модулируемых разными отделами коры головного мозга
3 Механизмы различных этапов соматосенсорного восприятия обладают
способностью к неспещ1фической адаптивной реорганизации, которая незна­
чительно связана с локализацией повреждения в больших полушариях, но оп­
ределяется скоростью включения адаптивных механизмов.
Апробация
работы и реализация полученных результатов. Основ­
ные результаты исследований доложены на научной конференции "Современ­
ные
подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболева­
ний", посвященной 140-летию кафедры нервных и душевных болезней В М е д А
(Санкт-Петербург, 2000), на научной конференции "Актуальные проблемы со­
временной тяжелой травмы", посвященной 70-летию кафедры военно-полевой
хирургии ВМедА (Санкт-Петербург, 2001), а также на межкафедральном со­
вещании кафедр патологической физиологии, нейрохирургии, военной психо­
физиологии, нормальной физиологии, военной травматологии и ортопедии
ВМедА.
Основные теоретические и практические результаты исследования вне­
дрены:
-
в учебном процессе на кафедрах нейрохирургии и военной травматологии и
ортопедии;
-
в плановых научных исследованиях, проводимых на кафедрах нейрохирур­
гии, военной травматологии и ортопедии. Межгосударственного Н И И реа­
билитации участников войн;
-
в практике проведения мероприятий восстановительного лечения и оценки
функционального состояния двигательной системы в клиниках нейрохи­
рургии, военной травматологии и ортопедии, в санаториях М О Р Ф .
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ. Диссерта­
ция изложена на 124 страницах машинописного текста и содержит 24 рисунка
и ] О таблиц.
Приложение
содержит
9 таблиц В работе приведены ссылки на 75
отечественных и 71 иностранных литературных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЙ
В качестве объекта исследования нами были взяты больные из нейрохи­
рургической (114 больных) и ортопедической (55 больных) клиник и в соот­
ветствии с диагнозом разделены на несколько групп. Это были больные и ра­
неные с повреждениями крупных периферических нервных стволов (32 паци­
ента), включенные в перв)то группу. Вторую группу (23 пациента) составили
больные с травмами и заболеваниями позвоночника. Третья группа (54 паци­
ента) представлена лицами с опухолями различных участков ствола и коры
головного мозга. В четвертую группу (37 пациентов) вошли больные, пере­
несшие ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии. И, нако­
нец, в пятую группу (26 человек) были приглашены здоровые испытуемые
(табл.1).
Контингент обследуемых лиц рассматривался как модель реализации
адаптивных механизмов соматосенсорного восприятия при нарзоиении пери­
ферического и центрального отделов нервной системы. Исследование, таким
образом, проведено на 146 больных и 26 здоровых испытуемых обоего пола в
возрасте от 18 до 67 лет Всего записано 213 топокарт. В 41 случае из 146 па­
циентов соматосенсорные В П записаны повторно
В П регистрировали при помощи компьютерного нейрокартографа "Brain
surveyor" ("Saiko", Италия) в 19 монополярных отведениях с поверхности го­
ловы по системе 10/20 с референтными электродами на мочках ушей. Полоса
пропускания частот усилителя составила 5-500 Гц В П усредняли по 50 накоп­
лениям. Предъявляемыми
стимулами служили электрокожные сигналы ин­
тенсивностью на 20 В выше индивидуального абсолютного порога, пода­
ваемые
от электростимулятора прямоугольных импульсов на проекцию ис­
следуемого нерва (срединного, локтевого, лучевого, седалищного, малобер­
цового) с частотой 1 Гц и длительностью 0,1 мс. Во всех случаях пациент на-
ходился в затемненном экранированном помещении в состоянии спокойного
бодрствования, лежа на кровати
Таблица 1
Общая количественная характеристика проведенного исследования
Груп­
Вид пато­
пы об­ логии
следо­
ванных
Методы исследования
№обследо- R-rpa- КТ
МРТ
ССВП
фия
ванных
1
32
32
1
1
32/14
n.medianus
n.ulnans
n.radialis
n.tibialis
n.ischiadicus
23
23
6
12
23/10
n.tibialis
n.ischiadicus
54
54
29
42
54
37
37
17
12
37/17
n.medianus
n.radialis
n.ischiadicus
n.medianus
n.ulnaris
Повреж­
дение пе­
рифериче­
ских нерв­
ных ство­
лов
Травмы и
заболева­
ния позво­
ночника
Опухоли
головного
мозга
Заболева­
ния сосу­
дов голов­
ного мозга
Здоровые
испытуе­
мые
2
3
4
5
ВСЕГО-
26
172
26
146
53
67
172/41
(213)
Стимули­
руемый
нерв
n.medianus
n.ulnans
n.radialis
n.tibialis
n.ischiadicus
Примечание. В числителе первичные исследования, в знаменателе повторные.
Соматосенсорные В П анализировали на отрезке времени в 400 мс
с
момента подачи стимула, используя данные топографического картирования
мозга (в 19 отведениях), а также оценку пространственно-временных характе­
ристик В П в 7 наиболее значимых отведениях. На усредненном В П измеряли
амплитуду (относительно изолинии) и латентности пиков ( Л П ) всех негатив­
ных (выше изолинии) и позитивных (ниже изолинии) компонентов.
Исходя из существующих в литературе направлений анализа В П , а
также с учетом наших задач и возможностей мы
использовали визуальный
анализ, методы многомерной статистики и оценку карт мозга. Статистически
данные обрабатывали на PC Pentmm I I I с
применением пакета прикладных
программ B M D P (Афифи А., Эйзен С , 1982; BMDP..., 1987). Для выбора наи­
более информативных показателей В П
во
всех группах обследуемых ис­
пользован пошаговый дискриминантный анализ ( B M D P 7М). Параметры оце­
нивали при помощи F-статистики однофакторного дисперсионного анализа
данной работе различия считались значимыми, во-первых,
нулевого шага
В
при величине F
более 4.0 и, во-вторых, если на тот или иной параметр про­
граммой выделялись постоянная и переменная дискриминантной функции
Рентгенография выполнялась всем 146 пациентам Компьютерная то­
мография выполнялась
(фирма "Simens",
на
томографах
"Somatom-2" и "Somatom 4 Plus"
Германия). В сопоставлении с нейрофизиологическими
данными проанализировано 53 томограммы у больных с пато;югией позво­
ночника, тазобедренного сустава и головного мозга. Магнитно-резонансную
томографию выполняли
на
разных
томографах. Изучено 67 томограмм у
больных с патологией позвоночника и головного мозга.
Данные рентгенографии и томофафии больных с патологией головного
мозга были проанализированы при содействии докторов медицинских наук
Т.Е.Рамешвили и Г.Е.Труфанова.
3.
ИССЛЕДОВАНИЕ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ В Ы З В А Н Н О Й
АКТИВНОСТИ
Анализ карт мозга и пространственно-временных характеристик сома­
тосенсорных В П здоровых испытуемых позволил выделить следующие наи­
более устойчивые колебания N M , Р22, N30, Р45, N70, Nno и N350, средние значе­
ния амплитудно-временных характеристик которых представлены в табл 2
Таблица 2
Значения латентностей пиков (Т, мс) и амплитуд (А, мкВ) соматосенсорных В П
в контрольной группе здоровых испытуемых (средняя величина i стандартное
отклонение)
Пара­
метры
Отве­
дения
т
02
Т
0|
А
А
Т
А
РА
т
PI
т
Cz
т
F4
Т
F,
А
А
А
А
Компоненты В П
N,4
N,0
1 N70
Р22
1 N„0
14 8±3 2 23 0±2 3 34 1±5 5 73 0*12 5 1312±26 2
2,6±0 7
3 7±1 8
2 3±14
3.8±0.6 -2 4±0 7
15 8±2 4 24 7±3 1 35 1±4 6 73 1±16 9 138 1±27 1
3 1±10
1 8±0 7
29±05 -2 1±0 9 1 9±12
14 1±2 2 23 2±2 7 34 8±5 0 72 7*14 3 139 8±27.8
2 8±14
3 2±1 0 -2 )±) 2
2 9±0 9
26±05
14 1±2
3 4±1
13 5±3
3 6±1
6
1
3
3
23 4±1 9 34 8±3 7 71 5±14 7
-2 9±1 1 2 6±10
26±13
23 5±1 3 35 8±3 I 75 7±16 9
-2,6±0 6
2 7±1 1 3 0±0 7
13 1±3 3 22 7±0 9 34 7±4 7 76 )±13 9
3 4±1 1 -2 2±0 5 2 7±0 6
2 8±0 7
13 8±3 0 22 8±1 2 34 5±2 9 76 0±14 6
3 9±1 8 -2 7±1 0 2 9±0 9
3 5±1 0
136.5±26 2
2 5±1 3
N2fKi
209 4±22 1
2 3±1 1
2102*194
2 6±19
212 2±28 7
2.3±1 3
211 4±26 8
2 3±0 8
134 7±2! 8 213 4±28 2
19±1 2
1 6±0 8
131 7±19 1 219 4*30 3
1 9±08
1 5*0 5
130 7±20 6 2)2 2*25 8
14±0 4
13*0 3
!
Piw
367 2*27 8
3 3*1 6
361 7*31 1
2 9*12
359 7*23 9
2 3*13
368 8*19 9
2 3*1 6
361 2*24 9
2 3*1 1
365 1*23 6
1 9*1 3
368 8*25 4
2 4*1 1
Исследование соматосенсорных В П электростимуляцией периферических
нервов при травматической патологии сегментов верхних и нижних конечно­
стей (табл. 3) преследовало цель - определение уровня повреждения нерв­
ных волокон и их функциональной жизнеспособности для формирования
последующей программы оперативного или консервативного лечения, а так-
же прогнозирования отдаленных результатов Следует сказать, что полных
анатомических разрывов периферических нервов по данным операций не ус­
тановлено Среди остальных причин снижения чувствительности и проводи­
мости афферентных и эфферентных потоков на первое место выступает кон­
тузия нерва (24 случая) Сдавление нерва отломками костей (6 случаев) по
частоте встречается реже Иногда наблюдаются дефекты (2 сл5^ая) установки
спице-стержневых аппаратов
Таблица 3
Количество исследований ССВП
при диафизарных переломах трубчатых костей
Область
перело­
ма
№ боль­
ных
Плечевая кость
Голень
Бедренная кость
Левая
Правая
Левая
Правая
Левая
6
4
10
5
7
Рассмотрим некоторые клинические примеры
Правая
Всего
32
На рис. 1 представле­
но распределение соматосенсорного В П при огнестрельном ранении левой i олени ( б-й X
28 лет )
Обращает внимание, что даже при стимуляции здоро­
вой (правой) конечности (рис
ниях
1, а) В П формируется лишь в четырех отведе­
Точно такой же результат зарегистрирован и при стимуляции ветвей
левого седалищного нерва (рис 2, б ) Полученные данные свидетельствуют о
необратимых
неврологических нарушениях с иррадиацией в поясни чно-
крестцовое сплетение и отрицательные нисходящие влияния на перифериче­
ские нервы здоровой конечности
На рис. 2 представлено распределение соматосенсорного В П у боль­
ного П., 18 лет с огнестрельным
ранением левой плечевой кости и левого
плечевого сплетения При стимуляции правого срединного нерва (порог воз­
будимости 70 В ) отчетливо формируется В П со всеми ранними компонента­
ми симметрично во всех отведениях (рис 2, а). При стимуляции левого ере
3*
"2
i^'^y^
I'/' л->-Л^'г^ ,*^'-''/j
Fz
F?
F8
V
W.
ICz
C3
j/'.r^'''--'*^
^—.i^^^-'
h
C4
••AA^,^-^"».-.
WL^^-
T4
't/r^P4
%
.4/,.^-.'
If-r-'^'—-^
T6
h.^•л^,^
"/U,
•—■"
102
V-.
"Ix^^
l^Wv.,
\У'-.^'"~^^..^.^^>
./1^1
\^^^.^-^>-y-"r--H^^^
F
\ / I ^■л^' -»»'->^.-
'^/^'—--.-.^^r
Г4
\У:У^
C3
Fe
14
.'^->^'
"'гГ''
V'''
T'..A
v-v
V U-.
02
W--^'
rv.-
Рис. 1. Распределение соматосенсорных В П по поверхности мозга у ране­
ного с огнестрельным ранением левой голени при электростиму­
ляции правого (а) и левого (б) большеберцового нерва Время
анализа - 400 мс.
Рис. 2. Распределение ССВП по поверхности мозга у больного
П. с огнестрельным ранением левого плечевого сплетения при ЭС.
а - правого срединного нерва, б-левого срединного нерва. Время
анализа - 400 мс.
12
Рис. 2 (Продолжение). Распределение ССВП по поверхности
мозга у больного П. с огнестрельным ранением левого плечевого
сплетения при ЭС: в - левого лучевого нерва, г - левого локтевого
нерва. Время анализа - 400 мс.
13
динного нерва (порог возбудимости 210 В ) полноценный потенциал формиру­
ется лишь в отведениях Оь Pz, С4, Fz, F4 и Те (рис. 2, б ). В остальных точках
регистрации признаки формирования В П остаются, но ранние компоиентьт не
выражены При стимуляции лучевого и локтевого нервов (рис
2, в, г; пороги
возбудимое!и 250 и 200 В ) гораздо в большем количестве точек регистрации
формируется
нормальный В П
Однако отмечается отсутствие ответа в пер­
вичной проекционной зоне соматосенсорного анализатора (Р^)
Анализ карт мозга при многоканальной регистрации соматосенсорных
В П с повреждешгых периферических нервов позволяет устанавливать про­
цент поврежденных проводников при частичном повреждении и прогнозиро­
вать исход восстановительного лечения Если в первые 1-2 мес после травмы
потенциал формируется менее, чем в шести точках регистрации (30 % ) , вос­
становление функции практически не возможно
Кроме того, если при реги­
страции В П со здоровой конечности форма потенциала значительно изменяет­
ся, можно делать заключение о развитии дегенеративно-дистрофических из­
менений в структурах вышележащих нервных сплетений Поэтому использо­
вать амплитудно-временные характеристики В П со здоровой конечное ги в качесгве конфольных нельзя
Паши наблюдения показали, что картирование соматосенсорных В П у
больных с ортопедической патологией позвоночника показано
- при травмах позвоночника и костей таза для диагностики уровня
повреждения и функциональной
целостности
спинномозговых корешков,
главным образом, на уровне Ls, Si в целях планирования операции и после­
дующих восстановительных мероприятий;
- при травмах спинного мозга для анализа целостности спинномозго­
вых трактов, обеспечивающих чувствительные и моторные функции;
- при деформирующих
заболеваниях
позвоночника
для
оценки
функциональной целостности спишюмозговых трактов и формирования профаммы восстановительного лечения.
*,*
14
Дискриминантный анализ амплитудно-временных характеристик
соматосенсорных В П больных по сравнению с контрольной фуппой здоровых
испытуемых позволил, что амплитуда волны N14, если она формируется, в 45 раз больше у больных (F>4.0) и достигает 15-20 мкВ, в то время как в груп­
пе здоровых ее амплитуда составляет 3-5 мкВ (табл. 2 и 4)
Таблица 2
Значения латентностей пиков (Т, мс) и амплитуд (А, мкВ) соматосен­
сорных ВП в группе больных с последствиями травм позвоночника (средняя
величина ± стандартное отклонение)
Пара­
метры
т
А
т
А
т
А
Т
А
т
А
т
А
Т
А
Отве­
дения
02
0,
Р4
Рз
Cz
F4
F3
Компоненты С С В П
N,4
13.0±4.0
16.0±2.0'*'
14 0±4.9
17.0±3.1"'
10.3±1.5"'
8.1±3.7 "
11,4±2.9 *
8.7±3.7 '
10.9±1.3 '
7.6±2.1 "
10.9±1.0 *
1.7±0.3 "
10.9±1.8 *
1.5±0.6 "
N70
N 130
Nsso
60.1 ±8.4'
2.9±1.3
61.6±8 6 *
2.7±1.3
54.9±8.5 "
3,4±0.9
62.65±12.1
2.7±1.1
65.2±10 5
2.9±0.5
65.0±12.0 '
2.9±0.9
63.6±10.2'
2.9±1.2
123.0±23.3
l.lil.O
123.0±25.3
0.9±0.2
115.8±19.2'
0.5±0.3
127.7±25.9
0.5±0.3
115 6±20.8'
0.2±0.5 *
112.5±18.0*
0.5±0.5 *
118.1±27.3
0.4±0.4 *
339.4±40.3 "
0.4±0.1
338 3±39 2
0.4±0.2
333.6±46.2
0.9±0.6 *
329.4±42 4 '
0.7±0.3
327 4±42 3 *
l.lil.O
352.3±35 7
1.3±1.0'
338.7±47.8 *
0.8±0.2
Примечание: 1. Значение F по сравнению с контрольной группой:'" Р>20 О, -F>10.0, - F>4,0, в остальных случаях разли­
чия незначимы - F<4.0.
2. Параметры компонентов Р22, N30 и N200 незначительно
отличаются от контрольных (F < 4.0).
В отличие от волны N^ анализируемые компоненты Р22, N35 и Nyo не
имели такой выраженной амплитуды. Однако и в этих случаях, если волны
формировались, их амплитуда была в 1.5-2 раза больше, чем у здоровых испы­
туемых (F>4,0, табл. 2 и 4)
15
В настоящем исследовании ранние компоненты соматосенсорных ВП
(до 60 мс) в случае их формирования имели тенденцию к увеличению ампли­
туды, а поздние из оцениваемых (Nno и N350) волн, напротив, характеризова­
лись значимой редукцией (F>4.0) амплитуды вплоть до полного исчезнове­
ния компонента (табл. 2 и 4).
На рис. 3 и 4 представлены данные МРТ и соматосенсорных ВП па­
циентки с разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения со смеще­
нием костей.
На
рис.
3
определяется деформация правого крестцово-
подвздошного сочленения. Спинномозговой корешок проекции Ls слева четко
прослеживается, а справа на фоне Рубцовых изменений не дифференцирует­
ся Сделано заключение о наличии дегенеративно-дистрофических
изме­
нений в нервных структурах пояснично-крестцового отдела позвоночника,
осложненных грыжеобразованием (L4, L5), а также посттравматическими из­
менениями правого крестцово-подвздошного сочленения.
При стимуляции левого седалищного нерва (интенсивность 60 В, па­
циентка импульсы ощущает) формируется асимметричный паттерн сомато­
сенсорных В П (рис. 4, а). Все волны ВП хорошо выражены в проекционной
коре справа и слева (отведения Рз, Pz, Р4), а также в затылочных отведениях
(Oi и Ог) и правовисочных (Т4 и Те). Потенциал не формируется в левосто­
ронних височно-теменных отделах и во всей фронтальной коре. При стиму­
ляции правого седалищного нерва (интенсивность 65 В, пациентка ощущает
импульсы) формируется соматосенсорный ВП, схожий с таковым при стиму­
ляции левого седалищного нерва (рис. 4, б). Вместе с тем в левосторонних
отведениях прослеживается формирование ранних компонентов ВП (Тз, Сз,
F), Рз), которых нет на рис 4, а. Таким образом, распределение соматосенсор­
ных ВП по коре головного мозга свидетельствует о двустороннем повреж­
дении пояснично-крестцового сплетения. Правый малоберцовый нерв (про­
екции Ls) до 50-60 % электрически проводим, порог возбудимости находится
впределах нормы. Несмотря на то, что травматическое повреждение захватыва
16
Рис. 3. MPT пациентки с разрывом правого крестцово-подвдошного
сочленения.
17
m-"H.^V/1
[h /А-чАл,,-*/
Fz
W
tW'-s.'-'vJ •^^^^'^.-..y^|U^-s^,Л,Д^'"'Х^ч.,.,
r^WvVA'^i
Рис 4. Распределение соматосенсорных В П у той же пациентки: а - при
стимуляции левого седалищного нерва; б - при стимуляции корешка
Ls правого седалищного нерва. Время анализа - 400 мс.
18
ет правосторонние отделы пояснично-крестцового сплетения, нарушение про­
ведения импульсов отчетливо прослеживается и при электростимуляции лево­
сторонних нервных образований.
В целях последующего обсуждения результатов следует остановиться
на величинах порогов абсолютной чувствительности У здоровых испытуемых
минимальные ощущения на фоне элекгрокожной стимуляции формировались
при напряжении 50 В, а соматосенсорные ВП начинали регистрировать, уве­
личивая это значение на 10 В. Только у 3 пациентов с выраженной компресси­
ей спинного мозга порог ощущений возрастал до 150-200 В. Однако в этих
трех случаях амплитуда ранних волн ВП значительно редуцировалась, т е от­
мечалась обратная зависимость от интенсивности стимуляции У остальных 20
пациентов величины порогов абсолютной чувствительности мало отличались
от показателей испытуемых контрольной группы, вместе с тем у них отмеча­
лось значимое увеличение амплитуды ранних волн.
Сопоставление данных этой главы с результатами регистрации В П при
повреждении периферических нервов позволяет заключить, что паттерн
со-
матосенсорного вызванного ответа при вертебральных повреждениях имеет
сходство с повреждениями периферических нервов В обоих случаях веду­
щим выступает изменение пространственных карт, когда информационные
потоки, отражаемые в многокомпонентной структуре вызванного ответа, не
регистрируются в целых регионах коры больших полушарий Отсутствие ВП в
точках регистрации зависит от функционального (даже порой не анатомиче­
ского) состояния соматосенсорных систем
Нами установлена прогностическая ценность метода. Вести речь о пол­
ном нарушении нервной проводимости трактов ЦНС можно только при доста­
точно выраженной компрессии спинного мозга При сдавлении спинного моз­
га вследствие деформации, когда сенсорная чувствительность частично вы­
падает, мозг реагирует "парциальным" (селективным) ответом, где В П может
отсутствовать в проекционной (теменной) коре, однако формироваться в ас-
19
социативных (фронтальных) зонах. Анализ данных многоканальной
регист­
рации В П и топографического картирования мозга позволил сделать заклю­
чение, что прогностически благоприятным считается, если потенциал форми­
руется более чем в 60 % отведений, а если более 50 %
точек регистраиии
"молчит", восстановление функции практически не возможно.
Если при повреждениях периферических нервов и спинного мозга топо­
графия С С В П изменялась вследствие нарушения параллельного способа об­
работки информационных потоков, когда большие корковые зоны оставались
электрически нейтральны, то при патологии головного мозга основные нару­
шения отмечались во временной динамике отдельных компонентов вызван­
ного ответа. На этом основании была сформирована цель последнего раздела
диссертации - исследовать роль повреждений различных отделов головного
мозга на топографию паттерна С С В П и формирование кортикофугальных по­
токов (табл 5).
Таблица 5
Количество исследований соматосенсорных В П у больных с
сосудистыми заболеваниями и опухолями головного мозха
Область
пораж
№ боль­
ных
Теменная
Височная
Фронтальная
Левая
Правая
Левая
Правая
Левая
Правая
19/9
18/8
15/8
14/8
8
7
Ствол
6
Примечшше. В скобках - количество пациентов с ишемическим ин­
сультом в бассейне средней мозговой артерии (в том числе).
Анализ пространственно-временных характеристик компонентов сома­
тосенсорных В П позволил установить следующие закономерности Наиболее
чувствительным индикатором среди волн В П является самый ранний ком­
плекс N14/P22, амплитуда которого редуцируется при объемных процессах в
20
стволе мозга и во фронтальной области, а также и при ишемических инсуль­
тах в бассейне средней мозговой артерии При патологии в теменной коре,
напротив, амплитуда этого компонента повышена На этом основании можно
заключить, что тормозные кортикофугальные влияния генерируются при
взаимодействии ствола и фронтальной коры В то время как выю1ючение те­
менной (проекционной) коры оказывает облеп1аюшее воздействие на генера­
цию Nl4.
Колебания соматосенсориых В П с латентностью 30-50 мс являются до­
вольно устойчивыми и мало зависят от состояния мозга Амплитуда волн с
Л П 70-130 мс возрастает при повреждении теменной коры во фронтальных
отведениях, а при сосудистой патологии - редуцирована на стороне ишемии
В остальных случаях возрастает Л П этих компонентов
Эти факты можгю
расценивать как актуализацию краткосрочных и долгосрочных механизмов
адаптации. Объемные патологические процессы в теменной коре запускают
долгосрочные механизмы адаптации, которые перемещаются во фронталь­
ную кору. В то время как острый процесс (шпемический инсульт) сопровож­
дается развитием энергосберегающих краткосрочных механизмов адаптации
Динамика поздних волн (N2M-NI5O) характеризуется удлинением их Л П , а
при теменной патологии повышается их амплитуда в контрлатсральном полу­
шарии Поэтому значение теменной коры в формировании паттерна С С В П
проявляется не только с позиций ее проекционности для соматосснсорных
систем Она активно )^аствует в выработке критерия принятия рсше1гия на
поздних стадиях обработки сигнала, ч ю реализуется образованием новой
функциональной системы в контрлатеральном полушарии
Рассмотрим некоторые клинические примеры. Опухоли ствола мозга
сопровождаются самыми низкими амплитудами N ^ и Р22 И, если временные
характеристики N ^ не отличаются от контрольных, то Л П Ри удлиняется в Ог
(F=5 8), Cz (F--6 3), F3 (F=7 4) и F^ (F=7.0). На рис. 5 представлена M P T , а на
рис 6 - соматосенсорный В П больного с объемным поражением ствола го­
ловного мозга Анализ распределения В П обращает внимание на следующие
21
Рис 5. MPT больного к. с объемным процессом ствола головного
мозга.
Рис 6 Распределение ССВП по поверхности мозга у больного с
объемным процессом ствола головного мозга Время анализа
- 400 мс
22
признаки Во-первых, паттерн В П практически полностью сохранен во фрон­
тальных отделах больших полушарий, во-вторых, проявляется гиперактива­
ция ответов с П Л 70-200 мс во всех точках регистрации, и, в-третьих, изме­
нение формы и редукция ранних волн (10-40 мс) в височных, теменных и за­
тылочных зонах
На рис 7 и 8 изображены М Р Т и распределение сомагосенсорного В П у
больного с правосторонней затылочно-теменной менингиомой На фоне резко
выраженной амплитуды компонента N H С С В П во всех точках регистрации,
кроме затылочных, генерализованно редуцируются и исчезают ранние волны
С С В П , но увеличивается амплитуда поздних ответов (свыше 200 мс), особен­
но, в срединных и центральных отведениях.
Таким образом, выключение нервных волокон периферических нервов
или трактов спинного мозга сопровождается отсутствием паттерна соматосенсорного В П в целых регионах коры больших полушарий, что сви­
детельствует в пользу функционирования параллельных механизмов обра­
ботки сигнала Напротив, повреждение структур головного мозга характери­
зуется амплитудно-временными сдвигами паттерна В П в пределах каждой
кортикальной проекции, что позволяет говорить о включении кратко- или
долгосрочных механизмов адаптации соматосенсорного восприятия
23
Рис 7 КТ больного с опухолью правой теменно-затылочпой области
Рис 8 Распределение ССВП по поверхности мозга у больного с
опухолью в правой теменно-затылочной области Время анализа 400 мс.
24
ВЫВОДЫ
1
Порог возбудимости поврежденного нервного ствола может не
только увеличиваться, но и понижаться, что зависит от характера и давности
повреждения. Регистрируемые с периферического нерва здоровой конечности
показатели не могут служить контролем, так как их изменяет афферентация
нервного сплетения с поврежденного нерва.
2.
В зависимости от степени травматической компрессии перифери­
ческих нервов и трактов спинного мозга соматосенсорныи вызванный ответ
либо вообще отсутствует,
либо формируется в головном мозгу селективно.
Ллтлитуда ранних компонентов (до 60 мс) в таких случаях значительно по­
вышена, в то время как у поздних волн амплитуда либо редуцирована, либо
эти волны отсутствуют вообще.
3
Селективное формирование паттерна соматосенсорного вызван­
ного потенциала в коре больших полушарий зависит от восстановления дви­
гательных и сенсорных функций после травматической компрессии спинно­
го мозга
Прогностически благоприятными считаются топокарты, где вы­
званный ответ формируется более чем в 60 %
отведений, а если более 50 %
точек регистрации "молчит" - восстановление функции практически не воз­
можно.
4 Волна Ni4 выступает самым чувствительным индикатором среди волн
соматосенсорного вызванного потенциала Ее амплитуда редуцирована при
стволовых и фронтальных объемных патологических процессах, а также при
ишемических инсультах в бассейне средней мозговой артерии в остром пе­
риоде. При объемных заболеваниях теменных областей амплитуда N M повы­
шена. Это указывает на то, что тормозные кортикофугальные влияния гене­
рируются при взаимодействии ствола и фронтальной коры. Выключение те­
менной (проекционной) области больших полушарий оказывает облегчающее
воздействие на генерацию N H -
5 Колебания вызванного потенциала с пиковой латентностью 30-50 мс
почти не зависят от состояния мозга Они являются довольно устойчивыми,
что свидетельствует о функционировании биологически инертной системы пе­
редачи информации от ядер зрительного бугра к проекционной коре.
6 Амплитуда волн вызванного ответа с пиковой латентностью 70-130 мс
возрастает при повреждении теменной коры во фронтальных отведениях, а
при ишемических инсультах - редзт1ирована на стороне поражения Эти факты
расцениваются с позиции актуализации краткосрочных и долгосрочных меха­
низмов адаптации.
7 Пиковая латентность поздних волн (N200-N350) удлиняется при мозго­
вой патологии, а при патологических процессах в теменных областях повыша­
ется их амплитуда в контрлатеральном полушарии, что свидетельствует о
формировании новой функциональной системы выработки критерия принятия
решения на поздних стадиях обработки сигнала.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1
В качестве объективной оценки функционального состояния пе­
риферической и центральной нервной системы при нейро-ортопедической па­
тологии целесообразно осуществлять регистрацию соматосенсорных вызван­
ных потенциалов с топографическим картированием мозга.
2.
При повреждении периферических нервов и трактов спинного
мозга контрольными показателями должны служить соматосенсорные вы­
званные потенциалы здоровых испытуемых, а не результаты регистрации В П
при электростимуляции здоровой конечности, поскольку через нервное спле­
тение они индуцируются пораженными нервными волокнами.
3. Компонент N u
является самым чувствительным
индикатором. Его
амплитуда изменена при стволовых и фронтальных объемных процессах, а
также при ишемических инсультах в бассейне средней мозговой артерии в
26
остром периоде. При объемных заболеваниях теменных областей головного
мозга амплитуда N H повышена.
4. В целях прогнозирования восстановления двигательных и сенсорных
функций после травматической компрессии спинного мозга целесообразно
использовать следующее соотношение топокарт. Если
вызванный ответ
формируется более чем в 60 % отведений - прогноз благоприятный, а если
В П более чем в 50 % точек регистрации отсутствует - восстановление функ­
ции практически не возможно.
5. При формировании восстановительных мероприятий для определения
механизмов взаимодействия различных отделов соматосенсорных систем
можно использовать латентности пиков ранних (30-50 мс), средних (70-130
мс) и поздних волн (200-350 мс).
6. С клинико-физиологических позиций наиболее оптимальная характе­
ристика очага поражения нервной системы может быть установлена при ис­
пользовании спектра современных методов исследования - результатов ре­
гистрации биоэлектрических и магнитных вызванных потенциалов, ультра­
звуковой допплерографии, компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной томографии и т.д.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Современные методы исследования в нейрохирургии// Военная нейро­
хирургия/ Учебник под ред. проф. Б В.Гайдара.- СПб., 1998.- С.58-61
(соавт. Свистов Д.В.).
2 Система одновременной регистрации спонтанной и вызванной (слухо­
вой и соматосенсорной) активности// Усовершенствование методов и
аппаратуры в учебном процессе, применяемых в медико-биологических
27
исследованиях и клинической работе Вып. 29- СПб., 1998.- С.45-46
(соавт. Лытаев С.А., Острейко Л.М.).
3
ССВП-картирование и формирование
системы
раннего восстано­
вительного лечения при повреждениях периферических нервов и по­
звоночника// Современные
подходы к диагностике и лечению нервных
и психических заболеваний Тезисы Юбилейной научной конференции,
посвященной 140-летию клиники нервных и душевных болезней,- СПб.,
2000 - С.515-516 (соавт. Лытаев С.А., Шевченко С Б . )
4 Исследование биоэлектрической вызванной активности (после реконструктивно-восстановительных операций на трубчатых костях)// В кн
Лытаева С.А., Шанина Ю.Н., Шевченко С.Б
Адаптивные механизмы
системы движения Патогенетическое обоснование раннего восстанови­
тельного лечения ортопедо-травматологических больных - СПб • Э Л Б И ,
2001 -С. 70-89
5 Исследование биоэлектрической вызванной активности (при заболева­
ниях и травмах позвоночника и таза)// В кн
Лытаева С.А., Шанина
Ю И , Шевченко С Б Адаптивные механизмы системы движения Пато­
генетическое обоснование раннего восстановительного лечения ортопе­
до-травматологических больных - СПб.: Э Л Б И , 2001 -С. 172-187
6
Соматосенсорное восприятие при огнестрельных повреждениях пери­
ферической нервной системы// Актуальные проблемы современной тя­
желой травмы. Тезисы Всероссийской научной конференции, посвящен­
ной 70-летию кафедры В П Х , 1-2 ноября 2001.- СПб., 2001.- С 78 (соавт
Лытаев С.А.).
Подписано в печать 13.03-02.
Формат 60x84/,^
Объем/^Лпл.
Заказ № 3 2 9
Типография ВМедА
Р Н Б Русский фонд
2006-4
24440
\
17 ФЕ5 2004
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 048 Кб
Теги
bd000103189
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа