close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103191

код для вставкиСкачать
На права! рукописи
ШТОППЕЛЬ ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ИММУНОДЕФИЦИТ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С
И ВОЗМОЖНОСТИ Е Г О К О Р Р Е К Ц И И
14.00.05 - внутренние болезни
14.00.36 - аллергология и иммунология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Красноярск - 2003
Работа проведена на кафедрах инфекционных болезней с эпидемиологией и
клинической иммунологии ГОУ ВПО «Красноярской государственной
медицинской академии» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук
Камзалакова Наталья Ивановна
кандидат медицинских наук, доценг
Тихонова Елена Петровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Смирнова Светлана Витальевна
доктор медицинских наук
Грищенко Елена Георгиевна
Ведущее учреждение:
Новосибирская государственная медицинская академия МЗ Р Ф
Защита состо1ггся «
» (^fCi ЛЛ^ИА
2003 Г. в «
» часов на заседании
диссертационного совета Д 208.0^7.01 при Красноярской государственной
медицинской академии, по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана
Железняка, 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской
государственной медицинской академии, по адресу: 660022, г. Красноярск,
ул. Партизана Железняка, 1
Автореферат разослан «Х-? » u C / w >£yj^003r.
Учень1й секретарь
диссертационного совета,
K.M.H., доцент
' /j^ Л^/
Гм1чарук З.Н.
айзпо^
с п и с о к ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АлАТ
АсАТ
ГР
ГЗФДГ
Г6ФДГ
ИДС
ИКК
Ig А, М, G
ИРИ
ИС
КЛ+цер.
ЛДГ
ЛФЛ
лф.
НАД
НАДМДГ
НАДФ
НАДФГДГ
НЛДФИЦДГ
НАДФМДГ
HCV
HHCV
ПОЛ
ПФП
CDs
CD4
CDg
CD|,
СЖК
СФМ
ТАГ
Т-ИД
ФИН
ФИ+ФС
ФЛ
ФХ
ФЧ
ФЭА
ХЛ
ХОЛ
ЦИК
ЦТК
ЭХ
- аланинаминотрансфераза
- аспартатаминотрансфераза
- глутатионредуктаза
- глицерол-3-фосфатдегидрогеназа
- глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
- иммуиодефицитное состояние
- иммунокомпетентные клетки
- иммуноглобулины А, М, G
- иммунорегуляторный индекс (CD^CDg)
- иммунная система
- кардиолипин и цереброзиды
- лактатдегидрогеназа
- лизофосфолипиды
- лимфоциты
- иикотинамидадениндинуклеотид
- НАД-зависимая малатдегидрогеназа
- никотинамидадениндинуклеотидфосфат
- НАДФ-зависимая глутаматдегидрогеназа
- НАДФ-зависимая изоцитрагдегидрогеназа
- НАДФ-зависимая малатдегидрогеназа
- вирус гепатита С
- хронический гепатит С
- перекисное окисление липидов
- пентозофосфатный путь
" Т-лимфоциты
- Т-хелперы
- Т-цитотоксические/супрессоры
- В-лимфоциты
- свободные жирные кислоты
- сфингомиелин
- триацилглицериды
- Т-иммунодефицит
- фагоцитарный индекс
- фосфатидилинозитол и фосфатидилсерин
- фосфолипиды
- фос(|)атидилхолин
- фагоцитарное число
- (|юс<1)атидилэтаноламин
- индуцированная хемилюминесценция (время выхода на пик)
- холестерин
- циркулирующие иммунные комплексы
- цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса)
- эфиры холестерина
РОС
НАЦИОНА;!ЬКЛЯ
ЬИБЛЯОТЕКА
с. Петербург
-4О Б Щ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА Р А Б О Т Ы
Актуальность т е м ы : Проблема хронического гепатита С в настоящее
время рассматривается как одна из первоочередных в практическом
здравоохранении (Соринсон С.Н., 1998; Ивашкин В.Т., 2002; Шагильдян
И.В., 2002; Sharara Д., 1996) в связи с широкой распространенностью
заболевания, высокой частотой хронизации острой HCV-инфекции и
отсутствием специфической профилактики (Лопаткина Т.Н., 2000; Змызгова
А.В., 2002; C.-J. Liu et a l , 2003; X . J i et al., 2003). В настоящее время в мире
насчитывается около 500 миллионов «носителей» вируса гепатита С, число
которых растет с каждым годом. Так, например, в г. Красноярске в 2001-2002
г.г. зарегистрировано 1817 вновь выявленных «носителей» H C V .
Считается, что HHCV является основной причиной развития цирроза
печени, гепатоцеллюлярной карциномы. Это связано с тем, что важнейшей
особенностью HCV-инфекции является преимущественно скрытое течение,
обусловленное малой иммуногенностью вируса. Оставаясь в течение долгого
времени
нераспознанной,
она
становится
основным
источником
инфицирования.
Известно, что любой инфекционно-воспалительный процесс - это
взаимодействие микроорганизма и иммунной системы макроорганизма,
возможности которой обеспечиваются способностями иммунокомпетентных
клеток выполнять свои специфические функции. Эти способности
определяются субклеточными метаболическими реакциями и зависят от
интенсивности и направленности последних (Захарова Л.Б., 1996., 1998;
Булыгин Г.В., 1996., 2003; Савченко А.А., 1999., 2002; Kletzien R.F., 1994,
Lacombe P.,
1997). Информативными
показателями, отражающими
функциональные возможности лимфоцитов и всей иммунной системы в
целом, считаются показатели активности ферментов, контролирующих
энергопродуцирующие и пластические реакции в клетках, а также показатели
их липидного спектра.
Однако имеющиеся в литературе данные, касающиеся изучения
метаболических показателей лимфоцитов больных H H C V ,
не отражают
всего многообразия механизмов формирования
иммунореактивности
организма при этом заболевании. Проведение исследований в этом
направлении позволит дополнить знания об иммунопатогенезе H H C V и
более точно оценить характер воздействия противовирусной терапии на
иммунокомпетентные клетки.
Необходимо отметить, что за последнее десятилетие достигнуты
серьезные результаты противовирусной терапии H H C V : от 6 % устойчивого
вирусологического ответа (монотерапия стандартными дозами интерферона
альфа) до 7 2 % успеха терапии при использовании современных препаратов
(Пег Интрон, рибавирин) в комбинированном лечении (Manns М. et al, 2001;
Мс Hutchinson J . G. et al, 2002., Лопаткина Т.Н. с соавт., 2003). Вместе с тем,
нельзя не отметить того факта, что на современном этапе широкому
применению комбинированной противовирусной терапии препятствуют, в
первую очередь, высокая стоимость преп^атов, значительный ряд
прютивопоказаний
и,
наконец,
высокая
частота
встречающихся
нежелательных реакций, которые являются основной причиной отмены
интерферонотерапии. В этой связи изучение и разработка новых методик,
направленных на повышение эффективности противовирусной терапии,
снижение частоты и выраженности нежелательных явлений, представляют
несомненный теоретический и практический интерес.
Цель
исследования:
выявить
механизмы
формирования
иммунореактивности при проведении интерферонотерапии у больных
хроническим гепатитом С и оценить эффективность комплексного лечения с
использованием метаболического иммунокорректора глутоксима.
Основные задачи исследования:
1. Выявить
взаимосвязи
между
клинико-биохимическими
показателями и функциональным состоянием иммунной системы больных
хроническим гепатитом С на основании изучения их иммунного статуса и
структурно-метаболических параметров лимфоцитов периферической крови.
2. Оценить
влияние
интерферонотерапии,
проводимой
при
хроническом гепатите С в течение 4 и 12 недель, на функциональное
состояние иммунной системы по изменению иммунологических показателей
и параметров внутриклеточного метаболизма лимфоцитов.
3. Оценить влияние комплексной терапии (Реаферон + Глутоксим) на
функциональное состояние иммунной системы больных
хроническим
гепатитом С по изменению иммунологических показателей и параметров
внутриклеточного метаболизма лимфоцитов крови.
4. Выявить диагностическую значимость ферментных параметров
лимфоцитов в контроле за эффективностью лечения больных хроническим
гепатитом С.
5. Разработать методические рекомендации по комплексному лечению
больных хроническим гепатитом С Реафероном и метаболическим
иммунокорректором Глутоксимом.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное обследование с изучением
биохимических, иммунологических, вирусологических показателей, а также
структурно-метаболических параметров (окислительно-восстановительных
дегидрогеназ и липидного спектра) лимфоцитов в динамике лечения больных
хроническим гепатитом С.
Результатами
исследования
доказано,
что
формирование
иммунодефицитного состояния при хроническом гепатите С зависит не
только от популяционных и субпопуляционных изменений иммунного
статуса
больного,
но
и
от
метаболических
особенностей
иммунокомпетентных клеток.
Впервые доказана возможность оценки эффекгивности патогенетического
лечения больных хроническим гепагитом С по показателям активности
внутриклеточных ф^зменгов лимфоцитов.
-6Установлена возможность изменения функционального состояния
лимфоцитов под влиянием метаболического иммунокорректора Глутоксима
у больных хроническим гепатитом С
Практическая значимость
Доказана целесообразность включения в комплексное лечение больных
хроническим гепатитом С метаболического иммунокорректора Глутоксима для
повышения непосредственных результатов, купирования и предупреждения
нежелательных явлений интерферонотерапии,.
По резульгагам исследования разработаны методические рекомендации для
практических врачей и врачсй-интерпов «Парентеральные хронические гепатиты В
и С: диагностика и лечение», которые внедрены в работу лечебнопрофилактических учреждений Красноярского края и Республики Хакасия.
Результаты настоящего исследования используются в лекционном курсе на
кафедрах инфекционных болезней с курсом эпидемиологии и клинической
иммунологии КрасГМА, а также при обучении курсантов на Ф У В КрасГМА по
специальностям «Инфекционные болезни» и «Аллергология и иммунология».
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации и полученные
результаты
представлены и обсуждены на научно-практических конференциях врачейинфекционистов г.Красноярска (2002, 2003); на республиканской научнопрактической конференции «Хронические гепатиты: диагностика, лечение»
(республика Хакасия, г. Саяногорск, 2002); на заседаниях Красноярского
регионального отделения Р А А К И (2002; 2003).
По теме диссертации опубликовано 4 статьи, две главы в монофафии
«Мепгаболические основы иммунореактивности при парентфальных гепатитах В и
С», утверждены и изданы Управлением здравоохранения ааминистрации
Красноярского края методические рекомендации для врачей и врачей-интернов
«Парентеральные хронические гепатты В и С: диагностика и лечение».
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из
введения, обзора литературы, материалов и метгодов исследования, трех глав
собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Полученные
результаты проиллюстрированы с помощью 6 таблиц и 10 рисунков. Список
литературы представлен 279 источниками, из которых - 109 отечественных и 170
зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту:
1. В формировании иммунодефицитного состояния у больных HHCV
одним из ведущих факторов патогенеза являются изменения метаболических
процессов в иммунокомпетентных клетках больного.
2. Показатели
активности
ферментов
(окислительновосстановительных дегидрогеназ) лимфоцитов, наряду с
показателями
иммунного статуса, позволяют оценить наличие и выраженность иммунного
ответа
больных
хроническим
гепатитом
С
на
ранних
этапах
интерферонотерапии.
3. Использование метаболического иммунокорректора Глутоксима в
сочетании с интерферонотерапией позволяет получить более выраженный
клинический эффект на ранних этапах лечения больных хроническим
гепатитом С
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
М А Т Е Р И А Л Ы И М Е Т О Д Ы ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена в рамках Краевой целевой комплексной программы
«Антигепатит». Исследования проведены на базе инфекционного отделения
Б С М П и городской инфекционной больницы №1 г. Красноярска. Всего
обследовано 99 человек в возрасте от 17 до 40 лет. У 64 человек
диагностирован
HHCV.
Подавляющее
большинство
обследованных
пациентов с H H C V были мужчины (87,5%). Как среди мужчин, так и среди
женщин, в группе обследованных преобладали больные молодого возраста­
ет 17 до 29 лет (92,2%), средний возраст - 24,97±0,89 лет. Контрольную
группу составили 35 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и
возрасту, средний возраст - 26,69±0,95 лет.
Критериями включения в исследование явились: HHCV умеренной
степени активности (повышение А л А Т сыворотки крови в 3-4 раза);
молодой возраст; непродолжительный срок заболевания (до 5 лет);
отсутствие признаков цирроза печени; положительные результаты
анализов на R N A - H C V , специфические маркеры вирусного гепатита С;
отсутствие синдрома перегрузки железом.
Критериями исключения из протокола исследования явились предполагаемая
гиперчувствительность
к реаферону,
глутоксиму,
лечение реафероном или глутоксимом ранее (в течение 30 дней до
включения в данный протокол), тяжелые заболевания сердечно­
сосудистой, нервной, эндокринной систем.
Критериями включения обследованных в группу практически здоровых
лиц были: отсутствие анамнестических и клинико-лабораторных признаков
острой и хронической патологии печени, в т.ч. нормальные показатели
биохимических, иммунологических (показатели иммунограммы в пределах
возрастной и региональной нормы), вирусологических, иммуноферментных
исследований, отрицательные пробы на анти-HCV, RNA-HCV, DNA-HBV).
Клинические исследования состояли из двух этапов. Первый этап
заключался в верификации диагноза в соответствии с международной
классификацией хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994) на основании
комплексного обследования, включающего: анализ клинических данных,
данные лабораторных и инструментальных методов исследования Связь
-8заболевания с HCV- инфекцией подтверждалась наличием в крови RNAH C V , а так же специфических маркеров гепатита С (анти-HCV). В
определении RNA-HCV использовалась тест-система ПЦР, для определения
генотипов вируса гепатита С «Ампли-Сенз HCV-генотип». Детекция
специфических антител осуществлялась методом твердофазного И Ф А
( E L I S A ) с использованием коммерческих наборов фирмы «Векторбсст».
Определялись общие аити-HCV, анти-HCV core IgM, анти-HCV NS3-NS4-NS5
Активность патологического процесса в печени оценивалась
по
выраженности
синдрома
цитолиза.
Активность
сывороточных
аланинаминотрансфераз АлАТ, АсАТ определялась калориметрическим
методом Райтмана и Френкеля в модификации В.Ф.Коровкиной,
А.С.Конгаровича (норма 0,1-0,86 ммоль/час/л); уровень сывороточного
железа
на
многофункциональном
анализаторе
с
использованием
коммерческих реактивов «I.absystem» (норма до 28 мкмоль/л).
У пациентов с нормальным уровнем сывороточных трансаминаз и
наличием в крови RNA-HCV (иннапарантная форма) для уточнения
активности патологического процесса в печени проводилась аспирационная
биопсия печени слепым чрезкожным методом по G.Menghini (1958) с
последующим морфологическим исследованием гепатобиоптатов. Основным
показателем активности и стадии патологического процесса считался индекс
гистологической активности ( И Г А ) по R.G.Knodell (1981): И Г А 1- 3 балла соответствует хроническому гепатиту ( Х Г ) с минимальной степенью
активности, 4 - 8 баллов - слабовыраженному Х Г , 9 - 1 2 баллов - Х Г с
умеренной активностью процесса, 1 3 - 1 8 баллов - Х Г с выраженной
степенью активности процесса.
Функциональное состояние печени оценивалось по показателям так
называемых «печеночных проб»: концентрации билирубина в сыворотке
крови (калориметрический метод Иендрашика, норма 3,4-17,1 мкмоль\л),
протромбинового индекса (унифицированный метод; норма 80-100%),
содержанию общего белка в сыворотке крови (рефрактометрический
способ, норма 66 - 87 г/л) и его фракций экспресс-методом (нормальное
содержание альбумина 34 - 48 г/л).
Оценка иммуньюго статуса и структурно-метаболических параметров
лимфоцитов: экспрессия поверхностных клеточных антигенов CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-цитоксические/супрессоры), CD19 (Влимфоциты) оценивалась методом прямой двуцветной флуоресценции в
эритроцит-лизированной цельной крови с использованием стандартных
реактивов на флуоресцентном цигометре Becton Dickinson FACScan^'*^.
Исследования проводились на базе Краевого центра по профилактике и
борьбе со СПИД.
О
состоянии
иммунорегуляторных
субпопуляций
судили
по
иммунорегуляторному индексу (ИРИ), т.е. по соотношению CD4/CD8
Состояние гуморального звена иммунной системы оценивалось по
концентрации сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG (методика
радиальной иммунодиффузии по Manchini G et al., 1965) и уровню
циркулирующих иммунных комплексов (метод V.Haskova et а!., 1978).
Оценка
функционального
состояния
системы
фагоцитоза
производилась
исследованием
спонтанной
и
индуцированной
хемилюминесценции гранулоцитов крови по методике De Soli Р et al. (1983)
с опсонизированным зимозаном в качестве активатора индуцированной
хемилюминесценции Для характеристики функции фагоцитов наиболее
информативным оказался показатель времени выхода на пик фафика
индуцировашюй хемилюминесценции ( Х Л ) , который и анализировался в
работе Фагоцитарный индекс и фагоцитарное число устанавливалась
методом
определения
фагоцитарной
активности
нейтрофилов
с
использованием латекса.
Выделение лимфоцитов из крови обследуемых производилось по
методу A.Boyum (1968) на градиенте плотности фиколл-верографина.
Исследования показателей внутриклеточного метаболизма лимфоцитов
проводились по методике А.А.Савченко и Л.Н Сунцовой (1989) с
бактериальной
люциферазой.
Определялась
активность
следующих
ферментов:
глюкозо-6-фосфагдегидрогеназы
(Г6ФДГ),
глицерол-3фосфатдегидрогеназы ( Г З Ф Д Г ) , лактатдегидрогеназы (ЛДГ), НАД- и НАДФзависимой мапатдегидрогеназ ( Н А Д М Д Г , Н А Д Ф М Д Г ) , НАДФ-зависимой
глутаматдегидрогеназы
(НАДФГДГ),
НАДФ-зависимой
изоцитратдегидрогеназы ( Н А Д Ф И Ц Д Г ) , а также глутатионредуктазы (ГР). Активность
ферментов выражалась в ферментативных единицах ( I E = 1 мкмоль/мин) на
10000 клеток.
Изучение липидного спектра лимфоцитов периферической крови
проводилось методом тонкослойной хроматографии с экстракцией липидов
из лимфоцитов обследуемых по методу A.FoIch et al. (1957). Определялись
следующие фракции липидов: фосфолипиды ( Ф Л ) , холестерин ( Х О Л ) ,
свободные жирные кислоты ( С Ж К ) , триацилглицериды ( Т А Г ) , эфиры
холестерина ( Э Х ) ; их соотношения (ХОЛ/ФЛ, С Ж К / Т А Г ) ; фракции
фосфолипидов:
лизофосфолипиды
(ЛФЛ),
сфингомиелин
(СФМ),
фосфатидилхолин ( Ф Х ) , фосфатидилинозитол и фосфатидилсерин (ФИ+ФС),
фосфатидилэтаноламин ( Ф Э А ) .
На втором этапе изучалась сравнительная эффективность монотерапии
Реафероном
и
сочетанной
терапии
(Реаферон+Глутоксим)
в
рандомизированном открытом контролируемом исследовании. Пациенты,
отвечавшие требованию протокола клинического исследования, в
зависимости от схемы лечения были распределены на 2 группы.
В первую группу вошли 23 больных H H C V , с умеренной степенью
активности в возрасте 17 - 40 лет (средний возраст 25,81±1,43 лет),
получавшие монотерапию Реафероном.
В о вторую группу вошли 12 больных хроническим гепатитом С, с
умеренной степенью активности в возрасте 1 7 - 4 0 лет (средний возраст
25,08±1,51 лет), получавшие комплексную терапию Реаферон + Глутоксим.
- 10Монотерапия Реафероном проводилась по схеме: в течение первого
месяца Реаферон назначался по 6 млн. M E в/м ежедневно; второй и третий
месяцы по 6 млн. M E в/м 3 раза в неделю.
Схема комплексной терапии: Реаферон назначался в течение первого
месяца по 6 млн. M E в/м ежедневно, Глутоксим (регистрационный N°
99/292/5) - по 20 мг в/м 3 раза в неделю до пяти инъекций и включался в
схему со 2 недели интерферонотерапии. Обоснованием для использования
Глутоксима явились известные его свойства: гемопоэтический, цито- и
гепатопротекторный эффекты, способность уменьшать
выраженность
астеновегетативного и депрессивного синдромов (Кожемякин Л.А., 2001),
способность более быстро нормализовать биохимические показатели у
больных гепатитом (Жданов К.В., 2000).
Критериями исключения из исследования на втором этапе явились:
наличие цирроза печени в стадии декомпенсации; тромбоцитопения (менее
5000 в мм); лейкопения (менее 1500 в мм); тяжелая депрессия, сахарный
диабет,
почечная
недостаточность,
ишемическая
болезнь
сердца;
аутоиммунные заболевания; болезнь Вильсона-Коновалова; гемохроматоз;
наркомания, алкогольная болезнь; лекарственное поражение печени;
злокачественные опухоли; ожирение; предполагаемая гиперчувствителыюсть
к интерферону.
Критериями эффективности лечения явились: динамика клиниколабораторных и иммунологических показателей, а также активности
ферментов и липидного спектра лимфоцитов. Клинические данные
регистрировались ежедневно в течение первых 14-и дней лечения, затем
(амбулаторно) еженедельно на протяжении 3 месяцев. Клинические
исследования периферической крови с подсчетом тромбоцитов и
ретикулоцитов проводились еженедельно, в течение первого месяца
лечения. Показатели иммунного статуса, структурно-метаболические
параметры лимфоцитов крови больных 1 и 2 групп определялись на 30,
60, 90 день терапии до их нормализации. Следует отметить, что у
пациентов 1 группы данные иммунного статуса и структурнометаболических параметров лимфоцитов, изученные на 30 и 60 день
достоверно не отличались, поэтому было решено анализировать
результаты интерферонотерапии, полученные на 30 и 90 день.
Контрольная ПЦР на наличие у больных 1 и 2 групп RNA-HCV
проводилась после 3 месяцев лечения.
Положительными результатами терапии считались: купирование
побочных реакций, нормализация показателей АлАТ, иммунного статуса и
структурно-метаболических
параметров
лимфоцитов,
наличие
вирусологического ответа на лечение (отрицательный результат ПЦР на
RNA-HCV).
Статистическая
обработка
результатов
производилась
с
использованием
общепринятых
в биологии
и
медицине
методов
вариационной статистики и анализа качественных признаков (Гланц С ,
1999). Расчеты выполнены с гюмощью пакета статистических программ
-11 -
«Statistica for Windows 6.0». Учитывались и анализировались t-критерий
Стьюдента, критерий ван-дер-Вардена и U-критерий Вилкоксона-МаннаУитни.
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы ИССЛЕДОВАНИЯ.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ Д А Н Н Ы Е И ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНОМ Е Т А Б О Л И Ч Е С К И Х ПАРАМЕТРОВ ЛИМФОЦИТОВ У БОЛЬНЫ.Х HHCV.
Анализ клинических данных 64 пациентов H H C V показал, что 46,9%
из них считали себя «абсолютно здоровыми», никаких жалоб не предъявляли.
У остальных 5 3 , 1 % обследованных выявлены клинические проявления
заболевания, основным из которых были
жалобы астеновегетативного
характера (79,4%). С относительно меньшим постоянством фиксировались
диспепсические расстройства (ухудшение аппетита, тошнота - 32,3%),
тяжесть и болезненность в правом подреберье (26,4%).
При объективном осмотре желтуха в виде субиктеричности склер была
выявлена только у 3 , 1 % больных. Умеренное увеличение размеров печени до
1,5 - 2 см из-под края реберной дуги отмечалось у 93,8% пациентов. У 28,0%
больных гепатомегапия сочеталась со спленомсгалией, выявленной при У З И .
Этиологическая связь хронических форм заболевания с вирусом
гепатита С у всех больных подтверждена обнаружением в сыворотке крови
RNA H C V методом ПЦР. «Вирусная нагрузка» колебалась в пределах 10^ Ю^мл. Генотипирование проведено у 46 (71,9%) больных HHCV. У 31
пациента определен генотип За, у 13 пациентов - генотип lb, у 2 - микстгенотип (1Ы-За). Б 100% случаев у пациентов выявлены суммарные антиHCV. Более, чем у половины больных (57,8%) зарегистрированы антиHCVcore IgM, у 51,6% - анти-HCVNS.
Результаты биохимических тестов в 79,7% случаев выявили наличие
цитолитического синдрома, который характеризовался 3-4 кратным
повышением активности ферментов (АлАТ - 2,05±0,15 мкмоль/час/л,
Р<0,001).
При морфологическом исследовании гепатобиоптатов 18 пациентов с
латентным течением процесса, признаки гепатита с минимальной степенью
активности без учета фиброза (3 балла) были установлены у 3 пациентов,
слабая степень активности (от 5 до 7 баллов) - у 5. У остальных 10 человек
определена умеренная степень активности (от 10 до 12 баллов).
Учитывая
результаты
лабораторного
и
морфологического
обследования, 17 ( 26,6%) больным был диагностирован хронический гепатит
С с минимальной степенью активности, 47 ( 73,4%) пациентам - с умере11ной
степенью активности.
Следует отметить, что у всех больных функциональное состояние
печени определялось в пределах нормы. Так, несмотря на достоверное
повышение уровня билирубина в сыворотке крови больных по сравнению с
контролем (10,56±0,67 мкмоль/л, Р<0,001), его среднее значение не
превышало нормальные показатели (15,18±0,74 мкмоль/л, Р<0,001). Белково-
-12синтетическая функция печени обследованных больных была сохранена, что
подтверждалось нормальными показателями альбумина (60,58±1,02 г/л).
Анализ показателей периферической крови больных H H C V , таких как
лейкопения, лимфопения, низкий процент молодых форм гранулоцитов,
тенденция к увеличению процента предшественников макрофагов моноцитов (табл 1) подтверждает, что возбудитель вирусного гепатита С,
обладая крайне низкой антигенностью и являясь практически «недоступным»
для антигенпрезентирующих клеток, не вызывает в организме «хозяина»
реакции даже со стороны неспецифических факторов защиты (Ивашкин В Т.,
2000).
Иммунный статус больных HFHICV характеризуется комбинированными
нарушениями во всех функциональных звеньях иммунной системы
Отмечается, прежде всего, дефицит Т-лимфоцитов с сохранением
иммунорегуляторного баланса (табл. 2). Кроме того, наблюдается
дисгаммаглобулинемия со снижением уровней IgA и IgM при умеренном
увеличении содержания IgG в сочетании с пониженной концентрацией
циркулирующих иммунных комплексов. Изменения функциональных
показателей фагоцитарного звена неоднозначны: на фоне высокой
способности фагоцитов этих пациенгов к поглощению антигена возможности
клеток к его презентации, вероятно, снижены, что ограничивает
последующее формирование адекватного иммунного ответа на вирус
гепатита С. Это подтверждается увеличением при H H C V по сравнению с
контролем фагоцитарного числа (Р<0,001) и удлинением времени пика
кривой индуцированной хемилюмииесценции (Р<0,05).
Проведенные исследования структурно-метаболических параметров
лимфоцитов больных H H C V позволили установить их выраженные
изменения. Так, показатели липидного спектра лимфоцитов (табл. 3)
подтверждают наличие в них трудпопроницаемой «вязкой» мембраны, в
основном, за счет снижения содержания фосфолипидов и перераспределения
их фракций- уменьшение легкоокисляемого Ф Э А (в 5 раз по сравнению с
контролем) и одновременного увеличения Ф Х (в 2 раза). Кроме того,
обнаруженное нами повышение плотности и снижение проницаемости
мембранных структ^'р является результатом изменений в содержании Х О Л и
Ф Л , интенсификации жирнокислотного обмена со сдвигом его в сторону
липолиза (величина соотношения С Ж К / Т А Г почти вдвое превышает
контрольный
показатель),
происходящих
параллельно
повышению
активности ПОЛ (процент лизофосфолипидов выше контрольного в 8 раз).
По-видимому, это - проявление механизма защиты клетки от процессов
деградации сфуктур под влиянием интенсивного перекисного окисления
липидов и активации процессов липолиза
Анализ показателей ферментов лимфоцитов больных HHCV показал
(табл. 4, рис. 1), что возможности синтетических и пластических процессов
вклетках ограничиваются не только за счет низкой активности П Ф П , но и
повышенным использованием аминокислот в ЦТК.
Динамика показателей периферической крови больных хроническим вирусным гепатитом С
Таблица 1
при монотерапии интерфероном и в сочетании с метаболической иммунокоррекцией ( М ± т )
Показа­
тели
L, Ю^/л
НЬ, г/л
Контроль
(п=35)
H C V хронический
(п=45)
Интерферонотерапия
1 месяц, (п=21)
1
2
3
6,18±0,15
4,9610,19 Р 1 * * *
6,5410,14 Р 2 * * *
120,43±1,24
145,0411,79 Р 1 * * *
126,0511,96 Р 1 *
Р2***
Интерферонотерапия
+ Глутоксим,
1 месяц (п=12)
4
5,7510,16 Р2**
РЗ***
134,5812,36 Р1,2***
РЗ**
Интерферонотерапия
3 месяца, (п=18)
5
5,8810,16 Р2***
РЗ**
125,8911,72 Р 1 *
Р2***4**
8,8310,58 Р 1 *
соэ,
10,51 ±0,51
мм/час
Лф., %
31,00±0,74
П/я, %
2,97±0,22
С/я, %
58,0010,62
55,9111,51
2,49±0,18
2,4710,25
2,2910,21
2,3310,32
2,3910,25
5,54±0,21
7,1110,40 Р 1 * * *
6,2410,37
6,1710,38
5,6710,37 Р2*
Эозинофилы, %
Моно­
циты, %
PI, Ю'/л
Возраст,
лет
5,3810,54 Р 1 * * *
32,0011,27
1,7910,26 Р 1 * * *
233,4013,46 211,5515,83 Р 1 * *
26,69+0,95
24,9710,89
12,4810,73 Р 1 *
Р2***
24,6210,89 Р1,2***
3,3810,25 Р2***
63,4811,07 Р1,2***
156,7818,67 Р1,2***
25,8111,43
9,2510,48 Р2,3***
33,4211,19 РЗ***
3,9210,35 Р 1 *
Р2***
54,1710,98 Р 1 * *
РЗ***
187,92112,00 Р 1 * * *
РЗ*
25,0811,51
Примечание: Р1,2, 3.4 - достоверности различий показателей с соответствующими графами.
*-Р<0,05; ** -Р<0,01; *** -Р<0,001.
Р2,3***
31,4410,93 РЗ***
3,1710,27 Р2***
57,3311,40 РЗ**
199,1716,45 Р1,3***
25,7811,60
Таблица 2
Динамика параметров иммунного статуса больных хроническим вирусным гепатитом С при монотерапии
интерфероном и в сочетании с метаболической иммунокоррекцией (М±т)
Показатели
L. Ю'/л
Лф., %
Лф., Ш'/л
СВз,
%
СОз, 10*/л
CD4, %
CDs,
ИРИ
%
CD 19, %
CD,,, Ю'/л
IgA, г/л
IgM. г/л
IgG, г/л
ЦИК.у.е.
ФИН. %
ФЧ
ХЛ. мин.
1
HCV
хронический
(п=45)
2
6,18±0,15
4.9610.19 Р 1 * * *
1.90±0,05
1.5610.09 Р 1 * *
Контроль
{п=35)
31,00±0,74 32,0011.27
50,71±1,33 49.7312,19
0,95±0.03
0.7410.04 Р 1 * * *
Интерферонотерапия
1 месяц, (п=21)
3
6.5410.14 Р2***
24,62+0,89 Р1,2***
1,6110.08 Р 1 * *
52,4311.79
0.8410,04 Р 1 *
Интерферонотерапия
+ Глутоксим, 1 месяц
(п=12)
4
Интерферонотерапия
3 месяца, (п=18)
5
5,7510.16 Р2**РЗ***
33.4211.19 РЗ***
5.8810,16 Р2*** РЗ**
31,4410,93 РЗ***
1,92Ю,08 Р2**РЗ*
54,3311,59
1,03+0,03 Р2,3***
1.8410,07 Р2,3*
51.33+1,63
0,9310,03 Р 2 * * * РЗ* Р4*
31,89+0,95 24.6911.88 Р 1 * *
23,7611.21 Р 1 * * *
27.5011.37 Р1.3*
30.6711.17 Р 2 * * Р З * * *
30.09±0,69 22.0711.40 Р 1 * * *
27.9511,50 Р2**
0,8510,02 Р1,2***
24.5010.92 Р 1 * * *
27.9410,97 Р2**
11.71+0.41 1 2 . 6 0 Ю , 3 8
0.22±0,01 0.20Ю.01
13.7610.50 Р 1 * *
12.4210,54
1,07±0,03
2.90±0,10
1.4510.06
11.92±0.29
1,09+0,05
1.9210.10Р1[:**
1.21Ю.07Р1***
13,6710,59 P 1 *
,30,74±1.49 28.98+1,71 Р 1 * *
58.65±0.99 59.1311,41
5,90±0,13
7,3910.22 Р 1 * * *
23.74±0.66 25,7610,46 Р 1 *
0.22Ю.02
2.45Ю.09 Р1**Р2***
L J , 18+0.06 P I * *
1,1310.04 РЗ***
0.24Ю,01 Р2*
2.33Ю.12 Р1***Р2*
0.2210,01
2.77Ю.13 Р2***Р3.4*
1,2710,09
14,90+0.38 P I * * *
43.76+2.37 Р1.2***
33,2511,96 РЗ***
64,6211.68 Р1**Р2*
57.42+2.00 РЗ**
8,1910.31 Р1***Р2*
28,10+0,64 Р1***Р2**
1,1010,03 РЗ***
12,17Ю,47 РЗ*
13.9510,50 Р1,3**
6.5010.37 Р2*РЗ**
21,ЗЗЮ.80 Р1*Р2,3***
1.28+0,07
12.3410,49 РЗ*** Р4*
31,11+1.61 РЗ***
58.33+1.83 РЗ*
6,1110.34 Р 2 * * Р З * * *
22.8910.61 Р2,3***
Примечание: Р1,2, 3,4 - достоверности различий показателей с соответствующими графами.
* - Р<0,05; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001.
V - - -i-
Таблица 3
Динамика липидного спектра лимфоцитов больных хроническим гепатитом С
при монотерапии интерфероном и в сочетании с метаболической иммунокоррекцией ( М ± т )
„
Показатели
ХОЛ,%
ФЛ,%
ХОЛ/ФЛ
сжк, %
ТАГ, %
СЖКЛГАГ
ЭХ, %
ЛФЛ, %
СФМ, %
ФХ, %
ФИ+ФС, %
ФЭА, %
КЛ+цер., %
■i
1 Контроль
, !,_,
(п=35)
1
19,87+0,75
29,25±1,13
1 0,69±0,01
HHCV
(п=45)
2
17,22±0,57 Р 1 * * *
18,7810,62 Р 1 * * *
20,74+0,99 Р 1 * * * Р 2 * *
24,9310,84 Р1,4** Р2,3***
12,0810,60 Р 1 * *
Р2***
10,88+0,65 Р 1 , 2 * * *
10,44+0,49 Р 2 * * * РЗ*
9,3510,62 Р 1 , 2 * * *
9,51Ю,50 Р 1 , 2 * * *
1,2510,06 Р 1 * * *
16,7110,56 Р 1 * * *
5,38±ОД6
30,48±1,05
4,56±0;27
29,20±0,91
30,03±1,32
5
27,23Ю,96 Р1,2***
12,02±О,41
0,35±О,05
4
Интерферонотерапия
3 месяца, (п=18)
28,7111,29 Р1,2*** 26,2611,02 Р 2 * * *
20,7210,58 Р 1 * * *
29,26+2,03
3
Интерферонотерапия
+ Г л у т о к с и м , 1 месяц
(п=12)
20,33±0,63
9,59±0,58
0,79±0,04
Интерферонотерапия 1 месяц,
(п=21)
1,31Ю,06 Р 1 * * *
25,0210,76
2,8710,13 Р 1 * * *
5,8210^3
61,3010,95 Р***
1,53+0,04 Р1,2***
9,83+0,49 Р1,2***
1,2410,04 Р 1 * * *
30,6011,83 Р2**
2,4910,34 Р 1 * * *
7,1710,67 Р 1 *
1,2810,03 Р 1 , 3 * * *
1,1710,04 Р 1 * * *
32,7711,54 Р 1 * Р 2 * * *
2,3010,32
7,73+0,68 Р2*
43,0311,94 Р 1 , 2 * * * 35,5011,42 Р 2 * * * Р З * *
5,5410,25 Р 1 * * 5,6710,38 Р 1 *
6,2310,54
5,8010,34 Р 1 * * * 24,0311,07 Р1,2*** 31,1711,56 Р 2 , 3 * * *
18,6810,84 Р 1 * * * 17,62+1,01 Р 1 * * *
17,8311,43
1,0910,02 Р1,3,4***Р2*
1,1210,06 Р 1 , 3 * * * Р 2 *
27,8911,67 Р4*
3,0810,27 Р 1 * * *
1 7,6310,54 Р 1 * * * Р 2 * *
33,14+1,43 Р 2 , 3 * * *
6,8110,67 Р 1 * *
^29,65Ю,95 Р 1 , 3 * * *
119,6911,17 Р 1 * * *
Примечание: Р1,2, 3, 4 -- достоверности различий показателей с соответствующими графами.
*-Р<0,05; ** -Р<0,01; * * * -Р<0,001.
Таблица 4
Показатели активности внутриклеточных ферментов (мкЕ/Ю" клеток) лимфоцитов больных хроническим гепатитом С
при монотерапии интерфероном и в сочетании с метаболической иммунокоррекцией (М±т)
Показатели
Контроль
(п=35)
1
Г-6-ФДГ
2,53±0,24
Г-З-ФДГ
0,95±0,07
лдг
1,14±0,08
НАДМДГ
21,53±1,26
НАДФМДГ
0,53±0,05
НАДФГДГ
0,13±0,01
НАДФИЦДГ
29,58+1,24
ГР
1,34±0,11
HCV
хронический
(п=45)
2
1,6710,11
PJ***
20,53±0,78
PJ***
3,8710,16
PJ***
4,0310,22
Р1***
1,3510,10
PJ***
5,5410,33
PJ***
5,3310,30
р]***
1,13Ю,07
Интерферонотерапия +
Глутоксим, 1 месяц
(п=12)
4
2,4810Д5 Р 2 * *
РЗ***
32,0811.19 Р 1 , 2 , 3 , 4 * * *
Р1***
Р2**
19,3911,57
42,1411,70 Р 1 , 2 , 3 , 4 * * *
3,58Ю,31 Р 1 * * *
7Д2Ю,41
Интерферонотерапия
1 месяц, (п=21)
3
0,76Ю,07 Р 1 , 2 * * *
16,8510,95
Р1***
Интерферонотерапия
3 месяца, (п=18)
5
Р1,2,3***
16,5411,10 Р 1 , 2 , 3 , 4 * * *
Р2,3***
45,8111,65 Р1,2,3,4***
9,9510,91 Р 1 , 2 * * *
23,4111,34
0,7910,06 Р1,2***
3,7510,36
Р1,2,3***
7,20Ю,47 Р1,2,3,4***
0,2210,02 Р 1 , 2 * * *
13,4110,45
Р1,2,3***
18,5311,15 Р1,2,3,4***
19,4211,00
РЗ**
15,0811,04 Р 1 , 2 * * *
0,8010,07
Р1***
Р2**
Р1,2***
4,44Ю,43
35,7211,10 Р 1 , 2 , 3 , 4 * * *
Р1,2,3***
Примечание: Р 1 , 2 , 3,4 - достоверности различий показателей с соответствующими графами.
* -Р<0,05; * * - Р < 0 , 0 1 ; * * * - Р < 0 , 0 0 1 .
6,8710,39 Р 1 , 2 , 3 , 4 * * *
-17-
Интенсивность
энергопродуцирующих
реакций цикла Кребса в
лимфоцитах снижена как на начальном его этапе (НАДФИиДГ), так и на
завершающем
(ИАДМДГ),
несмотря
на дополнительное
активное
поступление на цикл субстратов с аминокислотного обмена (НАДФГ'ДГ). В
то же время отток субстратов на гликолиз через реакцию малат-пируват,
катализируемую Н А Д Ф М Д Г , повышен. Таким образом, процессы в ЦТК и
П Ф П в лимфоцитах больных H H C V ингибированы, а энергопродукция,
вероятно, в значительной степени зависит от гликолиза и сопряженных с ним
реакций метаболизма. Эффективность же работы гликолиза, вероятно,
ограничена количеством поступающих на него субстратов, так как
активность реакции, направляющей субстраты с гликолиза на П Ф П , снижена
(по показателю Г6ФДГ). В значительной степени субстрат1юе обеспечение
гликолиза обеспечивается более активным, чем в норме, поступлением на
него лактата (ЛДГ), а в особенности - за счет субстратов липидного обмена
( Г З Ф Д Г ) Только один из изученных показателей - активность в лимфоцитах
больных Г Р - не изменен по сравнению с уровнем контроля.
Перечисленные особенности внутриклеточного обмена ограничивают
функции лимфоцитов (синтез рецепторов и их экспрессию на «измененной»
мембране, продукцию иммуноглобулинов и цитокинов, в том числе,
интерферонов), способность клеток к пролиферации. В целом, выявленные
особенности внутриклеточного метаболизма не обеспечивают развитие
адекватного иммунного ответа на вирус гепатита С и являются условием
хронизации инфекцион1Юго процесса.
Уемялчи патока
tyicmpama
„.к
Осла6лвЯ1и паника
Рис I Основные пути внутриклеточного метаболизма лимфоцитов
больных хроническим гепатитом С (по отношению к контролю)
-18СРАВПИТЕЛЬНЫЕ Р Е З У Л Ь Т А Т Ы МОНОТЕРАПИИ Р Е А Ф Е Р О Н О М И
КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ Р Е А Ф Е Р О Н О М И Г Л У Т О К С И М О М Б О Л Ь Н Ы Х HHCV
Анализ клинико-лабораторных данных, проведенный через 1 месяц у
больных первой группы показал, что монотерапия Реафероном в дозе 6 млн.
M E в/м ежедневно вызывает развитие у больных ряда нежелательных
эффектов Среди них наиболее часто (90,5%) отмечался гриппоподобный
синдром, который проявлялся в виде недомогания, лихорадки, болях в
области поясницы, в суставах, головной боли. Начав развиваться в первые
дни применения реаферона, он продолжался в среднем 16,21+1,83 дней.
Существенно реже (38,1%) регистрировалось нарушение сна. У значительной
части больных (66,7%) при обследовании снижалось содержание в крови
тромбоцитов, причем у 4 человек - до 90* 1 0 % .
Изменения показателей периферической крови (табл. 1) подтверждают
наличие интоксикации: возрастает содержание лейкоцитов за счет зрелых и
молодых форм гранулоцитов, увеличивается С О Э , снижается гемоглобин,
уменьшается процент лимфоцитов.
При анализе иммунного статуса больных (табл. 2) регистрируется
дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов вследствие
более высокого количества СОВ-клеток, нарастание концентрации IgA и
ЦИК. В качестве наиболее существенной особенности иммунитета пациентов
после одного месяца лечения реафероном следует отметить усугубление
функционального дисбаланса фагоцитарного звена, проявляющегося в еще
большем увеличении поглотительной способности фагоцитов в сочетании с
угнетением их возможности к процессингу антигена и, вероятно, его
последующей презенгации.
Монотерапия реафероном после первого месяца лечения приводит к
изменениям внутриклеточного метаболизма, что проявляется в некотором
повышении его возможностей к энергопродукции, но снижении - к синтезу
(табл. 4, рис. 2). В лимфоцитах больных отмечается снижение большинства
показателей,
которые
становятся
достоверно
меньше
уровня,
определявшегося до лечения. Уменьшается активность Г 6 Ф Д Г (Р<0,001),
ГЗФДГ(Р<0,001), НАДФМДГ(Р<0,001), НАДФГДГ(Р<0,001) и Г Р (Р<0,01).
Показатель ЛДГ остается на прежнем уровне, а активность Н А Д М Д Г и
НАДФИЦДГ повышается (Р<0,001).
Снижение интенсивности большинства метаболических путей клеток,
по-видимому, связано с испытываемым ими «субстратным голодом» на фоне
резкого снижения проницаемости мембран (максимальное среди всех групп
обследованных
содержание холестерина).
В
лимфоцитах
больных
происходит
перераспределение
содержания
трудноокисляемых
фосфолипидов: увеличивается объем наиболее трудноокисляемого С Ф М
(Р<0,05 - со значением до лечения и по сравнению с контролем), количество
в клетках Ф Х становится несколько меньшим (Р<0,001), превышая, однако,
контрольное значение (Р<0,001). Накопление в клетках Х О Л нарядус
высоким количеством трудноокисляемых фракций С Ф М и Ф Х является
(табл. 3), вероятно, защитным механизмом от выраженного цитолиза.
-19который,
как
известно,
способен
инициировать
вирус
гепатита
С.
Эти
изменения сопровождаются некоторым увеличением доли Ф Э А (Р<0,001), а
также
ФИ+ФС
(Р<0,05),
что
подтверждает
постепенное
повышение
т е к у ч е с т и мембран лимфоцитов после интерферонотерапии на протяжении
одного месяца.
^■(НАДФМДГ>1П^М|'
|Р-рибоза|
I
Сг-е-Фдг)
ЦТ к
■5-
ЛгЛГпР!
.-=—
<t5^
i
ф
I'IL.
—
Е1-=*|йПК
м^кО
й
(hwyar)
(ФИ+ФС)<=!>(ФЭА)**(ФХ)<)'МС>(ЛФП
^сФм;
Уойлеиме ялтокл
cyvcnfunu
.,,.«/4 Оеяабяеши потока
Рис 2 Основные пути вну1рикле-10чно10 метаболизма лимфоцитов
больных хроническим гепатитом С через один месяц ионотерапии реафероном
(по отношению к исходным показателям)
Анализ
клинико-лабораторных
данных
пациентов
второй
группы,
проведенный через месяц комплексного лечения, показал, что включение
метаболического иммунокорректора Г л у т о к с и м а позволяет подтвердить его
к л и н и ч е с к и й эффект, з а к л ю ч а ю щ и й с я , в первую очередь, в быстром, по
сравнению с первой группой, купировании гриппоподобного синдрома (в
т е ч е н и е 8,32±1,45 дней; Р<0,01) и у л у ч ш е н и и общего самочувствия больных,
сократить
качестве
сроки
восстановления
самого
значительного
показателей
результата
периферической
крови.
комбинированного
В
лечения
необходимо отметить отсутствие тромбоцитопении у пациентов 2 группы.
Так
количество
тромбоцитов, определенных
на 30 день у
пациентов
2
г р у п п ы , хотя и оставалось н и ж е уровня контроля, достоверно превышало
соответствующий
Глутоксима
монотерапия
терапии
показатель
в терапию
в
1 группе
интерфероном
больных
приводит
к
(Р<0,05).
более
интерфероном нормализации показателя А л А Т .
показатель
АлАТ
у
2
группы
больных
Включение
быстрой,
чем
На 30 день
составил
0,93±0,03
ммоль/час/л, у 1 г р у п п ы - 1,12±0,08 ммоль/час/л (Р<0,05).
К
этому
достоверных
сроку
у
пациентов
различий
в
исследуемых
2
группы
параметрах
отмечается
иммунного
отсутствие
статуса
с
контролем (табл. 2), в первую очередь, за счет значительного повышения
-20-
функции макрофагального звена иммунной системы больного даже по
отношению к показателю здоровых лиц, что способствует быстрой
элиминации вируса из организма.
Эффект
глутоксима,
как
метаболического
иммунокорректора,
подтверждается тем (табл. 4, рис. 3), что в лимфоцитах больных, получавших
комбинированную терапию, уже после одного месяца отмечается
интенсификация внутриклеточного обмена. Наблюдается увеличение
активности ферментов, катализирующих энергопродуцирующие реакции, и
реакции, обеспечивающие синтетические процессы. Достоверно более
высокой, чем после 1-го месяца терапии реафероном, определяется
активность Г 6 Ф Д Г (Р<0,01), ЛДГ (Р<0,001), НАД- и Н А Д Ф М Д Г (Р<0,001),
НАДФГДГ (Р<0,001), Н А Д Ф И Ц Д Г (Р<0,01) и Г Р (Р<0,001). Величина
ферментных показателей, не достигая уровня, констатируемого после 3-х
месяцев интерферонотерапии, тем не менее, существенно превышает
значения, отмеченные после одного месяца монотерапии реафероном.
Подобная
положительная
динамика,
отражающая
стремление
к
восстановлению функциональных возможностей лимфоцитов, наблюдается и
для параметров липидного спектра клеток (табл. 3).
|Р-рибюа|
Сг-б-Фдг)
Ц Т к
ф d) I Га-ЁШ^^^^
!гз|ф|
(^)»»|Ж|0"
Усштии тотожа
qfficmpmnia
„.„^
ОсяяВяттв
Рис. 3 Основные пути внутриклеточного метаболизма лимфоцитов больных
хроническим гепатитом С через один месяц комбинированной терапии реафероном и
глугоксимом (по отношению к исходным показателям)
Обследование, проведенное больным 1 группы через 3 месяца
монотерапии Реафероном, показало, что только к этому сроку у всех
пациентов отмечалось
стабильно удовлетворительное
самочувствие,
произошла
нормализация
гематологических,
биохимических
и
иммуннологических показателей (табл. 1,2)
-21 Анализ структурно-метаболических параметров лимфоцитов в этой
группе больных выявил, что липидный спектр лимфоцитов (табл. 3) после 3
месяцев лечения по большинству параметров приближался к липидному
спектру лимфоцитов здорового человека, и практически не отличался от
аншюгичных показателей 2 фуппы (месячный срок комплексного лечения).
Однако на этом этапе еще сохранялась более плотная мембрана,
повышенный уровень липолиза и ПОЛ в клетках Содержание отдельных
фракций фосфолипидов в лимфоцитах больных 1 группы после 3-х месяцев
лечения приближался к контрольным показателям. Это касается, прежде
всего, объемов Ф Х и Ф Э Л . Причем количество Ф Х в клетках по сравнению с
показателем,
полученным
после
1-го
месяца
интерферонотерапии
становилось меньше (Р<0,001), достоверно не отличалось от контрольного
уровня и показателей 2 группы. Изменения же активности изучаемых
ферментов в лимфоцитах больных 1 группы после 3 месяцев лечения (табл.
4) свидетельствуют о резкой интенсификации всех метаболических путей
лимфоцитов в этот период. Так их новые уровни в несколько раз (для всех
Р^0,001)
превышали, как "исходные" (до лечения) показатели, так и
значения практически здоровых лиц. Обращает на себя внимание более
выраженная интенсификация метаболизма в П Ф П , в гликолизе и
сопряженных с ним процессах. Кроме этою зарегистрировано пятикратное
(по сравнению с исходным, Р<0,001) увеличение активности ГР,
участвующей как в антиоксидантной системе защиты клеточных структур,
так и в транспорте аминокислот в клетку.
Эффективность иммунного ответа на проведение противовирусного
лечения больных H H C V 1 и 2 группы подтверждена и результатами ПЦР.
Так через три месяца терапии во 2 группе отрицательный результат ПЦР
отмечен у 66,7% больных, в 1 группе, пациенты которой получали только
Реаферон - 44,4%; (Р<0,05).
Таким образом, суммируя
вышеприведенные данные, можно
констатировать, что месячный курс монотерапии Реафероном больных
хроническим гепатитом С сопровождается развитием ряда нежелательных
явлений, приводит к усугублению дисбаланса в клеточном и фагоцитарном
звеньях иммунитета, к снижению большинства метаболических путей
лимфоцитов на фоне увеличения плотности клеточных мембран.
Через 3 месяца интерферонотерапии
происходит улучшение
самочувствия
пациентов,
нормализация
их
гематологических,
биохимических, иммунологических показателей. В лимфоцитах больных на
фоне повышения проницаемости мембран значительно увеличивается
активность
ферментов,
катализирующих
энергопродуцирующие,
синтетические,
пластические
процессы.
Перечисленные
изменения
способствуют формированию адекватного иммунного ответа, как за счет
восстановления количественных характеристик иммунной системы, так и за
счет увеличения функциональных возможностей иммунокомпетентных
клеток.
-22Применение метаболического иммунокорректора Глутоксима в
комбинированной терапии (Реаферон + Глутоксим) больных HHCV
предупреждает развитие ряда нежелательных явлений, возникающих при
лечении Реафероном и в отличии от монотерапии Реафероном уже через
месяц приводит к восстановлению структурнометаболических параметров
лимфоцитов, нормализации количественных и качественных характеристик
иммунной системы .
ВЫВОДЫ:
1. Фактором, формирующим малосимптомное течение хронического
гепатита С, является иммунодефицитное состояние, которое в значительной
степени
обусловлено
характером
внутриклеточного
обмена
иммунокомпетентных
клеток, ограничивающим
их
функциональные
возможности в иммунном ответе.
2. Клинические проявления реакции на интерферонотерапию в
течение первого месяца в виде лихорадки, нарастания астеновегетативной
симптоматики, артралгического синдрома, изменений периферической крови
сопровождаются более выраженной иммуносупрессией и ингибированием
большинства метаболических путей лимфоцитов.
3. После трех месяцев интерферонотерапии наблюдается активация
иммунной системы за счет интенсификации внутриклеточного метаболизма
иммунокомпетентных клеток, отражающей повышение их функциональных
возможностей. Это сочетается с изменениями биохимических показателей и
отрицательным результатом ПЦР-анализа на RNA HCV у 44,4% больных
хроническим гепатитом С, в совокупности свидетельствующими о развитии
адекватного противовирусного иммунного ответа.
4. Включение метаболического иммунокорректора Глутоксима на
ранних этапах лечения больных хроническим гепатитом С позволяег
получить выраженный клинико-лабораторный эффею-, который заключается
в быстром купировании лихорадочного синдрома, улучшении общего
самочувствия больных, повышении числа лимфоцитов и тромбоцитов,
нормализации показателя АлАТ уже после 2-3 инъекций Глутоксима.
5. Действие Глутоксима как метаболического иммунокорректора
подтверждается увеличением активности ферментов, катализирующих
энергопродуцирующие реакции, и реакции, обеспечивающие синтетические
процессы в лимфоцитах больных хроническим гепатитом С, что вызывает
активацию иммунной системы с тенденцией к нормализации ее
функциональных возможностей. Это подтверждается и результатами ПЦР на
RNA HCV, проведенного через три месяца, - отрицательный результат ПЦР
отмечен значительно чаще (66,7%), чем в группе больных, лечившихся
только реафероном (44,4%; Р<0,01).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Для контроля за развитием и своевременным купированием таких
нежелательных явлений реаферонотерапии как тромбоцитопения и
лейкопения больным, получающим противовирусное лечение, необходимо
-23-
сженедельное исследование развернутого анализа крови с подсчетом
тромбоцитов в течение I месяца, затем ежемесячно в течение года.
2. С
целью повышения эффективности и предупреждения
нежелательных явлений реаферонотерапии (тромбоцитопения, лейкопения),
начиная со 2 недели в курс противовирусного лечения больных
целесообразно включать инъекции метаболического иммунокорректора
Глутоксима по 20 мг в/мышечно 3 pai а в неделю до 5 инъекций.
3 В качестве одного из критериев формирования адекватного
иммунного ответа под влиянием интерферонотерапии, можно рекомендовать
исследование активности дегидрогеназ лимфоцитов крови.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1 Штоппель, Е.В.
Особенности иммунного статуса больных
хроническим вирусным гепатитом В и С / Штоппель Е.В., Тихонова Е.П.,
Камзалакова Н.И., Булыгин Г.В. // Человек и вселенная. - 2003. - N° I (22). С. 56-62.
2. Штоппель,
Е.В.
Клинико-эпидемиологические
особенности
хронического гепатита С / Штоппель Е.В., Тихонова Е.П., Камзалакова Н.И.
// Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки. -Красноярск,
2003.-Вып. 3 . - С . 232-235.
3. Штоппель, Е.В. Особенности иммунного статуса больных острым
гепатитом В при разных вариантах течения / Штоппель Е.В., Тихонова Е.П.,
Камзалакова Н.И. // Сибирский мед. журн. - 2003. - № 2, - С. 42-45.
4. Тихонова, Е.П. Характеристика больных хроническим вирусным
гепатитом В и С / Тихонова Е.П., Штоппель Е.В. // Тихонова Е.П.
Метаболические основы иммунореактивности при парентеральных гепатитах
В и С / Е.П. Тихонова, Г В. Булыгин. - Новосибирск: Наука, 2003. - С. 64-78.
5. Штоппель,
Е.В.
Возможности
коррекции
метаболических
нарушений при хронических гепатитах В и С / Штоппель Е.В., Тихонова Е.П.
// Тихонова Е.П. Метаболические ос1ювы иммунореактивности при
парентеральных гепатитах В и С / Тихонова Е.П., Булыгин Г.В. Новосибирск: Наука, 2003. - С. 95-117.
6. Парентеральные хронические гепатиты В и С: диагностика и
лечение- Метод, рекоменд. / сост. Тихонова Е.П., Штоппель Е.В , Булыгин
Г.В. - Красноярск, 2003. - 26 с.
7. Штоппель, Е.В. Функциональное состояние лимфоцитов больных
хроническим гепатитом С на фоне интерферонотерапии / Штоппель Е.В. //
Человек и лекарство: Матер. I Сибирского конгр. - Красноярск, 2003. - Т. 1.
- С . 164-165.
-24-
Л|<ц:ши>1иШ№4» 12от 17 12 1'ПЧт
Подписано в печать 23 (W ОЯ г Формат 6(КХ4 1/16 Бумага 04|)CCTHaii №1
Печать о>)кетнаа ОбыЫ I 5 фнз псч л Заказ >fe I22'J Тираж НЮ экз
ШЧНЧ, г Красноярск, ул Вейнбауш 2<> КМИАЦ, ОИиПД
Р Н Б Русский фонд
2006-4
24442
0 3 .г\1 iM
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 119 Кб
Теги
bd000103191
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа