close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103221

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Журавлев Владимир Владимирович
ПРЕРЫВИСТЫЙ Т Р Е Х К Р А Т Н Ы Й ТГОМБОЦИТАФЕгеЗ
с ПРИМЕНЕНИЕМ НОВЫХ КОМПЛЕКТОВ ПОЛИМЕРНЫХ
К О Н Т Е И Н Е Г О В «600/400/400» и М А Г И С Т Р А Л Е Й
14.00.29 -гематология и переливание крови
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2005
У Д К 616.155.2 - 085. 246. 2: 615. 385
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Кировский научноисследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развигию»
Научный руководитель:
доктор м едицинских наук проф ессор
Сведенцев Евгений Павлович
Научный консультант:
доктор м едицинских наук
Черепанова Валенгина Васильевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
Мельникова Вера Николаевна
доктор медицинских наук профессор
Чечеткин Александр Викторович
Ведущее учреждение:
Санкт-Петербургская
медицинская академия
последипломного образования
Защига диссертации состоится « 28 » ноября 2005г
в
\3_ часов
на
заседании диссертационного
совета
Д
208.074.01
при Российском
научно-исследовательском
институте
гематологии
и
трансфузиологииМЗ Р Ф по адресу :
(193024,г. Санкт-Петербург, ул.2-я Советская, 16)
Автореферат разослан «28» октября 2005 г.
У ч е н ы й секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
Т.В.Глазанова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Современное лечение онкогематологических больных невозможно без
соответствующей сопроводительной терапии (СТ). Одной из ее основных задач
является применение компонентов крови и, в первую очередь, тромбоцитного
концентрата (ТК).
Получение ТК от доноров крови осуществляется двумя способам и-методом
тромбоцигафереза (ТЦФ) с применением пластикатных контейнеров и
рефрижераторных центрифуг и аппаратным методом на автоматических
фракционаторах клеток крови. Из-за высокой стоимости сепараторов крови
основным методом заготовки Ж в нашей стране является первый способ
[Мельникова В . Н . и соавт., 2003].
Современные режимы Т Ц Ф с применением пластикатных контейнеров и
рефрижераторных центрифуг позволяют получить из одной дозы консервированной
крови(500 мл вместе с консервантом)0,78+0,13x10" тромбоцитов [Румянцев А.Г.,
АграненкоВ.А., 1997]. По приказу М З P O N 363 (2002) общепринятой единицей ТК
считается количествотромбоцитов, полученное из 500 мл консервированной крови,
содержащейне менее 0,55x10" тромбоцитов в конце срока хранения, йропейские
требования (с учетом новыхтехнологийфракционирования кров и) предусматривают
содержание в 1-ой единице ТК не менее 0,66x10" клеток [Никитин И.К., 2002].
Терапевтическая доза Ж , переливаемая больному, должна составлять 0,55x10"
тромбоцитов на 10кг массы тела [Румянцев А.ГАграненкоВ.А., 1997].С помощью
Т Ц Ф и применением пластикатных контейнеров ирефрижераторных цеигрифуг Ж
получают двумя способами :из обогащенной тромбоцитам и плаз м ы (ОТП)илииз
лейкотромбоцитарного слоя (ЛТС). Двухкратный и четырехкратный ТЦФ,
применяемые на станциях переливания крови ( С П К ) и в отделениях переливания
крови ( О П К ) , с использованием стандартных пластикатных контейнеров не
позволяют получить терапевтическую дозу Ж от одного донора. Следовательно,
терапевтическую дозу кровяных пластинок для взрослого пациента возможно
заготовить при наличии 3 4 доноров.
Использование Ж от нескольких доноров сопровождается аллоиммунизацией
больных, которая снижает эффективность гемокомпонентнойтерапиииповышает
зависимость от гемотрансфузий, а также риском гемотрансф уз ионных осложнений
[Порешина Л . П . и соавт., 1993, Sepulveda l.L.,2004], и опасностью инфекций:
цитомегаловирусной и гепатитов: A,B,C,D,E,F,G [Sepulveda I.L., 2004] и других.
Решение этих проблем может быть достигнуто несколькими путям и-соблюдением
принципа один донор - один больной [Воробьев А.И.,2001], подбором доноров по
Н1А^нтигенам [Зайцева Г.А., Бутина Е В . и др., 2003], применением лейкодеплеции
и друг им и методам и Учитывая выше изложенное, являются актуальным и научные
исследования, направленные на разработку нового метода прерывистого
3
I <»0С НАЦИОНАЛЫМЯ
"эта/
I
вИБЛИОТЕКА
I
СП*
о»
тромбоцитафереза (ПТА), с помощью которого можно повысить количество
тромбоцитов, заготавливаемых от одного донора.
В кедрение нового м етода ПТА диктует необходим ость щ)оведения исследований
по изучению его влияния на организм донора и на тромбоцитарноч:осудистое,
коагуляционное звенья гемостаза донора.
Цель настоящей работы.
Получение повышенногоколичества тромбоцитов от одного донорас помощью
предложенного метода трехкратного прерывистого тромбоцитафереза с
применением новых полимерных контейнеров.
Задачи исследования.
1. Разработать новые пластикатные контейнеры для получения тромбоцнгного
концентрата методом трехкратного тромбоцитафереза от одного донора.
2. Установить оптимальные режимы центрифугирования для получения
тромбоцитного концентрата с использованием предложенных контейнеров.
3. Оценить функциональную активность тромбоцитов, заготовленных у доноров
при трехкратном тромбоцитаферезе с применением новых режимов
центрифугирования и разработанных полимерных контейнеров.
4. Оценить клиническую эффективность тромбоцитного концентрата,
полученного методом трехкратного тромбоцитафереза с использованием
разработанных полим ерных контейнеров, при переливании онкогем атологическим
больным.
Научная новюна. Впервые разработаны строенные полимерные контейнеры
«КП К М 600/400/400» для трехкратного тромбоцитафереза [патент на полезную
модель № 31964 от 10.09.2003].
Установлен оптимальный режим заготовки ТК, включающий в I фазе
центрифугирование свежецитратной крови при 1800 об/мин (880 §)втечение 8 мин,
во IIфазе-3500 об/мин (3300 g)продолжительностью 15 мин.
Предложен экономичный метод трехкратного тромбоцитафереза (ТЦФХ
позволяющий заготовить от одного донора с помощью отечественной центрифуги
ЦЛПЗ-3,5 в течение 82,5±1,7м ИИ ТК, содержащий в среднем 3,9±0,19х10" клеток.
Использование разработанных строенных контейнеров «КП К М 600/400/400»,
помещающихся в стаканы емкостью 0,75 л отечественных центрифуг типа ЦЛП 33,5, позволяет сделать данную процедуру удобнойилегко переносимой донорами.
Это дает возможность применять трехкратный "ЩФ для заготовки Ж на С П К .
Практическая значимость работы и внедрение в практику. На основании
полученных данных доказана возможность проведения трехкратного
тромбоцитафереза с использованием новых оригинальных контейнеров «КП К М
600/400/400» и предложенных режимов для увеличения дозыТК от одного донора.
Трехкратныйтром боцитаферез с указанны м и контейнерам и заним ает 82,5±1,7мин,
легко переносится донорами, не вызывает активациизаготовленныхтромбоцитов.
Предложенный метод тромбоцитафереза может быть применен в отделениях
гравитационной хирургии крови лечебно-проф илактических учреждений и на С П К .
Основные положения, выносимые на заищгу
1. Разработаны строенные полимерные контейнеры « К П К М 600/400/400» для
трехкратного тромбоцитафереза.
2. Установлен оптимальный режим заготовки Т К , включающий в I фазе
центрифугирование свежецитратнойкрови при 1800 об/мин(880 g)в течение 8 мин,
во П фазе - 3500 об/мин (3300 g) продолжительностью 15 мин.
З.Применение разработанных полимерных контейнеров и оптимальных режимов
центрифугирования свежезаготовленнойкровипритрехкратном тромбоцитафсрезе
обеспечивает получение от одного донора тром боцигного концентрата, содержащего
3,9±0,19х10" клеток.
4.При получении тромбоцитов методом трехкратного тромбоцитафереза с
использованием разработанных полимерных контейнеров не происходит активации
кровяных пластинок.
5.Процедура предложенного трехкратного тромбоцитафереза занимает
82,5±1,7минине вызывает изменений показателей, характеризующих состояние
здоровья доноров.
Апробация работы.
Результаты исследования и основные положения
диссертации доложены на четвертой научно-практической конф еренции м олодых
ученых (Киров, 1994), на научно-практической конференции, посвященной 30летию К Н И И Г и П К (Киров, 1995), на пятой научной конференциимолодыхученых
института (Киров, 1996), на четвертой конференции Московского общества
гемафереза (Москва, 1996), на Ш Всероссийском съезде гематологов и
трансфузиологов (СПетербург, 1996Х научной сессии Н И И и В У З о в (Киров, 2004).
По м атериалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 статьи в
центральной печати. В соавторстве получен патент на полезную модель № 31964 от
10.9.2003г.
Личное участие автора в получении результатов. Лично в соавторстве с
научным руководителем профессором ЕП.Сведенцовым,главным инженером О А О
«Синтез» г.Курган Г.Н.Плотниковой и ком м ерческим директором О А О «Синтез»
М.И.Каминской г.Курган предложены новые контейнеры « К П К М 600/400/400»,
лично автором разработаны оптимальные режимы центрифугирования для
трехкратного тром боцигафереза с использованием новых контейнеров, и проведены
заготовка ТК у доноров тромбоцитов, анализ и статистическая обработка
полученных результатов, оценен клинический эффект переливания Т К ,
заготовленного ТЦФ, онкогематологическим больным с геморрагическим
синдромом.
Объем иструкгура диссертации. Диссертация включает следующие разделы:
введение, четыре главы, содержащие результаты собственных исследований,
заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной
лигературы. Работа изложена на 91 странице компьютерного текста, содержит 12
таблиц, 6 рисунков и 5 приложений. Библиография включает 157 источников, из
них - 63 отечественных и - 94 иностранных.
Работа выполнена в гематологической клинике ФГУ «Кировский НИИГиПК
Росздрава» [директор - профессор С.Л.Шарыгин, гл. врач клиники к.м.н.
А.Н.Балинов, руководитель клиники - к.м.н. доцент Т.П.Загоскина] на базе
отделения гравитационной хирургии крови [заведующий -Д.А.Карпов], станции
переливания крови института [главный врач -В.К.Куноф], в региональном цет-ре по
лечению больных гемофилией [руководитель - проф. С.А.Садков], клинической
лаборатории клиники
[заведующая
- Т.А.Коряковцева], лаборатории
патоморфологии крови [заведующая к.м.н. -Н.С.Федоровская]. Всем участникам
этой работы автор признателен и благодарен за сотрудничество.
Выражаю искреннюю благодарность научному руководаггелю: д.м .н. профессору
ЕП.Сведенцову и научному консультангу д.м .н. В.В. Черепановой за предложенную
тем у, пом ощь в вы полнении работы, проф ессору С .А.С адкову, ученом у секретарю
института к.м.н. доценту М.Е Ковтуновой, заместителю директора по научной
работе д.м.н. профессору Г.А.Зайцевой за помощь и поддержку при выполнении
диссертации. Признателенза практическую помощь в выполнении работы научным
сотрудникам ЕП.Иващкиной, С.И.ВорожцовойиС.В. Утемову, главному инженеру
ОАО «Синтез» г.Курган Г.Н.Плотниковой и коммерческому директору ОАО
«Синтез» М .И.Кам инской. Также большую благодарность выражаю работникам
библиотеки КНИИГиПК В .Н.Нечаевой и Л.Н.Устюжаниной за оказанную помощь в
получении необходимой литературы. Выражаю благодарность инженерупрограммисту С.А.Рублеву иза помощь в подготовке слайдов С.Г.Владимировой.
Всем участникам этой работы автор признателениблагодаренза сотрудничество.
СОДЕРЖАНИЕРАЮТЫ
Характеристика доноров. Были обследованы 48 активных доноров с массой тела
73+2,3 кг, с нормальным количеством тромбоцитов в периферической крови,
которым проводился прерывистыйтрехкратныйичетырехкратныйтромбоцитаферез
(ТЦФ). Основную группу составили 28 человек, возраст 36,17±1,48 лет, из них 12
м ужчин и 16 женщин. У них м етодом прерывистого трехкратного тром боцигаф срез а
с использованием рефрижераторных центрифуг и оригинальных полимерных
контейнеров «КП К М 600/400/400» проведено 28 процедур после получения
информированного согласия и разрешения локального этического комитета. В
группу сравнения были включены 20 кадровых доноров в возрасте 28,75±1,47 лет,
которым проводился четырехкратный тром боцигаф срез с использованием
контейнеров «Гемакон 500/300/300». Среди них было 12 мужчин и 8 женщин
(табл.1).
Проанализированы средние значения показателейкоагуляционного гемостазау
161 донора тромбоцитов до ТЦФ
Таблица 1
Характеристика доноров, у которых выполнен прерывистый тромбоцитафсрез
Кратность
тром боцитаф срез а
Трехкратный
тром боцитаф срез
(основная группа)
Четырехкратный
тром боцитаф срез
(группа сравнения)
Возраст,
годы
Кол-во
тромбоцитов у
Масса тела
доноров до
кг
тром боцитаф срез а
хЮ'/л
12/16
43/57
Зб,17±1,48
73,25±1,75
259,4±6,76
12/8
60/40
28,75±1,47
72,75±2,85
264,3±7,83
Пол
М/Ж
%
Характеристика больных. Клинические исследования эффективности переливания
Ж , полученного методом трехкратного тромбощггафереза с применением
полимерных контейнеров К П К М 600/400/400 были проведены у 10 пациентов с
онкогематологическими заболеваниями, после получения их добровольного
информированного согласия на проведение клинических исследований. Ш е с т ь
человек с диагнозом острый миелобластный лейкоз ( О М Л ) , один - острый
лим фобластный лейкоз (ОЛЛ), одна больная - о с т р ы й пром иелоцитарный лейкоз
(ОПЛ), двое больных -лимфогранулематоз. У 3 больных с О Л переливание ТК
проводилось в фазе индукции ремиссии, у 3 больных лейкемией - во время
противорецидивного лечения, у 2 больных О Л - в фазе консолидации ремиссии.
Д л я проведения прерывистого тромбощггафереза использовали:
-рефрижераторные центрифуги Ц Л П 3-3,5(РоссияХ Sorvell ( С Ш А Х имеющие
холодильник, горизонтальный ротор со стаканами объемом не менее 750мл;
разработанный нам и ком плект контейнеров полим ерных и м агистралей дня
трехкратного тромбощггафереза однократного применения производства О А О
«Синтез» г.Курган ТУ 9398-052-00480201-2004, состоящий из трех полимерных
контейнеров для крови и ее ком понентов с раствором гемоконсерванта, объемом
600/400/400 м л ; комплекта полимерных магистралей для соединения с
контейнерами и иглой для пункции вены, контейнера полимерного с раствором
натрия хлорида изотонического 0,9%для инфузий объемом 800 м л ;
плаз м 03 кстрактор ПЭ-1 (ГУ 212,933-061 у,
весы технические равноплечные 2-го класса для нагрузок до 1 кг;
стойка настольная для подвешивания контейнеров с кровью (ГУ 64-1-3492-
т
медицинские инструменты, стерильное белье, шарики и салфетки;
м аркировки для контейнеров с кровью, плаз м ой и концентрата тром боцитов;
раствор антисептика - 7 0 % спиртовый раствор хлоргексидина, количество
которого рассчитывается в соответствии с действующей «Инструкцией по
заготовке консервированной донорской крови» (утвержденной М З РФ
29.05.95).
Методы лабораторного исследования. Агрегацию тромбоцитов (AT)оценивали
по методу G. В о т с помощью агрегометра АР 2110 ("Solar", РБ). Исследования
проводили сонм естно с к.м .и. ЕП.Ивашкиной в лаборатории Регионального центра
по лечению больных гемофилией (руководитель д.м .н. профессор С.А.Садков)
Коагуляционное звено гемостаза у доноров оценивали по следующим
показателям: определение временисвертывания крови по Фонио,рекальцификации
крови (плазмы)по унифицированному тесту H.Bergeihofn LRoka [Л.И.Идельсон,
1993], протромбиновый индекс по А.Quick [А.И.Грицюк, 1994], активности
ф акторов V, vn, конце нграции ф ибриногена [ЕП .Иванов, 1991,3.С .Баркаган, 1999].
Противосвертывающий потенциал оценивали по уровню антитром бин-Шгепаринового комплекса по Maibet и Winteistein в модификации Ю.Л.Кацадзе и
М .А.Котовщиковой [1991]; толерантности крови к гепарину по м одификационному
методу ESumai [А.И.Грицюк, 1994]. Исследование фибринолитической системы
включало определение фибринолитической активности (ФА) эуглобулиновой
фракции плазмы по Г.Ф.Е^)емину и А.Г.Архипову (1998). Исследования проводили
совместно с к.м.н. С.И.Ворожцовой в лаборатории Регионального центра по
лечению больных гемофилией.
Подсчет гемограмм, биохим ических анализов крови (общий белок, билирубин,
АЛТ) выполнялись в клинических лабораториях С П К (гл. врач Куноф В.К.) и
клиники института (руководитель Т.А.Коряковцева). Подсчет СПТ, и СПТ24
проводились в лаборатории патом орфологии крови института (руководитель
лаборатории к.м.н. Н.С.Федоровская).
Использовались методы клинического исследования. Геморрагическийсищфом у
больных до переливания Ж оценивали по классификации Н.Дабберха [1992],
включаемой 4 типа геморрагического синдрома. I " тип: умеренно выраженный
(единичные петехии на коже конечностей и туловища, в м естах инъекций^, П" тип:
то же + петехии и синяки на лице, кровоточивость в местах инъекций, десневые
кровотечения; Ш " - выраженный геморрагический синдром, аналогичный I и П
типам, но с кровоизлияниями в небо, склеры глаз, глазное дно; FV " -массивный
геморрагический синдром 1-П-Ш тип + почечное, маточное, ЖКТ-кровотечение.
Профилактические трансфузии К Т назначали, если число тромбоцитов было <
10х10'/л у клинически стабильных больных без геморрагии и осложнений, <
20х10'/л в периоде курсов интенсивной полихимиотерапии или наличии ДВСсиндрома, лихорадки, сепсиса, спленомегалии, < 50х10'/л у больных острым
промиелоцитарным лейкозом или у стабильных пациентов перед выполнением
инвазивных процедур.
РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИИ
Разработка новых пластикатных конгейнеров для проведения прерывистого
трехкратного тромбоиитафереза и установление оптимальных режимов
получения Т К
Приказом М З Р Ф № 3 6 4 о т 14.09.2001г.«Обутверждениипорядкамедицинского
обследования доноров крови и ее компонентов» разрешено взятие крови без
консерванта в объеме 495 мл. С учетом этого предложено увеличить размеры
основного контейнера таким образом, чтобы он мог вместить до 600 м л
эксфузируемой крови вместе с консервантом. Размеры остальных контейнеров
увеличили до объема 400 м л . Исходя из изложенного, разработали способ
трехкратного тромбоцитафереза с использованием пластикатных контейнеров
нового образца « К П К М 600/400/400». Совместное сотрудникам и О А О г. Курган
была из готовлена гшастикатная строенная систем а с объем ом основного контейнера
600м л типа « К П К М 600/400/400», с учетом вм естим ости пластикатной строенной
системы в стаканы центрифуги объем ом 750 мл. На рис.1. показаны пластикатные
контейнеры « К П К М 600/400/400», рис2-комплект магистралей к ним.
Размеры строенной системы полимерных контейнеров «600/400/400»
следующие: большой полимерный контейнер -184x128 м м , два малых полимерныл
контейнера одинаковой величины - 150x116 м м (рис.1). На контейнеры К П К М
600/400/400 получен патент Р Ф . Готовое изделие представлено на рис.3
На основании протокола ЛГо9 Комигета по новой медицинской техники от 18
октября 2001г. получено разрешение Комитета на проведение медицинских
испытаний пластикатных контейнеров « К П К М 600/400/400».
^
«1'«
Рис.1. Строенные полимерные контейнеры « К П К М 600/400/400» для
трехкратного тромбоцитафереза. Обозначения:1-основная емкость с раствором
«глюгиц|ф» емкостью 600 м л ; 2-дополнительная емкость вместимостью 400мл;
З-ип-уцер в оболочке; 4-трубка соединигельная; 5-рас преде лиге ль
Рпс. 2. Комплект магистралей с иглой для т^нкции вены донора и иглами для
соединения с конгейнерами. Обозначения:
1.Донорская игла. 2.Тройник. З.Игла полимерная. 4.3ажим роликовый.
З.Капельно-фильтрующий узел.
Рис.З. Строенные полимерные контейнеры « К П К М
600/400/400»
10
Тромбоцитаферез проводили после получения информированного согласия
доноров-добровольцев, положительного решения Локального этического ком игета и
согласно «Инструкции по заготовке тромбоцитов методом прерывистого
тромбоцитафереза с применением полимерных контейнеров» от 26.05.1995г.
К ом плектование и освидетельствование доноров осуществляли согласно Приказу
М 3 Р Ф № 364 « О б утверждении порядка м едицинского обследования донора крови
и ее компонентов» от 14 сентября 2001г.
Увеличение объемаэксфузируемойкровидо495 мл в основном контейнере
потребовало изменение режимов центрифугирования. В условиях отделения
гравитационной хирургии крови Ф Г У « К Н И И Г и П К Росдрава» проведена отработка
режимов центрифугирования новых при трехкратном ТЦФ.
Исследовались 2 режима двухфазного ценгрифугирования (табл.2). Первая фаза
- мягкое центрифугирование, вторая - жесткое центрифугирование. Режимы
отличались длительностью искоростью ценгрифугирования в основном в 1ч)йфазе.
Поданным лигературы [MarxG., 1991], прискорости центрифугирования в 1-ойфазе
2500 об/м ин в течение 6 мин. и во П-ой фазе 3500 об/мин в течение 20 мин. получен
наибольший выход тромбоцитов. Предложенный режим был использован в работе.
К а к следует из данных таблицы 2, выход тромбоцитов составил 2,9±0,29х10
Опытным путем, используя контейнеры " К П К М 600/400/400", м ы пришли к
выводу, что оптимальное количество тром боцитов выделялось при режиме в 1-ой
фазе 1800 об/мин (880g) в течение 8 мин - 3,9±0,19х10 . Повышение скорости
центрифугирования в 1<»й фазе, по нашим наблюдениям, вело к снижению
тромбоцитов в Т К . В о 11-ой фазе при 3500 об/мин (3300g) было оптимально
центрифугировать 15 мин (табл.2).
Таблица 2
Влияние режимов центрифугирования на получение лечебнойдозы тромбоцигного
концентрата (Хер + т )
Режим ы
1-й
2-й
Фазы
центрифу­
гирования
Время
Скорость центри­ Доза полученного
центрифугиро­
фугирования
Ж х Ю ' ' (п)
вания, м ин
об/мин
g
I
8 минут
1800
880
п
15 мин
3500
3300
I
6 мин
2500
1700
2,9±0,29
II
20 мин
3500
3300
(6)
3,ftb0,19*
(28)
П р и м е ч а н и е : * -достоверное отличие от н о р м ы с у р о в н е м з н а ч и м о с т и р<0,05
Т К по р а з р а б о т а н н о й м е т о д и к е с применением н о в ы х контейнеров п о л у ч е н у 28
доноров-добровольцев (основная г р у п п а ) М а к с и м а л ь н о е количество з а г о т о в л е н н ы х
11
от одного донора тромбоцитов составило 7,4x10
, минимальное - 3,0x10
,
колебания от 3,0 до 7,4 х10
(табл.3).
Четырехкратный тромбоцитаферез был проведен у 20 доноров (группа
сравнения). Максимальное количество тромбоцитов составило 3,38x10 ,
минимальное -1,7x10 . Из 20 доноров у 4 (20%)было получено 3,0x10
и более
кровяных пластинок, ниже 2,0x10 тром боцигов было получено у 4 доноров (20%).
Колебания количества тромбоцитов-от 1,7x10 до 3,38x10 . Доза Т К , полученная
от доноров основной группы составила 3,9+0,19x10
тромбоцитов, а в группе
сравнения -2,5±0,12x10
тромбоцитов ф=0,001)(табл.3 )
Таблица 3
Результаты трехкратноготромбоцигаферезау доноров с применением полимерных
контейнеров « К П К М 600/400/400» (основная группа) и четырехкратного
тромбоцитафереза с использованием контейнеров «Гемакон500/300/300»(группа
сравнения) (Хер ± т )
показатели
Основная группа
Группа сравнения
Р
п=28
п=20
В р е м я процедуры в
82,5±1,7
135+1,8
=0,001
мин
Количество
3,9±0,19х10"
2,5±0,12х10"
=0,001
тром боцигов в ТК
(от 3,0 до 7,4x10)
(от 1,7доЗ,38х10")
Таким образом, доказано, что разработанный метод трехкратного
тромбоцитафереза с применением строенныхконтейнеров«КПКМ 600/400/400» и
центрифуги ЦЛПЗ-3,5 или Sorvell с режимам и центрифугирования в I первой фазе
1800 об/мин (880g)H временем центрифугирования 8 мин, во второй фазе 3500
об/мин(3300§)в течение 15 мин позволяет получить дозу Т К , равную 3,9+0,19x10
за время процедуры 82,5+1,7 мин.
Стоимость проведения процедуры трехкратного тромбоцитаферез а составила
2162 рубля. Стоимость проведения четырехкратного тром боцигафереза равна 3512
рублей. Предложенная модификация процедуры дешевле на 1350 рублей.
Влияние трехкратного тромбоцитафереза на организм донора
В связи с т е м , что объем крови, эксфузируемой у доноров тромбоцитов по
предложенной новой методике ТЦФ, увеличился на 240 м л , важно было
проконтролировать состояние здоровья доноров тромбоцитов в соответствии с
приказом М З Р Ф N364 от 14 сентября 2001г. до и после проведения процедуры.
При контроле А Д сразу после процедуры, через одну неделю после
тромбоцитафереза, так же через 21 день и 1 месяц изменений не выявлено. При
электрокардиографическом исследовании через неделю после процедуры
трехкратного Т Ц Ф у 6 обследованных доноров тром боцитов показ атели сердечной
деятельности оставлись в пределах нормы.
Установлено (табл.4), что процедура Т Ц Ф с применением новых контейнеров
12
Таблица 4
Результаты обследования доноров тромбоцитов (Хср±т)
Пока­
затели
Перед
прове­
дением
ТЦФ
п=28
После
прове­
дения
ТЦФ
через
21 день
п=5
После
прове­
дения
ТЦФ
через 1
месяц
п=28
Р
АД
мм рт.ст
t°C
Пульс
уд/
мин
НЬг/л
м
ж
133
120/80+
5,0
Зб,8±
0,2
78
±
150±
2
120/80±
4,0
Зб,6±
0,08
84
148±
120/80±
6,0
36,6±
0,1
82
Р>
0,05
Р>
0,05
2
±
2
±
4
Р>
0,05
13
149±
2,42
Р>
0,05
Эритроциты
xl0^Vл
м
ж
Тром­
боци­
ты
хЮ'/л
Ретикулоциты
%
Об­
щий
бе­
лок
±
4,45±
0,12
259
0,4
г/л
77,0
3
5,0
+
0,1
5,6
0,1
03
131
4.9
43
278,7
03
75
1,8
0,12
0,09
5,0
оа
1,2
132
5,15±
0,15
4,87±
0,2
261
0,6
+
0,15
76,4
Р>
0,05
0,05
±
±
3
Р>
0,05
±
±
Р>
±
±
±
5,6
Р>
0,05
±
±
Р>
0,05
±
±
±
0,49
Р>
0,05
СОЭ
мм/час
м
ж
3
±
1,0
6
±
1,5
5
±
03
Р>
0,05
Лей­
ко­
циты
х10'/
л
6.4
4
+
2
03
8
4,8
2,0
0,8
8
7,1
1,0
0.56
Р>
Р>
0,05
±
±
0,05
±
±
±
век
Время
крово­
течения
мин
6
4-7
6
4-7
6
4-7
мин
Р>
0,05
Р>
0,05
полимерных "600/400/400" с комплектом магистралей не вызывала изменений
показателей красной крови. Через 21день и через 1 месяц после процедуры
содержание гемоглобина составило: у мужчин 148,1+1,5 г/л и 149+2,4 г/л,
соответственно, количество эритроцитов - 4,9+0,1x10 /л и 5,15+0,1x10 /л,
соответственно; у женщин содержание гемоглобина : 131±1,8 г/л - 132+3 г/л,
соответственно, число эритроцитов - 4,3+0,09x10 /л и 4,87+0,17x10 /л,
соответственно, количество лейкоцитов 4,8±0,8х10 /л и 7,1+0,56x10 /л,
9
9
соответственно, тромбоцитов 278,7+5,0x10 /л и 261+5,6x10 /л. Общий белок у
доноров тромбоцитов через 21 день и 1 мес. после Т Ц Ф 75+1,2 г/л и 76,4+0,49 г/л
соответственно.
Таким образом, Т Ц Ф с применением новых контейнеров полимерных с
комплектом магистралей "600/400/400" не оказывал отрицательного влияния на
основные показатели здоровья доноров. Существующие различия статистически
недостоверны (табл.4).
С целью изучения влияния трехкратного ТЦФ на функциональную способность
тромбоцитов доноров было проведено обследование 45 кадровых и 20 первичных
доноров. Изучалась агрегационная активность кровяных пластинок до ТЦФ. Из 20
первичных доноров у 5 (25%) была снижена агрегационная активность с А Д Ф
(48,56±3,96%), а у 15 (75%) она была в пределах нормы (76,32±2,8%). Из 45
кадровых доноров у 11 (25%)до Т Ц Ф также была снижена активность тромбоцитов
с А Д Ф (37,18±3,2%), а у 34 (75%) - показатели в пределах нормальных значений
(76,28+3,4%). В связис этим доноры (первичные икадровые)были раз делены на две
г руппы: с норм альной и сниженной аггрегационной ф ункцией тром боцитов с А Д Ф
до проведения тромбоцитафереза. Различия показ ателейагрегационной активности
тромбоцитов с ристомицином у кадровых и первичных доноров не выявлено
(табл.5).
Таблица 5
Агрегационная активность тром боцитов у доноров перед процедурой трехкратного
тромбоцитафереза (Хср±т)
Доноры
Кадровые
п=45
Первичные
п=20
Р
Функция тром боцитов
Сниженная
Нормальная
индукторы
индукторы
Ристомицин, %
Ристом ицин, %
АДФ, %
АДФ, %
76,28+3,4
п=34
76,32±2,8
п=15
р>0,05
90,63±4,2
п=34
88,39+2,3
п=15
37,18±3,2
п=11
48,56+3,96
п=5
р>0,05
р>0,05
84,5±3,9
п=11
81,16±7,8
п=5
р>0,05
Доноры (кадровые доноры тромбоцитов и первичные) были разделены на две
группы: с нормальной и сниженной функцией тромбоцитов. Из 20 первичных
доноров у 5 (25%) была снижена агрегационная активность с А Д Ф (табл.5). Из 45
14
кадровых доноров тромбоцитов у 11 (24,4%) до тромбоцитафереза также была
снижена активность тром боцитов с АДФ. При оценке этих показателейу первичных
и кадровых доноров с нормальной и сниженной функцией тромбоцитов различие
показателей агрегационной активности с АДФ достоверны (р<0,05). Различие
показателей агрегационной активности ристомицином у кадровых и первичных
доноров не достоверно (р>0,05) (табл.5).
Исследовалась агрегационная активность тромбоцитов у 20 доноров с
нормальной функцией кровяных пластинок с АДФ непосредственно после
трехкратного тром боцигаф ерез а. До проведения ТЦФ агрегация с АДФ составила
74,3±3,38%, с адреналином -82,0±4,65%> с ристомицином -97,9±3,78%, после ТЦФ
агрегационная активность тромбоцитов была 75,3±7,19^ 88,9±7,54%^93,3±6,47%
соответственно.
Проведение трехкратного тромбоцитафереза не повлияло на агрегационную
активность тромбоцитов (табл.6).
Таблица 6
Агрегационная активность тромбоцитов в венозной крови доноров после
тромбоцитафереза (Х(.р±т)
Индукторы
До Т Ц Ф ( п ^ 9 ) После ТЦФ (п=20)
Норма
Р
АДФ2,5мкг/мл, %
74,7±3,38
75,3±7,19
89,6+1,0
Р>0,05
Адреналин 2,5мкг/мл, %
82±4,65
88,9±7,54
95±2,9
Р>0,05
93,3±6,47
112±2,5
Р>0,05
Ристомицин 1,5 мг/мл, % 97,9±3,78
Прим ечание : Р -достоверность различий показателей у доноров до и после ТЦФ
Проверена агрегационная функция тромбоцитов с АДФу 5 доноров через 21-и
сутки ТЦФ. Агрегация кровяных пластинок составила 47+10,9% (табл.7).
Таблица 7
Агрегационная активность тромбоцитов у доноров тромбоцитов через 21 день и
через 1 мес. после процедуры трехкратного тромбоцитафереза (Х^р+т)
-_____ТЦФ
степень агрегаций
АДФ2,5мкг/мл, %
"
^
Через 21 день Через 1 мес
Р
(п=10)
.—______^ (п=5)
47,0±10,9
82,07+6,01
=0,001
Максимальная агрегационная активность тромбоцитов доноров через 21 день после
процедуры ТЦФ составила 63,1%, минимальная - 25,2% Медиана равна 39,1%
Функция тромбоцитов остается значительно сниженной после донации через 21
день.Была оценена агрегационнаяфункция тром боцитову 10 доноров через 1 месяц
15
после ТЦФ, т.е. восстановилась до норм ы. Агрегационная активность с индуктором
А Д Ф у них составила 82,07+6,01%. Различие между агрегационной функцией
тромбоцитов у доноров через 21 день и через 1 месяц после тромбоцитафереза
достоверно.
Количество тромбоцитов на 21 день после трехкратного тромбоцитафереза
составило 278,7+5,04x10'/л. Количество кровяных пластинок через 1 месяцпосле
процедуры равнялось 261+5,6х10'/л (р>0,05). Проведенные исследования
свидетельствуют о т о м , что интервал в 21 день между процедурами
тромбоцитафереза недостаточен, так как сохраняется сниженной агрегационная
активность тромбоцитов. Т Ц Ф следует проводить с интервалом в 1 месяц.
Проанализированы средние значения коагуляционного гемостаза у 161 донора.
До проведения трехкратного Т Ц Ф значения показателей составили: П И 100,2±0,46%, V фактор - 101,7±0,41%^ У П фактор - 97,87±0,47%, время
рекальцификации плазмы-120,06±1,06 сек, время рекальцификации крови 76,1±0,65 сек, толерантность крови к гепарину -137,6±2,0 сек, фибринолитическая
активность 7,9±0,32 м ин, ф ибриноген 3,3±0,05 г/л, длительность кровотечения-до
4 мин, время свертывания - 8±1 мин, антитромбин Ш - 109,3±1,48% Установлено,
что тесты коагуляционного гемостаза не отличались от нормальных показателей.
Через 1 месяц после проведении трехкратного тромбоцитафереза по тем же
показателям коагуляционного гемостаза проанализирована группа кадровых
доноров в количестве 13 человек (табл.8)
Таблица 8
Показатели коагуляционного гемостаз а у доноров через месяцпосле проведения
трехкратного тромбоцитафереза рс^р±т)
Показатели
Доноры тромбоцитов Здоровые лица
(п=50)
гемостаза
(п=13)
101,0±1,13
100,3±1,13
ПИ, %
101,3±1,16
102,7±1,16
V фактор, %
97,9±0,82
97,9±0,82
Vn ф актор, %
Рекальциф икация
120±3,25
122,4±3,25
плазмы, сек
Рекальциф икация
76,9±1,24
77,0±1,24
крови, сек
Толерантность крови
122,0±4,83
139,7±4,83
к гепарину, сек
3,2±0,13
3,3±0,13
Фибриноген, г/л
Фибринолитическая
8,5±0,8
7,84±0,8
активность, мин
105,8±3,67
104,0±2,5
Ангитромбин Ш, %
Р
Р>0,05
Р>0,05
Р>0,05
Р>0,05
Р>0,05
Р>0,05
Р>0,05
Р>0,05
Р>0,05
Примечание : Р-достоверность различий показателейу доноров тромбоцитов и
здоровых лиц
16
Соответственно показатели имели следующие значения: ПИ - 101±1,13%,
101,3±1,16%,97,9±0,82»А122,4±3,25сек,76,9±1,24сек, 139,7±4,83сек,3,2±0,13г/л,
8,5±0,8 мин, 105,8±3,67%. Проведенное исследование указывает на состояние
норм окоагуля ции у доноров черезмесяц после тром боцигаф ерез а перед очередной
процедурой. Подтверждением этого является и нормальная антикоагулянтная
активность: антитромбин Ш- 105,8±3,67%.
Таким образ ом, трехкратны й тром боцигаф ерез не оказ ы вает отрицательного
влияния на систему коагуляционного гемостаза.
Клиническая эффе1сгивность переливания тромбоцигного концентрата,
полученного методом трехкратного тромбоцитафереза с применением
полимерных контейнеров «КП К М 600/400/400».
На базе гем атологической клиники ФГУ «КНИИГиПК Росздрава» проведены
клинические исследования у 10 пациентов с онкогем атологическим и заболеваниям и
У пяти пациентов с отсутствием геморрагического синдрома отмечалась
тром боцитопения: у трех - 20х 10'/л, у одного - 45х 1 (fin (у больной ОПЛ), в одного 24х10'/л (больному вводился амфотерицин В). Им ТК переливался с
профилактической целью. У пяти других больных имел место геморрагический
синдром: 1-го типа - 2 человека, П-го типа - двое больных и IV-го типа (мелена) один человек (табл.9Х (рис.4).
У больных определялся исходныйуровень тромбоцитов до ипосле переливания
ТК через 1 час и 24 часа. Трансфузию тромбоцитов считали эффективной, если
спустя 24 часа прирост числа кровяных пластинок (показатель посттрансфузионного
выхода тромбоцитов) выше 20%(Аграненко В.А., 1997). У 2-х больных из 10 не
было данных о приросте через 24 часа. У двух из остальных 8 человек переливание
Ж было неэффективным -прирост через 24 часа не наблюдался. У этих больных
имела место инфекция с повышением температуры тела, переливание проводили с
проф илактической целью. У одного пациента с ОПЛ прирост тром боцигов через 24
часа после переливания составил лишь 11%в связи с наличием ДВС-синарома. У
пяти больных отмечен удовлетворительный прирост тромбоцитов количество
тромбоцитов увеличилось в 3, 5,6, 50, 50 раз соответственно (табл.9), (рис.4).
Переливание тромбоцигного концентрата, полученного методом трехкратного
тромбоцитафереза с использованием новых контейнеров, давало положительный
клинический эффект в средней дозе 0,72+0,05x10" на 10кг веса тела больного
Анализировали показагелискорректированного прироста тромбоцитов через 1
час и через 24 часа (СПТ, и СПТ24)у 8 больных после переливания ТК. У 6 человек
из 8 СПТ, составил 23,22+8,15х10'/л, СПТ24 -22,30±5,30х10'/л (рис.5).
У 5 больных, имевших ГС раз ной степени выраженности, после трансфузии
ТК прекратились геморрагические проявления в первые сутки, отсутствовали
свежие гем оррагии в течение 2-3 дней после трансфузии, прекратилось желудочнокишечное кровотечение. Больным с эффективным переливанием Ж (6 человек)
последующие трансфузии проводились через 4-8 дней. Двум пациентам с
неэффективной трансфузией Ж заместительное переливание пришлось провести
через 2-3 дня.
17
Таблица 9
Клиническая эффею'ивность переливания Т К
Ф.И.О.
ш.н.в.
м.м.ю.
С.Э.А.
к.н.м.
С.В.Д.*
С.В.А.
С.Е.Н.
Н.О.Н.*
Возраст
24
И
16
32
62
45
22
16
Вес
57
59
54
48
52
54
74
59
Прирост тром­
боцитов после
переливания ТК
Доза
TKxlO'V
10кг
Тромбоциты
до перелив
XIOVMIOI
ания ТК
через
через
хЮ^/мкл
час
часа
0,6
0,65
0,73
1,15
0,7
0,58
0,5
0,7
15
20
един
45
24
15
един
20
100
.
60
15
45
60
15
75
120
50
50
20
50
60
10
♦-отмечалось повышенное потребление тромбоцитов из-за лихорадки
Тип ГС до
Тип ГС после
переливания ТК переливания ТК
24 I
+
-
+
-
II
III
IV
I
II
III
IV
-
+
-
-
-
-
+
+
-
Тгх107л
140
120
ifeai'^fisisM'; ^sf^'?,;
шшн.в.
100
1ММЮ
□ С.Э.А.
80
ак.н.м.
60
1С.В.Д
ШСВА
■ СЕ.Н
DH.OH
I я Среднее значение
40
20
О
-20
переливания
переливания
через 24часа
-- -- Тро^б&цйток
Рис.4 Прирост тромбоцитов после переливания ТК,
Таким образом, получен четкий клинический эффект у онкогематологических
больных после трансфузий Т К , заготовленных предложенным методом
трехкратноготромбоцигафереза с использованием модифицированных контейнеров
« К П К М 600/400/400» и новых режимов центрифугирования -у 6 человек из 8 СПТ,
составил 23,22+8,15х10'/л,СПТ2^-22,3 0+5,30x10'/л, отмечался клинический эффект
переливаний.
Тг xlOVn
г ^^'^ ^v/^^-f/y^^^wm^^r^r^^
** . »|»;д«1#Щк
#4^«
fsl
'>i¥f
• / ^„f.*-^■ л ^V^ ' /Ч^-р"*Т
^й'**^
у 'ф|»,.
.гт$щтш^'^^^^'
^ш
гп
24 часа
1 час
Показатели СПТ у больных
Показатели СПТ в норме
Рис.5 Скорректированный прирост тромбоцитов, после переливания Т К ,
заготовленных предложенным методом прерывистого трехкратного ТЦФ.
Учитывая вышеизложенное можно уверенно говорить, что создана новая система
строенных полимерных контейнеров объемом 600/400/400 м л для взятия крови и
тромбоцитафереза
(патент
РФ).
Установлены
оптимальные
режимы
центрифугирования с целью получения Т К : Iфаза - 1800об/мин (880g) в течение
8мин, П фаз а 3500 o6/MHH(3300g) в течение 15мин с использованием созданных
контейнеров с целью получения Т К . Разработанный способ трехкратного Т Ц Ф с
использованием новых контейнеров и предложенных режимов центрифугирования
позволяет получить дозу ТК от одного донора с массой тела 65 кг и более, равную
20
3,9+0,19x10" . Данный метод трехкратного Т Ц Ф позволяет сократить время
процедуры до 82,5±1,7мин. по сравнению с 135+1,8мин при четырехкратном
тромбоцитаферезе. Полученный данным способом ТК с использованием новых
контейнеров дает положительный клинический эффект у онкогематологических
больных (75%) с геморрагическим синдромом и скорректированный прирост
тромбоцрггов составил через 1 час - 23,22+8,15х10'/л, через 24 часа после
переливания - 22,3+5,3x10'/л.
ВЫВОДЫ
1.Создана новая строенная система полимерных контейнеров объемом
600/400/400 м л (патент Р Ф №31964 от 10.09.2003г.) для взятия крови и
тром боцигаф ерез а
2.Установлены оптимальные режимы центрифугирования с целью получения
тромбоцитного концентрата: I фаза - 1800об/мин (880g) в течение 8 мин, П
фаза 3500 об/мин (3300g) в течение 15 мин с использованием созданных
контейнеров для получения тром боцитного концентрата.
З.Разработанныйспособтрехкратноготромоцитафсреза с применением новых
контейнеров и предложенных режимов центрифугирования позволяет получить
дозу тром боцитного концентрата от одного донора с массой тела 65 кг и более,
равную 3,9±0,19х10" .
4.Предложеннный экономичный метод трехкратного
сокращает время процедуры на 52,5±1,7мин.
тромбоцитафереза
5.Переливание тром боцитного концентрата, полученного м етодом трехкратного
тромбоцш-афереза с использованием новых контейнеров, в средней дозе
0,72+0,05x10"/ на 10 кг веса тела больного дает положительный клинический
эффект у онкогематологических больных с геморрагическим синдромом.
21
Практические рекомецаяции
1.Внедрить в практическую деятельность С П К использование разработанных
контейнеров « К П К М 600/400/400» с ТУ 9398-052-00480201-2004 для получения
дозы К Т п р и процедуре трехкратного тромбоцитаферез а.
2.0птимальными
режимами
центрифугирования
при
использовании
модифицированных контейнеров « К П К М 600/400/400» считатьв1фазе-880£в
течение 8мин, во Пфазе -3300g в течение 15 мин.
З.Ввести в практику отделений гравитационной хирургии крови и С П К
трехкратный тромбоцитаферез с контейнерами « К П К М 600/400/400» как
доступную и легко переносимую донорами процедуру.
Список работ, опубликованных по т е м е диссертации.
1,Журавлев В . В . Четырехкратный тромбоцитаферез у доноров-родственников/
В.В .Журавлев, Е П . Сведенцов, А.С.Косков //Сб.: Материалы четвертой научнопрактической конференции молодых ученых Киров.-1994.-С.107.
2. Журавлев В .В. Получение лечебных доз концентрата тром боцитов у доноров /
В.В.Журавлев, ЕП.Сведенцов, Ю.И.Югов, А.С .Косков//Сб.: Материалы научнопрактической конференции, посвященной 30-летию К Н И И Г и П К Киров.-1995.^С.6566.
3. Журавлев В . В . Сравнительный анализ применения 4- и 3-кратного
тромбоцитаферез а у доноров/ В . В . Ж у р а в л е в , Е.П.Сведенцов, С.В.Хрусталев
//Вопросы трансфузиологиииклиническоймедицины:Мат-лы пятой науч. конф.
молодых ученых института.-Киров, 1996.-С.3-4.
4.Журавлев В . В . Опыт клинического применения трехкратного тромбоцитаферез а/
В В.Журавлев, ЕП.Сведенцов, Ю.И.Югов //Сб. : Четвертая конференция
Московского общества гемафереза.-Москва.-1996.-С.128.
5.Журавлев В .В. Заготовка лечебных доз концентрата тром боцигов/В .В .Журавлев,
ЕП.Сведенцов, С.В.Хрусталев
//Актуальные
вопросы
гематологии
и
трансфузиологии: Тез. докл.(26-28 ноября 1996г.).-СПб, 1996.-C.72.
б.Журавлев В . В . Заготовка донорских тромбоцитов с учетом их агрегационной
активности / В.В.Журавлев, ЕП.Сведенцов, ЕП.Ивашкина // Проблемы
гематологии и переливания крови(рецензир. журнал).-2003.-№1.-С.44.
7. Журавлев В .В. Определение оптим альных интервалов дачи крови на тром боциты
у кадровых доноров при процедуре трехкратного тромбоцитаферез а /В .В .Журавлев,
ЕП.Сведенцов, ЕП.Ивашкина//Сб.: Материала научной сессии.-Киров, 2004.-C.70.
8 Патент Р Ф на полезную модель №31964 от 10.09.2003г. Устройство для взятия
крови ЕП.Сведенцов, В . В . Журавлев, М.И.Каминская, Г.Н.Плотникова.-Бюл.2003.-№25.
22
9. Сведенцов Е П . Применение новых пластикатных контейнеров « К П К М
600/400/400» для получения терапевтической дозы тром боцитного концентрата у
одного донора в условиях отделения гравитационной хирургии крови
гематологической клиники/ ЕП.Сведенцов, В.В.Журавлев, М.И.Каминская,
Г.Н.Плотникова //Казанский м едицинский журнал (рецензируем ый журнал).-2004.т.85.-№6.-С .460462.
Ю.Сведенцов Е П . Использование новых комплектов « К П К М 600/400/400» для
получения лечебной доз ы тром боцитного концентрата от одного донора методом
прерывистого
трехкратного
тромбоцитафереза
при разных
режимах
центрифугирования./
ЕП.Сведенцов,
В.В.Журавлев,
Г.Н.Плотникова,
М .И.Кам инская//Гематология и переливание крови. Вып.32. Харьков, НТМТ, 2004.С.125-127.
23
II2300Z
РНБ Русский фонд
2006-4
24475
24
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 046 Кб
Теги
bd000103221
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа