close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103285

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Мелешко
Виктория Альбертовна
Влияние кардиотропных препаратов и аспирина на час1'опгу
осложнений после плановых абдоминальных операпнй
14.00.05 - "Внутренние болезни"
14 00.27-"Хирургия"
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2003
Pa6oia BMiiojmcHa в Главном клиническом юсиигалс МВД РФ
Научные руководители'
доктор медицинских наук, профессор
ка>|дила1 медицинских наук
Войновский Евгений Александрович
Жиляев Гвгений Валерьевич
Официальные оппоненты
Доктор медицинских наук, профессор
Джанашия Платон Харитонович
Доктор мс'щцинских наук, профессор
Теблоев Константин Иналович
Ведущая ор1анизация'
Главный поенный клинический госпиталь им И М Вурленко
Зашита диссергации состоится «
»
2003 года
в
час на часедании диссерпациониоюсовета К 208 072 01
в Российском государственном медицинском университете
по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, л I
С диссершцией можно ознакомиться в библиотеке университета
Автореферат разослан «. ^.....■л.>^г<<1,Щ,.гг^а. ...2003 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Г П Арутюнов
8М£(^в
3
Общая жарактеристика работы
Актуальность проблемы. По данным зарубежных авторов около 20% всех
хирур1'ических
больных
составляют
лица
пожилого
и
старческого
возрасга,
подвергающиеся плановым некардиологическим операциям 11ациенты данной группы,
как правило, имеют выраженную сопутствующую терапевтическую патологию,
наибольший процент которой приходи гея на ишемическую болезнь сердца и
к-
гипертоническую болезнь (В Л Палда и Л. С Дегски, 1994 г )
В структуре послеоперационной заболеваемости и причин смерти у пожилых
больных после плановых операций преобладают терапевтические осложнения (М А
^
/1укьянова, 200) г.)
К ним относятся
коронарные (внезапная смерть, инфаркт
миокарда, нестабильная стенокардия), ггарушеиия ритма, гипертопические кризы,
церебральные (острое нарушение мозгового кров(ю6ращения, преходящее нарушение
мозгового кровообращения), респираторные (пневмонии, экссудативныс плевриты),
■ ромбоэмболии
Направленная медикаментозная профилактика терапсвгических осложнений при
проведении некардиологических операций может оказать значимое влияние на
результаты хирургического лечения лиц старших возрастных групп
Научных данных, на основании когорых можно проводи 1ь такую профилактику,
крайне мало
В елинствепном проспективном рандомизированном исследовании
удалось подтвердить благоприятное влияние бисопролола на снижение смершосги и
частоты развития инфаркта миокарда при больших сосудистых операциях (Poldemans
D. et al., 200t г )
На
осгювании
результатов
ретроспективного
исслеловапия
высказано
предположение о возможном неблаг оприя!ном влиянии нитратов на риск летальных
осложнений после аортокоронарпого шунтирования (Weightman W.M et al 1999 г )
Отсутствуют данные о влиянии таких средств, как ингибиторы ангиотензинпревращаюшего фермента, антагонисты кальция, диуретики, сердечные 1лико)иды и
аспирин
t
Цель исслеловапия - изучение влияния кардиотропных нрепарагов и аспирина
на риск развития ч^ерапевтических
осложнений
при плановых хирургических
вмешательствах на органах брюишой полости и малого таз!
возрастных групп.
И>С- НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА
С Петербург
20вбРК
4
')алйчи исследования:
1
Выявить Hanfwjicc (начимыс (|)ак-||)ры риска ра(ВИ1ия отлелып.рч 1срппсвгичсскн)1
осложнений н послеоперационном периоде серлечно-сосудис1Ых, (хгснираюрных,
геморрагических
2
Оценить влияр|ие исполыопания в пред- и послеоперациопном периодах н и ф а ю в ,
Р-адреноблокаторов,
антагонистов
кальция,
ингибиторов
ангиотензин-
преврашающего фермента, диуретиков, сердечных |лико)идон на риск развития
ттослсоперациопных ссрлсчно-сосудистых и респираторных осложнений, в том
числе с летальными исходами
3
Изучить
связь
иериопераиионног о
сердечно-сосулиспих,
нашачения
респираторных
аспирина
осложнений
с
риском
и
развитя
кровотечений
в
послеоперационном периоде
4
Разработать тактику мсликаметозной терапии, nanpanjicifnyio па снижение риска
pajBHiHM послеоперационных 1срамс»1ически\ ocjromHCHufi
Положения, в ы н о с и м ы е па (ишиту:
1
Использование Р-адрсноблокаторов во время плановой хирургической операции у
больных crapnmx возрастых ipynn cynieciBCHHo снижас! час[01у 1ерапев1ических
осложнений, в том числе тяжелых сердечно-сосудистых и лс1альнос1ь
2
У
больных с артериальной 1ипер1Х)нией и ишемической болезнью серлца в
периоперационном периоде предпочтительнее использовать р-адрсноблокаторы в
сравиентз
с
ингибнюрами
короткодействующими
aniHOienjnn-npeBpaiuaiouieio
препаратами
нифсдипина
фермента
Ингибиторы
и
ангиоте1гзин-
преврашаюшсго ф е р м е т а имеют преимущес|во перед нифедипином
3
Применение
короткодействующих
послеоперационном
периодах
препаратов
приводит
к
!Ц|||)елипина
возрас1апию
в
частоты
пред-
и
сердечно­
сосудистых осложнений, в ю м числе и 1яжслых
4
Использование в пред- и послеоперационном периодах нитратов и аспирина
сопряжено с 1ювышением риска реснираюрных осложнений
Научная п о в и т а игслеловання.
I
Впервые проведена комплексная оценка в;гияния медикаментозной 1срапии на риск
различных
категорий
герапевтческих
осложнении
нскардиологичсских хирургических вмешательств
imcjie
плановых
Показано позитивное влияние
5
атенолола и пропранолола на риск сердечно-сосудистых
осложнений при
абдоминальных операциях.
2. Впервые выявлена связь приема аспирина и нитратов с повышением риска
респираторных
осложнений
Показано
по1итивное
действие
ингибиторов
ангиотензин-превращающего фермента на вероятность смертельного исхода в
группах высокого риска.
3. Впервые проведено сртвнение влияния Р-адреноблокаторов, короткодействующих
препаратов иифедипина и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на
частоту
послеоперационных
осложнений.
Выявлено
превосходство
р-
адреноблокаторов перед обеими другими группами и преимущество ингибиторов
ангиотензин-прсвртщающего фермента перед иифедипином.
Практическая значимость. Проведенная оценка влияния широкого ряда
препаратов на риск послеоперационных осложнений у больных старших возрас1ных
групп, 1ЮЗВОЛИТ пртктическому врачу осушесшлять научно обоснованный выбор
лекарственных средств в периопсрационном псриолс В свою очередь, это даст
возможность уменьшить число осложнений и послеоперационную летальность
Данные проведенного исследования позволят минимизировать затраты на
лекарственное обеспечение за счет оптимизации лечеб1юго процесса
Внедрение
в
праю-ику.
В
настоящее
время
результаты
исследования
используются в Главном клиническом госпитале МВД РФ, в 549 военном госпитале
МО РФ г
Мирный, Архангельской области и в Клинической больнице №2
Государственного медицинского центрт ГУ МЗ РФ.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы были доложены на
научно-пртктической конференции "Фармакотерапия ревматических болезней" г
Москва (2000 г ) , на IX Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" г.
Москва (2002 г ) и на Российском национальном конгрессе кардиологов "Оз
исследований к клинической практике" г Санкт-Петербург (2002 г). Апробация
диссертации
состоялась
на заседании
Научно-методического
совета
Главного
клиническою госпиталя МВД России 23 ноября 2001 г, протокол №7/2001.
Публикации. Основные положения проведенных исследований изложены в
двенадцати публикациях, из которых три опубликованы в центральной печати
О б ъ е м и crpyKi-ypa рябтгл.
Диссертация сосгои! из внсдемия, I^ICA 1лав,
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Содержит 135
машинописных страниц, 38 таблиц. It рисунков Список литературы включает 132
наименования работ, ит них 74 - отечественных и 58 - зарубежных авторов
I I . М а т е р и а л ы и методы исследования.
В
исследование были включены все пациенты в возрасте 60 лет и старше,
которым в Главном клиническом госпитале М В Д России за период 1996 гола по 1999
год проводились плановые хирургические вмешательства на органах брюшной полости
и малого таза, что составило 573 человека Среди них было 375 (65,4%) мужчин и 198
(34,6%) женщин, средний возрас1 составлял 69) 5,6 лет
Таблица I
Сопутствующие заболевания внутренних органов у больных и>учаемой
популяции.
Сопутствующие заболевания
Количество больных
_Ишем^чес1«1я болезнь сердца
Гипертоническая болезнь
Цереброваскулярная болезнь, в том числе
j«03rOBbie инсульты в анамнезе
Хронические обструктивные заболевания
легких:
401
343
118
14
108
% от общего
числа
70,0»/о
"б0,7%
26,6%
2v4%
19,0%
102
6
ронический бронхит
18,0%
1.1%
рон^сиал ьная астма
Язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперсгной ки ш ки
Сахарный диабет
Хроническая 1ючечная недостаточность
Сопутствующие заболевания внутренних органон выявлены у 98,7% пациенгов
Среди
сопутствующей
патологии
значительно
преобладали
кардиоваскулярные
заболевания' И Б С и гипертоническая боле)нь Следует отметить, что у 98,6% больных
выявлялись соче1ания двух и более мболевамий внутренних opi анов (табл 1)
Проводимые хирургические вмешательства
тго сгспсни травматизации
были
условно разделены на три фупны
1
Высоко
травматичные
операции
множественные
резекции
opianoB
при
распространенных злокачественных опухолях желудка, голстой кишки, желчного
пузыря, поджелудочной железы, придатков и гастрэктомии.
2
Умеренно
травматичные
операции
-
холецистэктомии,
аденомэктомии,
нефрэктомии и резекции почек, экстирпации и ампутации матки по поводу миом
3,
Мало
травматичные
операции
-
лапароскопические
холецистэктомии,
трансурстральные резекции предстательной железы.
Наибольшее число плановых операций в исследуемой популмиии приходится ив
холецистэктомии, включая лапароскопические (31,6%), и операции по поводу
заболеваний предстательной железы: аденомэктомии и трансуретральные резекции
предстательной железы (27,6%). Резекции толстой кишки составили - 12,3%,
гастрэктомии и резекции желудка - 7,2%, нефрэкгомии и резекции почек - 5,6%,
ампутации матки и придатков - 4,5% (табл 2).
Таблица 2
Хирургичеаеие вмешательства, проведенные в изучаемой популяции,
с учетом возраста и пали.
Операции
Холецистэктомии
ЛХЭ
Аденомэктомии
ТУР предстательной
железы
Гастрэктомии
и резекции желудка
Нэфрэктомии
и резекции почек
Ампутации матки и
придатков
Резекции
толстой
кишки
Прочие
Итого:
Пол
Все операции
Возраст
%
м
ж
м
ж
м
60-70
лег
14
23
51
28
19
71-80
лет
15
9
21
И
31
Старше
80 лет
5
2
2
Лбсл.
число
68
11,9%
113
19,7%
1
51
8,9%
м
45
57
5
107
18,7%
м
ж
м
ж
ж
12
4
9
6
21
15
8
12
5
4
2
41
7,2%
32
5,6%
1
26
4,5%
м
ж
м
ж
20
13
30
9
18
12
17
4
5
3
4
71
12,3%
64
11,2%
573
100%
-
-
-
При анализе историй болезни пациентов исследуемой популяции, учитывались
следующие факторы.
I
Возраст, пол
2.
Травматичность операции.
8
3.
Сопутствующая терапсвтчсская
нагология - с
выделением стадий, фаз
заболеваний, степени изменений функций органов и систем и характера
присущих им качественных и количественных признаков.
4.
5
Данные физикального исследования
/ииные лйборагорных исслсдопиний перед операцией клниимоский амйлиз кропи
(гемоглобин,
лейкоциты,
процентное
содержание
палочкоядерных
и
сегме1ггоядер11ых нейтрофилов, СОЭ), параметры коагулограммы, биохимические
показатели крови (глюкоза, креатинин, холестерин)
6
Данные
инструментальных
исследований
функции
внешнею
дыхания
электрокардиографического исследования, зхокардиографии.
7
Терапевтические послеоперационные осложнения
8.
Причины смсрги
Терапевтические послеоперационные осложнения были разделены на следующие
I руппы
1)
Сердечно-сосудистые
• гипертонический криз, пароксизмальныс нарушения ри1ма;
• коронарные (внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда, нестабильная
стенокардия),
• церебральные (острые нарушения мозгового кровообращения и преходящие
нарушения мозгового кровообращения).
2)
тромбоэмболии легочной артерии;
3)
респираторные (пневмонии, плевриты),
4)
кровотечения из язв и эрозий верхних огделов желудочно-кишечного зракта,
5)
острая почечная недостаточность,
6)
обострения хронических инфекций (бронхиз, мочевая инфекция)
Подгруппы коронарных и церебральных осложнений были отнесены к тяжелым
сердечно-сосудистым осложнениям
Было выделено четыре группы послеоперационных терапевтических осложнений
с учетом их тяжести
1)
не связанные с угрозой смерти и развитием инвалидизации - на;1желудочковые
нарушения
сердечного
ритма, желудочковая
жстрасистолия, повышение
артериального давления, обострения хронических заболеваний легких без
выраженной
дыхательной
недостаточности
декомпенсация сахар1Ю1 о диабета,
(не
более
второй
CTeneim),
9
2)
связанные с умеренным риском смерти или развитием инвалидизации нестабильная стенокардия, гипертонические кризы, преходящие нарушения
мозгового кровобращения,
3)
представляющие значительный риск для жизни или инвалидизации - инфаркты
миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболии в
системе легочной артерии, пневмонии, кровотечения из язв и эрозий верхних
отделов желудочно-кишечного тракта, острая почечная недостаточность,
4)
летальные.
Пол термином "все осложнения" понимались осложнения, отнесенные ко 2-4
группам.
В
предоперационном и послеоперационном периоде больным проводилась
медикаментозная
терапия
препаратами
следующих
групп
р-адреноблокаторы
(пропранолол 40-120мг/сут, атенолол 25-100мг/сут), антагонисты кальция (нифедипин
в виде препаратов короткого действия 30-60 мг/сут), нитраты (изосорбида динитрат
40-80
мг/сут,
нитронг-форте
19,5-32,5
мг/сут),
ингибиторы
ангиотензин-
превращаюшего фермента (каптоприл 37,5-75 мг/сут, эналаприл 5-20 мг/сут.),
диуретики (гипотиазид 12,5-50 мг/сут., триампур композитум 1-2 таблетки в сутки),
сердечные
гликозиды
(дигоксин
0,125-0,25
мг/сут.),
нестероидные
противовоспалительные препараты (аспирин 75-125 мг/сут ).
На первом этапе исследования для каждого из изучавшихся осложнений методом
множествениой линейно-логистической регрессии с пошаговым отбором переменных
формировалась математическая модель для выбора показателей, независимо и
достоверно связанных с риском осложнения.
На втором этапе в сформированную модель в качестве независимых факторов
включались данные о приеме изучавшихся препаратов, что позволило оценить
независимое влияние каждого из них на вероятность осложнения
На третьем этапе из общей базы данных подбирались пары «случай-контроль»
так, чтобы в паре достигалось совпадение по всем показателям, достоверно связанным
с риском соответствующего осложнения Для каждой формирующейся выборки
количество таких факторов колебалось от 6 до 10 в соответствии с разработанными
моделями.
Сформированные
группы
сравнивались
между
собой
по
всем
регистрировавшимся показателям (см выше) При выявлении значимых различий,
которые могли оказать влияние на результаты анализа, проводилось повторное
формирование групп с введением дополнительных критериев сопоставимости в парах.
10
Исследования "случай-контроль" подразделялись на фи варианта
1
Сравнение
количества
различных
категорий осложнений, развившихся у
пациентов, которые получали исследуемые препараты с количеством осложнений
у больных контрольной группы, не принимавпжх эти препараты.
2.
Изучение частоты приема различных препаратов у пациентов с развившимися
осложнениями в сравнении с пациентами без осложнений
3
Сравнение количества осложнений у пациентов, принимавших различные
препараты.
Для
формирования
пар
«случай-кон гроль»
использовалась
специально
разработанная программа
Сравнение групп проводилось с помощью х^-критерия с поправкой Йсйтса и
критерия
Стьюдента
для
независимых
использованием статистическог-о пакега SPSS
выборок
Анализ
осуществлялся
с
8 О на компьютере PC Pcntium-166 За
уровень статистической достоверности принималась вероятность ошибки р < 0,05
I I I . Результаты исследования и их обсуждение.
3.1. Частота и структура терапевтических осложнений.
Терапевтические осложнения составили 63,5% от всех послеоперационных
осложнений Наиболее частыми из них были сердечно-сосулисгые. Oim отмечены в 33
случаях, что составило 46,4% от числа всех послеоперационных терапевтических
осложнений Второе место по частоте занимали респираторные - 21 случай (29,5%)
Тромбоэмболии легочной артерии, кровотечения из язв и эрозий верхних отделов
желудочно-кишечиого
тракта,
острая
почечная
недостаточность,
обострения
хронической инфекции и декомпенсация сахарного диабета отмечались реже и
составили в сумме 17 случаев (23,0%)
■ЧГакие осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии (3 пациента) и острая
почечная недостаточность (2 пациента), во всех случаях стали причиной летального
исхода Кровотечения из язв и эрозий верхних отделов жслудочно-кишечно! о тракта,
обострения хронической инфекции и декомпенсация сахарною диабета были
зарегистрированы у 12 больных Летальных исходов не бьFлo (табл 3)
Среди больных исследовавшейся популяции отмечалось 24 (4,1%) смертельных
исхода, которые в основном пришлись на наиболее травматичные операции'
гастрэктомии и резекции желудка - 4 (9,7%), резекции различных участков толстой
II
KHUiKH - 6 (8,4%), холсцистэктомии - 7 (10,3%), нефрэкгомии - 2 (6,2%), аденомэктомии
- 2 (3,9%)
Таблица 3
Структура послеожрационных терапевтических осломене/шй.
Количество
Процент от
Терапевтические
ослФЖНення
случаев
Общего числа
больных
33
5,7%
Кардиоваскулярные
25
4,3 %
коронарные:
6
1,0%
ВКС
3
0,5 %
инфарет миокарда
16
2,8%
нестабильная стенокардия
8
1,4%
церебральные:
3
0,5 %
ОНМК
5
0,9%
ПНМК
ТЭЛА
3
0,5 %
Респираторные
21
1,9%
Кровотечения из язв и эрозий верхних
5
отделов желудочно-кишечного тракта
0,8 %
ОЛН
2
0,3 %
Обострения хронической инфек1и1и
3
0,5 %
Декомпенсация сахарного диабета
4
0,7 %
Итого:
71
12Д%
24
4,1%
Летальные осложнения:
13
2,2%
• кардиоваскулярные
6
1,0%
• респираторные
3
0,5%
• ТЭЛА
2
0,3%
• ОПН
Обочначемия; В К С - внезапная коронарная смерть, ОНМК - острое нарушение
мозгового
кровообращения, ПНМК
- преходящее нарушение
мозгового
кровообращения, ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии, ОПН - острая почечная
недостаточность.
3^. Выделеине предикторов терапевтических послеоперационных
осложнений методом множественной логистической регрессии.
В
результате
проведения
множественного
линейно-логистического
регрессионного анализа методом пошагового отбора переменных были выделены
факторы риска для основных групп послеоперационных терапевтических осложнений
(табл 4). Выявленные этим методом факторы риска в основном соответствуют ранее
известным, что подтверждает их значимость.
12
Таблица 4
Независимые достоверные предикторы риска основных групп
послеоперационных терапевтических ослозкнений
Факторы риска
S " о
п
п
S X
Травматичность операции
Тяжесть состояния при поступлении
Систолическое ЛД перед операцией
Диастолическое ЛД перед операцией
Дисциркуляторпая энцефалопатия
Стенокардия
Инфаркт миокарда в анамнезе
Мерцательная аритмия
.. _ . „
Желудочковая »кст£асистолин
Наджелудочковяя экстрасистолня
Стадия недостагочнос1и кровообращения
Бронхиальная астма
Степень дыхательной недостаточности
Наличие онкозаболевания
Содержание фибриногена
Содержание крсатинина в крови
Палочкоядерные нейтрофилы
+
+
--
и
и
ы
+
§
а
1
2
т
+
-
+
+
Z1
S.E
3g
и
€1
+
-
X V
А X
11
+
+
+
+
+
+
а. "
е1
V
+
+
о
+
+
+
+
+ ^
+
+
Обозначения: + - достоверная независимая !|рямая связь,
"-" - достовср14ая независимая обратная связь,
ССО - сердечно-сосудистые осложнения.
3 J . Влияние препаратов на риск осложнений по результатам
множественного регрессионного анализа
После построения ма1емагичсских моделей всроязносги разви1ия различных
осложнений, в которые были отобраны лишь факторы независимо и достоверно
связанные с риском, был проведем повторный роресснопмый анализ. О качестве
независимых факторов включались ранее оюбраммыс парамсзры и данные о приеме
препаратов Оценивалась направленноегь и достоверность связи препаратов с риском
осложнений.
В результате анализа были выявлены статистически значимые связи между
назначением
нитратов,
Р-адрсноблока торов, коро1кодейс1вую1иих
нифедипина и риском осложнений (табл. 5)
препаратов
13
Таблица 5
Вятяняе нре»щютов на частоту раиштисс осломснений по данним регрессионного
анаянза
Прнмечштя:
светло-серый цвет - достоверное снижение риска осложнений,
темноч;ерый цвет - достоверное повышение риска осложнений.
Г^тенение р-адреноблокаторов было связано с достоверным снижением
вероятности всех осложнений. Отмечались также, щ>и6лижах)1циеся к уровню
статистической 3Ha<iHM0Ciit, тенденции к уменьшению вероятности тяжелых ссрдечнососуднстых (р=0,08) и летальных осложнений (рИ),063) у больных, получавших
{фолранолол или атенолол.
Назначение нифедипина в пе1Яюперационнои периоде было сопряжено с
достоверным возрастяоюм частоты всех сердечно-сосудистых и тяжелых сердечно­
сосудистых осложнений.
Выявлено достоверное, независимое от других препаратов негативное влияние
приема нитратов на риск респираторных осложнений. Достоверной также была связь с
разнпиеи
лобого
из
изучавшихся
терапевтических
осложнений.
Отмечена
приближающаяся к уровню статистической значимости (р=Ю,08) тенденция к
возрастанию риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений при приеме нитратов.
Назначение аспирина ассоциировалось с некоторым, не дост|{гающим уровня
статистической значимости (р=^0,Обб), увеличением вероятности респираторных
осложнений.
14
Полученные данные дают основагаш предполагать полояаггельное влитие радреноблокаторов и отрицателыюе - короткодействующих препаратов ннфеднпина и
нитратов на риск неблагоприятных событий в послеоперационном периоде.
3.4. Влияние препаратов на риск развития осложнений в исследованиях
"случай-контроль"
В первой серии исследований при помощи специально разработанной программы
были сформированы две группы: ''слу<1аи" - больные, получавшие исследуемые
препараты в пред- и послеоперационном периодах, и "контроли" - пациенты, которые
эти препараты не принимали. При подборе "контролей" обеспечжалось совпадение по
факторам риска дл* всех осложнений с соответствующими "случаями" (табл. 4).
Таблица б
Влияние ирепаршной на риск развития различных терапевтических
осломенений по данным исследования "случай-контроль "
6 S,9\
Виц осложнений
i
f
Ot м 9\
Э il?
1 2
Hi
1 | ^ 1 it
Все изучавшиеся
р>0,1
осложнения
Все сердечно­
р>0,1
сосудистые осложнения
Тяжелые сердечно­
0/6,8
сосудистые осложнения Р=0.017
Респираторные
р->0,1
осложнения
0/5,1
Леталы1ые осложнения
р=0,04
P>ai
s
p>0,l
1?
4?
S"
1 «t
1%
p>o,r
p>"o;i"
p>0,l
p>0,l
"JfrAW10,1/2,9 P -0,1
p-0.077
p-0,1
P -0,1
p>0,l
p>0,l
P'0,1
p>0,l
1%
5 II
< e
p > 6Д " "
P>0,1
9,^0""
'. РтОгШ:;
p-0,1
P>0,1
Примечания:
Светло-серый цвет - достоверное снижение риска осложнений,
темно-серый цвет - достовер1юе повышение риска ослож! leiooi,
в числителе - частота осложнений (в "о) у больных, получавишх гоучавшийся
препарат,
в знаменателе - частота осложнений (в % ) у больных, не получавших
1сзучавш11йс1 препарат,
п - количество пациетов в сопоставленных фуппах.
Анализ частоты осложнений в группах показывает достоверное снижение риска
тяжелых сердечно-сосудистых и фатальных осложнений у паш«ентов, получавишх Радреиоблокаторы, и повышсгаю риска всех сердечно-сосудистых осложнений у
15
пациентов, получавших нифедипин, в сравнении с контрольной группой (табл 6).
Отмечена приближающаяся к уровню статистической значимости тенденция к
возрастанию риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (р=0,077). Следует
заметить, что сходные результаты по этим осложнениям
получены
и при
регрессионном анализе (табл. 5). Выявлено также достоверное повышение риска
тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, получавших аспирин.
В изучаемой популяции больных сердечно-сосудистые осложнения составили
5,7%, летальные - 4 , 1 % . В сформированных группах риск ССО достигал 9,3%,
летальных - 2,5%. Следовательно, сформированные группы соответствуют умеренному
риску развития ССО, соизмеримому с риском данных осложнений в изучавшейся
популяции в целом
При анализе частоты осложнений, существенного влияния ингибиторов АПФ и
нитратов на их развитие обнаружено не было Связи с риском осложнений таких
препаратов, как сердечные гликозиды и диуретики, в исследованиях "случай-контроль"
выявлено не было вследствие небольшого количества пациентов в группах.
Другим подходом к изучению влияния препаратов на риск послеоперационных
осложнений является анализ частоты приема различных лекарств у больных, у которых
резвилось соответствующее осложнение, в сравнении с пациентами без него Во второй
серии исследований были сформированы пары "случай-контроль", где "случаями" были
наблюдения, в которых развилось осложнение, а "контроль" - сопоставимые с ними по
важнейшим показателям пациенты без осложнения. Сопоставимость обеспечивалась по
показателям, выделенным для данного осложнения в результате регрессионного
анализа (табл 4) Следует отметить, что при таком анализе, формируемые группы
имели заведомо высокий (50%) риск соответствующих осложнений.
При анализе частоты приема изучавшихся препаратов отмечается достоверная
связь между приемом иифедипина и развитием как всех сердечно-сосудистых
осложнений, так и тяжелых (табл 7) Статистически значимая связь выявлена между
развитием респираторных осложнений и частотой приема аспирина
отмечен
существенно более частый прием его у па11иентов с осложнениями }1аблюдается
тенденция, приближающаяся к уровню статистической значимости, к более высокой
частоте приема ингибиторов АПФ среди больных без осложнений (р=0,087) и более
частому приему нитратов у лиц с респираторными осложнениями (р=О,082). Сходные
результаты в отноиюнии нитратов получены и при множественном регрессионном
анализе(табл 5)
16
Выявлена значительно большая частота испольчовашгя иншбттфов АПФ среди
выживших больных, что дает основаши для предположения об их проективной роли.
Таблица?
Частота приема юущашшихем яренаратл* ш 1а*мсымоапм втрапшшпия
теране*тмчес1шх оаичкнений по данным исаидоыния
"спупай-кон/щролл" ("if
X
Вид осложнений
Все изучавшиеся
осложнения (п=2б-(-2б)
Все сердечно-сосудистые
осложнения (п=44+44)
Тяжелые ССО (п-21+21)
Респираторные
^осломшения (п=29+2»)
Летальные осложнения
(п-17+17)
о
^g
1^
'^2
1
iс
2
15
S
5
р>0,1
Р-0,1
р>0,1
Р'0,1
Р- 0,1
р-0,1
р>0,1
29,4/52,9 р'0,1
р-0,087
23,'5/58,8 'Р>6,1
р=Ч),034
р >0,1
а.
X
с
h
-»
X
Ml
X
Ё.
S
р>0,1
Р>0,1
Р'0,1
25,т,а
р>0,1
Р>0,1
Р=0.017
р>0,1
Р'0,1
59,8/29,4
J)-0,082
Р 0,1
рЧ),00$
Р 0,1
1
р=й«)1 J
29,4/0,;
Примечание:
Светло-серый цвет - достоверное сннженне риска осложнений,
темно-серый цвет - достоверное повышение риска осложнений,
в числителе - частота приема препарата (в % ) у больных с развившимися
осложнениями,
в знаменателе - частота приема препарата (в % ) у больных без осложнений,
ССО - сердечно-сосудистые осложнения,
п - количество пациентов в сопоставленных группах.
В третьей серии исследований "случай-контроль" проводилось сравнение влияния
на риск осложнений р-адреноблокаторов с ш^тбиторами АПФ, 101фед||пином и
ингибиторов АПФ с ннфеднгаоюм. Пары были хорошо сопоставлены по факторам
риска для всех осложнсшо) (табл. 4).
При сравнсшт частоты осложнсгшй в нсследовашт, 1де в качестве "случаев"
отбирались больные, получавшие р-адрсиоблокаторы, а в качестве "коигролен" пациенты, принимавшие ингибиторы АПФ, отмечено достоверное CHicKemie риска
развитая тяжелых ССО в группе "случаев" (рис. 1).
При анал1пе частоты
осложнений
в
парах
больных,
принимавших р-
адреноблокаторы или нифедипии, отмечено достоверное noBunicmie риска развнптя
тяжелых
сердечно-сосудистых
осложнсштй
и
приближающееся
к
уровню
17
статистической значимости (р=0,074) повышение риска всех ССО в группе пациентов,
принимавших нифедипин (рис. 2).
При сравнении влияния на риск осложнений ингибиторов АПФ и нифедипина,
отмечается
достоверно
большая
частота
развития
всех
сердечно-сосудистых
осложнений в группе больных, принимавших нифедипин (рис. 3).
ос т ж н т и я
Теенирпцтк1е
•сляжпетнш
р » 0,04
1 ккгльк СТО
Во- (ТО
^^т
^ ^
Нп ОСЛЙЖИСИИМ
15
— \S— [ и
10
О и :5
10
IS
аБета-блокаторы ■ ИАПФ
Рисунок I. Сравнение влияния ББ и ингибиторов АПФ на риск осложнений (%}.
ЛС1А<1МИ>НW ЮЖЩ'ИИи
Рсатратрныс
•слвмжнии
1н
Р = 0.)16
TmwHiMVVO
.
ВкГСО
1.
Вес (iC'iinKnnniM
20
10
швшт^^ш^
1
О
1
10
20
30
ПБета-блокаторы ■Нифедипин
Рисунок 2. Сравнение влияния ББ и нифедипина на риск осложнения (%).
18
JletiLibiibie
«ИЛОАЖ-НИЯ
PrCllfipurOpftbfC
OCIUXHCtlllH
Тяжелые с <Ч>
Псе пгложиеинн
О
5
10
20
а И А П Ф ВНифедипин
Рисунок 3. Сравнение влияния ингибиторов ЛПФ и нифедипина на риск
осложнений (%).
Таблица 8
Влияние различных препаратов на риск терапевтических оаюжнении по данным
регрессионного анализа и исследований "случай-контроль"
3
а,
g
i
о
Вид осложнений
X
и.
3
Все осложнения
л.(и)
4.
Сердечно-сосудистые
осложнения
Респираторные
осложнения
Летальные
осложнения
4-(у)
4-(у)
1
11
i
S
1
.
3.
ш
Т(н)
tTH)7f( »)7f"~(y)
--
X
s
а.
s
1
tCy)
t(H)
t(B)
i(-)
Примечания:
t - повышение риска осложнений
i - снижение риска осложнений
(н) - независимое влияние в выборке в целом (по результатам множественного
регрессионного анализа).
(в) - эффект в выборке высокого риска (исследование "случай-контроль", где
"случай" - больные с развившимся осложнением)
(у) - эффект в выборке умеренного риска (исследование "случай-контроль", где
"случай" - больные, получавшие соотвстствуюи»ий препарат)
19
Результаты
проведенных
исследований
дают
основания
говорить
о
самостоятельном позитивном влиянии ББ на послеоперационный прогноз, их
способность снижать риск всех осложнений, в том числе тяжелых ССО, и частоту
летальных исходов (табл.8).
11ри сравнении ВБ, ИА11Ф и короткодействующих препаратов нифедипииа между
собой, выявлено значительное преимущество ББ перед другими препаратами, и ИАПФ
перед нифедипином. Учитывая значимость развития тяжелых ССО и летальных
исходов, в группах больных умеренного риска предпочтительно назначение ББ по
сравнению с ингибиторами АПФ и нифедипином.
При оценке влияния ИАПФ, следует отметить их возможное позитивное действие
в группе высокого риска развития летальных осложнений.
Повышение риска сердечнососудистых осложнений, в том числе и тяжелых при
приеме короткодействующих препаратов нифедипииа выявлено при всех трех
использовавшихся методах анализа (табл 8) На основании полученных результатов,
представляется, что от назначения короткодействующих препаратов нифедипииа в
периопервционном периоде у пациентов с ИБС и гипертонической болезнью,
относящихся к группе умеренного и высокого риска ССО, следует воздерживаться.
По данным множественного линейно-логистического регрессионного анализа
была выявлена достоверная, независимая от приема других препаратов связь
назначения нитратов с риском развития респираторных осложнений (табл. 5). Эти
данные не противоречат результатам исследования типа "случай-контроль". Плевриты
и пневмонии среди больных, получавших нитраты, развивались чаше, чем у пациентов
сопоставленной им контрольной группы. И частота назначения этих препаратов у
больных с развившимися респираторными осложнениями также была больше, чем у
пациентов без указанных осложнений
Это лает основания воздерживаться от
назначения нитратов у больных с повышенным риском респираторных осложнений.
Повышение риска тяжелых ССО и респираторных осложнений при приеме
аспирина выявлено в двух исследованиях "случай-контроль" у пациентов, относящихся
к группе умеренного и высокого риска данных осложнений Вероятно, к полученным
результатам следует относиться с определенной степенью осторожности Назначение
аспирина у больных с ИБС перед опершдией имело объективные причины. Несмотря на
то,
что
сформированные для анализа
группы были
сопоставимы
по всем
регистрировавшимся показателям, вероятность недоучета каких-либо других факторов
риска, способных оказать влияние на исход операции, возможна Так, аспирин мог
20
чаше назначаться паш1ентам с повышенным риском тромбоэмболии, что могло бы
проявиться повышением частоты ССО и респираторных осложнений.
По своему построению данное ретроспективное исследование не позволяет
сделать окончательные выводы о роли различных препаратов Результаты настояиюй
работы следует ряссматринагь как базовые гиногсзм для плапиронаиия последующих
подтверждающих рандомизированных проспективных исследований
Выводы
I
Наиболее
значимыми
факторами,
опрелеляюи(ими
риск
развития
послеоперационных терапевтических осложнений, являются [яжесть сосюяния
при поступлении, травматичмосзъ
хирургической операпии, выраженное гь
стенокардии, стадия недостаточности кровообращения, величина систолическою
АД перед операцией, степень дыхательной недостаточности, наличие инфаркта
миокарда в анамнезе, мерцательной аритмии, желудочковой зкстрасистолии,
бронхиальной астмы, содержание креатинииа и фибриногена в крови
2.
Использование Р-адреноблокаторов в периоперационном периоде приводи г к
значительному снижению частоты терапевтических осложнений, в том числе и
сердечночя)судистых
и летальных
Применение ингибиторов ангиотензин-
превращаюше: о фермента способствует снижению вероятности лезальных
осложнений в группах высокого риска
3
Назначение
короткодействующих
препаратов
иифедипина
в
пред-
и
послеоперационном периодах коррелирует с возрастанием частоты сердечно­
сосудистых осложнений, в том числе и тяжелых Прием митрагов - с нарастанием
частоты всех изучавшихся ос;южнений, особенно ресгшраюриых
4
Применение аспирина сопряжено с возрастанием риска респираторных и тяжелых
сердечно-сосудистых осложнений Me выявлено достоверною влияния аспирина
на частоту развития послеоперационных крово1ечений т
верхних отделов
пищеварительного тракта
5.
Препаратами выбора у больных с сопутствующей гипсргонической болезнью и
ишемической болезнью сердца являются р-адреноблокаторы и ингибиторы
ангиотензин-превращаюшего фермента
Праш-ические рекомендации
1
Пациентам, страдающим гипертонической болезнью, иигемической болезнью
сердца, а так же имеющим высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.
21
целесообразно
назначение
перед
операцией, во
время
операции
и
в
послеоперационном периоде Р-адрено6локаторов
2
При невозможности использования Э'^иреиоблокаторов или при проведении
комбинированной терапии, возможно применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
3.
Нежелательно назначение аспирина и нитратов у больных с повышенным риском
респираторных осложнений.
4.
Следует
воздерживаться от применения
короткодействующих
препаратов
нифедипина в пред- и послеоперационном периодах у больных с повышенным
риском сердечночюсудистых осложнений
СПИСОК Р А Ю Т , ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
t.
Кардиотропные препараты и риск послеоперационных сердечно-сосудистых
осложнений
Результаты ретроспективного анализа. // Проблемы медико-
социальной экспертизы и реабилитации на рубеже X X I века. Материалы научнопрактической конференции 28-30 сентября 2000 года М 2000 С 55-56 (В соавт.
с М А Лукьяновой, Е В Жиляевым, Е А Войновским).
2
Прогнозирование фатальных терапевтических осложнений после плановых
операций на органах брюшной полости и малого таза. // Фармакотерапия
ревматических болезней. Сборник трудов научно-практической конференции. М.
2000. С. 77-83. (В соавт с М А. Лукьяновой, Е.В. Жиляевым, Е А. Войновским).
3.
Прогнозирование развития пневмоний после плановых операций на органах
брюшной
полости
и
малого
таза.
//Актуальные
вопросы
оказания
специализированной пульмонологической помощи Тезисы научно-практической
конференции 26 октября 2000 г. М. Г В К Г им Н.Н, Бурденко, 2000. С-28-29. (В
соавт. с М А. Лукьяновой, Е В . Жиляевым, Е.А. Войновским).
4
Возможности развития смертельных терапевтических осложнений у лиц старших
возрастных групп после плановых операций на органах брюшной полости и
малого таза. //Актуальные проблемы хирургии. Сборник научных работ М. 2000
С 109-118 (В соавт. с М А. Лукьяновой, Е В Жиляевым, Е А. Войновским).
5
Новый подход к прогнозированию риска сердечно-сосудистых осложнений после
плановых операций на органах брюшной полости и малого таза. // Проблемы
медико-социальной экспертизы и реабилитации на рубеже X X I века. Материалы
научно-практической конференции 28-30 сентября 2000 года. М. 2000. С. 49-50.
(Всоавт. сМ.А. Лукьяновой, Е В . Жиляевым,Е.А. Войновским).
22
6.
Влияние
некоторых
препаратов
на
возникновение
сердечно-сосудистых
осложнений в послеоперационном периоде // Современная боевая травма
Актуальные вопросы диагностики и лечения Материалы научно-практической
конференции март 2001 года М 2001 С 114-115 (В соавт с М А Лукьяновой,
Е В . Жиляевым, Е.А. Войновским)
7.
Статистически обоснованный план обследования пациентов перед операциями на
органах брюшной полости и малого та»
//Проблемы стандартизации в
здравоохранении. 2001 № 1. С. 130-131 (В соавт с М А
Лукьяновой, Е В
Жиляевым, Е А Войновским).
8.
Обоснование использования карлиотропных препаратов для профилактики
послеоперационных осложнений //Проблемы сганларз-изации в здравоохранении
2001 № 1 С
144 (В соавт с М.А
Лукьяновой, Е В
Жиляевым, Е А
Войновским)
9
Новый подход к прогнозированию сердечно-сосудистых осложнений при
плановых операциях на органах брютной полости и малог о таза //Клиническая
геронтология 2001 №3-4 С 11-15 (В соавт с М Л Лукьяновой, Е В Жиляевым,
Е.А. Войновским)
10.
Профилактика
сердечно-сосудистых
осложнений
у
пациентов
старших
возрастных групп после плановых полостных операций // Актуальные вопросы
клинической
медицины
Материалы
научно-практической
конференции,
посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России М 2002
С.208 (В соавт с М.А. Лукьяновой, Б В Жиляевым, В А Войновским)
11.
Прогнозирование летальных терапевтических осложнений после плановых
операций на органах брюшной полости и малого таза // Актуальные вопросы
клинической
медицины
Материалы
научно-практической
конференции,
посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России М. 2002
С.201 (В соавт. с М.А Лукьяновой, Е В Жиляевым, Е А Войновским)
12.
Оценка риска и профилактика ссрдечно-сосудисгых осложнений, вызываемых
операционным стрессом. // От исследований к клинической практике Сборник
тезисов Российского национальною конгресса кардиологов 8-11 окгября 2002
года. г.Санкт-Петербург С 235 (В соавт с М Л Лукья1ювой, Е В Жиляевым,
Е.А. Войновским).
i
РНБ Русский фонд
2006-4
24569
Сл'^?**^ \
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
848 Кб
Теги
bd000103285
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа