close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103288

код для вставкиСкачать
Российский государственный
медицинский университет
На правах рукописи
АПОСТОЛИДИ
Екатерина Юрьевна
Сравнительная оценка эффективности терапии
реактивных артритов антибактериальными препаратами
на фоне хронической очаговой моче-половой
и кишечной инфекции.
14.00.05 - внутренние болезни
]
I
Автореферат
диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук
Москва - 2003 год.
Работа выполнена в Российском государственном
медицинском университете.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор П Х.Джанашия
Научный консультант:
кандидат медицинских наук,
доцент А.В.Глазунов
Официальные оппоненты;
доктор медицинских наук,
профессор А.В.Струтынский
доктор медицинских наук,
профессор В.Н.Анохин
Ведущая организация:
Московский областной
научно-исследовательский институт
им. М.Ф.Владимирского
Зашита
состоится
«
_2003
»
года
на заседании
диссертационного Совета К 208.07.201 при Российском государственном
медицинском университете по адресу: Москва, ул. Островитянова, д 1.
С
диссертацией
можно
ознакомится
в
библиотеке
Российского
государственного медицинского уйиверситета.
Автореферат разослан «
»
2003 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Г.П.Аругюнов
ё^^2к±
ллз?-^?:?
B.UB78L
О Б Щ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА Р А Б О Т Ы
Актуальность проблемы: В течение длительного времени реактивный
артрит
считался
скорее
концепцией,
нежели
самостоятельным
заболеванием. Отдельно звучал диагноз «постинфекционных артритов»,
болезни Рейтера и др. И не так давно реактивный артрит получил свое
заслуженное место в классификации ревматических болезней, когда под
реактивными
артритами
(РеА)
стали
понимать
«стерильные»
воспалительные заболевания суставов, возникающие в тесной временной
связи с какой-либо определенной инфекцией [В.А.Насонова с соавт., 1989]
Отсроченность первых симптомов артрита и их нетяжелые проявления
приводят к тому, что пациенты, страдающие этим заболеванием, не
обращаются к специалистам на ранней стадии этой патологии. В связи с
этим, в большинстве случаев болезнь принимает хроническое течение, что
затрудняет ее диагностику и лечение.
По данным института ревматологии РАМН и некоторых зарубежных
авторов, больные реакгавным артритом составляют около 10% пациентов
ревматологических стационаров [С.В.Шубин, 1996]. В последнее время
отмечается увеличение распространенности реактивного артрита. При
этом
диагностические
ошибки
наблюдаются
до
80%
случаев
[В.А.Насонова, Н.В.Бунчук, 1997]. Хроническое течение болезни может
привести к значительной утрате функции суставов и возникновению
тяжелых осложнений. Так, до 42% больных РеА получают пособие по
инвалидности. [Sainmen Е. et al, 1996].
К концу X X века были предприняты попытки лечения больных РеА
различными
группами
антибактериальных
препаратов,
но
данные
ограничиваются лишь сообщениями о применении того или иного
антибиотака. В доступной нам литературе мы встретили единичные
работы,
посвященные
сравнению
эффективности
гас
различных
НАЦИОНАЛЬНАЯ
КИБЛИОТЕКА
С Петербург
ao^gPK
антибактериальных
большинстве
средств
в
исследований
лечении
сравнивались
больных
РеА.
Однако,
дорогостоящие
в
препарапгы
последних поколений. Учитывая тот факт, что возраст пациентов,
обращающихся за медицинской помощью, чаше всего расценивается как
средний и старше среднего, мы решили изучить
эффективность
npenq>aTOB, доступных всем и хорошо известных в практической
медицине
Цель
работы:
Изучить
и
сравнить
влияние
различных
антибактериальных средств на течение реактивных артритов на фоне
хронический очаговой моче-половой и кишечной инфекции, скорость
формирования ремиссии и ее продолжительность.
Задача исследования;
1. Провести сравнительный анализ влияния доксициклина, эритромицина,
ко-тримоксазола и ципрофлоксацина на течение суставного синдрома
при лечении РеА.
2. Оценить эффективность влияния доксициклина, эритромицина, котримоксазола и ципрюфлоксацина на активность инфекционного очага
при реакгавном артрите.
3. Определить
критерии
эффективности
лечения
больных
РеА
антибактериальными препаратами.
4. Оценить динамику доз НПВС при применении антибактериальных
препаратов при лечении РеА
5. Оценить
переносимость
антибактериальных
препаратов
при
их
длительном использовании при лечении РеА.
6. Предложить алгоритм выбора антибактериального
лечения реактивного артрита.
препарата для
Научная новизна:
1 Впервые проводится сравнительный анализ эффективности широко
известных и доступных широкому кругу населения антибиотиков
(доксициклина, эритромицина, ко-тримоксазола и ципрофлоксацина) при
лечении реактивных артритов.
2 Впервые проводится оценка скорости наступления ремиссии РеА и ее
продолжительности при использовании различных групп антимикробных
препаратов.
3. Впервые
проводится анализ факторов, влияющих
на скорость
наступления ремиссии РеА и ее продолжительность
4. Впервые предлагается алгоритм выбора антибактериального препарата
для лечения РеА.
Практическая
антибактериальные
ценность:
препараты
Изученные
известны
в
при
лечении
РеЛ
практической медицине,
эффективны при широком спектре заболеваний, в том числе патологии
желудочно-кишечного тракта и моче-половой системы, доступны всем
социальным группам пациентов.
Результаты
исследования
позволяют
выбрать
оптимальную
антибактфиальную терапию РеА в зависимости от анамнеза заболевания и
данных лабораторного обследования больных.
Анализ проведенной работы дает возможность
прогнозировать
эффективность лечения реактивного артрита с учетом его давности,
степени проявления воспалительного процесса и предшествующего
лечения.
Внедрение результатов диссепташгонной работы: практические
предложения,
выработанные
исследования,
реализованы
в
в
результате
работе
проведения
терапевтических
настоящего
отделений
Центрального клинико-диагностического комплекса Г У НМХЦ МЗ РФ.
Основные материалы диссертации доложены на:
V совместной
научно-практической
конференции
сотрудников
кафедры общей терапии ФУВ РГМУ и врачей РКБ №2 ЛДО МЗ РФ
(г.Москва, 2000 г.)
> конференции «Современные подходы к диагностике и терапии
ревматических болезней »(г Феодосия, Украина, апрель 2000г)
V 111 Национальном Конгрессе геронтологов и гериатров Украины
(г Киев, Украина, сентябрь 2000г)
>» III Съезде ревматологов (г. Рязань, май 2001 г)
Апробация работы: Основные положения работы представлены на
совместной научной конференции сотрудников кафедры общей терапии
Ф У В РГМУ и терапевтических отделений ЦКДК ГУ НМХЦ МЗ РФ 16 мая
2003 года
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эффективность лечения реактивных ^лритов зависит от исходных
клинико-лабораторных данных, вида антибактериального препарата
и сроков начала терапии.
2. Уменьшения проявлений суставного синдрома при лечении больных
РеЛ
наступает
медленнее
стихания
симптомов
хронической
очаговой моче-половой и\или кишечной инфекции, в связи с чем,
необходима длительная антибиотикотерапия
3 Оценка переносимости длительной антибактериальной терапии
больных РеА.
Публикации: по материалам диссертационной работы опубликовано 4
работы, из них 1 в центральной печати; 1 работа принята в печагь
Структура и объем диссертации: диссертация написана на русском
языке, изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из
введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований,
обсуждения
рекомендаций
полученных
Диссертация
результатов,
выводов
иллюстрирована
и
практических
15 таблицами
и
11
рисунками Библиографический указатель содержит 146 источников: из
них 55 отечественных и 91 иностранная работа.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Характеристика больных; В данное исследование были включены
79 пациентов, которые находились на лечении в терапевтических
отделениях Клинической больницы №2 ГУ «ГМЦ МЗ РФ» в 1998-2000
годах и соответствовали критериям реактивного артрита, предложенными
Amor В. [1986]. Путем рандомизации сформированы 4 группы больных по
количеству изучаемых антибактериальных препаратов: доксициклин,
эритромицин, ко-тримоксазол, ципрофлоксацин. Дозы
перорального
применения препаратов были следующими: доксициклин 200 мг в сутки
(по 100мг 2 раза), эритромицин 1500 мг в сутки (по 500мг 3 раза), котримоксазол 2880 мг в сутки (по 960 3 раза), ципрофлоксацин 1000 мг в
сутки (гю 500 мг 2 раза) [табл. №1].
Из 79 больных реактивным артритом (РеА) мужчин было 13 человек
(16,4%), женщин -66(83,6%) Средний возраст пациентов составил 56,6 +
15,3 лет, средняя продолжительность заболевания - 12,8 ± 3,2 лет. В 43
(54,4%) случаях длительность РеА не превышала 6 месяцев.
Урогенный артрит диагностирован у 14 (17,7%) пациентов Из них у
12
человек
(15%)
верифицировано
присутствие
внутриклеточных
возбудителей в урогенитальном тракте' уреаплазма - 5, хламидии - I У
6
тести пациентов была выявлена mixt-инфекция: у 3-х человек обнаружены
хламидии в сочетании с уреаплазмои, у одного - хламидии, уреаплазма и
микоплазма, еще у одного - хламидии в сочетании с микоплазмой. В одном
случае микоплазма выявлена в сочетании со стрептококком
Энтерогенный артрит диагностирован
человек
(13%)
выявлена
в 16 (20,3%) случаях У 10
положительная
реакция
непрямой
гемоагглютинации на наличие антител к антигенам сальмонеллы в титре
1 200 или более. У 3-х человек - к антигенам иерсиний в тире 1200 и
более. У 23 человек (29%) лабораторно подтвержден дисбактериоз I ст
тяжести, у 4 пациенток - II ст. тяжести. У остальных 18 больных (22,8%)
этиологию реактивного артрита лабораторными методами уточнить не
удалось
Реактивный артрит смешанной этиологии установлен у 31 пациента
(39,2%) У 26 больных (43,6%) была выявлена I степень функциональной
недостаточности суставов (ФНС), у 50,0% - II степень ФНС, у 6,4% - III
стадия ФНС.
Симптомы конъюнктивита наблюдались у 28 (35%) пациентов
Признаки сакроилеита (рентгенологические критерии сакроилеита Kellgren
J . , 1963г.) выявлены у 45 (53%) пациентов: у 21 из них (47%) имела место
I стадия сакроилеита, II стадия была выявлена у 23 (51%) человек, III
стадия - у одного (2%). У двух пациентов (4%) при рентгенологическом
обследовании
признаки
сакроилеита
выявлены
не
были.
Однако
клинически признаки локальных или распространенных энтезопатий
наблюдались у 100% пациентов. 15 пациентам (18,9%) по тем или иным
причинам не проводилось рентгенологическое обследование
Распределение больных по фуппам представлено втаблице№1
Схема антибиотикотерапии во всех группах была одинаковой' два
трехнедельных курса с трехнедельным перерывом, во время которого всем
пациентам
был
рекомендован
прием
биотиков
(бифидумбактерин,
лактобактерин, бификол, линекс) [О В Рубцов, Н.И Бевз, Э Р Агабабова и
др., 1991]
Таблица №1. Характеристика больных по группам.
--^Группа
I группа
доксицикли
хара1сгеристикй-—.^
на п=21
Пол ( % мужчин)
4,8%
61,8 ±2,8
Средний возраст { М ± т )
Длительность болезни
11,14 + 2,4
(годы) (М+т)
10
Смешанный тип РеА
II фуппа
эритромици
на п=22
18,2%
55,4 + 4,1
I I I группа котримоксазола
п=17
/7.6%
64,0 ± 3,4
10,23 ±2,6
10
IV фуппа
ципрофлокса
цина п=19
21.1%
(Afil
12,3 ±3,0
5
± 2,9
17,5412,6
6
.5
5
1
3
Энтерогенный тип РеА
1
4
6
5
РеА неустановленной
этиологии
Антитела к
сальмонеллам
Антитела к иерсиниям
5
3
5
5
3
2
4
3
0
0
2
2
Урогенный тип РеА
Хламидии
1
0
0
0
Уреаплазма
2
2
0
2
Стрептококк
0
1
0
0
I
0
0
0
0
0
3
1
1
1
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
4/7/1
5/8/1
Vlix-инфекция
-альмонелла+уреаплазма
-икоплазма+уреаплазма
-микоплазма-Исламидии
-икоплазма-Ьстреягококк
-микоплазма+хламидия
+уреаплазма
ФНСГ/П/Шсг
Сакроилеит I / I I / I I I от
7/7/2
8
Конъюнктивит
Воспалительный ответ
( С О Э > 23 мм/ч)
В
10/10/0
7/7/0
исследование
3/8/0
6/2/1
И
9
6
3
6
не
5/6/0
включались
2
пациенты
2
при
наличии
сопутствующего заболевания, требующего другой антибактериальной
терапии, а именно: применения антибиотиков, не включенных
исследование
или
антибактериальными
необходимости
препаратами
лечения
одновременно
двумя
Также
или
не
в
более
были
8
включены в наблюдение больные, принимавшие в течение 3 месяцев до
исследования один из изучаемых препаратов Не вошли в наблюдение
также пациенты, не переносящие один из исследуемых антибиотиков, а
также лица, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания или их
осложнения
(тяжелая
степень
сердечной
и\или
дыхательной
недостаточности, почечная и печеночная недостаточности, депрессивные
состояния и др.).
Методы исследования. Всем 79 пациентам проведены следующие
клинико-лабораторные обследования:
• общие анализы крови и мочи в динамике;
• исследование печеночных ферментов, уровня азотистых шлаков;
• исследование крови на С-реактивный белок, циркулирующие иммунные
комплексы;
• исследование крови на антитела к стрептококку (антигиалуронидаза,
антистрептолизин-О) методом иммунного лизиса;
• исследование крови на антитела к антигенам иерсиний (Y.EnterocoIitica,
серовары 03,09 и Pseudotuberculosis), сальмонелл (серофуппы A,B,C,D);
• протеинограмма;
• анализ мочи по Нечипоренко и посев мочи;
• исследование соскобов цервикального канала или уретры на хламидии,
уреаплазмы, микоплазмы методом цепной полимеразной реакции;
• рентгенография крестцово-подвздошных
сочленений, коленных
и
тазобедренных суставов.
Наряду с данными клинико-лабораторного обследования в момент
включения пациента в исследование (точка No) и через 3 недель, 3, 6 и 12
месяцев (точки Na, Nb, Nc и Nd соответственно) больные отвечали на
вопросы
компьютерной
выраженности
суставного
анкеты,
задачей
синдрома.
которой
Учитывая,
что
была
оценка
клинические
проявления реактивного артрита в виде выраженного болевого синлрома и
скованности суставов значительно снижают качество жизни пациентов,
при
оценке
эффективности
изучаемых
препаратов
основным
ориентировочным критерием служили именно результаты компьютерного
опросника. Основными шкалами, по которым оценивалась эффективность
проводимого
лечения,
были
адаптированная
шкала
WOMAC
(за
исключением шкал «Социальная функция» и «Эмоциональная функция») и
разработанная на кафедре общей терапии Ф У В РГМУ шкала «Суставная
боль». По шкале WOMAC
оценивали функциональную активность
пациентов. Однако она не очень удобна в условиях стационара. С
помощью шкалы
«Суставная боль» больные описывали интенсивность
болей по всем группам суставов На стационарном этапе обследования эта
шакала наиболее информативна. Распределение количества баллов по
используемым шкалам в 4-х группах представлено в табл.№2;
Таблица № 2. Распределение количества баллов по шкалам.
Показатель
Баллы по шкале WOMAC
1 группа
п=21
10,3 ±0,47*
I I группа
п=22
10,4 ±0,66*
(M±m)
Баллы
по
шкале
8,2 ± 0,59
8,6 ±0,54
«Суставная боль» (М±т)
Баллы по шкале «Дизурия 3,0 + 0,34#
3,3 ± 0,33
и диспепсия» (Mlm)
Лейкоцитурия
по
3,0 ±1,2
2,15 + 1,4
Нечипоренко, тыс (М+т)
Выбытие из исследования
1
3
из-за побочных действий
1
• - р < 0,05 при сравнении с группами 3 и 4,
III фуппа
п=17
12,4 ±0,67
IV группа
п-19
13,51 ±0,95
10,3 ±1,1
9.2 ± 1,1
4,4 ± 0,47
3,3 ± 0,40
2,2 ±0,78
9,5 ± 5,3
4
2
# - р < 0,05 при сравнении с группой 3
Статистические методы. Для обработки результатов использовались
методы параметрического и непараметрического анализа (первые не
использовались при величинах выборки 30 элементов и более и
отклонении гипотезы нормальности распределения при р < 0,1).
10
Корреляционный анализ проводился с помощью метода наименьших
квадратов и рангового метода Спирмена. Для выборок объемом 30
элементов и более, не удовлетворяющих гипотезе о нормальности
распределения, использовался только метод Спирмена.
В связи с выявленными различиями между изучающимися группами
использовались
статистические
методы,
позволяющие
раздельно
оценивать независимое влияние каждого из изучаемых факторов на сроки
достижения ремиссии и ее продолжительность. Так же проводилось
сравнение изучаемых групп по Т-критериям.
Математическая обработка проводилась с помощью статистического
пакета STATIST1CA for Windows 4.3 и оригинального авторского пакета
статистических программ
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Оценка
влиямия
антимикробны»
препаратов
на
частоту
достижения и продолжительность ремиссии. Для оценки эффективности
проводимой
акгибакгериальной
терапии
мы
сравнивали
влияние
изучаемых препаратов на частоту достижения и продолжительность
ремиссии у больных реактивным артритом и проводили сравнение между
динамикой суставных проявлений РеА
и выраженностью очаговой
инфекции.
Ремиссия считалась достигнутой, если при оценке результатов
компьютерного тестирования количество баллов по основным шкалам
(WOMAC, «Суставная боль») уменьшалось на 50% и более от исходного
Устойчивой ремиссию счтипи в том случае, если
ее показатели
сохранялись не менее 3 месяцев с момента ее наступления. При оценке
частоты достижения ремиссии и ее стойкости были получены следующие
результаты (табл №3):
Таблиця №3. Частота достижения ремиссии и ее продолжительность.
Капичество
Группа
Достигнута
Устойчивая
ремиссия
ремиссия
больных
I(доксициклин)
2\
11(52%)*
9 (43%)*
I I (эритромицин)
22
7 (32%)
5 (24%)
I I I (ко-тримоксазол)
17
3 (19%)*
1 (6%)*
IV(ципрофлоксацин)
19
7 (37%)
6 (32%)
*р<0,05 для групп доксициклина и ко-тримоксазола
Через 3 месяца с момента рандомизации отмечалось снижение
количества баллов на 50% и более по шкалам «Суставная боль»
и W O M A C преимущественно в группе доксициклина. Через 6
месяцев от начала наблюдения такая же тенденция наблюдалась
в
группе
ципрофлоксацина.
достоверное
преимущество
трнмоксазолом
по
степени
Кроме
того,
было
доксициклина
уменьшения
выявлено
перед
показателей
кошкалы
«Суставная боль».
Таким образом, при сравнении эффективности терапии 4-мя
различными
антибиотиками
была
выявлена
определенная
закономерность как в частоте достижения ремиссии РеА, так и в
ее
продолжительности:
группах
чаще
доксициклина
эритромицина;
тримоксазола.
и
и
всего
Однако
ремиссия
была
ципрофлоксацина,
в
19%
следует
случаев
достигнута
реже
-
подчеркнуть,
в
что
в
в
группе
группе
ко-
устойчивая
ремиссия наблюдалась у меньшего количества пациентов по
сравнению с первоначально достигнутыми результатами (рис.1).
12
60
50
40
% 30
20
10
0
52
ИШйП
( ^
43
Ж '
Доксициклин
32
Д ^ ~
Эритромицин Ко-1римоксазоЦ^профлоксацин
10 Частота достижения ремиссии ■ Стойкая ремиссия |
Рисунок №1. Частота достижения ремиссии и ее устойчивость.
Анализ эффективности изученных антибактериальных препаратов
при рерандомизации. Нами проведен анализ результатов применения
исследуемых антибиотиков в тех случаях, когда на фоне первичного
назначения антимикробного средства ремиссия не была достигнута.
Так, в группе доксициклина в 10 случаях, несмотря на стихание
симптомов РеА (уменьшение болей в суставах и скованности в них), по
принятым критериям компьютерного опросника ремиссии достигнуто не
бьшо. 2 пациента были рераидомизированы. В обоих случаях ремиссия
была достигнута: у одного больного после приема ципрофлоксацина, у
другого - эритромицина.
В группе эритромицина из 15 случаев недостижения ремиссии было
рерандомизировано 8 пациентов, из которых' трое пролечены котримоксазолом (однако ремиссии РеА нами не отмечено); трое ципрофлоксацином (ремиссия достигнута у
1 больного) и двое -
доксициклином (ремиссия в 1 случае).
В III фуппе было рерандомизировано 9 человек. В четырех случаях
первичной неэффективности терапии ко-тримоксазолом в дальнейшем в
двух наблюдениях так же неэффективным оказался ципрофлоксацин. У
13
одного больного удалось достичь ремиссии
на фоне приема
доксициклина и еще у одного после приема эритромицина.
В
пяти наблюдениях первичной неэффективности лечения
ципрофлоксацином в последующем при рерандомизации удалось
достичь ремиссии: у двоих больных после приема эритромицина,
у одного - доксициклина и в одном из двух случаев применения
ко-тримоксазола.
У
7 пациентов из I V
группы (по данным
компьютерного опросника) ремиссия достигнута так и не была,
несмотря
на
клиническое
улучи1ение,
отмеченное
самими
больными.
Оценка влияния исследованных антибактериальных препаратов
на проявления очаговой инфекции. За время наблюдения (через 3
недели, 3, 6, и 12 месяцев от начала исследования) отмечено
высоко достоверное снижение показателей шкалы «Дизурия и
диспепсия» и клинических проявлений хронической очаговой
инфекции
относительно
исходных
данных
(нивелирование
лейкоцитурии, уменьшение СОЭ). Следует отметить тот факт,
что к третьей неделе от начала антибактериальной терапии во
всех
группах
наблюдения
выявлено
достоверное
улучшение
данных показателей по сравнению с исходным уровнем
Такая
тенденция сохранялась и до окончания периода наблюдения.
Таким образом, мы установили, что все изучавшиеся нами
антимикробные препараты у, больных реактивным артритом на
всех этапах исследования оказывали сходное
положительное
действие на течение хронической очаговой кишечной и моче­
половой инфекции (рис.№ 2).
14
*
Докицмамн
л
Эртромицин
■* " Ко-трииоксалол
"^™~ Ципрофпоадацин
исходна
Э тд.
3 мес.
9 мес.
12 мес.
Рисунок №2 Динамика показателя шкалы «Дизурия и диспепсия»
Оценка
свгои
изменений
признаков
очаговой
инфекции
с
динамикой показателей суставного синдрома. Корреляционный анализ
выявил достоверные положительные сильные и средней силы связи между
динамикой показателей шкалы «Дизурия и диспепсия» и значениями шкал,
характеризующих
вьфаженность
суставного
синдрома
WOMAC
и
«Суставная боль». Эта закономерность одинаково выражена во всех
группах, кроме группы ко-тримоксазола. При лечении ко-тримоксазолом
получены иные результаты. По показателям шкалы WOMAC и «Суставная
боль» были выявлены даже отрицательные связи, которые, однако, были
статистически недостоверными.
Таким
образом,
анализ
результатов
лечения
больных
РеА
доксициклином, эритромицином и ципрофлоксацином свидетельствует о
наличии прямых сильных и средней силы связей между подавлением
явлений хронической очаговой инфекции (начиная с 3 недели от начала
наблюдения) и уменьшением признаков артрита (начиная с 3-6 месяца и до
завершения периода наблюдения).
Факторы^
определяющие
э«Ь<Ьективность
антибактериальной
терапии реактивного артрита. В своем исследовании мы (юпытались
найти
предикторы
эффекгивности
проводимой
антибактериальной
15
терапии. Поиск этих факторов был осуществлен методом построения
классификационных древовидных алгоритмов.
В
качестве возможных предикторов эффективности нами были
выбраны: пол, возраст, длительность заболевания, данные клинических
исследований мочи и крови, значения протеинограммы, уровень Среактивного
белка,
копрофаммы,
анализ
ФНС,
время
мочи
по
утренней
Нечипоренко,
скованности,
показатели
выраженность
дизурических и диспепсических явлений на момент включения пациентов
в исследование.
В результате проведенного анализа было отмечено, что ремиссия
наступала достоверно чаще у лиц с давностью заболевания, не
превышающей 1 год. Лечение было эффективным у 12 таких пациентов из
17 и лишь у 16 из 62 больных с более длительным анамнезом
артрнта(р<0,001) [табл. №4].
Другим достоверным предиктором эффективности антибактериальной
терапии оказалась величина СОЭ. Ремиссия была достигнута у 8 из 11 лиц
с СОЭ, превышавшей 23 мм/час, и лишь у 20 из 68 больных с меньшими
значениями этого показателя перед началом лечения (р < 0,05) [рис.№ 3].
Среди других изучавшихся факторов достоверного влияния на результаты
лечения больных РеА антимикробными препаратами выявлено не было.
Таким образом, полученные результаты позволили установить связь
лишь
с
двумя
факторами,
влияющими
на
эффективность
антибактериальной терапии реактивного артрита: продолжительность
заболевания и величина СОЭ.
Таблица № 4. Факторы эффективности антибактериальной
терапии при реактивном артрите.
Показатели
Значение
Длитепьнвет»
заболевания
< 1 годя
> 1 года
>2Эмм/ч
<23м1м/ч
СОЭ
Всего
случаев
17
62
11
6S
Улучшение
12
16
8
20
Эффективности
Примечание: •- р< 0,05; *•*- р< 0,001
71%
26%***
73%
29%*
)6
%
Длительность
заболевания менее 1 года
СОЭ > 23 мм/ч
Рисунок №3. Факторы, определяющие эффективность лечения
антимикробными средствами при реактивном артрите.
Оценка динамики доз НПВС у больныж РеА при лечении
антибактериальными
препаратами.
Помимо
оценки
компьютерного опросника, нами проанализирована
доз
нестероидных
данных
динамика
противовоспалительных
средств,
принимаемых пациентами в качестве симптоматической терапии
до начала исследования и на конечных его этапах.
Во всех четырех группах в начале исследования пациенты
принимали НПВС ежедневно в средних терапевтических дозах:
диклофенак и индометацин по 25 мг 2-3 раза в сутки; ибупрофен
по 200 мг 2-3 раза в сутки.
В
конце
исследования
количество
приемов
и
дозы
препаратов сократились до эпизодических, т.е. до 1-2 раз в
неделю (рис№ 4)
Во
всех
наблюдений
доксициклина
группах
НВПС
и
исследования
были
полностью
ципрофлоксацина
в
определенном
отменены.
до
30
%,
числе
В
группе
в
группах
эритромицина и ко-тримоксазола 2 5 % и 14% соответственно.
17
Наибольшее количество пациентов, уменьшивших к концу
периода наблюдения дозу принимаемых НПВС, было в III
и IV
группах- 7 5 % в группе эритромицина и 7 1 % в группе котримоксазола.
Нами
отмечено,
доксициклин,
что
в
группах
ко-тримоксазол
больных,
и
принимавших
ципрофлоксацин,
были
пациенты, у которых доза получаемых ими НПВС осталась без
динамики (рис. №5).
Таким
образом,
установить,
что
препаратами
полученные
лечение
позволяет
больных
результаты
РеА
существенно
позволили
антибактериальными
сократить
дозы
принимаемых НВПС.
2,51
2 1
1.5 1
1 0,5 0
ИВ
В"~
.^-^х:--!^--*^
^^
««»-
Писходно
м^^
Шчерез12мес
1- эпизодический прием 1-2 раза/нея
2 - ежедневный прием средних доз препаратов
Рисунок№ 4. Динамика частоты приема НВПС у больных РеА на
фоне лечения антибиотиками
18
70
60
50
40
30
20
10
О^
75
71,4
яг
30
-43^
ni
2в,(Г~кв,в
20-
14,:
4.3
^^ .'-^^-^S-^'
П отмена НПВС
D уменьшение дозы НПВС
Шдоза НПВС без динамики
Рисунок №5. Динамика доз НВПС у больных РеА
на фоне лечения антибиотиками
Алгоритм выбора антибактериального препарата ПРИ лечении
больных реактивным артритом в зависимости от исходных клиинколабораторных ^^aнныx.
выявление
высокой
Определенный
интерес
эффективности
представляет
ципрофлоксацина
с
длительностью заболевания, не превышающей 1 год, поскольку
все 6 пациентов с длительностью
принимавшие
заболевания менее 1 года,
ципрофлоксацин, достигли
ремиссии.
Лечение
таких больных следует начинать с данного препарата. В то же
время, у пациентов с более длительным анамнезом заболевания
ципрофлоксацин оказался менее эффективен (в 1 случае из 13), и
препаратами выбора в такой ситуации могут стать доксициклин
или
эритромицин
(8
случаев
достижения
ремиссии
из
17
пациентов и 5 из 19 cooTBeTctBCHHo). В пользу такого подхода
также
свидетельствует
доксициклина
и
выявленная
эритромицина
высокая
при
эффективность
неэффективности
ципрофлоксацина.
Учитывая
полученные
данные,
мы
можем
предложить
следующий алгоритм выбора антибактериального препарата для
19
лечения
больных
заболевания
реактивным
менее
1
артритом-
года
при
длительности
целесообразна
терапия
ципрофлоксацином При более длительном анамнезе заболевания
лечение
следует
неэффективности
начинать
или
с
приема
доксициклина,
непереносимости
последнего
а
при
-
с
эритромицина (рис. № 6).
Длительность артрита
<1 год а
'^
> 1 года
S
Доксициклин
Ципрофлоксацин
Эритромицин
Рисунок№ 6. Выбор антибактериального препарата
Частота побочных явлений при использовании антибактериальных
препаратов для лечения больных
РеА. Побочные явления при
использовании антибактериальных препаратов в изученных группах
отмечены лишь у 8 пациентов (10,1%): у 2 больных (2,5%) при применении
эритромицина, у 4 (5%) - ко-тримоксазола, и у 2 пациентов (по 1,25%) при
применении доксициклина
и
ципрофлоксацина.
При этом отмена
препарата в связи с плохой его переносимостью потребовалась 7 больным
(8,9%) - 4 пациентам - ко-тримоксазола, 2 больным - эритромицина, и I
больному - доксициклина. Причинами отмены во всех случаях
было
развитие диспептических явлений, ранее не наблюдавшихся (тошнота,
потеря аппетита, метеоризм, боли в животе, рвота, диарея).
По данным литературы, нежелательные реакции при использовании
доксициклина,
встречаются
эритромицина,
соответственно
ко-тримоксазола
в
и
ципрофлоксацина
11%, 9,3%, 8,9%
и 30% случаев
[Л.С.Страчунский, 2000; и др.], что соответствует и полученным нами
результатам. Таким образом, в проведенной работе не отмечено
20
особенностей,
касающихся
непереносимости
изученных
антибактериальных препаратов при лечении больных РеА.
Выводы
1.
При лечении больных РеА эффективность доксициклина составляет
43%, ципрофлоксацина 32%, эритромицина 24%, ко-тримоксазола 6%,
в связи с чем, в качестве препаратов первого ряда следует использовать
доксициклин и ципрофлоксацин, а при их неэффективности или плохой
переносимости - эритромицин.
2.
Все изученные препараты к 3-й неделе от начала терапии одинаково
хорошо подавляют
симптомы хронической очаговой
инфекции
(мочеполовой и кишечной), но в связи с тем, что уменьшение
проявлений
суставного
синдрома
наступает
позже,
антибиотикотерапию для достижения ремиссии необходимо проводить
не менее 6 недель.
3.
Вероятность эффективности антибактериальной терапии РеА выше
при продолжительности заболевания менее I года и величине СОЭ
более 23 мм\час до начала исследования.
4.
Использование всех изученных антимикробных препаратов при
лечении
больных
реактивным
артритом
одинаково
позволяет
уменьшить дозы принимаемых нестероидных противовоспалительных
средств, а в ряде случаев полностью их отменить.
5.
Длительное
переносится
использование
пациентами
изученных
удовлетворительно:
нами
антибиотиков
частота
побочных
явлений составляет 10,1% случаев.
6.
При длительности реактивного артрита менее 1 года препаратом
выбора следует считать ципрофлоксацин; при продолжительности
заболевания более 1 года целесообразно использование доксициклина и
эритромицина.
21
Практические рекомендации.
1. В качестве препаратов выбора для лечения реактивных артритов
следует использовать доксициклин и ципрофлоксацин, а при
неэффективности или плохой переносимости - эритромицин
2 Лечение больных РеА при продолжительности заболевания менее 1
года
целесообразно
начинать
с
ципрофлоксацина,
при
продолжительности более 1 года - с доксициклина и эритромицина
3 Подавление
очагов
мочеполовой
и
кишечной
инфекции,
наступающее на 3 неделе от начала антибактериальной терапии, обязательное условие успешного лечения реактивного артрита.
Однако, для купирования суставного синдрома и достижения
ремиссии лечение следует проводить не менее 6 недель.
4 Для прогнозирования эффекгивности антибиотикотерапии
РеА
наряду с длительностью заболевания также следует училывать
показатель СОЭ до начала терапии (при величине более 23 мм/ч
ожидаемый результат лечения выше).
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
I
«Сравнительная
оценка
терапевтической
активности
доксициклина, эритромицина, бисептола и ципрофлоксацина при лечении
реактивных артритов смешанной этиологии». Тезисы III национального
конгресса герантологов Украины. - г.Киев. - 2000 ~ С24. (в соавт
Джанашия П.Х., Глазунов А,В.)
2.
«Сравнительная эффективность различных шггибактериальных
препаратов при реактивном артрите» // Фармакотерапия ревматических
болезней.
Сборник
конференции.
Москва,
трудов
7
научно-практической
июня
2000
г.//
М.,
практической
Типография
Россельхозакадемии - 2000. - С. 59-62 (в соавт.: Глазунов А В , Жиляев
Е В . , Джанашия П.Х.)
22
3.
лечении
«Использование различных антибактериальных препаратов в
реактивного
артрита.
Результаты
сравнительного
рандомизированного исследования.» // Научно-практический журнал
"Ревматология". - 2001. - №3.- С. 40 (в соавт ■ Глазунов А В , Жиляев Е В ,
Джанашия П.Х.)
4.
«Сравнительная эффекгивность антибактериальных препаратов
в лечении реактивного артрита» // Клиническая Медицина - 2003 - № 3 С. 51 -54.
(в соавт.: Глазунов А.В., Жиляев Е.В., Джанашия П.Х.)
Список сокращений, используемых в автореферате.
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
РеА - реакгивный артрит
ФНС - функциональная недостаточность суставов
РНБ Русский фонд
2006-4
24572
м
:
М
\
\1
%
2Ь тш1
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
782 Кб
Теги
bd000103288
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа