close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103289

код для вставкиСкачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Р Ф
К У Б А Н С К А Я ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ А К А Д Е М И Я
Наяравах рукописи
Нихаева Оксана Андреевна
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ Э Ф Ф Е К Т И В Н О С Т И
ХИРУРГИЧЕСКОГО Л Е Ч Е Н И Я СОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
03.0013- физиология,
14.00 44 - сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Краснодар - 2003
Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
заслуженный деятель науки Р Ф , профессор
Покровский Владимир Михайлович
доктор медицинских наук, профессор
Алуханян Овик Арменович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Музлаев Герасим Григорьевич
доктор биологических наук, профессор
Трембач Александр Борисович
Ведущая организация:
Ростовский государственный
медицинский университет
Защита состоится « 27 » декабря 2003 г.
в
10.00 часов на заседании
диссертационного совета Д. 208.038.01 Кубанской государственной медицинской
академии (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной
медицинской академии
Автореферат разослан « 25 » ноября 2003 г.
Ученый секретарь
диссертационного сове i а
профессор
Ю.Р.Шейх-Заде
■x^.i^it^s
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
исследования.
Наиболее
значимыми
цереброваскулярными заболеваниями, требующими хирургического лечения,
являются окклюзионно-стенотические
поражения магистральных сосудов
головного мозга, артериовенозные мальформации, а так же аневризмы сосудов
головного мозга.
Как диагностика приведенных сосудистых заболеваний головного мозга,
так и оценка эффективности хирургического лечения проводятся с помощью
методик количественной и качественной оценки кровообращения головного
мозга,
таких
как,
электрофизиологические
(электроэнцефалография,
Щекутьев,2001;
томография
реоэнцефалография,
Б.В.Гайдар,
(Ю.А.Григорян,
2002;
А.А.
DeushI,
Лебедев,
методы
исследования
эхоэнцефалография)
Eisen,I999),
2000),
(Г.А.
компьютерная
магнитнорезонансная
томография (И.Н, Пронин и соавт.,2000), современные ультразвуковые методы
исследования (ультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов со
спектральным
анализом, транскраниальная
допплерография,
дуплексное
сканирование) (А.Г.Николаев, А.С. Сарибекян, 1998; Mohr et al., 1990; Gaplan
et al., 1990), рентгеноконтрастная ангиография (Ю.М.Никитин, А.И.Труханов,
1998). Особое внимание уделяется высокоинформативным
неинвазивным
ультразвуковым методам исследования. Указанные методики при всех своих
преимуществах не в состоянии
оценить влияние кровообращения головного
мозга
и динамику
на
степень
нарушения
восстановления
регуляторно-
адаптивных возможностей организма после хирургического вмешательства на
сосудах головного мозга.
С
этой
использование
точки
зрения
представляется
пробы сердечно-дыхательного
коллективом кафедры нормальной физиологии
академии
под
руководством
весьма
синхронизма,
перспективным
разработанной
Кубанской
медицинской
профессора В. М. Покровского (2003),
позволяющей дать интегральную оценку состояния регуляторно - адаптивных
возможностей организма.
Суть
пробы
заключается
в
том,
что
после
регистрации
электрокардиофаммы и пневмограммы в исходном состоянии, обследуемому
предлагают дышать в такт вспышкам
фотостимулятора, частота которых
несколько превышает исходную частоту сердечных сокращений. При этом
возникает
синхронизация
между
заданным ритмом дыхания
и частотой
Ю С НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА
СП«терву|»г
4
сердцебиений, т. е. состояние, при котором каждому дыхательному циклу
соответствует одно сердечное сокращение. В зависимости от регуляторноадаптивных
возможностей
организма
сердечно-дыхательный
синхронизм
отмечается в определенном частотном диапазоне, а его параметры отражают
функциональное
состояние
количественной
оценки
перспективы
организма.
отдельных
использования
ее
Факт
возможности
параметров
в
качестве
пробы
точной
раскрывает
объективного
теста,
характеризующего состояние и динамику функционирования регулят' pt.bix
систем организма до и после восстановления кровотока при вышеуказанной
патологии.
Целью
работы
является
оценка
функциональной
эффективности
хирургического лечения сосудистых заболеваний головного мозга по параметру
восстановления регуляторно-адаптивных возможностей организма.
Д л я достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Оценить степень нарушения регуляторно-адаптивных возможностей
организма у пациентов с различными сосудистыми заболеваниями головного
мозга (окклюзионно-стенотические поражения, аневризмы, артериовенозные
мальформации).
2.
Оценить
динамику
восстановления
регуляторно-адаптивных
возможностей организма в ближайшем послеоперащюнном периоде после
хирургического вмешательства на сосудах головного мозга по параметрам
пробы сердечно-дыхательного
синхронизма
и результатам
традиционных
методов функциональной оценки состояния кровотока в головном мозге.
3. Провести сравнительную оценку динамики параметров сердечнодыхательного
синхронизма
функциональной
с
оценки
результатами
состояния
традиционных
кровотока
в
методов
головном
мозге
(ультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов со спектральным
анализом, транскраниальная
допплерофафия, дуплексное
сканирование,
рентгеноконграстная ангиография).
Научная новизна исследования:
1.
Произведена
оценка
возможностей
организма
у
заболеваниями
головного
мозга
нарушения
пациентов
по
с
регуляторно-адаптивных
различными
параметрам
сосудистыми
сердечно-дыхательного
синхронизма и по данным, полученным традиционными методами.
2.
Оценена
динамика
восстановления
регуляторно-адаптивных
возможностей организма в ближайшем послеоперационном периоде после
5
хирургического вмешательства на сосудах головного мозга по параметрам
пробы сердечно-дыхательного синхронизма и результатам традиционных
методов функциональной оценки состояния мозгового кровотока.
3.Проведена сравнительная оценка параметров пробы сердечнодыхательного синхронизма с
результатами традиционных
методов
функциональной оценки состояния кровоснабжения головного мозга.
Теоретическая значимость исследования. Теоретическая часть работы
посвящена изучению влияния кровоснабжения мозга на его функциональные
возможности,
оцениваемые
по
параметрам
сердечно-дыхательного
синхронизма.
Практическая значимость исследования заключается в создании
объективного метода интегральной оценки функциональной эффективности
хирургического лечения сосудистых заболеваний головного мозга в
ближайшем послеоперационном периоде.
Практическое использование полученных результатов. По материалам
диссертации опубликовано 5 работ. Результаты доложены на конференциях и
симпозиумах. Данные включены в курс лекций и практических занятий на
кафедрах физиологии, нервных болезней и нейрохирургии и сердечно­
сосудистой хирургии и кардиологии ФППВ Кубанской государственной
медицинской академии. Предложенная проба сердечно-дыхательного
синхронизма применяется в практической работе отделения нейрохирургии
краевой клинической больницы им.проф.С.В.Очаповского, отделения хирургии
сосудов городской клинической больницы J4» 3.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на русском языке на
153 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора
литературы, описания методов исследования, трех глав собственных
наблюдений, обсуждения, выводов, списка литературы и приложения. Список
литературы включает 218 источников, из них - 45 отечественных и 173 зарубежных авторов. Работа содержит 19 таблиц, 13 рисунков.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Основой настоящей работы служили результаты обследования и
хирургического
нейрохирургии
лечения
краевой
82
пациентов,
клинической
находящихся
больницы
имени
в
отделении
профессора
С.В.Очаповского и в отделениях хирургии сосудов городской клинической
больницы Х5 3 и краевой клинической отделенческой больницы Северо-
Кавказской железной дороги города Краснодара. Возраст больных колебался от
24 до 54 лет. Большинство пациентов - 51 (62,5%) - были мужского пола,
женш;ины представлены 31 пациенткой (37,5%). Все больные были разделены
нами на 3 нозологические группы. В I группу вошли 18 пациентов с
артериовенозными мальформациями головного мозга, во II - 30 пациентов с
окклюзионно- стенотическими поражениями магистральных сосудов мозга, в
III - 34 пациента с аневризмой интрзкраниальных сосудов головного мозга.
Общие сведения о пациентах представлены в таблице 1.
Таблица 1
Общие сведения о пациентах
Вид патологии
Количество
больных
Артериовенозная
мальформаиия
18
Окклюзионно-стенотические
поража1ия экстракраниальных
сосудов мозга
Аневризмы сосудов
головного мозга
При
проведении
30
34
пробы
на
Объективные методы
исследования мозга
Рентгеноконтрастная ангиография
Транскраниальная допплерография
Проба сфдечно-дыхатеяьного
синхронизма
Рентгеноконтрастная ангиография
Ультразвуковая допплерография
со спектральным анажзом
Проба сердечно-дыхательного
синхронизма
Рентгеноконтрастная ангиография
Транскраниальная допплерография
Проба сердечно-дыхательного
синхронизма
сердечно-дыхательный
синхронизм
определяли минимальную и максимальную границы сердечно-дыхательного
синхронизма, ширину диапазона, длительность развития синхронизма на
минимальной и максимальной границах, продолжительность восстановления
исходного ритма после прекращения пробы на минимальной и максимальной
фаницах,
разность между минимальной границей и исходной частотой
сердечных сокращений.
Ранее установлено, что наиболее рельефно отображают состояние
регуляторно- адаптивных систем организма такие параметры сердечно-
дыхательного синхронизма, как ширина диапазона и длительность развития
синхронизации на минимальной границе. Увеличение ширины диапазона
феномена и укорочение длительности развития синхронизации на минимальной
7
границе
свидетельствуют
об
улучшении
регуляторно-адаптивных
возможностей организма (Е.Г. Потягайло,2003).
Проба сердечно- дыхательного синхронизма была проведена дважды: до
операции и через 10 - 14 дней после нее. Ее результаты были сопоставлены с
данными клинических методов, особенно рентгеноконтрастной ангиографии и
ультразвуковой допплерографии.
Полученные данные
электронно-вычислительной
и
расчетные
машине
IBM-AT
величины обрабатывались на
методами
вариационной
статистики и статистическими методами прямых разностей.
П О Л У Ч Е Н Н Ы Е Р Е З У Л Ь Т А Т Ы И ИХ О Б С У Ж Д Е Н И Е
1.
Исследование
по
выяснению
функциональной
эффективности
операций на сосудах головного мозга при артериовенозной
мальформации
было проведено на 18 больных
24 - 46 лет. Все больные жаловались на упорные головные боли типа
мигрени, пульсирующий сосудистый шум в голове. Боли и шум появились в
возрасте 20-30 лет.
Кроме того у ряда больных отмечались эпилептические припадки,
судорожный
синдром,
отмечались
парезы
конечностей,
расстройства
артериовенозной
мальформации
чувствительности и расстройства речи.
Основным
методом
диагностики
служила рентгеноконтрастная ангиография. Очень рельефно мальформация
выявлялась
на
ангиограммах.
Видно
как
между
мощными
гипертрофированными приводящими артериями и резко расширенными венами
имеется клубок уродливо сформированных сосудов разного калибра.
У 8 больных мальформации локализовались в системе средней мозговой
артерии в лобно-теменной области мозга. У 10 больных они находились в
бассейне передней мозговой артерии. У 8 больных величина мальформации
была средняя (5 - 20 миллиметров), а у 10 - большая (более 20 миллиметров).
Для оценки состояния мозгового кровотока мы использовали
тран­
скраниальную допплерографию.
О выраженности нарушений мозговой гемодинамики судили по такому
допплерографическому
признаку
как
абсолютное
увеличение
линейной
скорости кровотока в сосудах до отхождения от них ветвей, осуществляющих
кровоснабжение артериовенозной мальформации. Использовали следующие
параметры линейной скорости кровотока: систолическую (пиковую скорость).
8
диастолическую скорость и среднюю скорость
параметру приведены в таблице 2.
Данные по последнему
Таблица 2
Средние скорости кровотока по интракраниальным артериям
Артерия
домапьформации
Размер мальформащи
Средняя
мозговая
артерия
Передняя
мозговая
артерия
Средняя
мозговая
артерия
Передняя
мозговая
артерия
Средняя (5-20 мм)
4
Средняя (5-20 мм)
4
Большая (свыше 20 мм)
4
Большая (свыше 20мм)
6
Количество
мальформаций
Средняя
скорость кро­
вотока при
мальформаши
S2,7a: 10,9 (М/с
Средняя
скорость
кровотока
в норме
57,0±10,3 см/с
глубина инсонации 50-55 мм
59,4±11,6 см/с
46,5± 8,7 cWc
глубина инсонации 60-55 мм
94,2±15,1 см/с
57,0± 10,3 см'с
глубина инсонации 50-55 мм
66,5 ±11,1 см/с 46,5± 8,7 см'с
глубина инсонации 60-55 мм
Другим допплерографическим признаком, позволяющим судить о
мальформации
является
относительное
увеличение
линейной
скорости
кровотока в магистральных сосудах на стороне мальформации по сравнению с
теми же сосудами противоположной стороны. Как известно, у здоровых людей
степень асимметрии линейной скорости кровотока в передней мозговой
артерии не превышает 30%, а в средней мозговой 15%. Наши данные по
относительному увеличению представлены в таблице 3.
Третьим допплерографическим признаком, позволяющим судить о
мальформации
при кровоснабжении последней из ветвей передней мозговой
артерии является
превышение линейной скорости кровотока в передней
мозговой артерии линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии, в
то время как в норме скорость в средней мозговой артерии больше. На это
указывают наши данные представленные в таблице 4.
Наконец, четвертым допплерографическим признаком, позволяющим
судить об артериовенозной мальформации является выраженное снижение
индекса циркуляторного сопротивления (пульсационного
индекса). При
локализации артериовенозной мальформации в системе средней мозговой
артерии он составил 0,48± 0,10 при средних мальформациях и 0,31 ±0,06 при
больших, в то время как в норме - 0,83+0,14. При локализации артериовенозной
мальформации в системе передней мозговой артерии- 0,50+0,08 и 0,46±0,07
соответственно, а в норме 0,80 +0,14.
Таблица 3
Процентное соотношение линейной скорости кровотока в магистральных
артериях мозга с обеих сторон.
Артерия
до маль­
формации
Размер мальформашш
Средняя
мозговая
артерия
Пфедняя
мозговая
артерия
Средняя
мозговая
артерия
Передняя
мозговая
артерия
Средняя (5-20 мм)
4
Средняя (5-20 мм)
4
115,0±10,1
Большая (свыше 20 мм)
4
160,4±12,2
Большая (свыше 20мм)
6
125,1±9,5
Количество
мальфор­
мации
Процентное увеличение ли­
нейной скорости кровотока
в приводящих артериях к маль­
формации по сравнению с те­
ми же артериями на противо­
положной стороне
148,4±]1,3
Таблица 4
Средние скорости кровотока по интракраниальным артериям
Артерия 1 Размер мальформации
Количество
Средняя
Средняя скорость
до маль­
формашш
мальфор­
мации
кровотока
в
средней мозговой
артерии в норме
57,а± 10,3 см/с
глубина инсонации 60-55 мм
57,0± 10,3 см/с
Передняя
мозговая
артерия
Передняя
Средняя ( 5-20 мм)
4
скорость кро­
вотока при
мальформации
59,4 ±11,6 см/с
Большая (свыше 20мм)
6
66,5± 11,1 см/с
мозговая
артерия
глубина инсонации 60-55 мм
До операции исходная частота сокращений сердца в минуту составляла
77,2±1,2, частота дыхания 17,1±0,2.
При проведении пробы на сердечно-дыхательный синхронизм, последний
развивался в диапазоне частот 82,3±1,2 - 91,1 ±1,2 кардиоциклов в минуту.
Ширина диапазона составила 8,8±0,6 кардиоциклов.
10
Сердечно-дыхательный синхронизм на минимальной границе развивался через
7,9±0,8 кардиоциклов.
Длительность
развития
сердечно-дыхательного
синхронизма
на
максимальной границе была 15,6±1,3 кардиоциклов.
Восстановление
исходного ритма сердцебиений после прекращения
пробы на минимальной границе наблюдалось через 6,0±0,5, а на максимальной
границе сердечно-дыхательного синхронизма через 17,1 ±1,0 кардиоциклов.
Разность
между
минимальной
границей
и
исходной
частотой
сердцебиений была 5,1±0,7 кардиоциклов.
Патогенетическое лечение у данной группы больных было только
оперативным. В качестве оперативных вмешательств использовали у 4 больных
полную экстирпацию
большой мальформации, у 4 пациентов клипирование
сосудов и частичное удаление мальформации, у 10 больных эмболизацию
основных питающих мальформацию артерий.
После операции при контрольном ангиофафическом исследовании у всех
больных отмечается нормализация просвета ранее расширенных артерий, не
заполняются дренирующие вены, лучше контрастируются сосуды областей
мозга, прилегающие к участку бывшей мальформации.
На момент выписки из больницы, показатели мозгового кровотока по
данным допплерографии улучшаются. Так, средняя скорость кровотока в
средней мозговой артерии при средней мальформации превышала нормальную
величину на 4 5 , 1 % ,
а после операции только на 10,7%. При большой
мальформации соответственно, на 65,3% и на 24,2%.
Средняя скорость
кровотока в передней мозговой артерии при средней мальформации превышала
нормальную величину на 27,7%, а после операции только на 4,5%. При
большой мальформации, соответственно, на 43,0% и на 16,8% Процентное
увеличение линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии при
средней мальформации превышало нормальную величину на 48,4%, а после
операции только на 5,6%. При большой мальформации соответственно, на
60,4% и на 110,0%. Процентное увеличение линейной скорости кровотока в
передней
.мозговой
артерии
при
средней
мальформации
превышало
нормальную величину на 15,0%, а после операции только на 3,2%. При
большой мальформации, соответственно, на 3 5 , 1 % и на 15,4%.
Нормализация мозговой гемодинамики отражалась и на улучшении
показателей
сердечно-дыхательного
синхронизма.
Увеличение
ширины
диапазона сердечно-дыхательного синхронизма после операции на 50,0%
11
свидетельствует о повышении регуляторно-адаптивных возможностей
организма,
поскольку
при
воздействии
факторов,
ухудшающих
функциональное состояние организма и при различной патологии, когда
защитные силы организма снижены, отмечается уменьшение ширины
диапазона (В.М.Покровский и соавт.,2002,2003). Сопоставление ширины
диапазона и показателей средней скорости кровотока в средней и передней
мозговой артериях при среднем и большом размерах мальформации указывает
на выраженную обратную корреляционную связь - чем показатели скоростей
меньше после операции, тем ширина диапазона больше (коэффициент
корреляции -0,84 и -0,74 соответственно). Сопоставление ширины диапазона и
показателей процентного увеличения линейной скорости кровотока в средней
и передней мозговой артериях при среднем и большом размерах мальформации
по сравнению с теми же артериями противоположной стороны указывает также
на выраженную обратную корреляционную связь - чем показатели скоростей
меньше после операции, тем ширина диапазона больше (коэффициент
корреляции -0,8 и -0,84 соответственно). Другие значимые параметры
сердечно-дыхательного синхронизма - длительность развития на минимальной
и на максимальной границах, восстановление исходной частоты сердцебиений
после прекращения пробы, разность между минимальной границей и исходной
частотой сердцебиений приближались к нормативным данным.
При проведении корреляционного анализа между восстановлением
исходной частоты после прекращения пробы на минимальной границе,
восстановлением исходной частоты после прекращения пробы на
максимальной границе и параметрами мозгового кровотока прослеживается
выраженная прямая корреляционная связь - эти параметры при уменьшении
средней скорости кровотока в средней и передней мозговой артериях при
среднем и большом размерах мальформации после операции уменьшаются
(коэффициент корреляции 0,71 и 0,65 соответственно). Эти же параметры
находятся в выраженной прямой корреляционной зависимости с показателями
процентного увеличения линейной скорости кровотока в средней и передней
мозговой артериях при среднем и большом размерах мальформации по
сравнению с теми же артериями противоположной стороны (коэффициент
корреляции 0,75 и 0,66 соответственно). Выраженная прямая корреляционная
связь прослеживается также между шириной диапазона и пульсационным
индексом, - после операции эти показатели увеличиваются.
Нормализация
гемодинамики
12
сказывается
и
на
динамике
неврологической симптоматики. Так, у половины больных исчезает головная
боль и судорожный синдром.
77,8% пациентов перестают жаловаться на
ощущение пульсирующего шума в голове. Отмечается уменьшение частоты
эпилептических
припадков.
Вместе
с
тем,
последствия
нарушения
гемодинамики, проявившиеся параличами, расстройствами чувствительности,
расстройствами речи имеют структурно- морфологический субстрат, и за такой
короткий срок пребывания в стационаре не развивается их достаточная
компенсация.
Совокупность
приведенных
изменений
показателей
сердечно-
дыхательного сиюфонизма свидетельствует в целом об эффективности
проведенного оперативного лечения, поэтому проба сердечно-дыхательного
синхронизма может
бьпъ рекомендована к использованию в комплексе с
другими диагностическими методами для уточнения эффективности лечения
артериовенозных мальформаций головного мозга.
2. При проведении исследования функциональной эффективности
реконструктивно-восстановительных
стенотических поражениях
операций
магистральных
при
окклюзионно-
сосудов головного мозга
бьшо обследовано 30 больных в возрасте от 32 до 54 лет. У больных отмечался
односторонний стеноз
или тромбоз сонных
и позвоночных артерий,
сопровождающийся симптомами сосудисто-мозговой недостаточности. У них
бьшо приходящее онемение лица и конечностей, слабость в руке и ноге,
речевыми нарушениями, снижением зрения, падением артериального давления.
У некоторых пациентов имел место стойкий перекрестный оптико-пирамидный
синдром, проявляемый в виде слепоты на один глаз и гемипареза на
пропгивоположной стороне. У других отсутствовала пульсация внутренней
сонной артерии на шее позади угла нижней челюсти, в то время как
сохранялась пульсация на височной, лучевой и общей сонной артериях. У
пациентов
с
поражением позвоночных
артерий отмечались
симптомы
недостаточности кровоснабжения ствола мозга. Это проявлялось в виде
головокружений, периодических головных болей в затылочной области,
нарушения равновесия, нистагма, шума и звона в ушах, двоения в глазах и
затемнения зрения.
Окклюзионно-стенотические поражения сосудов хорошо вьив лялись на
ангиограммах. Ангиография позволяла у этих больных определять участки
стенозирования и окклюзии, их локализацию и размеры.
в
При стенотических поражениях внутренней сонной артерии важным
диагностическим
методом
являлась
ультразвуковая
допплерография
со
спектральным анализом. Сужение внутренней сонной артерии в определенном
сегменте вызывает увеличение скорости кровотока в этом сегменте, причем
очевидно, что чем больше сужение, тем большая скорость кровотока будет
регистрироваться. В постстенотическом сегменте скорость кровотока резко
замедляется, то есть упорядоченный ламинарный тип кровотока становится
нерегулярным (турбулентньш).
У наших пациентов показатели скорости кровотока при стенотических
поражениях внутренней сонной артерии оказались следующими (таблица 6).
Таблица 6
Показатели допплерографии при стенозе внутренней сонной артерии
Показатели
Максималшая систолическая сюрость
Максимашаый диастоли^ский пик
Индекс спектракного расширения
ПульсационньШ индекс
Индекс резистентности ( R I )
У больных до операции
7,5±0,6 КГц
1,2±0,5 КГц
50,2%
1,6±0.18
0,86±0,16
При транскраниальной допплерографии
Норма
< 4,0 К Г ц
< 1,0 К Г ц
<40%
0,95-0,96
0,5< ,<0,75
выявлялись гемодинамические
изменения в бассейне стенозированной внутренней сонной артерии. Они
представлены на таблице 7.
При
окклюзии
допплерографии
внутренней
наиболее
сонной
достоверным
артерии
признаком
при
являлось
каротидной
отсутствие
кровотока в проекции локации внутренней сонной артерии.
Средняя скорость кровотока в артериях мозга
Артерия
На пораженной
На непораженной
стороне
стороне
Средняя мозговая
42,0±4,6 Ыс
64,0±7,4 см'с
Передняя мозговая
30,5±4,1 с»^с
50,0*8,2 см'с
Таблица 7
При оценке методом транскраниальной допплерографии коллатерального
кровообращения при окклюзии внутренней сонной артерии выявлялась низкая
систолическая и высокая диастолическая составляющие спектра со снижением
14
величины средней скорости кровотока и низкой величиной индекса пульсации
(таблица 8).
Таблица 8
Скорости кровотока в сосудах мозга при окклюзии внутренней
Артч>ия
сонной артерии
Систолическая
Диастолическая
скорость, см/с
скорость, см/с
скорость, см/с
Средняя мозговая
72,5±4,3
74,2±10,0
77,1±9,4
Передняя мозговая
43,6±9,1
52,0±7,9
38,6±6,5
Средняя
При окклюзии позвоночной артерии при допплерофафии фактически
отмечалось отсутствие кровотока в месте локации.
При
стенотическом
поражении
позвоночной
артерии
отмечалась
асимметрия средней скорости кровотока (таблица 9).
Таблица 9
Средняя скорость кровотока в позвоночной артерии
Артерия
Позвоночная артерия
На пораженной
На непораженной
стороне
стороне
10,0±3,7 см/с
38,5±5,2 см/с
При окклюзионно-стенотических поражениях магистральных сосудов
мозга до операции
исходная частота сокращений сердца в минуту была
76,8±0,7, частота дыхания 17,1±0,2.
При проведении пробы на сердечно-дыхательный синхронизм, он имел
место в диапазоне частот 82,7±0,7 - 89,1±0,8 кардициклов в минуту. Ширина
диапазона составила 6,4±0,2 кардиоциклов.
Сердечно-дыхательный синхронизм на минимальной границе развивался
через 8,4±0,5 кардиоциклов.
Длительность
развития
сердечно-дыхательного
максимальной границе была 25,5±1,7 кардиоциклов.
синхронизма
на
15
Восстановление
исходного ритма сердцебиений после
прекращения
пробы на минимальной границе наблюдалось через 8,4±0,4, а на максимальной
границе сердечно-дыхательного синхронизма через 21,8±1,2 кардиоциклов.
Разность
между
минимальной
границей
и
исходной
частотой
сердцебиений была 5,9±0,3 кардиоциклов.
При стенозе внутренней сонной артерии 20 больным производили
каротидную эндартерэктомию из бифуркации сонной артерии - после вскрытия
артерии удаляли атеросклеротическую бляшку и герметизировали просвет
артерии, 6 больным выполняли резекцию устья внутренней сонной артерии с
реплантацией
в
общую
сонную
артерию. У
4 больных
при тромбозе
позвоночной артерий выполняли тромбэктомию - после вскрытия сосуда
удаляли тромб с обызвествленным участком интимы.
После операции при контрольном ангиографическом исследовании у всех
больных
отмечается
нормализация
возвращаются к норме
систолическая
просвета
артерий.
Наряду
с
этим,
показатели мозгового кровотока. Так, максимальная
скорость
при стенозе В С А
бьша больше
показателя на 46,8%, а после операции только на 4,0%.
нормативного
Максимальный
диастолический пик был больше нормативного показателя на 31,0%, а после
операции только на 2,6%.
Индекс спектрального расширения превышал
нормативный показатель на 14,7%, а после операции он нормализовался.
Пульсационный индекс превышал нормативный показатель на 31,3 % , индекс
Пурсело
(RI)
-
на
33,8%,
а
после
операции
эти
показатели
также
нормализовались.
Улучшение
показателей
мозговой
гемодинамики
сердечно-дыхательного
отражалось
синхронизма.
и
на
улучшении
Увеличение
ширины
диапазона сердечно-дыхательного синхронизма после операции на 20,3%
свидетельствует
организма.
о
повышении
Сопоставление
регуляторно-адаптивных
ширины
диапазона
и
гемодинамики указывает на выраженную обратную
возможностей
показателей
мозговой
корреляционную связь -
чем меньше максимальная систолическая скорость (коэффициент корреляции
- О, 74), максимальный диастолический пик (коэффициент корреляции - 0,65),
индекс
спектрального
расширения
(коэффициент
корреляции
-
0,73),
пульсационный индекс (коэффициент корреляции - 0,7), индекс резистентности
16
(коэффициент корреляции - 0,68) после операции,
тем ширина диапазона
больше.
При
восстановлении
показателей
нормализация таких параметров
время
развития
на
мозгового
кровотока
сердечно-дыхательного
минимальной
и
отмечалась
синхронизма
максимальной
границах,
как
время
восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы на
минимальной и максимапьной границах,
разность между
минимальной
границей и исходной частотой сердцебиений.
В наших наблюдениях время
восстановления исходного ритма после
прекращения пробы на минимальной границе и
время
восстановления
исходного ритма после прекращения пробы на максимальной границе после
операции уменьшились на 35,7% и 26,7% соответственно. При проведении
корреляционного анализа между восстановлением
исходного ритма после
прекращения пробы на минимальной границе, восстановлением исходного
ритма после прекращения пробы на максимальной границе и
мозгового кровотока прослеживается
параметрами
прямая корреляционная связь - эти
параметры уменьшаются при снижении показателей мозгового кровотока
(коэффициенты корреляции 0,60, 0,65, 0,73, 0,69, 0,69, 0,60 соответственно).
Параллельно этому происходило значимое уменьшение неврологической
симптоматики.
Совокупность
дыхательного
приведенных
синхронизма
изменений
свидетельствует
в
показателей
целом
об
сердечно-
эффективности
проведенного оперативного лечения, поэтому проба сердечно-дыхательного
синхронизма может быть рекомендована к использованию в комплексе с
другими диагностическими методами для уточнения эффективности лечения
окклюзионно-стенотических
поражений
магистральных
сосудов,
кровоснабжающих головной мозг.
3.
Исследование
функциональной
эффективности
хирургического
лечения при аневризмах сосудов головного мозга бьио выполнено на
34
пациентах.
У 4 больных аневризмы бьши большие, более 10 мм и клинически
протекали
по
псевдотуморозному
типу
с
очаговой
неврологической
симптоматикой. У 30 пациентов аневризмы были небольшие - на ангиограммах
17
около 7 миллиметров. Их симптоматика у 6 пациентов
соответствовала
догемморагической стадии развития аневризм и проявлялась симптомами
сдавления мозга, нарушениями черепно-мозговой иннервации и головными
болями. У этих пациентов отмечался синдром офтальмоплегической мигрени,
характеризующийся проявлением фронтоорбитальных болей. У 4 больных
отмечался
паралич
глазодвигательного
нерва. У
24 больных
наряду
с
симптоматикой объемного процесса отмечались геморрагические осложнения.
У 8 из них, вследствие разрыва аневризмы имели место признаки поражения
лобных долей, что отражалось на их психике: некритичность, благодушие,
дефекты памяти. Кроме того у них отмечались гемипарезы Шесть пациентов
имели параличи и парезы конечностей вследствие разрыва аневризмы средней
мозговой артерии. У
10 больных отмечались нарушения чувствительности
конечностей, у 6 из них были речевые расстройства.
Метод
рентгеноконтрастной
ангиографии
подтверждал
наличие
аневризмы и устанавливал ее точную локализацию.
Для оценки коллатерального кровотока использовали ультразвуковую
допплерографию
с
допплерографии у
проведением
наших
функциональных
больных указывали
проб.
на наличие
Данные
достаточного
коллатерального кровотока.
До операции исходная частота сокращений сердца была 77,3±0,6, частота
дыхания 17,0±0,2 в минуту.
При проведении пробы на сердечно-дыхательный синхронизм, феномен
наблюдался в частотном диапазоне 82,5±0,6 - 86,3±0.7 кардициклов в минуту.
Ширина диапазона составила 3,8±0,1 кардиоциклов.
Сердечно-дыхательный синхронизм на минимальной границе развивался
через 12,5±0,5 кардиоциклов.
Длительность
развития
сердечно-дыхательного
синхронизма
на
максимальной границе была 21,7± 1,6 кардиоциклов.
Восстановление
исходного ритма сердцебиений после
прекращения
пробы на минимальной границе наблюдалось через 9,5tO,5, а на максимальной
границе сердечно-дыхательного синхронизма через 17,3±0,5 кардиоциклов.
Разность
между
минимальной
сердцебиений была 5,2±0,2 кардиоциклов.
границей
и
исходной
частотой
18
12 больным проводились операции с клипированием шейки аневризмы, а
в 8 случаях производилось удаление аневризматического мешочка. У
пациентов
наряду
с клипированием использовалась
видно
из
техника
14
укутывания
аневризмы.
Как
полученных
результатов
нормализация
мозговой
гемодинамики, по данным проведенной рентгеноконтрастной ангиографии,
отражалась и на улучшении показателей сердечно-дыхательного синхрон "ма.
К сожалению, сопоставление параметров сердечно-дыхательного синхронизма
в этой группе больных с количественными показателями допплерографии не
проводилось ввиду отсутствия значимых изменений показателей кровотока.
У
наших
кровоснабжения
синхронизации
минимальной
больных
мозга,
после
операции,
произошло
приведшей
увеличение
к
нормализации
ширины
диапазона
на 126,3%, уменьшение времени развития феномена на
границе на 34,4 % , а также уменьшение разности между
минимальной границей и исходной частотой сердцебиений на 4 0 , 1 % , что
свидетельствует
об
улучшении
регуляторно-адаптивных
возможностей
организма, а следовательно об эффективности проведенного хирургического
вмешательства. Параллельно произошло уменьшение времени восстановления
исходного ритма на минимальной и максимальной границах на 33,5 и 4 0 , 1 %
соответственно.
В неврологическом статусе после операции уменьшилась частота таких
симптомов как головная боль на 16,6%, расстройство речи на 5,8%, синдром
офтальмоплегической мигрени на 8,8%.
Таким образом, проба сердечно-дыхательного синхронизма может быть
рекомендована к использованию в комплексе с другими диагностическими
методами для уточнения эффективности хирургического лечения аневризм
сосудов головного мозга.
Объективная оценка эффективности хирургического лечения сосудистых
заболеваний головного мозга в настояшее время проводится традиционными
методами.
Ведушим методом оценки функционального состояния церебральной
гемодинамики в клинике является ультразвуковая допплерография.
19
Однако, традиционные
методы объективной
оценки
эффективности
хирургического лечения сосудистых заболеваний головного мозга позволяют
судить лишь о степени улучшения кровоснабжения
возможность
оценить
как
это
влияет
на
мозга, но не дают
восстановление
адаптивных возможностей организма. Методов, позволяющих
регуляторнопроизвести
такую оценку у данной категории больных, в литературе мы не встретили.
Поэтому
в
настоящем
исследовании
эффективность использования
нами
была
установлена
высокая
пробы сердечно-дыхательного синхронизма в
качестве дополнительного метода оценки результатов хирургического лечения
различных цереброваскулярных заболеваний.
20
ВЫВОДЫ
1. у
больных
с
цереброваскулярными
заболеваниями
(артериовенозные
мальформации, окклюзионно-стенотические поражения, аневризмы сосудов
головного мозга) ширина диапазона синхронизации меньше, а длительность
развития
диапазона
синхронизации
и
на
длительность
минимальной
и
восстановления
максимальной
исходного
границах
ритма
прекращения пробы больше, чем у здоровых людей. Эти
после
изменения
свидетельствуют о резком ухудшении у этих пациентов регуляторноадаптивных возможностей организма.
2. После оперативного лечения артериовенозной мальформации увеличивается
ширина диапазона феномена и уменьшается длительность восстановления
исходного ритма после прекращения
пробы на границах
диапазона.
Увеличение ширины диапазона и уменьшение длительности восстановления
исходного ритма коррелируют с улучшением показателей кровоснабжения
мозга.
3. После
оперативного
лечения
окклюзионно-стенотических
поражений
магистральных сосудов головного мозга увеличивается ширина диапазона
феномена и уменьшается длительность
восстановления исходного ритма
после прекращения пробы на границах диапазона. Степень выраженности
изменений параметров и величин корреляции
гемодинамики
несколько
уступает
таковым
с параметрами мозговой
при
артериовенозной
мальформации.
4. Увеличение ширины диапазона и уменьшение длительности восстановления
исходного ритма наиболее выражены у больных после оперативного
лечения аневризм сосудов головного мозга. У этих больных также отмечено
укорочение длительности развития синхронизации на минимальной фанице
диапазона и уменьшение разности между минимальной границей и исходной
частотой сердцебиений.
5 При всех формах цереброваскулярной патологии успешное оперативное
лечение
приводит,
гемодинамики,
к
наряду
увеличению
с
улучшением
ширины
параметров
диапазона
мозговой
синхронизации
и
повышению скорости восстановления исходного ритма после прекращения
21
пробы.
6. Проба сердечно-дыхательного синхронизма рекомендуется для объективной
интегральной
оценки
функциональной
эффективное ги
лечения при различных цереброваскулярных заболеваниях.
хирургического
22
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ
1. Алуханян О.А., Нихаева О.А. Влияние нарушения кровоснабжения
мозга
на
параметры
сердечно-дыхательного
синхронизма
// Матери''аы
юбилейной научной сессии, посвященной 10- летию платных форм высшего
медицинского образования на Кубани.- Краснодар, 2002.-С. 63.
2. Нихаева О.А. и соавт. Параметры сердечно- дыхательного синхронизма
при аневризмах сосудов головного мозга до и после операции // Сборник
материалов
научно-
практической
конференции
«Медицина
будущего».
Краснодарский научный центр РАМН.- Краснодар - Сочи, 2002. - С. 69.
3. Нихаева О.А.
и соавт. Оценка функциональной
эффективности
реконструктивных операций на экстракраниальных сосудах головного мозга //
Сборник
материалов
научно-
практической
конференции
«
Медицина
будущего» Краснодарский научный центр Р А М Н . Краснодар - Сочи , 2002. - С.
69- 70.
4. Нихаева О.А. и соавт. Параметры сердечно- дыхательного синхронизма
при артериовенозной мальформации головного мозга до и после оперативного
лечения // Кубанский научный медицинский вестник. -2003. -Вып. № 1-2 (6263).-С. 107-109.
5.
Нихаева
О.А.
Оценка
функциональной
эффективности
реконструктивных операций на сосудах головного мозга // Кубанский научный
медицинский вестник.- 2003.- В ы п . № 4 (65-66).- С. 69-75.
Подписано в печать 25.11.2003 Формат А5
Набор компьютерный У п л 1,5 Тираж 100 экз Заказ № 1011-03
Отпечатано методом ризографии в типографии Кубанской
государственной медицинской академии
г Краснодар, ул. Седина, 4
РНБ Русский фонд
2006-4
24573
о 1 дЬН Ш1
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
858 Кб
Теги
bd000103289
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа