close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103309

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
САЛОМАТИН ИГОРЬ
ВЛАДИМИРОВИЧ
СОМАТИЧЕСКИЕ А С П Е К Т Ы ТАНАТОГЕНЕЗА
П Р И ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИИ ВТОРОЙ СТАДИИ
14. 00. 05 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
САМАРА
2003
Н а у ч н ы й руководитель:
Доктор медицинских наук профессор
Мурашов Борис Федорович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук профессор
Доктор медицинских наук профессор
Кондурцев В.А.
Парфенюк В.К.
Ведущая организация: Государственный институт усовершенствования
врачей Министерства Обороны Р Ф
Защита состоится «04» июня 2003г. в 13_ часов на заседании диссертационного
совета К 208.085.02 при Самарском государственном медицинском университете
(443021, г.Самара, Московское шоссе, 2А)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке
Самарского государственного медицинского университета
(443021, г.Самара, ул. Арцибушевская, 171)
Автореферат разослан 28 апреля 2003г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук профессор
Захарова Н О.
c^oofe-^
8,кВЪ£
;1Л iJ-QQT'
3
АКТУАЛЬНОСТЬ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
Стремительное распространение наркоманий среди населения Р Ф достигло уг­
рожающего состояния (Бабаян Э.А., 1997, Гаранский А.Н., 2000) и обуславливает
одну из наиболее острых медико-социальных проблем современного общества (Бе­
ляев А.В., Алексеенко Н.В., 2000).
Нынешняя наркологическая ситуация в стране расценивается как эпидемическая
и представляющая угрозу социальной стабильности и национальной безопасности
(Брылов В.И., 1997, Богомолов Д.В., 2000). По данной проблеме проведены парла­
ментские слушания, принята Федеральная программа по борьбе с наркоманией
(1997), а также Закон о наркотических веществах и психотропных средствах (1997).
В России выделяют 27 регионов, в которых заболеваемость наркоманией выше,
чем в целом по стране. Самые высокие показатели отмечаются в Республике Тува,
Краснодарском крае, Томской и Тюменской областях, Калининграде (Литвинцев
С В . , 1998). Наркоманией страдают преимущественно лица молодого возраста (Битенский B.C., Херюмский Б.Г., 1989). По мнению большинства специалистов, зани­
мающихся изучением этих вопросов, официальная статистика по наркологической
заболеваемости существенно занижена (Габияни А.А., 1992, Гаранский А.Н., 2000).
Истинные данные о распространенности потребления психоактивных веществ
остаются во многом неизвестными и могут быть получены только путем сложных
популяционных исследований. Согласно сообщениям В О З , соотношение учтенной
и истинной заболеваемости наркоманией составляет 1:10 (Гасанов Э.Г., 1997, Гаран­
ский А.Н., 2000). Среди факторов, способствующих распространению наркомании
(токсикомании), на первое место ставятся негативные социально-экономические
процессы в обществе: безработица, преступность, проституция, разрушение привыч­
ных морально-нравственных идеалов и социальных институтов, снижение уровня
образования и культуры, низкий и, как это не странно, достаточно высокий ма­
териальный уровень жизни. К числу особенно негативньк явлений относится значи­
тельное распространение наркомании в школах, П Т У , вузах. Заболеваемость нарко­
манией (по данным наркологического учета) среди подростков почти в 2,5 раза в ы ­
ше, чем среди других групп населения, а токсикоманиями — в 8 раз (Герасименко
Н.Ф., 1998, Гаранский А.Н., 2000). Подростки злоупотребляют наркотиками в 6,3
раза чаще, чем другие возрастные группы, а психотропными веществами — в 11,2
раза (Герасименко Н.Ф., 1999). Считается также, что каждый третий подросток хотя
бы раз принимал («пробовал») наркотики (Брюн Е А. 2000). Важно отметить, что
наркотики разрушают мотивационные компоненты поведения человека, делая его
неспособным к созидательной деятельности (Волобуев П. М ,Чарыков В.И. 1998).
Средства на их приобретение извлекаются в основном криминальным путем: за по­
следние 5 лет количество преступлений, связанных с наркотиками, возросло почти в
6 раз (Брылов В.И., 1995, 1997). Особое внимание обращает тот факт, что среди
ВИЧ-инфицированных лиц более 8 0 % — наркоманы (Шабанов П.Д., 2000, 2001).
Хроническая интоксикация наркотиками ведет к преждевременной смерти. Так, в
1996 году процент смертельных отравлений наркотиками составлял 1,9%, а в 2001
году этот показатель возрос до 3 , 1 % . При этом на летальные исходы вследствие
употребления героина приходится до 7 1 % (Бьюли Т.Г., 1987). Средняя продолжиИ ) С НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА
С Петербург
«W^PK
4
тельность жизни лиц с момента начала употребления
препаратов
опия
не
превышает, в среднем, 5+1,5 лет (Богомолов Д.В., 2000).
Общепринятым, но не доказанным, является положение, что основной причиной
танатогенеза при передозировке наркотиков опийной грзппы - смерть от остановки
дыхания (Закусов В.В. I960., Крюков В.Н.,1998). В периодической литературе дан­
ная тема пракптчески не обсуждается, так как а priori принято считать, что именно
действие наркотиков на дыхательный центр запускает механизм танатогенеза (Смусина Я.С., Бережного Р.В., 1980). Вместе с тем, по данным отделения интенсивной
наркологической помощи М М У М С Ч №2 г.Самары у пациентов с диагнозом хрони­
ческая опийная интоксикация ( F l l x . ) имеются изменения на кардиограмме, причем
выраженность этих изменений зависит от состояния пациента: принятой дозы, дав­
ности приема наркотика, состояния абстиненции. Эти изменения подтверждаются и
на ЭхоКГ.
Данные Областного Бюро судебно-медицинской экспертизы г.Самары подтвер­
ждают, что у лиц с точно установленным диагнозом «отравление морфином» обна­
руживаются выраженные изменения в сердечной мышце почти в 100% случаях.
Аналогичные данные приводят и другие Бюро судебно-медицинской экспертизы
(Богомолов Д.В., 2000). Это заставило нас более пристально исследовать миокард и
дрзтие органы у пациентов с диагнозом «Опийная наркомания» для верификации
истинной причины летальных исходов у опийных наркоманов.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
Выяснить на клиническом и морфологическом материале закономерности спе­
цифических изменений внутренних органов и состояния сердечно-сосудистой сис­
темы у пациентов с опийной наркоманией второй стадии в аспекте танатогенеза и
разработать методы диагностики и профилактики осложнений высокого летального
риска, связанных с патологией сердечно-сосудистой системы, для пациентов дан­
ной фуппы На основании проведенного анализа выявить истинную причину смер­
ти опийных наркоманов во второй стадии заболевания.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Определить степень специфичности патологических изменений со стороны
внутренних органов и центральной нервной системы у пациентов с опийной нарко­
манией во второй стадии.
2. Провести клинический анализ частоты и характера встречаемости специфиче­
ской патологии внутренних органов и систем у пациентов со второй стадией опийной
наркомании.
3. Выявить изменения в сердечно-сосудистой системе у пациентов с диагнозом:
«Опийная наркомания вторая стадия».
4. Осуществить анализ морфологии внутренних органов и центральной нервной
системы при диагнозе «Смерть от отравления наркотиками опийной группы» по
материалам Самарского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. В ы ­
явить на основе проведенного анализа закономерности танатогенеза при опийной
наркомании второй стадии.
5. Разработать рекомендации по диагностике и профилактике коморбидной пато­
логии миокарда при опийной наркомании второй стадии и в стадии ремиссии.
Н А У Ч Н А Я НОВИЗНА И П Р А К Т И Ч Е С К А Я
ЗНАЧИМОСТЬ
Проблема коморбидной патологии внутренних органов при опийных наркомани­
ях второй стадии в литературе практически не отражена, а в клинической практике
встречается у всех лиц, употребляющих наркотики опийной группы, начиная со
второй стадии заболевания.
Впервые клинически изучена коморбидная патология внутренних органов чело­
века при опийной наркомании второй стадии, а также причины внезапной смерти
опийных наркоманов. Установлено, что в танатогенезе опийных наркоманов веду­
щая роль принадлежит сердечно-сосудистой системе. Употребление опиатов приво­
дит к быстрому развитию гипертрофии межжелудочковой перегородки и диффуз­
ному кардиосклерозу, что позволяет соматически верифицировать диагноз, начиная
со второй стадии.
Прогнозирование и профилактика патологии сердечно-сосудистой системы при
опийной наркомании позволит специфично и комплексно осуществлять лечение
пациентов с опийной наркоманией второй стадии, что открывает широкие перспек­
тивы для комплексного и грамотного ведения ремиссии, а также поддержания тру­
доспособности пациентов с этим заболеванием в ремиссии.
Результаты исследования могут быть использованы в практической работе меди­
цинских комиссий военкоматов для выявления наркозависимых лиц среди призыв­
ного контингента.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ,
ВЬгаОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Соматическая патология при второй стадии опийной наркомании полиморфна и
неспецифична, кроме изменений в миокарде.
2 Злоупотребление героином имеет ряд характерных особенностей: быстро разви­
ваются различной степени выраженности патологические изменения со стороны
миокарда в виде нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой прово­
димости, процессов реполяризации.
3. При опийной наркомании патология со стороны сердца формируется, начиная со
второй стадии, и имеет скрытое течение - компенсированное. По мере прогрессирования наркомании происходит снижение компенсаторных возможностей орга­
низма и частота летальных исходов вследствие декомпенсации сердечной дея­
тельности нарастает.
4. Патогномоничным симптомом второй стадии опийной наркомании является
диффузный кардиосклероз, гипертрофия перегородки желудочков сердца с на­
рушением внутрижелудочковой проводимости.
5. В танатогенезе у опийных наркоманов ведущая роль принадлежит патологии
сердечно-сосудистой системы. Основной причиной смерти опийных наркоманов,
начиная со второй стадии, является острая сосудистая недостаточность на фоне
декомпенсации сердечной деятельности.
П У Т И РЕАЛИЗАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Результаты ттроведенного исследования используются в практической работе
кардиологических отделений и отделения интенсивной наркологической помощи
М М У м е ч № 2 г.Самары, отделения токсикологии Областной больницы
им.М.И.Калинина, реабилитационных центрах города, клиниках Самарского Воен­
но-медицинского института, в учебном процессе на кафедрах терапии, военнополевой терапии, кафедре токсикологии и медицинской защиты Самарского военномедицинского института, на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Са­
марского государственного медицинского университета.
Результаты исследования могут быть использованы в практической работе меди­
цинских комиссий военкоматов и позволят выявлять наркозависимых среди лиц
призывного контингента.
ОБЛАСТИ П Р И Л О Ж Е Н И Я РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Результаты исследования могут быть применены для лечения пациентов с диаг­
нозом опийная наркомания с целью раннего прогноза и адекватной профилактики
сердечной патологии в отделениях наркологического, кардиологического, общете­
рапевтического, хирургического профиля, а также при амбулаторном ведении паци­
ентов с упомянутым диагнозом.
Применение результатов исследования позволит более з'веренно и целенаправленно
осуществлять современные лечебные мероприятия в наркологии с высокой степенью
специфичности, например, прюцедуру ультрабыстрой олиатной детоксикации и тера­
певтического ведения больного в период ремиссии.
Применение результатов исследования позволит улучшить решение вопросов
военно-врачебной экспертизы призывников.
АПРОБАЦИЯ Р А Б О Т Ы .
Полученные теоретические результаты и практические рекомендации внедрены
в научную, педагогическую и лечебную деятельность кафедры и клиники терапии,
кафедры военно-полевой терапии и отделения профессиональной патологии, кафед­
ры токсикологии и медицинской защиты Самарского военно-медицинского инсти­
тута, в отделение токсикологии Областной клинической больницы имени М.В. Ка­
линина, в кардиологические отделения и отделение интенсивной наркологической
помощи М М У м е ч № 2 города Самары.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научнопрактической конференции Российской В М А Н И И кардиологии М З Р Ф (СанктПетербург, 2000), Обществе специалистов по сердечной недостаточности (Москва,
2001), 34-й, 35-й и 36-й научно-практических конференциях профессорскопреподавательского состава Военно-медицинского института (2001, 2002, 2003гг.).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совеща­
нии кафедр терапии, военно-полевой терапии, токсикологии и медицинской защиты
Самарского военно-медицинского института.
в ходе выполнения диссертационного исследования оформлено 5 свидетельств
на рационализаторские предложения.
О Б Ъ Ё М Р А Б О Т Ы . Диссертация изложена на 118 страницах машинописного
текста, включает введение, обзор литературы, описание материала и методов иссле­
дования, главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические реко­
мендации, список литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 6 рисунками.
Список литературы содержит 449 источников, из которых 307 отечественных и 142 иностранных авторов.
ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Клиническая характеристика обследованных пациентов
Для реализации цели и задач исследования на базе М М У М С Ч №2 г. Самары на­
ми было обследовано 412 больных, из них: 27 пациентов с верифицированным ди­
агнозом опиатная наркомания I стадии, 287 - II стадия и 98 с третьей стадией (таб­
лица 1). Верификация диагноза проводилась на основании комплекса клинических и
лабораторно-инструменталъных показателей. При формулировке диагноза м ы поль­
зовались принятой в Российской Федерации классификацией наркомании по Пят­
ницкой И.Н. (1975).
Таблица 1
Возрастная и половая характеристика обследованных пациентов
Возраст
15-25 лет
26-35 лет
36-45 лет
3 ст. IcT.
о
2ст. 3 ст.
U
а
и
Стадия
Наркотизации
Мужчины
ICT
2ст.
Зет.
1ст.
2ст.
13
83
22
6
57
53
-
59
18
311
Женщиы
5
36
2
3
41
1
-
11
2
101
Всего
18
119
24
9
98
54
-
70
20
412
PS
Для исследования были отобрано 287 пациентов с диагнозом: «Опийная нарко­
мания. 2-я стадия» (таблица 2).
Таблица 2
Стадия
Наркотизации
Pi1спределение пациентов по стадиям наркотизации
Возраст
Всего по
15-25
26-35
36-45
Стадиям
1 -я стадия
18
9
-
27
2-я стадия
119
98
70
287
3-я стадия
24
54
20
98
161
161
90
412
Всего
Все
пациенты
находились
на стационарном лечении
в отделении
интенсивной наркологической помощи М М У М С Ч № 2 г.Самары Пациенты об­
следовались в момент поступления в стационар и в динамике.
Для изучения закономерностей танатогенеза было проанализировано 178 актов
судебно-медицинского вскрытия трупов с верифицированным диагнозом; «Отрав­
ление опиатами» по материалам Областного бюро судебно-медицинской экспертизы
г.Самары (таблица 3).
Таблица 3
Возраст
Мужчины
Женщины
Всего
Возрастная и половая характеристика умерших
от смертельного отравления опиатами
15-25 лет
26-35 лет
36-45 лет
Итого
142
93
42
7
12
36
18
6
105
178
60
13
Контрольную группу составили 62 практически здоровых пациента, которые
проходили плановое диспансерное обследование в поликлинике М М У М С Ч № 2 в
возрасте 18-40 лет (таблица 4).
Таблица 4
Возрастная и половая характеристика практически здоровых лиц
Возраст
15-25 лет
26-35 лет
36-40 лет
Всего
Мужчины
11
26
4
41
Женщиы
7
12
2
21
Всего
18
38
6
62
Среди лиц контрольной группы, патологических изменений со стороны внут­
ренних органов, характерных для опийных наркоманов второй стадии, выявлено не
было.
Методы исследования
Лабораторные методы
Клиническое обследование больных проводилось в стационарных условиях
Всем больным проводились общеклинические исследования крови (содержание ге­
моглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лейкограмма, С О Э , гематокрит), мочи. Био­
химическое исследование крови включало в себя определение общего белка, аль­
буминов, Л Д Г , К Ф К , А С А Т , А Л А Т , триглицеридов, холестерина, мочевины, креатинина, фибриногена, протромбинового индекса, билирубина и его фракций. Также
всем пациентам проводился анализ крови на наличие HBs-AG, HC-V, антител к вирусу
иммунодефицита человека (ВИЧ).
Всего проведено 1858 анализов.
Инструментальные методы
Всем больным проводилась рентгенография органов грудной клетки, ультразву­
ковое исследование органов брюшной полости и почек, а для определения степени
нарушения функции и структуры миокарда выполняли эхокардиографическое ис­
следование в стандартном объеме.
Распространённость, степень и глубину поражения миокарда оценивали путём
регистрации электрокардиограммы в 12 общепринятых отведениях. Исследование
проводилось в динамике: на момент поступления в стационар и при выписке, а
также при явке на консультацию в отделение интенсивной наркологической помощи
М М У м е ч № 2 г.Самары.
Всем пациентам отделения интенсивной наркологической помощи проводилось
измерение центрального венозного давления кровавым способом при катетеризации
подключиной вены по Сельдингеру в динамике. Измерение парциального давления
кислорода в капилярной крови проводилось с использованием «ПульсоксиметраЭЛОКС-01-С2» не менее 10 раз за время нахождения в стационаре.
Морфологическое исследование
По материалам Самарского областного бюро судебно-медицинской экспертизы
нами был проведен анализ случаев смертельных отравлений опиатами. В группу
анализируемых смертельных отравлений включались только случаи с лабораторно
доказанным наличием в крови, моче, органах и тканях трупа наркотических веществ
(опиатов).
Проанализировано 178 случаев смертельных отравлений опиатами за период с
1999 по 2002 год (таблица 3). Возраст умерших колебался от 15 до 37 лет, мужчин
было 142, женщин - 36, средний возраст умерших - 25+3 года. В о всех случаях на­
блюдений имело место смертельное отравление наркотическими веществами (опиа­
тами) на фоне хронической наркотизации (опиатами). При судебно-химическом ис­
следовании было выявлено наличие в тканях и биологических средах трупов морфина
и его производных, причем в 24 случаях в сочетании с этанолом, концентрация кото­
рого соответствовала средней степени алкогольного опьянения, в 51 случае в сочета­
нии с димедролом, в 10 наблюдениях имело место сочетание морфина с кодеином, в
двух случаях отмечено отравление эфедрином и одно наблюдение представлено ком­
бинированным отравлением циклобарбиталом и диазепамом (таблица 5).
Таблица 5
Пол
Половая и количественная характеристика,
умерших от смертельного отравления наркотиками
Диагноз отравления:
о
Опиаты+ Опиаты+ Опиатьт + Опиаты + Опиаты + а
и
Й
и
кодеин эфедрин транкви­
алкоголь Димедрол
и
S
03
лизаторы
с
Мужчины
19
38
2
2
1
68
о
142
Женщины
5
13
8
-
-
7
36
Всего
24
51
10
2
1
75
178
Для окончательного анализа были взяты 75 наблюдений с верифицированным
диагнозом: «Отравление морфином».
В качестве контрольной группы было исследован 61 случай (45 мзокчин и 16 женщин
в возрасте от 15 до 35 лет) с летальным исходом вследствие механической травмы (авто­
мобильные аварии).
Исследования трупов производились в течение суток с момента наступления
смерти. Исследование трупов и оценка макроскопических данных проводилась в со­
ответствии с «Правилами судебно-медицинской экспертизы трупа» (Приказ М З
С С С Р от 09.07.91г. №182; приказ М З Р Ф от 10.12.96г. №407). Фрагменты тканей
внутренних органов подвергали стандартной гистологической обработке (Милованова З.П., Лысенко Л.В., 1996 г.) и просматривались с помощью светового микро­
скопа СЕТ1 (Бельгия) при увеличении ЮОх. Всего было приготовлено 171 морфо­
логических препаратов для гистологического исследования ствола мозга, симпати­
ческой и парасимпатической нервной системы, сердечной мышцы и других внут­
ренних органов.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОПИЙНЫХ НАРКОМАНОВ
Ж а л о б ы пациентов зависели от состояния, в котором они поступали в О И Н П
Если больной со второй стадией опийной наркомании поступал в состоянии ин­
токсикации, то активно жалоб на соматическое состояние он не предъявлял.
Пациенты, поступающие в состоянии абстиненции, наоборот, предъявляли ог­
ромное количество жалоб на свое самочувствие: головную боль, слезоточивость, на­
сморк, перебои в работе сердца, чувство тяжести в области сердца, нехватку возду­
ха, тошноту, иногда рвоту, учащенный жидкий стул, боли разлитого характера в об­
ласти поясницы и голенях, раздражительность, отсутствие аппетита, бессоницу,
сниженное настроение, внутренний дискомфорт.
Анамнестически выявлялась зависимость от препаратов опийной ф у п п ы (геро­
ин) с постоянной дозировкой, что позволяло нам устанавливать диагноз: «Опийная
наркомания - I I стадия». В данной ситуации нам приходилось полагаться на инфор­
мацию, полученную от пациентов, которая не всегда объективна.
При целенаправленном и подробном сборе анамнеза были выявлены следующие
жалобы: одышка при обычной физической нагрузке, периодическая кардиалгия,
ощущение перебоев в работе сердца или сердцебиение, непостоянные отеки мягких
тканей лица, стоп.
П р и объективном обследовании, как правило, общее состояние было удовле­
творительным, большинство жалоб не соответствовало тяжести состояния.
Конституция - нормо- или астеническая. При осмотре у пациентов со второй
стадией опийной наркомании выявлялись: бледность кожных покровов, снижение
тургора кожи, волосы на голове редкие, ломкие; в период интоксикации - кожные
покровы влажные, при абстиненции - сухие, холодные на ощупь. Обращает на себя
внимание наличие «дорожек» или «колодцев» по ходу периферических вен Иногда
II
удается наблюдать пастозность или отечность мягких тканей В 5% слз^аев
выявлялось варикозное расширение вен нижних конечностей, у лиц старше 30 лет.
Сердечно-сосудистая система.
Частота сердечных сокращений зависела от состояния пациента.
В период интоксикации - брадикардия (до 49 в мин.), артериальная гипотензия
(систолическое -100-90, диастолическое - 90-60 мм рт ст.).
При абстиненции наблюдалась выраженная тахикардия (100-110 в мин.) и повы­
шенное артериальное давление (систолическое 150-130, диастолическое - 100-90 мм
рт ст.). Дефицита пульса мы не наблюдали.
Границы сердца в 9 2 % наблюдений были в пределах возрастной нормы, в ос­
тальных случаях наблюдения - увеличены влево до 1,5см.
В период интоксикации и абстиненции при аускультации тоны сердца были
ритмичными, приглушенными.
П р и обследовании органов дыхания на фоне абстиненции выслушивались су­
хие, свистящие хрипы. В о время интоксикации определялась крепитация, иногда
мелкопузьтрчатые влажные хрипы, которые исчезали после покашливания и\или поколачивания по грудной клетки. Частота дыхания существенно не изменялась в пе­
риоды интоксикации и абстиненции (18-22 /мин)
Органы пищеварения. Зубы поражены кариесом, десны гипотрофичны, язык,
практически всегда, обложен серым налетом. Форма живота зависела от конститу­
ции и питания человека. Результаты пальпации живота тесно связаны с периодом
наркотизации. При пальпации толстой кишки у наркоманов всегда отмечается бо­
лезненность, это связано с переполнением кшггечника каловыми массами, что обу­
словлено специфическим действием морфина. В абстиненции - усиленная пери­
стальтика, частый жидкий стул, тошнота, рвота.
При пальпации эпигастральной области никаких особенностей не выявлено.
Печень пальпаторно увеличена в размерах, выступает из-под края реберной дуги
на 1 -2см у 2 4 % наших пациентов Увеличение размеров печени связано с застоем
желчи, который развивается вследствие спазма сфинктера Одди под воздействием
опиатов.
Со стороны мочеполовой системы при поступлении жалоб не было и при объ­
ективном обследовании явной патологии не выявлялось.
Результаты дополнительных и инструментальных методов исследования.
В клиническом анализе крови в 9 7 % случаев было определено повышенное со­
держание гемоглобина от 155-160 г\я, число эритроцитов 4,9-5,5х10^л, цветной по­
казатель 0,91. У всех пациентов наблюдался лейкоцитоз - 11,4х10'\л, нейтрофилов
- 7 5 % (палочкоядерных -3%), сегментоядерных -72%,) лимфоцитов -TiVa, моноци­
тов - 2 % .
Уровень глюкозы крови при опийной наркомании колебался в зависимости от со­
стояния пациента При абстинентном синдроме нами было выявлено повьппение уров-
12
ня ГЛЮКОЗЫ в крови до 7,5+1,5 ммоль\л. В состоянии опийной интоксикации уровень
глюкозы крови понижался до 3,1+0,45 ммоль\л.
Биохимический анализ крови показал, что содержание общего белка практически
у всех пациентов было на верхней границе нормы или незначительно повышено (8589г\л). Количество альбуминов снижено до 4 5 % , а глобулинов - повышено до 5256%. Острофазовые показатели (фибриноген, СРБ) - отрицательные. Показатели би­
лирубина, мочевины, креатинина находились в пределах нормы. Трансаминазы
(АСаТ, АЛаТ) и а-амилаза изменялись в зависимости от состояния, в котором посту­
пал больной; при абстиненции значительно повышались, при интоксикации были в
пределах нормы. Обращает на себя внимание значительное изменение в динамике со­
держания ионов К'^ в сыворотке крови: снижение их концентрации при интоксикации
до 2,0-2,5 ммоль\л и повышение до 7,0-8,5 ммоль\л при абстиненции и в раннем реа­
билитационном периоде.
В общем анализе мочи выявлялось снижение удельного веса, щелочная реакция,
следы белка. При микроскопии осадка в полях зрения обнаруживались свежие
эритроциты до 2-6; лейкоциты от 4 до 12; клетки плоского эпителия 2-3-6; слизь
+-Н-; слизистые цилиндры ++-I-, что указывает на наличие токсической нефропатии.
Всем больным был проведен анализ на HBs-Ag, антитела к гепатиту С и к ВР1Ч
методом И Ф А . Гепатит " В " был положителен в 8 6 % случаев, гепатит " С " - поло­
жителен в 98%, ВИЧ-инфицированность определялась в 31 % наблюдений.
П р и рентгенографии органов грудной клетки у большинства пациентов- при­
знаки хронического бронхита, на фоне постоянного курения табака. Каких-либо
специфических изменений выявлено не было.
Б о л ь н ы м проводилась регистрация Э К Г в 12 стандартных отведениях при по­
ступлении в стационар и в динамике. Запись Э К Г производилась на кардиографах
ЭК1Т-03М2 и S C H I L L E R CARDIOVTT АТ-1 Характер изменений на Э К Г четко
коррелировал с состоянием, в котором больной поступал в О И Н П .
При поступлении больных в состоянии абстиненции наблюдались изменения на
Э К Г вплоть до эктопической тахиаритмий.
При поступлении пациентов в состоянии опийной интоксикации у 7 0 % больных
на Э К Г обнаруживались неполные блокады правой или левой ножки пучка Гиса; у
8 5 % - нарушение внутрижелудочковой и A V проводимости; редкая экстрасистолия;
депрессия сегмента ST; изменение зубца Т - он уплощался, инвертировался, был
двухфазным; амплитуда зубца Р возрастала, он расширялся; интервал P-Q удлинял­
ся. Эти изменения четко коррелировали с дозой принятого наркотика.
При проведении функциональных проб с физической нагрузкой (10 приседаний)
на Э К Г была выявлена низкая толерантность к ней.
Нами проанализирована частота встречаемости патологических изменений на
Э К Г у опийных наркоманов во второй стадии заболевания в периоды интоксикации
и абстиненции. А также были изучены показатели Э Х О К Г у опийных наркоманов.
Выявлены некоторые особенности Э Х О К Г , невстречающиеся у пациентов с дру­
гими диагнозами. На Э Х О - К Г у всех пациентов с диагнозом «Опийная наркомания
вторая стадия» была выявлена повышенная эхогенность миокарда, особенно в об­
ласти межжелудочковой перегородки. Отмечалась тенденция к уменьшению фрак-
13
ции выброса левого желудочка. По заключению
врача
функциональной
диагностики констатировались признаки очагового кардиосклероза, кардиосклероза
межжелудочковой перегородки, гипертрофии межжелудочковой перегородки и ле­
вого желудочка.
По данным У З И органов брюшной полости и почек у обследованных паци­
ентов подтверждается выявляемое при пальпации и перкуссии увеличение размеров
печени, застойные проявления в желчевыводящимх путях. Проведение У З И орга­
нов брюшной полости, как правило, затруднено из-за наличия большого количества
каловых масс в толстом кишечнике или метеоризма. При У З И почек в 9 % случаев
определялись признаки токсической нефропатии.
Мониторинг парциального давления кислорода в капиллярной крови, осу­
ществляемый при помощи аппарата «Пульсоксиметра ЭЛОКС-01-С2», не выявил
снижение значений парциального давления кислорода в капиллярной крови.
По результатам клинических и инструментальных методов обследования при
поступлении в наркологический стационар у больных наркоманией не выявлялись
серьезные поражения внутренних органов, которые могли существенно осложнить
течение и лечение основного заболевания Выявленные патологические изменения
со стороны внутренних органов и систем, за исключением патологии миокарда, б ы ­
ли полиморфными и неспецифичными для больных с диагнозом «Опийная нарко­
мания вторая стадия». Они встречаются при любом хроническом вялотекущем про­
цессе.
Анализ морфологических изменений
трупов, умерших с диагнозом: «Отравление опиатами»
Нами были проанализированы акты судебно-медицинского исследования трупов
и заключения экспертов в случаях смертельных отравлений наркотическими препа­
ратами. М ы проанализировали 75 таких случаев. Обращает на себя внимание воз­
раст умерших. Это, как правило, молодые люди в возрасте 15-25 лет. У подавляю­
щего больцганства из них отмечается дефицит массы тела и заметно выраженная ат­
рофия мышц. Цвет кожных покровов бледно-серый, часто с желтоватым или земли­
стым оттенком, при осмотре нередко обнаруживалась уфевая, гнойничковая сыпь и
пигментные пятна после сыпи.
Наружное исследование. Трупные пятна разлитые, обильные; синюшнокрасные или темно-фиолетовые, без четких границ. Трупное окоченение чаще хо­
рошо выражено во всех группах мышц. У многих умерших волосы на голове редкие,
ломкие. Зрачки шириной от 0,2 см до 0,5 см в диаметре Соединительные оболочки
глаз серовато-розовые с сетью расширенных полнокровных сосудов, в единичных
случаях отмечалось наличие точечных темно-красных и красных кровоизлияний в
конъюнктиву глаз. У некоторых умерших вокруг отверстий носа и рта обнаружива­
лась стойкая светло-серая или белесоватая мелкопузырчатая пена. Несмотря на мо­
лодой возраст умерших, обращает внимание плохое состояние зубов, часть из кото­
рых отсутствует, сохранившиеся зубы покрыты коричневатым налетом, имеют де­
фекты эмали, кариозно изменены. При осмотре полости рта иногда встречались яв-
14
ления стоматита в виде покраснения, отека и набухания слизистой оболочки
десен с выбухающими сосочками между зубами.
Характерным являлось обнаружение многочисленных поперечных рубцов на пе­
редней поверхности предплечий, а также в области локтевых и лучезапястных сус­
тавов. Практически во всех случаях в проекциях подкожных вен верхних и нижних
конечностей определялись многочисленные точечные раны, покрытые подсохшими
корочками. Они были сгруппированы, как правило, в виде так называемых «доро­
жек», направленных по ходу вен. Кожа в этих местах была часто пигментирована,
уплотнена, подкожные вены прощупывались в виде уплотненных тяжей. В не­
скольких случаях места инъекций обнаружены не были, но при послойном исследо­
вании мягких тканей в местах, подозрительных на инъекции, подкожные вены были
уплотнены, плохо смещались относительно окружающих тканей, на поперечных
разрезах спадались не полностью, а как правило, зияли, стенка их была утолщена,
белесоватая.
П р и внутреннем исследовании также были отмечены некоторые особенности.
Обычно обнаруживается картина быстро наступившей смерти: застойное полно­
кровие внутренних органов, отек мозга и легких, множественные мелкие кровоиз­
лияния. Мочевой пузырь переполнен мочой. На разрезе мягких тканей волосистой
части головы почти всегда определялось полнокровие Твердая мозговая оболочка
полнокровная, с темной жидкой кровью в синусах. Мягкая мозговая оболочка обыч­
но была отечной, сосуды ее расширены, полнокровны, под оболочкой в отдельных
случаях встречались небольшие тонкие, прозрачные кровоизлияния. Во всех случа­
ях мягкая мозговая оболочка на выпуклых поверхностях больших полушарий го­
ловного мозга или значительно реже, на базальной поверхности мозга была заметно
Зтолщена, имела белесоватый, полупрозрачный вид. Н а разрезе головной мозг резко
отечный, сосуды его расширены, переполнены кровью.
При гистологическом исследовании нервной системы было выявлено, что нейроциты звездчатого ганглия, относящиеся к симпатической нервной системе, нахо­
дятся в состоянии выраженной дистрофии: наблюдается исчезновение ядер, ядры­
шек, присутствие «тающих» и темных сморщенных клеток в большом количестве,
наличие нейроцитов, содержащих липофусцин, участки нейроцитолизиса. Группа
нейронов поля Воробьева, относящихся к парасимпатической нервной системе, бы­
ли в виде темных, сморщенных, «тающих» клеток без четких границ.
В стволе мозга имеется выраженный перицеллюлярный, очаговый сетчатый и
слабовыраженный периваскулярный отек, спавшиеся сосуды, окруженные отечной
жидкостью. Нейроциты в состоянии выраженной дистрофии с исчезновением ядер,
ядрышек, с наличием «тающих» и темньрс сморщенных клеток, участки нейроцито­
лизиса. Имелись фуксинофильные шары, свидетельствующие о гипоксии ткани
мозга.
Подобные морфологические изменения не могут носить острый характер. Для
их формирования нужно продолжительное время, что говорит о хроническом пато­
логическом процессе в центральной нервной системе.
Все внутренние органы имели синюпшо-красный и красный оттенок Легкие за­
метно увеличены в объеме, тяжелые, их масса доходила до 1 ОООг Под плеврой легких
15
Практически во всех случаях определялись очаговые и точечные кровоизлияния. На
разрезе ткань легких синюшно-красная, при надавливании с поверхности разрезов сте­
кала серовато-розовая пенистая жидкость в большом количестве.
П р и макроскопическом осмотре сердце было дряблым, полости его расшире­
ны, папиллярные мышцы истончены. Масса сердца более 320г у всех обследован­
ных, при норме до 280г. Миокард на разрезе - серо-красно-коричневый, пестрый. В
полостях сердца и крупных сосудах - темная жидкая кровь, правые отделы сердца
переполнены кровью. Под эпикардом в некоторых случаях обнаруживались мелкие
кровоизлияния. В о всех случаях миокард левого желудочка и межжелудочковой пе­
регородки бьш заметно утолщен.
П р и гистологическом исследовании миокарда четко прослеживаются расши­
ренные и полнокровные венозные сосуды с наличием микрогеморрагий, что под­
тверждает нарушение реологических свойств крови в виде плазмостазов. Имеется
умеренно выраженный отек межмышечной стромы. Полнокровие сосудов, в отдель­
ных сосудах разделение плазменных и форменных элементов, участки волнообраз­
ной деформации и неравномерного окрашивания мышечных волокон, мелкие очаги
кардиосклероза. Наблюдался умеренно выраженный периваскулярный и мелкооча­
говый кардиосклероз. Имели место гипертрофия, атрофия, фрагментация мьппечных
волокон, выраженная белковая дистрофия миокардиоцитов, местами вплоть до миоцитолиза, участки атрофии и волнообразной деформации и фрагментации кардиомиоцитов, очаговый липоматоз миокарда.
Гистологически данную картину можно расценить как мелкоочаговые участки
некроза сердечной мышцы.
Наблюдаемые у опийных наркоманов изменения в сердечной мышце типичны,
что позволило выявить наиболее характерные из них и представить в виде таблиц.
В таблицах 6 и 7 представлена сравнительная характеристика макро- и микроско­
пические изменения у умерших от передозировки опиатами на фоне хронической
опийной интоксикации и в контрольной фуппе. Анализ данных представленных в таб­
лицах подтверждает специфичность патологических изменений в миокарде у опийных
наркоманов.
Печень - резкое застойное полнокровие; с поверхности разрезов стекала темная
жидкая кровь в большом количестве. Поджелудочная железа в большинстве случаев
была плотноватой, желтовато-розовой на разрезе, между долек располагались мно­
гочисленные темно-красные очаги, похожие на кровоизлияния. При исследовании
почек обращало внимание их резкое застойное полнокровие, кора - розоватокрасная, пирамиды — синюшно-красные, почечные сосочки — серовато-розовые,
граница между слоями была отчетливой. Селезенка часто увеличена, масса ее ино­
гда доходила до 500г, плотная на ощупь, капсула ее напряжена, гладкая. На разрезе
ткань селезенки темно-вигпневая, с хорошо выраженным фолликулярным рисунком
в виде светло-серых точек и обильным соскобом пульпы.
При анализе данных, не имея другой возможности установления длительности
"наркотического" стажа, мы исходили из наиболее вероятного допущения, что чем
моложе погибший, тем меньше длительность употребления им наркотиков.
с нашей точки зртния, наиболее достоверный анализ можно провести в
более молодьтх возрастных rpjTinax, поскольку именно в них наиболее часто имеет ме­
сто "чистое" употребление наркотиков, без случаев параллельного или предьпествующего злоупотребления алкоголем, чего нельзя исключить в более старших возрастных
футтах. Наиболее характерные для длительной алкогольной интоксикации стеатоз пе­
чени, липоматоз и фиброз поджелудочной железы очень часть7 у лиц старше 30 лет,
употреблявших и наркотики, но почти не встречаются у лиц в возрасте до 25 лет.
При изучении морфологического материала было обращено вниманиена то, что
у 8 9 % умерших с верифицированным диагнозом «Отравление опиатами» обнаруже­
на картина выраженного диффузного кардиосклероза. Анализ полученных данных
позволяет нам утверждать, что довольно рано и достаточно часто (от 43 до 6 2 % в
разных возрастных группах) у опийных наркоманов развивается токсическая миокардиодистрофия (таблица 6).
Таблрща 6
Макроскопические и микроскопические изменения в миокарде, полученные
при исследовании трупов, умерших от передозировки опиатами на фоне хрониче­
ской опийной интоксикации
Макроскопические
Изменения
Количество
Микроскопические
Случаев
Изменения
Абс.ч.
Миокард на разрезе
165
%
93
Количество
Случаев
Абс.ч.
Острое венозное пол­
174
%
98
нокровие сосудов стро-
Пестрый
мы
Правые отделы сердца
170
96
Сердце при осмотре
174
98
дряблое
Полости сердца рас­
Белковая
дистрофия
Выраженный
129
73
153
86
92
172
97
Отдельные
176
94
Исчезновение
перива­
154
87
153
86
145
82
153
86
скулярный склероз
мелкие
свежие кровоизлияния
истончены
Под эпикардом мелкие
163
миокарда
ширены
Папилярные м ы ш ц ы
Периваскулярный
лимфоцитарный отек
переполнены кровью
попе­
речной исчерченности
кровоизлияния
кардиомиоцитов
Эндокард в верхней
трети левого желудоч­
ка утолщен, белесоват
101
57
Разрастание
Фиброзной ткани
Таблица 7
Макроскопические и микроскопические изменения в миокарде, полученные
при исследовании трупов, умерших от механической травмы
(дорожно-транспортные происшествия - контрольная группа)
Макроскопические
Количество
Микроскопические
Количество
Изменения
Случаев
Абс.ч.
Миокард на разрезе
23
Пестрый
Изменения
Случаев
%
37,7 Острое венозное пол­
нокровие
Абс.ч.
%
1
0,6
5
8,2
1
0,6
4
6,5
сосудов
стремы
Правые отделы сердца
16
переполнены кровью
Сердце
при
осмотре
лимфоцитарный отек
16
дряблое
Полости
26,2 Периваскулярный
26,2 Белковая
дистрофия
миокарда
сердца
рас­
12
ширены
19,6 Выраженный
перива­
скулярный склероз
Папилярные
мьшгцы
Отдельные
истончены
мелкие
свежие кровоизлияния
Под эпикардом мелкие
кровоизлияния
13
21.3 Исчезновение
попе­
речной исчерченности
кардиомиоцитов
Эндокард
в
верхней
трети левого желудоч­
Разрастание
Фиброзной ткани
ка утолщен, белесоват
Таким образом, морфо-гистологическое исследование трупов лиц, погибших при
отравлении наркотическими препаратами опийной группы, позволяет обнаружить
комплекс макро- и микроскопических изменений, с большой вероятностью ука­
зывающих на возможность смерти от сердечной недостаточности.
Типичная гистологическая картина миокарда у больных, умерших от пере­
дозировки опиатами на фоне хронической опийной интоксикации следующая:
1 умеренное острое венозное полнокровие сосудов стромы,
2. периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты.
18
3. белковая дистрофия мышечных волокон
миокарда
фрагментацией,
4. выраженный периваскулярный склероз,
5. отдельные мелкие свежие кровоизлияния,
6 исчезновение поперечной исчерченности кардиомиоцитов
7 разрастание фиброзной ткани.
с
замеренной
Обсуяадение полученных результатов
М ы считаем необходимьпч, и это особенно важно, акцентировать внимание на
том, что клиника хронической опийной интоксикации состоит из двух взаимопроти­
воположных и чередующихся периодов: острого отравления и абстинентного со­
стояния, протекающих на фоне хронической интоксикации. В периоде острого от­
равления на фоне хронической интоксикации наблюдается клиника, обусловленная
холинергическим действием опиатов. В состоянии абстиненции - катехоламинемия
На фоне опийной наркомании в организме человека происходит постоянное чередо­
вание противоположных (взаимисключающих) состояний, что предъявляет повы­
шенные требования к адаптационным механизмам.
Известно, что при любом виде или типе экзогенного и эндогенного отравле­
ния страдают прежде всего окислительно-восстановительные системы организма и
наиболее активные в функциональном отношении органы: Ц Н С , сердце, печень,
почки.
Для любого токсического поражения миокарда характерно резкое снижение его
сократительной функции, а также компенсаторных возможностей сердечной мыш­
цы, особенно при хронической интоксикации. Это обусловлено уменьшением обра­
зования или нарушением использования энергии в миокарде Нарушение энергети­
ческого обмена в миокарде является результатом недостаточности субстратов для
окисления и сопровождается развитием гипоксии миокарда, уменьшением активно­
сти ферментов, участвующих в окислении субстратов, разобщением процессов
окисления и фосфорилирования, а также нарушением электролитного баланса.
Недостаточность субстратов для окисления чаще всего возникает вследствие
уменьшения кровоснабжения сердца и изменения состава притекающей к нему кро­
ви, а также нарушения проницаемости клеточных мембран, что является причиной
повреждения миокарда и пусковым моментом для кардиосклеротического пораже­
ния сердечной мышцы. Кардиосклероз является наиболее частым следствием и
причиной уменьшения кровоснабжения сердечной мышцы, при котором увеличение
объема соединительной ткани не сопровождается соответствующим увеличением
числа кровеносных капилляров. При опийной наркомании в стадии абстиненции
вследствие нарушения нейроэндокринньгх взаимоотношений происходит усиленная
выработка катехоламинов, что подтверждается работами отечественных и зарубеж­
ных авторов. «Абстинентный синдром обусловлен не только центральным механиз­
мом усиления метаболизма дофаминергических и норадренергических нейронов. В
норме в надпочечниках синтез энкефалинов и норадреналина происходит из одного
предшественника. В кровоток энкефалины и норадреналин выделяются в эквимолярньтх концентрациях. Ввиду экзогенного опиатного замещения собственных эн­
кефалинов, по механизму обратной связи, происходит ингибирование синтеза по­
следних, с переключением на путь усиленного синтеза норадреналина (Хендерсон
19
Г., Хагес Дж., Кастерлитз Х.В., 1982). «Таким образом, несмотря на то, что
пусковым механизмом абстинентного синдрома при вытеснении наркотика из опиатного рецептора является усиление дофаминергической передачи в reward-системе,
ведущую роль, как в поведенческой, так и в вегетативной симптоматике играет "норадренергический шторм".» (Майский А.И., Ведерникова Н.Н.,1982]
Дисбаланс катехоламинов в крови приводит к разобщению процессов дыхания и
фосфорилирования, что наблюдается при многих патологических состояниях и со­
провождается нарушением образования энергии, в том числе и в сердце. При этом в
миокарде возникает энергетический дефицит, который является «пусковым меха­
низмом» патологических реакций, ведущий к расстройству основных функций
миокарда (Фролов В. А., Казанская Т. Д., 1970; Хитров Н. К. и др., 1975; Lehninger,
1966). Причина снижения сократимости миокарда при интоксикации опиатами в ис­
тощении в сердце запасов катехоламинов или расстройстве парасимпатических
влияний, в частности, изменении обмена ацетилхолина (Хитров Н. К., 1981; Chang et
al., 1972), а также в возникновении электролитного и гормонального дисбаланса.
Именно таким механизмом объясняет Г. Селье (1961) развитие некротизирующих
кардиопатий. То есть, в возникновении некрозов в миокарде, вызываемых различ­
ными альтернирующими агентами, ведущую роль играют электролиты, стероиды и
стресс. Взаимоотношения этих компонентов служат ключом к пониманию многих
заболеваний сердца Г. Селье различает два типа поражений сердца: электролитностероидную кардиопатию с гиалинозом и электролитно-стероидную кардиопатию с
некрозом миокарда. Морфологическим субстратом последней является «фуксинофильная дегенерация» мышечных волокон, в основе которой лежит нарушение об­
мена углеводов, особенно гликогена. Некротические очаги наиболее часто возника­
ют в правом желудочке, предсердии и субэндокардиальных слоях обоих желудоч­
ков. Некроз является следствием первичных изменений волокон миокарда и пред­
ставляет собой морфологическое проявление неспецифического поражения сердца,
который находится под регуляторным влиянием стероидов и электролитов. Избы­
точная секреция катехоламинов у опийных наркоманов или активация их опреде­
ленными электролитами может вызвать некротические изменения посредством не­
обратимых обменных сдвигов в волокнах сердечной мышцы.
Гиперадреналинемия приводит к поступлению в кровь большого количества
нейтрального жира из жирового депо. Повышение содержания адреналина в крови
коронарных артерий обусловливает усиленную адсорбцию и неэкономное расходывание кислорода, что усугубляет гипоксию, а гиперлипидемия способствует повы­
шенному поступлению липидов в мышечные клетки сердца и нарастанию жировой
дистрофии миокарда. Эти факторы имеют большое патогенетическое значение в
развитии сердечной недостаточности.
Хроническое отравление опиатами характеризуется состоянием холинергии (Болотовский И.С., 1989; Хамильтон Л.У, 1984), то есть усиленным выбросом ацетил­
холина в синаптическую щель (Hosrgava Н.Н., Way, H.L., 1975). При этом клиниче­
ски наблюдаются бронхоспазм, усиленная секреция бронхиальных желез, брадикардия, понижение артериального давления вплоть до коллаптоидного состояния. В ы ­
раженное изменение проницаемости сосудистой стенки (Бережной Р.В, 1980;
Ониани Т.Н., 1980; Лужников Е.А., 1994).
20
Имеются сведения (Скок В.И. 1987), что при хроническом употреблении
опиатов уменьшается газообмен между эритроцитами и тканями. То есть, формиру­
ется состояние хронической гипоксии гемического генеза. Подобная ситуация спо­
собствует развитию фиброзной ткани в миокарде.
Урежение ритма сердца под воздействием опиатов приводит к гипоксии миокар­
да и развитию кардиосклероза. Опиаты снижают системное артериальное давление,
тем самым ухудшают внутрисердечную гемодинамику. Для нормализации артери­
ального давления компенсаторно увеличивается выброс адреналина и норадреналина, что приводит к спазму сосудов, тем самым также провоцируется развитие кар­
диосклероза.
По мнению Г.Шубина и М.Г. Вейля (1968) при введении больших доз наркоти­
ков часто развивается гипотензия и шок. М ы считаем, что низкое артериальное
давление не обусловлено «вазомоторным коллапсом», поскольку периферическое
сопротивление обычно бывает нормальным или даже несколько повышенным. Раз­
витие гипотензии и шока связано с относительной гиповолемией, вызванной увели­
чением емкости сосудистого русла. Расширение сосудистого русла и депонирование
крови происходят главным образом в венозном отделе сосудистой системы. При об­
следовании больных с выраженной гипотензией, возникшей после приема опиатов,
обнаруживается низкий сердечный выброс, уменьшение объема плазмы и увеличе­
ние вязкости крови Это и есть проявление гиповолемического шока При этом виде
шока артериолы находятся в состоянии нормального или чрезмерного сокращения, а
сопротивление, следовательно, остается нормальным либо повьппается. Падение ар­
териального давления обусловлено не столь вазодилятацией, сколько снижением
сердечного выброса. Центральное венозное давление сохраняется на нормальном
5фовне. Это указывает на то, что гипотензия и низкий сердечный выброс не вызы­
ваются застойной сердечной недостаточностью, а являются проявлением острой
сердечно-сосудистой недостаточности, которая является причиной смерти.
В период абстиненции у пациентов наблюдается катехоламиновый «шторм»
(Майский А. И., Чистяков В В 1982), что приводит к неадекватной нагрузке на
миокард Повышенное содержание ионов кальция также вызывает сосудистый
спазм и гипоксию миокарда М ы считаем, что развивающийся кардиосклероз при
хронической опийной интоксикации является проявлением ишемическои болезни
сердца.
Научная группа экспертов Всемирной организации здравоохранения определила
ишемическую болезнь сердца как «дисфункцию острую или хроническую, возник­
шую вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда
артериальной кровью». Эти изменения кровообращения в сердце связывают только
с кардиосклеротическим процессом. В танатогенезе ИБС следует отмечать сле­
дующие патологические морфологические изменения общего и местного кровооб­
ращения, как причины и условия нарушения гемодинамики:
а) снижение артериального давления,
б) изменение объема, состава и свойств крови,
в) патологические сдвиги в организме (эндокринные, метаболические, стрессо­
вые, влияния внешней среды и др.).
21
г)
нарушение
проходимости магистральных
артерий
сердца
функциональная и морфологическая (устья венечных артерий, просвет венечных ар­
терий на разных уровнях),
д) недостаточность объемного кровотока по коронарной системе для массы мио­
карда,
е) нарушение микроциркуляции за счет уменьшения суммарного объема микро­
сосудов по отношению к массе миокарда,
ж ) патология микроциркуляции, связанная со стромогенным кардиосклерозом,
з) патология метаболизма в кардиомиоцитах.
Все перечисленные звенья морфогенеза ИБС и ее последствий почти в 100%
совпадают с данными судебно-медицинской экспертизы у лиц, умерших от смер­
тельного отравления опиатами.
При длительном употреблении опиатов происходит увеличение количества
адреналовых рецепторов, при этом уменьшается скорость утилизации и реабсорбции норадреналина в постсинаптических рецепторах (Бутров А.В., Цимбалов С.Г.,
1999). Это приводит к длительному спазму артериол и прекапилляров, в том числе
и кардиальных. Как следствие - развитие гемическои ишемии в тканях, которая в
миокарде реализуется в виде очагового кардиосклероза. Таким образом, развивается
хроническая суб- или компенсированная сердечно-сосудистая недостаточность на
фоне хронической опийной интоксикации Развитие очагового кардиосклероза так­
же способствует возникновению электрической нестабильности миокарда, наруше­
нию внутрижелудочковой проводимости, возникновению аритмий, вплоть до ле­
тального исхода на фоне хронической морфинизации.
Анализируя полученные нами клинические и морфологические данные, сопос­
тавляя их с результатами исследований, проведенных другими авторами (Пауков
B.C., Фролов В.А., 1982) , можно следующим образом представить механизм воз­
никновения нарушений проводимости и автоматизма в миокарде. Острая сердечно­
сосудистая недостаточность на фоне кардиосклероза способствуют возникновению
фибрилляций в миокарде - нарушается коронарный кровоток. Фибрилляция вызы­
вает необходимость интенсивнейшей работы миокардиальных элементов. Естест­
венно, что изменения в миокарде выражены неравномерно, поскольку гетерогенным
был исходный фон (в разных зонах миокарда различное содержание катехоламинов,
гликогена, исходно различный ритм деятельности отдельных мышечных элементов
и их групп и т. п.). В процессе фибрилляции эта гетерогенность усугубляется, что
усиливает разобщение отдельных участков миокарда между собой. Это в свою оче­
редь ведет к прогрессированию фибрилляции. При работе кардиомиоцитов в усло­
виях гипоксии в них неизбежно возникает значительный энергетический дефицит.
Однако в условиях дискоординированного сокращения миокарда усиление выработ­
ки энергии в митохондриях затруднено из-за гипоксии, а вся энергия идет на под­
держание неупорядоченного мышечного сокращения. Гипоксия, дистрофические и
некробиотические изменения кардиомиоцитов усугубляются нарастанием в миокар­
де содержания катехоламинов. Их нарастание происходит за счет нарушения распа­
да катехоламинов, так как в миокарде нарастает угнетение всех ферментных систем.
Накапливаясь в мышце сердца, адреналин и норадреналин резко усугубляют гипок­
сию.
22
Таким образом, при фибрилляции сердца происходит резкое нарастание
степени функциональной гетерогенности миокарда, формируется энергетический
дефицит, переходящий в энергетическое истощение миокарда, повреждение его на­
рушает транспортные процессы в кардиомиоцитах, сопряжение процессов возбуж­
дения и сокращения, обмен электролитов. Фибрилляция желудочков - следствие
острой сердечно-сосудистой недостаточности - причина танатогенеза.
Наше предположение совпадает с мнением А.И.Майского (1982), полз^енного
при эксперементах на животных: вследствие воздействия на опиатные рецепторы в
ядрах tractus solitarius возникают такие эффекты, как ортостатическая гипотензия и
нарушения синусового автоматизма. Чрезмерная доза героина, приводит к ситуации
sinus arest, и как следствие, к полной остановке сердца на фоне фибрилляции желу­
дочков.
Все наши клинические и теоретические заключения подтверждаются гистологи­
ческими препаратами, которые сделаны в центральной научно-исследовательской
лаборатории Самарского государственного медицинского университета специально
для нашего исследования, а также гистологическими препаратами архива Областно­
го Бюро Судебно-медицинской экспертизы.
На микропрепаратах были обнаружены неравномерность кровенаполнения со­
судов, эритростазы, интрамуральные кровоизлияния, спазм артериол. Наблюдался
умеренно выраженный периваскулярныи и мелкоочаговый кардиосклероз. Имели
место гипертрофия, атрофия, фрагментация мышечных волокон. А также выражен­
ная белковая дистрофия миокардиоцитов, местами вплоть до миоцитолизиса, уме­
ренно выраженный отек межмышечной стромы, очаговый липоматоз миокарда,
прослеживаются распгаренные и полнокровные венозные сосуды с наличием микрогеморрагий, что подтверждает нарушение реологических свойств крови в виде
плазмостазов. Полнокровие сосудов, в отдельных сосудах разделение плазменных и
форменных элементов, участки волнообразной деформа1ЩИ и неравномерного ок­
рашивания мышечных волокон, мелкие очаги кардиосклероза. Кардиомиоциты в со­
стоянии неравномерного окраишвания мышечных волокон, мелкоочаговый кар­
диосклероз, выраженная белковая дистрофии с участками миоцитолизиса, отмеча­
ются участки атрофии и волнообразной деформации и фрагментации кардиомиоцитов.
Гистологически данную картину можно расценить как мелкоочаговые участки
некроза сердечной мышцы, то есть инфаркт миокарда на фоне И Б С .
По литературным данным в случаях смерти от И Б С наиболее информативньпк»и
признаками оказались: спазм и дистопия сосудистых стенок, очаговые периваскулярные микрокровоизлияния, межуточный отек, волнообразная деформация, очаго­
вая метахромазия при окраске по Гейденгайну, отсутствие гликогена, дегенератив­
ные изменения и миолиз в кардиомиоцитах. При отравлении героином в миокарде
постоянно обнаруживалось полнокровие вен и капилляров, отек стромы с расшире­
нием межмышечных промежутков и вакуолизацией миофибрилл. Морфологически
наблюдаются классические микроскопические признаки фибрилляции (фрагмента­
ция, контрактурные повреждения кардиомиоцитов, их очаговая волнообразная изви­
тость и др.) и проявления острого общего венозного полнокровия стромы (Пермяков
А.В., Битер В.И, 1998, Пиголкин Ю.И , Богомолов Д.В , Должанский О.В., 1999)
23
Синдром
острой
сердечной недостаточности часто наблюдается при
остром отравлении на фоне хронической наркотизации опиатами и по данным B.G.
Stefens, (1993) клинически проявляется отеком легких, признаками фибрилляции
сердца. Морфологически наблюдаются классические микроскопические признаки
фибрилляции (фрагментация, контрактурные повреждения кардиомиоцитов, их оча­
говая волнообразная извитость и др.) и проявления острого общего венозного пол­
нокровия.
Е.М.Колударова, В.И.Витер (1999) по указанной проблеме провели исследова­
ние, в ходе которого ими выявлен комплекс морфологических патологических про­
цессов в миокарде в случаях смерти от передозировки наркотиков опийной фуппы.
Патологический комплекс был представлен реактивными перестройками сосудисто­
го русла с включением сосудов микрогемоциркуляции, изменения в которых преоб­
ладали на уровне венулярного отдела, нарушениями гемодинамики и реологических
свойств крови: артерио-артериолярная вазоконстрикция, венозно-венулярное пол­
нокровие с картиной стаза крови, наретическое расширение сосудов венулярного
отдела микроциркуляции, повышенная проницаемость стенок сосудов. Выявленные
нарушения сочетаются с паренхиматозно-стромальными изменениями, для которых
характерно наличие пространственно организованной мозаичности, представленной
дистрофически измененными кардиомиоцитами. Миоциты с измененными свойст­
вами, такими как вакуолизация и гомогенизация саркоплазмы, участки метахромазии, зоны внутриклеточного отека, отсутствие зерен гликогена, сочетание релакса­
ции и контрактур в некоторых фрагментах миоцитов формируют мозаичные пласты
мышечных волокон, что сопровождается сдавлением стромы.
На основании изученной литературы и проведенных собственных исследований
мы пришли к следующему резюме:
При употреблении опиатов происходит увеличение количества адреналовых
рецепторов, дофамина и норадреналина в постсинаптческом пространстве, и сни­
жается способность к утилизации данных медиаторов. Это приводит к длительному
спазму артериол и прекапилляров, в том числе и кардиальных, и, как следствие развитию ишемии, что в миокарде проявляется в виде очагового кардиосклероза.
Таким образом, развивается хроническая (суб)- компенсированная сердечная недос­
таточность на фоне хронической опийной интоксикации. Развитие очагового кар­
диосклероза также способствует возникновению электрической нестабильности
миокарда, нарушению внутрижелудочковой проводимости, возникновению арит­
мий вплоть до летального исхода на фоне хронической морфинизации. В некото­
рых сл}^аях возможно развитие мелкоочагового инфаркта миокарда также с леталь­
ным исходом.
24
ВЫВОДЫ
1. Соматическая патология при второй стадии опийной наркомании полиморф­
на и неспецифична, кроме поражения миокарда.
2. Употребление опиатов приводит к быстрому развитию гипертрофии межже­
лудочковой перегородки и кардиосклерозу, что позволяет соматически верифициро­
вать диагноз, начиная со второй стадии опийной наркомании.
3. Гипертрофия и кардиосклероз перегородки желудочков сердца являются патогномоничными признаками-симптомами второй стадии опийной наркомании,
приводящими к различным нарушениям ритма сердца.
4. Основной причиной смерти опийных наркоманов, начиная со второй стадии,
является декомпенсация хронической сердечной недостаточности. На фоне выражен­
ного кардиосклероза у наркоманов развиваются нарушения ритма и электрическая
нестабильность миокарда. Последняя доза наркотика на фоне уже имеющихся пато­
логических изменений в миокарде вызывает острую сосудистую недостаточность и
декомпенсацию сердечной деятельности.
5. У большинства лиц, умерших от отравления опиатами, по данным гистоло­
гического исследования, выявляется гипертрофия, атрофия и фрагментация м ы ­
шечных волокон; выраженная белковая дистрофия кардиомиоцитов вплоть до миоцитолизиса, очаговый липоматоз миокарда, выраженный отек межмытцечной стромы, полнокровие венозных сосудов с наличием микрогеморрагий. Данная гистоло­
гическая картина соответствует инфаркту миокарда.
П Р А К Т И Ч Е С К И Е РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В стандартную программу ведения опийных наркоманов должны входить:
комплекс диагностических мероприятий, направленных на выявление структуры,
глубины соматической патологии при наркоманиях, её клиническую и лаборатор­
ную верификацию.
2. При лечении опийных наркоманов необходимо учитывать наличие скрытой
сердечной патологии.
3. Необходимо проведение диагностики сердечно-сосудистой патологии, кото­
рая влияет на прогноз и течение наркологического заболевания.
4. Целенаправленное фармакологическое воздействие на состояние сердечно­
сосудистой системы при опийной наркомании, позволит уменьшить процент ле­
тальных исходов у наркоманов.
5. Выявление патогномоничного признака второй стадии опийной наркомании:
гипертрофии и дифф)^ного склероза межжелудочковой перегородки, с помощью
Э К Г и Э Х О К Г позволит выявлять наркозависимых среди призывников.
25
Перечень работ, опубликованных по теме диссертации.
По результатам исследований опубликовано 10 работ, одно учебное пособие и
выдано пять удостоверений на рационализаторские предложения:
1. Клиническая эффективность применения гипертонического раствора хлорида
натрия при проведении процедуры ультрабыстрой опийной детоксикации
//Материалы X X X V итоговой научной конференции ППС СамВМИ: сб. научных
трудов.-Самара, 2002. -С.212-213. (соавт. Панин П.Ф., Мурашов Б.Ф.).
2. Купирование упорной рвоты у пациентов после процедуры ультрабыстрой
опийной детоксикации под общей анестезией // Материалы X X X V итоговой науч­
ной конференции П П С С а м В М И : сб. научных трудов. - Самара, 2002.- С.232-233
(соавт. Панин П.Ф., Мурашов Б.Ф.).
3. Основная причина смерти опийных наркоманов // Материалы X X X V I итогоюй
научной конференции П П С СамВМИ: сб. научных трудов. - Самара, 2003. - С.260.
Д.Результаты морфологического исследования миокарда у лиц с верифицирован­
ным диагнозом опийной наркомании// Материалы X X X V I итоговой научной конфе­
ренции П П С С а м В М И : сб. научных трудов.-Самара, 2003.- С.261 (соавт. Ардашкин
А.П., Панин П.Ф., Мурашов Б.Ф.).
5. Основные синдромы хронической опийной наркомании// Материалы X X X V I
итоговой научной конференции П П С С а м В М И : сб научных трудов.-Самара, 2003.С.263 (соавт. Панин П.Ф.).
6. Профилактика патогенного воздействия на миокард норадреналовых кризов
при ультрабыстрой опийной детоксикации // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции Российской В М А Н И И кардиологии М З Р Ф (СанктПетербургское кардиологическое общество им. Г.Ф.Ланга) -2001.- С.22-23. (соавт.
Панин П.Ф., Мурашов Б.Ф.).
У.Использование обзидана в терапии адреналовых кризов при опийном абсти­
нентном синдроме // Материалы Всероссийской научно-практической конференции
Российской В М А Н И И кардиологии М З Р Ф (Санкт-Петербургское кардиологиче­
ское общество им. Г.Ф.Ланга) - 2001 .-С.43. (соавт. Панин П.Ф., Мурашов Б.Ф.).
8. Влияние опийной наркомании на развитие сердечной недостаточности у лиц
молодого возраста // Сборник статей Общества специалистов по сердечной недоста­
точности.- М.-2001.- С. 9. (соавт. Панин П.Ф.).
9. Причины летальных исходов у больных с опийной наркоманией // Сборник
статей Общества специалистов по сердечной недостаточности.- М.-2001 .-С. 81. (со­
авт. Ардашкин А.П.).
10. К вопросу о результатах лечения опиатной зависимости.// Сборник наз'чных
трудов. М З Р Ф , департамент здравоохранения администрации Самарской обл.. Главная
военная прокуратура.-Самара.-2001 .-С.211-214.(соавт. Сергеев В.В., Панин П Ф.)
11. Первичная диагностика психических и поведенческих расстройств в связи с
употреблением психоактивных веществ / Учебное пособие.- Самара. -2001. - 64с.
(соавт. Панин П.Ф.).
По теме исследования имеется 5 (№ 200, 201 от 03.10.01, 257, 258 от 15.04.02,
280 от 16.11.02 - СамВМедИ) рационализаторских предложений
26
П р и н я т ы для опубликования: 4 тезиса в сборнике научных трудов
«Российского национального конгресса кардиологов» (Москва-2003), 4 тезиса в
сборнике научных работ 10-й Юбилейной научно-практической конференции с ме­
ждународным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень - 2003).
^
Отпечатано в типографи Самарского военно-медицинского института
Заказ № 169. Тираж ПО экз. Подписано в печать 17.04.03
РНБ Русский фонд
2006-4
24635
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 364 Кб
Теги
bd000103309
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа