close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103310

код для вставкиСкачать
К У Б А Н С К А Я ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ А К А Д Е М И Я
На nvpeasi-pyKonucu
Сухомлинова Елена Владимировна
К О М П Л Е К С Н А Я ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА
У Ж Е Н Щ И Н В ХОДЕ НОРМАЛЬНО П Р О Т Е К А Ю Щ Е Й
БЕРЕМЕННОСТИ
03.00.13 - физиология
Автореферат
диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Краснодар - 2003
Работа выполнена в Краснодарском научном центре Российской
академии медицинских наук и Администрации Краснодарского
края и в Кубанской государственной медицинской академии.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор
Шейх-Заде Юрий Решадович.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор
Трембач Александр Борисович
доктор медицинских наук профессор
Поморцев Алексей Викторович
Ведущая организация:
Ростовский медицинский университет
Защита состоится <J^y> J?a^^/Lf
2003 г. в 10.00 часов на зационно^о совета д
Д :zu8.
208. UJ8.
038. Ul
01 при Кубанской
седании диссертационноТо
кубанской
государственной медицинской академии (350063, Краснодар, ул.
Седина, 4, тел. {8612} 68-57-31).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской го­
сударственной медицинской академии.
Автореферат разослан « / ^ » /CfJ^^yc^^ 2003 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
профессор
^
Ю.Р.Шейх-Заде
^PPfe-^
2Л380О6
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
исследования.
Как
известно
[Л.С.Персианинов,
В.Н.Демидов, 1977], физиологически
протекающая беременность требует существенной адаптации
материнской сердечно-сосудистой системы (ССС), а также
значительной мобилизации всех функциональных резервов
организма. В связи с этим для своевременной профилактики у
беременных возможных гемодинамических нарушений необ­
ходимо использовать четкие критерии нормального состояния
сердечной мышцы, а также отличать закономерные сдвиги
кровообращения от патологических изменений в ССС даже
на стадии их компенсации. Как показывает анализ, литерату­
ра, посвященная этим проблемам, огромна, однако большая
ее часть освещает разноплановые и мало систематизирован­
ные данные, основанные на ограниченном спектре показате­
лей, полученных разными авторами на разной аппаратуре в
разные методигаеские эпохи при разных условиях исследова­
ния. При этом, как правило, отсутствует должный пересмотр
старьгх фактов с новых теоретических позиций, а также почти
не производится анализ взаимосвязи между параллельно про­
текающими изменениями автоматии, возбудимости, прово­
димости и сократимости сердечной мышцы. И наконец, ряд
аспектов деятельности сердца (корректный анализ ЧСС, векторнезависимые значения зубцов Э К Г , ударная работа сердца
и ее компоненты, уровень испытываемого стресса и т.д.) при
беременности вообще еще не изучался. Поэтому весьма акту­
альным и целесообразным представляется всестороннее изу­
чение (в рамках одного исследования) электрической, меха­
нической и насосной функций миокарда, а также его регуля­
ции, на разных этапах нормально протекающей беременности
с использованием при этом новых теоретических и методиче­
ских подходов.
В связи с этим целью работы явилась комплексная оценка
функционального состояния сердца у женщин в ходе нор­
мально протекающей беременности.
»Ч>С. НАЦИОНАЛЬИЛЙ
БИВЛИОТЕКА
с Петербург
Эв1^РК
Для достижения указанной цели были поставлены сле­
дующие задачи:
1) изучить динамику электрической активности сердца у
беременных женщин;
2) изучить динамику сократимости левого желудочка (ЛЖ) у
беременных женщин;
3) изучить динамику сердечного выброса и работы Л Ж у бе­
ременных женщин;
4) изучить особенности нервной регуляции сердца у бере­
менных женщин.
Новизна исследования. В настоящей работе впервые:
1) получены функциональные характеристики ССС у жен­
щин в I, П, Ш триместрах нормально протекающей беремен­
ности, не имеющие аналогов по объему и разнообразию изу­
чаемых показателей;
2) деятельность сердца у беременных женщин изучена с уче­
том должной частоты его сокращений и уровня испытывае­
мого при этом стресса;
3) детально проанализирована динамика Э К Г в 12 стандарт­
ных отведениях на протяжении I - I I I триместров беременно­
сти;
4) с новых теоретических и методических позиций изучена
динамика сократимости миокарда на протяжении I - Ш три­
местров беременности;
5) реографическое определение систолического объема кро­
ви выполнено по методике, учитывающей содержание гемо­
глобина в крови, что является весьма актуальным для бере­
менных женщин;
6) получена детальная характеристика сердечного выброса у
беременных женщин с учетом остаточного объема Л Ж ;
7) изучена динамика и структура механической работы серд­
ца на протяжении I - Ш триместров беременности;
8) с новых теоретических и методических позиций изучена
нервная регуляция сердца у беременных женщин.
Теоретическая значимость исследования
Полученные факты углубляют имеющиеся представления
о механизмах кровообращения у женщин с нормально проте-
кающей беременностью, а также указывают на существование
специфического гестационного фазового синдрома, отра­
жающего комплексное изменение фазовой структуры кардиоЦикла, систолического выброса и общей работы ЛЖ, что мо­
жет служить теоретической базой для объяснения многочис­
ленных сдвигов в деятельности ССС при нормальной и ос­
ложненной беременности.
Практическая значимость исследования
Практическое значение работы заключается в детальном
изложении и систематизированном объяснении изменений
ЭКГ, сократимости миокарда, сердечного выброса и работы
ЛЖ, а также нервной регуляции сердца на протяжении I - Ш
триместров нормально протекающей беременности, что мо­
жет бьггь использовано в качестве эталона нормы при диагно­
стике, лечении и профилактике возможных осложнений бе­
ременности, связанных с нарушением деятельности ССС. На­
ряду с этим результаты исследования представляют значи­
тельный методический интерес, поскольку для их получения
в ряде случаев впервые использованы новые приемы исследо­
вания, основанные на современных теоретических представ­
лениях о деятельности и регуляции сердца человека.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на
189 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6
глав с описанием методики и результатов исследования, за­
ключения, выводов, литературы (218 источников на русском
и 149 на иностранных язьпсах) и приложений. Работа содер­
жит 9 рисунков и 17 таблиц.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе работы обследованы 156 здоровых (согласно кар­
там наблюдения беременных) женщрш 19-28 лет, находив­
шихся на разных сроках беременности: 11-13 нед. (41 чел.),
23-27 нед. (50 чел.), 36-40 нед. (65 чел.). Набор материала
осуществлялся в женских консультациях № 2, № 3, № 5 г.
Краснодара, а также в родильных домах № 1 и № 5.
В качестве основного методического инструмента был ис­
пользован портативный (масса 1,5 кг) компьютерный поли-
кардиоанализатор МТК-30 (предприятие «Электроприбор»,
г. Краснодар), с помощью которого у всех испытуемых были
выполнены следующие исследования:
1. Анализ контура и ритма Э К Г - синхронная запись в те­
чение 6,3 с 12-и общепринятых отведений Э К Г , а также I I
стандартного отведения в течение 40 с с автоматическим за­
ключением по контуру и ритму кардиосигнала.
2. Вазокардиография ( В К Г ) - синхронная регистрация в
течение 6,3 с I, П, Ш отведений Э К Г по Эйнтховену, Ф К Г и
дифференциальной сфигмограммы (ДСГ) сонной артерии в
сочетании с автоматическим измерением АД прибором фир­
мы OMRON (Япония). При этом компьютерная обработка
кардиосигналов (неограниченное увеличение амплитуды и
скорости развертки сигналов, дифференцирование и эффек­
тивная фильтрация кривых) обеспечивает высокую разре­
шающую способность В К Г . Наряду с этим прибор автомати­
чески выдает предварительное заключение по ритму ЭЮГ,
осуществляет полный амплитудный, временной, скоростной и
планиметрический анализ Э К Г с определением векторов Р,
QRS и Т, определяет ключевые фазы сердечного цикла, ос­
новные индексы сократимости миокарда, скорость распро­
странения пульсовой волны, а также должные индивидуаль­
ные значения основных показателей гемодинамики (итого бо­
лее 130 параметров).
3. Тетраполярная реокардиография (РКГ) - одновремен­
ная регистрация в течение 6,3 с Э К Г , Ф К Г , реокардиограм­
мы и дифференциальной Р К Г в сочетании с автоматическим
измерением АД. Отличительной особенностью данной мето­
дики (К.Ю.Шейх-Заде, 1999) является использование не
кольцевых электродов, а 4-х электродов-присосок (токовые на правый локтевой сгиб и левый плечевой сустав, регистри­
рующие - на правый плечевой сустав и переднюю аксиллярную линию в 6-м межреберье слева), используемых одновре­
менно для записи Э К Г и РКГ. Далее, при анализе кардиосиг­
налов автоматически производится полный амплитудный,
временной, скоростной и планиметрический анализ Э1СГ с по­
следующим заключением по ритму сердечных сокращений,
реографический фазовый анализ сердечного цикла с опреде­
лением основных индексов сократимости, детальный анализ
сердечного выброса, работы и мощности Л Ж , определение
остаточного объема ЛЖ, рабочего диаметра аорты, средней и
максимальной (как линейной, так и объемной) скорости вы­
броса крови. Ударный объем Л Ж определялся с учетом уров­
ня гемоглобина крови по формуле К.Ю.Шейх-Заде (1999): УО
= (а - Ь Н Ь ) • В • ziZ • Т / Z {1}, где НЬ - гемоглобин крови
(г/л), а - константа, равная 174,1195 для мужчин и 329,2556
для женщин, b - константа, равная 0,5792 для мужчин и
1,8524 для женщин, В - масса тела (кг), AZ- амплитуда РКГкомплекса (Ом), Т - интервал I-II тон Ф К Г (мс), Z - межэлек­
тродный импеданс (Ом), t - время достижения AZ (мс). Коэф­
фициент корреляции указанного способа с эталонньв! мето­
дом Фика составляет 0,62 по сравнению с 0,32 для популяр­
ного метода W.G.Kubicek (1966).
4. Постуральная пульсометрия - двукратная (в связи с вы­
полнением ортопробы) регистрация в течение 120 с I I отведе­
ния Э К Г и интервалограммы сердечного ритма в сочетании с
автоматическим измерением АД и последующим вариацион­
ным и автокорреляционным анализом сердечного ритма в по­
ложении лежа и стоя.
Программное обеспечение всех методик включало также
определение должной частоты сердечных сокращений
(ДЧСС) и уровня испытываемого стресса (УИС) по формулам
Ю.Р.Шейх-Заде (1999): ДЧСС = 48 • (А/В)'^ {2} и УИС =
0,000126 • В''^ • ТЧСС • АДп {3}, где А - рост испытуемого
(см), В - масса тела (кг), ТЧСС - текущая ЧСС, АДп - пуль­
совое АД (мм рт.ст.). При этом за норму принимался УИС
1,00-1,50 усл.ед.
Наряду с указанными показателями в ряде методик опре­
делялись:
1) Адаптационный потенциал ССС ( А П ССС, усл.ед.) по
Р.М.Баевскому
[Р.М.Баевский и соавт., 1984, 1988]:
А П = 0,011 • ТЧСС + 0,014 • АДс + 0,08 • АДц + 0,014Г +
0,09В - 0,09А - 0,27 {4}, где АДс и АДд - соответственно сис­
толическое и диастолическое АД (мм рт.ст.), а Г - возраст в
годах. При этом за норму принимался А П < 2,1 усл.ед.
2) Ускорение подъема артериального давления (УПАД,
усл.ед.) по Ю.Р.Шейх-Заде (1998): УПАД = 0,01- Удсг • АДп/
Ьдсг {5}, где Удсг - максимальная скорость нарастания кривой
ДСГ (мВ/с), а Ьдсг - амплитуда этой кривой (мВ).
3) Сократительный потенциал сердца (СПС, усл.ед.) по
Ю.Р.Шейх-Заде (1998): СПС = 1000 - 0,01 • ФИС • УПАД {6},
где ФИС - фаза изометрического сокращения в мс.
4) Уровень мобилизации сердца (УМС, усл.ед.) по
Ю.Р.Шейх-Заде (1998): У М С = 0,00006 • ТЧСС • А Д С Р • В''^
{7}, где ТЧСС - текущая ЧСС (мин"'), АДср - среднее артери­
альное давление (мм рт.ст.), В - масса тела (кг).
5) Уровень лабильности ритма (%) - среднее абсолютное от­
клонение интервалов R R Э К Г от среднего интервала RR, вы­
раженное в процентах.
С помощью специальной программы к прибору МТК-30
результаты исследования автоматически извлекались из соз­
даваемых баз данных и также автоматически подвергались
вариационному и автокорреляционному анализу с определе­
нием средней арифметической (М), стандартной ошибки
(±т), показателя достоверности различий (р) и показателя ав­
токорреляции (г). В качестве контроля использовались ре­
зультаты такого же исследования 65 здоровых небеременных
женщин 17-25 лет, предоставленные предприятием «Элек­
троприбор» (исполнители К.Ю.Шейх-Заде, Е.А.Кудряшов).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
Как показал углубленный частотный, амплитудный, вре­
менной, векторный, скоростной и корреляционный анализ
ЭКГ, у женщин с нормально протекающей беременностью за­
кономерно изменяются практически все параметры Э К Г .
Так, например, ДЧСС, ТЧСС и электрическая ось сердца
(ЭОС, Z a ) составили в этих условиях 67,9 + 0,3 мин'\ 68,9 ±
1>0 мин'' и 61,9 ± 2,2 град, у здоровых небеременных жен­
щин; 67,1 ± 0,6 мин-' (р > 0,05), 76,5 ± 1,3 мин' (р < 0,05) и
60,6 ± 3,2 град, (р > 0,05) у женщин в I триместре беременно-
сти; 66,4 ± 0,4 мин"' (р < 0,05), 86,8 ± 1,7 мин' (р < 0,05') и
57,1 ± 2,7 град, (р > 0,05) во I I триместре; 63,3 ± 0,4 мин''(р
<0,05), 87,6 ± 1,6 мин"'
(р < 0,05) и 51,8 ±2,3 град. (р<
0,05 в I I I триместре.
Как показал амплитудный анализ Э К Г , амплитуда зубца Р
в I триместре беременности снижается в отведениях Vi.2, во I I
триместре - снижается в отведениях У:.з, а в III триместре увеличивается в отведениях I, aVL, ¥4^, но снижается в отве­
дении Ш. Амплитуда зубца Q снижается в I и Ш триместрах в
отведениях I и aVL. AJVlплитyдa зубца R в I триместре бере­
менности снижается в отведениях V1.3, во I I триместре - сни­
жается в отведениях Vi.2 и увеличивается в отведениях I,
aVL, V5.6, а в I I I триместре - снижается в отведениях П, III,
aVF, Vi, 3 и увеличивается в отведениях I, aVL, Уб. Амплиту­
да зубца S в I триместре беременности снижается в отведении
V i , во I I триместре - снижается в отведениях I, П, aVF, V5-6, а
в III триместре - снижается в отведениях П, III, aVF, V5.6 и
увеличивается в отведении У з . Амплитуда зубца Т в I триме­
стре беременности снижается в отведениях Ш, aVF, V2.3 и
увеличивается в отведениях aVL, V i , во I I триместре - сни­
жается в отведениях П, Ш, aVF, V2.3 и увеличивается в отве­
дениях I, aVL, V ] , а в Ш триместре - снижается в отведениях
П, III, aVF, ¥2^ и увеличивается в отведениях I, aVL, V i .
Временной анализ Э К Г показал, что длительность зубца Р
в I триместре уменьшается в отведении V2, а во I I и Ш триме­
страх - в отведениях П, aVR, V2.6. Длительность интервала
PQ уменьшается во I I и Ш триместрах во всех отведениях.
Длительность комплекса QRS в I триместре беременности
увеличивается в отведениях V34, во I I триместре - уменьша­
ется в отведениях I, I I , aVR, aVF, V1.2, Ys-e, а в Ш триместре уменьшается еще и в отведении Уз - Длительности зубца Т и
интервала QT снижаются во всех триместрах почти во всех
отведениях. Начало сегмента ST в I триместре беременности
смещается вниз во всех отведениях, кроме III, aVL и V i . Ко­
нечная часть сегмента ST в I триместре беременности смеща­
ется вниз во всех отведениях, кроме aVL и V i . Во П тримест­
ре весь сегмент ST опускается вниз во всех отведениях, кроме
10
aVL, a в III триместре - во всех отведениях, кроме I, Ш, aVL,
аV F и Уб.
В связи со значительным увеличением ТЧСС по ходу бе­
ременности во всех группах был осуществлен корреляцион­
ный анализ Э К Г , показавший, что длительность интервалов
QT, PQ и комплекса QRS, амплитуда сегмента ST, а также
амплитуда и длительность зубца Т имеют отчетливый ритмозависимый характер. В то же время при беременности отме­
чается явное увеличение систолического индекса, что можно
объяснить увеличением входящего кальциевого тока и дли­
тельности потенциала действия кардиомиоцитов в связи с
усилением трофических симпатических влияний на миокард.
Векторный анализ Э К Г производился для определения
векторнезависимых значений зубцов Э К Г (Ьвн) по формуле
Ьвн = h/cosa, где h - амплитуда соответствующих зубцов в I
отведении, а а - угол соответствующего вектора ЭЮ". При
этом оказалось, что амплитуда зубца Ран увеличивается в I I I
триместре беременности, тогда как амплитуда зубца QBH
снижается во всех триместрах, зубца SBH - во I I - I I I тримест­
рах, а зубца Твн - в III триместре. В то же время амплитуда
зубца ^ н , так же как и скорость нарастания зубца RBH , не
изменяется в течение всей беременности, что говорит об от­
сутствии в этих условиях гипертрофии ЛЖ.
Чтобы оценить степень гестационной дилатации сердца,
связанной с увеличением при беременности объема циркули­
рующей крови (ОЦК), у всех женщин определяли соотноше­
ние абсолютных сумм зубцов Q, R, S (SQRS) В отведении Ув
(наиболее удаленный от миокарда электрод) и Vj (наиболее
близкий к миокарду электрод), возрастающее при расшире­
нии Л Ж и приближении его к передне-боковой поверхности
грудной клетки (феномен D.A.Brody, 1956). При этом было
установлено, что указанный индекс дилатации левого желу­
дочка (ИДЛЖ) у небеременных женщин и у женщин в I, I I , I I I
триместрах беременности составляет 53,2 ± 3,3 % , 73,1 ± 5,1%
(р < 0,05), 66,2 ± 3,2 % (р < 0,05), 60,0 ± 3,6 % соответственно.
Таким образом, все изменения Э К Г у женщин в ходе нор­
мально протекающей беременности обусловлены сочетанным
и
влиянием гестационнои тахиритмии и расширения полостей
сердца (в связи с увеличением ОЦК), смещением влево ЭОС
(в результате увеличения матки и смещения ею купола диа­
фрагмы), а также гестационнои гипертрофии предсердий в III
триместре. В то же время, как показывает анализ векторнезависимых значений зубцов ЭЮ", существенных изменений
собственно электрогенеза в миокарде беременных женпщн
при этом не происходит.
Как показал фазовый анализ сердечной деятельности с
помощью В К Г (табл. 1), фаза асинхронного (ФАС) и фаза
изометрического (ФИС) сокращения достоверно увеличива­
ются в I I I триместре беременности, причем ФИС превышает
свои индивидуально должные значения во всех трех тримест­
рах. В то же время по ходу всей беременности абсолютные
значения периода изгнания (ПИ), периода открытых клапанов
аорты (П01СА), акустической (АС), механической (МС) и об­
щей систолы (ОС) укорачиваются, а их относительные зна­
чения (%) - увеличиваются. Кроме того, во П - I I I тримест­
рах беременности изменяются и межфазовые коэффициенты:
внутрисистолический показатель и механический коэффи­
циент Блюмбергера снижаются, а индекс напряжения мио­
карда и механосистолический показатель увеличиваются. В
те же сроки беременности сократительный потенциал серд­
ца, средняя скорость и ускорение изометрического сокраще­
ния снижаются, а ускорение подъема артериального давле­
ния (УПАД), уровень мобилизации сердца (УМС), уровень
испытываемого стресса (УИС) и адаптационный потенциал
сердечно-сосудистой системы ( А П ССС) увеличиваются.
Анализируя результаты вазокардиографии у беременных
женщин, можно сделать вывод, что они отражают сразу не­
сколько факторов, влияющих на функциональное состояние
миокарда. С одной стороны, динамика ФИС, межфазовых
коэффициентов и скоростных показателей говорит о сни­
жении сократимости миокарда. С другой стороны, увеличе­
ние интегральных показателей (УМС, УИС, АПССС) на фо­
не истощения сократительных ресурсов миокарда свиде­
тельствует об увеличении его функциональной нагрузки.
12
Таблица 1
Основные показатели ( М ± т ) , отражающие сократимость миокарда
в изучаемых группах женщин (по данным вазокардиографии)
Небере­ Беременные женщины со сроком
№
менные
11-13
23-27
36-40
Показатели
женщины недель
п/г
недель
недель
(п = 65)
(п=41)
(п=49)
(п=65)
Масса
тела,
кг
59±0j9
62,2±1,6 62,6±1,1* 73,3±1,4*
1
67,9±0,3 67,1±0,6 66,4±0,4* 63,3±0,4*
2 Должная ч е с , мин"
68,9±1,0 76,5±1,3* 86,8±1,7* 87,6±1,6*
3 Текущая Ч С С , м и н '
357±3*
342±4*
339±3*
4 Электрическая систола (интервал 382±4
ОТ,,), МО
42,9±0,6 45,8±0,7* 49,1±0,7* 50,0±0,6*
5 Систолический индекс, %
33,0±1,О 31,2±0,8
33,5±1,0 41,0±0,9*
6 Ф И С , мс
33,0±1,0 29,2±0,4* 29,7±0,6* 32,7±0,4
7 Должная Ф И С , мс
266±2
253±2*
225±4*
212±3*
8 Период изгнания, мс
30,0±0,4 32,2±0,5* 32,3±0,4* 31,4±0,3*
9 Период изгнания, %
298±2
282±3*
258±3*
253±3*
10 Механическая систола, мс
33,6±0,5 Зб,3±0,5* 37,3±0,5* 37,7±0,5*
И Механическая систола, %
337±2
320±2*
299±4*
287±3*
12 Акустическая систола, мс
38,1±0,5 41,2±0,5* 43,2±0,5* 41,3±0,5*
13 Акустическая систола, %
359±3
340±3*
322±3*
318±3*
14 Общая систола, мс
40,3±0,6 43,9±0,7* 46^3±0,7* 47,0±0,6*
15 Общая систола, %
544±15
447±14*
360±11*
361±11*
16 Диастола, мс
17 Индекс напряжения миокарда, % 26,0±0,3 26,2±0,4 30,2±0,6* 33,6±0,5*
88,9±0,3 89,1±0,3 86,9±0,4* 83,7±0,4*
18 Внутрисистолический показа­
тель, %
2020±50
1907±41 1795±40* 1607±36*
19 Ср. скорость изометрического
подъема давления, мм рт.стУс
657±34
623±25
566±25*
408±16*
20 Ср. ускорение изометрического
подъема давления, усл.ед.
21 Ускорение подъема артериально­ 945±29 1268±54* 1080±38* 1062±41*
го давления, усл.ед.
22 Сократигельный потенциал серд­ 685±13 608±17* 640±15* 548±21*
ца, усл.ед.
108±1
101±1*
99±1*
107±1
23 Систолическое А Д , мм рт.ст.
70±1
63±1*
64±1*
70±1
24 Диастолическое АД, мм рт.ст.
83±1
76±1*
76±1*
82±1
25 Среднее АД, мм рт.ст.
1,3±0,02 1,38±0,03 1,60±0,04* 1,82±0,05*
26 Уровень мобилизации сердца,
усл.ед.
27 Адаптационный потенциал серде­ 1,9±0,03 1,88±0,03 1,99±0,03* 2,26±0,04*
чно-сосудистой системы, усл.ед.
28 Уровень испьггываемого стресса, 1,3±0,03 1,45±0,03* 1,50±0,03* 1,60±0,04*
усл.ед.
Примечания; 1) * - показатель достоверности отличий от контрольной
группы, р < 0,05; 2) Ф И С - фаза изометрического сокращения.
13
Однако ритмогенное укорочение абсолютной длительности
ПИ, ПОКА, АС, МС и ОС сильно маскирует это обстоятель­
ство и только достоверное увеличение относительных зна­
чений (%) перечисленных показателей позволяет сделать
правильный вывод о механизме гестационной перестройки
сократительной активности сердца.
В связи с этим, совокупность перечисленных сдвигов,
наблюдаемых у всех женщин уже с конца I триместра бере­
менности, была обозначена нами как специфический гестационный фазовый синдром, основными признаками которого
являются тахиритмия, увеличение ФИС по сравнению с ее
должной величиной, прогрессирующее снижение абсолютных
значений ПИ, механической, акустической и общей систол, а
также периода открытых клапанов аорты, при одновремен­
ном увеличении их относительных значений (%), а также
снижение основных индексов сократимости - средней скоро­
сти и ускорения изометрического подъема давления в ЛЖ.
Как показали результаты реокардиографии (табл. 2), во
всех триместрах нормально протекающей беременности уве­
личиваются конечнодиастолический (КДО), ударный (УО) и
остаточный (00) объемы крови, а также объем наполнения
аорты и утечка крови из аорты в период изгнания, средняя и
максимальная скорость изгнания крови (мл/с), сердечный ин­
декс и минутный объем крови (МОК). При этом УО и зависи­
мые от него показатели достигают максимальных значений в
конце П триместра беременности, а 0 0 и КДО - в конце ГО
триместра беременности.
Наряду с этим в ходе беременности общее и удельное пе­
риферическое сосудистое сопротивление снижаются, а рабо­
чий диаметр аорты увеличивается, в связи с чем наблюдается
достоверное снижение АДс, АДц и АДср в I - I I триместрах.
В то же время без каких-либо изменений в течение всей
беременности сохраняются максимальная скорость подъема
давления в аорте, а также средняя и максимальная линейная
скорость выхода крови из аорты, Что указывает на констант­
ный (или гомеостатический) характер этих показателей.
14
Таблица 2
Основные показатели ( M i m ) , отражающие сердечный выброс в изучаемых
группах женщин (по данным реокардиографии)
Небере­ Беременные женщины со сроком
№
менные
36-40
11-13
23-27
Показатели
п/п
женщины
недель
недель
недель
(п = 41)
(п = 54)
(п = 38)
(п = 50)
59,3±1,1 61,9±1,3
62,5±1,1* 74,6±1,5*
1 Масса тела, кг
2 Конечнодиастолический
объем, мл
3 Ударный объем, мл
4 Остаточный объем, мл
108±2
124±3*
130±2*
135±2*
64±2
83±3*
83±3*
76±2*
44±2
41±2*
45±2
57±2*
5 Остаточный объем, %
6 Объем наполнения аорты, мл
40,5±1,5
33±1*
34±2*
43±2
33±1
41±1*
41±1*
37±1*
7 Объем наполнения аорты, %
53±1
49±1*
50±1
51±1
8 Утечка крови из аорты, мл
19 Ср. скорость изгнания крови,
31±1
42±2*
41±2*
38±2*
223±7
308±11*
330±9*
304±9*
10 Макс, скорость изгнания кро­
767±28
1013±43*
1050±39*
965±29*
мл/с
ви, мл/с
11 Минутный объем 1фови,
мл/мин
12 Сердечный индекс, мл/мин-м^
4497±121 6366±223* 6740±170* 6052±185*
2738±73 3754±119* 4056±100*
3337±99*
234±6
251±9
251±8
260±7*
13 Ср. скорость подъема давле­
ния в аорте, мм рт.ст./с
476±16
473±18
468±15
473±13
14 Макс, скорость подъема дав­
ления в аорте, мм рт.ст./с
63±2
64±2
67±2
66±1
15 Ср. скорость выхода крови в
аорту, см/с
214±8
212±7
212±5
16 Макс, скорость выхода крови в 216±7
аорту, см/с
911±24*
1123±36*
17 Общее периферическое сопро­ 1496±44 987±31*
тивление, дин.-с-/см'
18 Диаметр основания аорты, см 2,14±0,04 2,47±0,05* 2,49±0,04* 2,43±0,05*
19 Объем межэлвктродной жид­
5146 ±98 7107±178* 7873±164* 6535±418*
кости, мл
87±2
115±3*
126±3*
88±6
20 Нормированный объем межэлекгродной жидкости, мл/кг
21 Индекс эффективности левого 1,42±0,07 2,42±0,13* 2,42±0,13* 1,77±0,10*
желудочка
Примечания: 1) * - показатель достоверности отличий от контрольной
группы, р < 0,05; 2) А Д - артериальное давление.
15
Анализируя эти факты, можно сделать вывод, что увели­
чение объемных показателей кровообращения отражает гестационное увеличение ОЦК, об изменении которого косвенно
свидетельствуют также ИДЛЖ, увеличение объема межэлек'фодной жидкости (ОМЭЖ, мл) и нормированного ОМЭЖ
(мл/кг). Тем не менее, индекс эффективности ЛЖ, определяе­
мый по формуле И Э Л Ж = УО • ДЧСС / 0 0 • ТЧСС
(К.Ю.Шейх-Заде, 2001), во все сроки беременности оказыва­
ется выше, чем у небеременных женщин (табл. 2), что указы­
вает на положительный адаптационно-приспособительный
характер обсуждаемых сдвигов гемодинамики.
Как показал анализ механической работы сердца (табл.
3), во всех триместрах беременности наблюдается увеличе­
ние общей (ударной) работы ЛЖ, состоящей из внутренней
(энергозатраты, направленные на сжатие 0 0 до уровня
АДср) и внешней работы (энергозатраты, направленные на
сжатие У О до уровня АДср и перемещение его из желудоч­
ка в аорту). При этом рост общей работы в I - I I триместрах
происходит в основном за счет внешней работы, а в Ш три­
местре, когда резко увеличивается 0 0 (табл. 2), возрастает
доля внутренней работы ЛЖ.
В то же время, если нормировать ударную работу по мас­
се тела, то оказывается, что она не испытывает каких-либо
изменений в ходе беременности. Исходя из этого, можно
думать, что основным регулятором увеличения ударной ра­
боты (через УО, 0 0 и АДс?) является не сама беременность,
а вызываемый ею рост массы материнского организма.
Однако наблюдаемое при этом увеличение систолическо­
го выброса носит недостаточный характер, о чем свидетель­
ствует одновременный рост ЧСС, ритмогенно сокращаю­
щий длительность механической систолы желудочков. В
связи с этим закономерно возрастает средняя мощность ЛЖ,
несмотря на снижение его сократимости, оцениваемой по
ускорению или по скорости изометрического подъема дав­
ления.
16
Таблица 3
№
п/п
Показатели
1
2
3
4
Общая работа, мДж
Н. общая работа, мДж/кг
Внутренняя работа, мДж
Нормированная внутренняя
работа, мДж/кг
5 Внешняя работа, мДж
6 Нормированная внешняя ра­
бота, мДж/кг
7 Минутная работа, мДж/мин
8 Нормированная минутная ра­
Небере­ Беременные женщины со сроком
менные
36-40
11-13
23-27
женщины недель
недель
недель
(п = 41)
(п = 54)
(п = 38)
(п = 50)
1254±26 1359±36* 1421±33* 1635±32*
22,1±0,4
21,4±0,6 21,8±0,4
22,9±0,5
506±24
446±21
510±31
688±26*
8,7±0,5
7,0±0,3*
7,9±0,4
9,4±0,4
748±21
914±32*
911±3,6*
945±38*
12,7±0,4
14,7±0,4*
14,6±0,4*
12,5±0,4
89772
±1861
1522+32
104802*
±2745
1693±44*
119239*
±2802
130170*
±2579
1745±35*
1908±45*
бота, мДж/мин-кг
9 Энергозатраты по перекачива­ 20,4±0,6 16,5±0,4* 17,2±0,6* 22,0±0,6
нию 1 литра крови, Дж/л
3847±83 4343±128* 4694±123* 5479±113*
10 Средняя мощность, мВт
66±2
70±2
76±2*
74±1*
11 Нормированная средняя мощ­
ность Л Ж , мВт/кг
Примечания: 1) * - показатель достоверности отличий от контрольной груп­
пы, р < 0,05.
Физиологический характер наблюдаемого при беремен­
ности снижения сократимости вполне может быть обосно­
ван с позиций 2-го закона Ньютона, согласно которому F =
m • а, где F - сила, развиваемая миокардом, а - ускорение,
создаваемое этой силой, a m - масса миокарда и связанного
с ним К ДО крови. А так как АДср (то есть F ) при беремен­
ности не испытывает существенных изменений, то увеличе­
ние m за счет КДО должно сопровождаться соответствую­
щим снижением сократимости здорового миокарда.
Закономерным следствием сочетанного увеличения удар­
ной работы и ТЧСС при беременности является выражен­
ный рост минутной работы ЛЖ, который, однако, заметно
отстает от темпов увеличения минутного объема крови (в
17
связи С опережающим снижением общего периферического
сосудистого сопротивления). В результате этого энергоза­
траты по перекачиванию 1 литра крови в I - I I триместрах
достоверно снижаются по сравнению с контролем, что, оче­
видно, можно рассматривать как еще один полезный при­
способительный результат функциональной перестройки
кровообращения у беременных женщин.
Как показал анализ результатов постуральной пульсометрии (табл. 4), у всех беременных в положении лежа наблюда­
ется тахиритмия, превьппающая должные значения ЧСС со­
ответственно на 20 % , 35 % и 41 % в I, I I и III триместрах.
При этом во всех триместрах беременности вариационный
размах интервала R R снижается, а амплитуда моды интервала
R R и индекс напряжения Р.М.Баевского увеличиваются. Ука­
занные изменения максимально выражены в конце П триме­
стра и несколько уменьшаются к концу беременности.
В ходе выполнения ортостатической пробы у неберемен­
ных женщин наблюдается заметный рост ТЧСС, а также дос­
товерное снижение АДс и увеличение АДц, указывающие на
увеличение фоновой симпатической импульсации к сердцу и
периферическим сосудам. В то же время вариабельность сер­
дечного ритма (ВСР), оцениваемая по коэффициенту вариа­
ции (KB) и уровню лабильности ритма (УЛР), остается на ис­
ходном уровне, что согласно доминируюпщм представлениям
должно говорить о неизменности ваго-симпатического балан­
са в регуляции сердечной деятельности.
В отличие от контрольной группы, у беременных женщин
АДц в I - I I триместрах не изменяется, а в I I I триместре даже
снижается. Фоновая (то есть в положении лежа) ВСР в I три­
местре достоверно снижается по сравнению с контролем, но
также не изменяется при ортопробе. Во I I триместре продол­
жается снижение фоновой ВСР, однако при ортопробе она
возвращается к нормальному уровню. И наконец, в Ш триме­
стре фоновая ВСР возвращается к норме, а во время ортопробы принимает даже гипервариабельный характер.
18
Таблица 4
Показатели постуральной пульсометрии в изучаемых группах женщин ( М ± т )
Небере- Беременные женщины со сроком
№
менные
11-13
23-27
36^0
Показатели
п/п
женщины недель
недель
недель
(п = 41)
(п = 38)
(п = 50)
(п = 54)
В положении лежа на спине
67,5±1,5 66,8±0,5
66,5±0,4 62,5±0,4*
1 Должная ч е с , мин"'
67±1
80±1*
90±2*
88±2*
2 Средняя ч е с , мин"'
901±20
750±11*
681±16*
687±11*
3 Средний интервал R R , мс
194±12*
290±16
145±8*
176±9*
4 Вариационный размах, мс
31±1
42±2*
51±2*
45±2*
5 Амплитуда моды R R , %
5,5±0,3
6 Коэффициент вариации, %
6,4±0,4 5,1±0,3* 4,1±0,2*
4,3±0,2
4,0±0,2* 3,3±0,2*
7 Уровень лабильности ритма,% 5,Ш,4
101±1*
110±1
108±1
102±1*
8 Систолическое АД, мм рт.ст
68±1
71±1
б5±/*
63±1*
9 Диастолическое АД, мм рт.ст
69±6
296±33*
Индекс
напряжения,
усл.ед.
166±16*
222±27*
'То'
1,32±0,05 1,55*±0,04 1,70*±0,04 1.85*±0,07
11 Уровень испытываемого
стресса, усл.ед.
В положении стоя
81±2
105±2*
100±2*
98±2*
2 Средняя ЧСС, мин"'
754±20
583±13*
605±10*
614±11*
3 Средний интервал R R , мс
230±14
185±10*
153±10*
236±16*
4 Вариационный размах, мс
35±2
52±3*
42±2*
37±2*
5 Амплитуда моды R R , %
6,2±0,3 5,0±0,3* 6,3±0,4
8,4±0,6*
6 Коэффициент вариации, %
6,8±0,5*
7 Уровень лабильности ритма,% 5,0±0,3 4,0±0,2* 5,0±0,3
103±2
96±2*
99±1
104±2
8 Систолическое АД, мм рт.ст
72±2
63±1*
б1±1*
66±1*
9 Диастолическое АД, мм рт.ст.
130±16
339±43*
206±17*
173±25
10 Индекс напряжения, усл.ед.
1,21±0,04 1,72±0,07* 1,85±0,05* 1,93Щ08*
11 Уровень испытываемого
стресса, усл.ед.
Примечания: 1) * - показатель достоверности отличий от контрольной группы,
р < 0,05; 2) курсивом вьщелены значения показателей без достоверных отличий
(р > 0,05) в положениях лежа и стоя (во всех остальных случаях р < 0,05).
Столь разнообразная динамика ортостатических измене­
ний АДд , K B и УЛР на разных этапах беременности никак не
может быть объяснена с позиций доминирующих представле­
ний о механизме ВСР, согласно которым выраженность по­
следней есть результат прямого антагонизма тонических
19
влияний симпатических и блуждающих нервов (БН) на синоатриальный узел (САУ).
В связи с этим в качестве основы для объяснения гестационных изменений ВСР были использованы данные
Ю.Р.Шейх-Заде (1980 - 2000), согласно которым хронотропный эффект БН состоит из двух компонентов: общепринятого
тормозного тонического, определяющего уровень фоновой
ч е с , и кратковременного внутрициклового компонента, кор­
ректирующего длительность только одного - текущего кардиоцикла. Поэтому в результате сочетанной деятельности
двух типов вагусных волокон возникает более или менее вы­
раженная ВСР в условиях нормо-, бради- или тахиритмии.
Симпатические нервы, в свою очередь, также обнаружи­
вают функциональную неоднородность, особенно в отноше­
нии ваго-симпатического взаимодействия. В частности, уста­
новлено, что каудальный сердечный нерв у кошек (аналог
нижнесердечного нерва у человека) оказывает выраженное
положительное хронотропное влияние на сердце и одновре­
менно угнетает оба тормозных вагусных эффекта. В то же
время каудальная ветвь петли Вьессения, также обладающая
положительным хронотропным влиянием на САУ, мощно по­
тенцирует выраженность внутрициклового и тонического эф­
фектов БН. Таким образом, получается, что определяющим
фактором широко обсуждаемого ваго-симпатического балан­
са является не только рефлекторный тонус БН, но и ваготропный симпато-симпатический баланс каудального сердечного
нерва и петли Вьессения.
Исходя из этих представлений, можно думать, что в I
триместре беременности несколько возрастает тонус нижне­
сердечного нерва, снижающего ВСР. При этом ортопроба, как
и в контроле, рефлекторно снижает тонус БН и сопряженно
увеличивает тонус симпатических нервов, не нарушая их
взаимодействия между собой.
Во I I триместре беременности продолжает увеличиваться
фоновый тонус нижнесердечного нерва, дополнительно сни­
жающий ВСР и тонус БН, однако при ортопробе более выра-
20
женно возрастает роль петли Вьессения, потенцирующей ВСР
до нормального уровня.
И наконец, в Ш триместре несколько снижается актив­
ность нижнесердечного нерва, но увеличивается фоновая и
рефлекторная активность петли Вьессения, что возвращает
ВСР к норме в положении лежа и даже увеличивает ее в по­
ложении стоя.
Таким образом, резюмируя итоги исследования, можно
констатировать, что изменения функционального состояния
ССС у женщин с нормально протекающей беременностью но­
сят сложный, многоконтурный характер, направленный на
достижение максимального гемодинамического эффекта при
минимальных энергозатратах сердечной мьппцы.
ВЫВОДЫ
1. Закономерные изменения всех параметров электрической
активности миокарда во время нормально протекающей бе­
ременности отражают динамику сочетанного влияния на
сердце гестационной тахиритмии и увеличения конечнодиастолических объемов полостей сердца, а также механического
смещения влево электрической оси сердца и гестационной
гипертрофии предсердий в Ш триместре.
2. Эффективным ЭКГ-маркером начального увеличения объ­
ема циркулирующей крови и конечнодиастолического объема
левого желудочка является индекс дилатации левого желу­
дочка, представляющий собой соотношение суммарного
вольтажа зубцов Q, R, S в отведениях Уб и Уг.
3. К концу I триместра нормально протекающей беременно­
сти у всех женщин развивается специфкгаеский гестационный
фазовый синдром, основными признаками которого являют­
ся тахиритмия, увеличение ФИС по сравнению с ее должной
величиной, прогрессирующее снижение абсолютных значений
периода изгнания, периода открытых клапанов аорты, меха­
нической, акустической и общей систол при одновременном
увеличении их относительных (%) значений, а также сниже­
ние средней скорости и ускорения изометрического подъема
давления в ЛЖ.
21
4. Начиная с I триместра беременности, у всех женщин про­
исходит миогенная мобилизация сердечной деятельности изза прогрессирующего увеличения конечнодиастолического
объема крови (феномен Франка-Старлинга), в связи с чем в I I I триместрах максимально увеличивается ударный объем
крови (УО). В результате этого индекс эффективности левого
желудочка во все сроки беременности оказывается выше, чем
у небеременных женщин.
5. Начиная с I триместра беременности, из-за увеличения
конечнодиастолического, ударного и остаточного объемов
крови происходит значительное увеличение всех компонен­
тов общей работы левого желудочка, хотя нормированные (на
кг массы тела) показатели (общая, изометрическая, смешан­
ная работа, а также работа по изгнанию крови) при этом не
изменяются. В то же время энергозатраты по перекачиванию
1 литра крови в I и I I триместрах снижаются, а в III триместре
не превышают таковые у здоровых небеременньпс женщин,
что объясняется параллельным снижением общего перифери­
ческого сосудистого сопротивления.
6. В I -11 триместрах нормально протекающей беременности
нервная регуляция сердца осуществляется при усилении кардиотропных симпатических влияний нижнесердечного нерва,
угнетающего поцикловые и тонические влияния блуждающе­
го нерва на синоатриальный узел, отражением чего является
гиповариабельная тахиритмия. В III триместре беременности
симпато-симпатический баланс кардио- и ваготропных влия­
ний изменяется в пользу петли Вьессения, потенцирующей
поцикловые и тонические влияния блуждающего нерва, в свя­
зи с чем тахиритмия приобретает нормовариабельный харак­
тер.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Жукова (Сухомлинова) Е.В., Сухомлинов В.В. Сократи­
мость миокарда в III триместре беременности // Мат-лы 61-й
науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов.- Краснодар:
Кубанская гос. мед. академия, 2000.- С. 132.
22
2. Жукова (Сухомлинова) Е.В., Шейх-Заде К.Ю., Сухомли­
нов В.В., Катханов A.M., Шейх-Заде Ю.Р. Сократимость
миокарда в третьем триместре беременности // Кардиология,
основанная на доказательствах: Росс. нац. конгр. кардиоло­
гов: Тез. докл.- М., 2000.- С. 104-105.
3. Катханов A.M., Жукова (Сухомлинова) Е.В., Шейх-Заде
К.Ю., Сухомлинов В.В. Сердечный выброс и работа миокар­
да в третьем триместре беременности // Актуальные пробле­
мы современной клиники: Сб. науч.-иссл. работ.- Красноярск:
Красноярская гос. мед. академия, 2000.- С. 15-17.
4. Шейх-Заде Ю.Р., Катханов A.M., Жукова (Сухомлинова)
Е.В., Шейх-Заде К.Ю., Сухомлинов В.В. Вариабельность
сердечного ритма у женщин в третьем триместре беременно­
сти // Актуальные проблемы современной клиники: Сб. науч.иссл. работ.- Красноярск: Красноярская гос. мед. академия,
2000.- С. 46-47.
5. Шейх-Заде Ю.Р., Скибицкий В.В., Катханов A.M., ШейхЗаде К.Ю., Кудряшов Е.А., Бердичевская Е.М., Зузик Ю.А.,
Малука М.В., Жукова (Сухомлинова) Е.В., Сухомлинов В.В.
Новый подход к оценке вариабельности сердечного ритма //
Росс. нац. конгр. кардиологов: Тез. докл.- М., 2000.- С. 336.
6. Шейх-Заде Ю.Р., Сухомлинова Е.В. Особенности Э К Г у
женщин в Ш триместре беременности // Актуальные пробле­
мы современной клиники: Сб. науч.-иссл. работ.- Красноярск:
Красноярская гос. мед. академия, 2000.- С. 133.
7. Шейх-Заде Ю.Р., Скибицкий В.В., Катханов A.M., ШейхЗаде К.Ю., Сухомлинов В.В., Кудряшов Е.А., Чередник И.Л.,
Жукова (Сухомлинова) Е.В., Каблов P.M., Зузик Ю.А. Аль­
тернативный подход к оценке вариабельности сердечного
ритма // Вестник аритмологии.- 2001.- № 22.- С. 49-60.
8. Шейх-Заде Ю.Р., Сухомлинов В.В., Жукова (Сухомлинойа) Е.В., Каблов Р.Н., Шейх-Заде К.Ю., Зузик Ю.А., Кудря­
шов Е.А., Чередник И.Л. Новый подход к пониманию и оцен­
ке вариабельности сердечного ритма // Х У Ш съезд Физиол.
об-ва им. И.П.Павлова: Тез. докл.- Казань, 2001.- С. 458-459.
9. Сухомлинова Е.В., Шейх-Заде Ю.Р., Куценко И.И., Сухо­
млинов В.В. Кардиоинтервалография во I I триместре бере-
23
менности // Сб. мат-лов науч.-практ. конф. «Медицина буду­
щего»,- Сочи, 2002.- С. 48.
10. Сухомлинова Е.В., Шейх-Заде Ю.Р., Куценко И.И., Сухо­
млинов В.В. Сократимость миокарда во I I триместре бере­
менности // Сб. мат-лов науч.-практ. конф. «Медицина буду­
щего».- Сочи, 2002.- С. 47-48.
11. Шейх-Заде Ю.Р., Мухамбеталиев Г.Х., Каблов Р.Н., Сухо­
млинов В.В., Жукова (Сухомлинова) Е.В. Критический анализ
доминирующих представлений о вариабельности сердечного
ритма // Вестник Аритмологии.- 2002.- № 25, приложение А.С. 457.
12. Шейх-Заде Ю.Р., Шейх-Заде К.Ю., Зузик Ю.А., Кудряшов
Е.А., Сухомлинов В.В., Жукова (Сухомлинова) Е.В., Каблов
Р.А., Чередник И.Л. Способ оценки вариабельности сердечно­
го ритма // Патент № 2185090 РФ.- Опубл. 20.07.02 г. в Б И №
20.
13. Сухомлинова Е.В., Шейх-Заде Ю.Р., Куценко И.И. Гестационный фазовый синдром // Науч. труды 4-й междунар. на­
уч.-практ. конф.- Москва: Росс. ун-т. дружбы народов, 2003.С. 598-599.
14. Сухомлинова Е.В., Шейх-Заде Ю.Р., Куценко И.И. Сер­
дечный выброс и работа миокарда во II триместре беременно­
сти // Сб. мат-лов I I Всеросс. университ. науч.-практ. конф. по
медицине.- Тула: Тульский гос. ун-т, 2003.- С. 138-140.
Печать РИЗОГРАФ. Бумага офсетная.
Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16.
Заказ № 852. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Копи-Принт»
350000, г. Краснодар, ул. Коммунаров, 126, тел. 51-71-93
РНБ Русский фонд
2006-4
24636
02
^В l^^
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 170 Кб
Теги
bd000103310
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа