close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103311

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
БУЛИЕВА
Расмийя Хейирбала - кызы
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ
З Н А Ч Е Н И Е И С С Л Е Д О В А Н И Я Э Н Е Р Г И И ТАКСИСА
ЛЕЙКОЦИТОВ П Е Р И Ф Е Р И Ч Е С К О Й К Р О В И И КОСТНОГО
МОЗГА ИРИ ХРОНИЧЕСКОМ МИЕЛОИДНОМ ЛЕЙКОЗЕ
14.00.05. - Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Великий Новгород
2003
Работа вьшолнена в государственном образовательном учреждении высшего
профессионального
образования
Ульяновском
государственном
университете
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Иван Григорьевич Пащенко
Научный консультант:
кандидат медицинских наук,
доцент
Андрей Борисович Песков
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, хфофессор
Марина Павловна Рубанова
Регина Николаевна Шишина
Ведущее учреждение:
Российский
научно-исследовательский
институт
трансфузиологии МЗ Р Ф , г. Санкт-Петербург
гематологии
17 июня 2003 года в 14.00 часов на заседании
Защита состоится
212168 02 при
Новгородском
диссертационного совета К
государственном университете им. Я . Мудрого
по адресу: г. Великий Новгород, ул. Державина, дом 6
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новгородского
государственного университета, институте медицинского образования по
адресу: Великий Новгород, ул. Державина, дом 6
Автореферат разослан «
16 ^»
мая
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
2003 г.
М Н Копина
^т
«^«"^^
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы гемобластозов определяется высоким уровнем
заболеваемости.
Данные
Всемирной
Организации
здравоохранения
свидетельствуют о том, что лейкозы наблюдаются во всех странах мира и
обуславливают около 1 % всех гфичин смерти населения.
миелолейкоз
приходится
Хронический
РСМЛ) - распространенный вид лейкоза, на долю которого
около 20 %
всех лейкозов. Ежегодная заболеваемость Х М Л
составляет 1,0- 1,5 на 100 000 населения во всех странах (Brincker Н. Scand J .
Hemat, 1982; Call Т., Noel P., Habermann T et al., 1994). В странах бывшего
СССР
хронический
миелолейкоз
занимает
пятое место
в
структуре
заболеваемостигемобластозами (ХохловаМП. исоавт., 1993).
Следует отметить, что данная категория пациентов - это преимущественно
лица трудоспособного возраста. Следовательно, проблема ранней диагностики,
проогнозирования течения заболевания и эффективности лечения имеет не
только медицинский, но и социальный характер.
В
многочисленных
анализируются
самые
работах, посвященных
различные
симптомы
оценки
и
прогноза
лабораторные
ХМЛ,
признаки
заболевания. С.В.Исаков и соавторы в 1985 г., при изучении возможности
предсказания продолжительности жизни больных Х М Л , выделили 34 признака
для одномоментного и динамического прогнозирования. При прогнозировании
анализируются симптомы болезни в момент установления диагноза Х М Л
К
неблагоприятным прогностическим признакам отнесены возраст больных (44
года и более лет), потеря массы тела (более 6 кг), время с момента появления
симптомов до установления диагноза (более 4 недель), размеры печени и
селезенки, изменения в гемограмме: процент базофилов, миелоцитов, бластов +
промиелоцитов, число лейкоцитов. Процент сегментоядерных нейтрофилов,
процент нормобластов. Однако вероятность неверного
заболевания при одномоментной оценке
суждения о прогнозе
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА
С Петербург
4
этих признаков составляет около 30 % . Поэтому для уточнения прогноза
проводится повторный их анализ через 3 месяца после окончания курсового
лечения. Динамическое хфогнозирование
оценить прогноз
дает возможность правильно
у 83,4% больных. Информативными и доступными
широкой практике представляются критерии оценки, предложенные Н.Д.
Хорошко
(1993).
прогрессирования
Заслуживаюощм
по
внимания
являются
критерии
Тша et al. (1981), H.Kantarjian et al. (1988, 1990),
которые к неблагоприятньш прогностическим признакам относят уровень
лейкоцитов более 200 тыс., число миелобластов боле 3%, незрелых
гранулоцигов более 20 % , базофилов более 7 % , гипертромбоцитоз (боле 700
тыс.) или тромбоцитопению (менее 100 тыс.), спленомегалию (более 10 см
ниже реберной дуги).
Из вьпнеизложенного следует, что
использование прогностических
критериев дает возможность наметить наиболее рациональные подходы к
лечению
пациентов.
Большинство
существующих
общепризнанных
оценочных тестов подразумевает использование многофакторного анализа,
безусловно, наглядного, но математически не безупречного в
силу
возрастания вероятности ошибки при введении в интегральный показатель
каждого нового компонента (Г.И.Марчук, 1989). Таким образом, существует
необходимость дальнейшего научного поиска в области патогенетических
механизмов гемобластозов, среди которых значительная роль отводится
иммунным (Магу А . , Wood et al., 1997; Сергеев А.Г., Стригалева М.В., 1999).
Важньпл, в частности, представляется изучение энергетических параметров
клеток при лейкозах. Из литературы ювестно, что опухолевые клетки,
обладая
высоким
нормального
энергетическим
1фоветворения
потенциалом,
костного
метастазируют в не1фоветворные органы.
мозга
и
вытесняют
достаточно
клетки
легко
Поэтому важным является изучение у больных Х М Л энергии таксиса
лейкоцитов (')ТЛ) - показателя, характеризующего величину энергии, зафачинасмой лейкоцитом на движение с момента нзячия крови (или дру1Ч)й
лсйконнгсодержатей ткани) до иол1ЮЙ остановки клаки (Т.Ф.Шевченко,
Л.Б.Песков, 1995) Кинетические характеристики лейкоцитов ггри Х М Л
изучены
па современном этапе недостаточно (А.Б, Песков, 1996; А.И.
Куссельман, 1997; А.П. Черданциев, 1997). Работ, посвященных изучению
)нср1ии таксиса лейкоцитов, в литературе не всфетилось. Вместе с тем
изучение энергии таксиса лейкоцитов в лейкозологии представляется пер­
спективным направлением, поскольку опухолевые клетки обладая попышснной энергетической и миграцио1гной cnoco6iгостью, могут быть, CHoeio
рода, маркерами специфического процесса, использование которых в кли­
нической практике может служить в качестве дополнительных критериев
Щ1Я характеристики хрони<1сского мислоидпого лейкоза.
Цель исследования
Изучить значимость определения энергии таксиса лейкоцитов перифе­
рической крови и костного мозга в комплексе с клиническими и гематоло­
гическими признаками для оценки качества течения, прогноза и эффеюгивности лечения хронического миелоидного лейкоза.
Задачи исследования
1. Изучить величину энергии таксиса лейкоцитов периферической
крови у клинически здоровых людей (доноров)
2. Определить величину показателя энергии таксиса лейкоцитов пе­
риферической крови и костного мозга у больных Х М Л в зависимости от
стадии заболева1ШЯ и дать оценку значимости этого показателя для про­
гноза течения данной патологии.
3. Изучить взаимосвязь величины ЭТЛ периферической крови и кост­
ного мозга с об1цепринятыми в клинической практике критериями про-
гноза течения заболевания.
4 Оценить значимость определения энергии таксиса лейкоцитов ко­
стного мозга и периферической крови для оценки степени риска прогрессирования ХМЛ.
5 Изучить влияние программной полихимиотерапии, проводимой с
целью лечения миелоидного лейкоза, на величину показателя ЭТЛ кост­
ного .мозга и периферической крови.
Научная новизна
Впервые в гематологической практике для оценки прогноза течения
Х М Л и эффектвности лечения использован ме-юд определс1Шя энергии
таксиса лейкоцитов костного мозга и периферической крови
Установлено, что ЭТЛ является высокочувствительным тестом, корре­
лирующим с основными показателями, характеризующими прогрессироваиие опухолевого процесса при Х М Л (бластоз костного мозга и перифе­
рической крови, гиперлейкощтгоз, базофилия и другие). Поскольку ЭТЛ
костного мозга и периферической крови измепвпотся в динамике заболева­
ния несинхротю, нами предложен новый показатель - градиент ЭТЛ, вы­
ражающий их соотношение и являющийся вектором, направленным от
большей величи1п>1 к меньшей Показано, что высокие значения градиента
ЭТЛ, направленные из костного мозга в периферическую кровь предшест­
вуют озлокачествлению заболевания; обрапюнаправленный градиент (из
периферической крови в костш^й мозг) возникает на фоне полихимиотера­
пии (ПХТ) и предшествует «опустошению» периферической крови вплоть
до аграну;юцитоза.
Анализ взаимосвязи ЭТЛ костного мозга и периферической кропи, а
также градиент ЭТЛ с известными показателями, определяющими риск
пpoгpecc^фoвaния ХМЛ, показал, что коэффициент корреляции (по Пир­
сону) наиболее высокий между гиперлейкоцитозом периферической крови
и градиентом Э Т Л ; бластемией периферической крови и градиентом Э Т Л ;
показателями тяжести
состояния по Н.Д. Хорошко и градиентом ЭТЛ.
Результаты исследования представляют теоретический интерес в плане
малоизученного явления энергообеспеченности лейкоцитов костного мозга
и периферической крови при Х М Л и взаимосвязи этих показателей с прогресс1фованием болезни и «энергетический» ответ лейкоцитов на про­
граммную ПХТ.
Практическая значимость
Тест определения величины Э Т Л периферической крови и костного моз­
га по своей простоте методики проведения исследования может быть
вне;фен в любом лечебно-профилактическом убеждении, где имеется
клиническая лаборатория. Методика
не требует приобретения дорого­
стоящего оборудования и реактивов. На основании результатов исследо­
вания оформлена заявка на изобретение «Способ прогнозирования течения
хронического миелоидного лейкоза» № 2002131173 от 20.11.2002 г.
Определение ЭТЛ костного мозга и периферической крови' у больных
Х М Л позволяет оценивать риск прогрессирования заболевания и следить
за ответом лейкоцитарного ростка на проводимую ПХТ. С щюгностической точки зрения, предложенный подход может быть применен для оцен­
ки индивидуального прогноза течения Х М Л и эффективности ПХТ.
Основные положения, выносимые на защиту
■
Х М Л , особенно в стадии акселерации и бластного криза, а также при
ОМЛ сопровождается значительным увеличением показателя Э Т Л пери­
ферической крови и костного мозга.
■
Учитывая этот показатель в совокупности с дфугими клиническими
и гематологическими признаками заболевания, можно с известной досто­
верностью определить фазу течения Х М Л , степень риска прогрессирова­
ния заболевания, а так же дать оценку эффективности цитостатической те-
рапии еще до появления положительной динамики клинических и гемато­
логических признаков.
■
С помощью исследования Э Т Л периферической крови больного in
vitro с цитостатическим препаратом можно получить предв^ительное за­
ключение об его эффективности при лечении больных Х М Л и ОМЛ.
■
У больных Х М Л в фазе властного криза и ОМЛ на высоте клинико-
гематологических проявлений величина показателей ЭТЛ периферической
крови и костного мозга во многих случаях полностью совпадает.
■
Градиент величины ЭТЛ костный мозг/периферическая кровь может
служить дополнительным критерием для оценки характера клинического
течения 1£(иелоидных лейкозов и эффективности проводимой полихимио­
терапии.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в гематологических отделениях
Ульяновской областной клинической больницы № 1 и Детской областной
клинической больницы. По материалам диссертации опубликовано б работ
в центральной, региональной и местной печати. Материалы диссертации
доложены на заседании областного общества терапевтов, ХХХП1, XXXTV,
X X X V научно- практических конференциях врачей Ульяновской области.
Подготовлен к изданию информационный листок «Значение показателя
ЭТЛ для диагностики и лечения больных миелоидвыми лейкозами».
Оформлена заявка о выдаче патента Российской Федерации на изобрете­
ние «Способ прогнозирования течения хронического миелоидного лейко­
за» (приоритет № 2002131173 от 20.11.2002 г.). Материалы диссертацион­
ной работы доложены и обсуждены на межкафедральном заседании ин­
ститута медицины и экологии Ульяновского государственного универси­
тета 16 апреля 2003 года
Структура н объем работы
Диссертация изложена на 100 листах машинописного текста, состоит из
введения, обзора литературы, 1 главы собственных исследований, заклю­
чения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Дис­
сертация иллюстрирована 14 рисунками и 19 таблицами. Указатель лите­
ратуры включает 90 работ отечественных и 80 иностранных авторов.
Материал н методы исследования
Для достижения цели и решения поставленных задач в условиях специа­
лизированного гематологического отделения Ульяновской областной кли­
нической больницы в течение 1999- 2002 г.г. обследовано 60 больных
Х М Л , из которых 30 находились в хронической фазе, 14 - в фазе акселера­
ции и 16 - в терминальной фазе заболевания. Контрольную группу соста­
вили 110 практически здоровых лиц- доноров станции переливания крови.
И 16 больных ОМЛ. Диагноз Х М Л и ОМЛ подтверждался современным
комплексом клинико-лабораторных, морфологических и цитохимических
исследований.
Из общего числа исследованных больных женщин было 28, мужчин 48. По возрасту больные Х М Л и ОМЛ распределились так: до 20 лет - 5
больных, от 21
года до 40 лет - 30 больных, от 41 года до 60 лет - 33
больных, свыше 61 года - 8 больных. Длительность заболевания Х М Л с
момента постановки диагноза в основной группе составила: до 6 месяцев13 чел.; 6 мес.-12 мес.- 20 чел; 12мес.-36 мес.- 22 чел; свыше 36 мес.-5 чел.
Средняя длительность заболевания составила 12,6 мес.±4,5 мес. ДлигельноЬть заболевания ОМЛ с момента постановки диагноза составила от 1
месяца до 3 мес-16 человек.
Степень риска прогрессирования заболева­
ния оценивалась по общепринятой методике Н.Д. Хорошко (1992). В со­
ответствии с этим, все больные Х М Л распределились на 3 категории рис­
ка. В группу низкой категории риска вошли 25 больных (41,6%) с хрониче-
10
ской фазой Х М Л с лейкоцитозом в периферической крови. В группу про­
межуточного риска вошли 19 больных (31,6%)
Х М Л в фазе акселерации
с бластемией в периферической крови и бластозом в костном мозге + лей­
коцитоз + анемический синдром. Группу высокой степени риска составили
16 больных (26,6%) с анемическим синдромом, с лейкоцитозом, бластеми­
ей, гепато-спеленомегалией.
Все наблюдаемые больные получали химиотерапию, адекватную фазе
заболевания. Больные в хроническую фазу Х М Л получали монохимиоте­
рапию - миелосан или гидроксимочевину (гидреа). Хотя современные
методы цитостатической терапии больных Х М Л обеспечивают длитель­
ное сохранение их соматической сохранности, они не предотвращают
прогрессирование опухолевого процесса и хроническая фаза постепенно
переходит в фазу акселерации. Цель химиотерапии фазы акселерации
Х М Л - отдаление наступления фазы бластного криза. В этой фазе прово­
дилась интенсификация лечения путем присоединения к ранее получае­
мому препгфату дополнительных цитостатиков - 6- меркаптопурина, метотрексата, винкристина или цитозара. 4 больных получали курс ПХТ: 6меркаптопурин + метотрексат + миелосан; 10 больных получали цитозар
малыми дозами (по 30 мг. п/к в течение 3-х недель) в сочетании с преднизолоном. Больные в фазу и бластного криза (16 человек) получали ле­
чение по стандартной схеме полихимиотерапи «7+3». Такое же лечение
получали больные ОМЛ. На фоне проводимой терапии наблюдалось
улучшение общего самочувствия больных, уменьшение лейкоцитоза,
бластоза, размеров печени, селезенки. Исход заболевания за время на­
блюдения: летальный исход среди больных Х М Л - 22 человека (36,6%),
клиническая ремиссия -27 больных (45%), гематологическая ремиссия 11 больных (18,4%); среди больных ОМЛ: летальный исход-7 больных
(43,1%), клиническая ремиссия - 5 больных (31,25%), гематологическая
n
ремиссия - 4 больных (25%). Кроме стяащарпшх методов диагностики
заболевания использовался метод определения энергии таксиса лейкоци­
тов. Определение показателя Э Т Л периферической 1фови и костного моз­
га проводилсяте»методаже,-разработанной Т.Ф.Шевченко и А. Б. Песко­
вым в соавторстве, на аппаргсте, авторгога которого являются А.Б.Песков,
А.И.Куссельмай и В.М.Вручтель, совмещающий в себе одновременно
центрифугу и термостат (патент Российской Федерации № 2033612, при­
оритет от 18.10.1991 г.). Сущность методики определения величины Э Т Л
заключается в измерегош лейкоцитч)ного "облака", образующегося на
открытом конце специального капилляра после суточного инкуб1фования
iqx>BH в вышеизложенном приборе. Лейкоцитарное "облако" представля­
ет собой скопления лейкоцитов, размер которого находится ъ прямой за­
висимости от^ величины двигательной способности этих клеток.
П Р И Н Ц И П П О С Т А Н О В К И ТЕСТА ИССЛЕДОВАНИЙ
Э Н Е Р Г И И ТАКСИСА Л Е Й К О Ц И Т О В
ПЛАЗМА
FAA
ЛЕЙКаЦКГЛРНОЕ
ОБЛАКО
№
.осАЖЦцтьа.
клетки
Риск прогрессирования течения Х М Л , нфавне с общепринятой'методи­
кой оценки прогрессирования по Н.Д. Хорошко ( 1992), оценивался нами
по разработанной нами методике «Способ тфогнозирования течения щю-
12
нического миелоидного лейкоза», учитьтающая величину показателя ЭТЛ.
Методика защищена приоритетной справкой Российской Федерации №
2002131173 т 20.11.2002г).
Одной из задач нашей работы было определение показателя ЭТЛ в
эксперименте in vitro с применением щггостатика - щетарабина. По вьппеописанной методике определялась энергия таксиса лейкощггов перифе­
рической крови и костного мозга in vitro у 6 больных (3 больных ОМЛ и
3 больных Х М Л в фазу бластного криза).
Контрольную группу составило 110 клинически здоровых людей- доно­
ров ЭТЛ определялась только в периферической крови. Это были практи­
чески здоровые люди, находящиеся на учете на станции переливания кро­
ви. Перед взятием крови на анализ они проходили врачебный осмотр с ис­
следованием общего анализа крови и необходимых серологических и био­
химических исследований.
Другую контрольную группу составили 16 больных ОМЛ, взятых для
сравнительного анализа с бластным кризом Х М Л . 1Слиническая характери­
стика гфиведена выше.
Цифровой материал был обработан по методу Стьюдента, с установле­
нием доверительных интервалов. Результаты считались достоверными при
р<0.05, что является общепризнанным в мировой практике. Взаимосвязь
фактов, очевидным образом не связанных меясду собой, устанавливали с
помош;ью метода шфной корреляции Пирсона, а также метода множест­
венной к(фреля1щи.
Для обработки данных использовали пакет прикладных 1ф0грамм для
компьютера Ю М PC.
Результаты нсследовяння и их обсуждение
Результаты исследований величины ЭТЛ у практически здоровых людей
(доноров) показали, что у них суммарно показатель Э Т Л периферической
13
крови составил 3,33 ± 0,33 х 10''* Дж. Установлено, что величина энергии
таксиса лейкоцитов не зависит от пола исследуемых лиц, но зависит от
возраста. Разделив исследуемых лиц на три возрастные подгруппы - до 30
лет; от 31 до 40 лет и от 41 до 60 лет и старте, мы получили результаты,
свидетельствующие о том, что в возрастной группе от 41 года и старте
показатель ЭТЛ статистически достоверно больше по сравнению с други­
ми подгруппами (4,62 ± 1,01 х Ю'"* Дж) ( р <0,05). Выше отмечалось, что в
клиническом течении Х М Л в настоящее время выделяют 3 фазы: хрониче­
ская фаза (сравнительно доброкачественное течение), фаза акселерации и
терминальная фаза или фаза бластного криза ( в две последние фазы забо­
левание протекает злокачественно). В связи с этим, были проанализирова­
ны результаты исследования Э Т Л периферической крови у больных Х М Л
в зависимости от фазы заболевания, а так же у больных ОМЛ в сравни­
тельном аспекте с контрольной группой (донорами) и практически здоро­
вых лиц. Данные щ)едставлены в таблице 1.
Таблица!
Энергия таксиса лейкоцитов периферической крови у больных Х М Л в различ­
ные фазы течения заболевания, у больных О М Л и у здоровых лиц
Фаза заболевания
М
п
m
PI
Р2
2Д1
30
0.30
>0,05
<0,05
Фаза акселерации
2,90
14
0.82
>0,05
>0,05
Терминальная фаза
4Д6
16
1.07
<0,05
<0,05
ОМЛ
6^8
16
0.99
<0,05
<0,001
Контрольная груп­
3,33
110
0,33
Хроническая
фаза
па
Pi - статистическая достоверность между контрольной группой и группой больных;
Р2 - статистическая достоверность между группами больных.
Результаты исследования свилетельствуют о том, что в хроническую ф^
зу показатель ЭТЛ оказался меньше, чем у лиц контрольной группы. На-
14
Против, у больных в фазу акселерации, в терминальную фазу и, особенно,
у больных ОМЛ показатель ЭТЛ был почти в 2 раза вьппе, чем у здоровых
лиц.
Еще более значительными оказались исследования ЭТЛ костного мозга
в различные фазы Х М Л и ОМЛ. Исследование ЭТЛ костного мозга у здо­
ровых лиц не проводилось по деонтологическим критериям.
Также как и в периферической крови показатель ЭТЛ костного мозга в
хроническую фазу был наиболее низким, и, наоборот, высоким у больных
ОМЛ, что является косвенным доказательством взаимосвязи между величи­
ной ЭТЛ и омоложением клеточного состава костного мозга. Оказалось,
что показатель ЭТЛ костного мозга в хроническую фазу составил 1,71±0,21
X 10''* Дж, в фазу акселерации - 4,18±0,82 х 10'" Дж, в терминальную фазу
- 6,91±0,50 X 10'" Дж и у больных ОМЛ - 7,29±0,41 х 10'" Дж. Заслужи­
вающими внимания явились полученные данные при исследовании ЭТЛ
после химиотерапии. У больных Х М Л в фазу акселерации показатель Э Т Л
периферической крови с 2,90±0,82 х 10"" Дж уменьшился до 2,26±0,51 х 10'
" Дж (р > 0,05). В терминальную фазу Х М Л показатели ЭТЛ до и после хи­
миотерапии были соответственно: 4,26±1,27х 10'" Дж и 3,47 ±0,78х 10'" Дж
(р > 0,05). У больных ОМЛ до лечения величина ЭТЛ была 6,28 ±0,99х Ю "
Дж, после лечения - 3,73±х 1,0110"" Дж (р<0,001). Как видно из вышепри­
веденных данных, наиболее высокая эффективность ПХТ наблюдалась у
больных ОМЛ и значительно менее эффективной у больных Х М Л в фазу
акселерации и терминальную фазу, что, по-видимому, объясняется увеличе­
нием в клоне лейкозных клеток, малочувствительных или полностью реф­
рактерных к хикгаотерапевтическим прехкфатам. Несколько oтличaюtcя от
предыдущих результаты исследования ЭТЛ костного мозга после прове­
денного курса ПХТ.
15
Так, у больных Х М Л в фазу акселерации показатель ЭТЛ до лечения был
4,18±0,82х 10"'* Дж, после лечения 2,26±0,34х 10'" Дж (р<0,001). В терми­
нальную фазу Х М Л показатели ЭТЛ были соответственно 6,91±0,50х 10''*
Дж и 4,47±0,48х Ю"" Дж (р<0,001). У больных ОМЛ до лечения величина
ЭТЛ была 7,29±0,41х W ' " Дж, после лечения 4,55±0,94х 10"" Дж (р<0,001).
Таким образом полученные данные не противоречат ранее сделанному
заключению, что величина ЭТЛ у больных ОМЛ и Х М Л может находиться
в пр}п«ой зависимости от количества властных и малодифференцированных
клеток миелдоидного ряда в периферической крови и костном мозге. Эф­
фективность влияния химиотерапии на показатель ЭТЛ периферической
крови и костного мозга оказалась различной вследствие того, что перифе­
рическая кровь "наводняется" в фазу акселерации и, особенно, в терминаль­
ную фазу поликлоновыми лейкозными клетками, рефрактерными химиотерапевтическими препгфатами. Процессу "наводнения" периферической кро­
ви гетероклоновыми лейкозными клетками, на наш взгляд, способствует
положительный градиент ЭТЛ костный мозг/периферическая кровь, кото­
рый математически равен отношению разности Э Т Л костного мозга и пе­
риферической крови к ЭТЛ костного мозга.
- ^ -
Ж Л к Л а ^ Э Т Л п Л : ^ . ^^ооо/„
ЭТЛкЛ*
Абсолютное значение показателя отражает величину вектора. При зна­
чении показателя меньше О, вектор градиента направлен из перифериче­
ской крови в костный мозг; при положительном значении показателя - из
костного мозга в периферическую кровь. Проведенные исследования пока­
зали, что в хроническую фазу заболевания вектор направлен из перифери­
ческой крови в костный мозг и составил - 0,44 ± 0,27. В фазу акселерации
градиент инверт1фовался, становясь направленным из костного мозга в пе-
16
риферическую кровь и составил 0,30±0,19; в терминальную фазу заболева­
ния показатель был также положительным и даже незначительно увели­
чился по сравнению с фазой акселерации и составил 0,36±0,16. Получен­
ные данные представлены в таблице 2.
Таблица 2
Градиент таксиса лейкоцитов (костный мозг/периферическая кровь) у больных
различными стадиями хронического миелоидного лейкоза и острого мвелобластиого лейкоза до и после лечения
М
п
S
m
Хроническая фаза
0,44
30
0,73
0,27
Фаза акселерации (до курса П Х Т )
0,30
14
0,36
0,19
Фаза акселерации (после курса П Х Т )
0,18
14
0,34
0,17
Терминальная фаза (до курса П Х Т )
0,36
16
0,33
0,16
Терминальная фаза (после курса П Х Т )
0,21
16
0,31
0,15
О М Л (до курса П Х Т )
0,12
16
0,30
0,15
О М Л (после курса П Х Т )
0,04
16
0,69
0,34
Фаза заболевания
Проводимая ПХТ вне зависимости от стадии заболевания приводила
к снижению разности значения ЭТЛ в костном мозге и периферической
крови, не инвертируя направленность вектора градиента ЭТЛ. При прове­
дении ПХТ в фазу акселерации Х М Л градиент Э Т Л снизился с 0,30 ±0,19
до 0,18 ± 0,17; в терминальную фазу - с 0,36 ± 0,16 до 0,21 ± 0,15. Другими
словами, во все фазы течения Х М Л и ОМЛ до и после лечения сохранялась
тендешщя выхода лейкоцитов из костного мозга в периферическую кровь.
В тоже время не исключаются ситуации, когда лейкоциты из периффиче(жой крови при отрицательном градиенте мигрируют в костный мозг
(А.И.Воробьев). В этих случаях развивается лейкопения, и, наоборот, в
других случаях может развиваться апластическое состояние, когда сохра­
няется длительно высокий градиент костный мозг/периферическая кровь.
17
Это очень важный факт, который необходимо учитывать при проведении
цитостатической терапии и оценки ее эффективности.
Выше отмечалось, что увеличение показателя ЭТЛ у больных Х М Л в
различные стадии заболевания и при ОМЛ объясняется повьппением в пе­
риферической крови и костном мозге количества бластных и молодых кле­
ток миелоидного ряда. Для подтверждения этой точки зрения были про­
анализированы результаты исследований ЭТЛ у больных Х М Л и ОМЛ в
зависимости от уровня бластемии периферической крови и бластоза кост­
ного мозга за период наблюдения с момента поступления больных и до
вьшиски их из стационара. Нарастанием бластемии (бластоза) считалось
повышение процента содержания бластных клеток периферической крови
и костного мозга как минимум на 20% за период наблюдения. Результаты
проведенных исследований представлены в таблице 3.
Таблица 3
Энер1яя т я к в в а » лейкоцитов периферической крови и костного мозга у больИЫ1 в зависимости от уровня бластемии (бластоза) ( М ± т )
М
М,
п
П1
5
8i
m
mi
Р
Pi
Бластоз до 5 %
2.21
1,71
30
28
0,85
0,57
0,30
0,21
<0,05
>0,05
Бластоз 6-20%
2,40
4,18
14
14
1,56
1,56
0,82
0,82
<0,05
<0,05
Бластоз >20%
3,56
6,06
7
7
2,64
1,91
1,95
1,41
<0,05
<0,05
К1И1терин в ы ­
деления
подгрушш
М - среднеарифметический показатель перифе1Я1ческой крови;
п - количество больных;
m - среднее отклоноше;
р - статистическая достоверность.
M l - среднеарифметический показатель костного мозга;
П1 - количество больных;
m i - среднее отклонение;
р1 - статистическая достоверность
18
Как видно из таблицы, показатель ЭТЛ периферической крови и костно­
го мозга имел отчетливую тенденцию к повышению. Наиболее высоким
этот показатель был при бластелши и бластозе >20%. Эти данные Также
свидетельствуют об однонаправленности юменения показателя ЭТЛ в пе­
риферической крови и костном мозге.
Уместно предположить, что повышение показателя ЭТЛ в определенных
случаях может не иметь устойчивой связи с количеством властных клеток
периферической крови и костного мозга. Тогда повышение показателя
ЭТЛ можно объяснить высокой энергетической способностью этих бластных клеток при сравнительно небольшом их количестве в периферической
крови и костном мозге.
Одним из гематологических признаков Х М Л является лейкоцитоз пери­
ферической крови, представленной различными по степени созревания
клетками миелоидного рада. Величина лейкоцитоза не определяет стадию
заболевания, хотя может указывать на прогрессировгйие патологического
процесса.
Были щ)оанализированы результаты исследований ЭТЛ в зависимости
от лейкоцигоза периферической iqpoBH.
Под наблюдением находилось 30 больных в хронической фазе Х М Л , у
которых лейкоцитоз в динамике увеличился более чем на 20% по сравне­
нию с исходным. Результаты исследований свидетельствуют о том, что
при увеличении лейкоцитоза на 20% и больше у больных Х М Л в хрониче­
скую фазу величина ЭТЛ возрастает с 1,71±0,21х 10"" Дж до 2,88±0,19х 10'
'* Дж (р<0,05), в костном мозге соответственно - 2,21±0,30х 10'" Дж и
4,41±0,41х 10"" Дж (р <0,05).
Наличие щ)ямой зависимости между величиной ЭТЛ и лейкоцитозом
может указывать на то, что в эту фазу Х М Л периферическая кровь и кост­
ный мозг н^яду с количественными изменениями претерпевают и опреде-
19
ленные качественные сдвиги в лейкоцитарной формуле в сторону увеличе­
ния количества молодых клеток миелоидного ряда. Об этом кросноречиво
также свидетельствует обычная гемограмма больных, в которой наблюдал­
ся резкий сдвиг влево Полученные данные результаты исследований со­
гласуются в полной мере с градиентом ЭТЛ костный мозг/периферическая
кровь. Его величина 0,35±0,12 указывала на то, что направленность векто­
ра была из костного мозга в периферическую кровь, т.е., другими словами,
из костного мозга в периферическую кровь поступали клетки миелоидного
ряда, среди которых определенную часть составляют молодые малодифференцированные клетки.
По сравнению с исходным уровнем у больных Х М Л показатель ЭТЛ пе­
риферической крови увеличился на 80%, а в костном мозге почти в 2 раза.
Следовательно, как увеличение лейкоцитоза в периферической крови, так
и увеличение показателей ЭТЛ у больных в хроническую фазу свидетельствуюгтгпрогрессировагош заболевания.
Другими известным фактором риска прогрессирования заболевания при
Х М Л является базофилия периферической крови (Н.Д. Хорошко, 1991;
К.М. Абдулкадыров и соавт., 1998).
По данным И.А. Кассирского (1970) уже на ранних этапах Х М Л на фоне
умеренного лейкоцитоза отмечается важнейший гематологический сим­
птом болезни, а именно повышение содержания в периферической крови
базофилов до 3-4%. Как известно, их количество в крови и костном мозге
невелико и составляет 0-0,5-1%. Базофилы обладают незначительной под­
вижностью и фагоцитарной активностью. В терминальную фазу Х М Л ба­
зофилия нередко резко возрастает и представлены они преимущественно
зрельгаш или молодыми клетками вплоть до бластных форм.
Учитывая незначительную подвижность базофилов нельзя ожидать
большого их присутствия в лейкоцитарных «облаках» при проведении ис-
20
следования ЭТЛ.
С нашей точки зрения было небезьптгересным сопоставить показатели
ЭТЛ периферической крови и костного мозга с высокой периферической
базофилией ( 6 % и больше).
Исследования проведены у 9 больных. Результаты их сравнивались с ос­
новной массой больных Х М Л , у которых содержание базофилов было в
норме или умеренно повышено.
Результаты исследований свидетельствуют о том, что у больных с вы­
сокой базофилией
показатель ЭТЛ
периферической крови составил
4,12±0,99х10'" Дж; в костном мозге - 6,13±1,25х10"" Дж (р<0,001). Гради­
ент ЭТЛ периферическая кровь/костный мозг составил 0,31±0,14. Для
сравнения небезынтересны аналогичные данные у больных Х М Л без вы­
раженной
базофшгаи.
Эти
показатели
выглядят
соответственно:
1,71±0,21х10'^ Дж и 2,21±0,30х10-"' Дж (р <0,001); градиент Э Т Л перифе­
рическая 1фовь/костный мозг - 0,30±0,19.
Выше отмечалось, что под влиянием специфического лечения у больных
Х М Л снижались показатели ЭТЛ, причиной которого, по нашему глнению,
является уменьшение содержания бластных и молодых клеток миелоцдного ряда в периферической iqraBC и костном мозге.
В связи с этим на примере лечения больных Х М Л в терминальную фазу
было небезынтересным исследовать влияние ПХТ на динамику изменений
показателей Э Т Л периферической крови и костного мозга. Большинство
больных, шфяду с доугими преп^атами, получали цигостатическую хи­
миотерапию - миелосан + 6-меркаптопурин+ метотрексат, часть больных
лечились малыми дозами цитоз^а - по 30 мг п/к в течение 3-х недель. Эф­
фективность лечения у всех больных в целом оценивалась как значитель­
ное улучшение: снизилась температура тела, купированы интоксикацион­
ный и анемический синдромы, улучшились показатели гемограммы.
21
уменьшились размеры печени и селезенки.
Для определения чувствигельности лейкозных клеток к химиопрепаратам, как уже отмечалось вьппе, in vitro, проводились исследования с циторабином. Исследования показали, что до начала лечения ЭТЛ перифериче­
ской крови достигал значигельных величин
- 4,1±1,62х 10'" Дж. Под
влиянием химиотерапии через 7-10 дней показатель снизился до 3,71 ±
1,50х 10 '"Дж, а к моменту выписки до 3,05 ±1,86 х 10'" Дж.
Противоположная картина наблюдалась 1фи исследовании ЭТЛ костно­
го мозга. У этих же больных величина ее до начала лечения химиопрепаратами составляла 5,65 ± 2,02х 10''" Дж, через 10 дней 5,35 ± 1,67х 10'"
Дж, перед вьпшской больных - 5,82 ±2,3х 10'" Дж. Вышеприведенные
данные сввдетельствуют о том, что под влиянием химиотерапии наблюда­
лась относительно слабая положительная динамика показателя ЭТЛ в пе­
риферической 1фови и отрицательная - в костном мозге.
Отсюда можно придти к заключению, что эффективность ПХТ в терми­
нальную фазу болезни не велика.
*
Кроме того, имелся диссонанс между показателями ЭТЛ перифериче­
ской сфови и костного мозга. Поэтому для оценки эффективности П Х Т
более информативньш является исследование величины ЭТЛ костного
мозга.
Как показали отдаленные наблюдения за отдельными больными, про­
должительность их жизни после проведенного лечения была сравнительно
невелика.
Выше также уже отмечалось, что для оценки тяжести течения Х М Л и
вероятного прогноза заболевания в гематологической практике использу­
ется ряд методик, среди которых, по нашему мнению, определенного вни­
мания заслуживает метод, предложенный Н.Д. Хорошко. В связи с этим
небезынтересным было сопоставить показатели, характеризующие тяжесть
22
состояния больных Х М Л по Н.Д. Хорошко с величиной показателя Э Т Л
периферической крови и костного мозга. Был проведен корреляционный
анализ по Пирсону, результаты которого представлены в таблице 4.
Таблица 4
Коэффициент корреляции между различными показателями, определяющими
риск прогрессирорвания хронического миелоидиого лейкоза, по Пирсону (ед.)
П о к а з а т е л и
Факто1Ш риска
Э Т Л
ЭТЛ
ЭТЛ
Градиент
перифериче­
костного
ЭТЛ
ской крови
мозга
Гиперлейкоцитоз >200 х 10/л
н/д
н/д
н/д
промиелоциты + миелоциты >20%
0,40
0,47
0,41
Бласта>3%
0,44
0,36
0,72
Базофилы>3%
0,32
0^8
0,30
Гемоглобин < 90 г/л
-0Д2
-0,18
-0^6
Тромбоциты >500х10/л
< 100 X 10/л
-0,18
-0^2
-0,28
Печень > +5 см
0,56
0,48
0,64
Селезенка > +10 см
0,47
0,39
0,51
Показатель тяжести состояния (по И.Д
0,67
0,64
0,72
Хорошко)
Как видно из представленной таблицы, максимальная связь обнщ)ужена
между ЭТЛ периферической крови и показателем тяжести состояния
(0,67), ЭТЛ костного мозга и показателем тяжести состояния (0,64) и гра­
диента ЭТЛ и показателем тяжести состояния (0,72).
Такой уровень корреляции можно расценил» как высокий. Корреляция
между ЭТЛ и бластозом, ЭТЛ и гепатомегалией, ЭТЛ" и спленомегалией
может быть расценена как средняя. Установлена обратная корреляционная
связь между ЭТЛ с одной стороны, и анемией, тромбоцитопени-
23
ей/|ромбо19позом с другой - соответственно показатели были отрицате:гьными, а их абсолютная величина говорит о низком уровне корреляции
При сравни г ельном анализе многих общепринятых показатс;гей риска нрогрессирования Х М Л и получашых результатов исследований ЭТЛ пери­
ферической крови и костного мозга установлено, что они взаимосвязаны и
коррелируют между собой в достаточно высокой степени.
Таким образом, определение величины ЭТЛ периферической крови и
костного мозга по своей чувствительности и информативности не уступает
другим известным методикам прогнозирования течения ХМЛ, оценки )ффскчивносги лечения, а гго нскагорым показателям их превосходит.
БeзycJЮвнo, па1офизио]югические и биохимические механизмы наблюлавп1ихся нами явлений, ну^кдаются в дальиейп1см изучении. В нашей ра­
боте мы лишь стремились показать их и значимость Факт pt-iKoro нарас­
тания ЭТЛ костного мозга и появление градиента ЭТЛ, направлсн1Ю1 о из
костного мозга в периферическую кровь, создает предпосылки для более
ранней диагностики прогрессирова1гия опухолевого процесса при ХМЛ И
перспективе это может означать более раннее и, в(лмож>ю, более эффек­
тивное назначение цитостатиков в целях блокирования гфогрессирования
опухоли. Появление обратно направленного градие»гга ЭТЛ, предшест­
вующее опустошению периферической крови, может быть использовано
для более pafmeft терапии цитостатического синдрома и агранулоцигоза
Необходимо еще раз подчеркнуть, что в ряде случаев наблюдавгниеся Ftaми энергетические изменения в лейкоцитах костного мозга и перифериче­
ской крови предшествовали морфологическим. Учитывая это, а также
сравни! сльную простоту и легкую восгфоизводимость использовшшс на­
шего способа, мы считаем вполне логичным примените этого теста для
скрининга течения ХМЛ
Использование прогностических критериев дает возможность наметить
24
наиболее рациональные подходы к лечению больных. Исходя из этого,
нрслюжеипый нами метод определения Miepi ни таксиса лейкоцитов и ее
нсличины
в
соникупносчи
с
дру1ими
общепринятыми
клинико-
гсмагологическими признаками заболевания иошоляс! с известной достоверносгью определить фазу гечения ХМЛ, cieticHb риска ра:1вития прогрессирования заболевания, а гакже дать оценку эффективности цитостатической тера1ши. Еще до проявления клинических признаков по величи­
не ЭТЛ можно судить о развитии гой и,ти иной фазы течения заболевания.
Риск разви1ия нрогрессирования ХМЛ гем выше, чем выше ЭТЛ костного
M03I а и чем больше градие1гг ЭТЛ костный мозг/ периферическая кровь
Таким обраюм, 01федслснис величины энер1ин laKcnca лейкоцитов являе1ся 1 г-к'^чоинформативным мсюдом ;и1я оценки гф01 поза течения заболе­
вания и )ффективност и лечения бокьных миелоидными лейкозами.
Выводы
1
Тест опредетения величины энергии таксиса лейкоцитов костного
M03I а и периферической крови является высоко информативным для оцен­
ки течения заболевания и эффективности лечения больных миелоидными
лейкозами.
2.
Высокий показатель величины ЭТЛ периферической крови свиде-
гельсгвует о неблагоприятном течении заболевания. Риск развития нро­
грессирования ХМЛ высокий при величине ЭТЛ костного мозга >4,0 х10''^
Дж и/ или градиенте ЭТЛ костный мозг/периферическая кровь>0,15. На­
против, риск _рогрессиирующего течения заболевания минима1гьный при
ЭТЛ костного мозга <2,0х10"'^ Дж и/или градиенте ЭТЛ костный
мозг/перифер-^ческая кровь<0,05
3.
Показа гель величины ЭТЛ прямо коррелирует с большинством об­
щепринятых в лейкозологии критериями оценки тяжести течения хрониче­
ского миелоидного и острого лейкозов.Имеется прямая корреляционная
25
связь между величиной показателя Э Т Л костного мозга и периферической крови у
больных Х М Л в фазе бластного криза и развернутой стадией ОМЛ.
Риск развития прогрессирования Х М Л тем больше, чем вьппе ЭТЛ костного мозга
и чем больше градиент ЭТЛ костный мозг / периферическая кровь.
Динамическое исследование величины показателя ЭТЛ периферической крови и
костного мозга дает ценную информацию об
цитостатической терапии больным миелоидными
эффективности проводимой
лейкозами. Эффективная
цитостатическая терапия больных Х М Л и ОМЛ сопровождается снижением ЭТЛ
костного мозга, а также уменьшением величины градиента
костный мозг/
периферическая кровь.
Практические рекомендации
1. Тест огфеделения величины Э Т Л костного мозга и периферической крови по
своей простоте методики проведения исследования может быть внедрен в любом
лечебно-профилактическом
учреждении, где имеется клиническая лаборатория.
Он не требует приобретения дорогостоящей аппаратуры и реактивов.
2. Для огфеделения перехода одной фазы Х М Л в другую, а также для оценки
прогноза течения и эффективности полихимиотерапии необходимо неодно1фатное
исследование величины Э Т Л в динамике наблюдения за больными. В том случае,
если после первого курса П Х Т повышенная величина Э Т Л остается без динамики,
прогноз дальнейшего лечения неблагоприятный.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Маски
гемобластозов.
// Тезисы докладов X X X
научно-практической
конференции врачей Поволжья. - Ульяновск. -1988.
2. Динамика показателя Э Т Л костного мозга и периферической крови при
хроническом миелоидном лейкозе.//Материалы юбилейной научно-практической
конференции, посвященной 50-летию Республиканской клинической больницы №
3 Министерства здравоохранения Республики
26
Татарстан.-2003.
3. Способ прогноз1фования течения Х М Л (соавт. Песков А.Б.). //Заявка на
изобретение № 2002131173. - 2002.
4. Диагностическое и практическое значение исследования ЭТЛ при Х М Л .
//Интернет - журнал. - 2003.
5. Влияние цитостатической терапии на показатель энергии таксиса
лейкоцитов периферической крови и костного мозга у больных хроническим
миелоидным лейкозом и острым миелобластным лейкозом. //Актуальные
проблемы современной медицины. Материалы I X научной конференции
Института медшщнского образования НовГУ. - В.Новгород. - Т. 5. - 2003. С. 14-15.
6. Значение исследования энергии таксиса лейкоцитов периферической
крови у
больных хроническим миелоидным лейкозом.// Актуальные
проблемы современной медицины. Материалы I X научной конференции
Института медицинского образования НовГУ. - В.Новгород. - Т.5. - 2003. С. 17-20.
7.
Применение теста
определения энергии таксиса
лейкоцитов
Для
мониторинга риска прогрессирования хронического миелоидного лейкоза. //
Актуальные проблемы современной медицины. Материалы I X научной
конференции Института медицинского образования НовГУ. - В.Новгород. Т.5.-2003.-С. 40-43.
V
Подписано в печать 30.04.2003
Формат 60x84/16 Усл. печ. л 1,0.
Тираж 100 экз Заказ № 40/356
Отпечатано с оригинал-макета
в лаборатории оперативной полиграфии
Ульяновского государственного университета
432970, г. Ульяновск, ул. Л.Толстого, 42
РНБ Русский фонд
2006-4
24637
1о
?-^3
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 019 Кб
Теги
bd000103311
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа