close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103495

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Б У К Е Й Р АЙДРУС З Е Й Н А Л И
СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНОМ
ПОРАЖЕНИИ ЦНС
14.00.09 - Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандкоата медицинских наук
Москва 2003
Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им.
И.М. Сеченова
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Л. К. Баженова.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
O.K. Ботвиньев
доктор медицинских наук
Ю.С. Акоев
Ведущее учреждение:
Российская Медицинская Академия Последипломного Образования
Защита состоится «
>>
2003 г. в «
» часов на
заседании диссертационного совета Д.208.040.10 при ММА им. И.М
Сеченова по адресу: 119992, Москва, ул. Б.Пироговская, д.2, строение 3
С диссертацией можно ознакомшсся в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова
по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49.
Автореферат разослан «
»
^2003 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
С И . Эрдес
2Л393Ю
Актуальвосгь проблемы. Во всем мире болезни сердечно-сосулистпй
системы занимают одно из ведущих мест в структуре смертности и являются
частой причиной стойкой утргпы трудоспособности. При этом истоки многих
тяжелых поражений сердца, приводящих к ранней инвалидизации и даже к
летальньш исходам, лежат в детском во:фасте и нередко в пери- и
неонатальном периодах. ( М А Школьникова, 2000, Ю £ . Вельтищев,^ И А ,
2000 Кемалы»н, 1999, Г.В. Яцык. 1998)
Структура сердечно-сосудистой патологии у детей в последнее время
претерпела значительные изменения. Отмечается снижение удельного веса
ревматических заболеваний и инфекционных поражений сердца на фоне
увеличения чжтхтты врожденных пороков, нарушений ритма, кардиопатий и
метаболических н^^шений в миокарде ( М А . Школьникова, 2000). В связи с
этим
все большее
внимание
привлекают
факп^ы, приводящие
к
возникновению и прогредиеитному течению иевоспапительных поражений
сердечно-сосудистой системы у
детей. Так показано, что акте- и
шпранагальная гипоксия является ключевым этиопатогенетическим звеном
развития целого ряда патологических состояний, затрагивающих как
(фганизм ребешса в целом, так и сердечно-сосудистую систему. По мнению
разных авторов, гипоксическое поражение сердечно-сосудистой системы
встречается у значительного числа новорожденных (40-70%), перенесших
перинатальную гипоксию. (Л.И. Лукина, Н.П. Котпукова, 1997, А Н . Прахов,
2001, J . M . Adams, 1993)
В
основе неблагоприятного влияния перинатальной гипоксии на
сердечно-сосудистую
систему
лежат
нц1ушения
нейрогумораяьной
регуляции деятельности сердца и сосудов, в том числе коротршх,
энергетическое истощение к^здиомшщгов и очаговая дистрофия миокарда,
приводящие к нарушениям процессов адатвции сердечно-сосудистой
системы к внеутробному существованию (Н.П. Котаукова, Л.А Кравцова,
М.А. Школьникова, 2002, S. Ellas et al., 1993, F. J . Walther et al., 1985).
Однако, в раннем возрасте, в связи со сложностью диагностического и
дифференциально-диагностического
процесса,
патология
сч)дечно-
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА
СПетербург
2«0^РК
сосудистой системы нередко распознается несвоевременно, тго ведет к более
глубоким ее терутеняям в последующем. (МЛ.
Школьникова, Л Л .
Кравцова, 2002, Н.С. Черкасов, 1997, А.А. Александров, В.Б. Розанов, 1995)
При 2ПХЯЛ отдаленные последствия гипоксического повреждения сердечно­
сосудистой системы у новороященных могут быгь весьма серьезными и
заключаться
в
миок^диодисгрофий,
нестабильности
формировании
очапзвого
функциональной
к^)диопапш
миокарда,
способствующей
к^диосклероза,
и
реализации
электрической
кардиальных
механизмов синщюма внезапной смерти млгщеяцев. ( R H . Когпукова, JLB.
Симонова, 2001, JLA. Щравирт, МА. Школьникова, 2000, MJR. Jarvelin et al.,
1998, D.P. Soudiall, R.E Janczynsid, 1990)
В
настоящее время отмечается рост перинатальных поражений
центральной нервной системы (ПП ЦНС) и их последствий. ( К А , Семенова,
1999, Ю Л . Б^рашнев, 2001) Учитывая глубокое влияние поражений ЦНС на
механизмы нейрогуморальной регуляции сердца, изучение поражений
миокарда ара ПП ЦНС приобретает важное значение. (RIT. Котлукова, 2001,
С И . Ажкамалов, В.В. Белопасов, 1998, G. Herdy. V.Lopes, et all., 1998, O.W.
Schonecke, 1990)
Таким образом, вопросы своевременной диагностики и лечения
кардиальной патологии гипоксического генеза занимают в настоящее время
одно нз ведущих мест в детской кардиологии и педиатрии (В.А Таболин,
Л Л . Лукина, Н.П. Котлукова, 1998, Л-А Кравцова, МЛ.
Школьникова,
2000).
Все вьшхеизложенное определяет актуальность дальнейшего изучения
взаимоотношений гипоксического поражения ЦНС и сердечночздсудистых
нарушений у новорожденных, а также ра^иботку эффективных методов
лечения постгипоксических поражений сердца у новорожденных детей.
Цель нсследовянвя.
Изучить состояние сердечно-сосудистой системы у новорождегаилх
детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС и эффективность
препаратов, улучшающих метаболизм миокарда.
Задачи исследования.
1. Изучить состояние сердечно-сосудистой системы у новорожденных
детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС различной
степени тяжести.
2. Изучить
динамику
сердечно-сосудистых
нарушений у
детей
с
перинатальным поражением ЦНС на 1-м полугодии жизни.
3. Оценить эффективность лекарственных преп^жгов, улучшающих
метаболизм миокарда (левокарнитин, инозин), в лечении сердечно­
сосудистых расстройств у новорожденных детей с перинатальным
поражением ЦНС.
Научная новизна. На основании комплексного обследования детей
с использованием современных методов исследования головного мозга
(нейросонография,
сосудисгой
магнитно-резонансная
системы
томофафия)
(электрокардиография,
доплерэхокардиографией)
изучено
состояние
и
сердсчно-
эхокфдиография
с
сердечно-сосудистой
системы у новорожденных детей с перинатальным гипоксическим
поражением ЦНС средней и тяжелой степени. Выявлено, что у всех детей
с данной патологией наблюдаются сердечно-сосудистые расстройства,
выраженность которых зависит от тяжести поражения головного мозга.
Определены
их
клинические,
электрокардиографические
и
эхокардиофафические признаки. Отмечено, что наиболее чувствительным
методом, отражающим функщюнальное состояние сердца при ПП ЦНС
средней тяжести, является электрокардиофафия. Показано благоприятное
течение посттипоксических сердечно-сосудистых расстройств у детей с
ПП ЦНС, как средней, так и тяжелой степени на 1-м полугодии жизни,
оценена динамика Э К Г - показателей в течение этого периода. Выявлено,
что более быстрому улучшению состояния сердечно-сосудистой системы
способствует применение в комплексном лечении ПП ЦНС средней
тяжести препаратов, улучшающих метаболизм миокарда (левок^нитин,
инозин).
Практическая
значимость.
Полученные
на
основании
проведенного исследования данные, свидетельствующие о высокой частоте
сердечно-сосудистых нарушений у новорожденных детей с ПП ЦНС
средней и тяжелой степени, позволяют привлечь более пристальное
внимание врачей к ранней диагностике постгипоксических поражений
сердца у новорожденньк и грудных детей Выявленные клинические,
эхокардиографические и, особенно, электрокардиографические признаки
постгипоксических изменений сердечно-сосудистой системы могут быть
использованы для диагностики и наблюдения за динамикой данных
нарушений Обнаруженный положительный лечебный эффект препаратов,
улучшающих метаболизм миокарда (левокарнитин, инозин), позволяет
рекомендовать их применение в комплексном лечении новорожденных
детей с ПП ЦНС и сердечно-сосудистыми расстройствами.
Положения, выносимые на защиту.
У
всех новорожденных детей с перинатальным поражением ЦНС
средней и тяжелой степени имеются нарушения со стороны сердечно­
сосудистой
системы, выраженность
которых,
по данным
клинико-
инструментального обследования, зависит от степени тяжести поражения
головного мозга.
На
фоне
лечения
состояние
сердечно-сосудистой
системы
у
новорожденных детей с перинатальным поражением ЦНС, как средней, так
и
тяжелой
степени характеризуется,
постепенным
улучшением
на
протяжении 1-ого полугодия жизни.
Включение препаратов, улучшающих метаболизм миокарда (инозин,
левокарнитин),
в
комплексное
перинатальным
поражением
лечение
ЦНС
новорожденных
средней
тяжести
и
детей
с
сердечно­
сосудистыми нарушениями способствует более быстрой реабилитации
последних.
Внедрение результатов
Результаты
исследования
работы в
внедрены
в
практику
практику
и публикации.
работы
отделения
патологии новорожденных и недоношенных детей и консультативного
отделения клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова. По теме
диссертации опубликованы 2 ночные работы.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на
научно-методической конференции кафедры детских болезней ММА им.
И.М. Сеченова 08.05.2003.
Объем в структура диссертяцнв. Диссертация изложена на 121
странице, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и
методов исследования, главы результатов собственного исследования,
заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы
включает 196 источников, в том числе 101 отечественных и 95 зарубежных.
Работа иллюстрирована 11 таблицами, 3 диаграммами, 12 рисунками.
Материалы и методы нсследованяя.
Работа
проведена
в
отделении патологии
новорожденных
и
недоношенных детей клиники детских болезней М М А им. И.М. Сеченова
(директор - академик РАМН, профессор А.А. Б^анов).
Под наблюдением находилось 78 детей, госпитализированных в
отделение из различных родильных домов г.Москвы,
которым на
основании классификации перинатальных поражений нервной системы у
новорожденных
(1999г.)
был
установлен
диагноз
перинатального
гипоксического поражения ЦНС средней или тяжелой степени. Дети с
врожденными пороками сердца и крупных сосудов, миокардитами,
эндокринными
и
генетически
обусловленными
заболеваниями
в
исследование не включались. Срок наблюдения составил от 3-7 суток (в
начале обследования) до 6 месяцев (в динамике).
Для анализа состояния сердечно-сосудистой системы при ПП ЦНС
различной степени тяжести пациенты были разделены на 2 группы.
В
1 группу вошло 65 детей с ПП ЦНС средней тяжести: 29
мальчиков, 36 девочек, доношенными родились 36 из них, недоношенными
(на 33-36 неделе гестации) - 29. Задержка внутриутробного развития
отмечена у 23 новороткденных. Кроме того, 20 детей родились от
многоплодной беременности (двойни, тройни).
Во 2 группу включено 13 пациентов с тяжелым ПП ЦНС
7
мальчиков и б девочек Доношенных было 6, недоношенных (30-36 недеть
гестации) - 7 С задержкой внутриутробного развития родились 5 детей, от
многоплодной беременности - 3
Для решения поставленных задач использовалось
обследование
Анализировался
гинекологический
оценивался
соматический
анамнез матерей
неврологический
комплекс1юе
и
акушерско-
При клиническом
обследовании
и соматический
статус
детей, особое
внимание уделялось состоянию сердечно-сосудистой системы (изменению
окраски
кожных
покровов
("мраморность",
цианоз),
нарушениям
сердечного ритма и звучности тонов, наличию шумов и признаков
недостаточности
методов
кровообращения).
исследования
обследование-
всем
Помимо
детям
нейросонография
рутинных
проводилось
(НСГ),
лабораторных
инструментальное
электрокардиография
(ЭКГ),
эхокардиофафия (Эхо-КГ) и допплерэхокардиография (ДЭхо-КГ), по
показаниям (при тяжелом ПП ЦНС) - магнитно-резонансная томография
(МРТ) головного мозга. НСГ выполнялась по общепринятой методике
путем последовательного получения стандартных сечений в коронарной,
сагиттальной и аксиальной плоскостях (Ватолин К . В , 2000) с помощью
аппарата "LOGIQ 700" с микроконвексным датчиком 5 МГц. Регистрация
Э К Г осуществлялась на трехканальном аппарате "Cardiovit АТ-4" фирмы
Schiller, Швеция, со скоростью 50 мм/сек в 12 общепринятых отведениях в
автоматическом режиме у постели больного. Результаты оценивали по
методике М.К Осколковой и 0.0. Куприяновой (1986). Эхо-КГ и (ДЭхоКГ) проводились на ультразвуковом приборе "Vivid Five" с использованием
векторного датчика 6,5-8 МГц в режиме ЦДК, М-режиме. P\V. CW
Оценивались особенности движения клапанов, рисунок створок, хорд и
эндокарда, изучались морфометрические параметры сердца
конечно-
диастолический и конечно-систолический диаметр левого желудочка,
диаметр
правого
желудочка,
диаметр
левого
предсердия,
толщина
миокарда, а также диаметры легочной артерии и аорты Количественный
расчет предусматривал определение ударного объема левого желудочка,
фракции изгнания левого желудочка и степени укорочения его переднезаднего размера Скоростные показатели внутрисердечнои гемодинамики
оценивали по методике Н В Шиллер, М А Осипова (1993)
Для решения вопроса об эффективности препаратов, улучшающих
метаболизм
миокарда,
мы
проанализировали
динамику
сердечно­
сосудистых изменений у пациентов I группы (с ПП ЦНС средней степени
тяжести), разделив их на 3 подгруппы'
1А - 22 ребенка получали 20% раствор левокарнитина (Элькар) 5075 мг/кг/сутки в 2 приема за 30' до еды в течение 2 месяцев
1Б - 23 детям назначался инозин (Рибоксин) В течение первых 10
дней дети получали 1-1,5мл 2 % раствора инозина внутривенно 1 раз в
сутки, затем по 'А таблетки (в таблетке - 0,2г) 2 раза в сутки курсом 1,5-2
месяца.
1В - контрольная группа состояла из 20 детей
В отделении новорожденные трех подгрупп получали лечение по
поводу ПП ЦНС внутривенное введение глюкозо-витаминных растворов,
ноотропные, седативные и дегидратирз^ющие препараты, по показаниям антибактериальные и симптоматические средства
Статистическая
использованием
обработка
критериев
х^
материала
и
Фишера
осуществлялась
Различия
с
считались
достоверными, если значение вероятности р не превышало 0,05
Результаты собственных исследований.
Анализируя анамнез 65 детей 1 группы, мы отметили, что все дети
имели те или иные факторы риска ПП ЦНС, такие как, возраст
первородящей матери старше 35 лет (14/22%), отягощенный акушерскогинекологический анамнез (47/72%), патологическое течение настоящей
беременности (62/95%) или родов (63/97%) В асфиксии родились 37
(57%) детей, с задержкой внутриутробного развития - 23 (35%)
При поступлении в отделение у всех новорожденных этой группы
ведущей в клинической картине была неврологическая симптоматика ПП
ЦНС средней тяжести. У большинства (40/62%) преобладали симптомы
возбуждения ЦНС: негативная реакция на осмотр, частый и болезненный
крик, двигательное беспокойство, оживленный рефлекс Моро, тремор и
клонусы.
Реже
сниженная
(25/38%)
реакция
на
наблюдались
осмотр,
симптомы угнетения
низкая
спонтанная
ЦНС:
двягетельная
активность, гипорефлексия, редкий слабый крик. У всех детей был
нарушен мышечный тонус и безусловные рефлексы, у большинства
выявлялись глазные симптомы и вегето-висцеральные дисфункции.
данным
НСГ
умеренная
преимущественно
гиперэхогенность
перивешрикулярных
и
вешества
таламических
По
мозга,
областей,
выявлялась у всех пациентов этой группы. На основании неврологической
симптоматики и наличия умеренной гиперэхогенности вещества мозга на
НСГ гипоксически-ишемическое поражение ЦНС установлено у 51 (78%)
ребенка.
У
остальных
(14/22%)
диагностировано
гипоксически-
геморрагическос поражение ЦНС в виде пери- интавентрикулярных
кровоизлияний (ПИВК) 1 (6/9%) или 2 (8/12%)степени(по классификации
Levene M.J., Crespighny L.C.H., 1983).
При оценке состояния сердечно-сосудистой системы у всех детей
этой группы были выявлены умеренные клинические признаки ее
заинтересованности.
У
51
(78%)
ребенка
имелись
нарушения
периферической микроциркуляции («мраморность» кожных покровов,
часто в сочетании с периоральным и акроцианозом), при этом у
большинства (43/66%) они были умеренными, у 8 (12%) - выраженными.
У 32 (49%) пациентов отмечалась бради^итмия с эпизодами снижения
частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 80-110 ударов в минуту, у 7
(11%) - тахиаритмия с увеличением ЧСС до 160-180 ударов в минуту.
Приглушение сердечных тонов выявлено у 7 (11%) детей. У всех
пациентов выслушивался нефубый систолический шум по левому краю
грудины.
При анализе ЭКГ, проведенной на 2-й неделе жизни (острый
период ПП ЦНС), практически у всех детей были отмечены синусовые
нарушения ритма (60/92%)- у большинства - синусовая брадиаритмия или
брадикардия (38/58%), реже - тахиаритмия или тахикардия (22/34%)
Вертикальная позиция сердца имела место у 56 (86%) детей, у остальньк
(9/14%) - позиция сердца была неопределенной. Систолическая перегрузка
правого желудочка выявлялась у большинства пациентов (52/80%)отчетливая - у 34 (52%), незначительная - у 16 (25%), у 2 (3%) имелись
признаки
небольшой
перегрузки
обоих
желудочков
Нарушение
внутрижелудочковой проводимости в виде неполной блокады правой
ножки пучка Гиса регистрировалось - у 7 (11%) пациентов. Относительно
высокие, заостренные или треугольные зубцы Р, указывающие на
возможное повьпиение давления в малом круге кровообращения и
перегрузку правого предсердия,
наблюдались у 29 (45%) пациентов,
снижение амплитуды зубца Р - у 6 (9%) Истинная атриовентрикулярная
проводимость отклонялась от возрастных норм - у 12 (18%) детей: была
незначительно укороченной, в пределах 0,03"- у 10 (15%), незначительно
удлиненной до 0,08" - у 2 (3%)
Низковольтные комплексы QRS
наблюдались у 39 (60%) детей одновременно в стандартных и левых
фудньгх (V5-V6) отведениях - у 17 (26%), только в стандартньпс - у 5
(8%), только в левых грудных - у 17 (26%) Укорочение электрической
систолы, кратковременное и незначительное, имело место у 8 (12%)
больных, удлинение интервала QT, также небольшое, за исключением
1 человека, - у 5 (8%) детей Одними из наиболее частых нарушений на
Э К Г были изменения конечной части желудочкового комплекса ST-T Те
или иные их варианты имелись у всех обследованных. Изменения
интервала ST обнаружены у 55 (85%) детей- у 46 (71%) из них отмечался
подъем сегмента ST вверх в левых грудньгх отведениях, у 43 (66%)
сегмент ST1 был укороченным, у
I (1,5%) - значительно удлинен
Изменения зубца Т были выявлены практически у всех пациентов
(63/97%)
в
виде
сниженных
(38/58%),
сглаженных
(40/62%),
куполообразных (17/26%), отрицательных в левых грудных отведениях
(5/8%) или высоких в левых грудных отведениях (2/3%), при этом более
чем в половине случаев (36/55%) отмечались различные сочетания
перечисленных признаков
По данным Эхо-КГ с ДЭхо-КГ, проведенной на 2-й - в начале 3-й
недели жизни, у всех детей этой группы были открыто овальное окно и
имелись те или иные малые аномалии развития сердца, такие как
добавочные хорды в левом желудочке (100%), прогибание заслонки
овального окна (4/6%), нарушение распределения хорд к передней створке
митрального клапана (3/5%), удлинение заслонки венечного синуса
(3/5%),
аневризма межпредсердной перегородки (2/3%), гипоплазия
перешейка аорты (1/1,5%) и асимметрия створок аортального клапана
(1/1,5%). У 11 (17%) детей обнаружен небольшой открытый артериальньга
проток без гемодинамически значимого сброса. Повышение давления в
легочной
артерии
отмечалось
у
18
(28%)
детей,
пролабирование клапанов - у
15 (23%)' легочного - у
трикуспидальиого
(3%),
-
у
2
одновременно
небольшое
11 (17%),
легочного
и
трикуспидальиого - у 1 (1,5%), легкий пролапс митрального клапана - у I
(1,5%) Гипертрофия миокарда и дилятация правого желудочка, не резко
выраженные, выявлены в единичных случаях (2/3%)
Сократительная
способность миокарда левого желудочка у всех детей 1 группы была в
пределах нормы.
Результаты нашего исследования подтверждают данньЕе литературы
о
высокой
частоте
вовлечения
сердечно-сосудистой
системы
в
патологический процесс при ПП ЦНС (Прахов А В , Мурашко Е В , 1996,
Котлукова Н.П , 2001, Домарева Т А , Яцык Г В , 2003) Мы показали, что
у всех детей с ПП ЦНС средней тяжести выявляются признаки сердечно­
сосудистых нарушений, при этом наиболее информативной для их
диагностики являлась ЭКГ
При дальнейшем наблюдении - к I месяцу жизни у всех детей с ПП
ЦИС
средней тяжести бьша отмечена положительная динамика в
неврологическом статусе. При клинической оценке состояния сердечно­
сосудистой системы обнаружено, что у большинства детей уменьшились
микроциркулеторные расстройства (52/80%), стабилшировался сердечный
ритм (41/63%). Эпизоды брадикардии (ЧСС до 105-115 ударов в минуту) к
этому возрасту регистрировались у 9 (14%), склонность к тахикардии
(ЧСС до 160-170 ударов в минуту) - у 15 (23%). Тоны сердца у всех детей
стали громкими. Мягкий систолический шум продолжал выслушиваться
практически у всех пащ1енгов (59/92%). По данным Э К Г - у 37 (57%)
детей отмечалась положительная динамика в виде улучшения или
нормализации изначально нарушенных naptateipoB, таких как перефузка
правого желудочка, низкий вольтаж, измененные зубцы Р, интервалы PQ,
сегменты ST и ST1, зубцы Т. У 1 ребенка перестала регистрироваться
неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Отсутствие отчетливой
полож1ггельной динамики или неоднозначная динамика по данным Э К Г ,
за счет незначительных улучшений одних параметров и ухудшения других
отмечена у 28 (43%) детей. При проведении Эхо-КГ в возрасте 1 месяца у
всех детей, имевших ранее изменения ее параметров, отмечалась
положительная динамика, причем у большинства из них произошла
нормализация основных показателей. Только у 3 (5%) пациентов еще
сохранялись небольшие признаки повышения давления в легочной
артерии, у 4 (6%) - пролабирование ее клапанов, у 1 (1,5%) - легкий
пролапс мнпгрального клапана.
При дальнейшем наблюдении мы оценивали состояние сердечно­
сосудистой системы у 55 детей 1 группы в возрасте 3-6 месяцев по
данным ЭКГ. Нормальные результаты Э К Г бьши получены у 14 (26%)
пациентов, у 10 (18%) - сохранялись незначительные нарушения одного из
параметров, у остальных 31 (56%) были выявлены изменения нескольких
показателей, при этом все отклонения были выражены незначительно.
Умеренные нарушения ритма зарегистрированы у 30 (55%) детей: в виде
тахикардии или тахиаригмии - у 23 (42%), брадикардии или брадиаритмии
- у 7 (13%); признаки перегрузки правого желудочка выявлялись у 17
12
(31%), измененные зубцы Р (сглаженные или треугольные) - у 3 (5%),
снижение вольтажа в стандартных и/или левых грудных отведениях - у 9
(16%), легкое смещение сегмента ST вверх от изолинии в левых грудных
отведениях - у 7 (13%), укорочение ST1 - интервала - у 5 (9%), укорочение
интервала PQ - у 2 (4%), сглаженные и/или сниженные зубцы Т - у 23
(40%), 1да10лоо6разные зубцы Т - у 7 (13%).
Анализируя динамику результатов Э К Г на протяжении первых 3-6
месяца жизни, мы пришли к заключению, что у большинства детей
(50/91%) отмечается постепенное улучшение ЭКГ-показателей, в виде
стабилизации ритма сердца, исчезновения признаков перегрузки правого
желудочка, нормализации
или приближения к норме предсердной
проводимости, вольтажа, формы сегмента ST и зубцов Т. Отсутствие
отчетливой положительной динамики по данным Э К Г на протяжении
первых 3-6 месяцев жизни или неопределенная динамика в виде
некоторого улучшения одних параметров и ухудшения других имели
место лишь у 5 (9%) детей; у них сохранялись синусовые нарушения
ритма (5), сниженные и/или сглаженные зубцы Т (S), снижение вольтажа
(3), некоторый подъем сегмента ST в левых грудных отведениях (2) и
признаки перегрузки правого желудочка (1).
Таким
образом,
по
дшшым
клинико-инструментального
обследования, положительная динамика сердечно-сосудистых нарушений
наблюдалась практически у всех детей с ПП ЦНС средней тяжести, при
этом показатели Э К Г явились наиболее чувствнтельнкпли для ее оценки.
С1](иаграммы
1,
литературными
2,
3).
данными
Полученные
о
результаты
благоприятном течении
согласуются
с
исследованной
патологии на фоне лечения (Прахов А.В., Гапоненко В_А., Игнашина Е.Г.,
2001, Симонова Л.В., Кстлукова Н.П. с соавт., 2002). Однако, небольшие
изменения показателей ЭКГ, еще сохраняющиеся на первом полугодии
жизни у большинства детей с ПП ЦНС средней тяжести, говорят о
необходимости их дальнейшего наблюдения и учета этих изменений при
назначении лечения.
Диаграмма 1.
Динамика изменений сердечного ритма, по данным Э К Г , у детей с ПП
ЦНС средней тяжести на 1-м полугодии жизни.
inn -.
IUU
90
80 TO­
GO
se 50
40
30
20
10
n
и
J
<
-S \ \
1г
2 нед
^
— th- • _
\1
It
1 мес.
II
Ik
3-6 мес.
— -Ш- - синусовая тахиаритмия/тахикардия
— А — синусовая брадиаритмия/брадикардиу1
Диаграмма!.
Динамика изменений проводимости и электрической активности сердца,
по данным ЭКГ, у детей с ПП ЦНС средней тяжести на
1 -мrauiyroABHжизнн.
100
90
80 --—<к^
70
^ ;
60
г 50
40
30
— , ^ ; - _
20
10
О
——
U^^^^zzzzzz
:==3^q;^E^;
2нед.
_ — - — - ^ ^ ^
I мес.
■--,[
3-6 мес.
— -♦— перегрузка правого желудочка
- - * - - низковольтные QRS
—А—измененные зубцы Р
—•—изменение а-в проводимости
Диаграмма 3.
Динамика изменений комплекса ST-T, по данным ЭКГ, у детей с ПП ЦНС
средней тяжести на 1-м полугодии жизни.
100
90
80
70
60
5S50
40
30
20
10
О
1
'« S"1
ч
N.
2 нед.
*ч
>
1 мес.
Lizij
-Чг—
3-6 мес.
— ♦ — изменения зубца Т
• -■ — смещение ST от изолинии
—А—укорочение ST1-интервала
Характеризуя
2
группу
пациентов
необходимо
отметить
звачихельвую отягощенность ахушерско-гинекологического анамнеза их
матерей, которая у 10 из них достигала крайней степени. Так, у 6 женшин
наблюдалось сочетание гинекологической патологии, патологического
течения всей настоящей беременности и тяжелых родов; у 2 - крайне
веблагоприяхное течение беременности и задержка внутриутробного
развития плода сочетались с преждевременными патологическими родами
и асфиксией новорожденного; в 1 случае имели место угроза прерывания
беременности во 2 и 3 триместрах, преждевременная отслойка плаценты
на 34 неделе, экстренное родоразрешение путем операхщи кесарево
сечение и рождение недоношенного ребенка в тяжелой асфиксии (оценка
по шкапе Апгар 2/6 баллов). Еще в 1 случае ведущими факторами
развития тяжелого П П ЦНС (субкортикальная лейкомаляция) явились
угроза прерывания беременности в 3 триместре, частичная отслойка
плаценты при сроке 27 недель, стремительные роды в срок с рождением
ребенка в тяжелой асфиксии (оценка по шкале Апгар - 2/3 балла, через 8
минут - 5 баллов, через 15 минут - 7 баллов)
При
поступлении
находились
в
в отделение
тяжелом
все
состоянии,
новорожденные
которое
было
2
группы
обусловлено
выраженными неврологическими расстройствами и вегето-висцеральными
нарушениями У 4 детей наблюдалась острая почечная недостаточность
Неврологическая симптоматика у 9 детей была представлена клинической
картиной внутричерепной гипертензии, у 4 из них на протяжении первых
дней пребывания в отделении регистрировались судороги
По данньш
Н С Г у этих 9 детей были диагностированы обширные вн5'тричерепные
кровоизлияния, такие как, П И В К 3 степени (4), 4 степени (2), П И В К 3
степени в сочетании с кровоизлиянием в затылочную долю (1) или в
сочетании с
надрывом
намета мозжечка (1), П И В К
сочетании
перивентрикулярной
2-3 степени
лейкомаляцией
(ПВЛ)
в
(I)
Неврологический статус остальных 4 детей характеризовался синдромом
угнетения Ц Н С - у 2 и судорожным синдромом - у 2 По данным Н С Г у
них выявлены П В Л (2), сочетание субкортикальной лейкомаляции с П В Л
(I)
и кровоизлияние в височную долю ( I )
У
5 детей диагноз бьш
подтвержден с помощью М Р Т головного мозга
Среди клинических проявлений у всех детей 2 группы отмечались'
плохое удержание тепла, значительные расстройства микроциркуляции
(выраженная "мраморность", бледность, акро- и периоральныи цианоз при
минимальной нагрузке или в покое), и почти у всех (12) - дыхательные
нарушения
связи с
Все дети получали питание через назогястральный зонд в
угнетением
сосательного рефлекса
и нарушением
глотания
Клинические симптомы сердечно-сосудистых расстройств при тяжелом
П П Ц Н С были более выраженными по сравнению с детьми I группы
них
достоверно
чаше
встречались
значительные
У
нарушения
периферической микроциркуляции, изменения звучности тонов сердца и
нарушения его pjrrMa (Таблица 1) Нарушения ритма у 11 ( 8 5 % ) пациентов
характеризовались выраженной лабильностью в зависимости от динамики
неврологических нарушений ухудшение в неврологи')еском состоянии
(нарастание синдрома угнетения или внутричерепной
гипертензии)
сопровождалось брадиаритмией, а смена брадиаритмии на тачиаритмию
совпадала с появлением двигательной активности, попыток сосания и
переходом синдрома угнетения в синдром возбуждения ЦНС
Таблица 1.
Клинические симптомы сердечно-сосудистых нарушений у
новорожденных детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени
1 группа, N=65
Симхтгомы
2 группа, N=13
абсч / %
абс ч . / %
умеренное
43 / 66 %
-
выраженное
8 / 12 %
13/100%***
40/61,5%
13 / 100%**
Тахиаритмия
7/11%
-
Брадиаритмия
32 / 49 %
1 / 8%
-
11/85%***
Нарушение
периферической
микроциркуляции
Нарушения ритма сердца-
Выраженная лабильность с
чередованием бради-тахиаритмии
ригидность ритма
1 /1,5 %
1 / 8%
11 1 1 %
9/69%***
приглушение тонов
7/11%
5 / 38%
напряженные тоны
-
4/31%
65/100%
13 / 100%
изменение звучности тонов:
систолический пгум
Примечание: достоверность различий между 1 и 2 группой - ** - р<0.01,
***-р<0,001.
При тяжелом ПП ЦНС была отмечена тенденция к более частым и
выраженным изменениям Э К Г - показателен, чем у детей 1 группы, но
различия были недостоверны (Таблица 2) При этом во 2 группе мы
наблюдали 3 детей с наиболее выраженными нарушениями на Э К Г ,
такими как' резкое снижение вольтажа, значительные
отклонения
17
сегмента ST от изолинии во многих отведениях (инфарктонодобная
кривая) и феномен WPW. Возможно, отсутствие достоверности связано с
небольшим количеством детей во 2 группе.
Таблица 2.
Показатели Э К Г у детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени на 2-й
неделе жизни.
Показатели Э К Г
1 группа, N=65 2 группа, N=13
абс.ч. / %
Синусовые нарушения ритма
абс.ч. / %
60/92%
13/100%
тахикардия/тахиаритмия
22 / 34%
5/38%
брадикардия/брадиаритмия
38 / 58%
8/62%
35 / 54%
9 / 69%
29 / 45%
6/46%
измененные зубцы Р:
высокие, заостренные
низкоамплитудные
укорочение интервала PQ*
феномен W P W
6 / 9%
3 / 23%
10 /15%
2/15%
-
1 / 8%
перефузка правого желудочка
52 / 80%
12/92%
изменение длительности интервала QT
13/20%
2/15%
укорочение QT
8 / 12%
2/15%
удлинение QT
5 / 8%
-
39/60%
6 / 46%
7/11%
2 / 15%
изменения сегмента ST
55 / 85%
13 / 100%
измененные зубцы Т
63 / 97%
13 / 100%
сниженные
38/58%
6/46%
сглаженные
40 / 62%
9 / 69%
куполообразные
17/26%
6/46%
сочетание изменений
36/55%
8 / 62%
низковольтные комплексы QRS
неполная блокада правой
ножки пучка Гиса
Примечание: * - кроме ребенка с феноменом WPW из 2 группы.
При проведении Эхо-КГ и ДЭхо-КГ на 2-й - в начале 3-й недели
жизни у всех новорожденных 2 группы было открыто овальное окно, у
большинства (11/85%) имелись малые аномалии сердца
артериальный
проток
без
гемодинамически
Открытый
значимого
сброса
визуализировался у 3 (25%) детей Частота и выраженность отклонений
параметров Эхо-КГ имела достоверные различия в I и 2 группах При
тяжелом ПП ЦНС чаще наблюдались и были более выраженными
признаки легочной гипертензии, гипертрофия миокарда,
изменения
насосной и сократительной фуимши сердца (Таблица 3)
Таблица 3
ЭхоКГ и ДЭхо-КГ - нарушения у детей с ПП ЦНС средней и тяжелой
степени на 2-й - в начале 3-й недели жизни
1 группа, N=65 2 группа, N=13
Данные ЭхоКГ и ДЭхо-КГ
абсч / %
абсч / %
Легочная гипертензия
18/28%
9/69%**
Пролабирование клапанов
15/23%
4/31%
Гипертрофия миокарда
1 /1,5%
5/38%***
Изменение диаметра полостей сердца
1 / 1,5%
(дилятация или уменьшение)
-
Увеличенная фракция изгнания
Тенденция к снижению или снижение
2/ 15%
2/ 15%*
4/31%***
фракции укорочения
Примечание: достоверность различий между I и 2 фуппой - * - р<0.05, **
-р<0,0|, *** -р<0,001
Таким
образом, можно
заключить,
что
сердечно-сосудистые
нарушения у новорожденных с тяжелым ПП ЦНС, по сравнению с детьми,
имевшими ПП ЦНС средней тяжести, были более выраженными, что в
наибольшей
степени
связано
с
утяжелением
гемодинамическнх
расстройств
Последующее наблюдение детей с тяжелым ПП ЦНС показало, что
в течение I месяца жизни их неврологическое и соматическое состояние
оставалось нестабильным, и медленное его улучшение начиналось, как
правило, к возрасту
1,5 месяцев. Клинически динамика сердечно­
сосудистых нарушений к этому времени характеризовалась некоторым
улучшением
периферической
микроциркуляции
(10/7''%)
и
нормализацией звучности сердечных тонов, которые стали громкими у 11
(85%) детей
У большинства (9/69%) к этому возрасту появилась
тахикардия или тахиаритмия, что, в определенной степени можно было
связать с нарастанием анемии У 4 (31%) детей к 1,5 месяцам ритм сердца
полностью
нормализовался
По
данным
ЭКГ,
отмечалась
слабоположительная динамика исходно измененных параметров, однако,
изменения на ЭКГ, хотя и менее выраженные, сохранялись у всех детей 2
фуппы. По данным Эхо-КГ и ДЭхо-КГ положительная динамика к 1,5
месяцам жизни отмечена у всех пациентов, однако, полной нормализации
параметров у 7 (54%) детей не происходило Оставались гипертрофия
миокарда
(4/31%),
небольшая
легочная
гипертензия
(5/38%),
пролабирование легочного клапана (3/23%) Сократительная и насосная
функции миокарда к 1,5 месяцам жизни были в пределах нормы у всех,
кроме 1 ребенка, у которого в динамике фракция изгнания превысила
нормативные значения
В более отдаленном периоде (в возрасте 3-6 месяцев) мы имели
возможность проанализировать Э К Г только у 3 детей из 2 грзтпы
Синусовый ритм отмечен у I ребенка, умеренная синусовая тахиаритмия у 2 Зубцы Р слабовыраженной треугольной формы регистрировались у 2
пациентов, сегмент STI бьш несколько укорочен у 1 ребенка, зубцы Т
были снижены у всех троих детей
Остальные параметры Э К Г не
отклонялись от нормы
Таким образом, у детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени на 1м полугодии жизни протекают интенсивные восстановительные процессы,
направленные на компенсацию постгипоксических сердечно-сосудистых
нарушений.
Наблюдающееся
в
настоящее
время
увеличение
частоты
гипоксических состояний у новорожденных детей заставляет искать
ответы на многие вопросы, касающиеся выхаживания и лечения этих
детей. Период новорожденности и первого года жизни является очень
ответственным для дальнейшей жизни, так как в этот период наблюдаются
наиболее интенсивные процессы роста и формирования многих систем
организма.
Нарушения
клеточного
метаболизма,
энерголефицит,
дистрофические процессы в миокарде и нейро-гуморальная дизрегуляция
деятельности сердца, возникающие при гипокс»гческих состояниях у
новорожденных, создают неблагоприятные условия для структурнофункционального развития сердечно-сосудистой системы и способствуют
появлению различных
ее патологических состояний в отдаленном
периоде. В связи с этим, важное значение имеет ранняя диагностика и
лечение
сердечно-сосудистых
перенесших гипоксию
нарушений у
новорожденных детей,
В нашем исследовании признаки вовлечения
сердечно-сосудистой системы в патологический процесс были выявлены у
всех детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени Таким образом.
патогенетически
обоснованным
становится
применение
у
них
лекарственных средств, улучшающих метаболические процессы миокарда.
Немногочисленные
исследования
последних
лет
посвящены
лечению постгипоксических поражений миокарда у новорожденных детей
и возможности применения кардиотрофных препаратов В имеющихся
работах использованы различные препараты и их сочетания, а также
различный методологических подход, что определяет необходимость
дальнейших исследований по данной проблеме
Для оценки эффективности применения препаратов, благоприятно
влияющих на метаболизм сердечной мышцы, мы провели сравнительный
анализ динамики сердечно-сосудистых нарушений у детей с ПП ЦНС
средней тяжести, которые были разделены на 3 подгруппы в зависимости
от лечения. Выбор препаратов (левокарнитин, инозин) был обусловлен
благоприятным влиянием их на энергетические и пласт1гческие процессы
в миокарде и низкой токсичностью
Динамика сердечно-сосудистых
нарушений оценивалась по данным клинического осмотра, ЭКГ, Эхо-КГ и
ДЭхо-КГ. По анамнезу и исходному состоянию детей подгруппы бьши
репрезентативны.
При
оценке
клинических
симптомов
сердечно-сосудистых
расстройств к возрасту 1 месяца достоверньк отличий в подгруппах не
выявлено.
У
большинства
детей
в трех
подгруппах
улучшилась
периферическая микроциркуляция, стабилизировался сердечный ритм, у
всех - нормализовалась звучность сердечных тонов, мягкий систолический
шум по левому краю грудины оставался у большинства
По данным ЭКГ, к возрасту I месяца положительная динамика
регистрировалась у 17 (77%) детей 1А подгруппы и у 14 (61%) - 1Б
подгруппы, что было достоверно чаще (р<0,01 и р<0,05 соответственно),
чем
у
детей
контрольной
подгруппы
(6/30%)
Отсутствие
или
неоднозначная динамика наблюдались у 5 (23%), у 9 (39%) и 14 (70%)
детей этих подгрупп, соответственно
По данным ЭхоКГ и ДЭхо-КГ достоверных отличий в динамике
нарушений выявлено не было, так как при повторном исследовании в
возрасте
1 месяца у всех пациентов с нарушенными изначально
эхокардиографическими параметрами происходила их нормализация или
улучшение
Курс лечения препаратами левокарнитина и инозина был закончен у
всех детей Побочных эффектов или непереносимости препаратов в нашем
исследовании не отмечено
В возрасте 3-6 месяцев ЭКГ проведена 20, 19 и 16 детям трех
подгрупп,
соответственно
Практически
у
всех
детей
отмечалась
положительная динамика со стороны показателей ЭКГ, ее отсутствие или
неоднозначность регистрировались в единичных случаях без достоверных
отличий по подгруппам Нормальные результаты Э К Г получены у 5
(25%), 7 (37%) и 2 (13%) человек трех подгрупп, соответственно, различия
22
были недостоверны (р>0,05)
У остальных детей выявлялись лишь
небольшие отклонения
Таким образом, применение препаратов, улучшающих метаболизм
миокарда в комплексном лечении новорожденных детей с ПП ЦНС
средней тяжести, способствует более быстрой реабилитации сердечно­
сосудистой системы, что наиболее отчетливо отражается на Э К Г
ВЫВОДЫ.
1. у всех новорожденных детей с ПП ЦНС средней и тяжелой степени
наблюдаются
клинико-инструментальные
признаки
поражения
сердечно-сосудистой системы, выраженность которых зависит от
тяжести поражения головного мозга
2. Наиболее типичными проявлениями сердечно-сосудистых нарушений
у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС средней степени
тяжести являются' расстройства периферической микроциркуляш»и
(78%), синусовые нарушения ритма сердца (92%), ЭКГ - признаки
перегрузки
правого
желудочка
(80%),
снижение
электрической
активности миокарда (60%), перегрузка правого предсердия (45%),
нарушения процессов реполяризации в виде смешения интервала ST
вверх в левых грудных отведениях (71%) и патологических зубцов Т
(97%). Параметры Эхо-КГ и ДЭхо-КГ изменяются реже в 28% случаев
отмечается умеренная легочная гипертензия, в 23% - пролабирование
клапанов.
3 Для сердечно-сосудистых расстройств у новорожденных детей с
тяжелым перинатальным поражением ЦНС характерны выраженные
нарушения периферической микроциркуляции (100%),
изменения
звучности сердечных тонов (69%), синусовые нарушения ритма сердца
(100%), чаще в виде чередования тахи-брадиаритмии (85%), Э К Г признаки нарушений процессов реполяризации и электрической
активности миокарда (100%), а также более значительные изменения
параметров Эхо-КГ и ДЭхо-КГ, а именно: легочная гипертензия (69%),
нарушение насосной и сократительной функции миокарда (46%), его
гипертрофия (38%) и пролабирование клапанов (31%)
4 На фоне лечения перинатального поражения ЦНС, как средней, так
тяжелой
степени,
постгипоксические
сердечно-сосудистые
расстройства характеризуются благоприятным течением на первом
полугодии жизни Основные различия в их динамике связаны с более
длительным сохранением морфо-функциональньрс изменений сердца у
детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС
к возрасту 1,5
месяцев отклонения параметров Эхо- и/или ДЭхо-КГ выявлялось у
54% из них, тогда как при средне-тяжелом к возрасту I месяца - лишь у
5%.
5
Применение кардиотрофньгх препаратов (инозин, левокаргттин) в
комплексном
лечении
новорожденных
детей
с
перинатальным
поражением ЦНС средней тяжести способствует более быстрой
реабилитации сердечно-сосудистой системы, что наиболее отчетливо
отражается на Э К Г к возрасту 1 месяца
РЕКОМЕНДАЦИИ.
1 В связи с высокой частотой развития сердечно-сосудистых нарушений
при перинатальном поражении ЦНС средней и тяжелой степени,
необходимо включение в комплекс обследования новорожденных
детей с данной патологией инструментальных методов исследования
сердца (ЭКГ, Эхо-КГ с ДЭхо-КГ)
2 Необходимо осуществлять регулярное наблюдение за динамикой
состояния сердечно-сосудистой системы у детей с перинатальным
поражением
ЦНС
с
использованием
повторных
ЭКГ,
а при
возможности Эхо-КГ и ДЭхо-КГ - исследований
3 В комплексном лечении новорожденных детей с перинатальным
поражением
рекомендуется
ЦНС
и
применять
сердечно-сосудистыми
препараты,
расстройствами
улучшающие
метаболизм
миокарда Эффективным является назначение левокарнитина 50-75
мг/кг в сутки курсом 2 месяца или инозина 1-1,5мл 2% раствора
24
внутривенно I раз в сутки в течение первых 10 дней, затем по %
таблетки (в таблетке - 0,2г) 2 раза в сутки в течение 1,5-2 месяцев
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Букейр Айдрус Зейн Али, Баженова Л . К
Профилактика и лечение
постгипоксической кардиопатии новорожденных детей в отделении
второго этапа выхаживания // Материалы V I I I Конгресса педиатров
России
"Современные
проблемы
профилактической
педиатрии" -
Москва, 2003 / Вотфосы современной педиатрии - 2003 - Т 5, прил
№ 1 . - С 50,
2. Букейр Айдрус Зейн Али, Баженова Л К , Капранова Е И , Мельникова
Е В.
Электрокардиография
в диагностике
синдрома
дезадаптации
сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей с перинатальной
патологией Ц Н С // Российский педиатрический журнал - 2003. - № 2 С. 21-24
i
М М Л ИМ.И.М Сеченова
Полмисино о печять
Тнрпж
2003г.
РНБ Русский фонд
2006-4
24924
I </% \
't-^^ о ^/Л г ^^
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
869 Кб
Теги
bd000103495
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа