close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103496

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Даминова Светлана Игорьевна
ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ П Е Ч Е Н И
ПРИ НЕОНАТАЛЬНЫХ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯХ
РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ
14.00.09 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Казань - 2003
Диссертация выполнена на кафедре детских болезней №2
Казанского государственного медицинского университета
Научный руководитель
доктор медицинских наук,
профессор
Владимир Петрович Булатов
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук,
профессор
Ольга Ивановна Пикуза
доктор медицинских наук,
доцент
Резеда
Абдулахатовна
Файзуллина
Ведущее учреждение:
Российский
государственный
медицинский университет
г. Москва
Защита состоится «^^/WAH^^^^CU 2003 г. в
час
мин. на заседании
диссертационного
совета
К
208.034.01 Казанского
государственного
медицинского университета по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке
государственного медицинского университета (ул. Бутлерова, 49 Б).
Казанского
Автореферат разослан «о» и^мфхц.2003 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
профессор Л.К Шайдукова
a^gas"
-<^^у^^гг
Актуальность работы.
Гипербилирубинемии новорожденных - одно из самых распространенных
патологических состояний периода новорожденности, ведущее к инвалидизации детей вследствие поражения подкорковых центров и развития билирубиновой энцефалопатии (Шабалов Н П 1996; Newman Т.В , Maisels М J 2000) По­
этому проблема диагностики, профилактики и изыскания новых, более эффек­
тивных методов лечения гипербилирубинемии новорожденных представляет
собой актуальную задачу.
Полиэтиологичность синдрома желтухи обуславливает сложность дифферешдаальной диагностики, поэтому для решения данной проблемы рекоменду­
ется комплексная оценка функционального состояния печени путем определе­
ния органоспецифических ферментов и проведения дополнительных инстру­
ментальных методов исследования, в том числе ультразвукового исследования
состояния печени и желчевыводящих путей (Rivera-Medina J , Aguado-Quevedo
R, Rodriguez-Huapaya J et al. 1995; Fischler B. 2001).
Большое значение в патогенезе гипербилирубинемии новорожденных в на­
стоящее время отводится процессам, приводящим к дестабилизации клеточных
мембран. В происхождении мембранодеструктивных процессов значительная
роль принадлежит перикисному окислению липидов и состоянию антиоксидантной защиты организма В связи с этим ранняя диагностика и своевременная
коррекция нарушений в системе перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной запщты - одно из направлений для успешного решения пробле­
мы терапии гипербилирубинемии (Лефтерова О.А 1997)
Значимыми аспектами терапии гипербилирубинемии неонатального периода
являются эффективность в сочетании с неинвазивностью и безопасностью при­
менения. Всеми этими качествами обладает низкоинтенсивное лазерное излу­
чение инфракрасного спектра, широко применяемое в педиатрии, в том числе и
в неонатологии уже более десяти лет (Партенадзе А Н , 1997; Ицкович А И ,
Пономоренко Т Н , Осин А Я 1999) Однако существуют лишь едниичные ра­
боты, посвященные применению лазеротерапии при гипербилирубинемиях не­
онатального периода (Поздняков А М , Дейнека А Д 1994; Новаковский А Л
2000). В доступной литературе мы не встретили ни одного сообщения о приме­
нении лазеротерапии при фетальных гепатитах.
Все вышеперечисленное позволило поставить перед собой цель и задачи ис­
следования.
Цель исследования. Изучить нарушения функционального состояния пече­
ни, активности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной
защиты у новорожденных и детей первых месяцев жизни с синдромом желтухи
различного генеза и разработать методы их коррекции
Задачи исследования:
1 Выявить факторы риска развития неонатальной (транзиторной) желтухи в
раннем периоде адаптации, а также синдрома желтухи различного генеза у
новорожденных и детей первых месяцев жизни.
i РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА
С. Петербург
2{W^PK
2. Исследовать активность мембранодеструктивных процессов, акгавность
перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у детей при ро­
ждении.
3 Изучить клинике - биохимические особенности течения синдрома желту­
хи у детей с гемолитической болезнью новорояаденных, с неонатальной жел­
тухой конъюгащюнного генеза, гепатитами и атрезией желчевыводящих пу­
тей.
4. Исследовать активность ферментов гаммаглутамилтранспептидазы и 5'нуклеотидазы, а также активность процессов перекисного окисления липидов
и антиоксидантной защиты в сыворотке крови новорожденных и детей пер­
вых месяцев жизни с синдромом желтухи различного генеза
5. Изучить морфофункциональное состояние печени и желчевыводящих пу­
тей при желтухах неонатального периода различного генеза методом ультра­
звукового исследования.
6 Оценить эффективность включения в состав традиционного лечения гипербилирубинемии неонатального периода метода магнитолазерной терапии
на область печени.
Научная новизна.
Впервые проведена комплексная оценка функционального состояния печени
по уровню органоспецифичных ферментов гаммаглутамилтранспептидазы
(ГТП) и 5'- нуклеотидазы (5'НТ), активности процессов ПОЛ по уровню мало­
нового диальдегида и гидроперекисей, антиоксидантной защиты по уровню церулоплазмина в комплексе с ультразвуковым исследованием печени и желчевыводяпщх путей у новорожденных и детей первых месяцев жизни с синдро­
мом желтухи различного генеза.
Установлено повышение активности гаммаглутамилтранспептидазы у детей
с неонатальной желтухой, свидетельствующее о холестатическом компоненте в
полиэтиологичном генезе этой нозологии
Установлено повышение активности гаммаглутамилтранспептидазы в пуповинной крови новорожденных, у которых в раннем периоде адаптации развива­
лась неонатальная желтуха На основании этого предложен «Способ прогнози­
рования развития синдрома желтухи у новорожденных» (приоритетная справка
№2001120203 от 25 июля 2001 года).
Предложен «Способ лечения гипербилирубинемии неонатального периода»
(приоритетная справка >fc2002101159 от 8 января 2002 года) методом магнито­
лазерной терапии (МЛТ) на область печени, который при лечении гепатитов у
новорожденных и детей первых месяцев жизни применен впервые.
Практическая значимость. Полученные данные позволяют оптимизировать
дифференциальную диагностику нозологических форм желтух у новорожден­
ных и детей первых месяцев жизни
Установленное повышение активности гаммаглутамилтранспептидазы в сы­
воротке пуповинной крови детей позволяет прогнозировать вероятность появ­
ления неонатальной желтухи.
Установленное повьппение активации процессов ПОЛ, мембранодеструктив­
ных процессов у детей с гипербилирубинемией позволило обосновать целесо-
образность включения в состав комплексной терапии детей с неонатальной
желтухой конъюгационного генеза, гемолитической болезнью новорожденных
и гепатитами метода МЛТ и показать ее эффективность
Внедрение работы. Результаты исследования внедрены в практику работы
отделения патологии новорожденных, диагностического отделения Детской
республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Рес­
публики Татарстан и в учебный процесс кафедр детских болезней №1 и №2 Ка­
занского государственного медицинского университета
Апробация работы. Результаты работы доложены на II Коференции моло­
дых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и
прогресс клинической медицины» (2001), на VII конгрессе педиатров России
«Детская гастроэнтерология-настоящее и будущее», г Москва (2002), научнопроблемной комиссии Минздрава России по детской гастроэнтерологии, г
Нижний Новгород (2002)
На II Коференции молодых ученых России с международным участием
«Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (2001) работа
отмечена сертификатом от журнала «Лечащий врач» На конкурсе молодых
ученых при VII конгрессе педиатров России (2002) работа отмечена Дипломом
III степени.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Высокая активность ГТП у здоровых детей при рождении является про­
гностическим критерием развития неонатальной желтухи
2 Существует зависимость активности мембранодеструктивных процессов,
перекисного окисления липидов от генеза гипербилирубинемии у новорожден­
ных и детей первых месяцев жизни
3. Включение МЛТ в состав комплексной терапии неонатальной желтухи
конъюгационного генеза, гемолитической болезни новорожденных и гепатитов
позволяет повысить эффективность лечения и уменьшить активность мембра­
нодеструктивных процессов
Публикации: по теме диссертации опубликовано 15 научных работ
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 164 страницах маши­
нописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материа­
лов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсужде­
ния результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы,
включающего 101 отечественных и 77 зарубежных источников Работа иллюст­
рирована 23 таблицами и 14 рисунками
Статистическая обработка материала проведена с вычислением средней
арифметической и ошибки средней величины (Маймулов В.Г с соавт, 1996)
Достоверность различий сравниваемых величин определялась по коэффициенту
Стьюдента (Урбах В.Ю , 1975, Маймулов В.Г. с соавт., 1996), результат оцени­
вали как достоверный при значении показателя р<0,05. Достоверность связи
изучаемых показателей и характер зависимости оценивали по коэффициенту
корреляции (Маймулов В Г с соавт. 1996). Результаты исследования были об­
работаны на PC с использованием программы "Microsoft Excel" из пакета
"Office 2000".
Материалы и методы исследования.
С целью изучения особенности функционального состояния печени при жел­
тухах у новорожденных и детей первых месяцев жизни нами проведено обсле­
дование 105 детей на базе отделения патологии новорожденных (ОПН) и диаг­
ностического отделения ДРКБ МЗ РТ в возрасте от 1 дня до 3 месяцев жизни с
синдромом желтухи различного генеза неонатальная желтуха конъюгационного генеза (НЖКГ) - 52 ребенка, гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН)
- 28 детей; гепатиты ~ 19 детей (с фетальным гепатитом - 12 детей и токсиче­
ским - 7 детей, причем у 5 детей с гепатитом отмечался безжелтушный вариант
течения); атрезия желчевыводящих путей (АЖВП) - 6 детей Группы детей с
ГБН, Н Ж К Г составляют доношенные новорожденные с массой от 2550 г до
4400г при рождении В группе с гепатитами наблюдались два глубоконедоношенных ребенка с массой тела при рождении - 1300 г и 865 г, с А Ж В П - 2 ре­
бенка I степени недоношенности. Мальчиков было 52, девочек 53
Группу сравнения составили 12 доношенных новорожденных детей без син­
дрома желтухи в неонатальном периоде, находившихся на лечении в ОПН
ДРКБ по поводу перинатального поражения ЦНС (ППЦНС) средней степени
тяжести, что соответствует церебральной ишемии II степени (Москва, ВУНМЦ,
2000) и локальных форм гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ)
Контрольную группу составили 12 здоровых новорожденных детей 4-7 дней
жизни без синдрома желтухи, обследованных на базе родильного дома Также
было обследовано 23 здоровых доношенных ребенка при рождении
С целью выявления факторов риска развития неонатальной желтухи допол­
нительно на базе родильного дома были изучены особенности анамнеза и тече­
ния беременности и родов 42 матерей детей с неонатальной желтухой в сравне­
нии с 40 матерями детей без желтухи
Функциональное состояние печени оценивалось по активности органоспецифичных ферментов ГТП и 5'НТ в сыворотке крови. ГТП сыворотки крови оп­
ределяли автоматически на оборудовании фирмы "Boehrmger Mannheim" реак­
тивами фирмы "Nova Holding International" Для определения активности 5'НТ
сыворотки крови использовалась методика, разработанная Campbell (1962) в
модификации Андрушко И.А.(1987)
В происхождении мембранодеструктивных процессов значительная роль
принадлежит перекисному окислению липидов и антиоксидантной защите ор­
ганизма. Нами изучалось содержание в сыворотке первичных продуктов перекисного окисления липидов - гидроперекисей (ГП), вторичных продуктов - ма­
лонового диальдегида (МДА), и антиоксиданта церулоплазмина (ЦП) Содер­
жание гидроперекисей определялось по методу Гаврилова В П , Мишкорудной
М И . (1983) Содержание церулоплазмина по методу Тен Э В (1981) Опреде­
ление малонового диальдегида (ТБК - активных соединений) по методу Коробейниковой К.М, (1989) в модификации Валеевой И.Х, Зиганшиной Л Е
(1998).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и желчевыводящих путей прове­
дено 101 ребенку с синдромом желтухи различного генеза Детям с А Ж В П про-
водилась ФГДС со стимуляцией желчевыделения раствором сульфата магнезии
и гепатосцинтиграфия
Результаты исследования и их обсуждение.
С целью выявления факторов риска развития неонатальной желтухи мы про­
вели анализ состояния здоровья матерей, течения беременности и особенностей
раннего периода адаптации 82 новорожденных на базе родильного дома. Пер­
вую группу составили 42 новорожденных, у которых в период ранней адапта­
ции отсутствовала неонатальная желтуха Вторую группу составили 40 ново­
рожденных с неонатальной желтухой Все дети были доношены, в удовлетво­
рительном состоянии, не имели асфиксии при рождении Эти дети не имели уг­
розы развития гемолитической болезни новорожденных по АВО и резус систе­
мам Проведенное исследование показало, что статистически значимыми
(р<0,05) факторами риска развития неонатальной желтухи являются- возраст
матери старше 30 лет (у 23%); хронические заболевния матери - экстрагенитальная соматическая патология (у 68%), наличие хронических очагов инфек­
ции (тонзиллиты, пиелонефриты, бронхиты и др.) - у 25%; отягощенный аку­
шерский анамнез (ОАА) - выкидыши, мед. аборты, неразвивающаяся беремен­
ность (у 63 % ) ; особенности течения беременности, а именно - воспалительные
заболевания (у 33%), гестозы (у 12,5%), хроническая фетоплацентарная недос­
таточность (ХФПН) - 10 % , из особенности течения периода адаптации ново­
рожденного выявлено только максимальная потеря массы тела более 8% в пер­
вые дни жизни - у 45%
Таким образом, большое разнообразие выявляемых факторов риска развития
неонатальной желтухи конъюгационного генеза свидетельствует с одной сто­
роны о полиэтиологичности этого заболевания, с другой стороны - о высокой
чувствительности к воздействию многих повреждающих факторов глюкуронилтрансферазы.
С целью выявления факторов анте- и перинатального неблагополучия у детей
с гипербилирубинемией различного генеза, лечившихся в ДРКБ. были изучены
особенности анамнеза метерей детей с гипербилирубинемией, течение их бере­
менности и родов, при этом выявлены определенные закономерности
У детей с Н Ж К Г чаще (р<0,05 по сравнению с детьми с ГБН) встречались в
анамнезе асфиксия при рождении (37%) и гестозы (29%), по сравнению с деть­
ми ГБН и с гепатитами (р<0,05) - операвдя кесарево сечение (37%), раннее отхождение околоплодных вод (16%)
У детей с ГБН достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с детьми НЖКГ
встречается ОАА матерей (64%) В группе с ГБН чаще отмечались медаборты и
мертворождение, являющиеся факторами риска развития иммунизации у резусотрицательных женщин.
У матерей детей с гепатитами достоверно чаще по сравнению с другими
группами встречаются хронические очаги инфекции (56%), что может свиде­
тельствовать как о приобретенных иммуннодефицитных состояниях, так и о ве­
роятном смешанном - вирусно-бактериальном характере носительства инфек-
ции, а также ОАА (68%) При этом в группе с гепатитами чаще отмечались вы­
кидыши, мертворождения, неразвивающаяся беременность, что может свиде­
тельствовать об инфицировании плода Маловодие в 1 1 % отмечалось только у
матерей детей с гепатитами, у них же чаще отмечалось и многоводие (11%),
также свидетельствующее об угрозе инфицирования плода
В группе с А Ж В П в связи с редкостью патологии статистически значимых
различий выявить не представляется возможным, однако можно отметить более
частую встречаемость возраста матери старше 30 лет (33%), соматических за­
болеваний матери (33%) и анемию во время беременности (50%)
Из сопутствующих заболеваний у детей с НЖКГ наиболее распространены
ППЦНС гипоксического или смешанного генеза - у 100% детей (церебральная
ишемия, токсическое поражение ЦНС), в т ч у 14% детей отмечалась билирубиновая энцефалопатия (I фаза); транзиторная кардиопатия наблюдалась у 38%;
локальные формы ГВЗ - у 37%; дизбактериоз кишечника - у 27% детей
У детей с ГБН также часто встречались церебральная ишемия и токсическое
поражение ЦНС (у 100%»), в т ч у 50 % (р<0,01 по сравнению с другими груп­
пами) отмечалась билирубиновая энцефалопатия (I фаза); транзиторная кар­
диопатия у 32%, локальные формы ГВЗ у 42% детей В У И у детей с НЖКГ и
Г Б Н не бьшо.
В У И у детей с гепатитами встречается достоверно чаще - у 68%, причем у
47% этиология В У И идентифицирована - у 7 детей ЦМВ, у 1 ребенка токсоплазмоз, у 1 ребенка вирусный гепатит С У детей с гепатитом отмечаются бо­
лее тяжелые формы поражения ЦНС, в т ч у 26% менингоэнцефалиты, крово­
излияния в вещество мозга и в желудочки, голопрозэнцефалия У двух детей с
В У И наблюдались внутриутробный перитонит и язвенно-некротический энте­
роколит Патология со стороны сердца (чаще транзиторные кардиопатии) обна­
ружена у половины детей с гепатитами, со стороны легких у 1/3 детей (чаше
пневмонии - у 20%>, р<0,05 по сравнению с детьми НЖКГ и ГБН) Патология
почек также чаще (26%) обнаруживается у детей с гепатитами, причем доста­
точно часто в этой группе детей встречалась почечная дисплазия (у 16%) Дос­
товерно чаще у детей с гепатитами (р<0,05 по сравнению с детьми НЖКГ и
ГБН) обнаруживался геморрагический синдром Частое развитие дизбактериоза
(32%) у этих детей, вероятно, обусловлено большей массивностью антибиотикотерапии.
У детей с А Ж В П достоверно чаще (р<0,05 по сравнению с Н Ж К Г и ГБН) об­
наруживались геморрагический синдром (67%) и В У И (50%)) У двух детей с
В У И отмечалось течение острого фетального гепатита (у 1 ребенка ЦМВ этио­
логии, у 1 - неверифицированный гепатит); у 1 ребенка А Ж В П сочеталась с
врожденной атрезией тощей кишки с развитием внутриутробного перитонита
В 2 раза чаще у детей с А Ж В П (у 17%) отмечалось наличие врожденного поро­
ка сердца.
Течение синдрома желтухи при Н Ж К Г характеризовалось- началом в сред­
нем на 3,31±0,]4 день жизни, пролонгированным течением (14,2±1,1 дня) и вы­
раженностью гипербилирубинемии (310,91 ±14,4 мкмоль/л) с преобладанием
непрямой фракции билирубина (прямой билирубин составил 10,48+0,44
мкмоль/л).
К особенностям течения синдрома желтухи при ГБН можно отнести' более
раннее начало по сравнению с Н Ж К Г (2 + 0,17дня; р<0,05), максимальную вы­
раженность гипербилирубинемии (388,6+17,5 мкмоль/л, р<0,05) по сравнению с
Н Ж К Г за счет непрямой фракции, умеренные холестатические явления в виде
повышения прямого билирубина (до 18,89±2,2 мкмоль/л, р<0,05) по сравнению
с Н Ж К Г и появления зеленого оттенка окрашивания кожных покровов У детей
с ГБН достоверно чаще по сравнению с Н Ж К Г (р<0,05) встречались увеличение
печени (у 52%), селезенки (у 40%) и анемия (у 59%).
Для синдрома желтухи при гепатитах новорожденных и детей первого полу­
годия жизни характерно' более позднее начало (10,3±5,2 дня, р>0,05), большая
длительность (33,9±8,5 дня, р<0,05) по сравнению с детьми с Н Ж К Г и ГБН,
умеренная выраженность гипербилирубинемии, выраженные явления холестаза
как клинические, так и биохимические в виде повышения прямого билирубина
(96,4±34,4 мкмоль/л), составляющего примерно 1/3 от общего (р<0,05 по срав­
нению с детьми с Н Ж К Г и ГБН) и, кроме того, большая выраженность гепатолиенального (84%) и анемического (79%) синдромов В 26% случаев отмеча­
лась безжелтушная форма
Для синдрома желтухи при А Ж В П характерно' позднее начало (17,4±10,4
дня), нарастание желтухи в динамике, несмотря на терапию, клинические при­
знаки холестаза в 100% случаев, уровень прямого билирубина (183,3+67,3
мкмоль/л) составляет в среднем 'А от общего (343,8±120 мкмоль/л), а также
максимальная выраженность анемического и гепатолиенального синдромов (у
100% детей). Таким образом, важной особенностью течения гепатитов и А Ж В П
у детей первых месяцев жизни является сочетание течения основного патоло­
гического процесса с функциональной незрелостью печени, характерной для
этого возрастного периода, проявляющейся в сниженной способности к конъю­
гации билирубина. Этим мояаю объяснить частое преобладание непрямого
билирубина над прямым даже в случаях выраженного холестаза
При анализе результатов УЗИ выявлено достоверное увеличение размеров
печени при гепатитах (67,7+3,7 мм правая доля, 38,6+2,4 мм левая доля) и
А Ж В П (72,6±6,7 мм правая доля, 38,7+4,6 мм левая доля) по сравнению со
всеми другими группами (р<0,05) Повышение эхогенности печени чаще
(р>0,05) отмечалось у детей с гепатитами и с А Ж В П Достоверных различий по
размерам печени между детьми с Н Ж К Г и ГБН по данный УЗИ не выявлено
(57,6±1,1 мм на 32,6+0,9 мм у детей с Н Ж К Г , 58,74+1,4 мм на 34,4+1,7 мм у де­
тей с ГБН) Клинически увеличение печени (более 2 см из-под края реберной
дуги) достоверно чаще (р<0,01) встречалось не только в фуппах детей с гепа­
титами (67%) и А Ж В П (100%), но и у детей с ГБН (52%)) по сравнению с груп­
пой с Н Ж К Г (7,7%).
Продольные размеры желчного пузыря у детей с ГБН (34,4+1,7 мм) и гепати­
тами (38,7+2,2 мм) были достоверно увеличены по сравнению с детьми с НЖКГ
(29,5±0,9 мм) и больных детей без желтухи (31,5+2,4 мм), что свидетельствует о
застойных явлениях у детей с ГБН и гепатитами У детей с А Ж В П были самые
малые размеры желчного пузыря как продольного (25,9±7,3 мм), так и попереч­
ного размеров (7±0,7 мм против 10,3±0,6 мм у детей без желтухи), вероятно,
свидетельствутощие о сниженном поступлении желчи в желчный пузырь в ре­
зультате внутрипеченочной гипоплазии Ж В П (выявлена у 2 детей при гистоло­
гическом исследовании), сочетающейся с внепеченочной А Ж В П
Атоничный желчный пузырь достоверно чаще встречается у детей с НЖКГ
(15%), ГБН (32%) и гепатитами (39%) по сравнению с детьми без желтухи (не
было).
Повышение эхогенности и утолщение стенок (>1 мм) желчного пузыря дос­
товерно чаще (р<0,05) отмечается у детей с ГБН (63%) и гепатитами (68%) по
сравнению с детьми без синдрома желтухи (27%) и с НЖКГ (33%) У всех де­
тей с А Ж В П встречалось утолщение и повышение эхогенности стенок желчно­
го пузыря.
Застойное содержимое или осадок достоверно чаще обнаруживались у детей
с ГБН (32%) и гепатитами (22%) по сравнению с детьми без синдрома желтухи
(не было) и Н Ж К Г (8%) Эти изменения встречались только у детей с гепати­
том, протекающим с холестазом (в 40 % случаев) В группе детей с А Ж В П за­
стойное содержимое, осадок или эхогенная взвесь встречались у всех детей, у
которых желчный пузырь визуализировался Таким образом, застойные явления
в желчном пузыре достоверно чаше отмечались у детей с ГБН и с гепатитом,
протекающим с холестазом
Аномалии желчного пузыря по УЗИ выявлены у 50% детей без синдрома
желтухи, у 34,5% детей с НЖКГ, у 37% детей с ГБН, у 40% с гепатитом, у 83%
с А Ж В П У детей без синдрома желтухи, детей с НЖКГ, ГБН и гепатитами
аномалии желчного пузыря были представлены его перегибом, причем множе­
ственный перегиб (S- образный желчный пузырь) встречался у 2 детей с НЖКГ
(4%), у 1 ребенка с ГБН (3,5%) и 2 детей с гепатитами (10%)
У 83% детей (у 5 из 6 детей) с А Ж В П были выявлены на УЗИ грубые ано­
малии развития Ж В П ' у 2 детей желчный пузырь отсутствовал; у 1 ребенка об­
наружена киста холедоха; у 1 - холедох визуализировался в виде жгута с рас­
ширенными до 2 мм желчными пробками Еще у одного ребенка с АЖВП, у ко­
торого желчный пузырь без аномалий, обнаружена на УЗИ гипоплазия левого
печеночного желчного протока
Таким образом, по данным УЗИ между фуппами детей без желтухи и
детьми с Н Ж К Г достоверных различий выявлено не было (кроме повышения
частоты выявления у детей с НЖКГ атоничного желчного пузыря), что свиде­
тельствует об отсутствии у детей с Н Ж К Г фубой патологии гепатобилиарной
системы
Ведущими УЗ-признаками при ГБН являются' увеличение желчного пузы­
ря, утолщение и повышение эхогенности его стенок и наличие застойного со­
держимого или осадка в желчном пузыре, вероятно свидетельствующие о явле­
ниях холестаза.
Для гепатитов характерно' увеличение печени, увеличение желчного пу­
зыря, утолщение и повышение эхогенности стенок желчного пузыря и наличие
застойного содержимого или осадка в нем Выявленные изменения свидетель­
ствуют о холестатических и, возможно, воспалительных явлениях в желчевыводящих путях
При А Ж В П выявлялось увеличение печени, кроме того, у 83% были выяв­
лены на УЗИ грубые аномалии развития Ж В П , у всех детей этой группы отме­
чалось повышение эхогенности и утолщение стенок желчного пузыря, а также
наличие осадка или эхогенной взвеси в его содержимом.
Активность ГТП и 5'-НТ, содержание МДА, ЦП и Г П нами исследованы в
сыворотке пуповинной крови 23 новорожденных детей Все 23 ребенка относи­
лись ко ПА группе здоровья и выписаны в удовлетворительном состоянии до­
мой.
У 10 детей в периоде адаптации отмечался синдром желтухи На основании
клинико - лабораторных данных (дебют на 3-4 день жизни, отсутствие призна­
ков повышенного гемолиза, анемии, синдромов цитолиза и холестаза, а также
отсутствие угрозы развития ГБН по АВО и Rli - конфликтам у детей с гипербилирубинемией) генез синдрома желтухи у этих детей был расценен как прояв­
ление неонатальной (транзиторной) желтухи У 13 новорожденных проявлений
неонатальной желтухи не было, что позволило нам разделить всех обследован­
ных детей на две подгруппы - с неонатальной желтухой в раннем периоде
адаптации и без желтухи. При сопоставлении результатов исследования этих
подфупп выявлены следующие закономерности: в подгруппе детей с неона­
тальной желтухой в периоде адаптации активность ГТП в пуповинной крови
(132,56±24,6 МЕ/л) достоверно превышала (р<0,05) активность ГТП у детей без
желтухи (78,15±4,9 МЕ/л) Причем, у 92% детей без желтухи (у 12 из 13 детей)
уровень ГТП в пуповинной крови бьш менее 100 МЕ/л, в группе с неонатальной
желтухой активность ГТП менее 100 МЕ/л отмечалась только у 44% детей, что
достоверно (р=0,01) реже На основании выявленных закономерностей нами
предложен «Способ прогнозирования развития синдрома желтухи у новорож­
денных» в раннем периоде адаптации по активности ГТП в пуповинной крови
(приоритет №2001120203 от 25 июля 2001 г )
Принимая во внимание, что ГТП является ранним и чувствительным марке­
ром холестаза (Блюгер А.Ф , Новицкий И.Н., 1984 , Върбанов Г , 1988), можно
предположить значимость холестаза в полиэтиологичном генезе синдрома не­
онатальной желтухи На основании выявления изменения активности ГТП в
пуповинной крови до клинической манифестации желтухи, можно предполо­
жить существование некоторых анте- и/или интранатальных факторов, воздей­
ствующих на печень и приводящих к повышению активности ГТП в пуповин­
ной крови.
Уровень ЦП в пуповинной крови был достоверно (р<0,05) снижен у детей с
неонатальной желтухой (20,4513,19 мг%) по сравнению с детьми без желтухи
(29,9±3,03 мг%) в периоде адаптации Представляется возможным предполо-
жить значимость сниженного уровня ЦП в пуповиннои крови в прогнозирова­
нии угрозы развития гипербилирубинемии
Усиление синтеза ЦП, как антиоксиданта, в ответ на активацию процессов
ПОЛ косвенно подтверждается обнаружением положительной корреляции ме­
жду уровнями ЦП и МДА (г=0,5; р<0,05) в пуповиннои крови Сниженный уро­
вень ЦП в пуповиннои крови подгруппы детей с синдромом желтухи в периоде
адаптации может свидетельствовать о сниженном ответе антиоксидантной за­
щиты организма при рождении у детей с синдромом желтухи
Кроме того, известно, что ЦП синтезируется в печени, и возможно, синтез
ЦП у детей с неонатальной желтухой изначально снижен из-за функциональной
незрелости гепатоцитов И не исключается вероятность существования взаимо­
связи между уровнем ЦП при рождении и активностью глюкуронилтрансферазы в гепатоцитах как существует статистически значимая связь между уровнем
ЦП при рождении и развитием неонатальной желтухи
На 4-7 дни жизни по этим же параметрам обследованы 15 условно здоровых
доношенных детей без синдрома желтухи, находившихся в родильном доме
Значимых различий по материнскому анамнезу, течению беременности и родов
по сравнению с детьми, у которых была обследована пуповинная кровь, выяв­
лено не было.
По сравнению с пуповиннои кровью отмечается достоверное (р<0,01) сниже­
ние активности ГТП с 96,85±12,45 МЕ/л до 40,7+11,7 МЕ/л, причем активность
ГТП у детей 4-7 дней жизни достоверно снижается по сравнению с подгруппой
пуповиннои крови детей без синдрома желтухи (78,15±4,9 МЕ/л, р<0,05) в пе­
риоде адаптации, так и с подгруппой детей с неонатальной желтухой
(132,56+24,6 МЕ/л, р<0,01)
У детей 4-7 дня жизни без синдрома желтухи по сравнению с детьми при ро­
ждении отмечается достоверное увеличение уровней МДА до 4,5+0,7 мкм/л
(р<0,001) и ЦП до 37,8±4,6 мг% (р<0,05) Выявленные изменения свидетельст­
вует об активации процессов ПОЛ, а также о, возможно, сниженной утилизации
продуктов ПОЛ у детей первых дней жизни по сравнению с детьми при рожде­
нии, сопровождающейся компенсаторным напряжением антиоксидантной за­
щиты в виде повышения уровня ЦП
Шабалов Н.П (1995) описывает транзиторную активацию ПОЛ, сопровож­
дающуюся повышением уровней диеновых конъюгатов, МДА, у всех новорож­
денных при рождении, характеризуя этот лабораторный феномен как адаптив­
ную реакцию в условиях резкой перестройки кислородного режима организма
При этом повышалась и активность основного защитного фермента антиокси­
дантной системы - супероксидцисмутазы
Основные отличия группы детей без желтухи 2-4 недели жизни, лечившихся
в ОПИ, от детей 4-7 дня жизни - наличие различных заболеваний, в основном,
ППЦНС средней степени тяжести и локальных форм ГВЗ, и более поздний воз­
раст на момент обследования (13,92±2,2 против 4,75±0,45 р<0,001)
Уровень ГТП в сыворотке крови детей 2-4 недели жизни достоверно повы­
шается до 102,4±16,6 МЕ/л по сравнению с детьми 4-7 дня жизни (р<0,01). Ве10
роятно повышение (вопреки ожидаемого умеренного понижения) уровня ГТП у
детей без желтухи 2-4 недели жизни свидетельствует о влиянии патологии
(неврологической симптоматики, и1ггоксикации) на развитие явлений холестаза В частности, нарастание активности ГТП может быть вызвано холестатическими явлениями вследствие нарушений вегетативной иннервации при
ППЦНС, описанных Бережанской С.Б с соавт (1997)
Уровень МДА у детей 2-4 недели жизни составляет 2,06+0,3 мкм/л, понижен
по сравнению с детьми 4-7 дня жизни (р<0,0]) на фоне практически неизменен­
ного содержания ГП (4,67+0,8 ед против 4,05±],05 ед), что свидетельствует об
уменьшении накопления продуктов ПОЛ в организме детей 2-4 недели жизни
Уменьшение уровня МДА у больных детей 2-4 недели жизни, вероятно, отра­
жает возрастные изменения активности ПОЛ и свидетельствует об отсутствии у
них грубой патологии, ведущей к дезадапташ1и процессов ПОЛ
Уровень ЦП у детей 2-4 недели жизни (46,2±4,87 мг%) значительно превы­
шает уровень при рождении (р<0,01) и незначительно (р>0,05) уровень детей 47 дня жизни Нарастание уровня ЦП у детей 2-4 недели жизни, вероятно, связа­
но не только с антиоксидантными свойствами этого фермента, но и с увеличе­
нием его уровня как аг-глобулина - белка подострой фазы воспаления, так как
более половины (61,5%) детей 2-4 недели жизни имели локальные формы ГВЗ
(дакриош1Стит, конъюнктивит, везикулопустулез, омфалит)
Дети С Н Ж К Г были обследованы на базе ОПН, их средний возраст на момент
исследования составил 11,76+1,2 дня. Результаты исследования крови детей с
НЖКГ сравнивались с данными у детей 2-4 недели жизни без синдрома желту­
хи в неонатальном периоде, находящихся на лечении в ОПН Это обусловлено
тем, что эти группы не имеют между собой возрастных различий, кроме того,
100% детей обеих групп имели ППЦНС гипоксического или смешанного генеза
и большинство детей в качестве сопутствующей патологии имели локальные
формы ГВЗ.
По сравнению с детьми без желтухи в неонатальном периоде 2-4 недели жиз­
ни (таблица №1), в группе детей с Н Ж К Г достоверно повышены уровни ГТП
(р<0,05) и МДА (р<0,01), что свидетельствует о выраженности холестатических
и мембранодеструктивных явлений у детей с НЖКГ, вызванной, вероятно, ток­
сическим действием непрямого билирубина
Активность ГТП у детей с НЖКГ (таблица №1) в отличие от детей без син­
дрома желтухи превышает возрастные нормативы, рекомендуемые Тиц И У
(1997) для периода новорожденности 0-151 МЕ/л Из этого следует, что на ак­
тивность ГТП в неонатальном периоде влияет наличие синдрома желтухи
У детей с ГБН по сравнению с детьми без желтухи отмечается значимое на­
растание активности ГТП (р<0,0]) и МДА (р<0,05), свидетельствующее об уси­
лении холестатических и мембранодеструктивных явлений у детей с ГБН
От фуппы детей с НЖКГ дети с ГБН отличались незначительным нараста­
нием активности ГТП (р=0,2) и 5'НТ (р=0,09), некоторым снижением уровня
МДА (р=0,1) и достоверным увеличением уровня ЦП (р<0,001)
у детей с ГБН отмечается нарастание цитолитических процессов в виде на­
растания уровней АЛТ (р=0,05) и ACT (р=0,09) по сравнению с детьми с
НЖКГ.
Корреляционный анализ выявил у детей с ГБН достоверную положительную
связь между активностью ГТП и максимальным уровнем прямого билирубина
(г=0,4, р<0,05), косвенно подтверждающую холестатический генез повышения
ГТП у детей с ГБН.
Таблица №1
Содержание гаммаглутамилтранспептидазы, 5'-нуклеотидазы, малонового
диальдегида, церулоплазмина в крови детей с синдромом желтухи различ­
ного генеза в сравнении с детьми без желтухи (M±in)
Дети без
желтухи
N = 12
НЖКГ
N=52
ГБН
гп
МДА
ЦП
МЕ/л
5'-НТ
нкат
МК!\«/Л
мг%
102,5+16,6
]08,6±23,7
2,06±0,3
46,2±4,87
4,67±0,8
151,4±17,2"
104,4+15,6
3,31+0,3"
41.04±2.12
5,13±0,5
ГТП
ед
49,38+1.8 5,26±0,7
179,3±15,4" 138,7±11,8 2,92±0,2"
N=28
Гепатиты
42,5±6,1
327±85*"
3,9±0,6"
578±158*"
N^19
АЖВП
50,2±7,3
1068±432*" 664±275*" 6,77±1,9*"
5,6±1,8
N=6
N=3
*- достоверность различий р<0,05 в сравнении с НЖКГ и ГБН
" достоверность различий р<0,05 в сравнении с детьми без желтухи 2-4 неде­
ли жизни
49.38±1.8- достоверность различий р<0,01.
Особенностью у детей с ГБН является достоверное (р<0,05) нарастания ак­
тивности 5'НТ до 138,75±11,8 нкат в сыворотке крови по сравнению с общей
пуповинной кровью 96,85±12,45 нкат, которое не отмечалось у детей с НЖКГ
Это может бьггь связано с нарастанием уровня тромбопластинемии за счет
фрагментов клеточных мембран в результате гемолиза эритроцитов при воз­
действии иммунных антител (Зубаиров Д.М., Андрушко И. А. 1987;
Субханкулова А Ф . 1990). В то же время о холестатическом генезе происхож­
дения акгавности 5'НТ в сыворотке детей с ГБН косвенно может свидетельст­
вовать выявленная высокая пололсительная связь между активностью ГТП и
5'НТ(г=0,6;р<0,01).
При сопоставлении результатов исследования подгрупп детей с ГБН по АВО
и резус системам выявлены следующие закономерности' у детей с резус конфликтом уровень ЦП достоверно (р<0,05) выше (54,38±3,2 мг% против
46,39±2,14 мг%), а активности ГТП и 5'НТ ниже (р>0,05), чем у детей с несо­
вместимостью по АВО -системе, уровни МДА были примерно одинаковыми
При анализе клинической картины течения заболевания выявлено, что у де­
тей с резус-конфликтом заболевание протекало более тяжело, это проявлялось
достоверным изменением следующих критериев' более ранним началом, более
высокими уровнями общего билирубина, большей выраженностью цитолитических процессов, клинических синдромов (анемического, гепатолиенального.
холестатического)
В то же время в группе детей с резус-конфликтом значителыю чаще
(р=0.0007) проводилось заменное переливание крови (ЗПК) до поступления
этих детей в ОПН, что могло нивелировать уровни исследуемых ферментов и
продуктов ПОЛ в сыворотке крови этих детей.
Так как уровни ГТП и ЦП подвержены возрастным изменениям (активность
ГТП у новорожденных повышена по сравнению со взрослыми, а уровень ЦП
снижен), то содержание этих ферментов в донорской свежезамороженной
плазмы (СЗП) отражают нормативы взрослых Влиянием донорской СЗП на со­
держание уровней этих ферментов у детей с ГБН по резус -конфликту можно
объяснить столь высокий уровень ЦП (54,38±3.2 мг% против 46.39+2,14 мг%;
р<0,05) у этих детей и более низкую активность ГТП (172,98±23,2 МЕ/л против
184,27+24,15 МЕ/л, р>0,05) по сравнению с детьми с ГБН по АВО -системе
Несоответствие между тяжестью течения заболевания и незначительными из­
менениями уровней 5'НТ и МДА в сыворотке детей с резус -конфликтом также
можно объяснить влиянием донорской СЗП, взятой у здоровых людей
Субханкулова А Ф (1990) в своей работе показывает снижение активности
5'НТ в сыворотке крови детей с ГБН после проведения ЗПК. Высокая положи­
тельная взаимосвязь между уровнем ЦП и проведением операции ЗПК (г=0,6,
р<0,01), а также кратностью ЗПК (г=0,6, р<0,01) подтверждает высказанное
предположение о том, что высокий уровень ЦП у детей с ГБН обусловлен пе­
реливанием им донорской СЗП во время ЗПК. содержащей высокий «взрослый»
уровень ЦП Терапевтическая значимость высокого уровня ЦП у новорожден­
ных описана в литературе (Маркова И В , Шабалов Н П 1993).
При сравнении результатов исследования детей с гепатитами с детьми без
желтухи выявлено (таблица Н^\) значительное нарастание (р<0,01) содержания
в сыворотке крови Г Т П , 5'НТ и МДА
По сравнению с новорожденными с Н Ж К Г у детей с гепатитами значительно
увеличилась активность ГТП (р=0,009) и 5'НТ (р=0,01) По сравнению с детьми
с ГБН также значимым оказалось нарастание активности ГТП (р=0,01) и 5'НТ
(р=0,03)
Выявленные изменения свидетельствуют о большей выраженности у детей с
гепатитами мембранодеструктивных и холестатических явлений по сравнению
с детьми с Н Ж К Г и ГБН
Синдром цитолиза присутствовал у всех детей с гепатитами, составив в сред­
нем -АЛТ до 259,3±31,7 МЕ/л, ACT -до 317,9±34 МЕ/л, что достоверно пре­
вышало уровни АЛТ и ACT при ГБН и Н Ж К Г (р<0,0001)
Синдром холестаза в виде повышения максимального уровня прямого били­
рубина отмечался у 10 детей, составив в общем 96,4±34 мкмоль/л, что досто13
верно выше по сравнению с детьми с Н Ж К Г (10,4±0.4 мкмоль/л, р<0,05) и с
ГБН (18,8±2,2 мкмоль/л, р<0,05).
Снижение синтетической функции печени у детей с гепатитами проявилось в
виде снижение протромби нового индекса в среднем до 74±5,8% (от 35 до
103%) Синдром мезенхимального воспаления проявился повышением тимоло­
вой пробы до 5,8±1,5ед
По наличию клиники холестаза дети с гепатитами были подразделены на две
группы - цитолитическая форма и цитолитическая форма с холестазом (Орехов
К В., 2002) Уровень прямого билирубина достоверно (р<0,001) выше у детей с
холестазом (117,8+24 мкмоль/л против 12±2,9 мкмоль/л) По выраженности цитолитического синдрома различий в этих группах не было
Активность ГТП у детей с гепатитом, протекающим с холестазом, 1065+247
МЕ/л достоверно (р<0,01) превышала активность ГТП у детей без холестаза
141,7±45,6 МЕ/л, что свидетельствует о значимости этого фермента в диагно­
стике холестаза Различий по выраженности синдрома цитолиза в этих под­
группах не было
Корреляционный анализ выявил высокую положительную связь уровня ГТП
с уровнем прямого билирубина на момент исследования (г=0,7, р<0,01) и ак­
тивности 5'НТ с максимальным уровнем прямого билирубина (г=0,7; р<0,01), с
уровнями АЛТ (г=0,7, р<0,01) и ACT (г=0,5, р<0,05) Выявленные изменения
активности ГТП и 5'НТ у детей с гепатитами свидетельствуют о высокой зна­
чимости ГТП как маркере холестаза, активность 5'НТ у детей с гепатитами
свидетельствует не только о явлениях холестаза, но и цитолиза
У детей с А Ж В П отмечаются высокие у'роъпм ГТП, 5'НТ и МДА (таблица
№1) в сыворотке крови, достоверно (р<0,05) превышающие уровни этих фер­
ментов и продуктов ПОЛ у детей с ГБН и Ж К Г Это свидетельствует не только
о грубых явлениях холестаза у детей с А Ж В П , но и развивающейся, вероятно, в
результате этого значительной активации процессов ПОЛ Активность ГТП у
детей с А Ж В П (10б8±432МЕ/л), сопоставимая с активностью ГТП у детей с ге­
патитом, протекающим с холестазом (1020+225МЕ/л), достоверно (р<0,05) пре­
вышает уровень ГТП у детей с цитолитическим вариантом гепатита без холе­
стаза (141,7+45,6МЕ/л)
У детей с АЖВП отмечается значительное повышение активности 5'НТ
(664+275 нкат), превышающее (р>0,05) активность 5'НТ у детей с гепатитом
как без холестаза (225+102 нкат), так и с холестазом (424,8±155 нкат)
Выявленная высокая положительная корреляция у детей с А Ж В П активно­
стей ГТП и 5'НТ между собой (г=0,9; р<0,05), а также максимального уровня
прямого билирубина с активностью ГТП (г=0,9, р<0,05) и 5'НТ (г=0,9; р<0,05),
свидетельствуют о холестатическом генезе высокой активности ГТП и 5'НТ в
крови детей с А Ж В П .
Таким образом, при А Ж В П отмечается наибольшая выраженность
холестатических и мембранодеструктивных явлений Кроме того, повышение
ГТП и 5'НТ при подозрении на А Ж В П является важным диагностическим кри-
терием, что согласуются с данными литературы Подозрение на А Ж В П должно
появляться при повышении уровня ГТП более 300 Е/л с последующим ростом
(Fung К Р , Lau SP 1985), и увеличении активности 5'НТ в три и более раз выше
верхней границы нормы (Yeung С Y 1972)
При поступлении у детей с А Ж В П без течения острого гепатита синдром ци­
толиза отсутствовал, уровень АЛТ составил 39,5+13,4 МЕ/л, ACT - 72,7+25
МЕ/л, в дальнейшем при нарастании декомпенсации процесса отмечалось по­
вышение уровня АЛТ до ]39,7±67,2 МЕ/л, ACT до 208±62 МЕ/л В отличии от
фетальных гепатитов, которые сопровождаются ранним выраженным синромом
цитолиза, при А Ж В П повышение АЛТ, ACT происходит в более поздней
стадии. Вероятно, это обусловлено повреждающим действием на гепатоциты
декомпенсированного холестаза
Сочетание у двух детей (33%) А Ж В П с течением острого гепатита свиде­
тельствует о возможном участии инфекционной этиологии в генезе А Ж В П В
одном случае была верифицирована ЦМВ инфекция, в другом этиологию гепа­
тита установить не удалось.
Высокий уровень МДА у детей с А Ж В П (таблица №1), достоверно (р<0,05)
превышающий уровни детей без синдрома желтухи, с Н Ж К Г и ГБН, на фоне
тенденции к повышению уровня ГП, также могут свидетельствовать о выра­
женности процессов пероксидации при данной патологии, вероятно играющих
существенную роль в развитии декомпенсадаи процесса
ФГДС со стимуляцией желчевыведения сульфатом магния является инфор­
мативным вспомогательным методом диагностики Ни у одного ребенка с пол­
ной А Ж В П выделения желчи на стимуляцию сульфатом магния не выявлено У
одного ребенка с ребенка с гипоплазией левого печеночного протока и двух де­
тей с холестатическим вариантом течения гепатита в ответ на стимуляцию от­
мечалось желчевыделение У одного ребенка с А Ж В П диагноз подтвержден гепатосцинтиграфией. У двух детей с А Ж В П (с кистой холедоха и отсутствием
желчного пузыря) при гистологическом исследовании выявлена гипоплазия
внутрипеченочных желчных протоков
Большой интерес в настоящее время представляют новые неинвазивные ме­
тоды лечения, среди которых все большее применение находит лазеротерапия
(ЛТ) Предложенная нами мегодика (приоритетная справка №2002101159 от 8
января 2002 года) предполагает применение инфракрасного лазерного
излучения контактно на область печени в сочетании с постоянным магнитным
полем - магнитолазерная терапия аппаратом «Виктория» (^=0,85мкм,
ППМ=11мВт/см^, 42мТл) МЛТ получили 29 новорожденных детей с НЖКГ и
12 с ГБН и 9 детей с гепатитами Группу сравнения составили 28
новорожденных с Н Ж К Г и 12 с ГБН, получавших парафин на область печени
Значимых различий по длительности и тяжести течения синдрома желтухи в
этих группах выявлено не было У 9 детей с НЖКГ и у 8 детей с ГБН нами
определялось содержание в сыворотке крови ГТП и 5'НТ и МДА, ЦП в
динамике до начала ЛТ и после его окончания в течении 2 дней.
15
Диаграмма№1 Сравнительная характеристика
парафинотерапии и МЛТудетей с НЖКГ
100
% детей 50
уменьшение ГТП
шмлт
CD парафин
уменьшение МДА
33
89
25
67
Диафамма №2 Сравнительная характеристика
парафинотерапии и МЛТ у детей с ГБН
50
40
детей
MHI^HP
20
•^
10
0
шмлт
?■
30
Е] парафин
у/кюньшенив ГТП
уменьшение МДА
50
50
14
33
Диаграмма №3 Динамика синдрома цитолиза у
детей с гепатитами на фоне МЛТ
Из наших исследований видно, что у детей с НЖКГ и ГБН по сравнению с
детьми без желтухи, статистически достоверно повышаются только показатели
ГТП и МДА, поэтому оценка изменений этих показателей в динамике мы
выбрали как критерий эффективности МЛТ
По этим показателям эффективность МЛТ была выше парафинотерапии
(р>0,05), так как у большего числа больных детей происходит снижение в
динамике этих показателей именно при МЛТ
Уменьшение ГТП у детей с НЖКГ на фоне МЛТ произошло у 33%,
уменьшение МДА у 89%, на фоне парафинотерапии ГТП снизилось у 25%,
МДА - у 66% (диаграмма №1)
Уменьшение ГТП у детей с ГБН на фоне МЛТ произошло у 50%,
уменьшение МДА у 50%, на фоне парафинотерапии ГТП снизилось у 14%,
МДА - у 33% (диаграмма №2)
У 67 % детей с гепатитами различной этиологии (диаграмма №3) на фоне
МЛТ получена положительная динамика в виде достоверного уменьшения
синдрома цитолиза (активность АЛТ снизилась с 144,5±27.02 Е/л до 76,8±14,5
Е/л, р<0,05, активность ACT с 125±]9 Е/л до 72,4±15 Е/л, р<0,05) У двоих де­
тей с гепатитом ЦМВ и токсоплазменной этиологии не было динамики на фоне
МЛТ (положительная динамика отмечалась только после этиологического ле­
чения). У одного ребенка с холестатическим гепатитом неясной этиологии на
фоне МЛТ отмечалось нарастание синдрома цитолиза в 1,5 раза, увеличение
прямого билирубина в 2 раза Анализируя возможные причины этого ухудше­
ния, нельзя исключить у нею органической патологии, в частности, гипопла­
зию внутрипеченочных желчных путей.
Таким образом, метод МЛТ не уступает по эффективности парафинотерапии
при неонатальной желтухе конъюгационного генеза, гемолитической болезни
новорожденных, а при гепатитах у новорожденных и де-гей первых месяцев
жизни является новым перспективным методом лечения
Выводы
1. Значимыми факторами риска по развитию неонатальной желтухи явля­
ются возраст матери старше 30 лет, хронические заболевния матери; отяго­
щенный акушерский анамнез, особенности течения беременности (воспали­
тельные заболевания, гестозы, ХФПН), особенности течения периода адапта­
ции новорожденного (большая потеря массы тела в первые дни жизни) Значи­
мыми факторами риска развития ГБН является ОАА (медаборты,
мертворождения), гепатитов - хронические очаги инфекции у матери, а также
ОАА (выкидыши, мертворождения),
2 У детей с неонатальной желтухой отмечается при рождении достоверное
повышение активности ГТП и снижение уровня церулоплазмина По уровню
ГТП в пуповинной крови можгю прогнозировать развитие синдрома неонаталь­
ной желтухи.
3. У всех обследованных детей с синдромом желтухи различного генеза от­
мечается нарушение конъюгационной функции печени, даже у детей с атрезией
желчевыводящих путей уровень непрямого билирубина составлял не менее 1/2
части от уровня общего билирубина.
4. Достоверное повышение (в 1,5-2 раза) ГТП и МДА наблюдается у детей
с НЖКГ и ГБН по сравнению с детьми без синдрома желтухи, что свидетельст­
вует о выраженности у них мембранодеструктивных и холестатических явле­
ний.
5. У новорожденных и детей первых месяцев жизни с гепагитами отмечает­
ся достоверное повышение (в 3-4 раза) активности ГТП и 5'нуклеотидазы по
сравнению с детьми с НЖКГ и ГБН Активность ГТП у детей с цитолитической
формой гепатита, сопровождаемой холестазом, достоверно превышала (в 8 раз)
активность ГТП у детей с цитолитической формой без холестаза.
6 При атрезии желчевыводящих путей отмечалась наибольшая выражен­
ность явлений холестаза и процессов перекисного окисления липидов (отмеча­
ется 2-х кратное повышение ГТП, 5'НТ и МДА по сравнению с детьми с
гепатитами). Сочетание у 33% детей А Ж В П и острого гепатита свидетельствует
о возможном участии инфекционной этиологии в генезе атрезии желчевыводя­
щих путей.
7 Ведущими УЗ-признаками при ГБН и гепатитах являются увеличение
желчного пузыря, утолщение >] мм и повышение эхогенности его стенок, на­
личие осадка в желчном пузыре, что может свидетельствовать не только о вос­
палительных, но и о холестатических явлениях в желчевыводящих путях у де­
тей с гепатитами и ГБН У детей с АЖВП и гепатитами выявляется достоверное
увеличение печени У 83% детей с АЖВП были выявлены на УЗИ грубые ано­
малии развития желчевыводящих путей
8 Магнитолазерная терапия на область печени при неонатальной желтухе
конъюгационного генеза и гемолитической болезни новорожденного не
уступает парафинотерапии, а при гепатитах является дополнительным
перспективным методом лечения.
Практические рекомендации
L Для прогнозирования развития неонатальной желтухи в периоде ранней
адаптации новорожденного возможно определение в сыворотке пуповинной
крови активности ГТП, повышающейся до 132,56±24,6 МЕ/л и уровня церулоплазмина, снижающегося до 20,45±3,2 мг% у детей с неонатальной желтухой в
раннем периоде адаптации
2, С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики у но­
ворожденных и детей первых месяцев жизни при гипербилирубинемии реко­
мендуется определение активности ГТП и 5'нуклеотидазы Повышение актив­
ности ГТП является чувствительным маркером холестаза, а 5'-нуклеотидаза
может повышаться при наличии синдромов холестаза, цитолиза, а также при
гемолитическом процессе Умеренное повышение ГТП в сыворотке крови от­
мечается при неонатальной желтухе конъюгационого генеза (до 15],4±17,2
МЕ/л) и ГБН (до 179,3+15,4 МЕ/л), а также при гепатитах без явлений холестаза
(до 141,7±45,6 МЕ/л) При гепатитах с холестазом и А Ж В П отмечается значи­
тельное повышение ГТП (до 1065±247 МЕ/л и 1068±432 МЕ/л соответственно).
Активность 5'-нуклеотидазы в сыворотке крови при неонатальной желтухе не
18
повышается, при ГБН повышается умеренно (до 138,7±11,8 нкат, активность 5'нуклеотидазы снижается после ЗПК), при гепатитах повышается (до 327±85
нкат), при А Ж В П (до 664+275 нкат).
3. Для повышения эффективности лечения детей с неонатальной желтухой
конъюгационного генеза, гемолитической болезнью новорожденных и гепати­
тами, фетальными и токсическими, целесообразно включение в состав ком­
плексной терапии метода магнитолазерной терапии (МЛТ).
4. Сеансы МЛТ аппаратом «Виктория» (Я,=0,85мкм, ППМ=11 мВт/см^. 42мТл)
на область печени новорожденным и детям первых месяцев жизни рекоменду­
ется проводить в утренние часы, один раз в сутки продолжительностью 60-90 с
(60 с для недоношенных детей и 90 с для доношенных) На курс в среднем 5
сеансов (энергетическая плотность облучения соответственно 3,3 Дж/см^ для
недоношенных и 4,95 Дж/см^ для доношенных) Противопоказаниями служат
наличие геморрагического синдрома и тяжелое состояние ребенка с
декомпенсацией патологического процесса.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1 Даминова С И . Назарова И В., Казакова Ф.М. Бобылева Е.В, Ишкина
Ф.А., Степанова С.А. Поражение печени при желтухах у новорожденных детей
// II конференция молодых ученых России с международным участием' Фунда­
ментальные науки и прогресс клинической медицины - Москва, 2001 -с 105106.
2 Даминова С И Функциональное состояние печени при гипербилирубинемиях неонатального периода // Юбилейный выпуск ежегодника «Детская га­
строэнтерология Сибири» - Новосибирск, 2001. - с. 85-90
3 Булатов В.П., Даминова С И , Сторожев А Л , Ахмерова Н М , Абдуллина
А.М., Хабибуллина А.Х. Функциональное состояние печени у детей в раннем
неонатальном периоде // Тульские педиатрические чтения Сборник материа­
лов Всеросийсской научно-практической конференции с международным уча­
стием. - Тула, 2001. - с 25-27.
4 Даминова С И . Активность гаммаглутамилтранспептидазы у новорож­
денных детей с синдромом желтухи // Сборник Конференция молодых уче­
ных -Казань,2001.-с 31-32.
5 Даминова
С И.
Активность
гаммаглутамилтрансферазы
и 5'нуклеотидазы у новорожденных детей с гипербилирубинемией // IV научнопрактическая конференция молодых ученых и специалистов РТ - Казань, 2001
- C.20.
6 Даминова С И , Шумилова Ю И Факторы риска равития конъюгационной желтухи в раннем неонатальном периоде // IV научно-практическая конферешум молодых ученых и специалистов РТ. - Казань, 2001 - с 56
7 Даминова С И . , Габитова Н X , Шумилова Ю.И Факторы риска равития
конъюгационной желтухи в периоде новорожденности // Всероссийская науч­
но-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине Тула,
2002. - с.61-62.
19
8 Даминова С И Активность мембранодеструктивных процессов при не­
онатальных желтухах // Вестник РМГУ - 2002 - №1 - Материалы Пироговской
студенческой научной конференции - с 102
9 Булатов В П , Даминова С И , Трофимова И Ш Гаммаглутамилтранспептидаза и 5'-нуклеотидаза в диагностике неонатальных гипербилирубинемий /'
Материалы VII конгресса педиатров России' Детская гастроэнтерология на­
стоящее и будущее - Москва 2002 - с 46
10 Даминова С И , Хакимова Р Н , Фролова О Ю , Аббясова Г М , Иддиатуллина А Р, Мухаметзянова 3 Р , Мостюкова Г X , Чухутина Н А Активность
процессов пероксидации при неонатальных желтухах // Материалы VII кон­
гресса педиатров России Детская гастроэнтерология настоящее и будущее Москва. 2002 - с 80
11 Булатов В П , Фазлеева Л К , Даминова С И , Трофимова И Ш Гиззатуллина М К , Игнатова И В , Казакова Ф М Лазеротерапия при неонатальных
желтухах // Детская больница X X I века Материалы Всероссийской научнопрактическая конференции в рамках совещания главных врачей детских обла­
стных больниц РФ -Казань 2002 -с 154-155
12 Даминова С И , Багаутдинова М И , Бобылева Е В , Королькова И И ,
Минсафина Г В , Назарова И В , Немировская К М , Хабибуллина М В Повы­
шение активность гаммаглутамилтранспептидазы и 5'-нуклеотидазы как ран­
ний критерий в диагностике атрезии желчевыводящих путей // Детская больни­
ца X X I века Материалы Всероссийской научно-практическая конференции в
рамках совещания главных врачей детских областных больниц РФ - Казань,
2002.-с 355-356
13 Даминова С И , Сторожен А Л , Ишкина Ф А , Степанова С А , Ахмерова
Н М , Абдуллина А М , Хабибуллина А X Опыт использования гаммаглута­
милтранспептидазы в дифференциальной диагностике неонатальных гиперби­
лирубинемий // Детская больница X X I века Материалы Всероссийской научнопрактическая конференции в рамках совещания главных врачей детских обла­
стных больниц РФ - Казань, 2002 - с 356-357
14 Булатов В.П., Даминова С И , Осипова Н В, Клетенкова Г Р, Полякова
О.И Гепатиты у детей первого года жизни // Материалы I Всероссийского кон­
гресса: Современные технологии в педиатрии и детской хирургии - Москва,
2002.-с. 169-170.
15 Булатов В П., Даминова СИ., Трофимова И Ш., Сторожев А Л . Актив­
ность гаммаглутамилтрансферазы и 5'-нуклсотидазы у новорожденных детей с
синдромом желтухи // Казанский медицинский журнал - 2002 -№5. - с 351-354
Заявки на изобре1ения:
1. «Способ прогнозирования развития синдрома желтухи у новорожден­
ных» (приоритетная справка №2001120203 от 25 июля 2001 года)
2. «Способ лечения гипербилирубинемий неонатального
периода»
(приоритетная справка №2002101159 от 8 января 2002 года)
20
Список сокращений
А Ж В П - атрезия желчевыводящих путей
ГБН - гемолтическая болезнь новорожденных
ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания
Г П - гидроперекиси липидов
ГТП - гаммаглутамилтранспептидаза
Ж В П - желчевыводящие пути
ЗПК - заменное перливание крови
МДА - малоновый диальдегид
Н Ж К Г - неонатальная желтуха конъюгационного генеза
5'НТ - 5'-нуклеотидаза
ОАА - отягощенный акушерский анамнез
ППЦНС - перинатальное поражение ЦНС
СЗП - свежезамороженная плазма
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
Х Ф П Н - хроническая фетоплацентарная недостаточность
ЦП - церулоплазмин
21
РНБ Русский фонд
2006-4
24925
Лицензия ПД № 7-0157 от 21.05.2001г.
Подписано в печать 26.02.2003.
Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз.
Бумага офсетная. Объем 1,0 п.л.
Заказ № 03/129. Печать ризографическая.
Отпечатано с готового оригинал-макета
в 0 0 0 "ДИАЛОГ-КОМПЬЮТЕРС"
Казань, Толстого, 6. Тел. 36-73-80
5^ С').!'"
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 285 Кб
Теги
bd000103496
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа