close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103497

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЮПОЧНИКОВА МАРИНА АНАТОЛЬЕВНА
ЗНАЧЕНИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНО-ТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ
В РАЗВИТИИ Н Е К О Т О Р Ы Х СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
У ДЕТЕЙ.
14. 00. 09 - педиатрия
ABTopeiliqjaT
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2003 г.
2
Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
В.Ф.Демин.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Л.Н. Цветкова.
Доктор медицинских наук, профессор
O.K. Ботвиньев.
Ведущая организация- Московский научно-исследовательский институт
педиатрии и детской хирургии Минзфава Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «
^»
.2003 г. в
часов
на заседании диссертационного совета (шифр Д 208 072.02) при
Российском Госуд^клвенном медицинском университете
(117997, Москва, ул. Островитянова, 1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государст­
венного медицинского университета.
Автореферат разослан «___»
2003 г.
Ученый секретарь
диссертационного совепа,
доктор медицинских наук
Н.П. Котлукова
aopfc -ц
амве.о>
ааЗ'33:^Л
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
А1ГГУАЛЬНОСПЪ.
В практической работе педиатра наследственные аномалии и заболева­
ния соединительной ткани встречаются настолько часто, а их клинические
проявления так разнообразны, что врач нередко не в состоянии соединить
множество симптомов воедино и увидеть за частной силттоматикой систем­
ную патологию (Степура С Б . , 1995; Звмцовский Э.В., 2000).
Разнообразие клинических симптомов при патологии соединительной
ткани свидетельствует о системности поражения, поскольку соединительная
1кань находится практически во всех органах и системах и выполняет ряд
важнейших функций (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1994; Яковлев В.М. и соавт.,1994; Земцовский Э.В., 2000)
В последнее время внимание специалистов привлекает недифферен1Щроваяная соединительно-тканная дисплазия, или синдром СТД. Синдром
СТД определяется как нозологически самостоятельный синдром полигенномультифакторной природы, проявляющийся внешними фенотипическими
признаками соединительно-тканной дисплазии (СТД) в сочетании с диспластическими изменениями соединительной ткани и клинически значимой
дисфункцией одного или нескольких органов (Земцовский Э.В , 2000) Син­
дром СТД часто осложняется рецидивирующим хроническим воспалитель­
ным процессом в дыхательной системе, желудочно-кишечном тракте, моче­
вой системе и др. (Гавалов С М . , 1991).
Большинство исследовательских работ направлено на изучение рас­
пространенности отдельных признаков СТД в популяции взрослых и детей
(Гнусаев С.Ф., 1996; Соловьева Л В., 1999; Суменко В В., 2000 и др.) Однако
частота и особенности СТД среди детей с различными соматическими забо­
леваниями, а также клт1ическое значение отдельных признаков СТД в их
реализации изучены недостаточно. Не разработан алгоритм ведения детей с
различными соматическими заболеваниями на фоне синдрома СТД
WJC. НАЦИОНАЛЬНЛЯ
БИБЛИОТЕКА
С Петербург
ЛЩ
4
Вместе с тем, в последние годы число таких заболеваний, как бронхи­
альная астма (БЛ), хро1гаческий гастродуоденит (ХГД) и хронический пие­
лонефрит (ПН) значительно возросло. Отмечается увеличение числа нети­
пичных, стертых форм этих заболеваний со склонностью к торпидному тече­
нию, что нередко ведет к поздней диагностике, хронизации процесса и инвалидизации уже в детском возрасте. Подобная трансформация клинической
картины, по мнению некоторых специалистов, часто отмечается на фоне раз­
личных проявлений соединительно-тканной дисплазии (Делягин В.Н и соавт.1988; Семячкина А.Н., Барышнев Ю.И., 1994; Ефимова А А. и соавт,
1999; Земцовский Э.В., 2000).
В связи с вышеизложенным изучение взаимосвязи СТД с такими сома­
тическими заболеваниями, как БА, ХГД и ПН в настоящее время 1федставляется перспективным и определяет актуальность данной работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучение распространенности синдрома соединительно-тканной дис­
плазии у детей с бронхиальной астмой, хроническим гастродуоденитом и
хроническим пиелонефритом и оценка его роли в развитии и клиническом
течении данных заболеваний.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1 Изучить распространенность синдрома СТД у детей с БА, ХГД и ПН
2. Выявить клинические особенности течения данных соматических забо­
леваний у детей на фоне синдрома СТД.
3 Исследовать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы,
состояние вегетативного гомеостаза и внутрисердечной гемодинамики у де­
тей с БА, ХГД и ПН.
4. Выявить характерные фенотипические признаки синдрома СТД для
каждой конкретной патологии (БА, ХГД, ПН).
5 Изучить роль синдрома СТД в развитии данных соматических заболе­
ваний у детей.
Щ.
'•Щ
6 Разработать алгоритм обследования детей с БА, Х Г Д и ПН на фоне
СТД.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые проведено комплексное клинико-функциональное обследова­
ние детей с БА, Х Г Д и ПН с целью выявления у них синдрома СТД Уста­
новлена распространенность синдрома СТД у детей с данными соматически­
ми заболеваниями. Определены особенности течения БА, ХГД и ПН у детей
на фоне СТД. Выявлены специфические фенотипические признаки синдрома
СТД для каждой конкретной патологии (БА, ХГД, ПН). Определено значение
некоторых внешних и внутренних фенотипических признаков СТД в разви­
тии данных заболеваний. Предложено рассматривать БА, ХГД и ПН как за­
болевания, ассоциированные с СТД, а детей с синдромом СТД относить в
фуппу риска по развитию данной соматической патологии
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Практическая ценность данного исследования заключается в том, что
впервые была разработана и обоснована комплексная программа обследова­
ния детей с БА, Х Г Д и ПН с учетом тесной связи данных соматических забо­
леваний с синдромом СТД.
У детей с БА, ХГД и ПН, имеющих признаки СТД, клиническая карти­
на нередко стерта и нетипична, а степень поражения органов и тканей выра­
жена значительно, что необходимо учитывать педиатру и специалистам при
оценке клинического и функционального состояния данного контингента
больных.
Учитывая высокую частоту встречаемости вегетативных расстройств
детям с БА, ХГД и ПН показан динамический контроль за состоянием веге­
тативного гомеостаза, включая такие функциональные методы исследования
как Э К Г , К И Г и ЭХОКГ.
Установлено, что у детей с деформацией грудной клетки и позвоноч­
ника
имеют
место
начальные
проявления
формирования
торако-
диафрагмального сердца; у детей с БА, протекающей на фоне синдрома СТД,
отмечаются признаки формирования легочной гипертензии, в связи с чем та­
кие дети требуют обязательного диспансерного наблюдения кардиолога с
динамическим проведением Э К Г и ЭХОКГ.
Выявленная взаимосвязь таких соматических заболеваний, как БА,
ХГД, ПН с синдромом СТД указывает на необходимость комплексного об­
следования данного контингента больньпс специалистами, включая кардио­
лога, невропатолога, гастроэнтеролога, нефролога, аллерголога, ортопеда и
окулиста, а также обязательного проведения электрокардиографии, кардиоинтервалографии, эхокардиографии с допплерографией и ультразвукового
исследования органов брюшной полости и мочевой системы.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты исследования внедрены в клиническую практику консуль­
тативно-диагностического центра при детской городской поликлинике №69
ЮЗАО г. Москвы.
Данные, представленные в диссертации, используются при чтении лек­
ций и проведении практических занятий со студентами на кафедре детских
болезней №3 Российского Госуд^ственного медицинского университета
АПРОБАЦИЯ PABOTbL
Материалы диссертации доложены 17 июня 2003 г. на совместной на­
учно-практической конференции кафедры детских болезней №3 Российского
Государственного медицинского университета и сотрудников детской ин­
фекционной больницы №4 САО г. Москвы.
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на
страницах
машинописного текста и со­
держит следующие главы: введение, обзор литературы, описание материалов
и методов исследования, 6 глав результатов собственных исследований, об-
суждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации,
указатель литературы. Библиография включает 176 отечественных и 57 зарубежньге источников. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 1] рисун­
ками, включает 3 клинических примера.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЬШОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1 Синдром СТД распространен среди детей с БД, ХГД и ГУН со значи­
тельно большей частотой, чем в общей популяции детей.
2. БА, Х Г Д и ПН у детей на фоне СТД имеют ряд клинических осо­
бенностей: протекают нетипично, стерто, со склонностью к торпидному те­
чению. В период обострений данных заболеваний характерно преобладание
жалоб вегетативного х^акгера.
3. У детей с БА, Х Г Д и ПН имеют место нарушения вегетативной ре­
гуляции, которые наиболее выражены у детей на фоне СТД.
4. У детей с БА отмечаются гемодинамические изменения в правых
отделах сердца, связанные с началом формирования легочной гипертензии
Наличие синдрома СТД усугубляет данные изменения У детей с деформаци­
ей грудной клетки и позвоночника, независимо от соматического заболева­
ния, имеются гемодинамические изменения в левых отделах сердца, связан­
ные с начальными проявлениями формирования торако-диафрагмального
сердца.
5. Синдром СТД у детей с различной соматической патологией (БА,
ХГД, ПН) имеет ряд характерных фенотипических особенностей,
6. Б А, ХГД и ПН можно рассматривать как патологию, ассоциирован­
ную с синдромом СТД.
М А Т Е Р И А Л Ы И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Настоящая работа основана на данных, полученных при обследовании
124 детей в возрасте от 6 до 15 лет за период с 2000 по 2003 гг., наблюдав­
шихся специалистами в консультативно-диагностическом центре при дет-
g
ской поликлинике №69 ЮЗЛО г Москвы с диагнозами- бронхиальная астма,
хронический гастродуоденит, хронический пиелонефрит.
Первую группу составили 54 ребенка с диагнозом «бронхиальная аст­
ма» в возрасте от 6 до 15 лет, из них 43 мальчика и 11 девочек 5 детей - с
легким, 40 детей - со среднетяжелым и 9 детей - с тяжелым течением БА В
исследова?гае были включены дети, находящиеся на диспансерном учете у
аллерголога с диагнозом БА, поставленным на основании принципов, изложешшх в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия
лечения и профилактика», 1997 г.
Вторую группу составили 36 детей с диагнозом «хронический гастро­
дуоденит» в возрасте от 7 до 15 лет, из них 19 мальчиков и 17 девочек В ис­
следование были включены дети, находившиеся на диспансерном учете у га­
строэнтеролога с диагнозом ХГД, верифицированным на основании обще­
принятых диагностических методов, в том числе УЗИ органов брюи1ной по­
лости и эндоскопии, и длительностью заболевания не менее 2-х лет
Третью группу составили 34 ребенка с диагнозом «хронический пиело­
нефрит», из них 20 мальчиков и 14 девочек в возрасте от 7 до 15 лет В ис­
следование были вкшочены дети, находившиеся на диспансерном учете у
нефролога с верифицированным диагнозом хронический пиелонефрит и дли­
тельностью заболевания не менее 2-х лет Диагноз ПН был выставлен на ос­
новании общепринятых методов исследования, в том 1гасле экскреторной
урографии, ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря
Группы обследованных детей представлены в таблице 1
Таблица 1. Группы обследованных детей
Группа
Нозология
Число детей
1-я
Бронхиальная астма
54
2-я
Хронический гастродуоденит
36
3-я
Хронический пиелонефрит
34
Всего
124
9
Клиническое обследование включало анамнестические сведения о ро­
дителях, течении беременности и родов, данные анамнеза жизни и заболева­
ний ребенка, жалобы, оценку клинического состояния ребенка, включая опи­
сание выявленных внешних фенотипических признаков СТД Всем детям
проводили электрокардиографию, компьютерную кардиоинтервалографию,
эхокардиографию с Допплерографией и цветным Допплеровским картирова­
нием, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и мочевой
системы.
Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы
использовали метод электрокардиографии ( Э К Г ) Э К Г регистрировалась с
помощью 12-канального электрокардиографа «Cardiosmart», Германия, по
общепринятой методике.
Состояния вегетативного гомеостаза определялось на основании кри­
териев, предложенных A M . Вейном (1991) и оценки исходного вегетативно­
го тонуса и вегетативной реактивности методом компьютерной кардиоинтервалографии (КИГ) (Белоконь Н А., Кубергер М.Б., 1987).
Изучение соединительно-тканных структур сердца, клапанных регургитаций и оценка состояния внутрисердечной гемодинамики проводилась
методом эхокардиографии (ЭХОКГ) (Белозеров Ю М. и соавт., 1995; Алехин
М Н , Седов Б.П., 1997; Вейгенбаум X., 1999) Исследование проводилось в
М и В режимах, а также в режимах импульсного, постоянно-волнового и
цветного Допплеровского картирования на УЗ-аппаратах SIM 5000+ (Ита­
лия) и A L O K A 1700 (Япония) по общепринятой методике. Для оценки внут­
рисердечной гемодинамики использовались стандартные метгодики (Shiller
N.B et al; Feigenbaum Н , 199.3; Абдуллаев Р.Я., Атьков О.Ю , Соболь Ю С ,
1993), включающие в себя исследовахте конечно-диастолических и конечносистолических параметров левого желудочка (размер, объем, индекс), удар­
ного и минутного объема и индекса, толщины миокарда межжелудочковой
перегородки и задней стенки левого желудочка, показа1елей фракции выбро-
10
са левого желудочка. Расчет объемных показателей проводился автоматиче­
ски Э В М УЗ-аппарата с использованием формулы Teichholz Диастолическая
функция левого и правого желудочков оценивалась исходя из показателей их
расслабления и заполнения в раннюю и позднюю диастолу Использовались
временные и скоростные характеристики трансмитрального и транстрикуспидального кровотоков, полученные при проведении Э Х О К Г с Допплерографией в постоянно-волновом и импульсном режимах работы датчика
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и по­
чек было вьшолнено на УЗ-сканере Aloka 1700 (Япония) по общепринятым
методикам (исследование органов брюшной полости проводилось натощак и
с нагрузочными пробами, органов мочевыделительной системы - с напол­
ненным мочевым пузырем и после микшш.
Статистическая обработка результатов проведена с использованием
общепр1Шятых компьютерных программ для медико-биологических исследо­
ваний. Оценка достоверности различий между признаками проводилась с ис­
пользованием критерия х^ и точного 1фигерия Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Проведенное обследование показало, что частота синдрома СТД соста­
вила: при БА - 66,7%, при Х Г Д - 80,6%, при ПН - 79,4%, что достоверно
превьппало популяционные показатели - 34,3% (р<0,01) (Суменко В В . ,
2000) (рис 1).
При анализе результатов клинико-анамнестических и функциональных
методов обследования выявлен как ряд общих закономерностей, так и разли­
чий в данных группах.
Осложненный акушерско-гинекологический анамнез матерей и ослож­
ненное внутриутробное развитие отмечалось в подавляющем большинстве
случаев во всех фуппах (58,3-64,8% и 72,2-83,3%, соответственно) Наиболее
часто наблюдались токсикозы I половины беременности, гестозы и хрониче-
n
ские экстрагенитальные заболевания матери Вместе с тем, отмечающиеся
достаточно часто выкидыши в анамнезе, угроза выкидыша, слабость родовой
деятельности и аномалии положения плода могут рассматриваться как про­
явления дисплазии у матерей, обследованных детей.
Sio/fl
79% 1
67%1
34%1
БА
}сгд
1ПН
Популяция
Рис.1. Частота встречаемости синдрома СТД.
Суммарно отягощенная наследственность во всех группах отмечалась с
одинаково большой частотой (70-78%) Наиболее часто имела место отяго­
щенная наследственность по ВСД' при ХГД - 63,9%, ПН - 61,8%, Б А 53,7%. Кроме того, необходимо отметить, что для всех групп среди наследст­
венных факторов характерно наличие заболеваний, связанных с синдромом
СТД, таких как остеохондроз, полиартрит, варикозное расширение вен ниж­
них конечностей, что согласуется с литературным данными (Чемоданов В В
и соавт., 2002).
Анализ также показал, что для детей всех трех групп характерны об­
щие закономерности развития и заболеваемости У каждого третьего ребенка
имела место гипотрофия на первом году жизни. У большинства детей с БА,
Х Г Д и ПН как на первом году, так и в ходе дальнейшего развития наблюда­
лись пищевая аллергия, атонический дерматит, дисбиоз, частые острые рее-
12
пираторные заболевания. Данные состояния могут быть связаны с перене­
сенной внутриутробной гипоксией, нарушением метаболических процессов и
изменением иммунитета.
У большого числа детей всех групп обнаружены очаги хронической
инфекцрщ, такие как хронический тонзиллит (25,0-27,8%) и кариес (35,277,8%).
Большинство детей во всех группах имели синдром вегетативной дис­
функции, астено-невротическнй синдром и функциональные изменения в
сердце, причем наиболее часто это касалось детей с БА и Х Г Д
Кроме того, во всех обследованных группах часто отмечались различ­
ные сочетания изучаемой соматической патологии (рис 2)
БА+ХГД
25,9%
ХГД+БА
19,4%
ХГД+ПН
33 3%
ПН
35,3%
^-^ 1
L-rj
^км
ПН+БА+
ХГД
11,8%
ПН+БА
17,6%
Рис. 2. Сочегания БА, ХГД и ПН
^-Шрпн+хгц
m^pup** 35,3%
в группах обследованных детей
Проведенный анализ показал, что у большинства детей во всех фуппах
преобладали различные жалобы вегетативного характера, нередко высту­
пающие на первый план, заглушая типичные. Полученные результаты согла-
13
суются с литерапгурными данными (Тимофеева Е П . , 1997; Зеленская В В ,
1998; Лебеденко Т Н , 1999).
Частота внешних фенотипических признаков СТД (более 3-х) состави­
ла при БА - 38,9%, при ХГД - 69%, при ПН - 67,6%, что достоверно превы­
шало средние популяционные показатели - 22% (р<0,01) (Суменко В В ,
2000; Чемоданов В.В. и соавт., 2002).
Независимо от нозологической формы заболевания, каждый третий
ребенок имел дефищгг массы тела и астенический тип конституции Среди
внешних фенотипических признаков для детей всех грзшп было характерно
наличие изменений со стороны костной системы, представленные в боль­
шинстве случаев сколиозом (24,0-38,9%) и плоскостопием (29,6-52,8%), и
кожи. При БА наиболее харакгерно наличие мьппечной гипотонии (33,3%) и
тонкой кожи (33,3%); при ХГД - гипермобильиости суставов (44,4%) и ги­
перрастяжимости кожи (55.6%), при ПН - гиперрастяжимости кожи (32,4%)
и мышечной гипотонии (29,4%).
У всех обследованных детей наблюдались различные ЭКГ-изменения
(рис. 3).
D Нарушгния рипиа
В Наруивния проводимости
Рис. 3. Нарушения ритма и проводимости у детей (суммарно)
14
У большинства детей во всех трех группах выявлены аритмия, брадикардия, нарушение топики ритма в виде эктопического ритма, миграции во­
дителя ритма по предсердиям, снижение амплитуды зубца Р, удлинение ин­
тервала PQ до атрковентрикулярной блокады I степени, нарушения конечной
части желудочкового комплекса в виде увеличения амплитуды зубца Т,
подъема сегмента ST выше изолинии, синдрома ранней реполяризации желу­
дочков, папиллярного синдрома. Данные изменения являются признаками
усиления парасимпатических влияний на деятельность сердца.
Наряду с этим, обнаружены изменения, обусловленные преобладанием
симпатического влияния: тахикардия, укорочение интервала PQ, смещение
сегмента ST ниже изолинии, ухшощенный зубец Т во П, III и A V F отведени­
ях.
Выявленные изменения указывают на выраженный вегетативный дис­
баланс у большинства детей во всех фуппах.
С другой стороны, такие ЭКГ-изменения, как синдром ранней реполя­
ризации желудочков, экстрасистолия, синдром преждевременного возбужде­
ния желудочков, смещение сегмента ST ниже изолинии, уплощенный или от­
рицательный зубец Т во П, Ш, AVF отведениях по литературным данным
рассматриваются как признаки, ассоциированные с синдромом СТД (Соловь­
ева Л В., 1999).
Таким образом, проведенный анализ данных Э К Г у обследованных де­
тей позволяет выдели1ъ две основные группы изменений- ЭКГ-изменения,
связанные с наруптением вегетативного тонуса, и изменения, ассоциирован­
ные с синдромом СТД.
Данные Э К Г подтверждались результатами проведенной кардиоинтервалографии. У подавляющего числа детей по данным К И Г отмечалось нару­
шение вегетативной регуляции. Наиболее выраженные изменения отмеча­
лись у детей с признаками СТД, что, как правило, выражалось в виде исход­
ной ваготонии в сочетатгаи с гипсрсимпатикотонической реактивностью, в
15
некоторых случаях в виде исходной гиперсимпатикотонии в сочетании с
асимпатикотонической реактивностью Эго свидетельствовало о значитель­
ном напряжении компенсаторных механизмов у большинства обследованных
детей. Причем достоверно чаще данные изменения отмечались в группе де­
тей с БА (р<0,01) (рис. 4).
D Вагото1*1я+Гипврсимпатикотоничвская ВР.
© Гиперсимпатикогония+Асимпатикотонкиеская ВР
хгд
Рис. 4. Неблагоприятные вариашы вегетативной регуляции.
С целью выявления внутренних фенотипических признаков СТД серд­
ца и оценки центральной гемодинамики всем детям проведено ЭХОКГ ис­
следование, включая Допплерографию и цветное Допплеровское картирова­
ние.
Во всех группах синфом СТД сердца выявлен у подавляющего числа
детей, при БА - 64,8%, ХГД - 80,6%, ПН - 79,4%, что достоверно превыша­
ло популяционные данные - 34,3% (р<0,01) (Степура О.Б., 1995, Гнусаев
С.Ф., 1996).
Наиболее часто отмечались ложные хорды левого желудочка (ЛЖ),
дисфункция митрального клапана на фоне избыточно длинных створок и
пролапс митрального клапана. При БА с большой частотой (37%) наблюда­
лась дилатация ствола легочной артерии, которая по данным Ю.М Белозерова и соавт. (1995, 2002) и С.Ф.Гнусаева (1996) является проявлением синдро-
16
ма СТД и, вероятно, развивается у детей с БА на фоне повышения давления в
легочной артерии и «слабости» соединительной ткани стенки легочной арте­
рии. Данную малую аномалию развития можно считать специфической для
детей с БЛ, так как в группах с ХГД и ПН этот признак встречался достовер­
но реже (2,8% и 8,8% соответственно, р<0,01).
Обнаружено, что клапанные пролапсы более характерны для детей с
ХГД. Так, пролапс митрального клапана отмечался в данной группе у каждо­
го второго ребенка, что было достоверно чаще, чем при БА и ПН (р<0,05).
Для детей с ПН были наиболее характерны изменения аорты функцио­
нально широкий корень аорты и различные аномалии створок аортального
клапана, в том числе пролапс аортального клапана и двухстворчатый аор­
тальный клапан.
Во всех группах с большой частотой выявлялись регургитации I степе­
ни на трикуспидальном, митральном и легочном клапанах В большинстве
случаев отмечалось сочетание регургитации на двух и более клапанах При­
чем они не всегда сопровождались пролабированием стоворок, а достаточно
часто наблюдались в сочетании с другими малыми аномалиями развития
сердца и расценивались как одно из проявлений СТД (Гнусаев С . Ф , 1996,
Земцовский Э.В., 2000).
Наиболее часю и более выраженные гемодинамические изменения об­
наружены в фуппе детей с БА Прежде всего, они касались правых отделов
сердца и проявлялись в виде диастолической дисфункции правого желудоч­
ка, увеличения полости правого желудочка, смещения профиля потока на ле­
гочной артерии в начало систолы, уменьшения фракции систолического
утолщения и нарушения кинетики межжелудочковой перегородки Эти дан­
ные свидетельствуют о том, что у каждого 3-4 ребенка с БА имеет место
формирование легочной гипертензии, в развитии которой определенное зна­
чение имеет соедикительно-тканпая дисплазия. Влияние СТД на развитие ле­
гочной гипертензии у детей с БА подтверждается тем, что данные изменения
17
наблюдались у детей не только с тяжелой, но и со среднетяжелой и даже лег­
кой степенью БА, однако все эти дети имели выраженные проявления СТД
У детей с деформацией грудной клетки во всех группах отмечались гемодииамические изменения в левых отделах сердца, которые проявлялись в
виде диастолической дисфункции ЛЖ, уменьшения или увеличения полости
Л Ж в сочетании с нарушением его сократительной функции На основании
исследований, проведенных Нечаевой Г.И. (1996, 2001), данные изменения
можно рассматривать как начальные проявления формирования торакодиафрагмального сердца у детей с внешними фенотипическими признаками
СТД.
По результатам УЗИ наиболее часто дисплазия органов брюшной по­
лости отмечалась у детей с Х Г Д (72,2%), тогда как при БА и ПН данный по­
казатель составил 53,7% и 44,1% соответственно, что также достоверно пре­
вышало популяционные показатели - 17% (р<0,01) (Р Биссет, А Хан, 2001)
Чаще встречались аномалии развития желчного пузыря
Выявлен
большой процент нарушений опорожнения желчного пузыря и (по данным
эндоскопии) рефлюксной патологии, которые также относятся к признакам
СТД и, в свою очередь, могут бьггь провоцирующими факторами в развитии
заболеваний Ж К Т , в частности ХГД. Вместе с тем, известно, что гастроэзофагальный рефлюкс является непосредственным индуктором развития
бронхоспазма и способствует формированию БА (Герасимова Т А , 2002; Эрдес С И . , 2002).
Сравнительный анализ результатов УЗИ органов мочевой системы по­
казал, что наибольший процент диспластических проявлений наблюдался в
группе детей с ПН (79,4%), что достоверно превышало как частоту встречае­
мости данных признаков в группах детей с БА (24,1%) и ХГД (33,3%)
(р<0,01), так и популяционные данные (11%) (р<0,01) (В Папаян, Н Д Са­
венкова, 1997; Р Биссет, А. Хан, 2001) Частота признаков дисплазии органов
мочевой системы при ХГД и БА недостоверно превышала популяционные
18
показатели (р>0,05). СТД органов мочевой системы была представлена, в ос­
новном, пузырно-мочеточниковым рефлюксом и малыми аномалиями разви­
тия почек.
Тот факт, что подавляющее число детей с ПН имело признаки СТД со
стороны мочевой системы и то, что в группах с БА и Х Г Д признаки СТД мо­
чевой системы отмечались, как правило, у детей, имеющих сопутствующую
патологию почек (ПН, дисметаболическую нефропатию), позволяет предпо­
ложить, что наличие СТД является одашм из механизмов, способствующих
развитию хронического ПН.
Таким образом, на основании данных, полученных в ходе исследования
о большой распространенноста синдрома СТД среди детей с БА, ХГД и ПН и
значением различных признаков дисплазии в их реализации, эти соматиче­
ские заболевания следует рассматривать, как патологию, ассоциирова1шую с
синдромом СТД.
В ходе данной работы проведен анализ соотношения различных при­
знаков СТД у детей с БА, Х Г Д и ПН Полученные результаты в сравнении с
популяционными данными представлены на рис 5
СТД почек
СТД сердч
стджкт
Бронхиальная астма
< ;ТД почек
СТДсердц;
СТДЖКТ
Хронический гастродуоденит
19
I ;ТД почек
СТДсердц-,
Рис 5 Соотношение признаков СТД
у детей с БА, ХГД и ПН в сравнении
с популящюнными данными.
СТДЖКГ
Хронический пиелонефрит
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесооб­
разности проведения комплекса мероприятий, особенно при массовых про­
филактических осмотрах школьников, для раннего выявления признаков
СТД, а также для объективной оценки клинико-фушащонапьного состояния
детей, находящихся на диспансерном учете у спещ^алистов с такой сомати­
ческой патологией, как БА, ХГД, ПН, с целью определения дальнейшего
объема лечебно-диагностических мероприятий.
выводьь
1. Синдром СТД у детей с бронхиальной астмой, хроническим
гастродуоденитом и хроническим пиелонефритом выявляется с большой
частотой: при БА - 66,7%, ХГД - 80,6%, ПН - 79,4%, и достоверно превышает
популяционные данные (34,3%)
2. У подавляющего числа детей с БА, Х Г Д и ПН отмечается неблаго­
приятный преморбидный фон, проявляющийся в виде отягощенной наслед­
ственности, осложненного акушерско-гинекологического анамнеза матерей,
осложненного течения внутриутробного развития, что может приводить к
внутриутробной гипоксии плода и являться одним из факторов формирова­
ния СТД.
20
3. БА, ХГД и ГШ на фоне СТД имеют ряд общих клинических особен­
ностей Заболевания на фоне СТД протекают нетипично, стерто, имеют
склонность к торпидному течению, в период обострений на первый план вы­
ступают вегетативные жалобы, что часто приводит к гиподиагностике, не­
своевременно начатому лечению и ранней хронизации процесса.
4. У подавляющего числа обследованных детей, особенно при БА, име­
ет место нарушение вегетативной регуляции, что подтверждается характер­
ными ЭКГ-признаками и изменением исходного вегетативного тонуса в со­
четании с нарушением вегетативной реактивности Наиболее выраженные
изменения отмечаются у детей с признаками СТД.
5. У детей с БА отмечаются гемодинамические изменения в правых от­
делах сердца, связанные с началом формирования легочной гипертензии На­
личие синдрома СТД усугубляет данные изменения. У детей с деформацией
грудной клетки и позвоночника, независимо от соматического заболевания,
имеются гемодинамические изменения в левых отделах сердца, связанные с
начальными проявлениями формирования торако-диафрагмального сердца
6 Для БА, ХГД и ПН характерно определенное сочетание внешних и
внутренних фенотигшческих признаков СТД Среди внешних фенотнпических признаков для детей всех трех фупп наиболее характерно наличие из­
менений со стороны костной сиспемы и кожи. Распространенность внешних
фенотипических признаков СТД составила у детей с БА 38,9%, с ХГД 69,0% и ПН - 67,6%, что достоверно превышает популяционные данные 22%.
7
Наиболее часто встречающимися внутренними фенотипическими
признаками являются признаки СТД сердца, которые по своим проявлениям
при БА, Х Г Д и ПН имеют ряд особенностей Для детей с БА специфическим
признаком является дилатация ствола легочной артерии. Клапанные пролап­
сы чаще встречаются у детей с ХГД Для детей с ПН характерно расширение
корня аорты и аномалии створок аортального клапана
21
8. В связи с большой распространенностью синдрома СТД и его значе­
нием в развитии БА, ХГД и ПН, данные соматические заболевания у детей
необходимо рассматривать как патологию, ассоциированную с синдромом
СТД.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕЦДАЦИИ.
1 Детей с БА, Х Г Д и ПН следует обследовать на предмет выявления
признаков дисплазии соединительной ткани
2. Алгоритм обследования детей с БА, ХГД и ПН на фоне СТД должен
включать консультации кардиолога, невропатолога, гастроэнтеролога, неф­
ролога, аллерголога, ортопеда и окулиста, а также проведение функциональ­
ных методов исследования: Э К Г , КИГ, Э Х О К Г с Допплерографией, УЗИ ор­
ганов брюпшой полости и мочевой системы.
3. Дети с синдромом СТД должны рассматриваться как группа высоко­
го риска развития таких заболеваний, как БА, ХГД и ПН
С П И С О К РАБОТ, О П У Б Л И К О В А Н Н Ы Х ПО Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ
1 В.Ф Демин, С О. Ключников, А.Ю Костенко, В Б Болдырев, Г.Н. Ро­
занова, М А. Колесникова, М А Ключникова Состояние здоровья де­
тей, проживающих в различных экологических условиях. В матер ТП
Всеросс. Конгресса «Экология и здоровье детей - основа устойчивого
развития общества», СПб, 1997, С. 94-96.
2 А Б Полетаев, В Ф Демин, С О Ключников, И К, Вабишевич, Т С Будыкина, Г А. Генералова, М.А. Ключникова. Содержание регуляторных
аутоантител у детей в !юрме и патологии В матер I V Всеросс Кон­
гресса «Экология и здоровье детей», СПб, 1998 , С 447
3 В Ф. Демин, С О Ключников, М.А Ключникова Дисплазия соедини­
тельной тка1Ш и функциональное состояние сердечно-сосудистой сие-
22
темы у детей с различными заболеваниями. Вопр Совр Педиатрии
2003, том 2, приложение 1, С. 101.
4. С О . Ключников, М.А. Ключникова. Дисплазия соединительной ткани
и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей с
гастроэнтерологической патологией Русский мед журнал, 2003, Том
11, № 3. Спец. Выпуск. С. 226
Отпечатано в ООО «Оргсервис-2000»
Тираж Ш экз. Заказ № 50/09 -<27.
Москва, 115419, а/я 774, ул. Орджоникидзе, 3
РНБ Русский фонд
2006-4
24926
%
^
^--JL
2 О ОНТ '^13
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
832 Кб
Теги
bd000103497
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа