close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103498

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Коноплев Владимир Дмитриевич
ДИНАМИКА ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ
ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОМ РЕФЛЮКСЕ У ДЕТЕЙ ПОД
ВЛИЯНИЕМ ЕГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ.
14.00.09. Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
киндиу|;пя миднциникшс irayr
Москва 2003
Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научноисследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства
здравоохранения Российской федерации.
Научные руководители:
Доктор медицинских наук.
Профессор
Юрьева Э.А.
Доктор медицинских наук.
Профессор
Казанская И.В.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук.
Профессор
Османов И.М.
Доктор медицинских наук,
Профессор
Зоркий С.Н.
Ведущая организация: Московскийгосударственныймедико-стоматологический
З^ниверситет.
.200 г в часов на заседании
Защита диссертации состоится « » .
специализированного ученого совета Д-208.043.01 Московского НИИ педиатрии и
детской хирургии МЗ Р Ф (127412, Москва, ул. Талдомская, 2).
С диссертацкей можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педиатрии и
детской хирургии.
Автореферат разослан « »_
200 г.
Ученый секретарь специализированного ученого совета
Кандидат медицинских наук
З.К. Земляяская
§^2^
гмягу
аазэзлв
3
Общая характеристика работы.
Актуальаость проблемы
Проблема лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей остается
актуальной. ПМР является наиболее частой формой нарушения уродинамики в детском
возрасте, приводящей к гибехш почечной паренхимы в результате ишемического
повреждения почек и прогрессирования хронического пиелонефрита и рефлюкснефропатии (Пытель Ю.А.,1984, Яцьпс П.К., 1990, Державин В.М., 1991, Зоркий С.Н.,
1996). ПМР диагносцируется у 0,4-1,8 % детей в возрасте от О до 15 лет, и выявляется у
40-66 % бодьных с хроническим пиелонефритом (Пугачев А.Г. 1988г., Лопаткин Н.А.,
1990, Папаян А.В., 1997, Monson М., 1987). Большое количество исследований по этому
вопросу, неудовлетворенность результатами консервативной терапии, травматичность
антирефлюксных операций и серьезные осложнения, возникающие после них, вьшуждают
искать новые решения.
Сложность патогенеза является причиной противоречивых рекомендаций по
лечению этого заболевания. С одной стороны, поздняя диагностика ПМР приводит к
ухудшению результатов оперативного лечения и к гибели почечной паренхимы, даже
после коррекции рефлюкса. С другой - возможность регрессии ПМР с возрастом не дает
основания считать оперативное лечение методом коррекции рефлюкса, адекватным во
всех случаях (Державин В.М. 1986, 1991, Абдрахманов Х.И., 1990, Салов П.П., 1994,
RamesR.A., 1991).
Частое сочетание ПМР
с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря,
циститами, ияфравезикальной обструкцией делают его лечение особенно сложным.
Вопрос о первичности ПМР и вышеперечисленных заболеваний до настоящего времени
остается нерешенным (Вишневский Е.Л., 1982, Ческис А.Л., 1994, Agarwal S.K.,1988).
В последние годы становится все более широким применение эндоскопической коррекции
ПМР.
Одним из наиболее сложных вопросов в лечении ПМР является оценка активности
воспалятельяого процесса в почках в связи с возможностью рецидивирования
пиелонефрита и прогрессирования рефлюкс-нефропатии (Вишневский Е.Л., 1993,
Неменова А.А., 1993, Николаев В.В., 1994). В настоящее время не разработаны
адекватные критерии диагностики жтивности патологического процесса в почках,
эффективности
профилактики
эндоскопической
имплантации
различных
препаратов
и
пути
и лечения осложнений (Mourad S., 1994, Кшипеп М., 1995). Нет
доступных методов контроля ишемического (доманифестного) i [ ^ ^ ^ ^ ^ м Т ^ Ш ) ^ ^ ? " " " "
БИБЛИОТЕКА
С Петербург
4
органов мочевой системы при асимптоматическом ПМР без признаков инфекции, хотя
такие методы способствовали бы раннему выявлению риска рефлюкс-нефропатии и
своевременной коррекции ПМР у детей.
Цель исследования:
Определить динамику поражения органов мочевой системы и дизметаболических
проявлений
у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом под влиянием его
эндоскопического лечения и обосновать принципы профилактики рецидивов инфекции и
склерозирования в почках.
Задачи исследования:
1.
Определить клинические особенности патологии почек при ПМР в зависимости от
тяжести поражения паренхимы почки и степени нарушения уродинамики.
2.
Установить
диагностическую
значимость
показателей
дизметаболических
процессов, ферментурии, фибринолитической активности мочи, показателей
процессов пероксидации в оценке эффективности эндоскопической коррекции
пузырно-мочеточникового рефлюкса при различной степени его тяжести.
3.
Обосновать дифференцированную тактику профилактических мероприятий для
коррекции дизметаболических нарушений в органах мочевой системы и снижения
риска рецидива воспаления в почках после эндоскопического лечения ПМР.
Научная новизна работы
На основании проведенных исследований установлено, что у всех детей с ПМР,
наряду с транзиюрными проявлениями пиелонефрита и тубулярной дисфунгацш,
постоянно отмечаются признаки дизметаболических процессов, характерных для
гипоксического повреждения почек, которые выражаются в повышении
экскреции с
мочой продуктов анаэробного гликолиза и процессов пероксидации, выраженность
которых коррелирует с тяжестью поражения паренхимы почки и степенью нч>ушения
уродинамики. Показано, что при ПМР
у детей имеются признаки снижения
биоэнергетических процессов в почках.
У
больных
с
первичным
ПМР
при исчезновение
рефлюкса
после
эндоскопического лечения отмечается стихание дизметаболических проявлений, что
доказывает эффективность
эндоскопической коррекции ПМР в качестве основного
метода лечения в этой группе больных. У больных с ПМР на фоне нестабильного
детрузора
мочевого пузыря положительный эффект эндоскопической коррекции
рефлюкса обеспечивается дополнительной медикаментозной и физиотерапевтической
коррекцией нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. У больных с ПМР иа фоне
тяжелых
пороков
развития
почек
функциональные
изменения
и
активность
5
дизметаболических процессов, характерных для гипоксического состояния в почек не
претерпевает существенных изменений при уменьшении степени или сохранении
рефлюкса.
Практическая значимость
Разработаны критерии эффективности эндоскопического лечения ПМР
по
отношению к ишемическому повреждению почек. Выявленные признаки ишемического
(гипоксического) повреждения почек свидетельствуют о риске склерозирования почек и
обосновано применение в комплексном лечении ПМР антигипоксантов и антиоксидантов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований внедрены в практику урологического отделения Детской
городской клинической больницы № 9 им. Г.Н.Сперанского г.Москвы.
Апробация работы
Результаты работы обсуждены на 8-ом Международном конгрессе урологов
«Актуальные проблемы детской урологии» (Харьков,2000), на совместном методическом
совещании отделов урологии и нефрологии МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ
и отделений урологии и нефрологии Детской городской клинической больницы №9 им.
Г.Н.Сперанского (2003г).
Работа вьшолнсна в отделе урологии и нейроурологии (руководитель проф.
Вишневский Е.Л.) Московского научноисследовательского института педитрии и детской
хирургии Минздрава Российской Федерации (директор - профессор Царегородцев А.Д.)
на базе отделения урологии Детской городской клшшческой больницы №9 им.
Г.Н.Сперанского г.Москвы (главный врач - кандидат мед. наук Продеус П.П.).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из
введения, обзора литературы, главы, характеризующей методы исследования, глав
собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы. Последний включает 190 источников, из которых 103 отечественных и 95
иностранных. Работа проиллюстрирована 21 таблицей, 4 рисунками, 7 диаграммами, 3
клиническими наблюдениями.
Клиническая характеристика детей и методы исследования.
Под
наблюдением
находился
41
ребенок
с
хроническим
вторичным
пиелонефритом, развившемся на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса. Возраст
детей от 2 до 14 лет. У 16 больных (39%) ПМР диагностирован при обследовании после
перенесенного острого пиелонефрита, у 25 (61%) - пиелонефрит протекал латентно и
изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии различной степени выраженности и
6
микропротеинурии были вьивлены случайно при исследовании анализов мочи перед
профилактическими прививками, после интеркуренгных заболеваний.
Среди обследованных детей у 22 был выявлен двусторонний ПМР (53,6%), у 19
односторонний
(46,4%)
Преобладали
ПМР
международную
пятистепенную классификацию
2-3
степени.
ПМР.
Все
Мы
использовали
больные на момент
проведения обследования не имели признаков активности микробно-воспалительного
процесса в почках. Однако у 8 пациентов (19,5%) отмечена никтурия, изостенурия. Ни у
одного из наблюдаемых детей не бьшо постоянной про1еинурии, значимого снижения
уровня гломерулярной фильтрации, артериальной пшертензии.
Для решения поставленных задач был проведен анализ причин ПМР и клиниколабораторных показателей патологического процесса в почках. В зависимости от причины
ПМР было выделено 3 клинических группы детей. Первую группу составили дети (п=8),
у которых имелось неизмененное устье мочеточника и нормальная функция детрузора.
Мы обозначили их как больные с первичным ПМР (функциональная недостаточность
уретеровезикального соустья). Во вторую группу вошли дети у которых ПМР развился на
фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (п=14). В 3 группе ПМР был обусловлен
пороками развития мочевой системы (п=19).
Всем детям проводилась эндоскопическая коррекция рефлюкса. В качестве
имплантантов использовалась одно1-рупная плазма с тромбином
(42) и жидкая
гемостатическая губка (22). При отсутствии положительных результатов эндоскопическая
коррекция рефлюкса вьтолнялась повторно (24). При сохранении ПМР после повторного
эндоскопического лечения проведено 5 антирефлюксных операций. Результаты лечения
оценивались через 6-12-24-48 месяцев. За положительный результат принимали
отсутствие или уменьшение ПМР до 1 степени. Одновременно оценивались клиниколабораторные
показатели,
отражающие
активность
микробно-воспалительного
и
дизметаболического процессов.
Методы исследования.
Всем больным было проведено общеклиническое (анализы крови клинический и
биохимический, коагулограмма крови, анализ мочи общий, проба по Зимницкому, посев
мочи на стерильность) и специальное урологическое обследование: экскреторная
урография, цистография, цистоскопия, ультразвуковое исследование почек, мочевого
пузыря, урофлоуметрия (определение объемной скорости тока мочи), ретроградная
цистометрия в положении «лежа» и «стоя» (метод определения порога чувствительности,
тонуса детрузора и внутрипузырного давления путем заполнения мочевого пузыря через
7
уретральный
катетер
раствором
фурациллина),
манометрия
(метод
определения
внутрипузырного давления при естесственном заполнении мочевого пузыря), регистрация
ритма спонтанных мочеиспусканий в течение 3 суток. Функциональное состояние почек
исследовалось по пробе Зимницкого, по уровню гломерулярной фильтрации (определение
клиренса эндогенного креатинина), ацидогепетической функции, азотовыделительной
функции (по уровню мочевины, креатинина), экскреции аминокислот, фосфатов, кальция.
В крови определялось содержание электролитов, белка и белковых фракций, А Л Т , ACT,
билирубина, холестерина, липопротеидов низкой плотности, fi- липопротеидов, мочевины,
креатинина, СРБ, серомукоида
Специальные
биохимические
исследования
проводились
совместно
со
специалистами М Н И И педиатрии и детской хирургии и включали:
1.
определение активности ферментов, отражающих
структурные нарушения в
проксимальных, дистальных канальцах, гладких мышцах мочевьшодящих путей, а
также активность процесса снижения барьерной функции клеточных мембран
(гистурия)
и обусловленную
процессов:
щелочная
этим активацию деструктивньк
фосфатаза,
лактатдегидрогеназа,
и
перекисных
креатинкиназа
и у-
1лютамилтрансфераза. Активность ферментов в моче определялась с помощью
наборов
на
полуавтоматическом
биохимическом
комбайне
"
Лабсистем"
(Финляндия).
2.
Тест на перекиси в моче (модификация метода Grafa, 1980). Тест отражает
активность перекисного окисления в организме больного ребенка при патологии
почек и возможно зависит от наличия процесса перекисного окисления в самой
ткани почек.
3.
Определение экскреции полярных (водорастворимых) липидов и этаноламина с
мочой, аминокислот, оксипролина, метаболитов коллагена хромат ографическим
методом (Юрьева Э.А., Длин В.В., 2003г.).
4.
Метод определения неферментативной фибринолитической активности мочи.
Принцип метода основан на превращении фибриногена в фибрин в присутствии
фермента- тромбина на фибриновых пластинах. Метод является модифика1щей
способа Басковой И.П.(1976г.),
5.
Выраженность анаэробного гликолиза оценивали по степени экскреции с мочой
компонентов
лактатдегидрогеназной
реакции:
молочной
кислоты
по
модифицированному методу Баркера и Марченко Л.Ф., пировиноградной кислоты
по модифицированному методу Умбрайта и Марченко Л.Ф.. Содержание молочной
g
и
пировиноградной кислот резко увеличивается в крови при активации
анаэробного гликолиза (гипоксия, окислительный стресс)
Статистическая обработка данных биохимических исследований проводилась
методом вариационной статистики Стъюдента, Фишера, с проведением корреляционного
анализа. Различия считались достоверными при значении показателя р< 0,05.
Результаты исследования и их обсуяедение.
До эндоскопической коррекции рефгаокса у всех детей была проведена оценка
показателей метаболических процессов в почках Результаты исследования показали, что
у всех больных при отсутствии активности микробно-воспалительного процесса в органах
мочевой системы имеются изменения показателей метаболических процессов в почках,
характеризующих гипоксическое состояние почечной ткани.
Во всех группах детей с ПМР выявлялась высокая частота повьппенного
количества перекисных соединений. Такое явление сочеталось с высокой экскрецией
этаноламина, полярных липидов и с высокой частотой увеличенной экскреции
метаболитов
коллагена.
Выявленные
изменения
характеризуют
возможность
вялотекущего воспалительного процесса в органах мочевой системы, даже при отсутствии
"мочевого синдрома". Активность лактатдегидрогеназы, а также лактата, пирувата в моче
была значительно и достоверно повьппена во всех группах детей с ПМР. Такое
превышение совпадало с резким повышением суточной экскреции с мочой лактата и в
меньшей степени пирувата. Полученные данные
свидетельствуют об активации
анаэробного гликолиза в почках на фоне снижения биоэнергетических процессов, что
характерно для гипоксии ткапей Такой вывод подтвердился выраженным стгажением
фибринолитической способности мочи, зависящей от наличия продуктов энергетического
обмена
- неорганических
поддерживающих
пирофосфатов
и
других
биологических
хелаторов,
фибринолитическую способность мочи. Косвенно подтверждающим
наличие патологических изменений в ОМС оказалось достоверное
увеличение
содержания фибриногена в сыворотке крови.
Эффективность эндоскопического лечения ПМР оценивалась в процентах случаев,
когда
к концу периода наблюдения (12 месяцев) сохранялись улучшение или
нормализация уродинамики мочевьк путей
Установлено, что ликвидация
и ремиссия воспалительного процесса.
или уменьшение степени рефлюкса и ремиссия
воспалительного процесса отмечалась у большинства детей (q=0,8). Кроме того, бьшо
показано, что эффективность эндоскопического лечения зависит так же от причины ПМР.
Так, при первичном ПМР положительный результат достигнут у всех детей (q=l), при
ПМР на фоне нестабильного детрузора мочевого пузыря - q=0,79, а у больных с ПМР на
фоне пороков развития органов мочевой системы эффективность была еще более низкой
(q=0,6).
Результаты биохимического исследования характера воспалительного процесса в
почках у детей, которые поступали в клинику для эндоскопического лечения ПМР,
показали
наличие
метаболических
изменений,
характерных
для
ишемического
(гипоксического) повреждения ткани с высоким риском нсспецифического воспаления,
которые определялись в крови и моче во всех группах больных с ПМР (рисунок 1,
таблица!).
При отсутствии бактериурии и мочевого синдрома в моче во всех группах детей с
ПМР выявлялась
повышенная экскреция перекисных соединений, которые
в норме
отсутствуют. Повышение перекисных соединений сочеталось с большой частотой
встречаемости повьппенной экскреции липидов и этаноламина
Причем степень
повьппения экскреции бьша весьма значительна. Так, липиды определялись в количестве
250, 528, 280 усл. ед. при норме "О" в 1, 2 и 3-ей группах больных соответственно.
Экскреция этаноламина составила 460, 487, 776 при норме ЗООмг / сутки. Также бьша
повышена частота увеличенной экскреции метаболитов коллагена (оксипролина): при
норме q=0 соответственно 0,25 0,73 и 0,89. Это также свидетельствует о повышении
процессов пероксидации в организме, особенно в почках
Выявленные метаболические изменения в крови и моче показали, что в почках
детей с ПМР, пиелонефритом в стадии ремиссии имеет место хроническая активация
процессов пероксидации
Рисунок 1.
Частота повышения показателей процессов пероксидации в почках
у больных с различными причинами ПМР.
100тГ
■ норма
■ первичный ПМР
апмр+ндмп
□ ПМР + порок развтмя
перекиси
липиды
этаноламии метаболиты
коллагена
10
Таблица 1.
Показатели метаболических нарушений в моче у детей с ПМР.
показатели
1фуппа
2группа
п= 8
п=14
норма
(сут. кол-во мочи=1-1,5 л.)
лишш>1(усл.ед.у (частота повышения)
0
3 группа
п = 19
250±30/
75%
280±30/
528±50/
100%
100%
Этаноламин (мг\сут) / (частота повышения)
300±100
/
460±50
/
487*45
100%
50%
73%
73%
метаболиты коллагена (частота повышения)
0
25%
Н202(частота повышения)
0
25%
776*72 /
89%
60%
70%
Таблица 2.
Частота
изменений
экскре11ии
с
мочой
лактата,
пирувата,
лактатдегидрогеназы и фибриволитяческой способносги мочи.
показатели
норма
(суточное
количество
! группа
п= 8
2группа
п-14
3 группа
п-19
мочи=1-1,5 л
лактат
4,4*0,3 /
(ммоль\сут)/
частота 1,5±0,1
75%
4,7*0,4/
4,8*0,3/
85,7%
100 %
0,31*0,03/
0,33*0,03/
повышения
Пируват
(ммоль\сут)
/
частота повышения
соотношение ла1аат\пиру-
0,28*0,03/
0,22i0,02
8±0,2
ват)/ частота повышения
лактатдегидрогеназа
1±0,3
(ммоль\п с)/частота
75%
85,7 %
15,7±2/
15,2*2/
14,5*2 /
75%
85,7 %
100%
4,7±0,5 /
100%
100%
4,2*0,4 /
5,1*0,5/
100%
100%
повышения
фибринолигичсская
активносп. мочи (хв мм) /
часпута снижения
232*30
240*40/
0%
146*40/
42,8 %
107*30/
79%
активности
и
Наряду с повьппением процессов пероксидации в моче обнаружены признаки
нарушений окислительно-восстановительных процессов (таблица 2, рисунок 2). Так
активность лактатдегидрогеназы в моче была значительно и достоверно повышена во
всех группах детей с ПМР, составляя соответственно: 4,7; 4,2; 5,1 при норме 1 ± 0,3
ммоль/л мин. Такое превьппение совпадало с резким повьппением суточной экскреции с
мочой лактата - 4,4; 4,7; 4,8 по сравнению с 1,5 ± 0,1 ммоль/сутки в норме. Однако,
превышение второго компонента анаэробного гликолиза - пировиногралной кислоты хотя
и отмечалось во всех группах детей с ПМР, но бьшо лишь умеренным по сравнению с
повышением экскреции молочной кислоты и составило 0,28-0,31-0,33 при норме 0,19. Это
определило достоверное повышение соотношения лактат/пируват у детей с ПМР' 15,7;
15,2; 14,5 по сравнению с 8 в норме. Представленые данные
активации анаэробных окислительно- восстановительных
свидетельствуют об
процессов в почках с
преобладанием окислительных реакций над восстановительными и характеризуют
возможность нарушения биоэнергетики в органах мочевой системы
Одним из
дополгштельных подтверждений такого нарушения является выраженное подавление
фибринолитической способности мочи у детей с ПМР 2 и 3 групп (146 ± 40; 107 ± 30
соответственно при норме 232 ± 30 кв.мм.). В норме фибринолитическая способность
мочи обеспечивается в основном неорганическими пирофосфатами (-Р-0-Р-)- продуктами
биоэнергетических
процессов.
Активность
щелочной
фосфатазы,
глютамилтрансферразы, креатинкиназы бьша мало изменена.
Рисунок 2
Частота повышения экскреции с мочой продуктов
анаэробного гликолиза у больных с П М Р .
в норма
Шпервич иыйПМР
апмр +НДМП
В П М Р т порок рйлвтии
у-
12
При
сохранении
в
физиологических
пределах
основных
биохимическю
показателей в сыворотке крови было отмечено достоверное повьппение содержанш
прежде всего фибриногена в сыворотке крови в ipynnax обследованных детей: 4,32; 5,44
5,25г\л
соответственно (при норме
3,0 ± 0,5 г\л). Причем, важно отметить, чтс
количество фибриногена нарастало по мере утяжеления патологии органов мочевой
системы от 1-ой к 3-ей группе детей с ПМР. Анализ других показателей коагулограммы
установил отсутствие нарушений в системе коагуляции Далее отмечалось достоверное
увеличение липопротеидов юикой плотности только у детей 3 группы с ПМР на фоне
аномалий развития органов мочевой системы, что может быгь следствием усиленного
перекисного окисления в организме.
Анализ изменений метаболических показателей в моче выявил, что они наиболее
характерны для больных с пороками развития почек и в группе детей, где ПМР сочетался
с
нейрогенной
дисфункцией мочевого пузыря
Мы объясняем это тяжестью
гипоксического поражения почки и в значительной мере нарушением
уродинамики
мочевых путей. У больных с первичным ПМР изменения перечисленных показателей
были выражены в меньшей степени.
Анализ течения пиелонефрита после эндоскопической коррекции рефлюкса
показал, что обострений инфекции мочевой системы не отмечено ни у одного больного во
всех группах, за исключением 8 детей с пороками развития у которых отмечались
транзиторные умеренно-выраженные изменения мочевого синдрома
Исследование
1шнамики
дизметаболических
процессов,
характеризующих
патологию в почках после эндоскопической коррекции рефлюкса показало, что в целом
они имели положительную направленность и зависели от степени нарушений
уродинамики (сохранения или исчезновения ПМР) и его причины.
В
1-ой группе детей с первичным ПМР, где эффективность эндоскопического лечения
составила 100%, стабилизация дизметаболического процесса в почках отмечена у всех
больных. В моче нормализовалось содержание перекисей, метаболитов коллагена,
липидов, этаноламина, лактата, пирувата, лактатдегидрогеназы (рисунок 4). Эти данные
позволяют считать эндоскопическую коррекцию рефлюкса в этой группе больных
основным методом не только восстановления уродинамики, но и лечения патологического
процесса в почках. У больных 2 группы с ПМР на фоне нестабильного детрузора мочевого
пузыря эффективность эндоскопического лечения составила 79%. В 11 наблюдениях
отмечалось уменьшение степени ПМР, в то время как полная ликвидация рефлюкса
отмечена только в 4. В целом, эндоскопическое лечение оказало положительное влияние
на состояние обменных процессов в почках. Лучшие результаты отмечены в случаях
13
нормализации уродинамики нижних мочевых путей. На диаграмме (рис.5) показано, что
более чем у половины больньк нормализовались исследуемые показатели (перекиси,
метаболиты коллагена, липиды, этаполамин, лактат, пируваг, лактатдегидрогеназа).
В то же время у больных, у которых сохранялись функциональные расстройства мочевого
пуэыря, отмечена менее выраженная динамика показателей обменных процессов в почках
(рис 6)
У
большинства
больных
в
моче
сохранялась
высокая
активность
лактатдегидрогеназы и повышенное содержание перекисей, метаболитов коллагена,
л1пшдов, этаноламина, лактата, пирувата и, что свидетельствует об отрицательном
влиянии пузырной дисфункции на активность дизметаболических процессов в почках.
Рисунок 4.
Показатели дизметаболического процесса (частота) в почках у детей с первичным
П М Р после эндоскопической коррекции.
1(Ю%'
90%80%70%«№
в до лечения
« % ■
40*30%
20%!()%■
О*
■ после лечения
IT
I I I
I I ■
I
I
I
I
1 - Лактатдегидрогеназа 2 - Лакгат 3 - Пируват 4 - Перекиси 5 - Липиды
б - Эганоламин 7 - Метаболиты коллагена 8- фибринолитическая способность мочи
Рисунок 5,
Метаболические показатели эффективности эндоскопической коррекции у детей с
ПМР
на фоне нейрогенной дисфункции
мочевого пузыря
(положительные
результаты эндоскопического лечениа и нормализация функции детрузора).
1 -Лактатдегидрогеназа 2-Лактат 3-Пируват 4-Перекиси 5-Липияы
6 - Этанопамин 7 - Метаболиты коллагена 8 - Фибринолитическая способность мочи
100%
в до ле<1ения ■ после лечения
Рисунок 6
Показатели дизметаболического процесса (частота) в почках у детей с
ПМР на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря после
эндоскопической коррекции рефлюкса
Положительные результаты Э К Р и сохранение дисфункции мочевого пузыря.
1 - Лактатдегидрогеназа 2-Лакгат 3-Пируват 4-Перекиси 6-Липиды
6 - Этаноламин 7 - Метаболиты коллагена 8 - Фибринолитическая способность мочи
-1
■до лечения Впосле лечения
15
В то же время у ряда больных (7) получавших в течение 1-2 месяцев пикамилон,
димефосфон,
аевит,
физиотерапевтические
пиридоксальфосфат,
процедуры
янтарную
отмечена
кислоту,
нормализация
лимонтар
указанных
вьппе
дизметаболических проявлений и в более короткие сроки отмечена нормализация
функции детрузора в отличии от детей не получавших такого лечения
Эндоскопическое лечение П М Р в группе детей с пороками развития
мочевой системы (3 группа) показало, что 100%
органов
восстановление уродинамики было
достигнуто лишь в 2 3 % наблюдений, в 4 0 % случаев имелось уменьшение степени
рефлюкса. У
отражающие
большинства больных
сохранялись измененными показатели (рис.7),
процессы пероксидации (этаноламин, липиды, метаболиты коллагена,
перекиси) и нарушения биоэнергетики (продукты анаэробного гликолиза, активность
лактатдегидрогеназы, фибринолитическая способность мочи)
Причем, в отличии от
других показателей, фибринолитическая способность мочи как показатель тяжести
поражения паренхимы почки, не претерпевала изменений, несмотря на ликвидацию ПМР.
Активность дизметаболических процессов, характерных для асептического воспаления в
почках не претерпевала существенных изменений при сохранении или уменьшении степе-
Рисунок 7.
Показатели дизметаболического процесса (частота) в почках у детей с
П М Р на фоне пороков развития органов мочевой системы после
эндоскопической коррекции рефлюкса
3
4
9
■ до лечения Ш после лечения
1 - Лактзтдегидрогеназа 2 - Лакгат 3 - Пируват 4 - Перекиси 5 - Липиды
6 - Этаноламин 7 - Метаболиты коллагена 8 - Фибринолитическая способность мочи
16
ни
рефлюкса,
что
является
обоснованием
необходимости
дополнительной
антигипоксантной и антиоксидантной терапии в этой группе детей. У 8 детей, имевших до
лечения нарушение функции почек в виде никтурии изостенурии, полиуриифункция
почек оставалась измененной даже при улучшении уродинамики после эндоскопического
лечения при сохранении дизметаболических изменений. В отличии от основной группы
больных обследование проводилось ежемесячно в течение месяца
Исследование
динамики уровня фибриногена крови после эндоскопической коррекции рефлюкса
показало, что, в целом, она имела положительную направленность. У
больных с
первичным П М Р отмечена нормализация содержания фибриногена сыворотки крови. У
больных с положительными результатами Э К Р из 2 и 3 групп, где П М Р сочетался с
нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря или пороком развития почки отмечено лишь
некоторое снижение уровня фибриногена крови
Таким образом, только в случаях 100% эффективности эндоскопического лечения
П М Р достигалась стабилизация обменных процессов в почках, что подтверждается
нормализацией метаболических
показателей в
крови и
моче. Наиболее
тяжелые
проявления гипоксического повреждения почек с наличием воспалительного процесса
были характерны для детей 3 группы с П М Р на фоне пороков развития почек.
При анализе показателей дизметаболических процессов в почках у детей до и после
эндоскопической коррекции П М Р установлены наиболее постоянные и информативные
признаки гипоксического состояния почечной ткани.
•
повьппение экскреции с мочой продуктов анаэробного гликолиза- лактата и
пирувата
и
активация
лактатдегидрогеназы
в
моче, свидетельствующие
о
нарушении биоэнергетических процессов;
•
резкое снижение фибринолитической способности мочи, зависящей в значительной
степени
от
наличия
такого
продукта
биоэнергетического
обмена,
как
неорганические пирофосфаты, удерживающие кальций в растворенном состоянии
и предупреждающие свертьгоание фибрина;
•
резкое повышение частоты выявления перекисей в моче, характеризующих
усиление процессов пероксидации в почках;
•
-повьппение экскреции липидов и этаноламина, как результат дестабилизации
липидного
компонента
клеточных
мембран, в
частности
при
перекисном
окислении;
•
повьппенпая частота появления в моче метаболитов коллагена (оксипролина), что
свидетельствует о процессах рубцевания, склерозирования в тканях;
17
Улучшение
уродинамики,
ликвидация
пузырно-мочеточникового
рефлюкса
практически у всех детей сопровождается исчезновением или снижением выраженности
дизметаболических проявлений, что может быть использовано не только как критерий
итемического повреждения почек, но и как критерий эффективности эндоскопической
коррекции П М Р .
Катамнестическос
наблюдение
в
течение 4 лет
показало, что
обострений
пиелонефрита после эндоскопической коррекции рефлюкса не было у 35 детей, у 6 детей
отмечался патологический мочевой синдром в виде незначительной лейкоцитурии (до
5000 по Нечипоренко), микропротеинурии до 0,1 г/сут У всех детей 3 группы и у
половины детей 2 группы в течение 6-12 месяцев несмотря на улучшение уродинамики
оставались дизметаболические изменения в моче в виде повьппения экскреции лактата,
пирувата, перекисей, оксипролинзфии, аминоацидоурии, снижения фибринолитической
способности мочи.
Выводы:
1
Установлено, что у всех детей с П М Р , наряду с транзиторными проявлениями
пиелонефрита, постоянно отмечаются признаки дизметаболических процессов,
характерных для гипоксического состояния в почках, которые выражаются в
повьппении экскреции с мочой продуктов анаэробного гликолиза и перекисного
окисления липидов, выраженность которых коррелирует с тяжестью поражения
паренхимы почки и степенью нарушения уродинамики.
2
Признаки гипоксического повреждения почек при П М Р у детей характеризуются
повьт1ением экскреции с мочой лактата и пирувата, повьпиением соотношения
лактат/
пируват,
а
также
увеличением
активности
лактатдегидрогеназы,
появлением в моче полярных липидов, перекисей, этаноламина, гидроксипролина,
снижением фибринолитической способности мочи.
3
При первичном П М Р эффективность эндоскопического лечения достигается у всех
больных. Исчезновение рефлюкса сочеталось со стиханием дизметаболических
проявлений, характерных для хропического нсспецифического
воспаления в
почках, что позволяет говорить об эндоскопической коррекции П М Р
как об
основном методе лечения.
4.
У больных с П М Р на фоне нестабильного детрузора мочевого пузыря частичное и
полное восстановление уродинамики
после эндоскопического лечения
место у подавляющего большинства больных
процессов
после
эндоскопической
имеет
Ликвидация дизметаболических
коррекции
рефлюкса
обеспечивается
18
дополнительной
медикаментозной
и
физиотерапевтической
коррекцией
нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
5.
У больных с ПМР на фоне пороков развития органов мочевой системы улучшение
уродинамики
достигается
относительно
редко
с
преобладанием
случаев
уменьшения степени ПМР. Активность дизметаболических процессов в почках в
этой группе больных не претерпевает существенных изменений при сохранении
или уменьшении степени рефлюкса.
6.
Коррекция метаболических нарушений при нефропатии на основе пузырномочеточникового рефлюкса повышает эффективность лечения, кроме тех случаев,
когда такая нефропатия развивается при пороках развития органов мочевой
системы.
Практические рекомендации
1.
Эффективность эндоскопического лечения ПМР должна оцениваться по
отсутствию или уменьшению степени ПМР, ремиссии инфекции мочевой системы
и по активности дизметаболических процессов в почках.
2.
При эндоскопическом лечении ПМР о патологических процессах в почках и
необходимости консервативного лечения можно судить по наличию
дизметаболических признаков в моче, из которых наиболее информативными
являются повьппение экскреции с мочой продуктов анаэробного гликолиза лактата, пирувата и активация лактатдегидрогеназы в моче, а также снижение
фибринолитической способности мочи.
3.
После уменьшения ПМР в большинстве случаев сохраняются признаки
дизметаболических процессов, что обуславливает целесообразность применения в
комплексном лечении ПМР антигипоксантов (димефосфон) и антиоксидантов
(никотинамид, лимонтар, витамины Л, Е, В6, рутин, аскорутин, убихинон Q 10,
кфнитин) на весь период сохранения таких изменений.
4.
Консервативное лечение неспецифического воспалительного процесса в почках у
больньк с ПМР после эндоскопической коррекции рефлюкса назначается детям, у
которых ПМР сочетается с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и пороком
развития органов мочевой системы.
5.
В случаях сочетания ПМР с нестабильным детрузором мочевого пузьфя
эндоскопическая коррекция рефлюкса должна быть дополнена физиотерапией и
19
медикаментозным лечением, направленными на восстановление уродинамики
нижних мочевых путей.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1
Современные
способы
оценки
процессов
пероксидации
в
организме
при
заболеваниях у детей. //Минздрав России М Н И И педиатрии и детской хирургии
«Пособие для врачей».-Москва.-2000.-с 52 (соавт • Юрьева Э.А., Длин В В.,
Алексеева Н.В. и др.).
2
Показатели системы фибринолиза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом
// Материалы 3-го международного симпозиума « Передовые технологии лечения
на стыке веков» -Москва.-2000.-с.112 (соавт.; Казанская И.В., Юрьева Э.А.).
3
Эндоскопическая коррекция П М Р у детей
//Материалы 3-го меящународного
симпозиума «Передовые технологии лечения на стыке веков» -Москва -2000 -с 113
(соавт.: Казанская И.В., Юрьева Э.А.).
4.
Система фибринолиза - маркер поражения почек при пузырно-мочеточниковом
рефлюксе. //V Всероссийская конференция «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром.
Проблемы лечения».-Москва.-2000.-с 95-96 (соавт ; Казанская И.В , Юрьева Э.А.,
Подорольская Л.В., Андрсснко Г.В.).
5
Биоэнергетические
показатели в
моче у
детей с
пузырно-мочеточниковым
рефлюксом при эндоскопическом лечении. // Тезисы докладов 2-го Всероссийского
симпозиума
«Хроническое
воспаление».-Новосибирск.-2000.-с 135.
(соавт.:
Казанская И.В., Юрьева Э.А.).
6.
Критерии латентного «бессимптомного» воспалительного процесса в почках при
пузырно-мочеточниковом
рефлюксе
у
детей.
//Материалы
трудов
МП
Международного конгресса урологов «Актуальные проблемы детской урологии» Харьков.-2000.-с. 28- 32 (соавт.: Казанская И.В., Юрьева Э.А.).
7.
Диагностика воспаления в почках после эндоскопического лечения пузырномочеточ1гакового рефлюкса у детей. //Материалы Российской научно-практической
конференции « Актуальные проблемы нефрологии- инфекции мочевой системы у
детей».-Оренбург-2001.-с.268-269. (соавт.: Юрьева Э.А., Казанская И.В , Табакина
Т.Е.).
8.
Эффективность эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у
детей с использованием биоимплантантов
//Материалы X Российского съезда
урологов «Состояние урологической помощи в России и роль Российского
20
общества урологов в развитии отечественной урологии».-Москва.-2002.-С.698-699
(соавт.: Бабанин И.Л., Казанская И.В ).
9.
Юшнико-биохимические особенности воспалительного процесса в почках до и
после эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. //
Москва." депонировано в ВИНИТИ 29 января 2003г № 173-В 2003. (соавт.: Юрьева
Э.А., Бабанин И.Л., Казанская И.В.).
*»
Отпечатано в копицентре «Учебная полиграфия»
Москва, Ленинские горы, МГУ, 1 Гуманитарный корпус
www btprint ru e-mail zakaz6)stprint ru тел 939-3338
Заказ № 426, тираж 110 экз Подписано в печать 27 12 2003 г
Для заметок
РНБ Русский фонд
2006-4
24927
vT
V.
%%.
\ "^ \
О9'ПНО20С«
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
833 Кб
Теги
bd000103498
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа