close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103499

код для вставкиСкачать
На травах рукописи
Омарова
Мадрша Омаровна
Комплексная
томографическая визуализация
образований малого таза
у девочек.
14.00.09- Педиатрия
14.00.19- Лучевая диагаостика, лучевая терапия.
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2003 год
Работа
вьтолнена
в
лаборатории
рентгеновской
компьютерной
томографии Российской детской клинической больницы.
Наз^чные руководители:
Академик РАЕН,
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
А.Г.Румянцев
А.А.Алиханов
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Ведущая
организация:
Е.В.Неудахин
О.И. Щербенко
Российская
медицинская
академия
последипломного образования.
Защита состоится «
»_
2003 года в
часов на
заседании диссертационного Совета № Д208.050.01 при Государственном
Учреждении
научно-исследовательском
институте
детской
гематологии
Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Адрес: 117513, Москва, Ленинский пр-т, 117, корп.2, этаж 5,
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ДГ МЗ РФ.
Автореферат разослан «
^»
_2003 года.
Ученый секретарь диссертационного Совета
Кандидат медицинских наук, доцент
В.М.Чернов
aoofe-^
а^зай
2а2/зз>за.
Общая характеристика работы.
Актуальность исследования.
Разнообразие
средств диагностики, отличающихся
разрешающим способностям,
по
физическим данным
и
а также по стоимости аппаратуры и самих исследований,
часто ставит врача перед сложной проблемой определения необходимого
минимума
применяемых методов, последовательности их выполнения и интегрирования результатов
разных исследований в единую диагностическую концепцию (Тодуа Ф . М . , 1986; Шотемор
Ш.Ш.,2000).
Основная масса клиницистов стремится применять при диагностике заболеваний
органов малого таза в гинекологической и онкогинекологической практике
больше
методов,
диагностической
видя
в
этом
залог
достоверностью.
ультразвуковых исследований (УЗИ),
успеха,
Особенно
в
это
данном
случае
относится
к
рентгеновской компьютерной ( К Г )
как можно
выражающегося
использованию
и
магнитно-
резонансной томографии (МРТ). В о многих случаях информация дублируется и не приносит
существенной пользы,
увеличивая при этом время
отметить, что специфика детского возраста
и стоимость обследования. Следует
требует сведения до минимума
вредного
воздействия рентгеновского излучения, действия наркотического сна, необходимого для
проведения визуализации в раннем возрасте, а также общей длительности диагностического
процесса (Тарасов В.В. и соавторы, 1988).
Объемные образования малого таза в детской гинекологической практике довольно
часты и в общей структуре онкологической заболеваемости составляют высокий процент,
являясь наиболее трудной для диагностической визуализации нозологической группой. Эта
трудность обусловлена, прежде всего, сложным гистологическим составом органов малого
таза у девочек; динамически изменяющимися топографическими приоритетами, а также
достаточно универсальными и потому недифференцируемыми симптомами поражения.
Своевременная и точная диагностика
продолжает оставаться одной из
наиважнейших
проблем детской онкогинекологии, поскольку опухоли порой отличаются малодоступной
для традиционных методов лучевой диагностики
локализацией.
Диагностика их часто
запоздалая, а результаты лечения гораздо хуже, чем при других висцеральных локализациях.
Это существенно отягощает прогноз. Широкое внедрение в клиническую онкогинекологию
методов томографической визуализации органов малого таза имеет важнейшее значение для
повышения
точности
диагностики
различных
пельвикальных
опухолевой, так и неопухолевой природы (Cohen M.D., et al., 1986).
новообразований-
как
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА
С. Петербург
W^PK
4
Таким образом, оптимизация получения достоверной и своевременной визуальной
информации о состоянии органов малого таза у девочек методами медицинской интроскопии
( У З И , К Т , М Р Т ) , а также усовершенствование
тактических аспектов
селективного и
целевого применения этих методов с учетом их чувствительности и специфичности
различных
клинических
ситуациях
является
актуальной
проблемой
при
современной
клинической медицины.
Цель исследования:
Оптимизация томографической визуализации органов малого таза у девочек.
Задачи исследпв^^,иу:
1. Разработать
способы
дифференцированного
подхода
к
пельвикальной
визуализации органов малого таза у девочек; оценить информативность К Т и М Р Т для
диагностики объемных образований малого таза.
2. Определить
поражений
малого
дифференциально-диагностические
таза
в
детской
онкогинекологической
критерии
различных
практике;
установить
томографическую семиотику редких пельвикальных новообразований и патологических
состояний.
3. Определить показания к томографическим исследованиям органов малого таза
у девочек в зависимости от характера патологического процесса
4. Разработать диагностические протоколы визуализации для К Т и М Р Т органов
малого таза у девочек с помощью К Т и М Р Т .
5. Оценить роль пельвикальной томографической визуализации у девочек с
гемобластозамн.
Научная новизна:
Впервые на достаточном
установлены
диагностические
количестве первичного и ретроспективного материала
возможности
современных
методов
томографической
визуализации в распознавании и оценке распространенности патологических структурных
изменений органов малого таза у девочек. Новыми являются сведения об идентификации
инфильтративных поражений яичников при гемобластозах. Определены роль и место
методов прижизненной неинвазивной визуализации в диагностическом процессе при
объемных
образованиях
достоверном
малого
клиническом
таза.
материале
Впервые
на
проведено
разнообразном
сравнительное
и
статистически
сопоставление
эффективности внутри самой группы методов томографии- К Т и М Р Т . Установлена
томографическая семиотика редких пельвикальных новообразований.
Практическая значимость:
5
Полученные данные могут быть использованы для сокращения сроков, удешевления
и повьппения качества диагностического процесса. Использование единого универсального
диагностического протокола позволяет при затрате минимальных в каждом конкретном
случае средств решать максимальные идентификационные задачи, что
экономическую
исследования
целесообразность
в
практическую
предлагаемой
деятельность
методики.
обуславливает
Включение
онкогинекологических
результатов
подразделений
многопрофильных больниц позволит принимать более обоснованные решения в вопросах
выбора такгики лечения, а также определять хирургическую стратегию, заключающуюся в
определении объема оперативного вмешательства для оценки проводимой терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.
Основанием для использования методов томографической визуализации
в онкогинекологической практике являются противоречивые и (или)
недостаточные данные ультразвукового исследования, пельвикальные
образования с гетерогенной структурой и метастатическое поражение
органов малого таза.
2.
Девочки
с
лимфопролиферативными
заболеваниями
должны
быть
объектом скривинговой пельвикальной визуализации.
3.
Н и один из методов томографической визуализации в диагностике
структурных
изменений
органов
малого
таза
не
является
самодостаточным. Необходима комплексная визуализация, содержание
которой меняется в зависимости от характера патологического процесса.
4.
При магнитно-резонансной пельвикальной визуализации целесообразно
использование специальных режимов сканирования, сочетающихся с
методикой трнвалевтного контрастирования.
Внедрение результатов исследования:
Результаты исследования внедрены в практику работы лаборатории рентгеновской
компьютерной томографии и лаборатории магнитно-резонансной томографии клиники
детских болезней М М А им. И.М.Сеченова.
Апробация работы:
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической
конференции отдела клинической гематологии и трансплантации костного мозга, отдела
молекулярной
гематологии
н
онкологии,
а
также
консультативно-диагностического
поликлинического отделения Государственного Учреждения Научно-исследовательского
института детской гематологии Минздрава Российской Федерации 16 октября 2002 года.
Публикации:
По теме диссертации в центральной печати опубликовано 6 работ.
Объем и структура диссертации:
Работа изложена на 150 страницах мащинописного текста, содержит более 40
оригинальных К Т и M P сканограмм, 15 таблиц и диаграмм. Работа состоит из введения,
обзора литературы, описания клинического материала и методов исследованяя, двух глав,
отражающих результаты исследования, заключения с обсуждением полученных результатов,
выводов и
практических
рекомендаций.
Библиографический
указатель
содержит
23
отечественных источника и 220 работ зарубежных авторов.
Общая характеристика больных и методов исследования.
В период с 1995 по 2000 гг. нами было обследовано 126 девочек в возрасте от 1 года
до 19 лет, находящихся в профильных отделениях Р Д К Б : онкогематологии, общей
гематологии, онкологии, эндокринологии и гинекологии. В
1 5 % случаев у девочек с
лимфопролифертивньош заболеваниями исследования носили скринияговый характер. В
остальных случаях показаниями к проведению томографической визуализации являлись
недостаточно информативные результаты предварительного ультразвукового исследования.
В катамнезе прослежены 86 детей.
С
целью унификации и упрощения статистических расчетов, а также для
выявления возрастных приоритетов наблюдаемые пациенты в соответствии с возрастом
были разделены на следующие подгруппы: до 2 лет (2); 2-5 лет. (9); 6-9 лет (19); 10-13 лет
(27); 14-16 лет (61); 17-19 лет (8). См. диаграмму 1.
Диаграмма 1.
Распределение наблюдаемых детей по возрасту.
Вдо2лет
■ 2-6 лет
06-9 лет
□ 10-13 пет
■ 14-16 лег
■ 17-19 лет
Таким образом, преобладали дети в возрасте от 14 до 16 лет. При этом средний
возраст детей составлял 13,1 лет. Именно эту возрастную группу можно обозначить
в
качестве барьера, начиная с которого томографическая пельвикальная визуализация обретает
свое превосходство над другими методами прижизненной неинвазивной диагностики.
Кпииическяя характеристика обследованной ГРУППЫ больных.
Клинические проявления при доброкачественных опухолях яичников у девочек имели
свои
особенности.
Основной
жалобой
являлись
боли
внизу
живота
различной
интенсивности. Но все же, в больппшстве случаев опухоли яичников в пременструальной
возрастной фазе протекали бессимптомно и основным манифестирующим симптомом у этих
девочек было увеличение объема живота или пальпация дополнительных образований в
брюшной полости.
Таблица 1.
Клинические симптомы, послужившие поводом к диагиостическому поиску
пельвикальных новообразованиий (п'126)*
Манифестный
клигапескиб
пелъфикального новообразования
Предменструальная
возрастная фаза (п=30)
Менструальная
(п=96)
Боли внизу живота
7 (21^%)
49(51,04%)
Метроррагия
3(9%)
25 (26%)
Увеличение объема живота
18(54,5%)
2(2,08%)
Дополительное образование в брюшной полости
5 (15,15%)
11(11,4%)
HiqjymeHmi менструального цикла
-
71 (73,9%)
Отсутствие
симптомов
геиобластозах)
симптом
(скрининг
при
7(21^%)
фаза
12 (12,5%)
* Один итотже симптом мог выявляться у одной пациенпш, поэтому суммарное количество
симптомов не соответствует количеству пациентов.
С целью томографической визуализации органов малого таза у девочек вами
использовались следующие методы исследования (таб. 2):
8
Таблица 2.
Методы томографической визуализации, включенные в диагностический
комплекс обследованной группы больных.
Метод исследования
Число больных
%
от
общего
количества
больных (126)
Компьютерная томография
96
76,1%
Магнитно-резонансная томография **
61
48,4%
* Различные методы исследования могли использоваться у одного и того же больного,
поэтому суммарное количество проведенных исследований не соответствует общему количеству
больных в обследованной группе.
Специальная подготовка девочек к томографической визуалнзапии.
Всем девочкам при томографической визуализации малого таза проводили
специальную подготовку:
1. В течение 2 дней, предшествовавших исследованию, всем девочкам была
рекомендована диета с исключением газообразующих продуктов, назначался
активированный уголь, а в некоторых случаях- пищеварительные ферменты. При
запорах накануне исследования применяли очистительную клизму.
2. Для оптимального орального контрастирования петель кишки использовался
пероральный прием 5-7 % раствора трехйодистого контрастного препарата
(верографин, урографин) в течение суток до исследования, причем последний
прием контрастного вещества осуществлялся за 15 минут до начала исследования
(исключение составляли пациенты младшей возрастной группы или больные с
неадекватным поведением, у которых исследование проводилось под наркозом).
Для перорального контрастирования мы использовали 73% раствор «Peritrastoral-GL», который применялся
в следующей пропорции: б мл контрастного
вещества на 200 мл воды комнатной температуры.
3. Непосредственно перед укладкой больного на деку томографа, per rectum вводили
5 мл разбавленного водой урографина (верографина) и тампонировали влагалище
тампоном, пропитанным контрастным раствором с аналогичной степенью
разведения.
4. Во всех случаях КТ органов малого таза для улучшения визуализации
использовалось
внутривенное контрастирование неионными контрасгаьши
препаратами (ультравист 240, 300, 350 и омнипак) в дозировке у детей до 5 лет 2
мл/ кг веса; у детей старших возрастных групп- 20 мл. В случаях богато
9
васкуляризнрованных объемных образований препарат вводился за 3 минут до
инициирующего КТ-среза.
Рентгеновская компьютерная томография.
КТ
осуществлялась на компьютерном томографе S O M A T O M
CR
(Siemens) с
разрешающей способностью 1,5x1,5 мм и матрицей изображения 256x256 пикселов.
Исследования проводились на спине; при вьгаужденном положении ребенка- в оптимально
приемлемом положении тела. В ряде случаев (у девочек до 5 лет и истощенных пациенток со
слабо развитой жировой клетчаткой в полости малого таза) нами использовалась методика
селективного позиционирования пациента в апертуре КТ- в положении на боку. Кроме того,
эта
методика
оправдывала
себя
у
девочек
с
унилатеральными
пельвикальньплГ
новообразованиями больших размеров.
Величина шага томографированяя и толщина исследуемого среза составляли 2, 4, 8 и
16 мм. Она зависела от конкретной задачи исследования. При выборе топограммы в область
исследования
включалась
захватывающих
вся
прилежащие
зона патологических
к
патологическому
изменений и
участку
несколько
неизмененные
срезов,
отделы, что
оказалось весьма действенным в точном определении верхней и нижней границы поражения.
КТ-оценка внутренней структуры опухоли или пораженной ткани или органа
проводилась на основании анализа денситометрических показателей и денситометрического
дифферента,
что
позволяло
предположить
тканевую
принадлежность
отдельных
ее
компонентов (высокоплотные компоненты, жир, жидкость) по коэффициенту адсорбции,
выражаюпщмся в условных единицах Хаунсфильда (HU).
В 35 случаях К Т проведена с внутривенным контрастным усилением, сочетающимся с
оральным и локальным (ректальным, вагинальным).
Магнитно-резонансная томограбия:
М Р Т органов малого таза проводилась на апп^атах средне-низкой (0,2 Тесла, Profile
семейства Signa General Electric), средней (1,0 Тесла Magnetom, Impact, Siemens) и высокой
(1,5 Magnetom Vision, Siemens) напряженности поля. Применялись ш т а я ш е для каждой
ашифатной единицы индуктивные катушки (abdomen и pelvis).
Использовалось стандартное положение пациентов на спине. Шаг томографнрования
выбирался произвольно в зависимости от задачи исследования и варьировал от 1,5 до 12 мм.
При исследованиях жидкостных образований или тканевых патологических зон с большим
содержанием жидкости нгфяцу со стандартными режимами M P томографии использовалась
гидрография (в обычных условиях используемая лишь для формирования разметки поля
сканирования).
Нами применялись следующие стандартные программные режимы:
10
• T l и Т2 взвешенные изображения в каждом случае
• Стандартный режим S E (спин-эхо) для регистрации грубых структурных изменений,
для визуализации патологических участков и образований с небольшим процентным
содержанием жидкости, а также для оценки костных и деструктивных паренхиматозных
изменений.
• Стандартный режим F S E (быстрое спин-эхо) для более контрастной визуализации
мелкоочаговых изменений, а также тонкой оценки структуры яичников, оценки структуры и
топографии патологических зон и новообразований с большим содержанием жидкости.
Кроме того, данный режим использовался для идентификации возможных эдематозных
изменений.
• Режим G R E (градиент-эхо) для визуализации кальцинатов и псевдотуморозных
изменений, опухолей и т.д.
• Режим I R (инверсия-восстановление) для обзорных пельвикальных исследований.
Среди специальных режимов M P визуализации использовались следующие:
• Р1нверсия-восстановление с редуцированным сигналом от свободной жидкости
( F L A I R ) для более четкой визуализации параполостных регионов
(матка, влагалище,
мочевой пузырь, жидкость содержащие кисты), достигающейся подавлением суммациояных
артефактов от свободной жидкости.
•Полигональное реформатироваяие- для выявления небольших по размерам участков
малого таза, мало доступных для визуализации.
• Режим 3D градиент-эхо для получения трехмерных изображений туморозных и
кистозных
образований, более четкой регистрации
их
формы
и
топографии; для
идентификации интрапельвикальных кальцинатов и других высокоплотных очагов.
• МР-ангиография (ТОР)
в
виде артериальной или венозной программы для
селективной визуализации заданных сосудов малого таза.
В
12 случаях М Р Т
(омнискап,
магневист),
была проведена с внутривенным контрастным усилением
сочетающимся
в
этих
случаях
с
оральным
и
локальным
контрастированием.
Объективизация полученных результатов пельвикальной визуализации.
М ы определяли чувствительность, специфичность, точность каждого метода для
решения ряда диагностических задач. При этом м ы пытались определить:
1.
наличие каких-либо изменений в конкретном органе или
исходную локализацию опухолевого процесса;
2.
природу заболевания (опухолевое или не опухолевое);
3. злокачественность процесса;
его тканях, то есть
11
4. предполагаемую гистологическую принадлежность опухоли;
5. распространенность в пределах органа;
6. степень поражения прилежащих органов и тканей, регионарных магистральных
сосудов, регионарных лимфатических узлов;
7. наличие или отсутствие регионарных метастазов;
В соответствии с международными стандартами визуализации все полученные
результаты пельвикальной томографии использовались нами для определения суммарной
информативности метода применительно к конкретной нозологии. Информативности,
складывающейся из следующих составных частей: чувствительности, специфичности и
точности.
чувствительность
= РШ: (ИП + ЛО) х 100 %,
специфичность
= ИО: (ИО + ЛП) х 100 %,
точность
= (ИП + ИО): N х 100 % , где
ИП - истинно положительные заключения,
ИО - истинно отрицательные заключения,
ЛП - ложно положительные заключения,
ЛО - ложно отрицательные заключения,
N - общее число обследованных детей.
12
Результаты исследования и их обсуждение.
В соответствии с гистологической классификацией овариальньк неопластических
новообразований и иных структурных нарушений органов малого таза у набхоодаемых нами
девочек выявлялись различные их виды:
А.-Оватшльные и экстраовапиальиые пепьвикальные новообразования
1. Эпителиаяьные
Всего
а) Кисты (уететшонные. геморрагические)Ц,
б) Цистаденомы8
в) Аденомиоз
г) Полипоз
д) Мембранозная дисменорея
2. Герминативные опухоли
Всего
а) Доброкачественная кистозная тератома (дермоидная киста)б) Злокачественная плохо дифференцированная тератома-
в) Злокачественная, хорошо дифференцированная тератома-
г) Смешанная тератома, дисгерминома или хориокарцинома
д) «Чистая» дисгерминома
е) «Чистая» эмбриональная дисгерминома.
3. Стромальные опухоли
Всего
а) Десмоид
б) Агрессивный фиброматоз
в) Нейрофиброматоз
г) Оварнальные фибромы
Б. Изменения неопределенного и инфильтративного характера
1. Лимфопролиферативные
Всего
а) Лнмфома
б)Неспецифическая овариальная инфильтрация при О Л Л
2. Пельвикальные артерио-венозные мальформации
3. Воспалительные пельвикальные изменения
а) Аппендикулярный инфильтрат
б) Сальпингит
5
6
2
22
б
в) Тубо-овфиальяый абсцесс
4. Меланома
5. Лейомиома, лейомносаркома
6. Пороки развития малого таза
11
4
2
2
3
61
2
Всего
42
3
4
2
4
3
7
в) Увеличенные лимфоузлы
г) Лимфосаркома
62,
3
2
3
73
5
8
1
5.
1L
Всего- 209. Количество выявленной патологии не соответствует количеству больных,
так как у одной и той же больной могло отмечаться несколько типов изменений.
К Т проявления солидных, кистозных и смешанных пельвикальных образований.
Дермондяые
кисты составили около
10%
всех овариальных
неопластическях
новообразований. Приблизительно 2 5 % этих кист были билатеральны по локализации и в
максимальном поперечнике достигали до 15 см. Почти 8 5 % выявленных дермоидных
пельвикальных кист содержали органические ткани различных типов, то есть были
гетерогенными по составу. Примерно 70% всех дортлоидных кист содержали те или иные
13
пропорции липидных компонентов. Кальцификация дермоидных кист выявлялась при К Т в 8
случаях (33,3%). В отличие от других кальцинирующихся овариальных новообразований
кальцификация дермоидных кист имела некоторые отличительные особенности;
1. во-первых, в 4 случаях регистрировалась периферическая «кольцевидная»
диффузная микрокалыщнация;
2. во-вторых, (в 2 случаях) сами кисты содержали в себе тератогенные элементы
с
плотностью
выше
100
HU
(фрагменты
зубов,
костей
или
недифференцированных плотных тканей).
В отличии от М Р Т , К Т диагностика дермоидных пельвнкальных кист не требовала
программной подготовки визуализации (например, сатурации). Традиционные К Т срезы с
успехом демонстрировали весь объем н структуру образований. Кроме того, 17 из 22 (77,2%)
дермоидных кист в нашем исследовании имели в своей структуре псевдокапсулу- участок
неспецифической кальцинированной зоны первичного реактивного воспаления, являющий
собой отголосок попытки отторжения эктопированной ткани окружающими здоровыми
тканями малого
таза.
Подобная псевдокапсула
также
облегчала
КТ
визуализацию,
обуславливая четкое ограничение кисты.
Опухоли яичников и в популяции взрослых и в популяции детей составляют только
небольшую часть новообразований неопластического характера (по суммарным данным не
более 6 % ) и, вероятно, именно благодаря этому отчетливые представления о генезе,
локализацнонных и структурных приоритетах этих опухолей в настоящее время носят
весьма фрагментарный и, порой, противоречивый характер. Классификации опухолей
яичников
в
современной
онкологии базируются на концепции их
гистологической
принадлежности к новообразованиям серозной, либо муцинозной природы. Эпителиальные
опухоли определяются как карциномы только в том случае, если для них типична
стромальная инвазия или если эпителий, состоящий из 4 или более слоев, лишен
подцерживающей соединительной ткани. Для этих новообразований крайне характерным
является клеточный атипизм. Пограничное положение занимают цистаденомы, состоящие из
двух или трех эпителиальных слоев, содержащих клетки с ядерным атипизмом легкой или
средней степени. Следует отметить, что оба типа новообразований часто сосуществуют друг
с другом в пределах одной опухолевой зоны. В категорию гермином включают несколько
типов опухолей, обпщм для которых является наличие незрелых клеток. «Злокачественными
тератомами»
называются новообразования, содержащие дериваты одного или более
герминативных слоев. С ними дифференцируют доброкачественные тератомы и неоплазмы,
содержащие другие элементы герминативных клеток- такие как эмбриональная карцинома.
14
хориокарционома или дисгерминома. Указанные тератомы именуются «смешанными». Что
касается злокачественных тератом, что они, в соответствии со степенью зрелости и
дифференциации составляющих их герминативных структурных элементов, подразделяются
на
различные
степени,
прогнозирования
исключительно
малигнизации.
которые
представляются
особенно
заболевания. Так, доброкачественная
зрелые
структурные
Наоборот,
элементы
дисгерминома
состоит
и
важными
кистозная
потому
в
тератома
очень
преимущественно
редко
из
аспекте
содержит
подвержена
примитивных
герминативных элементов и потому сопряжена с неблагоприятным прогнозом.
При анализе К Г
изображений мы обнаружили, что наличие
субстрате с денситометрическими характеристиками
в пельвикальном
жира гетероденсивных
участков
обуславливает очень высокую вероятность тератомы. Развивая это утверждение в качестве
примера можно привести наблюдавшийся нами случай тератомы с симптомом «волосяного
мячика»-
эктопированный
волосяной
конгломерат,
инкорпорированный
в
структуру
жирового массива тератомы.
При
помощи
КТ
мы
успешно
дифференцировали
два
варианта
цистаденом
(муцинозный и серозный) на основании различной плотности- более высокой в первом и
низкой во втором случае, соответственно. Кроме того, муцинозные цистаденомы, в отличие
от серозных, чаще характеризовались мультилобарной структурой и более выраженной
псевдокапсулой, что послужило дополнительным ^гументом в диагностике.
Воспалительные заболевания органов малого таза были выявлены нами с помощью
К Т в 8 (6,34%) случаях и надо отметить, что, вообще они являются предметом клинической,
бактериологической и, иногда, эхографической диагностики. Тем не менее, томографическая
визуализация может помочь в некоторых случаях, при которых данные У З И неочевидны.
Прежде всего, речь идет о пиосальпннксе, диагностированном нами в 2 случаях. Причем
следует
оговориться, что
гнойная инфекция маточных
труб
поддалась четкой
КТ
идентификации только в своей развернутой стадии- то есть стадии тубо-овариального
абсцесса.
Помимо воспалительных изменений нами установлена достаточная информативность
К Т в диагностике стромальных новообразований малого таза. Например, одним из крайних
проявлений системного пельвикального фиброза является рецидивирующий десмоид или
идиопатический агрессивный фиброматоз, два случая которого наблюдались нами в серии.
Помимо
фибром
из
группы
стромальных
пельвикальных
новообразований
нами
зарегистрировано 2 случая нейрофиброматоза I (или болезни Реклингхаузена) с тотальным
вовлечением гениталий и тканей малого таза.
15
К Т визуализация органов малого таза у девочек с гемобластозами.
Большое количество девочек с опухолевым поражением лимфатической системы в
нашей
группе
диктовало
лимфопролиферативного
обследованных
необходимость
разработки
достоверных
КТ-маркеров
поражения органов малого таза. Показательно, что из 126
методами томографии девочек те или иные
лимфопролиферативные
изменения были зарегистрированы в 73 (59,7%) случаях, что отражает, во-первых,
специфику
состава
обследованной
группы
(большое
количество
пациенток
с
гемобластозами) и, во-вторых, частые реактивные изменения пельвикальных лимфоузлов
при первичных и вторичных патологических процессах малого таза. Не случайно из этих 73
случаев специфическая лимфоидная инфильтрация была выявлена только в 7 (9,58%), а
реактивная лимфаденопатия- в 61 (73,5%).
Преимущество томографической визуализации в диагностике и определении стадии
Л Г М неоспоримо. Однако, ввиду ограниченной
чувствительности (КТ) и не всегда
соответствующей специфичности (МРТ) почти всегда может быть допущена некорректность
в
диагностике
слабовыражевного,
либо
локального
патологического
процесса
лимфатических узлов, не окруженных пара- и перинодулярной жировой клетчаткой, а также
дифференциации
лимфатических
узлов
со
злокачественным
ростом
от
реаюивной
лимфаденопатии. Использование нами К Т было тем более оправдано, что ранее широко
применяемая методика лимфангиографии
(ЛАГ)
с йодолиполом в настоящее время
практически не используется в силу низкой информативности. Она успешно вытеснена
методами томографической визуализации.
Проведенные исследования позволили нам сформулировать
таблицу
балльной
компьютерно-томографической диагностики овариальной лимфоидной инфильтрации у
девочек с гемобластозами (таб. 3):
16
Таблица 3.
Балльная диагностика овариальной лимфоидвой инфильтрации у девочек с
гемобластозами*.
К Т симптом
Балл
Диффузное уплотнение клетчатки малого таза
1
Большое количество
узлов.
увеличенных регион^ных
лимфатических
1
Утолщение яичников
3
Увеличение плотности яичников
2
Гомогенная структура яичников
1
* Сумма в 5 баллов делает диагноз овариальной лимфовдной инфильтрации
вероятным.
Большое количество пациентов с гемобластозами, включенных в общую группу
обследованных
больных
объясняется
прежде
всего
специализированным
профилем
отделений РДКБ, а также специальным статусом некоторых отделений, определяемым как
клиническая база института детской гематологии и педиатрии.
Нами определены следующие цели томографической визуализации пельвикальных
проявлений Л Г М :
1. Выявление
поражения
лимфатической
системы
в
областях,
недоступных
для
физикального исследования. Очевидно, именно к таким областям и таким системам
относятся лимфатические узлы малого таза. Помимо этого, общепризнанным считается
неспецифичность результатов ультразвуковых исследований в решении такой сложной
топографической идентификации, кокой является визуализация лимфатических узлов.
2. Определение стадии и степени поражения. Ответ на этот вопрос может быть получен
только при точнейшей морфометрии с максимальной достоверностью в отношении
тканевой принадлежности.
3. Локализационная диагностика для пункции с целью получения конкретного материала из
области, недоступной для эксцизионной биопсии. КТ- или МР-провайдерные системы в
эндохирургии только начинают свое развитие и уже сейчас дают многообещающие
результаты.
4. Оценка эффективности
проводимой терапии
или, иначе
говоря,
объективизация
эффективности. Эта функция томографической пельвикальной визуализации является
важнейшей в случаях Л Г М с вовлечением органов малого таза у девочек. Единственно
объективным критерием эффективности химио- или лучевой терашш, а также критерием
17
радикальности
проведенного
хирургического
вмешательства
является
получение
достоверной информации о размерах новообразований и их структуре.
Обобщение результатов пельвикальных К Т исследований позволили представить
данные о чувствтельности и специфичности этого метода в отношении конкретных
нозологических состояний (таб. 4):
Таблица 4.
Чувствительность и специфичность пельвикальной К Т *
Патология
Кисты (ретенционные, геморрагические)
ЦистаденохсыАденониоз
Полшюз
Мвмбранозная дисменорея
Доброкачественная кистшная тератома (дермоидная киста)
Злокачественная плохо дифференцированная тератома
Злокачественная, хорошо дифференцированная тератома
Дисгерминома
Овариальные фибромы
Лимфома
Неспецифическая овариальная инфильтрация при ОЛЛ
Увелтенные лимфоузлы
Лимфосаркома
Пельвикальные артерио-венозные мальформации
Воспалительные пельвикальные изменения
Меланома
Пороки развития малсях) таза
Специфичность
80%
70%
40%
30%
80%
65%
75%
70%
45%
25%
55%
85%
45%
85%
60%
80%
75%
50%
20%
50%
90%
30%
45%
55%
-
-
.
70%
образом, суммарная чувствительность
и
-
-
.
* Процентные показатели округлены.
Таким
Чувствительность
75%
60%
45%
30%
70%
специфичность К Т
составила
соответственно 48,3% н 53,0%. Суммарная точность К Т соответствовала 5 2 % .
Настоящее
исследование
выявило,
что
КТ
визуализация
пельвикальных
новообразований у девочек должна проводиться при условии адекватного хорошего
наполнения мочевого пузыря, при котором достигается оптимальная видимость шейки.
Тампонада влагалища пропитанным контрастным веществом тампоном также способствует
хорошей визуализации патологических новообразований, особенно шеечной локализации.
Для улучшения визуализации маточно-вагинального соединения также целесообразно
вводить во влагалище пропитанный контрастом тампон. Это особенно помогает четко
идентифицировать объем распространения опухоли на влагалище. Расширенная полость
матки свидетельствует о наличии обструктивного процесса в цервнкальном канале. Вообще,
солидные, лентовидные образования толщиной более 4 мм в параметрии, по данным К Т
должны
тратоваться
как
опухолевая
инфильтрация.
Однако,
подобные
1фитерии
диагностики справедливы только при условии, что ранее у больной не отмечалось
18
воспалительных заболеваний и не было оперативных вмешательств на органах малого таза.
В оценке параметриальной инфнльтращ1И принципиально важньши являются данные о
наличии в анамнезе воспалительных заболеваний и, особенно, лучевой терапии. Оба эти
фактора способны существенно деформировать и микшировать контуры органов, вызывать
облитерирующие явления в жировой ткани и гомогенное утолщение связок, особенно
маточно-1фестцовой.
Нами была разработана принципиальная схема К Т исследования при овариальных и
экстровариальных новообразованиях малого таза у девочек:
•
возрастная ориентировка для возможности уменьшения
динамических
артефактов и артефактов из-за неправильной подготовки к исследованию.
•
оценка
адекватности
претомографической
подготовки
(оральное
контрастирование).
•
выбор уровня и проекции исследования, определение наиболее приемлемой
программы из визуализационного программного пакета.
•
морфометрические показатели выявленного объемного образования (мм) в
трех проекциях- осевая протяженность и два диаметральных поперечных
размера.
•
топография объемного образования, его взаимоотношение с окружающими
органами и тканями, состояние этих органов и тканей (отек, инфильтрация,
деформация, деструкция, инкапсуляция, интимная спаянность, компремация и
тд.).
•
состояние локальных и регион^ных лимфоузлов.
•
взаимоотношение
объемного
образования
и
магистральных
сосудов
(прорастание, деформация).
•
денситометрическнй
гистограмм
до
и
профиль
после
объемного
внутривенного
с
выведением
контрастирования,
образования
вычисление
денситометрического градиента прироста, оценка гомогенности образования.
•
•
наличие или отсутствие метастазов.
наличие или отсутствие геморрагических изменений непосредственно
в
объемном образовании или окружающих тканях.
•
оценка лучевой нагрузки на пациента в результате томографии.
Сравнение эффекшввости К Т при различных туморозных и псевдотуморозных процессах у
девочек позволило нам сформулировать протокол К Т визуализации органов малого таза у
девочек (таб. 5).
19
Таблица 5.
Предлагаемый протокол К Т визуалюации органов малого таза у девочек.*
Оральное
От 300 до 1000 мл ренггенопозитивного контрастного препарата.
контрастирование
назначаемого за 60-90 мин до времени исследования.
Ректальное
60-100 мл рентгенопозитивного контрастного препарата
контрастирование
Вагинальное
При
возможности
во
влагалище вводится
контрастирование
рентгенопозЕтивном контрастным препаратом
Позиция
Супинальная с поднятыми вверх руками
тампон, пропитанный
пациента
Диапазон
Полость
малого таза от
подвздошной
связки до
области
сканирования
седалищных костей
Респираторная
На вдохе. В некоторых случаях возможно поверхностное дыхание.
ниже
фаза
Окно
Ширина/Длина = 400/70
Параметры
Рутинное
сканирования
(малый
5/10/5 Т
(С/Ш/ИР)
таз-^рюшная
полость)
Селективное
3/5/2 i
(малый таз)
Введение
Рутинное
120/2/60
контрастного
(малый
преп^ата
таз+брюшная
(0/СВ/З)
полость)
Малый
таз-
120/2/80
инфскцвовные
поражения
Kfaimft
таз-
120/4/40
опухолевое
поражение
* С-толщииа среза (мм); Ш-шаг томографа (мм); ИР-инкремент реконструкции (мм); i |направление стола;
О- объем контрастного
препарата
(мл); СВ- скорость введения
контрастного препарата (мл/сек); 3- задержка введения (сек).
20
Более 60 магнитно-резонансных исследований, проведенных с целью детального
исследования
органов
малого
таза
у
пациенток
нашей
серии
позволили
оценить
чувствительность, специфичность и точность этого метода для диагностики конкретных
нозологически самостоятельных состояний (таб. 6):
Таблица 6.
Чувствительность и специфичность пельвпкальной М Р Т
Патология
Чувствительность
Специфичность
Кисты (ретенционные, геморрагические)
95%
70%
Цистаденомы-
85%
70%
Аденомиоз
75%
50%
Полипоз
90%
80%
Мембранозная дисменорея
65%
70%
Доброкачественная
кистозная
тератома
(дермоидная киста)
Злокачественная плохо дифференцированная тератома
80%
65%
85%
70%
Злокачественная,
хорошо
дифференцированная
тератома
Дисгермннома
75%
70%
Овариальные фибромы
85%
60%
Лимфома
75%
50%
75%
50%
Увеличенные лимфоузлы
65%
60%
Лимфосаркома
55%
50%
Неспецифическая
оварнальная
инфильтрация
при
ОЛЛ
Пельвикальные артерио-венозные мальформации
85%
85%
Воспалительные пельвикальные изменения
55%
45%
Меланома
100%
100%
Пороки развития органов малого таза
80%
65%
* Процентные показатели округлены.
Средняя чувствительность метода, таким образом, составила 73,6%, а специфичность61,6%. Если сравнить аналогичные показатели по К Т , то можно обратить внимание на
существенное несоответствие относительно более высокой чувствительности М Р Т и низкой
специфичности выявленных посредством этого метода изменений (таб. 7):
21
Таблица 7.
Сравнительная характеристика чувствительности и специфичности КТ и МРТ в
пельвикальной томографической визуализации у девочек.
Метод
Чувствительность
Специфичность
КТ
48,3%
53,0%
МРТ
73,6%
61,6%
Тем не менее, точность метода МРТ, составившая 60% существенно превысила
точность КТ (52%) и поэтому его использование в пельвихальной визуализации особенно у
детей представляется более оправданным.
Нами разработан универсальный протокол МР-визуализации структурных изменений
малого таза у девочек на основе обобщения полученных данных (таб. 8):
Таблица 8.
Универсальный протокол магнитно-резонансной пельвикальной визуализации.
Тип патологии
Режим МРТ
Необходимость
внутривенного
KOHipacTHoro
усиления*
Кисты (ретенционные, геморрагические)
Т1,
SE; Т2
гидрография
FSE;
Кисгаденомы-
T1,SE;T2FSE;GRE
Аденомиоз
T2,FSE
-/+
Полипоз
T2,FSE;3DGRE;2DGRE
+
Тератома
Т2 FSE, 3D FSPGR; саиурация +
по жиру; 3D ORE
Дермоидная киста
T l SE; Щ, FLAIR; Т2 FSE; +/MP-гидрография
Стромальные опухоли
T2tuiboSE;TlSE
Лимфопроляферативные
солидные
и Tl
SE,
T2
FSE,
инфильтративные
новообразования полигональное
(первичные и вторичные)
реформатирование
Сосудистые
неопластические
мальформативвые новообразоваяия
и 3DH2DTOF;T2tuiboSE
МР-
-/+
++
IR; +++
++
Воспалительные изменшия
T2 FSE; FLAIR.
-/+
Пороки развития органов малого таза
T1SE;T2FSE.
-
22
•
(-)- отсутствие необходимости контрастирования хелатами гадолиния
•
(+/-)- вопрос о контрастировании решается непосредственно при сканировании
в зависимости от преобладания солидного или кистозного компонента
новообразования
•
(+)- контрастирование необходимо.
Суммируя данные о приоригетностн и иерархичности использования К Т и М Р Т в
диагностике новообразований органов малого таза у девочек, а также схематизировав спектр
выявленной патологии, можно представить и рекомендовать для использования общий
диагностический протокол пельвикальной визуализации (таб. 9):
Таблица 9.
Иерархическая последовательность методов пельвикальной томографической
визуализации в детской гинекологической практике.
Тип патологии
Метод первой очереди
Уточняющий метод
КТ
МРТ
Герминативные новообразования
КТ
МРТ
Стромальные опухоли
КТ
МРТ
Кисты
(ретенционные,
геморрагические)
Лимфопролиферативные
инфильтративные
солидные
и МРТ
новообразования
(первичные и вторичные)
Сосудистые
неопластЕческие
и МРТ
мальформативные новообразования
Воспалительные иженеяня
МРТ
КТ
Пороки развития органов малого таза
КТ
МРТ
Проведенное исследование позволило выделить следующие основные отличительные
черты опухолей малого таза у девочек по сравнению со взрослыми:
1.
росту
Детские и ювенильные овариальные новообразования склонны к быстрому
(что, видимо, объясняется
особенностями
обменных
процессов
растущего
организма).
2.
Как правило, ювенильные я детские овариальные новообразования имеют
унилатеральный характер, тогда как у взрослых нередка билатеральная локализация.
23
Хотя, в современной литературе имеются свидетельства непостоянства такой тенденции
Так,
McHugh
К.
и
соавторы (1999) из Great Ormond Street
Hospital (Лондон,
Великобритания) опубликовали свои наблюдения билатеральных овариальных метастазов
нейробластомы.
3.
Опухоли
яичников
у
детей
достаточно
редко
осложняются
обшими
реактивными воспалительными изменениями в малом тазу (реактивный лимфаденит и
т.д.). что является отличительной чертой, по-сравнению со взрослыми, у которых
благодаря именно этим вторичным изменениям нередко грубо извращается топография
органов малого таза.
4.
Частым осложнением детских яичниковых объемов является перекруг ножки,
что, в принципе, отражает более высокую эластичность и уже упомянутый быстрый рост
по-сравнению с опухолями у взрослых
5.
Редкой
яичников,
хотя
для
детей
некоторые
является
авторы
интралигаментарная
рекомендуют
локализация
особое
внимание
опухолей
уделять
к
межсвязочному пространству, учитывая, что, в некоторых случаях, эта локализация может
иметь место (Bazot М. et al., 1999).
6.
В силу анатомических особенностей расположения матки и придатков у детей,
опухоль может располагаться довольно высоко, выходя за пределы малого таза даже при
относительно небольших размерах.
7.
В детском возрасте внутренние геянтатгаи (матка, яичники) имеют небольшие
размеры, что обуславливает значительные трудности в визуализации и требует более
тшательной (по-сравнению со взрослыми) подготовки пациентов.
И в строгом соответствии с общими (структурно-топографичесвапии) особенностями
опухолей яичников у детей можно сформулировать некоторые, специфичные для детского
возраста, принципы визуализирующей диагностики (УЗИ, КТ, М Р Т ) ;
1.
БыстрЕлй
рост
овариальных
новообразований
у
детей
предполагает
необходимость частых динамических исследований.
2.
В
интерпретации
полученных
результатов
визуализации
целесообразно
пользоваться общепринятым принципом симметрии и конгруэнтности.
3.
Увеличеппые лимфоузлы и другие неспецифические проявления воспаления в
полости малого таза у детей должны оцениваться с большей настороженностью в
отношении истинного метастазирования или специфической инфильтрации, особенно у
пациентов с гемобластозами и первичными гемопоэтическими новообразованиями.
4.
В
детском возрасте необходима более расширенная зона обследования
(особенно при К Т или М Р Т ) , превышающая топографические границы малого таза.
24
ВЬШОДЫ
Методы
томографической
визуализации
(КТ
и
МРТ)
являются
уточняющими и завершаюицши методами прижизненной диагностики
новообразований органов малого таза у девочек. Чувствительность и
специфичность методов составила соответственно 4 8 % и 5 3 % для К Т , 74%
и 6 2 % для МРТ.
Безусловными показаниями для использования К Т являются сомнительные
результаты
УЗИ,
новообразования
с
высокими
содержанием
жира,
кальцинированные изменения; для использования МРТ- редкие типы
опухолей,
сосудистые
новообразования,
сомнительная
структура
образований, пельвикальные метастазы.
У девочек с лимфопролиферативными заболеваниями должна проводиться
скрининговая пельвнкальная визуализация.
При МР-визуализации органов малого таза целесообразно использовать
специальные структурные режимы (супрессию сигнала от свободной воды
и жира, селективные ангнографические режимы, МР-гидрографию).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В
детском
возрасте
томографического
необходима
исследования,
более
расширенная
превышающая
зона
топографические
границы малого таза.
При К Т (и, особенно, динамических К Т ) необходима суммарная оценка
лучевой нагрузки.
При пельвикальной К Т
у
девочек целесообразно
использование
селективных исследований со строго ограниченным
количеством
срезов, что существенно редуцирует лучевую нагрузку.
Постоянные
изменения топографии
малого
таза,
обусловленные
соматическим ростом детей, предполагают необходимость изменения
сроков динамических исследований при опухолях органов малого таза
в сторону их увеличения, по-сравнению со взрослыми.
25
5.
При
визуализации
девочек
следует
солидных
проводить
пельвикальных
новообразований
тривалентное
у
контрастирование:
внутривенное, оральное и рыхлое вагинальное тампонирование.
Список опубликованных работ
1.
А.А.Алиханов,
В.Е.Синицын,
Е.М.Перепелова,
М.О.Омарова.
Томографическая визуализация новообразований малого таза у девочек
(Обзор литературы). Медицинская визуализация, 2001,4:13-20.
2.
А.А.Алиханов,
В.Е.Синицын,
Е.М.Перепелова,
М.О.Омарова.
Использование режима 3D F S P G R в магнитно-резонансной визуализации
кортикальных дисплазий у детей. Вестник рентгенологии и радиологии,
2001,2:9-16.
3.
А.А.Алиханов,
М.О.Омцюва.
В.Е.Синицын,
Иллюзия
нейрофиброматозом
I.
Е.М.Перепелова,
«двойного
Югавическое
ствола»
у
наблюдение.
В.А.Чадаев,
ребенка
с
Медицинская
визуализация, 2001,2:27-29.
4.
В.М.Делягин,
А.А.Алиханов,
М.О.Омарова,
Е.В.Нетесова.
Радиологическая диагностика объемных образований яичников у детей и
подростков.
Современные
проблемы стационарной
помопш детям.
Москва, 2000 г., с. 62.
5.
А.А.Алиханов,
диагностика
М.О.Омарова,
мембранозной
И.Д.Алиханова.
дисменорреи
Магнитно-резонансная
у
девочек.
Вопросы
гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2003 2(1): 3640.
Заказ № 105. Объем I и.л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в 0 0 0 «Петроруш»,
Москва, ул. Палиха, 2а, тел. 250-92-06.
РНБ Русский фонд
2006-4
24928
о 2 « L n 2С03
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
982 Кб
Теги
bd000103499
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа