close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103519

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Евдокимова Юлиана Александровна
ГЕСТАЦИОННАЯ ГИПОТИРОКСИНЕМИЯ:
ИСХОДЫ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
14.00.01 - акушерство и гинекология
14.00.03 - эидокринология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2005
е. '^i^^^^
Работа выполнена
в Г О У ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования» Росздрава
Научные руководители:
Доктор медицинских наук,
профессор
Подзолкова Наталия Михайловна
Кандидат медицинских наук,
доцент
Самсонова Любовь Николаевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
Петрухин Василий Алексеевич
профессор
Доктор медицинских наук,
профессор
Чазова Татьяна Евгеньевна
Ведущая организация:
Г О У В П О «Московский медико-стоматологический университет» Росздрава
Защита состоится «
^»
2005г в
часов на заседании
диссертационного совета Д 208 048 01 при Московском областном научноисследовательском институте акушерства и гинекологии
(101000, Москва, ул Покровка, д 22а)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского областного
научно-исследовательского института акушерства и гинекологии
Автореферат разослан «
^»
2005 г
УченьЕЙ секретарь
диссертациоппого совета, д м и
Серова О . Ф .
i2£L±
jf9(e
лг:/^^^^
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Беременность вносит значительные коррективы в
тиреоидный статус женщины и характеризуется повышением потребности в
тиреоидных гормонах для поддержание высокого уровня обмена веществ в
организме беременной и процессов эмбрио- и фетогенеза. Одновременно,
снижаются
функциональные
возможности щитовидной железы
(ЩЖ)
женщины в связи с трансплацентарным транспортом и повышением
почечного клиренса йода Природный йодный дефицит и экологическое
неблагополучие в сочетании с недостаточным потреблением йода с пищей
может приводить к снижению функциональной активности Щ Ж женщины и
развитию гестационной гипотироксинемии
[Ешимбетова Г 3
и соавт.,
Касаткина Э.П. и соавт, 2000-2004, Фадеев В . В , Мельниченко
Г.А.,
Лесникова СВ.1999-2004, Glinoer D.1992-2004, Kemiedy R L . , 1991-1992].
Согласно
эпидемиологическим
исследованиям
последних
лет
[Г.А.
Герасимова] к йодцефицитным и экологически неблагополучным относится
большинство регионов России. В тоже время, охват йодной профилактикой
беременных не превышает 26% [Логачева Т.С. 2004] - среднесуточная доза
потребляемого йода составляет в среднем 40-80 мкг против необходимых
200МКГ [Герасимов Г.А., 1994-2003, Дедов И И . 1999-2000, Фадеев В.В.,
Мельниченко Г.А. 1999-2004]. Известно, что снижение функциональной
активности Щ Ж у женщин в период гестации приводит к увеличению числа
выкидышей и мертворождений, а, учитывая активное участие тиреоидных
гормонов, как матери (на этапе эмбриогенеза), так и плода (на этапе
фетогенеза) в формировании ЦНС будущего ребенка, на фоне даже
умеренного дефицита йода и недостатка тиреоидных гормонов ментальные
способности населения снижаются в среднем на 10%, что представляет собой
серьезную угрозу интеллектуальному и экономическому потенциалу всей
нации [Ешимбетова Г.З., 2000-2004, Касаткина Э.П., Самсонова Л Н . , и
соавт, 2000-2004, Курмачева Н А
и соавт, 2003-2005, Фадеев В В . ,
Мельниченко Г.А, Лесникова С В . , 1999-2004, Щеплягина Л А., 1999-2003,
I РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ.
\
БИБЛИОТЕКА
I
Cnei«rfe*r/%/ur)J
98 -mV^ti^j^ ^
Delange F.
1998-2004, Glinoer D ,
1995-2004]
Bee выше изложенное
определило цель и задачи нашего исследованияЦель: оптимизировать мероприятия по профилактике, диагностике и
лечению гипотироксинемии у беременных, проживающих в условиях
промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитом йода.
Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Определить
частоту,
структуру
и
факторы
риска
развития
нетоксического зоба у беременных.
2 Оценить охват беременных индивидуальной йодной профилактикой.
3 Оценить функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы
у клинически эутиреоидных беременных.
4 Изучить течение беременности, родов и раннего неонатального
периода в зависимости от функционального состояния щитовидной железы
женщин в период гестации.
5. Оценить влияние йодной дотации на тиреоидный, репродуктивный
статус беременных и состояние новорожденных.
Научная новизна. Впервые, через 6 лет от старта программы по ликвидации
йодного дефицита на территории Москвы и Московской области проведена
оценка частоты, структуры и выявлены дополнительные факторы риска
развития нетоксического зоба у беременных.
Установлено, что в условиях промышленного мегаполиса с умереннолегким природным дефицитом йода у клинически эутиреоидных беременных
имеет место гестационная гипотироксинемия Выявлены факторы риска
развития гестационной гипотироксинемии I триместра
Показано, что гравидарная йодная дотация предупреждает развитие
гестационной гипотироксинемии у женщин без тиреоидной патологии, в 3
раза снижает, но не исключает развития гипотироксинемии у женидан с
эндемическим зобом.
Доказано, что терапия только препаратами йода не является адекватным
способом коррекции гестационной гипотироксинемии I триместра.
Разработаны мероприятия по профилактике и лечению гестационной
гипотироксинемии I триместра
Основные положения выносимые на защиту.
1.
В условиях промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитом
йода, гестационная гипотироксинемия имеет место у 20% беременных,
начиная с ранних сроков гестации.
2.
Гестационная гипотироксинемия способствует развитию осложненного
течения беременности, родов и ухудшает адаптационные возможности
новорожденных.
3
Йодная дотация у беременных с гестационной гипотироксинемии I
триместра не является адекватным методом ее лечения
Практическая
значимость
работы:
Разработаны
практические
рекомендации по оптимизации системы прегравидарнои и гравидарнои
профилактики и лечения гестационной гипотироксинемии
Связь
работы
с
научными
программами,
планами,
темами.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научноисследовательской работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по отраслевой
научно-исследовательской
профамме
«Последипломное
образование
медицинских кадров» (№ Гос. Регистрации 01200216501).
Внедрение
результатов
исследования
в
практику.
Результаты
исследований внедрены в лечебно-диагностическую работу родильного дома
при Г К Б №72 и медицинского центра «МедиАрт» г Москвы, используются в
преподавании на кафедрах: акушерства и гинекологии, эндокринологии
детского и подросткового возраста Российской Медицинской Академии
Последипломного Образования.
Апробация
работы.
конференции
молодых
Материалы
ученых
диссертации
педиатрического
были
доложены
факультета
на
РМАПО
(Москва, октябрь 2003г);
Апробация
диссертации
состоялась
на
совместной
конференции
кафедры акушерства и гинекологии РМАПО, кафедры эндокринологии
детского и подросткового возраста РМАТТО, кафедры эндокринологии и
диабетологии РМАПО и врачей роддома №72 г Москвы 24 06 2005г
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 122 страницах
машинописного текста, содержит 26 таблиц и 4 рисунка
Диссертация
состоит
и
из
введения,
обзора
литературы,
исследования, 3-х глав собственных
материалов
методов
наблюдений и их обсуждения,
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной
литературы Т^иблиография включает 132 источник' 71 отечествеппьгх и 61
зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач, в
условиях промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитом
йода, в 2002 - 2004гг
проведено скрининговое обследование 134
беременных на разных сроках (в Т-м триместре на 5-8-ой, во 11-м - на 21-24ой и в ТП-м - на 36-39неделе) гестатши и 112 новорожденных. Обследование
проводили
на
базе
отделения
патологии
беременности
и
1-го
гинекологического отделения родильного дома №72 г. Москва (Зам главного
врача по лечебной работе роддома при ГКБ №72 Лепихина Л.И.). Всем
беременным
с
момента
включения
в
исследование
рекомендовали
йодсодержащие препараты в суммарной дозе не менее 200мкг/сутки в виде
поливитаминных
комплексов
«Матерна»,
«Ледис-формула»,
«Витрум
пренатал форте» и/или препаратов Йодомарин-200, Иодид
С целью выявления частоты, структуры и дополнительных факторов
риска развития IT3 у беременных было обследовано 134 женщин на сроках
гестации 36-39недель
С целью оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной
системы обследовано 103 беременные на разных сроках гестации: в 1-м
триместре - 44, во 11-м - 39, в 111-м - 80 женщин.
с целью изучения течения беременности, родов и раннего неонатального
периода в зависимости от функционального состояния гипофизарнотиреоидной системы женщины в III триместре обследовано 33 женщины с
гипотироксинемией, 13 пациенток в эутиреоидном состоянии и их дети
С целью оценки охвата йодной профилактикой на момент включения в
обследование проведено интервьюирование 101 беременной на поздних
сроках гестации.
С целью оценки влияния индивидуальной йодной профилактики на
тиреоидный, репродуктивный статус беременных «без явной тиреоидной
патологии»
и
состояние
новорожденных
обследовано
19
женщин
получавших иодсодержащие препараты с 3-7 недель гестации и 24 - не
принимавших иодсодержащие препараты до включения в наше исследование
на поздних сроках гестации и их дети С целью оценки влияния йодной
дотации на тиреоидный, репродуктивный статус беременных с эндемическим
зобом (ЭЗ)
и состояние новорожденных
обследовано
17 пациенток
получавших иодсодержащие препараты в дозе 150-200мкг/сутки с 3-7 недель
гестацрга и 14 - не принимавших иодсодержащие препараты и их дети
Группы беременных не получавших препараты йода сформированы из
женщин, включенных в наше исследование на поздних сроках гестации и не
получавших
ранее
рекомендаций
по
применению
йодсодержащих
препаратов
С
целью
оценки
влияния
препаратов
йода
на тиреоидный
репродуктивный статус женщин с гестационной гипотироксинемией
триместра,
а
также
на
течение
раннего
неонатального
и
I
периода
новорожденных обследовано 5 женщин с гестационной гипотироксинемией Т
триместра, 20 пациенток находившихся весь период беременности в
эутиреоидном состоянии и их дети.
Исследование тиреоидного статуса включало в себя УЗИ Щ Ж (п=134),
оценку
антитиреоидного
аутоиммунитета
(п=134)
состояния пшофизарно-тиреоидной системы (п=103)
и функционального
Эхографию Щ Ж проводили по традиционной методике на аппарате
Technos Esaote датчиком 7 5 МГц
Оценивали' объем, эхогенность и
эхоструктура Щ Ж Тиреоидный объем рассчитывался по формуле J Вгапп
(1981)' Тиреоидный объем (ТО) = ([длина х ширина х толщина] правой доли)
+([длина X ширина х толищтга] левой доли) х О 479 (мл или см^) За зоб
принимали значения ТО более 18мл.
Оценка антитиреоидного аутоиммунитета включала определение титра
АТТГГО методом радиоиммунного анализа с использованием наборов AntihTg IRMA и IMMUNOTECH Anti-TPO Ria (референтные значения от О - 30
МЕ/мл).
Оценка функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы
включала' определение уровня ТТГ
анализа (Ria) с использованием
уровней
ев Т4
и
ев ТЗ
методом радиоиммунологического
наборов IMMUNOTECH TSH IRMA;
методом
электрохемолюминисцентного
иммунологического анализа «ECLIA» с использованием наборов фирмы
«Roche»
(USA)
на
Roche
Elecsys
1010
Нормативы
тест-наборов
исследованных показателей следующие: ТТГ-0 27-4 2мЕд/л, ев ТЗ-2 87 1пмоль/л, свТ4-12 0-22 Опмоль/мл. За гипотироксинемию принимался
уровень ев Т4 ниже 12 пмоль/л при уровне ТТГ в пределах референтных
значений.
Для оценки семейного, соматического и акушерско-гинекологического
анамнеза, особенностей течения настоящей беременности, родов, состояния
новорожденного, данных об использовании препаратов йода в течение
беременности проводилось интервьюирование женщин и анализ данных
истории родов (форма №096/у, п=134) и историй развития новорожденных
(форма 097/у,п=112)
Статистическая обработка фактического материала выполнена на П Э В М
с
применением
традиционные
статистической
методики
программы
вариационной
«Биостат»
статистики
и
включает
Количественные
показатели представлены средними арифметическими значениями с их
стандартными отклонениями (М±5) и медианами (для абсолютных величин),
долями и ошибкой средней (M±ni) (для относительных величин). Оценка
достоверности различий средних абсолютных величин для пар выполнена по
критерию Стьюдента, для рядов с неравным числом вариант - по критерию
Манна-Вилкоксона-Уитни; значимость различий относительных величин
оценивалась по точному критерию Фишера и критерию х2 (хи-квадрат).
Статистически значимыми считались различия по величине р<0,05.
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы ИССЛЕДОВАНИЙ И И Х О Б С У Ж Д Е Н И Е .
Нетоксический зоб у беременных.
Результаты проведенного скринингового обследования тиреоидного
статуса 134 беременных на 36-39-ой неделе гестации показали, что, через 6
лет от старта на территории Москвы и Московской области, программы по
ликвидации йодного дефицита, почти каждая вторая (46%) беременная к III
триместру имеет нетоксический зоб (НЗ) (Рис 1), а охват беременных
индивидуальной йодной профилактикой (150-200мкг йода в сутки с 3-7
недели гестации) не превышает 24% (Рис 2)
й« '^Щ'^'Ж
^c^aiffS
Uli>«;.fe'\
^ir^-L^llll
\ л'о-'?.»" Ж\.л »'да/
Ш нетоксический зоб
Шбез йодной профилактики Q c йодной профилактикой
а " 6 е э явной тиреоидной патологии"
Рис. № 1. Частота петоксического Рис.
зоба среди беременных.
№
2
Охват беременных
индивидуальной йодной профилактикой
В структуре НЗ нашей выборки, бесспорно, преобладали диффузные
формы зоба Так, у каждой второй (53%) среди беременных с НЗ выявленная
9
изоэхогенная однородная тиреоидная ткань, объем Щ Ж более 18мл и
нормальный титр АТТГТО в сыворотке крови позволили диагностировать
ДЭЗ; у каждой девятой (11%) - на основании изоэхогенной тиреоидной ткани
с одним или двумя гипоэхогенными узловыми образованиями, диаметром от
О 5 до 1см, на фоне увеличенного объема ТТрК и нормального титра АТТПО
был диагностирован СЭЗ; у каждой десятой (10%) - определение одного или
двух гипоэхогенных узловых образований диаметром от О 5 до 1 см на фоне
изоэхогенной тиреоидной ткани, объема Щ Ж менее 18мл и нормального
титра АТТПО позволило верифицировать УЗ У 16 беременных с зобом
эхоструктура Щ Ж была характерной для АИТ, но титр АТТПО не превышал
референтных значений, что позволило предполагать у ряда пациенток этой
группы АИТ Однако, окончательная верификация диагноза в этой группе
женщин
возможна
только
после
прекращения
иммуносупрессивного
действия беременности, т е через 3-6 месяцев после родов
Относительно
высокая, для региона
с умеренно-легким йодным
дефицитом, частота очаговой патологии П Щ , вероятнее всего, связана в
основном, с неблагоприятной экологической обстановкой Высокая частота
диффузных форм ЭЗ у женщин в III триместре беременности характеризует,
по всей видимости, активизацию, в условиях нарастающего дефицита йода и
воздействия
антропогенных
приспособительных
процессов
струмогенов,
в
ЩЖ
беременной,
компенсаторнопроявляющихся
увеличением ее объема
Однако, помимо известных факторов развития нетоксического зоба у
беременных, по данным нашего исследования, дополнительными факторами
риска развития зоба являются' две и более беременности в анамнезе, ИМТ до
беременности >30кг/м , и особенности тиреоидного статуса I триместра
объем Щ Ж более 16мл, сывороточный уровень ТТГ более 1.6мЕд/л
Течение беременности, родов и состояние новорожденных у женщин с
ЭЗ и «без тиреоидной патологии» достоверно не различались (Рис. № 3).
10
латслогия новорожденных
мюговодие/маловодие
аномалии родовой деятельности
ФПН
гестоз
анемия II половины
анемия I половины
угроза прерывания II половины
1
М.
:
ранний токсикоз
0
41,' .
47,$
^ yi'.'
XT
угроза прерывания I половины
43,f;
;i7
13,3
7,5
:i7
34
!Bf
20
J5
]52,8
И.5
40
60
80
■ ЭЗ a "без явной тиреоидной патологии"
100
Рис. № 3. Течение беременности, родов и раннего неонаталъного периода у
женщин с эндемическим зобом, % (р>0 5).
Данная ситуация объясняется тем, что само по себе увеличение ТО выше
референтных значений носит компенсаторно-приспособительный характер,
направленный на поддержание функциональной активности Щ Ж и лишь
срыв компенсаторных возможностей железы с развитием гестационной
гипотироксинемии
может
привести
к
различным
патологическим
состояниям.
Функциональное состояние
гипофизарно-типеоидной системы беременных.
Помимо природного дефищгга йода и неблагоприятной экологической
обстановки развитию гипотироксинемии способствует и собственно процесс
беременности, за счет гормональной перестройки и повышения потребности
в йод. Так, анализ функционального состояния гипофизарно-тиреоидной
системы обследованных показал, что с течением беременности, происходит
достоверное снижение среднего уровня свТ4 с 1-го (14.2±1.4пмоль/л) ко 11му триместру на 17% (11.8±1.15пмоль/л, р=0) и имеет слабую тенденцию к
нарастанию со П-го к Ш-му триместру (12 1±1 25пмоль/л, р=0 2) Средний
уровень св.ТЗ снижается ко П-му триместру на 9% (с 5.4±0.8пмоль/л до
11
4 9±0 9пмоль/л, р=0 01),
а
к
Ш-му
на
22.7%
(4 4±0 9пмоль/л,
р=0)
Концентрация Т Т Г в сыворотке крови, согласно механизму отрицательной
обратной связи, нарастает ко П-му триместру на 4 3 % (в I триместре медиана
1 2мЕд/л, во П-м 1 72мЕд/л, р=0.026), а к 111-му на 5 8 % (медиана 1 9мЕд/л,
р=0), но не превышает референтных значений (Рис. № 4).
■ триместр
-ев Т4 пмоль/л
Рис.№4.
II триместр
ill триместр
" е в ТЗ пмоль/л
Функциональное
гипофизарно-тиреоибной
*
@ гипотироксинемия Пзутиреоз
ТТГ мЕд/л
состояние Рис.№5.Частота
системы
гестационной
гипотироксинемии I триместра, %.
беременных.
Однако, уже на сроках гестации 6-8 недель у каждой пятой беременной
(20 4 6 % )
выявляются
гестационной
нарушения
гипотироксинемии.
функционального
Так,
4
из
44
состояния
(9.1%)
ЩЖ
-
клинически
эутиреоидных женщин имели явную гипотироксинемию в I триместре,
характеризующуюся нормальным уровне Т Т Г (медиана 1.34мЕд/л) и низким
уровнем ев Т4 (ср. 11.47±0.3пмоль/л), а 5 из 44 (11.36%) беременных имели
уровень Т Т Г
2.7мЕд/л)
при
в пределах референтных значений, но >2мЕд/л (медиана
нормально-низком
уровне
св.Т4
Согласно данным литературы [Kennedy R . L ,
(ср.
12.7±0.7пмоль/л).
1991-1992, Касаткина Э . П ,
Самсонова Л Н 2005] и результатам нашего исследования нормально-низкий
(ниже 10 перцентили) уровень св.Т4 ассоциируется с тем же спектром
12
патологических состояний, что и явная гипотироксинемия, в связи с чем
беременные с нормально-низкими значениями ев Т4 и уровнем ТТГ >2, но
<4мЕд/л
расценивались
нами,
как
пациентки
с
гестационной
гипотироксинемией I триместра (рис № 5).
По
результатам
нашего
исследования
гестационной гипотироксинемии I
отягощенным
гинекологическим
группу
риска
развития
триместра составляют женщины с
анамнезом
(дисфункция
яичников,
самопроизвольные выкидыши), т е. имевшие, по всей видимости, снижение
функциональной активности Щ Ж еще до наступления данной беремегпгости
и береметпгае с объемом Щ Ж до 8 педель беременности более 16мл
С
увеличением
срока
беременности
частота
гестационной
гипотироксинемии нарастает' ко П-му триместру в 3 раза (61 55%, р=0 013), к
111-му триместру в 3 8 раза (77 5%, р=0) по сравнению с 1-м триместром
(20 46%) По всей видимости, снижение функциональной активности Щ Ж во
второй
половине
беременности
можно
отнести
к
пофаничному
физиологическому состоянию, так как к этому времени уже завершены все
основные этапы эмбриогенеза (Рис.№ 6)
Q гипотироксинемия пэутиреоз
Шгипотироксинемия а з у т и р е о з
А.
Б
Рис
Xs б
Частота
гестационной
триместре, %; Б. в III триместре.
13
гипотироксинемии'
А
во II
Гестационная гипотироксинемия: течение беременности, родов
и раннего неонатального периода.
Гестационная
патологических
гипотироксинемия
сопряжена
состояний, включающим
в
с
целым
себя уфозу
спектром
прерывания
беременности вплоть до самопроизвольных выкидышей, анемии, ранний
токсикоз и гестоз беременных, патологию новорожденных [Фадеев В.В ,
Мельниченко Г А , Касаткина Э П., Самсонова Л.Н 2000-2005, Петрухин
В А исоавт 2004, GlinoerD 1992-2004, Kennedy R L . , 1991-1992]
Таблица №1.
Течение беременности, родов и раннего неонатального периода у
женщин с гестационной гипотироксинемией
Течение беременности, родов и
состояния новорожденного
Гестационная
гипотироксинемия
Эутиреоз
Ранний токсикоз, %
Угроза прерывания, %
Анемия, %
Гестоз,%
Ф П Н , хр.внутриутробная
гипоксия плода, %
Маловодие, многоводие,%
Аномалии родовой
деятельности,%
Преждевременные роды,%
Ср вес новорожденного (М+5)
Гипотрофичный плод, %
Крупный плод, %
Патология ново рожденного,%
Оценка по
(М±5)
шкале Апгар на
Biimi>S,%
1 мин
Оценка по
(М±8)
шкале Апгар на
Балл>9,%
5 мин
60 6%
54.5%
78.8%
15.1%
39.4%
7.7%
46.15%
15.38%
7.7%
7.7%
0.062
0.994
0 058
0.910
0.202
12.1%
60.6%
7.7%
15.4%
0.893
0.141
3.03%
3680±760
6.06%
21.2%
18.2%
7.5±0.5
0%
3440±570
7.7%
7.7%
7.7%
7.9±0.4
0.614
0310
0.638
0.616
0.748
0.014
27 3%
84.6%
0.053
8.3±0.7
24 2 %
8.85±0.4
76.9%
0.01
0.049
Р
Согласно результатам нашего исследования, у женщин с гестационной
гипотироксинемией отмечаются тенденции к более частому развитию
раннего токсикоза (более чем в 7 раз), анемии, ФПН и внутриутробной
14
гипоксии плода (в 5 раз), аномалий родовой деятельности (в 4 раза), а их дети
имеют достоверно более низкий балл по шкале Ангар как на 1-й минуте (в
среднем 7 5±0.5 против 7,9±0 4, р=0.014), так и на 5-ой минуте (8.310.7
против 8 8+0 4, р=0.011) внеутробной жизни, по сравнению с детьми от
матерей с эутиреозом. Причины снижения адаптационных возможностей
новорожденных в раннем неонатальном периоде у женщин с гестационной
гипотироксинемиеей, вероятнее всего, связаны с недиагностированной, а,
следовательно, и не скорректированной гестационной гипотироксинемией I
триместра, наличие которой, по нашим данным, мы вправе предполагать у
каждой пятой (20.46%) беременной (Таб. №1)
Гравидарная йодная дотация:
тиреоидный и репродуктивный статус беременных.
Как следует из данных литературы и подтверждено результатами нашего
исследования, компенсаторное увеличение ТО с формированием зоба,
безусловно,
является
одним
из
ведущих
проявлений
йодной
недостаточности, однако негативное влияние йодного дефицита на состояние
здоровья связано не столько с объемом, сколько с функциональным
состоянием ЩЖ. Учитывая, что снижение функции Щ Ж развивается у
беременных «без явной тиреоидной патологии» примерно с той же частотой
(81 4%), что и у пациенток с зобом (73%, р=0.880), использование йодной
дотации актуально для беременных вне зависимости от наличия или
отсутствия зоба.
По результатам нашего исследования, фармакологическую дотацию
препаратами йода в дозе 150-200мкг/сут с 3-7 недель и на протяжении всего
периода гестации в составе поливитаминных комплексов для беременных
«Ледис-формула», «Матерна», «Витрум-пренатал форте», а также препаратов
йода «Йодомарин» и «Йодид» получали 24% обследованных, в том числе,
лишь каждая пятая беременная «без явной тиреоидной патологии» (20.7%) и
каждая четвертая (25.6%) с ЭЗ. Столь низкий охват индивидуальной йодной
профилактикой
беременных,
составляюпщх
15
группу
риска
развития
йоддефицитных заболеваний, через 6 лет от старта на территории Москвы и
Московской
области
профаммы
по
ликвидации
йодного
дефицита
свидетельствует о недостаточной информированности населения и, в том
числе медицинских работников, о негативных последствиях дефицита йода и
отсутствии скрининга тиреопатий среди женщин репродуктивного возраста
Изучение влияния фавидарной йодной профилактики на тиреоидный
статус и, как следствие, на течение беременности, родов и состояние
новорожденных у женщин «без явной тиреоидной патологии» показало, что
использование препаратов йода с 3-7 недель гестации в данной фуппе
пациенток способствует поддержанию стойкого эутиреоидного состояния
(частота гипотироксинемии 0%), на 28% снижает уровень ТТГ (медиана
1 09мЕд/л и 1 4мЕд/л, соответственно, р=0 04) и на 7% повышает средний
уровень ев Т4 (14±0 бпмоль/л и 13 02+1 Збпмоль/л, соответственно, р=0.079)
в Т триместре, что соответствует 25 перцентили, т.е
уровню св.Т4
достаточному для адекватного эмбриогенеза и позволяющего снизить(в 9 раз
- 5 2% и 50%, соответственно, р=0 021) частоту анемии второй половины
беременности и улучшить адаптационные возможности новорожденных,
оцениваемые по шкале Апгар на 5 минуте жизни (8 8+0.3 и 8.4±0.7 баллов,
соответственно, р=0.025).
Таким образом, использование препаратов йода в дозе 200мкг/сутки у
беременных «без явной тиреоидной патологии» способствует профилактике
развития гестационной гипотироксинемии I триместра, улучшая тем самым
течение беременности и раннего неонатального периода
Однако, для экологически неблагополучного региона с умеренно-легким
йодным дефицитом наиболее актуальной является проблема коррекции
тиреоидного
статуса
у
женщин
с
ЭЗ,
так
как
при
широкой
распространенности зоба среди беременных охват данной категории женщин
йодной дотацией остается крайне низким (24-26%), в то время, как риск
развития гестационной гипотироксинемии у них наиболее высок.
16
Результаты оценки влияния гравидарной йодной дотации на тиреоидный
статус и, как следствие, на течение беременности, родов и состояние
новорожденных у пациенток с диффузным и смешанным ЭЗ показали, что
использование препаратов йода с 3-7 недель гестации у женщин с ЭЗ (по
сравнению с беременными той же qjynnbi не получавших йодную дотацию) в
3 раза снижает частоту, но не исключает развития гипотироксинемии I
триместра у каждой четвертой беременной (2/8ч.-25%), снижает уровень ТТГ
на 49.3% (медиана 1 .ОЗмЕд/л и 2.03мЕд/л, соответственно, р=0 03) и
повышает уровень св.Т4 на 18% (14.6±1.75пмоль/л и 12.3+1.86пмоль/л,
соответственно, р=0.06). Данные изменения в функциональном состоянии
гипофизарно-тиреоидной системе женщины
способствуют
повышению
адаптационных возможностей новорожденных в раннем неонатальном
периоде (оценка по шкале Апгар на 1 минуте 7.75±0 5 и 7.2±0.9балла
соответственно, р=0.05; на 5 минуте 8.7410.4 и 8 4±0 Збалла соответственно,
р=0.005), но не улучшают течения беременности и родов.
Таким образом, отсутствие прегравидарно-созданных резервов йода у
женщин с диффузным и смешанным ЭЗ не позволяет предотвратить развитие
гестационной гипотироксинемии I триместра и тем самым улучшить течение
беременности и родов в данной категории пациенток, что определяет
необходимость назначения индивидуальной йодной дотации, начиная уже с
периода прегравидарнои подготовки с дальнейшим продолжением приема
препаратов йода на протяжении всей беременности.
Однако, вопрос адекватной профилактики и лечения гестационной
гипотироксинемии у беременных, как следует из данных литературы,
остается дискутабельным (Фадеев В В.,Мельниченко Г.А., Лесникова СВ.,
Петунина Н.А). В тоже время, снижение функции Щ Ж женщины именно в I
триместре беременности способно приводить к серьезным негативным
последствиям для состояния здоровья женщины и ее будущего ребенка
Результаты нашего исследования показали, что йодная дотация, в дозе
200мкг/сутки с 3-7 недель беременности, не позволяет своевременно и
17
адекватно
нормализовать
функциональное
состояние
гипофизарно-
тиреоидной системы беременных с гестационной гипотироксинемии I
триместра. Так у 4 из 5 (80%) беременных на фоне йодной дотации
сохранялась гипотироксинемия вплоть до III триместра (средний уровень
СВ.Т4 в 1-м триместре 11.68±0.9пмоль/л и Ш-м триместре 11.83±].1пмоль/л,
р=0.840, а средний уровень ТТГ 2.94±1.8 и 2.5±1.2мЕд/л, соответственно,
р=0.698), что нашло отражение в осложненном течении беременности и
раннего неонатального периода. Несмотря на йодную дотацию, беременные с
гестационной гипотироксинемией I триместра в 2.7 раз чаще (4/5ч, - 80% и
6/20ч. - 30%, соответственно, р=0.427) страдали ранним токсикозом, в 4 раза
чаще (5/5ч. - 100% и 5/20ч. - 25%, соответственно, р=0.174) - угрозой
прерывания беременности, а их дети имели в среднем на 1 балл более низкую
оценку по шкале Апгар (на I минуте 6.410.5 и 7.7±1 2балла, соответственно,
р=0.028; на 5 минуте 7.4±1.8 и 8.6±0.6балла, соответственно, р=0.026), что
находит отражение в более частом (3/5ч. - 60% и 1/20ч. - 5%, соответственно,
р=0.052) развитии асфиксии новорожденных, по сравнению с женщинами в
эутиреоидном состоянии и их детьми (таб. № 2).
Таблица №2.
Течение беременности и состояние новорожденных у женщин с
гестационной гипотироксинемией I триместра, на фоне йодной дотации.
Течение бер-ти, родов и
состояния новорожденных
Ранний токсикоз, %
Угроза прерывания, %
Анемия, %
Гипотрофичный плод,%
Крупный плод, %
Патология новорожденного,
Гипотироксинемия
Эутиреоз
Р
80%
100%
20%)
60%
0%
40%
30%
25%
5%
10%
20%
10%
0.427
0.174
0 922
0.196
0 787
0.238
Асфиксия, новорожденного,
60%
5%
0.052
Ср оценка по шкале Апгар
на 1мин (балл)
Ср оценка по шкале Апгар
на 5мин.(балл)
6.4±0.5
7.7±1.2
0.028
7.4±1.8
8.6Ю.6
0.026
%
%
18
Все перечисленные выше осложнения течения беременности и раннего
неонатального периода, согласно данным литературы представляют собой
типичный
спектр
патологии
ассоциированной
с
гипотироксинемией
Представленные данные свидетельствуют о том, что терапия гестационной
гипотироксинемии I триместра только препаратами йода не является
адекватной.
Таким образом, результаты нашего исследования показали, что через 6
лет от старта программы по ликвидации йодного дефицита на территории
Москвы и Московской области охват беременных, составляющих группу
риска развития йоддефицитных состояний, индивидуальной йодной дотацией
остается низким (24%), что находит свое отражение в высокой частоте (46%)
нетоксического зоба, с преобладанием в структуре диффузного (53%) и
смешанного (11%) ЭЗ. Женщины с ЭЗ по течению беременности, родов и
состоянию здоровья новорожденных не отличаются от женщин «без явной
тиреоидной
патологии»,
в
то
время
как
развитие
гестационной
гипотироксинемии приводит к з^судшению течения беременности, родов и
адаптатщошшх возможностей новорожденных в раннем неонаталт>1гом
периоде Гестационная гипотироксинемия выявляется у 20% беременных,
проживающих в промышлешюм мегаполисе с умеренно-легким дефицитом
йода, уже на ранних сроках гестации. Группу риска развития гестационной
гипотироксинемии I триместра составляют женщины с отягощенным
гинекологическим анамнезом и объемом Щ Ж до 8 недель беременности
более 16 мл Терапия препаратами йода не является адекватным способом
коррекции гестационной гипотироксинемии
Все
выше
сказанное
и
определило
необходимость
разработки
мероприятий по своевременной диагностике и адекватной коррекции
гестационной
гипотироксинемии
у
беременных,
проживающих
в
промышленном мегаполисе в регионе с умеренно-легким дефицитом йода
(Рис № 8)
19
Женщины репродуктивного возраста,
планирующие беременность
^
УЗИ и^итовидной железы
+
Акштела ТПО
Совместное наблюдение гынекопогом
и эндокринологом
На время подбора
адекватной терапии - хонтрацепфя
Прегравидарная подготовка
Назначение йодсодержащих препаратов
в дозе согласно рекомендациям ВОЗ 2О01г
Совместное ведение беременности
гинекологом и эндокринологом
С наступлением беременности
йодная дотация в дозе не менее 200 мкг /сут
Определение уровня ТТГ, ев Т4
не позднее 6-8 недель гестамии
-йодная дотация 200
мкг/сут
-контроль ТТГ
и с в Т 4 в 10 недель
■ ев Т4 ниже нормы,
- ев Т4 в норме,
но ТТГ>2мЕд/л
Йодная дотация
200 мкг/сут
ев Т4 в норме,
ТТГ<2мЕд/л
Рисунок №8. Алгоритм терапевтической тактики в зависимости от тиреоидного
статуса jfcenufUHbi, планирующей беременность и беременной на ранних сроках
гестации.
20
Выводы
1
Через 6 лет от старта программы по ликвидации йодтюго дефицита 46%
беременных, проживающих в промышленном мегаполисе с умеренно-легким
дефицитом йода, к концу срока гестации имеют нетоксический зоб (в том
числе диффузный эндемический зоб 24.6%, смешанный эндемический зоб
5 2%, узловой зоб 4.5%), что является отражением недостаточного охвата
индивидуальной йодной профилактикой (24%) и/или влияния других
природных и антропогенных струмогенных факторов.
2
Дополнительными
факторами
риска
развития
диффузного
и
смешанного эндемического зоба являются две и более беременности в
анамнезе, ИМТ до беременности >30кг/м^, а также особенности тиреоидного
статуса в I триместре беременности: объем щитовидной железы более 16мл и
уровень ТТГ более 1.6мЕд/л.
3
У клинически эутиреоидных женщин гестационная гипотироксинемия
имеет место в I триместре в 20 46%, в III триместре в 48.7% случаев.
Факторами риска развития гестационной гипотироксинемии I триместра
являются: отягощенный гинекологический анамнез (дисфункция яичников,
самопроизвольные выкидыши) и объем щитовидной железы, в I триместре,
более 16мл
4.
Клинически эутиреоидные женщины с эндемическим зобом по
течению беременности, родов и состоянию новорожденных не отличаются от
женщин «без явной тиреоидной патологии». В
тоже время наличие
гестационной гипотироксинемии приводит к ухудшению адаптационных
возможностей новорожденных.
5.
Индивидуальная йодная профилактика у беременных «без явной
тиреоидной патологии» в дозе 150-200мкг/сутки с 3-7 недель гестации
предупреждает развитие гестационной гипотироксинемии I триместра,
улучшая, тем самым, течение беременности (анемия II половины в 10 раз
реже) и способствуя адекватной адаптации новорожденных.
21
6.
Применение препаратов йода в дозе 150-200мкг/сутки с 3-7 недель
гестации у беременных с эндемическим зобом в три раза снижает частоту, но
не исключает (у 20.46% женщин) развитие гестационной гипотироксинемии I
триместра, а, следовательно, и осложненное течение беременности и родов
7.
У женщин с гестационной гипотироксинемией I триместра назначение
препаратов йода в дозе 200мкг/сутки с 3-7 недель беременности не позволяет
своевременно
нормализовать
функщюнальное
состояние гипофизарно-
тиреоидной системы, а следовательно, не исключает осложненного течения
береметгости, родов и раннего неонатального периода.
Практические рекомендации.
1.
С целью профилактики гестационной гипотироксинемии у женщин
репродуктивного возраста, планирующих беременность проводить скрининг
тиреопатий
(УЗИ
щитовидной
железы
и
оценка
антитиреоидного
аутоимму нитета).
2
Считать
группой риска развития эндемического
зоба женщин,
имеющих две и более беременностей в анамнезе, ИМТ до беременности
>30кг/м^ и особенности тиреоидного статуса I триместра: объем Щ Ж более
16мл и ТТГ выше 1.6мЕд/л.
3
При выявлении тиреоидной патологии у женщин репродуктивного
возраста, планирующих беременность - консультация эндокринолога для
верификации и адекватного лечение нозологической формы нетоксического
зоба. На время подбора терапии - контрацепция;
4.
В отсутствии тиреоидной патологии всем женшзшам репродуктивного
возраста, проживающим в
беременность,
проводить
йодцефицитном регионе
помимо
массовой
и
планирующим
индивидуальную
прегравидарную йодную профилактику йодсодержащими препаратами в дозе
согласно рекомендациям ВОЗ 2001г.
5.
Всем беременным, проживающим в йодцефицитном и экологически
неблагополучном регионе, с ранних сроков гестации (с момента первого
обращения) назначать препараты йода в дозе не менее 200 мкг/сутки.
22
6
Считать фуппой риска развития гестационной гипотироксинемии Т
триместра женщин, имеющих отягощенный гинекологический анамнез
(дисфункция яичников, самопроизвольные выкидыши) и объем щитовидной
железы в I триместре беременности более 16мл
7
Всем беременным, и в первую очередь женщинам с отягощешплм
гинекологическим анамнезом и объемом Щ Ж более 16мл, на ранних сроках
гестации не позднее 8 недель определять сывороточные уровни ТТГ и ев Т4
8.
Всем беременным с гестационной гипотироксинемией I триместра с
целью быстрой нормализации уровня тироксина назначать L-тироксин в
адекватных дозах с введением йодной дотации в дозе не менее 200мкг/сутки
с 20-ой недели гестации, для поддержания щитовидной железы плода
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.
1
Нестерова А.А., Захарова Л.В , Назарова С В . , Евдокимова Ю.А
Особенности течения беременности у женщин с диффузным нетоксическим
зобом // В сб «Успехи теоретической и клинической медицины» (Материалы
научных исследований РМАПО) - 2001 - выпуск №4, - с 178-179
2.
Нестерова А.А., Захарова Л.В., Самсонова Л.Н., Евдокимова Ю.А.
Беременность и диффузный эндемический зоб.// IV Российский форум "Мать
и дитя". Всероссийский съезд акушеров и гинекологов и специалистов
перинатальной медицины. Москва 2002 год, с. 428 - 429.
3
Подзолкова Н М., Нестерова А.А., Захарова Л В , Евдокимова Ю А
Гипотироксинемия
и
беременность.// В
сб.
«Актуальные
проблемы
лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и
перинатологии»
(Материалы
научно-практической
всероссийской
конференции, посвященной 70-летию со дня рождения основателя института
профессора, заслуженного деятеля науки РФ В Н Городкова) Иваново 2002г, с. - 94 - 96.
23
4.
Подзолкова Н.М, Захарова Л.В., Самсонова Л.Н., Назарова С В . ,
Евдокимова Ю А Ультразвуковая диагностика нетоксического зоба в период
беременности //
4-й
съезд
российской
ассоциации
специалистов
ультразвуковой диагностики в медицине Тезисы докладов. Москва, 27 - 30
октября 2003 г.с. 21
5.
Евдокимова Ю А . , Сибирская Е.В., Акмаев Р.И. Беременность и
диффузный нетоксический зоб.// Сборник научных работ Молодых ученых.
Москва 2002г., с-43-46.
6.
Подзолкова Н.М, Нестерова А А., Самсонова Л.Н , Евдокимова Ю.А.
Влияние индивидуальной йодной профилактики на тиреоидный статус
беременных
женщин//
Материалы
36-го
Ежегодного
конгресса
международного общества по изучению патофизиологии беременности
организации гестоза, Москва, 24-28 мая 2004г., с 176.
7.
Подзолкова Н М , Скворцова М.Ю., Нестерова А.А., Назарова С В . ,
Евдокимова Ю.А, Аль-Саед М. Опыт применения комплексного препарата
«Элевит Пронаталъ» у беременных женщин с заболеваниями щитовидной
железы // Гинекология, журнал для практических врачей, media medica, 2004
-№3,том6,с.147-150.
8
Самсонова Л Н , Ивахненко В Н , Пыков М И , Евдокимова Ю А,
Науменко Л Л., Ибрагимова Г.В., Рябых А.В. Касаткина Э.П. Йодная
профилактика
и
состояние
здоровья
детей
первого
года
жизни,
проживающих в промышленном мегаполисе с природным дефицитом йода //
Вопросы современной педиатрии - 2004. - т 3, № 5, с -102-104.
9.
Нестерова А А., Самсонова Л.Н., Евдокимова Ю.А. Особенности
течения беременности у женщин с ДНЗ проживающих в условиях
умеренного йодного дефицита.// В материалах Всеросийского форума «Мать
и дитя» 2004г с 143-144.
24
1о
Подзолкова
Н.М.,
Самсонова
Л Н,
Евдокимова
Ю.А
Влияние
препаратов йода на тиреоидныи и репродуктивный статус беременных с
диффузным эндемическим зобом.// Российский вестник акушера гинеколога 2005.-том 5-№4-с21-24.
ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
АИТ - аутоиммунный тиреоидит
АТТПО - антитела к тиреопероксидазе
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ДЭЗ - диффузный эндемический зоб
ИМТ - индекс массы тела
ИЗ - нетоксический зоб
СЭЗ - смешанный эндемический зоб
св.ТЗ - свободный трийодтиронин
CB.T4 - свободный тироксин
ТО - тиреоидныи объем
ТТГ - тиреотропный гормон
УЗ - узловой зоб
УЗИ - ультразвуковое исследование
Ф П Н - фето-плацентарная недостаточность
Щ Ж - щитовидная железа
ЭЗ - эндемический зоб
Благодарность.
Автор вьфажает благодарность научным руководителям д м н, профессору
Подзолковой Н М. и к м н. Самсоновой Л . Н , а также сотрудникам кафедры
акушерства и гинекологии и кафедры эндокринологии детского и подросткового
возраста РМАПО и врачам роддома №72 г. Москва за помощь в работе над
диссертацией.
25
Для заметок
Заказ Ne 2146 Подписано в печать 15.11.2005 Тираж 100 экз Уси. п л 0,92
A-'-J"
'^- JJ
ООО "Цифровичок", тел. (095) 797-75-76; (095) 778-22-20
www.cfr.ru ; e-mail:mfo@cfr.ru
Ili2373i
РНБ Русский фонд
2006-4
24969
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
950 Кб
Теги
bd000103519
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа