close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

bd000103628

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
УДК 616.147J2 - 007.64-089
МИНГБОЛАТОВ Фейзула Шахболатовнч
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛБ
14.00.40 - «Урология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2005
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская
последипломного образования «РОСЗДРАВА»
медицинская
академия
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент Кадыров Зиератшо Абдуллоевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Асламазов Эдуард Гургенович
доктор медицинских наук, профессор Зайцев Андрей Владимирович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Российский государственный
медицинский университет «РОСЗДРАВА»
Защита состоится «
»
2005 г. в
часов на заседании
диссертационного совета К 208.041.01 при Г О У В П О Московский
государственный медико-стоматологический университет «РОСЗДРАВА»
по адресу: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московский
государственный медико-стоматологический университет «РОСЗДРАВА»
по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 а.
Автореферат разослан «
Ученый секретарь
диссертационного совета,
д. м. н., профессор
^»
2005 г.
М. М. Умаханова
JWff'Y.
(^3
76^
3<^iV^^^e
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Варикоцеле является достаточно распространенным заболеванием, ко­
торое диагностируют у 10-15% лиц мужского пола. Среди инфертильных
мужчин варикоцеле как вероятную причину бесплодия выявляют в 30-40%
[Мазо Е. Б., 1992; Hiwards S., 1986; Ledda А., 1996]. У значительной части их
болезнь имеет субклиническое течение. Интерес к данной проблеме не толь­
ко не ослабевает, а неуклонно возрастает, о чём свидетельствуют большое
число ежегодных публикащШ ведущих издательств мира, освещающих про­
блемы урологии.
Неясность многих аспектов, а также трудности лечения, способствова­
ли появлению новых методов оперативного лечения варикоцеле. Тем не ме­
нее, даже общепризнанные среди них имеют определённые недостатки. С
одной стороны, наиболее распространенные операции типа Иваниссевича и
Паломо проще по исполнению и дешевле, а с другой - для них х^актерны
большой процент рецидивов и длительный срок реабилитации. Почти анало­
гичная ситуация при применении эндоваскулярных методов [Степанов В.Н.,
1Садыров З.А., 2001],
Лапароскопические и микрохирургические операции более эффектив­
ны, но требуют специалиста, владеющего современными методами и опыта, а
также специального оборудования, т.е. имеют высокую себестоимость, что
серьезно ограничивает их широкое использование в хирургии заболевания
[Dubin L., Amelar R.D., 1997].
В условиях научно-технического прогресса и рыночной экономики, на­
ряду с появлением новых методов в хирургии варикоцеле, возрастает интерес
и к их экономической эффективности. Необходимость оценки экономической
эффективности можно объяснить применением в практике широкого спектра
классических и оригинальных методов хирургической коррекции варикоце­
ле. Сравнительное изучение клинической эффективности и связанных с ни­
ми затрат, является важным условием opS^tg^gi^,^ jCj^gj^ljo использова-
"уг^я;
БНБЛИОТЕКА
cnt
•9
4
ния [O'Brien В., 1995; Penson D.F., Paltiel A.D., 2002]. Создание на этой осно­
ве стандартов лечения позволит должным образом подойти к планированию
данного раздела здравоохранения с учётом оптимизации показателей це­
на/качество.
При расчете стоимости лечения принимается во внимание затраты как
медицинского, так и немедицинского характера за определенный период
времени. Такой подход обязателен, поскольку применение новой хирургиче­
ской методики может увеличить ранние госпитальные расходы, но по проше­
ствии определённого времени дать экономию по другим статьям (уменьше­
ние койко-дня, частоты и тяжести осложнений, снижение количества визитов
пахщента к врачу в поликлинику).
На сегодняпший день следует указать на недостаточный объем знаний
в области просчета экономической эффективности существующих методов
лечения. В большинстве случаев авторы методов апеллируют к клинической
эффективности их, упуская важность экономических расчетов, или подсчи­
тывают только расходы, связанные с оперативным вмешательством, что за­
трудняет оценку экономической эффективности операции в целом.
Таким образом, эффекгивность способов лечения варикоцеле различа­
ется по некоторым конечным показателям, в то же время как экономическая
эффективность этих методов изучена недостаточно.
Разложенное выше свидетельствует об актуальности данной проблемы
и подтверждает необходимость проведения научных исследований.
Цель исследования - повысить эффективность хирургического лече­
ния в^икоцеле с учетом экономического анализа методов операции.
Для реализации цели поставлены следующие задачи:
• определить критерии эффективности методов хирургического
лечения
зарикоцеле,
• оценить эффективность методов хирургического лечения варикоцеле,
• оценить отдаленные результаты хирургического лечения варикоцеле.
5
• установить медицинские и немедицинские экономические факторы при
лечении варикоцеле,
• провести сравнительный анализ себестоимости различных методов опера­
ции по поводу варикоцеле.
Научная новизна работы
Впервые оценена эффективность методов оперативного лечения вари­
коцеле - операции Иваниссевича, склеротерапии и лапароскопического ме­
тода при одно- и двустороннем заболевании.
Впервые при анализе методов оперативного лечения варикоцеле основ­
ное внимание было уделено не только их эффективности, но и экономиче­
ским расчетам в целом, установлены взаимосвязанные основные п^аметры,
определяющие результат лечения.
Эффективность различных видов оперативных вмешательств оценены на
основании анализа рецидивов, качества жизни больных, количества послеопе­
рационных осложнений, улучшения спермограммы и наступления беременно­
сти, а инвазивность каждой операции - в зависимости от метода обезболивания,
продолжительности вмешательства и пребывания больного в стационаре, а так­
же от времени восстановления трудоспособности.
Впервые проведен анализ экономической эффективности методов опера­
тивного лечения с учетом стоимости обследования, оборудования и инструмент^ия, расхода материала, операции, лекарств, пребывания больного в стациона­
ре и посещения поликлиники.
Впервые комплексно оценены результаты различных методов операттявного лечения варикоцеле с учетом эффективности их, инвазивности, эко­
номичности и качества жизни больного после операции.
Разработаны и внедрены в клиническую практику экономические рас­
четы стоимости разных методов операции у больных варикоцеле.
6
Практическая ценность
Практическая ценность работы состоит в комплексной оценке резуль­
татов методов операции варикоцеле. Наряду с анализом эффективности опе­
ративного вмешательства (рецидивы, качество жизни больных, количество по­
слеоперационных осложнений, улучшение спермограммы и наступление бере­
менности), проведен анализ стоимости операции с учетом износа оборудования
и инструмент^ия, расходного материала, обследования больных, лек^зств, пе­
ревязок, пребывания больного в стационаре и посещения поликлиники. Такой
комплексный подход к оценке результатов оперативного вмешательства позво­
ляет выбрать наиболее оптимальный метод операции в современных рыночных
условиях.
Научные положения, выносимые на защиту
Главными критериями оценки эффективности оперативных методов ле­
чения варикоцеле являются успешность выполненной операции, исчезновение
или уменьшение варикоцеле, количество осложнений, качество жизни боль­
ных после оперативных вмешательств, улучшение показателей спермограммы
и наступление беременности. Неполное исчезновение варикоцеле сразу после
операции нельзя расценивать как неудачу, так как часто вены не сокращаются
из-за потери тонуса, сократимости и эластичности стенок.
Анализ некоторых показателей у перенесших операцию Иваниссевича,
склеротерапию или лапароскопическое иссечение семенной вены свидетельст­
вует о том, что при открытой операции существенно увеличивается койкодень, чаще возникают рецидивы, гидроцеле, иногда имеет место нагноение
раны, что требует более продолжительного ухода, большего расхода медика­
ментов и перевязочного материала. Срок восстановления трудоспособности
увеличивается. Склеротерапию не удается выполнить у 15-30% больных.
Общая тенденция изменений параметров эякулята после операции во
всех группах едина — наступает увеличение количества сперматозоидов с
прогрессивно поступательным движением и уменьшение числа неподвижных
сперматозоидов.
7
Суммарно после операции по поводу варикоцеле беременность насту­
пила у 19,1% пациентов всех групп. Достоверных различий наступления бере­
менности в зависимости от вида операции не установлено.
Наиболее эффективным и экономичным является лапароскопический ме­
тод оперативного лечения варикоцеле, который по сравнению с другими имеет
низкий процент рецидивов. Несмотря на то, что склеротерапия менее инвазивна, большое количество рецидивов, особенно при двустороннем заболевании,
технические неудачи при катетеризации внутренней семенной вены значитель­
но снижают ее ценность и эффективность.
При двустороннем варикоцеле наиболее выгодными в плане эффективно­
сти и экономичности являются лапароскопические операции. Эндоваскулярные оперативные вмешательства имеют большой процент неудач и рецидивов.
Реализация работы
Разработанные методики оперативного лечения варикоцеле внедрены в
клиническую практику урологических и
хирургических отделении ЦКБ
МПС РФ и Ф Г У Клинической больницы Управления Делами Г^зидента.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах
усовершенствования врачей на кафедре эндоскопической урологии РМАПО.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на;
- 2-м Международном симпозиуме по современным технологиям в ди­
агностике и лечении урологических заболеваний «Актуальные вопросы кли­
нической транспортной медицины» (Москва, 7-12 октября 2003 г.);
- научно-практической конференции сотрудников кафедры эндоскопи­
ческой урологии и хирургических болезней хирургического факультета
РМАПО, врачей урологических я хирургических отделений клиники ЦКБ
МПС №1 г. Москвы МЗ Р Ф (Москва, 9 июня 2005 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 6 научных работ.
Объем и структура диссертации
8
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит
из введения, 4 глав, заключения, вьгаодов, практических рекомендаций и
указателя литературы, содержащего 284 источника (64 отечественных и
220 зарубежных авторов). Иллюстративный материал представлен 13
таблицами и 38 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ Р А Б О Т Ы
Клинические наблюдения и методы исследований
Работа основана на результатах обследования и лечения 452 больных
варикоцеле, наблюдавшихся с 1998 по 2005 г. Среди них 300 больным вы­
полнено лапароскопическое иссечение левой семенной вены, 74 - операция
Иваниссевича, 30 - лапароскопическое иссечение семенных вен с двух сто­
рон и 48 - склеротерапия. Все больные отобраны по нескольким параметрам
для анализа экономических затрат: с нарушением сперматогенеза, бесплоди­
ем и одинаковьпй объёмом обследования. С целью исследования эффектив­
ности операции и экономической обоснованности всем больным выполнены
стандартные методы исследования и дальнейшие наблюдения осуществлены
по одинаковым критериям. Большинство пациентов было в возрасте до 25
лет.
Проведен анализ результатов оперативного лечения больных с левосто­
ронним и двусторонним варикоцеле I, П и Ш степени. У 14 больных обнару­
жено рецидивное варикоцеле (рис.1).
Рис. 1. Распределение
больных по степени ва­
рикоцеле.
СФ - субклнннческаа фор-
9
Диагноз варикоцеле основывался на жалобах больного, данных анам­
неза и объективного статуса, результатах рентгенологического обследования,
эхо допплерографии, спермофаммы и гормонального фона. Исследование
спермы выполняли в соответствии с «Руководством ВОЗ по лабораторному
исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью» (ВОЗ, 1999) после 3-5 - дневного полового воздержания.
350
— •"■■Л"ь!
J 1 »•'-'■ - - - * 1 -
"гш-
• - 1»'
■
Рис. 2. Расфодеяение бальных в
зависимосш огвчаашдзации
■
г.1аг#*ц?уЬ.'.;^:5»>',■.',".•-■■» -• ft.t;i.■}-.'■«
300 т f№ - .I'ts.g*"»'" "^"^ ""
•
•.
■:,-fi^s-Tjak—"i^i,*:
250 -;-r-^^'"
-—--*-:
200
«
.-.
^^-'
"^j •
■
•••-
150 ^-ieiirt^ ^Я*5УГ-"ЗП^'А■'- ЙЙ
, *b,,-jij. ■ .-.r.S j.*-A B^P'
100
50 --^Jr
..K-f'00
CT
ОО - открытая операция;
СТ - склеротерапвя;
ЛО ОВ - лапароскопическая
операция при одностороннем
чк
ЛООВ
варикоцеле;
ЛО ДВ - лапароскопическая
операция при
двустороннем
варикоцеле.
:^-S:'
■.- ■ • ' ■ ' " "
;
ЛОДВ
1
Ультразвуковое исследование с применением допплерофафии прово­
дили на аппаратах "Logic-400" и "Logic-500" фирмы "General electric" с по­
мощью наружных датчиков частотой 3,5 и 7,0 МГц.
Оперативное лечение выполняли по показаниям. Выбор метода ле­
чения не зависел от степени варикоцеле и возраста больных. Лап^юскопическим методом с двух сторон в основном оперировали больных с бесплодием.
При обследовании этих пациентов другие фа1сгоры (хронический простатит,
гормональные нарушения и т.д.) бесплодия были исключены.
Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики
с определением средней ошибки ( т ) относительных величин(Р) для каждой
фуппы с оценкой критерия достоверности (t) по Стьюдету. Математическая
обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета при­
кладных профамм (Stat Graf) (Exel) на персональном компьютере ГОМ Репtimn.
10
Результаты собственных исследований
Анализу подвергнуты 3 методики оперативного лечения вгфикоцеле: опе­
рация по Иваниссевичу, эндоваскулярный метод, лапароскопический метод у
больных с одно- и двусторонним вгфИКОцеле. Основную массу (73%) составили
больные после лапароскопической операции, что обусловлено появлением
новых методов и спецификой оказания хирургической помощи таким боль­
ным в нашей клинике.
Операцию Иваниссевича и склеротерапию выполняли по стандартной
методике, лапароскопические операции по поводу одно и - двустороннего
заболевания - одними и теми же троакарами.
Эффективность различных видов операций оценивали на основании ана­
лиза наличия рецидива, использования анальгетиков в послеоперационном
периоде, наличия осложнений, успешности выполненной операции (при
склеротерапии в силу анатомических особенностей венозной системы не все­
гда удается суперселективная тестикулофлебография и манипуляция на этом
прекращается), наличия боли, оценки качества жизни больных после опера­
тивного вмешательства, позитивных изменений параметров спермограммы и
наступления беременности.
Инвазивность каждой операции оценивали в зависимости от метода обез­
боливания, продолжительности операции и времени пребывания больного в
стационаре после операции, восстановления трудоспособности.
Критерием выбора метода операции была ее экономическая эффектив­
ность.
Таким образом, при анализе результатов методов операции варикоцеле
мы вьщелили несколько взаимосвязанных составляющих: эффективность
метода, инвазивность, экономичность, косметичность и качество жизни
больных после операции.
Течение операции и ближайшего послеоперационного периода
бьию без осложнений у всех больных как после открытой операции, так
после лапароскопических и склеротерапии.
11
Средняя продолжительность операции при открытой и лапароскопиче­
ской с одной стороны составила 30 мин, при склеротерапии - 40 мин и при
двустороннем варикоцеле - 40 мин. При склеротерапии время операции уд­
линялось за счет поиска и катетеризации внутренней семенной вены.
Из обезболивающих препаратов после операции использовали промедол, баралгин и трамал (рис.3).
■ Чв1|чрввпвапось1
Рис. 3. Назначение
анальгетиков после опе­
рации.
Условные обозначения:
лоов
лодв
ОО - открытая операция;
СТ - склеротерапия;
ЛО ОВ - лапароскопическая
операция при одностороннем
варикоцеле; ЛО ДВ лапароскопическая
операция при двустороннем
варикоцеле.
Осложнения оперативного вмешательства по поводу варикоцеле: реци­
див после открытой операции у 6 (8,1%), склеротерапии - у 3 (6,2%), лапаро­
скопического вмешательства - у 3 (1%). Развитие гидроцеле после открытой
операции наступило у 6 (8,1%), склеротерапии - у 1 (2,1%), после лапароско­
пического метода - у 2 (0,6%). Боль в области придатка яичка после открытой
операции зафиксирована у 8(10,2%), после склеротерапии - у 2 (4,2%), после
лапароскопической операции с одной стороны - у 5 (1,6%), с двух сторон - у 1
(3,3%).
Среди 232 больных с жалобами на боль после операции у 119 (90,1%) она
полностью исчезла, у 11 - значительно уменьшилась и у 2 осталась.
Одним из критериев оценки операции также явилась успешность ее вы­
полнения. Лапароскопические операции как слева, так и с двух сторон удались у
всех, а склеротерапия из 67 запланированных лишь у 48 больных (72%). Осталь-
12
ным 19 вьтолнено лапароскопическое лигирование вен или открытая операция.
Дело в том, что в рьшочных условиях больным очень трудно оплатить 2 опера­
ции.
При открытой операции используют все расходные материалы. Кроме
того, из-за изменения плана операции удлиняется время пребывания больного в
стационаре. Эти моменты являются главными недостатками склеротерапии и в
экономическом плане ущербными для больного и лечебного учреждения.
Следующим критерием оценка эффективности операции было качест­
во жизни больных в послеоперационном периоде. Боль, восстановление трудо­
способности, возвращение к обычной жизни, переход в активную жизнь, кос­
метический эффект операции - важные показатели состояния больного.
После лапароскопических операций больные активизировались через 56 часов, без каких-либо проблем, связанных с болевым симптомом в области
послеоперационной раны. После склеротерапии пациенты активизировались
через 12-20 часов, после снятия груза в области пункции бедренной вены.
Жалоб на болевые ощущения не было. В то время как пациенты после откры­
той операции жаловались на боль в операционной ране при движении, в тече­
ние первых 3-5 суток (рис. 4).
(влискомфоот
■ > иеоениыя fyiiiM
Г) и-пенсивные %ли
Рис. 4. Болевые ощущения
после различных операций
(%).
ОО - открытая операция;
СТ - склеротерапия;
ЛО ОВ - лапароскопическая
операция при одностороннем
варнкоцеле;
ЛО Д В - лапароскопическая
операция при двустороннем
варнкоцеле.
ЛООВ
ЛОДВ
После операции Р1ваниссевича 95% больных в 1-е сутки отмечали уме­
ренную или интенсивную боль в области раны. После лапароскопической
операции у 18-22% боль была умеренной, у 2 % интенсивной в 1-е сутки. Она
была связана с введением 10 мм троакаров и в последующем после применения
13
5 мм значительно кшнимизнровалась. Меньше всего болевых ощущений
отмечали после склеротерапии.
Среднее время пребывания больных в стационаре после открытой опера­
ции составило 6 койко-день, после склеротерапии - 5, лапароскопических
операций с одной стороны - 2 и двух сторон - 2,4. Большинство больных
(404) были прооперированы на следующий день после госпитализации, 22 через день и 26 - в день госпитализации.
Возвращение к обычной жизни после склеротерапии и лапароскопиче­
ских операций происходило в период от 3 до 7 дней (в среднем 5), после от­
крытой операции через 10-15 (в среднем 12) дней. После открытой операции
активную жизнь больные начинали вести через 2 мес после операции, после
других - через 3 недели.
Через 4-12 месяцев после операции анализ спермограммы показал заметную
тенденцию к увеличению среднего объема эякулята в исследуемых группах.
Статистический анализ подтвердил достоверные различия между объемом
эякулята до операции и через 4-12 мес после нее. Прирост его объема составил
от 11 до 14,2% (р<0,05). Отмечено увеличение концентрации сперматозоидов в
1 мл эякулята от 24 до 34,5%. Достоверных различий увеличения общего
количества сперматозоидов в зависимости от вида перенесенной операции
не установлено.
За 3 года наблюдения беременность наступила у партнерш 8 пациентов
после открытой операции (из 64 больных 44 были женатыми), что составило
18% (от всей численности группы) или 42% (от количества пациентов с улучше­
нием параметров эякулята). Возрастной диапазон составил от 21 до 32 лет. У
больных после склеротерапии у 4 партнерш наступила беременность (из 48
больных 24 были женатыми), что составило 16,7% (от всей численности груп­
пы) или 45% (от количества пациентов с улучшением параметров эякулята). В
группе больных после лапароскопической операции с одной стороны у 16 парт­
нерш наступила беременность (из 204 больных 78 были женатыми), что соста­
вило 20,5%. В группе больных с двусторонним варикоцеле после лапароскопи-
14
ческой операции беременность наступила у 5 партнерш (из 30 больных все были
женатыми), что составило 16,6%.
Таким образом, суммарно после операции по поводу варикоцеле бере­
менность наступила у партнерш 35 пациентов всех групп, что составило в сред­
нем 19,1%. Достоверных различий наступления беременности в зависимости от
вида операции нами не установлено.
Из наиболее распространенных хирургических операций при лечении
идиопатического варикоцеле мы рассматриваем только операции, которые при­
меняли в нашей практической деятельности: операцию Иваниссевича (откры­
тую операцию), склеротерапию трансфеморальным путем, лапароскопическую
методику при одно и двустороннем варикоцеле. Цены анализировали согласно
прейскуранту больниц, в которых были вьгаолнены эти операции. За основу бра­
ли усредненные цифры, ближе к общегородским. При суммировании цены опе­
рационного вмешательства с ценой пребывания больного в стационаре была под­
считана совокупная стоимость каждой операщга. В стоимость оперативного вме­
шательства включали участие медицинского персонала отделения, а также всего
медицинского персонала операционного блока, включая заведующих, анестезио­
логов, а также возможную цену амортизации и технического обслуживания ис­
пользованного оборудования. В стоимость суточного пребывания больного в
стационаре входила сумма медицинского и парамедицинского обслуживания,
гостиничные и санитарные услуги. Отдельно рассматривали и подсчитывали
некоторые дополнительные услуги лечебно-диапюстического характера для
получения более полной информации и проведения экономического анализа.
Стоимость медицинского оборудования и услуг рассчитывали в рублях с перево­
дом на американскую валюту (из расчета 29 руб за 1 долл^» США).
Мы выделили два типа расходов 1фи выполнении операций.
Первый тип расходов связан с так называемыми неизменяемыми или мало
изменяемыми расходуемыми материалами. К ним относят хирургические
наборы инструментов для открытых операций, лапароскопическую стойку,
оборудование для эндоваскулярных методов, многоразовые инструменты для
15
выполнения эндоваскулярных и лапароскопических операций (табл.1). С по­
мощью этих инструментов и оборудования выполняют множество операций
при минимальной амортизации и изношенности. Кроме того их используют и
при других операциях. В связи с этим точно экономические расходы подсчи­
тать трудно. Тем не менее ясно, что самое дорогое оборудование используют
при эндоваскулярных методах (стоимость оборудования около 200 тыс $) и
лапароскопических операциях( лапароскопическая стойка стоит -25 тыс $).
Как показывает анализ, при открытой операции оборудование и инструмента­
рий в экономическом плане более выгодны. Однако дорогостоящее оборудо­
вание, которое закупают многопрофильные больницы для общего пользования,
экономически обосновано и оправдывает затраты.
Таблица 1. Стоимость использования оборудования и инструментов
при выполнении операций у больных варикоцеле
Метод операции
Оборудование и
Инструментарий
Операция Иваниссевича
Малый хирургический набор 58 000
Инструменты
2610
Аппарат для эндоваскул­
ярных операций
5 800 000
Инструменты
1450
Лапароскопическая стойка 870 000
Инструменты
12 064
200 000
50
30 000
416
Лапароскопическая стойка
870 000
30 000
Инструменты
12 064
416
Склеротерапия
Лапароскопический
при одностороннем
варикоцеле
Лапароскопический
при двустороннем
варикоцеле
Цена
рублях
Цена в
$США
2 000
90
Второй тип расходов, так называемые изменяемые, связаны с лаборатор­
ными исследованиями, расходным материалом, временем и стоимостью опера­
ции, использованием анальгетиков, перевязкой, суточным пребыванием боль­
ных в стационаре, посещением родственников и друзей, а также визитами в
поликлинику. Эти расходы конкретные и по ним можно подсчитать экономи-
16
ческие затраты на 1 больного в зависимости от вида операции.
Стоимость некоторых инструментов при выполнении одной операции пред­
ставлена в табл 2. Самими дорогими являются инструменты, используемые при
лапароскопических операциях 12064 рублей (416 $). Расчет произведен на
инструменты многоразового использования.
Таблица 2. Стоимость использования инструментария при выполнении
операщнй у больных варикоделе
Инструментарий
Цена в
Метод операции
Цена в
рублях
$С111А
Операция
Иваниссевича
Эндоваскулярный
Лапароскопический
при одностороннем
варикоцеле
Скальпель, зажимы (4), крючки
(2), диссекторы (2), пинцеты (2),
иглодержатель, шовный и
перевязочный материал
2 610
Скальпель, зажимы (2),
диссекторы (2), пинцет,
иглодержатель.
ангиографическая струна
1450
Скальпель, троакар (3),
лапароскопические диссекторы
и ножницы
12 064
Лапароскопический
Скальпель, троакар (3),
при двустороннем
варикоцеле
лапароскопический диссектор
и ножницы
12 064
90
50
416
416
При подсчете расходов лабораторных методов исследований выявлено,
что затраты на одну лапароскопическую операцию выше на 25$, чем на от­
крытые и эндоваскулярные. Однако, учитывая высокий процент рецидивов и
осложнений при открытой операции и неудачи при склеротерапии в связи с
анатомическими вариантами венозных сосудов, дополнительные обследсжания этих больных почти уравнивают стоимость. Затраты на лабораторные ис­
следования при лапароскопических операциях увеличились за счет дополни­
тельных анализов для проведения общего наркоза.
Наиболее значительны­
ми оказались при вьгаолнении склеротерапии (табл. 3). В основном они свя­
заны с использованием контрастного вещества и склерозирующего препара-
17
та. Амортизация лапароскопического оборудования, кроме расходов на СО^,
не учитывалась, потому что она входила в стоимость операции.
Таблица 3. Стоимость расходных материалов при выполнении опе­
раций у больных варикоцеле
Метод операции
Расходный материал
Операция
Иваниссевича
Шовный материал, одноразовые
шприцы, раствор новокаина,
стерильные салфетки,
перевязочный материал
и перевязка
464
Шовный материал, одноразовые
шприцы, раствор новокаина,
контрастное вещество, тромбовгф,
катетер «COOK» F5,
перевязочный материал
и перевязка
3 480
Эндоваскулярный
Лапароскопический Шовный материал, одноразовый
при односторонне шприц, перевязочный материал
варикоцеле
и перевязка, С02
Цена в
рублях
Цена в
$США
16
120
348
12
406
14
Лапароскопический Шовный материал, одноразовые
при
двустороннем
варикоцеле
шприцы, раствор новокаина,
перевязочный материал
и перевязка
Согласно прейскуранту больниц, средняя стоимость открытой опера­
ции составляет 4 000 рублей (138$), склеротерапии - 6 000 руб (207$) и лапа­
роскопической операции с одной стороны - 7 000 руб (241$), с двух сторон 8 500 руб (293$).
После открытой операции затраты на обезболивающие лекарственные
средства наибольшие (около 3 $) и наименьшие - при склеротерапии и лапаро­
скопических вмешательствах (около 0,5 $).
В послеоперационном периоде больным после открытых операций вы­
полнено от 3 до 6 перевязок (в среднем 4), после склеротерапии и лапароско-
18
пических операций - по 1. При последних, учитывая раны небольшого разме­
ра, в основном использовали бактерицидные пластыри. По прейскуранту пере­
вязка стоит 7 $, а бактерицидный пластырь - 0,18$. Исходя из этого, наиболь­
шие расходы при перевязке получены после открытой операции - 27$, а после
склеротерапии и лапароскопических операций - 11,6$.
Как отмечено выше, среднее время пребывания больных в стационаре
после открытой операции составило 6 койко-дня, после склеротерапии - 5,
лапароскопических операций по поводу одностороннего варикоцеле - 2 и
двустороннего варикоцеле ~ 2,4.
Согласно прейскуранту суточное пребывание больного в стационаре
составляет около 1000 рублей (35$ США). Исходя из этого, при открытой опе­
рации стоимость пребывания одного больного составляет 6090 руб. (210$),
после склеротерапии - 5075 руб (175$), лапароскопической операции с одной
стороны - 2030 руб (70$) и с двусторонней - 2610 руб (90$). Разница суточно­
го пребывания больного в стационаре между открытой операцией и лапаро­
скопической составляет 4060 руб (140$). Увеличение количества койко-дня
после склеротерапии связано с неудачными попытками склеротерапии и в по­
следующем применении других методов лечения (операции Иваниссевича или
лапароскопической).
Рис. 5. Стоимость суточного
пребывания больного в $ США в ста­
ционаре в зависимости от вида опера­
ции.
ОО - открытая операция;
СТ - склеротерапия;
ЛМ ОВ - лапароскопическая операция
при одностороннем варикоцеле;
JIM ДВ - лапароскопическая операция
при двустороннем варикоцеле.
Посещение поликлиники после выписки из стационара происходит от
2 до 5 раз (в среднем 3 раза). У 4 больных нагноилась рана, и они посещали
19
поликлинику до 5 раз. После склеротерапии и лапароскопических операций
посещали поликлинику единицы. Дело в том, что небольшие раны после
операций ушивали кетгутом, который рассасывался. Поэтому больные на 4-е
и 5-е сутки самостоятельно снимали повязку и дальше обрабатывали рану 3%
раствором йода. Кроме того, многие больные после вьтиски в посещении
поликлиники не нуждались. Часть больных приходила, чтобы закрыть боль­
ничный лист. Посещение поликлиники с осмотром врача и перевязкой стоит
примерно 600 рублей (21$). Наибольшие затраты были у больных после от­
крытой операции (120$ против 21 $ США).
При анкетировании и опросе
больных выяснилось, что при открытой операции на каждого больного при­
ходилось от 3 до 9 посещений (в среднем 5) родственниками и друзьями,
при склеротерапии - 4 и при лапароскопических - 2.
Если при анализе так называемых мало изменяемых расходов (оборудо­
вание и инструментарий многоразового пользования) эндоваскулярный и лапа­
роскопический методы оказались дороже, чем открытая операция, то при под­
счете совокупности «изменяемых» расходов наибольшие затраты связаны с
открытой операцией и склеротерапией.
Существуют некоторые расходы немедицинского характера, которые
трудно подсчитать. К ним относятся отсутствие больного на работе, отсутствие
членов семьи и друзей, экономические потери из-за отсутствия на работе, по­
тери дохода для семьи, транспортные расходы, болевые ощущения после опе­
рации, страдания и качество жизни. По всем этим перечисленным параметрам
наибольшие потери и расходы при открытой операции.
Таким образом, при анализе методов операции варикоцеле нужно выделить
несколько взаимосвязанных составляющих: эффективность того или иного мето­
да, инвазивность, экономичность, качество жизни больных после операции.
Анализ табл. 4 показывает, что при подсчете совокупности расходов, наи­
большие затраты связаны с открытой операцией. При них процент рецидива вы­
ше, что повышает стоимость операции с учетом повторного обращения больного.
К недостаткам открытой операции следует отнести низкое качество жизни после
20
операции, наличие послеоперационного рубца, длительный срок восстановления,
которые также наносят больным морально-психологический ущерб.
Таблица 4. Экономические затраты в зависимости от вида
операции при варикоцеле иа одного больного
Показатель
Открытая
операция
Цена в
рублях
1450
464
4002
87
783
Перевязка
Пребывание в больни 6090
Посещение поликлин 2175
14 703
Итого
Обследование
Расходный материал
Стоимость операции
Анальгетики
Склеротерапия Лапароскопии- Лапароскопичес
ческая операция кая операция
при односторон­ при двустороннем варикоцеле аеы варикоцеле
Цена Цена в Цена Цена в Цена Цена в Цена
в$
рублях в$
рублях в$
рублях в $
США
США
США
США
50
16
138
3
27
210
75
507
1450
3 480
6003
17.4
330,6
5075
290
16 65:
50
120
207
2 175
348
6 989
11,6
0,6
11,6 330,6
175
2030
290
10
574,2 12 180
75
12
241
0,4
11,6
70
10
420
2 175
406
8 497
17,4
330,6
2610
290
14 332
75
14
293
0,6
11,6
90
10
494,2
Лапароскопические операции оказались более эффективными как в плане
результата (низкий процент рецидивов, гидроцеле, других осложнений), так и
экономической обоснованности. При наличии качественного оборудовашм,
достаточного опыта выполнения этих операций осложнений обычно не бывает.
ВЫВОД Ы
21
1. При анализе результатов методов операции по поводу варикоцеле необхо­
димо выделить несколько взаимосвязанных критериев: процент рециди­
вов и осложнений, инвазивность, экономичность, косметичность и каче­
ство жизни больных после операции.
2. Эффективность методов
оперативного лечения варикоцеле необходимо
оценивать на основании анализа количества рецидивов,
послеоперацион­
ных осложнений, качества жизни больных, улучшения спермограммы и на­
ступления беременное™.
3. Лапароскопический метод по эффективности превосходит другие методы.
Низкий процент рецидивов, отсутствие серьезных осложнений, минималь­
ные сроки пребывания больных в стационаре , быстрое восстановление
трудоспособности делают его методом выбора. Склеротерапия является
наименее инвазивным методом, однако большое количество рецидивов,
особенно при двустороннем варикоцеле (15-30%), а также большой про­
цент неудачных попыток (28%), снижают ее ценность.
4. При анализе экономической эффективности операции необходим подсчет
всех расходов, связанных с оборудованием и инструментарием, лабора­
торными исследованиями, расходным материалом, временем операции,
стоимостью операции, использованием анальгетиков, перевязкой, суточ­
ным пребыванием больных в стационаре, посещением родственников и
друзей, а также визитов в поликлинику после выписки.
5. При совокупном подсчете расходов наибольшие затраты получены при от­
крытой операции и склеротерапии. Наиболее выгодными в экономическом
плане являются лапароскопические операции при них расходы на 15,2%
меньше, чем при открытой операции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
22
1. Лапароскопические операции по поводу вар1псоцеле в связи с малой их 1швазивностью, отсутствием серьезных осложнений, минимальным количест­
вам рецидивов, коротким сроком пребывания в стационаре, быстрым вос­
становлением трудоспособности и значительным улучшением качества
жизни больных в послеоперационном периоде следует широко применять в
клинической практике.
2. При совокупном анализе экономической эффективности, наименьшие рас­
ходы при лапароскопическом методе лечения. Поэто!»!у
в клинической
практике предпочтение следует отдавать ему. Другае методы следует при­
менять при возражении больного или наличии противопоказаний к лапа­
роскопическому методу.
3. В связи с высокой эффективностью и экономичностью лапароскопические
операции следует рекомендовать при двустороннем варикоцеле.
4. Склеротерапию по поводу варикоцеле можно применять при наличии соот­
ветствующего оборудования и специалистов, владеющими эндоваскулярными методами лечения.
СПИСОК РАБОТ, О П У Б Л И К О В А Н Н Ь К ПО Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ
1. Кадыров З.А, Теодорович 0.В, Божедомов В.А., Мингболатов Ф.Ш.,
Маджидов А.Р. В^)икоцеле у мужчин из бесплодных пар и проблема вы­
бора метода оперативного лечения // Сборник научных трудов Актуальные
вопросы клинической транспортной медицины. Том 11. // Москва. 2003.- С. 95-97.
2. Кадыров З.А, Мингболатов Ф.Ш., Алхасов Г.А. Некоторые показатели
кровотока органов мошонки у больных с двусторонним варикоцеле // Ус­
пехи теоретической и клинической медицины . Выпуск 5. Материалы на­
учных исследований РМАПО. Москва - 2003 г. стр. 121-124.
3. Теодорович С В . ,
Мингболатов Ф.Ш. Сравнительное исследование
традиционного оперативного вмешательства, перкутанной ретроградной
23
склеротерапии (ПСР) и лапароскопии// Проблемы амбулаторной хирургии.
// Москва. - 2004. - С. 217-222.
4. Теодорович О.В., Мингболатов Ф.Ш.. Выбор метода лечения больных
варикоцеле // Сборник научных трудов. Проблемы амбулаторной хирур­
гии. // Москва. - 2004. - С. 222-224.
5. Теодорович О.В., Мингболатов Ф.Ш. Интраоперационные осложнения
перкутанной ретроградной склеротерапии при варикоцеле / Тезисы док­
ладов 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России. // Москва.
-2004.-С. 180-181.
6. Кадыров З.А., Мингболатов Ф.Ш. Сравнительный анализ методов опера­
тивного лечения варикоцеле (обзор литературы) / Журнал «Андрология и
генитальная хирургия. - 2005.- №3. - С.12-21.
Заказ Xt821. Объем 1 пл. Твраж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Пстроруш»
г. Москва, ул. 11алиха-2а, тел. 250-92-06
www.postator.ru
1^ ^ ? 2 ^ 9
РНБ Русский фонд
2006-4
25183
Заказ №821. Объем 1 п л . Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Пстроруш»
г. Москва, ул. 11алнха-2а, тел. 250-92-06
www.poetator.ni
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
0
Размер файла
1 052 Кб
Теги
bd000103628
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа