close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

kulyg1

код для вставкиСкачать
Федеральное агенТство по образованию
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
АЭРОКОСМИЧЕСКОГО ПРИБОРОСТРОЕНИЯ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
К. В. Зайченко, Л. А. Кулыгина
ОРГАНИЗАЦИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Учебное пособие
Рекомендовано учебно-методическим объединением вузов
Российской Федерации по образованию в области радиотехники,
электроники, биомедицинской техники и автоматизации
в качестве учебного пособия для студентов высших
учебных заведений, обучающихся по направлению подготовки
бакалавров 200300 «Биомедицинская инженерия»
Санкт-Петербург
2009
УДК 614.2
ББК 51.1
З17
Рецензент
доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения,
кандидат медицинских наук Санкт-Петербургской государственной
педиатрической медицинской академии Т. А. Абсава
ведущий научный сотрудник ИАП РАН,
доктор биологических наук Л. П. Кислякова
Утверждено
редакционно-издательским советом университета
в качестве учебного пособия
Зайченко К. В., Кулыгина Л. А.
З17 Организация здравоохранения: учебное пособие /
К. В. Зайченко, Л. А. Кулыгина. – СПб.: ГУАП, 2009. –
108 с: ил.
ISBN 978-5-8088-0418-0
Рассматриваются организационно-правовое, организационноэкономическое и лечебно-технологическое построение системы
здравоохранения и лечебно-профилактического учреждений;
технология оказания медицинской помощи; рассмотрены модели
и методы организационного управления системой здравоохранения; методика оценки эффективности оказания медицинской помощи; направления информатизации здравоохранения России.
Предназначено для студентов направления «Биомедицинская инженерия», студентов целевой группы ГУАП, получающих одновременно два высших образования: по специальности
«Радиоэлектронные системы» со специализацией «Медикобиологические электронные компьютеризированные системы»
и специальности «Биотехнические и медицинские аппараты и
системы»; студентов специальности «Прикладная информатика
(в здравоохранении)», а также бакалавров и магистров по направлению подготовки «Прикладная информатика» со специализацией «Информатика в телемедицине».
УДК 614.2
ББК 51.1
ISBN 978-5-8088-0418-0
© ГУАП, 2009
© К. В. Зайченко,
Л. А. Кулыгина, 2009
ПРЕДИСЛОВИЕ
Сейчас, когда жизнь быстро меняется, учебники, описывающие структуру общества и его законы, не успевают за происходящими событиями. Здравоохранение – сложная непроизводственная отрасль, тесно связанная со всеми остальными отраслями народного хозяйства. Это и бурное развитие технологий влияет на
необходимость разработки новых подходов к решению проблем
управления и организации здравоохранения.
Основной целью государственной политики в области реформирования отечественного здравоохранения является улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг при жестких ресурсных ограничениях.
Следует учесть, что помимо очевидного затратного компонента здравоохранение имеет менее очевидный прибыльный компонент, заключающийся в том, что оно восстанавливает трудовые
ресурсы общества.
Объектами профессиональной деятельности выпускников,
специализирующихся в области биомедицинской инженерии,
является как аппаратное обеспечение практического здравоохранения, так и информационные компьютерные технологии, совершенствующие работу медицинских приборов, систем, а кроме
того и структурных подразделений системы здравоохранения.
Знание основ организации системы здравоохранения и отдельного медицинского учреждения, условий ее высококачественного функционирования, источников финансирования, понимание
современной системы медицинского страхования, позволяет специалисту более полно представлять область приложения своего
интеллекта и своей деятельностью повысить уровень медицинского обслуживания.
Публикуемый материал полезен студентам на начальном
этапе обучения в вузе, он дополняет содержание основной обязательной учебной программы. Отдельные разделы учебного пособия написаны с учетом дальнейшего более глубокого изучения
как правовых и маркетинговых аспектов организации здравоохранения, так и медицинской информатики.
Хочется надеяться, что основные положения по организации
здравоохранения России, рассмотренные в пособии, в течение
ближайших лет (до следующих глобальных изменений в нашем
обществе), останутся полезными для студентов.
Авторы признательны рецензентам за ценные замечания, высказанные в ходе работы над учебным пособием.
3
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
ВВП
ВОЗ
ДМС
ЕС
ЗВУТ
– внутренний валовый продукт
– Всемирная организация здравоохранения
– добровольное медицинское страхование
– Европейский союз
– заболеваемость с временной утратой работоспособности
ИРЧП – индекс развития человеческого потенциала
ИС
– информационная система
ИСЗ
– информационная система здравоохранения
ЛВ
– лечащий врач
ЛПР
– лицо, принимающее решение
ЛПУ
– лечебно-профилактическое учреждение
МАИС – медицинская автоматизированная информационная
система
МП
– медицинская помощь
МС
– медицинское страхование
МСЧ
– медико-санитарная часть
МУ
– медицинские услуги
ОМС
– обязательное медицинское страхование
СЗ
– система здравоохранения
СМП
– скорая медицинская помощь
ТФОМС – территориальный фонд обязательного медицинского
страхования
ФОМС – фонд обязательного медицинского страхования
ФФОМС – федеральный фонд обязательного медицинского страхования
4
1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ
ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1.1. Общественно-системное понятие здравоохранения
Согласно принятому в организации здравоохранения определению, система здравоохранения (СЗ) представляет собой совокупность лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), осуществляющих оказание медицинской помощи, а также предприятий, организаций, ведомств, осуществляющих выпуск продукции медицинского назначения, проводящих научные исследования в области медицины, подготовку медицинских кадров,
финансирование, контроль, учет деятельности ЛПУ.
Философские и социологические представления, понимание человеческого общества как целой динамической системы
приводят к общественно-системному представлению о здравоохранении. Из него следует, что мир есть совокупность систем
разных уровней, степеней сложности, организации, значения.
Налицо специфические ряды целостных образований: человек –
социальная группа – класс – нация – государство – система государств, представляющих собой ступени организации общественных систем.
Для обеспечения любой своей потребности или функции общество осуществляет особые комплексы мероприятий или процессов, создает сложные иерархии научно–технических, экономических и социальных систем во всех сферах человеческой жизни
и деятельности, взаимно переплетающихся и членящихся. Так,
для охраны и укрепления здоровья своих членов общество создает определенную совокупность учреждений, кадров, материальных или иных ресурсов, сложившихся и непрерывно совершенствующих знания и методы работы; выделяет определенную
сферу или систему общественно-полезной деятельности.
С этой точки зрения мы рассматриваем СЗ в наиболее общем
виде как сложную динамическую функциональную систему, которую человечество на каждом этапе развития и в соответствии
с достигнутым уровнем этого развития создает и использует для
осуществления большого комплекса мероприятий, направленных на охрану и постоянное улучшение здоровья каждого человека и общества в целом, в частности на накопление научных
медицинских знаний и использование их в целях широкой индивидуальной и общественной профилактики заболеваний, распо5
знавание и лечение болезней, увеличение активной творческой
жизни человека.
Особо следует отметить международные связи здравоохранения для обмена опытом и информацией, для решения ряда мировых проблем в области здравоохранения. Большую роль в развитии сотрудничества в области медицинской науки и практики
играет Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – одно из
специализированных учреждений ООН.
Представление о системе здравоохранения как об общественной динамической функциональной системе позволяет говорить
о том, что структура системы здравоохранения не является застывшей, ее следует совершенствовать. В научном плане в основе
этого лежат математические модели системы и анализ их с точки
зрения качества управления для максимального удовлетворения
потребностей человечества.
Система здравоохранения находится под влиянием социальноэкономической среды и существенно зависит от экономической
ситуации в обществе. Для исследования состояния системы здравоохранения необходимо анализировать статистические данные
и выявлять наиболее значимые факторы, оказывающие как позитивное, так и негативное влияние на формирование и поддержание здоровья.
Здоровье в широком системном восприятии это не только биологическая, физиологическая, психологическая, но и экономическая и социальная категории.
На состояние здоровья, как уже говорилось, влияют разнообразные факторы, которые характеризуются, в свою очередь,
множеством показателей, связанных между собой:
− экономические факторы: уровень развития производительных сил, степень развития промышленности и сельскохозяйственного производства, уровень материального благосостояния
населения, расходы на здравоохранение;
− социальные факторы: численность населения, половозрастные характеристики, уровень и образ жизни (обеспеченность
жильем, алкоголизм, курение), коэффициенты «брачности» и
«разводимости», занятость населения;
− демографические факторы: смертность, рождаемость, продолжительность жизни, уровень урбанизации, естественный
прирост, миграция, младенческая смертность (оказывает максимальное влияние на общественное здоровье);
6
− экологические факторы: выбросы СО2, отношение площади
территорий, покрытых лесом, к общей площади; отношение площади территорий заповедных зон к общей площади; численность
сельского населения, имеющего постоянный доступ к источнику
чистой питьевой воды; сброс загрязненных сточных вод, выбросы загрязняющих веществ в атмосферу.
Систему здравоохранения следует отнести к классу сложных
организационных систем. Принципы и механизмы управления,
разработанные для класса организационных систем (теория организации, менеджмент и т. п.), могут применяться и в СЗ.
Состояние отечественного здравоохранения прежде всего
определяется долей внутреннего валового продукта (ВВП), выделяемой на здравоохранение; бюджетными ассигнованиями в СЗ;
кадровым потенциалом; мощностью лечебно-профилактических
учреждений. Индикатором эффективности функционирования
СЗ в соответствии с решением Всемирной организации здравоохранения принят показатель младенческой смертности. В настоящее время, по мнению ВОЗ, все перечисленные показатели
в России оставляют желать лучшего.
Среди внешних факторов, определяющих желаемое состояние СЗ и ее развитие, является правовая база общества. Под правовой базой понимается совокупность законов, законодательных
актов, норм и нормативов, в рамках которых осуществляется
деятельность СЗ. Правовая база общества оказывает влияние на
здравоохранение не только напрямую, устанавливая определенные требования к деятельности медицинских учреждений, но и
через влияние на другие общественные подсистемы.
В заключение отметим, что на качество функционирования
социально-экономических систем, к которым, безусловно, относится система здравоохранения, оказывают влияние различные
факторы:
− политические, характеризующие общественно-политическую обстановку и влияющие на ценностные критерии;
− социально-экономические – уровень производства, уровень инфляции, уровень ресурсной базы, уровень безработицы и
т. д.;
− правовые, показывающие степень влияния норм права на
процессы, протекающие в организационных системах;
− социально-психологические, оказывающие влияние на поведение отдельных людей, групп, коллективов;
7
− организационные, отражающие соответствие (адекватность)
процессов целям и задачам системы на всех уровнях управления – оперативном, тактическом и стратегическом.
1.2. Структура органов исполнительной власти
в системе здравоохранения
Указом Президента № 314 от 9 марта 2004 года была утверждена новая структура Федеральных органов исполнительной
власти Российской Федерации. Согласно этой структуре Министерство здравоохранения и социального развития (утверждено
постановлением Правительства РФ № 322 от 30.06.04 г.), как это
показано в табл. 1.1, подразделяется на пять ведомств.
Таблица 1.1
Номер ведомства
в структуре
министерства
1
2
3
4
5
Название
ведомства
Федеральная служба по
надзору в сфере защиты
прав потребителей
Федеральная служба по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития
Федеральная служба по
труду и занятости
Федеральное агентство
по здравоохранению и
социальному развитию
Федеральное медикобиологическое агентство
Структура министерства
Первое ведомство осуществляет функции по контролю и надзору в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, защиты прав потребителей и потребительского рынка. Выдает лицензии на осуществление:
− деятельности, связанной с использованием возбудителей
инфекционных заболеваний;
− деятельности, в области использования источников ионизирующего излучения.
Второе ведомство осуществляет функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Выдает
лицензии на осуществление:
8
− медицинской деятельности;
− фармацевтической деятельности;
− деятельности по оказанию протезно-ортопедической помощи;
− деятельности по производству лекарственных средств;
− деятельности по производству медицинской техники;
− деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ.
Федеральная служба по труду и занятости осуществляет
функции по контролю и надзору в сфере труда, занятости и альтернативной гражданской службы, по оказанию государственных услуг в сфере содействия занятости населения и защиты от
безработицы, трудовой миграции и урегулирования коллективных трудовых споров.
Четвертое ведомство осуществляет функции по оказанию государственных услуг и управлению государственным имуществом
в сфере здравоохранения и социального развития, включая оказание медицинской помощи, услуги в области курортного дела,
организацию судебно-медицинских и судебно-психиатрических
экспертиз, оказание протезно-ортопедической помощи, реабилитацию инвалидов, организацию предоставления социальных
гарантий социально незащищенным категориям граждан, социальное обслуживание населения, проведение медико-социальной
экспертизы, донорство крови, трансплантацию органов и тканей
человека.
И наконец, пятое – осуществляет функции по контролю и
надзору в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия
работников отдельных отраслей промышленности с опасными
условиями труда и населения отдельных территорий, правоприменительные функции и функции по оказанию государственных услуг и управлению государственным имуществом в сфере
медико-санитарного обеспечения работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий.
Структуру управляющих органов здравоохранения России в
самом общем виде целесообразно представить в форме простой
иерархии с обратной связью (рис. 1.1).
В качестве примера рассмотрим структуру Комитета по
здравоохранению Ленинградской области (рис. 1.2), который
является отраслевым органом исполнительной власти области,
9
*s;½¾É¹ÄÕÆÔÂ
¥ÁÆÁÊ˾ÉÊË»ÇÀ½É¹»ÇÇÎɹƾÆÁØÁ
ÊÇÏÁ¹ÄÕÆǼÇɹÀ»ÁËÁØ©­
**sÊ̺ӾÃËÇ»
­¾½¾É¹ÏÁÁ
¥ÁÆÁÊ˾ÉÊË»¹À½É¹»ÇÇÎɹƾÆÁØÁ
ÊÇÏÁ¹ÄÕÆǼÇɹÀ»ÁËÁØÊ̺ӾÃËÇ»
­¾½¾É¹ÏÁÁ
***sÅÌÆÁÏÁȹÄÕÆÔÂ
*7sɹÂÇÆÆÔÂ
œÇÉǽÊÃÁ¾
Ç˽¾ÄÔÀ½É¹»Ç
ÇÎɹƾÆÁØ ©¾ÊÈ̺ÄÁùÆÊÃÁ¾
ǺĹÊËÆÔ¾
ºÇÄÕÆÁÏÔ
©¹ÂÇÆÆÔ¾ Çɼ¹ÆÔÀ½É¹»Ç
ÇÎɹƾÆÁØ
ǺĹÊËÆÔ¾
¯¾ÆËɹÄÕÆÔ¾
ɹÂÇÆÆÔ¾
ºÇÄÕÆÁÏÔ
Рис. 1.1. Иерархическая структура управления
здравоохранением РФ
ªËÉÌÃËÌÉÆÔ¾ÈǽɹÀ½¾Ä¾ÆÁØ£ÇÅÁ˾˹ÈÇÀ½É¹»ÇÇÎɹƾÆÁ×
¤¾ÆÁƼɹ½ÊÃÇÂǺĹÊËÁ
¾È¹É˹žÆËÈÇ ¾È¹É˹žÆËÈÇ
Çɼ¹ÆÁÀ¹ÏÁÁ
Çɼ¹ÆÁÀ¹ÏÁÁ
ɹºÇËÔÊÈǽ
ž½ÁÏÁÆÊÃÇÂÁ
ľùÉÊË»¾ÆÆÇ »¾½ÇÅÊË»¾ÆÆÔÅÁ
ÌÐɾ¿½¾ÆÁØÅÁ
ÈÇÅÇÒÁ
ƹʾľÆÁ×
À½É¹»ÇÇÎɹƾÆÁØ
ƹʾľÆÁ×
§Ë½¾ÄÇɼ¹ÆÁÀ¹
ÏÁÁž½ÁÏÁÆ
ÊÃÇÂÈÇÅÇÒÁ
»ÀÉÇÊÄÇÅÌ
ƹʾľÆÁ×
§Ë½¾ÄÇɼ¹ÆÁÀ¹
ÏÁÁž½ÁÏÁÆ
ÊÃÇÂÈÇÅÇÒÁ
¿¾ÆÒÁƹÅÁ
½¾ËØÅ
¨Ä¹ÆÇ»Ç
ÖÃÇÆÇÅÁоÊÃÁÂ
Ç˽¾Ä
§Ë½¾ÄºÌμ¹Ä
˾ÉÊÃǼÇÌо˹
ÁɹÀ»ÁËÁØ
Ź˾ÉÁ¹ÄÕÆÇ
˾ÎÆÁоÊÃÇÂ
º¹ÀÔ
§Ë½¾ÄÇɼ¹ÆÁÀ¹ÏÁÁ
ɹºÇËÔÊȾÉÊÇƹ
ÄÇÅž½ÁÏÁÆÊÃÁÎ
ÌÐɾ¿½¾ÆÁÂÁ
½¾ÄÇÈÉÇÁÀ»Ç½ÊË»¹
ª¾ÃËÇÉÈǽ¼ÇËÇ»ÃÁ
ÁÇÍÇÉÅľÆÁØ
ž½ÁÏÁÆÊÃÁÎ
½Ç¼Ç»ÇÉÇ»
Рис. 1.2. Структурные подразделения Комитета
по здравоохранению Ленинградской области
10
управляющим СЗ на территории Ленинградской области, и
структурным элементом Администрации Ленинградской области. Он обладает полномочиями в организации медицинской и
лекарственной помощи населению Ленинградской области.
Комитет осуществляет свою деятельность во взаимодействии
с федеральными органами исполнительной власти, в том числе
территориальными; взаимодействует с органами исполнительной власти Ленинградской области, Законодательным собранием
Ленинградской области, органами государственной власти иных
субъектов РФ, иными государственными органами, органами и
должностными лицами местного самоуправления Ленинградской области, с международными организациями и иностранными юридическими лицами, с коммерческими и некоммерческими организациями, а также с гражданами.
Комитет обладает правами юридического лица в объеме, необходимом для реализации его компетенции, имеет самостоятельный баланс, расчетный и иные счета в банковских учреждениях,
печать, бланки и штампы со своим наименованием и изображением герба Ленинградской области.
Финансовая деятельность осуществляется в установленном
порядке за счет средств областного бюджета.
Основные задачи Комитета, его полномочия, функции, ответственность, управление производятся в соответствии постановлением Правительства РФ от 11 ноября 2004 года № 254.
Председатель Комитета назначается на должность Губернатором Ленинградской области и подчиняется ему и вицегубернатору, отвечающему за разработку и реализацию социальной политики и социальных программ в сфере здравоохранения.
Заместитель председателя Комитета курирует работу департамента по организации медицинской и лекарственной помощи
населению. Председателю Комитета непосредственно подчинены
помощник председателя Комитета и юрист-консультант.
При Комитете образуется Коллегия в составе председателя
Комитета, его заместителя, руководителей департаментов, отделов Комитета, а также руководителей учреждений, предприятий и других организаций здравоохранения. Состав Коллегии
утверждается приказом председателя Комитета по согласованию с вице-губернатором Ленинградской области, курирующим
Комитет.
11
Рассмотрим структуру СЗ г. Санкт-Петербурга, в частности
Петроградского района города.
А. Комитет по здравоохранению Правительства СПб
Непосредственно подчиненные Комитету структурные подразделения:
− стационары (больницы);
− родильные дома;
− противотуберкулезная служба;
− наркологическая служба;
− станция скорой медицинской помощи и др.
Б. Отделы здравоохранения администраций Правительства
СПб в каждом районе
Пример. Отдел здравоохранения администрации Петроградского района Правительства СПб.
Непосредственно подчиняются:
− СПб Государственное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 30», ее структурные подразделения: детское
отделение, молодежный консультативно-диагностический центр;
− СПб Государственное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 32», ее структурные подразделения: отделение скорой медицинской помощи (взрослое), женская консультация № 14;
− СПб Государственное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 34», ее структурное подразделение: женская консультация № 34;
− СПб ГУЗ «Детская поликлиника № 19», ее структурные подразделения: отделение скорой медицинской помощи (детское),
медицинский реабилитационный центр для детей с опорнодвигательной патологией;
− СПб ГУЗ «ПНД № 3»;
− СПб ГУЗ «КВД № 5»;
− СПб ГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 6», ее структурное подразделение: детская стоматология;
− СПб ГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 17».
В. Медицинские учреждения федерального подчинения
Медицинские ВУЗы, научно-исследовательские институты.
Пример. Петроградский район:
− НИИ детских инфекций;
− СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова, в его структуре клиники
и поликлиника № 31;
12
− НИИ гриппа;
− НИИ им. Пастера;
− НИИ экспериментальной медицины.
С. Частные клиники и т. п.
Как видно из приведенных сведений, особенностью российского здравоохранения является достаточно выраженная централизация в управлении, в частности на региональном уровне.
Практически вся стационарная помощь и значительная часть
специализированной сети обычно подведомственны непосредственно региональному Комитету по здравоохранению. В ведении районных органов управления СЗ находятся в основном
лишь амбулаторно-поликлинические учреждения, не считая
диагностических центров регионального подчинения. При этом
даже районные ЛПУ являются, по существу, региональными
структурами, подчиняясь по вертикали, как и Комитет по здравоохранению, Администрации региона.
В заключение рассмотрим структуру Всемирной организации
здравоохранения. Она создавалась, прежде всего, для предупреждения массовых инфекционных заболеваний, для проведения
карантинных мероприятий. Далее задачи расширились: совместное планирование деятельности по совершенствованию медицинской помощи. На этапе благотворительности ВОЗ больше
оказывает помощь развивающимся странам в подготовке специалистов, обустройстве медицинских учреждений, техническом
оснащении. Через ВОЗ реализуется обмен опытом, специалистами, технологиями. Если раньше через ВОЗ больше средств затрачивалось на благотворительность, то сейчас в большей мере готовят специалистов, разрабатывают национальные программы, на
которые выделяют средства и силы. В большей мере ВОЗ изучает
распространенность заболеваний, уровень смертности и анализирует и издает сборники по различным заболеваниям.
Структура ВОЗ. Имеется генеральный директор ВОЗ – он в
своей деятельности опирается на секретариат как постоянный
орган. Секретариат имеет исполком и 6 региональных бюро (европейское, американское, юго-восточное, африканское и другие). Региональное бюро делится на отделы и отделения, которые закреплены за группой стран, где имеются бюро стипендий,
подготовки специалистов, противоэпидемических мероприятий
и т. п. Система оплаты врачей ВОЗ отлична от той, которая назначается, если вы работаете по контракту в какой-либо стране.
13
1.3. Система медицинского страхования
1.3.1. Цель и предпосылки медицинского страхования
Прежде гражданам СССР было гарантировано бесплатное и
общедоступное медицинское обслуживание. Преимущественным источником финансирования СЗ в доперестроечный период
являлось бюджетное финансирование. Государственный бюджет
составляется из нескольких частей, но подавляющую часть составляют налоги от предприятий, организаций, учреждений и
других хозяйствующих форм. Строго бюджетное (монопольное)
финансирование здравоохранения рано или поздно приводит к
краху этой системы. Поэтому когда начался кризис в СЗ России
(1989–1990 гг.), то стали задумываться о других источниках финансирования. Суммы, выделяемые на здравоохранение, были
столь малы, что оно стало переходить на платную основу.
Достаточно заметить, что доля совокупных расходов в национальном продукте США на здравоохранение составляет 14%, в
Японии – 6,5%, в Великобритании – 5,7%, в бывшем СССР она
никогда не превышала 3%.
Цель медицинского страхования – повысить качество и расширить объем медицинской помощи посредством:
− радикального увеличения ассигнований на здравоохранение;
− децентрализации системы управления фондами здравоохранения;
− материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах;
− экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья.
Медицинское страхование (МС) – вид личного страхования,
при котором объектом являются ценности, связанные со здоровьем человека.
В настоящее время существуют три основных организационных структуры здравоохранения в мире:
1) структура в государствах с преимущественно медицинским
страхованием. Она имеет место в странах Западной Европы,
Скандинавии, Австралии, Новой Зеландии, Канаде, Израиле.
Финансирование здравоохранения происходит преимущественно из фондов медицинского страхования. Конечно, есть в этих
странах и специфические отличия;
14
2) государственная структура. Она существует в Великобритании, Ирландии, Италии, Португалии;
3) частная система в США.
В некоторых странах медицинское страхование является частью социального страхования (Япония, Франция, Швейцария).
У нас была принята модель медицинского страхования в большей степени похожая на таковую в скандинавских странах.
Предпосылки к принятию закона о медицинском страховании:
1) недостаточность финансирования;
2) бесплатная бюджетная медицина увеличила число обращений за медицинской помощью (на 60%);
3) параллельно с увеличением обращаемости увеличилось
число врачей, объем исследований и число медицинских услуг.
Одновременно с ростом количественных показателей падали качественные показатели;
4) в рамках жесткого финансирования бюджетная СЗ была
вынуждена от чего-то отказываться.
С 1991 года в нашей стране происходит реформа управления
и финансирования, заключающаяся в переходе от СЗ, финансируемой из государственного бюджета и управляемой государством административными методами, к бюджетно-страховой СЗ,
управление которой сочетает административные и рыночные
методы, а финансирование осуществляется за счет средств бюджета, фондов медицинского страхования и личных средств населения и предприятий. В 1991 году вышел «Закон о медицинском
страховании граждан».
Ниже перечисленные этапы введения в практику МС.
1. Подготовительные (1990–93 годы):
− издан закон о МС;
− созданы территориальные медицинские программы с суммарной сметой;
− проведено начальное лицензирование ЛПУ;
− создана инфраструктура страховых медицинских компаний;
− создан институт (служба) независимой медицинской экспертизы;
− организованы территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ОМС);
− создан медицинский банк.
15
2. Введение (1993–94 годы):
− дополнительный приказ о реализации закона;
− с января 1993 года медицинские учреждения стали реально
работать в условиях ОМС;
− дальнейшее лицензирование медицинских учреждений совершенствование лицензионной службы;
− медицинский банк издал ценные бумаги.
3. Совершенствование (с 1995 года):
− поиск критериев персонификации ответственности медицинских работников.
Введение в практику ОМС возможно при наличии трех условий:
1) наличие лицензированных медицинских учреждений, прошедших аккредитацию, наличие сертификатов у врачей;
2) наличие страховых компаний с институтом независимой
экспертизы;
3) наличие платежеспособных предприятий, организаций,
учреждений, отчисляющих 3,8 % на медицинскую помощь.
Следует обратить внимание на то, что договор страхования затрагивает поведение людей, которое получило название морального риска. Страховые компании могут столкнуться с ситуацией, когда они будут не в состоянии страховать некоторые виды
рисков. Например, страховка от угона автомобиля. Если ее сумма (выплата по ней) равна стоимости автомобиля, то владелец
может халатно относиться к его охране, даже не запирать дверь
на ключ. В этом случае потери страховой компании будут очень
велики. Один из путей решения проблемы – частичное возмещение ущерба.
Страхование медицинское, таким образом, должно затрагивать не только количество медицинских услуг, то есть спрос, но и
деятельность человека по «поддержанию своего здоровья». Должен быть баланс между этими сторонами. Люди не должны быть
застрахованы на 100% расходов на лечение, иначе это полностью
ликвидирует рыночные стимулы. Но они должны быть уверены,
что по всем крупным рискам им придется платить только часть
цены.
Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам
при возникновении страхового случая получение медицинской
помощи за счет накопительных средств и финансировать профилактические мероприятия.
16
В основе российского варианта модели регулируемого рынка
СЗ лежат следующие идеи:
− создается специальный орган, аккумулирующий страховые
взносы на ОМС и отвечающий за финансирование – фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), который имеет
право вступать в договорные отношения с любыми ЛПУ, обеспечивающими выполнение требований в отношении объема,
доступности и качества медицинской помощи, определяемых
ФОМС;
− органы государственного управления СЗ разрабатывают
и осуществляют политику в области здоровья населения. Центральным звеном этой политики является обеспечение равновесия между государственными обязательствами в отношении предоставления медицинской помощи (МП) населению и имеющимися финансовыми ресурсами. На основе этой политики ФОМС
планирует структуру и объем МП и на конкурсной основе заключает договора с ЛПУ на оказание согласованных объемов МП,
удовлетворяющей требованиям качества (стандартам оказания
МП). ФОМС, как покупатель медицинской помощи, осуществляет экспертизу качества МП и имеет право на взыскание штрафов
в случае несоблюдения ЛПУ стандартов качества.
1.3.2. Основные понятия медицинского страхования
Страхователи – это юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договор о страховании; либо являющиеся страхователями силой закона.
Страховщики – это юридические лица организационноправовой формы, созданные для осуществления страховой деятельности.
Застрахованный – это лицо, в пользу которого осуществляется договор страхования.
Страховой риск – это предполагаемый ущерб, по поводу которого проводится страхование.
Страховой взнос – это плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором
страхования или законом.
Форма страхования – это порядок осуществления страхования, обуславливающий взаимные права и обязанности страховщика и страхователя.
В РФ установлены две формы страхования – обязательное и
добровольное (ОМС или ОС и ДМС или ДС).
17
Эти формы отличаются числом и качественными характеристиками сторон, а также некоторыми экономическими и правовыми принципами. ОС охватывает все население страны, ДС
проводится на основе контракта или договора, который может
быть составлен на оказание всех видов медицинской помощи или
только отдельных (стоматологическая помощь, родовспоможение, онкология и т. д.).
Переход к медицинскому страхованию порождает значительное количество проблем. Основная – разработка методик
технико-экономического обоснования соответствующих услуг.
Такая методика необходима, с одной стороны, для прогнозирования развития лечебных учреждений, с другой стороны – она
необходима органам управления здравоохранения и Госстрахнадзору РФ для регулирования рынка страховых медицинских
услуг.
Сам механизм страхования объективно отражает присущее
рыночным отношениям свойство неопределенности и возникновения ситуации, порождающей большие непредвиденные потери. Механизм страхования включает в себя объединение рисков
и их перераспределение.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) на территории России отличается от аналогичного в развитых странах,
население которых характеризуется высокой степенью платежеспособности. Низкие доходы населения России, финансовая
неустойчивость предприятий, непредсказуемость событий в политической и экономической областях, ограничивают рамки добровольного медицинского страхования. Оно распространяется в
основном на физических и юридических лиц, получающих достаточно высокие доходы. Поэтому в нашей стране характерны
такие виды ДМС, как страхование по одному заболеванию ( но не
конкретному). Кроме того, широко распространено возвратное
страхование, когда часть неизрасходованных за определенный
период средств возвращается страховщиком страхователям или
застрахованным. Этот тип страхования отражает трудности сегодняшнего дня.
Считается, что наибольший интерес в РФ вызывают следующие виды ДМС:
1) виды ДМС, предусматривающие выплаты, не связанные со
стоимостью лечения:
− страхование на случаи установления диагноза заболевания;
18
− страхование заболевания в связи с травмой;
− страхование потери дохода в связи с заболеванием;
− страхование суточных (ежедневных) выплат на период госпитализации;
2) виды ДМС, обеспечивающие выплаты в виде компенсации
расходов на лечение:
− страхование расходов на амбулаторное лечение;
− страхование расходов на стационарное лечение;
− страхование хирургических расходов;
− страхование расходов по послеоперационному уходу;
− комплексное страхование медицинских расходов.
1.3.3. Обязательное медицинское страхование
В основе организационных принципов обязательного медицинского страхования (ОМС) лежит следующее:
1) всеобщность – все граждане независимо от пола, возраста,
состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение бесплатных медицинских услуг,
включенных в программу ОМС. Нормы ОМС распространяются
на работающих граждан с момента заключения с ними договора;
2) государственность – средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство является непосредственным
страхователем для неработающей части населения (учащиеся,
студенты, пенсионеры). Государство осуществляет контроль за
сбором, перераспределением, использованием средств ОМС, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует
выполнение обязательств перед застрахованным;
3) некоммерческий характер – средства ОМС не могут быть
доходом или прибылью юридических, физических лиц, являющихся учредителями страховой медицинской компании. ОМС
нерентабельно, ни одна страховая компания не занимается только медицинским страхованием. Чаще всего они занимаются еще
и добровольным медицинским страхованием и немедицинским
страхованием;
4) общественная солидарность и социальная справедливость –
все граждане имеют равные права. Страховые платежи по ОМС
уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых
ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской
помощью. Срабатывает принцип – здоровый платит за больного.
Номенклатура и объем услуг не зависят от размера платежа по
ОМС и граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые
19
права на получение медицинских услуг. Срабатывает принцип –
богатый платит за бедного.
Источники финансирования здравоохранения в рамках ОМС:
1) отчисления от государственных организаций, предприятий, и других хозяйствующих субъектов;
2) отчисления от учреждений и предприятий любой формы
собственности;
3) средства госбюджета;
4) средства территориальных бюджетов;
5) благотворительные взносы и пожертвования;
6) кредиты банков и других кредиторов;
7) доходы от ценных бумаг;
8) другие источники, не запрещенные законом.
Структура ОМС:
1) Федеральный фонд (ФФОМС);
2) Территориальный фонд (ТФОМС);
3) страховщики;
4) учреждения амбулаторно-поликлинического типа;
5) учреждения стационарного типа.
Финансирование федерального фонда ОМС (ФФОМС) осуществляется в основном за счет предприятий, организаций, других хозяйствующих объектов и за счет государственного бюджета. Территориальный фонд (ТФОМС) также пополняется за счет
денег предприятий на данной территории и государственного
бюджета. Эти отчисления идут на работающую часть населения.
За неработающую часть платит государственный бюджет (сейчас
эта сумма менее 1% на все здравоохранение).
Страховщики – это страховые компании. В Санкт-Петербурге
их около 500. Один страховщик обслуживает более 10000 населения. Страховщики должны четко разделять деньги по медицинским учреждениям в соответствии с договором об ОМС.
При анализе экономических факторов, обеспечивающих нормальное функционирование системы ОМС, можно выделить три
основных группы финансовых отношений. Первая группа: государство (в лице Федерального и территориальных фондов ОМС) –
страхователи (в лице хозяйствующих субъектов, работодателей
и администраций территорий). Эта группа взаимоотношений
связана с аккумулированием денежных ресурсов. Вторая группа: территориальный фонд – ЛПУ (в случае выполнения фондом
функций страховщика). Эта группа отношений связана с расхо20
дованием денежных средств. Третья группа: Федеральный фонд
ОМС – территориальный фонд ОМС. Эта группа отношений охватывает как аккумулирование, так и расходование денежных ресурсов. От устойчивости связей между данными субъектами зависит устойчивость всей системы обязательного медицинского
страхования. Это так называемые внутренние связи, являющиеся составной частью самой системы и определяющие ее устойчивость изнутри.
Можно выделить внешние факторы, также оказывающие влияние на финансовую устойчивость системы ОМС. На сегодняшний день они играют определяющую роль. Они определяются
состоянием экономики и направлениями государственной политики в области здравоохранения. Все факторы можно разделить
на экономические и организационно-правовые. Экономические
напрямую связаны с состоянием экономики страны в целом.
Объем медицинской помощи в рамках ОМС:
1) первичная медицинская помощь: вызов врача на дом, скорая помощь;
2) лечение в амбулаторных условиях острых и обострений
хронических заболеваний, травм и несчастных случаев;
3) лечение на дому тех лиц, которые не могут по состоянию
здоровья посетить поликлинику;
4) профилактические мероприятия;
5) стоматологическая помощь в полном объеме лицам до 18
лет, учащимся, студентам, участникам ВОВ, беременным, женщинам с детьми до трех лет;
6) лекарственная помощь в соответствии с утвержденным
руководящими органами СЗ Перечнем заболеваний больных с
льготным обслуживанием;
7) стационарная помощь: больные с острыми заболеваниями,
травмами, инфекционными заболеваниями, онкологические
больные, помощь при беременности и родах, абортах и при особых медицинских показаниях.
В подразд. 5.3 будут перечислены основные организационно-технологические задачи, решаемые при оказании МП в больнице.
1.4. Ресурсы системы здравоохранения
Средствами реализации главной функции системы здравоохранения – сохранения и восстановления здоровья населения –
21
являются разнообразные ресурсы. Все ресурсы требуют детального исследования применительно к качественному обслуживанию населения. Системная классификация ресурсов приведена
на рис. 1.3. Такое большое их разнообразие в условиях ограничений, необходимость эффективного распределения и использования в новых условиях экономических отношений между субъектами СЗ требует разработки новых эффективных механизмов
управления ресурсами.
Ниже приведена структура каждого составляющего ресурсов.
Финансовые ресурсы включают в себя:
− средства бюджета;
− средства фонда обязательного медицинского страхования;
− средства фонда добровольного медицинского страхования;
− личные средства граждан;
− нераспределенную прибыль предприятий.
Сырье и материалы – это:
− лекарства;
− расходные материалы;
− продукты питания.
Трудовые ресурсы включают:
− врачей;
− средний медперсонал, малый медперсонал;
− управленческие кадры.
Оборудование включает в себя:
− основные фонды;
− медицинское оборудование;
− инвентарь;
©¾ÊÌÉÊÔÊÁÊ˾ÅÔÀ½É¹»ÇÇÎɹƾÆÁØ
­ÁƹÆÊÇ
»Ô¾
ɾÊÌÉÊÔ
ªÔÉÕ¾Á
Ź˾ ÉÁ¹ÄÔ
«É̽ǻԾ
ɾÊÌÉÊÔ
§ºÇÉ̽Ç
»¹ÆÁ¾
¶Æ¾É¼¾ËÁ
оÊÃÁ¾
ɾÊÌÉÊÔ
¡ÆÍÇÉŹ
ÏÁÇÆÆÔ¾
ɾÊÌÉÊÔ
ɾÊÌÉÊÔ
Рис. 1.3. Структура ресурсов системы здравоохранения
22
− средства вычислительной техники.
Энергетические ресурсы – это:
− стационарные источники питания;
− собственные источники питания больниц и поликлиник.
Информационные ресурсы включают в себя:
− медицинские технологии;
− управленческие технологии;
− компьютерные технологии.
Финансово-экономической проблемой любой региональной СЗ
являются источники финансирования. Выделяют три разных по
хозяйственно-правовой природе типа средств. Это налоги и связанное с ними бюджетное финансирование; сборы в форме обязательных и добровольных взносов на социальное медицинское страхование; собственные средства юридических и физических лиц.
Система ДМС является одним из наиболее эффективных источников дополнительного финансирования СЗ, который дополняет систему ОМС. Через ДМС обеспечиваются дополнительные
(сверх установленных Территориальной программой) клиникодиагностические обследования и лечебные мероприятия.
Социально-экономическая сущность ДМС сводится к формированию страхового фонда из взносов страхователей и его использованию для оплаты медицинских услуг сверх предоставляемых
системой ОМС тем страхователям ДМС, у которых возникнет в
них потребность.
Например, в 2004 году в Республике Башкортостан Российской Федерации 56% составили средства РФОМС; поступления
из федерального и республиканского бюджетов составили около 30%; доля платных медицинских услуг составила около 5%;
доля фондов ДМС около 10%. Из приведенных цифр видно, что
функционирует бюджетно-страховая модель СЗ. Платежи за
работающее население перечисляются в специализированные
финансово-кредитные учреждения – Федеральные и Территориальные ФОМСы в размере 2,8% по отношению к фонду оплаты
труда (против 3,6% до недавнего времени), причем 2% аккумулируются на территориях, а 0,8% – перечисляется в Федеральный ФОМС [2, c. 144].
Для неработающего населения государство в лице региональных органов исполнительной власти перечисляет страховые платежи в территориальные ФОМС по нормативу, индивидуально
на каждой территории в зависимости от потребности.
23
¨©™›¡«ž¤µª«›§©žª¨¬š¤¡£¡§š¤™ª«¡œ§©§™
›¹ÄÇ»ÔÂƹÏÁÇƹÄÕÆÔ½ÇÎǽ
¥¡¦ ©™›
«ž©©¡«§
©¡¡
š×½¿¾ËÆÔ¾
Êɾ½ÊË»¹
­§¥ª
›Æ¾º×½¿¾Ë
ÆÔ¾Êɾ½ÊË»¹
¤¨¬
­ÁƹÆÊǻԾÊɾ½ÊË»¹
¦™ªž¤ž¦¡ž
¤ÁÐÆÔ¾
Êɾ½ÊË»¹Æ¹
ÈĹËÆÔ¾
ž½ÁÏÁÆÊÃÁ¾
ÌÊÄ̼Á
¡¦´ž
¡ª«§°¦¡£¡
­¡¦™¦ª¡
©§›™¦¡¸
ªÉ¾½ÊË»¹
Èɾ½ÈÉÁØËÁÂ
ªÉ¾½ÊË»¹
Èɾ½ÈÉÁØËÁÂ
ª«©™®§›´ž
£§¥¨™¦¡¡
­Çƽԝ¥ª
Рис. 1.4. Источники финансирования и схема финансовых потоков
территориального органа РФ
Контроль предоставляемого медицинского обслуживания
осуществляется в рамках Программы государственных гарантий
обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.
1.5. Стандарты оказания медицинской помощи.
Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений
Оказание медицинской помощи невозможно без выработки стандартов, так как без них невозможна оценка ее качества.
Медицинские стандарты классифицируют по административнотерриториальному делению: международные, национальные,
территориальные, локальные, принятые в конкретной медицинской организации.
Однако прежде всего медицинские стандарты подразделяют
на:
− диагностические;
− лечебно-технологические;
− стандарты качества лечения;
− медико-экономические;
− медико-технологические;
− научно-медицинские стандарты;
− профессиональные стандарты.
24
Кроме того, стандарты делят по ведомственной принадлежности; по объектам стандартизации (структурно-организационные,
профессиональные по качеству медицинских работников, технологические – перечень лечебно-диагностических манипуляций с
учетом пола, возраста, ряда других факторов); по механизму использования.
Выделяют также предварительный стандарт – временный
документ, который принимается органом по стандартизации
и доводится до широкого круга потенциальных потребителей.
Информация, полученная в процессе использования предварительного стандарта, и отзывы об этом документе служат базой
для решения вопроса о целесообразности принятия и введения в
действие стандарта.
Основными объектами стандартизации в здравоохранении
являются:
− медицинские услуги;
− производство, условия реализации, качества, безопасности
лекарственных средств и медицинской техники;
− требования к медицинскому, фармацевтическому, вспомогательному персоналу;
− учетная и отчетная документация;
− информационные технологии.
Наиболее важным и сложным объектом стандартизации являются медицинские услуги.
Для проведения экспертизы, согласования и принятия нормативных документов системы стандартизации в Министерстве
здравоохранения и социального развития создан специальный
Экспертный совет Минздрава России по стандартизации в здравоохранении. В составе Экспертного совета действуют 9 профильных комиссий. Органы контроля утверждают уполномоченных
по качеству в здравоохранении:
− уполномоченного по качеству медицинской помощи;
− уполномоченного по качеству в сфере обращения лекарственных средств;
− уполномоченного по качеству медицинской техники.
Организационно-методические и информационные функции
в сфере стандартизации выполняет лаборатория проблем стандартизации в здравоохранении Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.
Все стандарты разрабатываются по нозологическому принципу с использованием Международной классификации болезней
25
и Международной классификации процедур в медицине. Нозология – раздел патологии, изучающий сущность и характер течения отдельных болезней, включая их описание (нозографию),
а также разрабатывающий их классификацию по родственным
признакам.
На основании закона РФ «О медицинском страховании
граждан» все ЛПУ подлежат аккредитации и лицензированию
в соответствии с установленными медицинскими стандартами. Процессом аккредитации и лицензирования занимается
лицензионно-акредитационная комиссия при Министерстве.
Кроме того, в ЛПУ проводится экспертиза качества медицинской
помощи, которая осуществляется врачами-экспертами ФОМС
путем экспертной оценки соответствия профилактико-лечебнодиагностических мероприятий, проводимых в ЛПУ, медицинским стандартам. В случае обнаружения несоответствия ЛПУ
стандартам, могут применяться финансовые санкции со стороны
ФОМС или административные воздействия со стороны Министерства здравоохранения и социального развития России.
Лицензирование – выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление, производство определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного страхования. Оно позволяет определить возможности учреждения для оказания лечебно-профилактической
помощи и дает право осуществлять медицинскую деятельность в
объеме, который соответствует уровню подготовки медицинских
кадров и оснащению. В процесс лицензирования входит: определение противопожарных мероприятий, оценка санитарно- эпидемиологических показателей (СЭС определяет санитарные и
эпидемиологические показатели), оценка приборов.
В отличие от лицензирования в процессе аккредитации выявляется соответствие или несоответствие деятельности учреждений и медицинского персонала установленным стандартам по
оказанию лечебно-профилактической помощи и медицинских
услуг. Цели аккредитации – защита интересов потребителя и
обеспечение необходимого объема и качества медицинской помощи и услуг в системе ОМС. Лицензированию и аккредитации
подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Проводятся они лицензионно-аккредитационной
комиссией, которая создается при органах здравоохранения.
Финансирование этой комиссии идет за счет оплаты процедуры
26
аккредитации, рассмотрения споров, запрошенных дел. Когда
проходят лицензирование, то выдается лицензия, в которой оговаривается право на ведение деятельности, когда проходят аккредитацию (проходит каждый медицинский работник) выдают
сертификат.
Процедура аккредитации и лицензирования состоит в следующем:
1 этап – предварительное очное лицензирование на основании
комплексной оценки состояния ЛПУ и показателей работы;
2 этап – аккредитация медицинского персонала. Результаты
оценки могут быть использованы для получения категории;
3 этап – аккредитация диагностической и вспомогательной
службы. Результаты их оценки должны использоваться при аккредитации клинических подразделений;
4 этап – аккредитация клинических служб (с присвоением
категории). Производится после изучения документов, форм,
анкет и других заключений экспертов.
Сертификат может быть условным: разрешают несколько месяцев поработать, чтобы устранить плохие результаты. Могут
дать сертификат на 1–3 года.
Контроль за соблюдением требований нормативных документов по стандартизации в СЗ осуществляется на федеральном
уровне, на уровне субъектов РФ, на уровне отдельных организаций при проведении:
− контроля качества медицинской помощи;
− сертификации продукции и услуг в СЗ;
− аккредитации учреждений в здравоохранении;
− лицензировании видов деятельности в СЗ;
− сертификации (аттестации) специалистов;
− инспекционных проверок.
Основными видами контроля являются ведомственный и вневедомственный контроль. Этот контроль осуществляется:
− Министерством здравоохранения и социального развития
РФ;
− органами управления здравоохранением;
− ФОМС;
− лицензирующими органами;
− ЛПУ, фармацевтическими предприятиями и организациями, аптечными учреждениями;
− предприятиями по производству медицинской техники;
27
− органами Госсанэпиднадзора;
− иными уполномоченными организациями.
Контроль осуществляется в двух формах – путем проведения
сплошных и выборочных проверок. При проверках проводятся
экспертный анализ, технический осмотр, измерительный контроль, испытания, идентификация и другие мероприятия, обеспечивающие достоверность и объективность результатов.
Отметим важный для вас, как будущих разработчиков и эксплуатационщиков медицинской техники и программного обеспечения для нее, аспект стандартизации. Медицинские приборы,
аппараты, инструменты, комплекты, комплексы, системы с программными средствами подлежат сертификации в соответствии
с документами Международной организации по стандартизации
(ИСО) и Международной электротехнической комиссии (МЭК).
В нашей стране сертификация медицинских изделий, зарегистрированных Министерством России, производится в виде обязательной или добровольной сертификации. Обязательная сертификация позволяет защитить рынок страны от появления на нем
отечественных и импортиру-емых изделий, не соответствующих
требованиям национальных стандартов. Однако в связи с тем, что
стандарты на одни и те же изделия и порядки их сертификации
в различных странах обычно отличаются, возникают труд-ности
в торговле между странами. Отсюда необходимость в гармонизации российских стандартов с международными стандартами
МЭК, ИСО, ЕН (европейский стандарт); сближении российской и
европейской систем сертификации. В течение последних лет введено в действие свыше 90 российских стандартов, согласованных
с международными.
Помимо стандартов на медицинские изделия различного назначения в 2001 году введен в действие ГОСТ, учитывающий
потенциальный риск применения. Любое изделие может быть
классифицировано по приведенному в стандарте алгоритму и отнесено к одному из четырех классов: 1, 2а, 2б, 3. К классу 1 относятся изделия с низкой степенью риска их применения, к классу
2а – изделия со средней степенью риска, к классу 2б – изделия с
повышенной степенью риска, к классу 3 – медицинские изделия
с высокой степенью риска их применения. Этот ГОСТ полностью
соответствует Директиве 93/42/ЕЭС для стран, входящих в Европейский союз (ЕС). Для выхода на европейский рынок следование этой Директиве обязательно.
28
2. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
2.1. Медицинская помощь. Медицинские услуги
Под медицинской помощью (МП) понимается деятельность, направленная на сохранение и восстановление здоровья населения,
осуществляемая медицинскими работниками в соответствии со
стандартами качества путем оказания медицинских услуг.
Под медицинской услугой (МУ) понимают мероприятие или
комплекс мероприятий, направленных на профилактику, диагностику, лечение заболеваний, имеющее самостоятельное законченное заключение и определенную стоимость [11].
Оказание медицинской помощи в здравоохранении строится
по нозологическому принципу, т. е. по группам заболеваний.
Подсистема СЗ, в рамках которой осуществляется оказание специализированной медицинской помощи, называется службой.
Главным элементом службы СЗ является сеть взаимодействующих между собой ЛПУ, располагающих материальнотехническим обеспечением, подготовленными кадрами и
информационно-методическим обеспечением, необходимым
для реализации всех этапов оказания МП больным по группе
заболеваний службы. Материально-техническое обеспечение
службы включает в себя, как мы уже знаем, медицинскую технику, лекарственные препараты, расходные материалы и т. д.
Информационно-методическое обеспечение включает в себя методы профилактики, диагностики, лечения заболеваний, а также методы сбора и передачи медицинской информации в рамках
службы СЗ.
По существующей номенклатуре типовыми лечебнопрофилактическими учреждениями (ЛПУ) для городского населения являются: городские больницы, поликлиники, городская больница скорой медицинской помощи, родильные дома,
станция скорой неотложной медицинской помощи, диспансеры,
медико-санитарные части, фельдшерские здравпункты и ряд
других.
Условно выделяют 3 этапа оказания медицинской помощи
сельским жителям.
Первый этап – сельский врачебный участок или (с учетом появления новых организационных структур) территориальные
медицинские объединения. Численность населения на участке –
29
от 5000 до 7000–10000 человек (в зависимости от размера территории и плотности населения). Врачебный участок включает
участковую больницу, фельдшерско-акушерские пункты, здравпункты, родильные дома, ясли-сады и др. Характер и объем МП
в участковой больнице определяется ее мощностью, оснащением,
наличием врачей-специалистов. Различают 4 категории сельских участковых больниц в зависимости от числа койко-мест и
специальностей оказания МП.
Вторым этапом обеспечения сельского населения МП является центральное (районное) территориальное медицинское объединение во главе с центральной районной больницей, которые
имеются во всех районных административных территориях. В
центральную районную больницу (ЦРБ) обращаются сельские
жители самостоятельно или по направлению медучреждений
сельского участка. В своем составе ЦРБ имеет стационар, поликлинику, лечебно-диагностические отделения, организационнометодический кабинет, отделение скорой и неотложной МП и др.
Руководит работой ЦРБ главный врач, который является одновременно главным врачом района. Он может иметь заместителей:
− по организационно-методической работе;
− по детству и родовспоможению;
− по медицинской части;
− по поликлинике и др.
Третий этап медицинской помощи – областной (областная
больница с поликлиникой, диспансеры, стоматологическая поликлиника, областной центр госсанэпиднадзора и др.). На этом
этапе оказывается высококвалифицированная МП по всем специальностям.
Основными организационными формами медицинской помощи сельским жителям являются стационарная и разъездная.
Разъездная МП оказывается при посещениях врачами из вышестоящих этапов учреждений нижестоящих этапов.
Вся территория административного района делится на участки. Кроме того, выделяется так называемый «приписной» участок, расположенный непосредственно у границ райцентра. Население этого участка, как и население райцентра, обслуживается непосредственно центральной районной больницей.
В ряде случаев при необходимости на территории района могут
создаваться «номерные» районные больницы (№ 1, № 2 и т. д.),
30
приближающиеся по мощности и составу врачей-специалистов,
перечню медицинских услуг к центральной районной больнице.
При расстоянии до ближайшего медицинского учреждения
не менее 5 км в населенных пунктах с числом жителей от 700
и более организуется фельдшерско-акушерский пункт (ФАП).
При большей удаленности (более 7 км) ФАП может быть организован и при числе жителей 300–500 чел. На большинстве
ФАП, как правило, работают 2 средних медицинских работника – фельдшер и акушерка или медицинская сестра и 1 санитарка.
По функциональному назначению медицинские услуги подразделяются на следующие виды услуг:
− диагностические;
− лечебные;
− профилактические, в первую очередь к ним относятся такие услуги, как диспансеризация, вакцинация, физкультурнооздоровительные мероприятия, санитарно-просветительная работа;
− востановительно-реабилитационные услуги;
− транспортные (перевозка больных с использованием службы скорой помощи и санитарной авиации, оказание неотложной
медицинской помощи в процессе транспортирования).
Диспансеризация – метод диспансерно-профилактического
обслужива-ния населения, состоящий в обязательном учете
определенных контингентов населения, наблюдении за ними в
ранней стадии заболевания, своевременном проведении лечебнопрофилактических мероприятий, направленных на сохранение
здоровья, оздоровление окружающей среды.
Вакцинация – это применение вакцины для предупреждения
инфекцион-ной болезни путем создания иммунитета. Вакцину
(медицинский препарат) получают из убитых или живых ослабленных микробов – возбудителей инфекционных болезней или
продуктов их жизнедеятельности.
По условиям оказания МУ подразделяются на МУ, оказываемые в амбулаторно-поликлинических условиях; МУ в процессе
транспортирования (услуги скорой помощи, санитарной авиации); МУ в условиях стационара.
В качестве основных МУ ЛПУ при расчетах цены на практике
используют:
− врачебные посещения (врачебные приемы);
31
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨ÉÇÍÁ
Á¹¼ÆÇ
©¾¹ºÁÄÁ
ªÇÊËÇØÆÁ¾
¬Ê˹Æǻù
¤¾Ð¾ÆÁ¾
ĹÃËÁù
ÊËÁù
˹ÏÁØ
À½ÇÉÇ»ÕØ
ÇØ
ĹÃËÁù
½Á¹¼ÆÇÀ¹
ù
¾ s¨
s¨
¨
s¨
s¨
s¨
ªÇÊËÇØÆÁ¾Æ¾ÇÈɾ½¾Ä¾ÆÆÇÊËÁ
ÁÀÀ¹Æ¾Ê»Ç¾»É¾Å¾ÆÆǼÇľоÆÁØÁÄÁ
ƾÈɾ½»Á½¾ÆÆÔÎǺÊËÇØ˾ÄÕÊË»
1JKs»¾ÉÇØËÆÇÊËÁȾɾÎǽ¹ÁÀǽÆǼÇÊÇÊËÇØÆÁØ
»½É̼Ǿ½ÄØÈÇÄÌоÆÁØÃÇƾÐÆÇ»¾ÉÇØËÆÇÊËÁ
ÈÇÄÇ¿Á˾ÄÕÆǼÇɾÀÌÄÕ˹˹ľоÆÁØ
ÌÊ˹ƹ»ÄÁ»¹×ËÊØÖÃÊȾÉËÆÔÅÈÌ˾Å
ƾÈɾ½»Á½¾ÆÆÔÎǺÊËÇØ˾ÄÕÊË»
s¨
¤¾Ë¹ÄÕÆÔÂ
ÁÊÎǽ
ÁÊÎǽ
Рис. 2.1. Системный граф жизненного цикла человека
в системе здравоохранения
− лечебно-диагностические процедуры и исследования;
− дни лечения (пребывание) в дневном стационаре;
− профильные случаи поликлинического обслуживания и
др.
В состоянии лечения человек получает медицинские услуги,
которые можно представить в виде графа (рис. 2.1).
Методика использования графа позволяет оценить затраты
ресурсов, в том числе времени, для достижения положительного
результата лечения. Р0 – это вероятность неопределенности здоровья. Состояние здоровья 1 – состояние, в котором человек не
получает МУ. Состояния графа 2, 3, 4, 5 – понятны любому из
нас. Реабилитация 6 – это состояние человека, когда лечение закончено, но необходимы услуги медико-социальной реабилитации в специальных реабилитационных центрах (например, приобретение навыков жизнедеятельности с протезами).
32
2.2. Организация стационарной
лечебно-профилактической помощи
2.2.1. Медицинская помощь в больнице
По виду, объему и характеру оказываемой медицинской помощи и системе организации работы городская больница может
быть:
− по профилю – многопрофильной и специализированной;
− по системе организации – объединенной или не объединенной с поликлиникой;
− по объему деятельности – с различной коечной мощностью.
Основные задачи городской больницы [12]:
1) оказание высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи населению;
2) внедрение в практику обслуживания современных методов
профилактики, диагностики и лечения заболеваний;
3) развитие и совершенствование организационных форм и
методов медицинского обслуживания населения и ухода за больными, повышение качества и культуры работы;
4) санитарно-гигиеническое воспитание населения;
5) привлечение общественности к разработке и проведению
мероприятий по лечебно-профилактическому обслуживанию.
Во главе больницы стоит административно-управленческий
аппарат в лице главного врача, главной медсестры, заместителей
главного врача по медицинской части, по поликлинике, по работе
с сестринским персоналом, по административно-хозяйственной
части и др.
По режиму работы стационары городских больниц делятся на
стационары с круглосуточным пребыванием больных, дневные
стационары и стационары смешанного режима работы.
Мощность (число мест) и структура отдельных типов стационарных учреждений увязывается с численностью обслуживаемого населения.
Основными структурными подразделениями стационара являются: приемное отделение, профилированные лечебные отделения, отделения специальных видов лечения, отдельные диагностические службы и др.
Приемное отделение может быть централизованным (для всей
больницы) и децентрализованным (для отдельных профильных
структурных ее частей). Основными задачами приемного отделения больницы являются:
33
1) прием больных, постановка диагноза и решение вопроса о
необходимости госпитализации;
2) регистрация больных;
3) медицинская сортировка больных;
4) оказание при необходимости неотложной медицинской помощи;
5) санитарная обработка больных.
Штаты приемного покоя, медицинского персонала отделения
устанавливаются в зависимости от коечной мощности больницы,
ее типа и профиля.
Лечебные отделения стационара связаны с общими для больницы вспомогательными медицинскими и хозяйственными
службами, а в крупных больницах – с общими для больницы
клиническими и другими лабораториями.
Основными в штатной структуре отделения являются должности заведующего отделением, врача-ординатора, старшей медсестры, медсестры, сестры-хозяйки и др.
Далее остановимся на обязательных в каждой больнице отделениях.
2.2.2. Организация лечебно-профилактической помощи
в терапевтическом отделении
Терапевтическое отделение стационара ведет прием больных
с любой нозологической формой внутренних болезней.
Основные задачи, осуществляемые терапевтическим отделением:
– обеспечение населения высококвалифицированной специализированной помощью;
– оказание первой и неотложной помощи больным;
– систематическое освоение и внедрение в практику новых
эффективных методов профилактики, диагностики и лечения;
– широкое применение в комплексной терапии лечебного питания, физических методов лечения и лечебной физкультуры и
других методов восстановительного лечения;
– учет и анализ заболеваемости; анализ эффективности работы персонала и качества оказываемой МП; изучение исходов и
отдаленных результатов лечения;
– повышение профессиональной квалификации врачей, среднего медицинского персонала;
– проведение мер по распространению санитарных знаний.
34
Терапевтическое отделение имеет в своем составе палаты для
размещения больных, кабинеты заведующего отделением и старшей медсестры, ординаторскую, сестринский пост, процедурный
кабинет, кабинет функциональной диагностики, столовую, помещения хозяйственного назначения и т. д.
Работу в отделении возглавляют заведующий отделением,
осуществляющий непосредственное руководство медицинским
персоналом отделения и несущий полную ответственность за
качество и уровень МП, и старшая медсестра, осуществляющая
непосредственное руководство работой медсестер и младшего медицинского персонала.
Непосредственную лечебно-диагностическую работу проводят врачи и медицинские сестры.
Сестра-хозяйка отделения находится в подчинении старшей
медсестры, руководит работой санитарок, организует проведение санитарно-гигиенических, противоэпидемических мероприятий.
2.2.3. Организация лечебно-профилактической помощи
в хирургическом отделении стационара
Хирургические отделения делятся:
1) по заболеваниям системы органов (отделение хирургии сосудов, легких и др.);
2) по нозологическим формам (ожоговое отделение);
3) по разделам хирургической патологии (общая хирургия,
онкологическая, гнойная);
4) по особенностям методик операций (пластическая хирургия);
5) по возрастным особенностям (детская хирургия).
Задачи хирургического отделения:
− обеспечение населения высококвалифицированной специализированной стационарной медицинской помощью;
− проведение обследований и лечения хирургических больных;
− систематическое освоение и внедрение в практику новых
эффективных методов диагностики и лечения;
− широкое применение в комплексной терапии лечебного питания;
− изучение исходов болезни и отдаленных результатов лечения;
35
− повышение профессиональной квалификации врачей, среднего медицинского персонала;
− проведение мероприятий по повышению качества обслуживания, содержания и ухода за больными хирургического отделения;
− проведение санитарно-просветительской работы с населением через средства массовой информации.
В хирургическом отделении обычно организуются палаты
для размещения больных, перевязочная, процедурный кабинет,
операционный блок.
Операционный блок хирургического отделения является централизованным и состоит их двух зон: «стерильной» и «чистой».
В первую включены операционные, предоперационные, наркозные, стерилизационные, моечные комнаты. В «чистой зоне» расположены санпропускник с душевыми установками, кабинеты
медперсонала, бытовые комнаты.
Послеоперационные палаты рекомендуется размещать в отдельном изолированном отсеке при операционном блоке, или в
составе отделения анестезиологии и реанимации, или изолированно в составе палатного хирургического отделения.
Руководят хирургическим отделением заведующий отделением и старшая медицинская сестра.
Специфическими показателями деятельности хирургического отделения стационара являются:
1) хирургическая активность;
2) частота послеоперационных осложнений;
3) послеоперационная летальность;
4) структура оперативных вмешательств;
5) длительность пребывания оперированных в стационаре.
2.2.4. Организация лечебно-профилактической помощи
в травматологическом отделении стационара
Цель деятельности травматологического отделения: оказание своевременной квалифицированной и специализированной
травматологической помощи населению.
Задачи травматологического отделения:
− диагностика и лечение поврежденной костно-мышечной системы;
− оказание экстренной квалифицированной помощи;
− антирабическая (rabis-бешенство) и противостолбнячная
профилактика;
36
− анализ травматизма и разработка мероприятий по его профилактике;
− экспертиза временной утраты трудоспособности при травмах опорно-двигательной системы;
− своевременное направление больных на медико-социальную
экспертизу;
− экспертиза отдаленных результатов лечения;
− санитарно-просветительская работа.
Структура травматологического отделения: приемное отделение, палаты для размещения больных, перевязочная, процедурный кабинет, операционный блок, комната для наложения и
снятия гипса, кабинеты медперсонала, кабинет ЛФК и массажа,
лаборатория, рентгенологический кабинет, кабинет УЗИ.
Руководят работой отделения заведующий отделением, старшая медсестра, старшая операционная сестра.
Показатели деятельности травматологического отделения
стационара идентичны таковым для стационара и хирургического отделения стационара.
2.2.5. Организация лечебно-профилактической помощи
в областной больнице
Областная больница оказывает высококвалифицированную и специализированную лечебную помощь населению, является научно-организационным, методическим и учебным
центром здравоохранения. Основные функции больницы: обеспечение высококвалифицированной, специализированной,
консультативной поликлинической и стационарной медицинской помощью; оказание организационно-методической помощи лечебно-профилактическим учреждениям и экстренной
медицинской помощи средствами санитарной авиации; руководство и контроль за статистическим учетом и отчетностью
лечебно-профилактических учреждений области; анализ показателей заболеваемости, инвалидности, общей и младенческой смертности, разработка мероприятий, направленных на
их снижение; проведение мероприятий по специализации и
усовершенствованию врачей, среднего медицинского персонала.
Структурными подразделениями областной больницы являются: стационар, консультативная поликлиника, лечебнодиагностические отделения, кабинеты и лаборатории, организационно-методический отдел с отделением медицинской стати37
стики, отделение экстренной и планово-консультативной медицинской помощи.
Коечная мощность областной больницы зависит от численности населения области. Наиболее целесообразны областные
больницы на 700–1000 коек со всеми специализированными отделениями.
Основными задачами консультативной поликлиники областной больницы являются: обеспечение больным, направленным
из медицинских учреждений участкового или районного уровня, квалифицированной консультации по установлению или
уточнению диагноза, предписание объема и методов лечения,
определение нуждаемости в стационарной помощи в отделениях
областной больницы, оценка качества работы врачей районных и
участковых больниц.
Отделение экстренной и планово-консультативной медицинской помощи, используя средства санитарной авиации или другой транспорт, оказывает экстренную или консультативную помощь с выездом в населенные пункты области или места работы
сельских жителей. Отделение обеспечивает транспортировку
больных в медицинские учреждения по вызовам из районов и
поддерживает связь с бригадами, направленными для оказания
медицинской помощи.
Организационно-методический отдел изучает, обобщает,
распространяет опыт передовых учреждений (базовых и профильных), организует комплексные медицинские обследования
населения, планирует научные исследования, внедряет результаты научных разработок в практическую работу медицинских
учреждений, занимается организацией научных конференций и
семинаров, планирует и организует оздоровительные мероприятия, мероприятия по повышению квалификации специалистов
и т. д.
2.3. Организация лечебно-профилактической помощи
в поликлинике
Поликлиника – это ЛПУ, в котором оказывается медицинская помощь приходящим больным, а также больным на дому.
По номенклатуре поликлиники делят:
1) по организации работы – объединенные со стационаром и
не объединенные (самостоятельные);
2) по территориальному признаку – городские и сельские;
38
3) по профилю – общие для обслуживания взрослого или детского населения, стоматологические, консультативно-диагностические, физиотерапевтические, куротные.
Основными структурными подразделениями поликлиники
являются:
− регистратура со столом справок;
− отделение профилактики;
− лечебно-профилактические подразделения: отделения (терапевтическое, хирургическое, неврологическое и др.), кабинеты (кардиологический, ревматологический, эндокринологический и др.), процедурный кабинет;
− вспомогательно-диагностические подразделения: рентгенологическое отделение (кабинет), отделение (кабинет) функциональной диагностики, кабинет учета и медицинской статистики,
административно-хозяйственная часть и др.
По решению руководства в поликлинике могут быть организованы и другие подразделения, в том числе на основе платных
медицинских услуг и хозрасчетной деятельности: центры здоровья, отделения нетрадиционных методов лечения и др.
Городская поликлиника строит свою работу по участковотерриториальному принципу – для оказания амбулаторнополиклинической помощи населению, проживающему в данном районе ее деятельности, и по цеховому (производственному)
принципу – для оказания МП прикрепленным работникам промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта. Размеры территориального терапевтического участка по численности взрослого населения сейчас составляют 1 700 человек, цехового – 1 600 [12].
Цель деятельности поликлиники – сохранение и укрепление
здоровья обслуживаемого населения.
Основные задачи поликлиники:
1) оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению;
2) оказание первой и неотложной помощи;
3) проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости;
4) раннее выявление больных;
5) диспансеризация здоровых и больных;
6) проведение работы по санитарно-гигиеническому воспитанию населения.
39
Основными показателями, характеризующими деятельность
поликлиники, являются: заболеваемость населения, загрузка
врача, участковость, охват населения медицинскими осмотрами, охват больных диспансеризацией, своевременность взятии
на диспансерный учет, эффективность диспансеризации (наличие или отсутствие обострений заболеваний; динамика показателей ЗВУТ1; показатель выхода на инвалидность среди больных,
стоящих на диспансерном учете; изменения в состоянии здоровья – доля выздоровевших больных, доля больных с улучшением
состояния здоровья, без перемен, с ухудшением, умерших).
Основным структурным подразделением поликлиники, организующим и регулирующим поток больных при приеме в поликлинике и на дому, является регистратура.
Задачи регистратуры:
– организация записи больных на прием к врачу как при непосредственном обращении в поликлинику, так и по телефону;
– регулирование интенсивности потока пациентов с целью
создания равномерной нагрузки врачей;
– хранение, проведение своевременного подбора и доставки
медицинской документации в кабинеты врачей.
Руководит работой регистратуры заведующий. В его подчинении находятся медицинский регистратор, который записывает
посетителей на прием к врачу, производит запись вызова врача
на дом, обеспечивает регистрацию выданных врачами листков
нетрудоспособности. Около регистратуры целесообразно вывешивать стенды с информацией, позволяющей пациентам получить сведения о режиме работы всех подразделений поликлиники. В регистратуре хранятся «Медицинские карты амбулаторного больного» (ф. № 025/у), сгруппированные по участкам, улицам, домам и алфавиту.
Существует три метода записи на прием к врачу
1. Талонная система. Поток первично обратившихся больных
проходит через участковых регистраторов. Посетители предварительно получают талоны с указанием порядкового номера очереди, фамилии врача, номера кабинета и времени явки на прием.
2. Самозапись на прием к врачу. Посетители сами в специальные листы вписывают свои паспортные данные с указанием
удобного для них времени приема. Для этого в холле поликлини1
40
ЗВУТ – заболеваемость с временной утратой трудоспособности.
ки оборудуются столики с папками листов самозаписи на 5 дней
вперед.
3. Комбинированный метод. В лист самозаписи записываются только первичные больные. Повторным больным врач выдает
специальную «фишку» с указанием даты и времени приема, которая подлежит обмену в регистратуре на талон ф. 025-4/у.
2.4. Организация лечебно-профилактической помощи
в стоматологической поликлинике
Стоматологическая поликлиника – это ЛПУ, оказывающее
населению квалифицированную и специализированную стоматологическую помощь.
Стоматологические поликлиники различаются:
1) по уровню обслуживания: республиканские (краевые, областные), городские, районные;
2) по подчиненности: территориальные, ведомственные;
3) по источнику финансирования: бюджетные, хозрасчетные;
4) по категориям: в зависимости от мощности, которая определяется числом посещений в смену.
Стоматологическая поликлиника обычно включает в себя следующие подразделения:
1) регистратуру;
2) отделения: терапевтической стоматологии, хирургической
стоматологии, ортопедической стоматологии с зуботехнической
лабораторией, детской стоматологии;
3) кабинет первичного осмотра;
4) кабинет неотложной стоматологической помощи;
5) кабинет физиотерапии;
6) кабинет рентгенодиагностики.
Кроме того, в поликлинике могут быть организованы отделения и кабинеты по оказанию узкоспециализированной стоматологической помощи больным: парадонтологические кабинеты,
аллергологические кабинеты, кабинеты функциональной диагностики и др.
Основными разделами работы врача-стоматолога, работающего в поликлинике являются:
− оказание лечебно-профилактической помощи больным при
их обращении;
− проведение консультаций врачей других специальностей;
41
− диспансерное наблюдение за определенными группами стоматологических больных;
− проведение плановой санации полости рта у определенных
контингентов населения;
− санитарно-просветительская работа.
Стоматологическую поликлинику возглавляют главный врач
и главная медицинская сестра.
Особого внимания заслуживает организация работы ортопедического отделения. Зубопротезная помощь оказывается на заключительном этапе лечения больных, после проведения плановой санации.
Ортопедическое отделение имеет свою регистратуру, смотровой кабинет, кабинеты врачей-протезистов, зуботехническую
лабораторию, также может иметь кабинет врача-ортодонта.
Стоматологические поликлиники оказывают в случае необходимости помощь на дому по вызову врачей территориальных
поликлиник.
Неотложная стоматологическая помощь в часы работы поликлиники оказывается стоматологами кабинетов неотложной стоматологической помощи, а в ночное время – в специальных пунктах неотложной стоматологической помощи, которые должны
быть организованы в нескольких поликлиниках города.
Большое место в работе стоматологической поликлиники занимает диспансеризация стоматологических больных. Под диспансерным наблюдением находятся больные с активно протекающим
кариесом зубов, с заболеваниями пародантоза, злокачественными
новообразованиями лица и полости рта и др. Отбор больных проводится при медицинских осмотрах и плановой санации, при обращениях к стоматологам для оказания медицинской помощи.
Работа стоматологической поликлиники оценивается следующими показателями:
1) доля больных, выявленных при плановой санации;
2) полнота санации полости рта и зубов;
3) полнота диспансерного обслуживания больных;
4) число посещений в день на одного врача стоматолога;
5) среднее число пломб на один рабочий день врача-стоматолога;
6) среднее число санации в день на одного врача;
7) среднее число посещений на одну санацию;
8) среднее число посещений на одну пломбу и др.
42
2.5. Организация лечебно-профилактической помощи
в диспансере
Диспансер – это специализированное учреждение, деятельность которого направлена на активное выявление больных, взятие их на учет, активное наблюдение и своевременное проведение специальных лечебно-оздоровительных мероприятий.
Существует несколько типов диспансеров: кардиологический, онкологический, кожно-венерологический, противотуберкулезный, психоневрологический, наркологический, врачебнофизкультурный, эндокринологический.
В своем составе диспансеры могут иметь поликлинику и стационар, оснащенные специальной аппаратурой, приборами точной и полной диагностики. Диспансер ставит выявленных больных на учет, проводит систематическое лечение и наблюдение за
ними.
Диспансеры тесно связаны как с общей сетью медицинских
учреждений,так и с общественными организациями, предприятиями и учреждениями, что дает им возможность проводить общие оздоровительные мероприятия среди всего коллектива организаций, предприятий и учреждений.
Диспансеры проводят широкую санитарно-просветительскую
работу.
Кроме общих принципов и методов работы, каждый вид диспансера имеет свои специфические особенности.
Кардиологические диспансеры – учреждения для оказания специалиализированной помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями. Они осуществляют методическое
руководство кардиологическими отделениями многопрофильных больниц, кардиологическими кабинетами в поликлиниках
и медико-санитарных частях.
Кардиологические диспансеры призваны обеспечивать специализированный комплекс поэтапного лечения. Для реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, могут создаваться загородные больницы восстановительного лечения и сеть
специализированных кардиологических санаториев.
Онкологические диспансеры – являются центрами организации противораковой борьбы. Эти диспансеры должны быть
хорошо технически оснащенными, иметь большую мощность
поликлиники и стационара, пансионат для приезжающих на
консультацию. В городах, районных больницах и поликлиниках
43
организуются онкологические кабинеты (1кабинет на 15–20 врачебных участков), связанные с диспансерами.
Противотуберкулезный диспансер – центр лечебно-профилактической и организационно-методической работы по борьбе с туберкулезом. В общей сети лечебно-профилактических
учреждений организуются диспансерные обследования всего
населения с обязательным флюорографическим контролем. Сотрудники диспансера принимают активное участие в проведении
туберкулиновых проб1, ревакцинации2, химиопрофилактики.
Диспансер призван оказывать содействие в получение отдельных квартир больным туберкулезом, в длительном пребывании
детей (из семей больных) в специализированных детских садах,
интернатах.
Психоневрологический диспансер оказывает социально-медицинскую помощь больным с психическими расстройствами. В
диспансере работают врачи-психиатры, патронажные медицинские сестры. По существующим нормативам на одного психиатра
и одну медицинскую сестру приходится 400 больных, состоящих
на учете в диспансере. В состав диспансера, кроме поликлиник
и стационара (дневного и круглосуточного), входят лечебнотрудовые мастерские.
Наркологический диспансер – основное звено наркологической службы. Он руководит, работой наркологических кабинетов поликлиник и работой наркологических пунктов при промышленных предприятиях. Кроме диагностической, лечебнопрофилактической работы с больными, наркологический диспансер организует и осуществляет широкую воспитательнопросветительную деятельность в учебных заведениях, на
промышленных предприятиях, в различных организациях, в
семьях.
2.6. Организация лечебно-профилактической помощи
в санатории
Санаторий – это ЛПУ, предназначенное для лечения больных преимущественно природными лечебными факторами (ми1 Туберкулин – препарат, получаемый из бактерий туберкулеза и служащий
для диагностики (кожные пробы – так называемые реакции Пирке, Манту по
имени врачей).
2 Ревакцинация – повторное, через определенный срок введение вакцины для
достижения (или поддержания) невосприимчивости к заболеванию.
44
неральные источники, лечебные грязи, целебный климат, морское купание и др.) в сочетании с физиотерапией, лечебной физкультурой лечебным питанием и другими средствами при обязательном соблюдении установленного режима, обеспечивающего
полноценное лечение и отдых больных.
Основная цель санатория – лечение и профилактика заболеваний.
Основными задачами санатория являются:
1) Квалифицированное обследование и лечение больных в соответствии с принятыми методами комплексной терапии с преимущественным использование природных лечебных факторов;
2) проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий и целенаправленной санитарно-просветительской работы среди больных и обслуживающего персонала;
3) научно-практическая работа с целью дальнейшего развития теории практики курортного дела;
4) изучение ближайших и отдаленных результатов санаторнокурортного лечения больных;
5) организация культурно-массового и бытового обслуживания больных;
6) систематическое повышение специальных знаний и деловой квалификации врачей, среднего медицинского персонала и
прочего персонала;
7) обмен опытом работы с целью внедрения новых методов диагностики и лечения, а также новых форм обслуживания больных.
Существуют следующие специализации санаториев:
1) для лечения больных с заболеванием органов кровообращения;
2) для лечения больных с заболеванием органов пищеварения;
3) для лечения больных с заболеваниями органов движения;
4) для лечения больных с гинекологическими заболеваниями;
5) для лечения больных с заболеваниями органов дыхания нетуберкулезного характера;
6) для лечения больных с заболеваниями нервной системы;
7) для лечения больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей;
8) для лечения больных с нарушением обмена веществ.
45
Медицинские профили детских санаториев:
1) для детей, больных костным туберкулезом;
2) для детей, больных активными формами туберкулеза;
3) для детей, больных затихающими формами туберкулеза;
4) для детей, больных ревматизмом;
5) для детей-реконвалесцентов1 после туберкулезного менингита;
6) для детей с последствиями полиомиелита;
7) для детей, больных желудочно-кишечными заболеваниями,
8) для детей, больных нарушениями обмена веществ;
9) для детей, страдающих психоневростенией;
10) общетерапевтические.
По возрастным признакам детские санатории подразделяются на санатории для детей:
а) раннего возраста – от 1 года до 4 лет, в определенных случаях допускается прием детей от 9 месяцев, если они не находятся
на грудном вскармливании;
б) дошкольного возраста – от 4 до 7 лет;
в) школьного возраста – от 7 до 14 лет включительно.
Санатории могут быть однопрофильными, т. е. предназначенными для лечения одного заболевания, и с несколькими специализированными отделениями, предназначенные для лечения
больных с различными заболеваниями.
По срокам функционирования санатории делятся на 2 категории: круглогодичные и сезонные.
В санатории имеются: приемное отделение, медицинские отделения, лечебно-диагностические кабинеты, кухня, столовая,
клуб, административно-хозяйственная часть, бухгалтерия.
При поступлении в санаторий больные предъявляют путевку,
санаторно-курортную карту, паспорт.
Руководят деятельностью санатория главный врач и главная
медицинская сестра. В подчинении главного врача находятся:
заместитель главного врача по медицинской части, помощник
главного врача по административно-хозяйственной части, заведующими отделениями, ординаторы санатория. В подчинении
главной медицинской сестры находятся старшие медсестры и
рядовые медицинские сестры.
1
46
Реконвалесцент – выздоравливающий.
Организация лечебно-профилактической помощи в санатории-профилактории. Санаторий-профилакторий является ЛПУ
санаторного типа, предназначенным для проведения лечебной и
оздоровительной работы среди рабочих и служащих предприятий, учреждений, организаций, работников сельского хозяйства
в основном без отрыва от их трудовой деятельности.
Санаторий-профилакторий обслуживает рабочих и служащих
одного или нескольких предприятий, участвующих в оборудовании и содержании этого учреждения. Для студентов учебных заведений организуется студенческий санаторий-профилакторий,
которым могут пользоваться также преподаватели и обслуживающий персонал учебных заведений.
В отдельных случаях, с учетом специфики отрасли и производств (сельское хозяйство, строительство, лесозаготовка, геологоразведочные работы, железнодорожный и водный транспорт и
некоторые другие), открываются санатории-профилактории для
обслуживания работников в период их отпусков.
Санаторий-профилакторий организуется в помещениях, представленных и оборудованных администрацией соответствующего предприятия или учреждения. Помещения должны отвечать санитарным требованиям и обеспечиваться необходимым
хозяйственным оборудованием и коммунальными услугами. В
санатории-профилактории, кроме спальных помещений, должны быть кабинеты врачей, комнаты для лечебных процедур, столовая, душевые, умывальные и другие необходимые помещения.
Штаты санатория-профилактория устанавливаются в соответствии со штатными нормативами. В необходимых случаях для
наиболее целесообразного использования штатов санаториевпрофилакториев можно их перераспределять в пределах общей
численности и установленного фонда заработной платы.
При организации в санатории-профилактории амбулаторного
лечения штаты устанавливаются с учетом числа отдыхающих,
которым предоставляется амбулаторное лечение.
В крупном санатории-профилактории, в котором дополнительно созданы специализированные бальнеологические, физиотерапевтические кабинеты и другие медицинские службы,
штаты которых не предусмотрены нормативами для санаториевпрофилакториев, по государственному социальному страхованию могут устанавливаться необходимые должности медицинского персонала в соответствии со штатными нормативами меди47
цинского персонала санаторно-курортных учреждений, пансионатов и домов отдыха профсоюзов.
2.7. Организация медицинской помощи в хосписе
Хоспис – это дом сестринского ухода, оказывающий помощь
смертельно или длительно болеющим людям.
Цель хосписа – создать хорошие условия для больного и оказать поддержку его семье. Помещение в хоспис становится целесообразным, если врач, больной и его семья приходят к выводу о
неэффективности дальнейшего лечения, когда длительно болеющим требуется лишь квалифицированный уход.
Хоспис предназначен для проведения симптоматического лечения больных в терминальных стадиях и длительно болеющих,
организации больным квалифицированного ухода и социальнопсихологической помощи больным и их родственникам.
Возглавляет хоспис специалист с высшим сестринским образованием. Полная программа хосписа включает в себя три вида
услуг.
1. Обслуживание больного на дому – медицинская сестра и
социальный работник осуществляют первоначальную оценку
потребностей больного и его семьи. При согласии семьи составляется план услуг, оказываемых персоналом хосписа. Персонал
хосписа проводит обучение семьи мероприятиям по уходу за
больным, после чего сосредоточивает свои усилия на психологических, духовных, финансовых и других проблемах пациента.
На любом этапе реализации программы семья больного имеет
ежедневный круглосуточный доступ к персоналу хосписа.
2. Обслуживание больного в стационаре имеет следующие
цели: борьба с симптомами болезни (облегчение состояния) и
предоставление семье больного временного отдыха. Больному
предоставляется место в больнице, приюте или другом заведении, осуществляющем программу хосписа, сестринского ухода.
3. Психологическая помощь семье больного проводится в различных формах – индивидуальные беседы, групповые занятия
и т. п.
Дом (отделение) сестринского ухода – хоспис, может организовываться на базе отдельных участковых больниц в сельской
местности, городских многопрофильных и специализированных
(психиатрических, противотуберкулезных, онкологических и
т. д.) больниц.
48
Хоспис обычно рассчитан на 20–30 мест, но его деятельность,
как уже отмечалось, не ограничивается стационаром. Формируются команды специалистов (медиков, психотерапевтов, социальных работников, священнослужителей), которые выезжают
к больным на дом. Также в хосписе имеются квалифицированные сиделки для ухода за больным на дому.
Роль социального работника в деятельности хосписа заключается в предоставлении больному и его семье прямых услуг в
рамках хосписа и косвенных (административные функции).
Основная функция социального работника – координация
деятельности сотрудников хосписа, добровольцев (волонтеров)
по оказанию помощи больному и членам его семьи, консультирование сотрудников хосписа и других членов бригады в период их
работы с больным человеком.
2.8. Организация скорой и неотложной
медицинской помощи
Скорая медицинская помощь (СМП) оказывается сотрудниками станции СМП. Неотложная медицинская помощь обычно оказывается сотрудниками амбулаторно-поликлинических
учреждений. Станция СМП может функционировать как самостоятельное учреждение при численности обслуживаемого населения свыше 50 тыс. человек. При меньшей численности обслуживаемого населения станции СМП являются структурными
подразделениями других ЛПУ (больниц, поликлиник), особенно
в сельской местности. В городах с численностью жителей свыше
100 тыс. человек организуются подстанции СМП как структурные подразделения станций. Возглавляет станцию СМП главный
врач (а подстанции – заведующие ими), каждую смену возглавляет старший врач.
В состав станции СМП входят:
− оперативный отдел;
− отдел госпитализации;
− транспортный отдел;
− организационно-методический отдел;
− технический отдел (АХЧ, связь, вычислительная техника);
− бухгалтерия;
− плановый отдел;
− отдел кадров.
49
Основными структурными подразделениями СМП являются
выездные бригады: линейные и специализированная, включающая врача, фельдшера и санитара.
Функциями оперативного отдела являются:
1) прием вызовов;
2) передача вызовов на исполнение;
3) оперативное управление выездными бригадами;
4) обмен информацией с подстанциями по вопросам оперативной работы;
5) взаимодействие с дежурными службами города (сельской
местности): милиции, ГИБДД, пожарной охраной, МЧС и т. д.;
6) срочная информация руководства станции о чрезвычайных
и конфликтных ситуациях;
7) информация о чрезвычайных ситуациях инстанций, определенных государственными органами управления здравоохранением.
Основной функцией отдела госпитализации является учет
свободных мест в стационарах.
Транспортный отдел призван обеспечивать станцию автотранспортом. Организационно-методический отдел осуществляет:
1) сбор статистической информации и анализ работы станции;
2) составление плана работы станции;
3) систематическое изучение передового опыты службы скорой помощи в Российской Федерации и зарубежных странах и
разработку методических рекомендаций по совершенствованию
оперативно-диагностической и лечебной работы;
4) выработку предложений руководству станции по совершенствованию службы СМП;
5) организацию мероприятий по повышению квалификации
медицинского персонала;
6) работу с письмами и заявлениями граждан, составление
проектов ответов, учет и отчетность;
7) организацию научно-практических конференций по вопросам скорой медицинской помощи.
Основные задачи скорой помощи:
1) оказание экстренной медицинской помощи (в том числе
специализированной) пострадавшим и больным в кратчайшие
сроки на месте происшествия и при транспортировке;
50
2) максимально быстрая транспортировка больных и пострадавших, а также рожениц в лечебно-профилактические учреждения (в том числе по заявкам лечебно-профилактических учреждений);
3) изучение причин, вызывающих необходимость оказания
скорой медицинской помощи, и разработка мер по их устранению.
Неотложная помощь – это система экстренной медицинской
помощи, оказываемой больным при внезапных острых и обострении хронических заболеваний в местах проживания.
Она должна оказываться специальными бригадами, работающими в отделении неотложной помощи (поликлиники, территориального медицинского объединения).
Задачи неотложной помощи:
− обеспечение экстренной медицинской помощи (в том числе
реанимационных мероприятий);
− вызов по показаниям скорой помощи;
− госпитализация, которая осуществляется через диспетчерскую службу скорой помощи;
− обеспечение преемственности с поликлиникой (как правило, заведующий отделением неотложной помощи на утреннем
совещании докладывает о случаях оказания неотложной помощи или непосредственно информирует заведующего терапевтическим отделением);
− обеспечение взаимосвязи с центром санэпиднадзора;
− выдача листков нетрудоспособности (не более чем на три
дня), рецептов;
− оказание неотложной помощи больным, непосредственно
обратившимся в поликлинику.
2.9. Организация лечебно-профилактической помощи
работникам промышленных предприятий
С целью оказания лечебно-профилактической помощи работникам промышленных предприятий на крупных промышленных предприятиях с числом работающих 4000 и более человек
организуются медико-санитарные части (на предприятиях химической, угольной, горнорудной, нефтеперерабатывающей промышленности с числом рабочих 2000 и более). На предприятиях
с числом рабочих 1200 и более создаются врачебные здравпункты, менее 1000 чел. – фельдшерские здравпункты.
51
Организация лечебно-профилактической помощи в медикосанитарной части. Медико-санитарная часть (МСЧ) – это комплексное лечебно-профилактическое учреждение закрытого или
открытого типа, организуемое для оказания медико-санитарной
помощи рабочим крупного промышленного предприятия. МСЧ
закрытого типа организуются только для рабочих закрепленного одного или нескольких предприятий. МСЧ открытого типа
оказывают амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь не только работающим на закрепленных предприятиях,
но и населения окружающих территорий, в том числе семьям
рабочих.
Задачи МСЧ: оказание специализированной квалифицированной и своевременной медико-санитарной помощи рабочим
при заболеваниях и травмах; планирование и осуществление
совместно с администрацией и санэпидслужбой санитарногигиенических и противоэпидемических мероприятий по оздоровлению условий труда, снижению общей заболеваемости, производственного травматизма и профессиональных заболеваний;
контроль за состоянием системы охраны здоровья работающих.
В состав МСЧ обычно входят поликлиника и стационар с
лечебно-вспомогательными подразделениями.
Во главе МСЧ стоит, как правило, главный врач. Поликлиника возглавляется заместителем главного врача по амбулаторнополиклинической работе, который и считается заведующим поликлиникой. Стационарной помощью руководит заместитель
главного врача по медицинской части.
Для осуществления своих задач МСЧ организует и проводит
следующие разделы деятельности:
1) оказание лечебной поликлинической и стационарной медицинской помощи по основным врачебным специальностям;
2) планирование совместно с санэпидслужбой и осуществление трех основных видов медицинских осмотров;
3) медицинскую экспертизу временной утраты трудоспособности;
4) диспансеризацию работников предприятия;
5) контроль за санитарным состоянием и условиями труда работающих;
6) санитарное просвещение и гигиенической воспитание рабочих по всем аспектам формирования здорового образа жизни
трудящихся;
52
7) составление и реализация единого комплексного плана
оздоровительных мероприятий;
8) подготовка санитарного актива, обучение рабочих само- и
взаимопомощи, организация медицинских аптечек на рабочих
местах и прочие мероприятия по профилактике травматизма;
9) повышение квалификации врачей и среднего медперсонала в области гигиены труда, санитарно-противоэпидемического
дела, современных методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний;
10) организация учета и медицинской отчетности с целью
анализа ЗВУТ, оценки качества и эффективности проводимой
работы.
Основной фигурой медицинского персонала в МСЧ является
цеховой врач- терапевт, обслуживающий рабочих закрепленного за ним цехового врачебного участка. Участок организуется на
определенную численность рабочих и составляет: для обычных
отраслей машиностроительной и легкой промышленности – 2000
рабочих, а в отраслях тяжелой промышленности – 1500 человек.
Главной задачей цехового врача-терапевта является оказание
медицинской помощи в условиях лечебно-профилактического
учреждения совместно со специалистами этого учреждения, а
также на месте работы пациентов.
Цеховой врач-терапевт непосредственно подчиняется заведующему терапевтическим отделением. Если в МСЧ есть стационар, то действует система чередования в работе врачей, по
которой год-полтора врач работает в поликлинике, а потом по
утвержденному графику на 3, 4–6 месяцев уходит работать в стационар в целях повышения квалификации. Следует отметить,
что МСЧ начали создаваться в нашей стране в 30–40-е гг. XX
столетия под лозунгом преимущественного медицинского обслуживания рабочих промышленных предприятий (без особых логических обоснований – почему эта категория населения должна
иметь преимущества).
Со временем МСЧ превратились в массе своей в мощные, хорошо оснащенные (много лучше, чем ЛПУ территориальной сети)
учреждения.
Особенности планирования советского здравоохранения привели к тому, что финансирование лечебно-профилактических
мероприятий для работников промышленных предприятий проводилось дважды: через МСЧ – в основном за счет специально
53
выделяемых средств предприятий, и через ЛПУ территориальной сети, по месту жительства – из бюджета здравоохранения, в
формировании которого участвовали те же промышленные предприятия.
С переходом к рыночным отношениям руководители промышленных предприятий стали задумываться, почему они должны
дважды оплачивать лечебно-профилактическую помощь своим
сотрудникам. В результате сначала все большее число МСЧ из
категории закрытых перевели в открытые, а затем стали их передавать в территориальную сеть.
Организация лечебно-профилактической помощи на врачебном здравпункте. Врачебные здравпункты могут организовываться в пределах действующих штатных нормативов на предприятиях с различными формами собственности и в учебных
заведениях. Они существуют как структурные подразделения
государственного территориального медицинского учреждения
(поликлиники территориального медицинского объединения)
или МСЧ. Могут быть организованы на промышленном предприятии как структурное подразделение МСЧ или предприятия.
Здравпункты организуются на предприятиях промышленности и транспорта, сельского хозяйства, в учебных заведениях
для оказания первой медицинской помощи при заболеваниях и
травмах, организации и проведения профилактических мероприятий, наблюдения за санитарно-гигиеническими условиями
труда.
Функции персонала врачебного здравпункта:
− оказание первой врачебной помощи, особенно при травмах;
− проведение лечебных и реабилитационных мероприятий;
− консультирование и госпитализация заболевших;
− планирование оздоровительных мероприятий (вакцинаций,
диспансеризации, профилактических медицинских осмотров);
− ведение статического учета и отчетности о результатах своей работы.
На здравпункте врач обязан иметь аварийный план, предусматривающий все необходимые мероприятия на случай массовых поражений при авариях, должен иметь запас лекарств, перевязочных материалов, шин для иммобилизации конечностей,
белья, средств транспортировки (носилок) и пр.
Организация лечебно-профилактической помощи на фельдшерском здравпункте. Фельдшерские здравпункты органи54
зуются в составе МСЧ или районных поликлиник и находятся
непосредственно на территории предприятия. Фельдшерские
здравпункты делятся на 3 категории:
1-я категория – на предприятиях с числом рабочих от 1501 до
2000 человек;
2-я категория – от 801 до 1500 человек;
3-я категория – от 500 до 800 человек.
Во главе этих здравпунктов стоят фельдшера, дополнительные штаты рассчитываются по должностям фельдшера, медицинской сестры – суммарно от 0,5 до 2 ставок в зависимости от
численности рабочих и профиля предприятия.
Медицинские работники здравпункта ведут повседневное наблюдение за санитарным состоянием предприятия и его бытовых помещений, оказывают рабочим первую помощь при заболеваниях, травмах, выявляют лиц, нуждающихся в санаторном
лечении, диетическом питании и т. д. Медицинские работники
выполняют различные врачебные назначения (инъекции, перевязки, простейшие формы физиотерапии и т. д.).
55
3. УПРАВЛЕНИЕ СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
3.1. Проблемы управления системой здравоохранения
Как мы уже рассмотрели выше, система здравоохранения –
сложная организационная социально-экономическая система,
которую человечество на каждом этапе экономического и социального развития и в соответствии с достигнутым уровнем этого развития создает и использует для охраны здоровья людей.
Особенности СЗ неразрывно связаны, как с административнотерриториальным делением региона, так и с экономической, социальной, духовной и семейно-бытовой сферами общественной
жизни.
Существующая в настоящее время система управления здравоохранением не полностью отражает особенности экономических, демографических, социальных и других изменений, вызванных становлением рыночной экономики, с одной стороны, и
бурным развитием научно-технического прогресса во взаимодействующих с СЗ общественных подсистемах, с другой стороны.
Применение системной методологии позволяет исследовать
СЗ и определить ее специфические особенности как объекта исследования и управления.
Системный анализ есть междисциплинарное научное направление, рассматривающее вопросы решения проблем организации и управления в условиях существенной неопределенности, включая неопределенность целей, не поддающиеся, в силу
этого, прямому математическому исследованию и требующие
сочетания вербально-логистических и эвристических методов
(применяемых в целом к проблеме) с математическими методами
(применяемыми к отдельным проблемам). Вербальный – это устный, словесный. Эвристика – совокупность логических приемов.
Цель системного анализа – дать лицам, принимающим решения,
рекомендации по выбору политики.
Любую систему можно охарактеризовать с точки зрения:
− решаемой задачи;
− средств обеспечения, необходимых для решения поставленной задачи;
− процессов преобразования поступающих исходных данных
в требуемый результат.
Основные проблемы повышения эффективности управления
ресурсами в системе здравоохранения показаны на рис. 3.1.
56
Учитывая опыт управления здравоохранением, специфику
развития отрасли и ее современное состояние, ряд авторов считает [12], что для становления и развития общественного здравоохранения в РФ и ее субъектах
Проблемы управления СЗ
Материальнотехнические и кадровые проблемы
Повышение квалификации медицинских управленческих
кадров
Информационнометодические проблемы
Разработка более
эффективных технологий профилактики, диагностики,
лечения заболеваний
Повышение эффектив- Повышение эффекности медицинской тивности сбора, обратехники, лекарствен- ботки медицинской
ных препаратов, раси управленческой
информации
ходных материалов
Организационноэкономические проблемы
Развитие и адаптация
СЗ в изменяющейся
системе экономических
отношений
Управление ресурсами
в условиях новых экономических отношений
Повышение качества
медицинских услуг
Рис. 3.1. Перечень проблем управления системой здравоохранения
необходимо проведение следующих мероприятий:
1) глубокая научно-методическая подготовка и внедрение в
практику системы всеобщего медико-социально-экологического
мониторинга на территории региона;
2) обеспечение единых подходов к организационнометодической работе различных учреждений и служб СЗ;
3) изменение мотивации поведения руководителей, переориентация их с простого предоставления МП и медицинских услуг
на укрепление здоровья населения;
4) формирование эффективной (в условиях рыночных отношений) экономической политики отрасли и в соответствии с
этим изменение ее структуры;
5) детальная и комплексная проработка правовых вопросов,
связанных с функционированием отрасли;
6) разработка хозяйственно-правовых моделей деятельности
различных категорий специалистов СЗ;
7) разработка, формирование и реализация новой кадровой
политики в СЗ;
57
8) совершенствование деятельности отрасли в условиях обязательного медицинского страхования;
9) разработка совершенной концепции компьютеризации
здравоохранения и реализация соответствующих программ;
10) обеспечение развития современных видов оперативной
связи в отрасли;
11) обеспечение
научной,
нормативной,
справочной,
организационно-методической и другой литературой (информацией) всех заинтересованных в отрасли должностных лиц;
12) организация и обеспечение проведения учебного процесса
в медицинских средних и высших учебных заведениях в соответствии с современными требованиями;
13) обеспечение соответствующей подготовки работников
здравоохранения, квалификационных требований к ним (при
условии высокого уровня этих требований).
Для решения перечисленных и многих других проблем, координации работ в указанных направлениях необходима перестройка системы управления здравоохранением с выделением
специальных структур, занимающихся вопросами общественного здравоохранения.
В основе управления СЗ должна лежать постоянная оценка
эффективности ее деятельности.
3.2. Эффективность деятельности системы здравоохранения
3.2.1. Анализ качества системы здравоохранения
Согласно концепции Всемирной организации здоровья различают три аспекта качества деятельности СЗ: качество структуры
(оснащенность, обеспеченность), качество процесса (медицинской помощи), качество результатов (исходов медицинской помощи).
Под гарантией качества понимают научно-технический уровень помощи, то есть степень применения имеющихся медицинских знаний, технологий. Следует учитывать безопасность, удовлетворенность пациентов медицин-скими услугами, экономное
использование ресурсов, равенство возможности получения медицинской помощи для лиц, имеющих разное экономическое положение.
В соответствии с тремя аспектами качества, существует три
группы критериев качества СЗ.
58
1. Постоянный (институционный) критерий – структура качества.
В него входят:
– оценка зданий и сооружений;
– оценка медицинской техники;
– оценка вспомогательной и организационной техники;
– оценка кадров;
– оценка различных ресурсов, в том числе лекарственных.
Эти данные приводятся в паспорте учреждений, без них нельзя пройти лицензирование и аккредитацию, а именно организация здравоохранения должна иметь:
− типовые паспорта зданий и сооружений;
− типовые паспорта оснащения медицинской техникой;
− типовые паспорта оснащения хозяйственной оргтехникой;
− штатное расписание и квалификационные требования к
специалистам;
− перечень запасов ресурсов для оказания медпомощи.
2. Качество процесса (технологический критерий).
Он рассматривает медицинскую и управленческую технологию. При этом анализируются медико-технологические и медико-экономические стандарты, контроль без применения стандартов.
3. Критерии результатов (эффективности).
Учитывают показатели объема деятельности и результативности в СЗ (медицинские, экономические, социальные).
Результативность оценивается путем установления причинноследственных отношений с факторами, обуславливающими соответствующие показатели. Набор показателей, связанных с понятием эффективности (результативности), стандартизации не
подлежит.
К простым показателям результативности относятся медицинская, экономическая и социальная результативность.
1. Медицинская результативность:
общие показатели:
− выздоровление,
− улучшение,
− без перемен,
− ухудшение,
− смерть.
специальные показатели:
59
− показатели результативности для отдельных специалистов
(участковые врачи, невропатологи, хирурги и т. д.).
2. Экономическая результативность:
− показатели эффективности работы здравоохранения в целом
(можно оценить по показателям младенческой смертности);
− показатели эффективности инвестиционных программ (вначале вложение денег, затем экономический эффект);
− показатели эффективности финансирования (показывают
насколько полно и качественно используются средства);
− показатели эффективности использования финансовых
средств (показывают насколько хорошо используется оборудование, техника).
3. Социальная результативность:
− микросоциальные показатели – удовлетворенность населения медицинской помощью (для анализа проводится анкетное
исследование населения);
− макросоциальные показатели – уровни смертности, рождаемости, средней продолжительности жизни.
Интересно отметить ряд практических показателей эффективности стационарной медицинской помощи в больнице:
1) число коек на 10000 населения;
2) уровень госпитализации населения в расчете на 1000 жителей;
3) число коек на одну должность (в смену) врача (среднего
медперсонала);
4) укомплектованность стационара врачами (средним медперсоналом);
5) среднее число дней работы койки в году (занятость койки
в году);
6) средняя длительность пребывания больного на койке;
7) оборот койки;
8) среднее время простоя койки;
9) летальность при определенном заболевании;
10) общебольничный показатель летальности.
3.2.2. Контроль качества деятельности ЛПУ
Можно выделить четыре направления контроля качества медицинской помощи в зависимости от времени проведения контроля, типа контрольного органа, вида экспертизы или от глубины.
По времени проведения контроля качества различают:
− текущий контроль;
60
− этапный контроль.
По типу контролирующего органа выделяют:
− внутренний контроль (контроль заведующего отделением,
главным врачом);
− внешний контроль (страховая организация, территориальный фонд ОМС, общество потребителей).
По направлению экспертизы различают:
− экспертизу структуры;
− экспертизу технологии;
− экспертизу результативности.
По глубине контроля различают:
− скрининг-проверку;
− комплексную развернутую экспертизу.
Способы проведения контроля качества деятельности ЛПУ
состоят в следующем.
1. Изучение меддокументации:
− истории болезни;
− амбулаторной карты;
− специальных журналов;
− отчетной документации по ОМС;
− статистики и отчетов.
В современных условиях не отчитываются талоном 25В (ранее
принятый статистический талон), а отчитываются перед страховой компанией, чтобы получить от нее деньги путем заполнения
медико-экономического талона, в котором есть все те данные,
что и в статистическом талоне плюс результаты, которые записывает экономический отдел или бухгалтер о стоимости МП. В
конце каждого месяца этот талон подается в фонд ОМС.
2. Обход в отделении: медицинский обход и административный обход.
Любая система контроля имеет цель – определение соответствия проводимых мероприятий тому, что гарантирует нормативный документ.
Нормативные документы:
− территориальная программа ОМС;
− перечень медицинских услуг, которые оказываются за счет
государственой или муниципальной СЗ;
− перечень дорогостоящих операций и приравненных к ним
вмешательств, которые финансируются за счет государственного бюджета;
61
− положения о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи;
− медико-экономические и медико-технологические стандарты.
Система контроля качества позволяет решить такие фундаментальные задачи, как:
− защита прав пациента в части предоставления ему гарантируемого объема и качества МП;
− эффективный контроль за использованием финансовых
средств;
− создание механизма возмещения ущерба здоровью и
трудоспособности, которые возникают по вине лечебнопрофилактических учреждений.
В настоящие время большое внимание уделяется эффективности выполнения медицинскими учреждениями своей работы.
Эффективность определяется тем, насколько хорошо наложена
административная и вспомогательная работа, которые влияют
на конечный результат. Эффективность качества определяется
на основе индикаторов (специальных параметров), специальных
стандартов, баз данных. Индикаторами могут быть оценена доступность лечения, его правильность, компетентность специалистов, рентабельность. Индикаторы не являются непосредственной мерой. Они акцентируют внимание на тех вопросах, которые
требуют наиболее активного вмешательства, так как без этого
нельзя создать определенный уровень качества.
На функционирование СЗ оказывают влияние следующие
факторы:
− политические, характеризующие общественно-политическую обстановку;
− социально-экономические – уровень производства, уровень инфляции, уровень ресурсной базы, уровень безработицы и
т. д.;
− правовые;
− социально-психологические, оказывающие влияние на поведение отдельных людей, групп и коллективов;
− организационные, отражающие адекватность процессов целям и задачам системы на всех уровнях управления – оперативном, тактическом и стратегическом.
Сейчас очень часто применяют интегральный показатель общественного развития – индекс развития человеческого потен62
циала (ИРЧП), по которому составляется рейтинг стран мира.
Он учитывает не только объем потребления материальных благ в
стране, но и возможности развития человека, обусловленные его
уровнем здоровья и образования.
ИРЧП рассчитывается как среднее арифметическое:
− индекса здоровья и долголетия;
− индекса образования;
− индекса экономического развития;
− средней продолжительности жизни;
− уровня грамотности и доли учащихся среди взрослого населения;
− показателя доходов на душу населения.
ИРЧП развитых стран более 0,9; у России в 2003 году он был
0,779 – это ИРЧП стран среднего уровня развития человеческого
потенциала.
3.3. Методы решения задач управления
системой здравоохранения
Успешному осуществлению реформ в здравоохранении может способствовать внедрение принципов менеджмента и маркетинга, экономических и социально-психологических методов в
управлении учреждениями здравоохранения.
Менеджмент – это деятельность, направленная на совершенствование форм управления, повышение эффективности
производства с помощью совокупности принципов, методов и
средств, активизирующих трудовую деятельность, интеллект
и мотивы поведения, как отдельных сотрудников, так и всего
коллектива.
Маркетинг – это комплексная деятельность специалистов
по организации производства, сбыта продукции и реализации
услуг, ориентированная на удовлетворение потребностей населения с учетом выявленного ранее спроса и возможной прибыли.
В здравоохранении рынок представлен учреждениями здравоохранения, рынком пациентов, идей, фармакологической продукции, медицинской техники; рынком предметов и услуг в области санитарии и гигиены, рынком услуг в области физической
культуры, системы медицинского образования, медицинских
услуг и нетрадиционных способов лечения; рынком медицинского страхования и др.
63
Методы управления бывают организационно-распорядительные, экономико-хозяйственные, правовые и социально-психологические. К методам управления относят:
− методы подкрепления и стимулирования;
− методы регулирования поведения;
− методы оптимизации трудового процесса и роста ответственности сотрудников;
− развитие инициативы сотрудников и повышение индивидуального мастерства.
Система управления имеет три уровня: стратегический, тактический, оперативный. На стратегическом уровне определяются цели и возможные результаты. Тактический – оптимально
определяет конкретные задачи, организацию, поэтапное выполнение и контроль результатов. Оперативный уровень обеспечи¥Ç½¾ÄÁÁžËǽÔÁÊÈÇÄÕÀ̾ÅÔ¾½ÄØɾѾÆÁØÈÉǺľÅÌÈɹ»Ä¾ÆÁت ¥¾ËǽԹƹÄÁÀ¹Á
ɹÊÈÇÀƹ»¹ÆÁØ
ž½ÁÏÁÆÊÃÇÂ
ÁÆÍÇÉŹÏÁÁ
¥Ç½¾ÄÁ͹ÉŹÃÇÃÁƾËÁÃÁ
Á͹ÉŹÃǽÁƹÅÁÃÁ
ľùÉÊË»¾ÆÆÔÎ
ÈɾȹɹËÇ»
¥Ç½¾ÄÁ»ÇÀ½¾ÂÊË»ÁØ
ɹÀÄÁÐÆÔλÁ½Ç»
ž½ÁÏÁÆÊÃÇÂÈÇÅÇÒÁ
ƹȹÏÁ¾ÆËÇ»
¥Ç½¾ÄÁɹÀ»ÁËÁØ
À¹ºÇľ»¹ÆÁÂÁÇϾÆÃÁ
»ÇÀ½¾ÂÊË»ÁØž½ÁÏÁÆÊÃÇÂ
ÈÇÅÇÒÁƹÈÉÇϾÊÊ
ɹÀ»ÁËÁØÀ¹ºÇľ»¹ÆÁÂ
¥¾ËǽÔÈǽ½¾É¿ÃÁ
ÈÉÁÆØËÁØɾѾÆÁÂƹ
ɹÀÄÁÐÆÔÎÖ˹ȹΠÇùÀ¹ÆÁØž½ÁÏÁÆÊÃÇÂ
ÈÇÅÇÒÁ
¥¾ËǽÔʺÇɹǺɹºÇËÃÁ
Ⱦɾ½¹ÐÁž½ÁÏÁÆÊÃÇÂ
ÁÆÍÇÉŹÏÁÁÌÈɹ»Ä¾Æ
оÊÃÇÂÁÆÍÇÉŹÏÁÁ
¥Ç½¾ÄÁÁžËǽÔ
ÈÉǼÆÇÀÁÉÇ»¹ÆÁØ
ÊÈÉÇʹƹž½ÁÏÁÆÊÃÁ¾
ÌÊÄ̼Á
¥Ç½¾ÄÁÌÈɹ»Ä¾ÆÁØ
ɾÊÌÉʹÅÁ
¥Ç½¾ÄÁÇϾÆÃÁ
ÖÍ;ÃËÁ»ÆÇÊËÁ
ÌÈɹ»Ä¾ÆоÊÃÁÎ
ɾѾÆÁÂ
¥Ç½¾ÄÁÇϾÆÃÁ
ɹÀÄÁÐÆÔλÁ½Ç»ÉÁÊù»
ÌÈɹ»Ä¾ÆÁÁùоÊË»ÇÅ
ž½ÁÏÁÆÊÃÁÎÌÊÄ̼
¥¹ÃÉÇÖÃÇÆÇÅÁоÊÃÁ¾
Åǽ¾ÄÁ»À¹ÁÅǽ¾ÂÊË»ÁØ
ª ʽÉ̼ÁÅÁǺҾÊË»¾Æ
ÆÔÅÁÈǽÊÁÊ˾ŹÅÁ
Рис. 3.2. Модели и методы, используемые для решения проблем
управления системы здравоохранения
64
вает эффективное выполнение процессов с оптимальным использованием имеющихся ресурсов. К нему можно отнести учет, контроль, анализ деятельности имеющихся структур.
Главные функции управления:
1) технические операции – производство. Для медицинских
учреждений к производственным функциям относятся: диагностика, экспертиза, реабилитация, меры профилактики и др.;
2) коммерческие операции – продажа отдельных видов медицинских услуг;
3) финансовые функции – привлечение средств и распоряжение ими для осуществления деятельности;
4) страховые функции – страхование населения;
5) учетные функции – бухгалтерия, учет, статистика и др.;
6) административные – перспективное планирование, организация, координация, распорядительные функции, контроль.
Процесс управления включает в себя: планирование, организацию медицинских услуг, распорядительность, координацию,
контроль, анализ, оценку эффективности принятия решения,
подбор персонала, мотивацию и оптимизацию индивидуальной
деятельности, представительство, ведение переговоров и сделок.
Алгоритм управленческих решений:
− постановка цели и задач;
− сбор информации;
− моделирование и предварительная экспертиза возможных
решений;
− принятие управленческого решения;
− организация исполнения;
− контроль исполнения;
− оценка эффективности, корректировка результатов.
3.4. Принципы построения системы управления
здравоохранением
Рассмотрим СЗ как объект управления. Ее свойствами являются:
1) целенаправленность, которая собственно и предполагает
необходимость управления системой;
2) динамичность, которая усложняет задачу управления СЗ,
требует постоянной корректировки управления, накладывает ограничения на резерв времени, имеющийся для принятия
управленческих решений;
65
3) открытость: здравоохранение является общественной подсистемой, тесно взаимодействующей с другими подсистемами
общества. открытость осложняет задачу управления, так как
требует учета внешних факторов на СЗ;
4) способность к самоорганизации, которая иногда облегчает
управление СЗ, а иногда усложняет ее, делая задачу управления
нечеткой;
5) составной характер СЗ, разнородность подсистем и элементов, многомерность системы, что требует большого числа параметров при ее описании;
6) случайность и неопределенность факторов, действующих в
СЗ;
7) многокритериальность оценки эффективности процессов в
СЗ, трудность формализации критериев и качественная несопоставимость критериев.
Различают три аспекта эффективности СЗ – медицинскую,
экономическую, социальную. Каждый вид эффективности, в
свою очередь, может быть оценен набором критериев. Наиболее
эффективным, по сравнению с принципом программного управления и принципом управления по возмущению, является принцип управления с обратной связью (управление по отклонению).
Принцип обратной связи является наиболее универсальным – он
используется при управлении техническими объектами, в регуляции процессов живой природы, в биотехнических системах, в
управлении общественными процессами и подсистемами.
Управление СЗ строится на основе многократного применения принципа обратной связи. Основным объектом управления в
системе является многоэтапный процесс оказания медицинской
помощи населению.
@@
'
›ÎǽÆǾ
§ËÃÄÇƾÆÁ¾
»ÇÀ½¾ÂÊË»Á¾
@@
‚
@@
Δ
@@
6
¬ÊËÉÇÂÊË»Ç
ÌÈɹ»Ä¾ÆÁج¬
›ÇÀÅÌÒ¾ÆÁ¾
­¹ÃËÁоÊÃǾ
ÀƹоÆÁ¾
Ͼľ»Ç¼Ç
ÈÇùÀ¹Ë¾ÄØ
@@
§ºÓ¾ÃË
¬Í
ÌÈɹ»Ä¾ÆÁا¬
¬Èɹ»ÄØ×Ò¾¾»ÇÀ½¾ÂÊË»Á¾
Рис. 3.3. Общая схема процесса управления с обратной связью
66
На рис. 3.4 показана общая схема управления СЗ.
Информационные связи на рис. 3.4 показаны пунктирной
линией, а материальные связи с элементами внешней сферы –
сплошной. Вентили в терминах и графике имитационных динамических моделей Форрестера изображают пункты принятия
решения о регулировании скорости потоков.
Более полная схема, предложенная в литературе [2], приведена на рис. 3.5.
Основным объектом управления (OYmain) в системе управления процессом оказания МП является многоэтапный (многофазный) процесс оказания МП населению. Входами OYmain – процесса оказания медицинской помощи является поток больных
Xmain1 – население, нуждающееся в МП, и поток финансовых
ресурсов Xmain2, поступающих в СЗ для покрытия затрат на
оказание МП. Выходом являются медицинские услуги, оказываемые населению; показатели Ymain1, характеризующие состояние общественного здоровья; показатели Ymain2, характеризующие затраты ЛПУ в процессе оказания МП; показатели Ymain3,
характеризующие объем и структуру оказанных медицинских
услуг. На процесс оказания МП могут влиять внешние факторы
Fmain (изменения заболеваемости населения под влиянием различных причин, изменения порядка финансирования ЛПУ и
т. д., что достаточно подробно рассмотрено ранее).
Цель управления представляется множеством Z = {Z1, Z2,…
Zn}, на рисунке Z1 – основная цель СЗ: обеспечение высоких показателей общественного здоровья. Z2 – достижение сбалансированности ресурсов, выделяемых обществом на здравоохранение,
Z3 – обеспечение высокого качества МП населению.
¬Èɹ»ÄØ×Ò¹Ø
ƹ½ÊÁÊ˾Ź
@@
‚
@@
Δ
¬ÊËÉÇÂÊË»Ç
ÌÈɹ»Ä¾ÆÁØ
¬¬
©¾ÊÌÉÊÔ
@@
6
¦¹Ê¾Ä¾ÆÁ¾
§ºÓ¾ÃË
ÌÈɹ»Ä¾ÆÁØ
§¬
@@
¬Í
Рис. 3.4. Общая схема управления системой здравоохранения
67
'
¨ÉÇϾÊÊ
ɹÀ»ÁËÁØÁ
¹½¹È˹ÏÁÁª 0:
'NBJO
šÇÄÕÆÔ¾
9NBJO
­ÁƹÆÊÁÉ
¥¨
9NBJO
;
:NBJO
¨ÉÇϾÊÊ
ÇùÀ¹ÆÁØ¥¨
0:NBJO
6
F :NBJO
'
¥ Áª©©­
¥ ɾ¼ÁÇƹ
­§¥ª
:
F
:NBJO
F
6NBJO
¨ÉÇϾÊÊÍÁƹÆ
­ÁƹÆÊɾÊÌÉÊÔ
ÊÁÉÇ»¹ÆÁØ¥¨
ÈÇÊËÌȹ×ÒÁ¾»ª 0:
9
:
:
6
'
¥¾½ÁÏÁÆÊÃÁ¾
Ê˹ƽ¹ÉËÔ
:
¨ÉÇϾÊÊ
Ê˹ƽ¹ÉËÁÀ¹ÏÁÁ
¥¨
0:
6
Рис. 3.5. Схема управления системой здравоохранения
Блок развития и адаптации (OY1) является важным блоком
системы управления процессом оказания МП. Управление этим
процессом (U1) осуществляется Министерством здравоохранения и социального развития
РФ, субъекта федерации и ФОМС. При сравнении показателей общественного здоровья Ymain1 с целевыми значениями Z1
(с аналогичными показателями развитых стран или российскими показателями прошлых лет) анализируется состояние общественного здоровья и выявляются приоритетные направления
развития и реструктуризации СЗ. Формируется стратегический
план – Концепция развития здравоохранения и на ее основе – те68
кущий план – Программа государственных гарантий оказания
гражданам России бесплатной МП.
На процесс развития и адаптации СЗ оказывают влияние
внешние факторы F1, такие как изменения эпидемиологической
ситуации, экономические факторы и т. п.
Процесс финансирования (OY2) является важным объектом
управления в СЗ. Финансирование территориальной программы государственных гарантий осуществляется за счет бюджетов
всех уровней и средств ФОМС.
Затраты ЛПУ(Ymain2), работающих в рамках договоров с
ФОМС, сравниваются с финансовыми ресурсами, выделяемыми ФОМС и бюджетами всех уровней для финансирования МП
на территории региона Y22. В случае отклонений ФОМС производит корректирующее воздействие U2(субсидии Федерального
ФОМС, сокращение задолженности бюджетов по платежам за
неработающую часть населения и т. п.) с целью обеспечения сбалансированности расходов СЗ на выполнение Территориальной
программы и финансовых ресурсов, выделяемых на выполнение
этой программы Z2.
На процесс финансирования МП оказывают влияние внешние
факторы F2, такие как изменение заболеваемости, изменения
экономической ситуации и т. д.
Процесс выработки стандартов OY3 также является важным
объектом управления в СЗ. После разработки государственных
стандартов U3 они утверждаются на заседании соответствующей
экспертной комиссии.
В ЛПУ проводится экспертиза качества медицинской помощи, которая осуществляется врачами-экспертами ФОМС путем экспертной оценки соответствия профилактико-лечебнодиагностических мероприятий Ymain3, проводимых в ЛПУ,
медицинским стандартам Y3 и Территориальной программе Y1.
В случае обнаружения несоответствия ЛПУ стандартам могут
применяться финансовые санкции со стороны ФОМС или административные воздействия со стороны Министерства Umain.
В соответствии со схемой управления СЗ (см. рис. 3.5) задачи
управления разделены по уровням. Первый из них касается задач управления развитием и адаптацией самой системы управления. Второй включает задачи управления медицинской помощью: управление оказанием МП; управление стандартизацией
МП; управление финансированием МП.
69
В табл. 3.1 и 3.2 показаны задачи управления по каждому из
перечисленных пунктов.
Таблица 3.1
Задачи управления развитием и адаптацией СЗ
Развитие СЗ
Адаптация СЗ
Прогнозирование изменений состояния общественного здоровья
и спроса на МУ
Прогнозирование изменений состояния общественного здоровья и
спроса на МУ
Формирование программы развития СЗ
Формирование плана реструктуризации СЗ
Оценка эффективности развития
СЗ
Управление реализацией плана
реструктуризации СЗ
Управление реализацией программы развития СЗ
Контроль выполнения плана реструктуризации СЗ и оценка эффективности управления
Управление реализацией программы развития СЗ разбивается на следующие задачи:
− поиск новых методов профилактики, диагностики, лечения
заболеваний, организации МП;
− управление внедрением новых методов профилактики, диагностики, лечения заболеваний, организации МП;
− формирование критериев и оценка управленческих решений в области профилактики, диагностики, лечения заболеваний, организации МП.
Управление реализацией плана развития системы медицинских стандартов зависит от подбора экспертов и организации их
работы.
Таблица 3.2
Задачи управления медицинской помощью
Управление оказанием
МП
Управление
стандартизацией МП
Управление
финансированием МП
Прогнозирование
изменений состояния
общественного здоровья и спроса на МП
Анализ стандартов
медицинской помощи
Прогнозирование
изменений состояния
общественного здоровья
и спроса на МУ
70
Окончание табл. 3.2
Управление оказанием
МП
Управление
стандартизацией МП
Управление движени- Формирование плана
ем пациентов в проразвития системы
цессе получения МП
медицинских
стандартов
Управление
финансированием МП
Формирование плана
финансирования МП
Управление ресурса- Управление реализа- Управление реализацией
ми, затрачиваемыми цией плана развития плана финансирования
в процессе оказания
системы медицинСЗ
МП
ских стандартов
Контроль качества
оказания МП
Контроль выполнения плана развития
медицинских стандартов
Контроль выполнения
плана финансирования
СЗ, обеспечение сбалансированности расходов
СЗ и средств, выделяемых обществом на ее
финансирование
Таким образом, как управление СЗ в целом, так и управление
оказанием МП представляют собой сложные итеративные циклические процессы.
71
4. МЕТОДЫ И МОДЕЛИ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ
ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
4.1. Системная методология анализа
экономических отношений в системе здравоохранения
Управление системой здравоохранения представляет собой
сложную задачу, так как в системе действует множество случайных факторов, влияющих на функционирование элементов и
подсистем.
Основной объект управления – процесс оказания медицинской помощи населению.
Цель управления – оказание качественной медицинской помощи в условиях жестких ресурсных ограничений.
Как мы уже говорили, система управления С3 осуществляет:
– планирование;
– прогнозирование;
– организацию;
– оперативное управление;
– учет, контроль объемов и качества МП населению региона.
Ограничениями процесса управления являются в основном
экономические, финансовые, правовые условия, в рамках которых реализуется процесс оказания МП.
Критериями эффективности являются:
– медицинская эффективность С3, которая характеризуется
показателями здоровья населения;
– экономическая эффективность, характеризующаяся эффективностью использование ресурсов в системе;
– социальная эффективность, характеризующаяся социальным эффектом деятельности С3.
Методология анализа С3 должна, как вы уже знаете, основываться на представлении здравоохранения как социальноэкономической системы, а именно на системной методологии.
На втором курсе обучения по специальности 080801 «Прикладная информатика (по областям)» предусмотрено изучение специальной дисциплины «Теория систем и системный анализ». Сейчас рассмотрим что-то вроде введения в этот метод.
Системные задачи исследования, моделирования и управления сводятся к двум основным типам, которые соответствуют
следующим ситуациям:
72
1) в уже имеющейся системе обнаружены недостатки; необходимо найти их причины и модернизировать С3;
2) имеется проблема, и необходимо построить ранее не существовавшую систему, устраняющую эту проблему.
Перечисленные ситуации соответствуют двум путям научнотехнического прогресса: интенсивному и экстенсивному.
Совершенствование С3 в условиях рыночных отношений относится к интенсивному пути, как к единственно возможному.
Системотехника использует методы общей теории систем,
в частности метод синтеза сложных, целенаправленных, искусственно организуемых человеком систем – метод системного
проектирования. Исследование объектов различного состава,
содержания и области применения (физических, технических,
биологических, эргономических, мысленных конструкций) позволяет сформулировать принципы системотехники и вытекающие из них постулаты. К слову, эргономические – это трудовые
процессы с целью создания наилучших условий труда. Рассмотрим эти принципы.
Принцип физичности – всякой системе присущи физические
законы.
Постулаты принципа: целостность, автономность.
Реализация этого принципа в отношении С3 заключается в
том, что основой целостности является функциональная целенаправленность на сохранение и восстановление здоровья населения. Основой автономности являются специфические функции и
структурные подразделения, реализующие эти функции.
Принципы моделируемости – систему можно представить конечным множеством моделей.
Принцип целенаправленности – система обладает тенденцией на достижение состояния, выраженного целью – будущим полезным результатом движения (изменение состояния системы).
Постулат выбора – система обладает способностью выбора поведения, т. е. способностью однозначно предсказывать способ действия; экстраполировать ее состояние невозможно.
Принцип целеобусловленности – цель первична, система
должна добиваться и формироваться для ее достижения. В процессе функционирования цель может меняться, а в соответствии
с ней должны меняться структура и способ функционирования
системы. В системе должен быть механизм, оценивающий степень достижения цели.
73
Принцип управляемости – система должна быть управляемой, т. е. изменять структуру, состояние, способ функционирования под влиянием управляющих воздействий.
Принцип относительности – одна и та же совокупность элементов может рассматриваться как самостоятельная система и
как часть (подсистема) другой, большой системы, в которую она
входит. Системы вложены друг в друга, иерархичны. Компоненты в иерархии упорядочены: по уровням – субординацией (по
вертикали), внутри уровней – координацией (по горизонтали).
Реализация этого принципа в СЗ заключается в том, что в зависимости от конкретной задачи, какие-то характеристики необходимо учитывать для решения поставленной задачи, а другими
можно пренебречь. Поэтому при моделировании процессов в СЗ
в связи с многомерностью целесообразно использовать стратифицированное описание объекта.
Под стратифицированным описанием понимают набор моделей, любая из которых описывает систему и предназначена для
решения какой-то конкретной задачи. Модели каждого уровня –
страты – в стратифицированном описании соответствуют определенному уровню иерархии в СЗ.
Принцип оперативности – изменения движения управляемой системы должны проводится своевременно, т. е. в реальном
масштабе времени.
Актуальность этого принципа в СЗ связана с необходимостью
своевременного оперативного оказания МП пациентам и соответствующего управления распределением ресурсов, необходимых
в этом процессе.
Фундаментальный принцип проектирования систем (главный) – принцип максимальной эффективности, точнее максимума ее математического ожидания. Критериями эффективности является разность между показателем ценности результатов,
получаемых в процессе функционирования систем и показателем
затрат на ее содержание.
Принцип согласования (субоптимизации) частных локальных критериев эффективности между собой и с общим (глобальным) критерием гласит, что для оптимального функционирования системы необязательно оптимизировать работу каждой
ее части. Критерии эффективности каждой, подсистемы должны быть согласованы между собой для достижения глобальной
цели.
74
Все подсистемы СЗ имеют свои локальные критерии эффективности: система ЛПУ – оказание качественной МП; система
подготовки кадров – подготовку специалистов необходимой специальности и квалификации в необходимом количестве и т. д.
Все они согласуются с глобальной целью – сохранение и восстановление здоровья населения.
Из общего принципа эффективности вытекают также принцип оптимума автоматизации и принцип централизации информации.
Среди многообразия кибернетических принципов выделяют
принцип обратной связи. Здесь сравнивают информацию о целях системы и фактическое (текущее) состояние системы.
Принцип самоорганизации – изменение структуры системы,
происходящее самостоятельно и состоящее в изменении собственных свойств при изменении свойств и характера реакции
окружающей среды.
Примером высокого уровня самоорганизации может служить
перестройка экономических отношений при переходе СЗ к рыночным отношениям.
Принципы описания конкретной предметной области являются методологической основой проектирования систем определенного класса.
Для СЗ таким определяющим принципом является принцип
доминирования медицинской и социальной эффективности
над экономической. Кроме того, важнейшим является принцип
необходимости общественного контроля за организацией и
стоимостью медицинской помощи, в том числе со стороны государства.
Используя все перечисленные системотехнические принципы, можно построить методологию исследования, моделирования и управления рассматриваемой социально-экономической
системой (СЗ), сформулировать подходы к решению задач.
1. Системный подход – изучение процессов функционирования СЗ на основе общесистемных принципов.
2. Динамический подход – анализ организационных систем в
динамике под действием внешних и внутренних факторов.
3. Функциональный подход – жизнедеятельность сложной системы рассматривается как выполнение локальными подсистемами множества взаимосвязанных функций, обеспечивающих
достижение глобальной цели.
75
4. Ситуационный подход – методология планирования и принятия решения, в соответствии с которой, принимаемое решение
в условиях неопределенности и противодействия окружающей
среды формируется как на основе располагаемой текущей информации, так и на основе накопленных ранее знаний, опыта
путем перераспределения ресурсов, пересмотра алгоритмов и
структуры системы.
5. Ресурсный подход – изучение подсистем или элементов с
точки зрения их роли в организации процесса реализации целей путем распределения, обмена и потребления ресурсов, путем
организации экономических отношений для оказания услуг по
удовлетворению потребностей общества.
6. Социально-экономический подход отражает социальную направленность в решении задач совершенствования систем, связанную с потребностями людей, например быть здоровым. Социальная
эффективность СЗ должна превалировать над экономической. Сейчас явно видно, что гонка на пути экономического роста приводит
к стрессам, появлению новых болезней, а значит и к ухудшению
качества жизни, уменьшению трудового потенциала общества.
7. Информационный подход – это методология, в соответствии
с которой функционирование систем или объектов рассматривается с точки зрения преобразования, хранения, обмена, выдачи
и использования информации.
Есть два потока – поток ресурсов, необходимых для функционирования СЗ, а также информационный поток – это медицинская
и управленческая информация, проектируемая в соответствии с
целями системы, особенностями функционирования подсистем и
возможностями автоматизации использования этой информации.
Конкретные пути анализа, моделирования и управления в СЗ в
соответствии с перечисленными подходами отражены в табл. 4.1.
Таблица 4.1
Общенаучные подходы в методологии анализа, моделирования и
управления в системе здравоохранения
Подход
1. Системный подход
76
Решаемые задачи
1.1. Формулировка цели системы и ее подсистем
1.2. Декомпозиция системы на подсистемы и
элементы
1.3. Выявление системных свойств СЗ
1.4. Использование моделей как инструмента
исследований в СЗ
Окончание табл. 4.1
Подход
2. Динамический
подход
Решаемые задачи
2.1. Исследование динамики состояния общественного здоровья
2.2. Использование и разработка системных
динамических моделей в исследовании процесса
управления в СЗ
3. Функциональный 3.1. Выявление основных функций СЗ и ее подподход
систем, адекватных поставленным целям
3.2. Построение функциональных моделей и ее
подсистем
4.1. Описание различных ситуаций в системе
4. Ситуационный
подход
экономических отношений в СЗ
4.2. Ситуационный выбор моделей распределения и использования ресурсов в СЗ
5. Ресурсный подход 5.1. Разработка ресурсного обеспечения процесса достижения цели СЗ
5.2. Выбор критериев оценки эффективности использования ресурсов в СЗ
5.3. Повышение эффективности использования
ресурсов СЗ за счет принятия управленческих
решений
5.4. Разработка эффективных моделей и схем
управления ресурсами в СЗ
6.1. Представление СЗ как сложной социально6. Социальноэкономический
экономической системы
подход
6.2. Выбор принципов управления и моделирования с учетом доминирования медицинской и
социальной эффективности над экономической
6.3. Учет необходимости сочетания государственного регулирования с рыночными механизмами управления
6.4. Учет необходимости общественного контроля за организацией и стоимостью медицинской
помощи, в том числе со стороны государства
7. Информационный 7.1. Статистический анализ информации о соподход
стоянии общественного здоровья и СЗ
7.2. Разработка информационного обеспечения
процессов управления ресурсами СЗ
7.3. Информационный анализ и оценка параметров моделирования и управления ресурсами СЗ
Каждый подход заканчивается разработкой моделей как инструмента исследований в СЗ, что подчеркивает важность про77
цесса моделирования для принятия грамотных организационных решений.
4.2. Модели системы здравоохранения
4.2.1. Модели сложных систем
Под моделированием понимается процесс исследования реальной системы, включающий построение системы, изучение
ее свойств и перенос полученных сведений на моделируемую систему. Общими функциями моделирования являются описание,
объяснение и прогнозирование поведения реальной системы. Типовыми целями моделирования могут быть поиск оптимальных
или близких к ним решений, оценка эффективности решений,
определение свойств системы (чувствительности к изменению
характеристик и др.), установление взаимосвязей между характеристиками системы, перенос информации во времени. Термин
«модель» имеет многочисленные трактовки. В наиболее общей
формулировке мы будем придерживаться следующего определения модели. Модель – это объект, который имеет сходство в
некоторых отношениях с прототипом и служит средством описания и/или объяснения, и/или прогнозирования поведения прототипа [3]. Важнейшим качеством модели является то, что она
дает упрощенный образ, отражающий не все свойства прототипа, а только те, которые существенны для исследования.
Сложные системы, к которым относится СЗ, характеризуются выполняемыми процессами (функциями), структурой и поведением во времени.
Функциональная модель системы описывает совокупность
выполняемых системой функций, характеризует морфологию
системы (ее построение), а именно состав функциональных подсистем, их взаимосвязи.
Информационная модель системы отражает отношения между элементами системы в виде структур данных (состав и взаимосвязи).
Поведенческая (событийная) модель описывает информационные процессы (динамику функционирования), в ней фигурируют такие категории, как состояние системы, событие, переход
из одного состояния в другое, условия перехода, последовательность событий.
Можно выделить три основные области применения моделей:
обучение, научные исследования, управление.
78
Классификация видов моделирования может быть проведена
по разным основаниям. Один из вариантов классификации [3]
приведен на рис. 4.1.
Чаще всего используемое в научных исследованиях математическое моделирование – это процесс установления соответствия данному реальному объекту (СЗ) некоторого математического объекта, называемого математической моделью. При этом
информационное (кибернетическое) моделирование связано с
исследованием моделей, в которых отсутствует непосредственное подобие физических процессов, происходящих в моделях,
реальным процессам. В этом случае стремятся отобразить лишь
некоторую функцию, рассматривают реальный объект как «черный ящик», имеющий ряд входов и выходов, и моделируют некоторые связи между входами и выходами. Для построения модели в этом случае необходимо выделить исследуемую функцию
¥Ç½¾ÄÁÉÇ»¹ÆÁ¾
ÊÁÊ˾Š¨ÇÄÆǾ
¦¾ÈÇÄÆǾ
¨ÉÁºÄÁ¿¾ÆÆǾ
¾Ë¾ÉÅÁÆÁÉÇ»¹ÆÆǾ
ÁƹÅÁоÊÃǾ
ªË¹ËÁоÊÃǾ
ÁÊÃɾËÆǾ
ÁÊÃɾËÆÇƾÈɾÉÔ»ÆǾ
¥ÔÊľÆÆǾ
¦¹¼ÄؽÆǾ
s¼ÁÈÇ˾ËÁоÊÃǾ
s¹Æ¹ÄǼǻǾ
sŹþËÁÉÇ»¹ÆÁ¾
ªÁÅ»ÇÄÁоÊÃǾ ¥¹Ë¾Å¹ËÁоÊÃǾ
s¹Æ¹ÄÁËÁоÊÃǾ
sØÀÔÃǻǾ
sÁÅÁ˹ÏÁÇÆÆǾ
sÀƹÃǻǾ
sÃÇźÁÆÁÉÇ»¹ÆÆǾ
sÁÆÍÇÉŹÏÁÇÆÆǾ
sÊËÉÌÃËÌÉÆǾ
sÊÁË̹ÏÁÇÆÆǾ
ªËÇιÊËÁоÊÃǾ
¦¾ÈɾÉÔ»ÆǾ
©¾¹ÄÕÆǾ
¦¹ËÌÉÆǾ sƹÌÐÆÔÂ
ÖÃÊȾÉÁžÆË
sÃÇÅÈľÃÊÆÔ¾
ÁÊÈÔ˹ÆÁØ
sÈÉÇÁÀ»Ç½ÊË»¾ÆÆÔÂ
ÖÃÊȾÉÁžÆË
­ÁÀÁоÊÃǾ
s»É¾¹ÄÕÆÇÅ
»É¾Å¾ÆÁ
s»Åǽ¾ÄÕÆÇÅ
»É¾Å¾ÆÁ
Рис. 4.1. Классификация видов моделирования
79
реального объекта, попытаться формализовать эту функцию в
виде некоторых операторов связи между входом и выходом и воспроизвести данную функцию на имитационной модели, причем
на совершенно другом математическом языке и, естественно,
иной физической реализации процесса.
Структурное моделирование системного анализа базируется
на некоторых специфических особенностях структур определенного вида, которые используются как средство исследования систем или служат для разработки на их основе специфических подходов к моделированию с применением других методов формализованного представления систем (теоретико-множественных,
лингвистических, кибернетических и т. п.). При этом термин
«структура модели» может применяться как к функциям, так и
к элементам системы, Соответствующие структуры называются
функциональными и морфологическими.
Структура – совокупность образующих систему элементов
и связей между ними. В структуре системы существенную роль
играют связи. Так, изменяя связи при сохранении элементов,
можно получить другую систему, обладающую новыми свойствами или реализующую другой закон функционирования. Это
наглядно видно на рис. 4.2, где в качестве системы рассматривается соединение трех проводников, обладающих равными сопротивлениями.
Развитием структурного моделирования является объектноориентированное моделирование. Объектно-ориентированное
моделирование объединяет функциональные и морфологические
›ÎǽÊÁÊ˾ÅԚ
›ÎǽÊÁÊ˾ÅԘ
б)
а)
3
3
3
›ÔÎǽÊÁÊ˾ÅÔ ˜
3
3
3
›ÔÎǽÊÁÊ˾ÅԚ
Рис. 4.2. Роль связей в структуре системы: а – параллельная связь;
б – последовательная связь
80
структуры в иерархию классов, включающих как элементы, так
и функции.
В структурном моделировании за последнее десятилетие
сформировалась новая технология CASE. Аббревиатура CASE
имеет двоякое толкование, соответствующее двум направлениям
использования CASE-систем. Первое из них – Computer-Aided
Software Engineering – переводится как автоматизированное
проектирование программного обеспечения.
Соответствующие CASE-системы часто называют инструментальными средами быстрой разработки программного обеспечения (RAD – Rapid Application Development). Второе – ComputerAided System Engineering – подчеркивает направленность на поддержку концептуального моделирования сложных систем, преимущественно слабоструктурированных. Такие CASE-системы
часто называют системами BPR (Business Process Reengineering).
В целом CASE-технология представляет собой совокупность методологий анализа, проектирования, разработки и сопровождения сложных автомати-зированных систем, поддерживаемую
комплексом взаимосвязанных средств автоматизации. CASE –
это инструментарий для системных аналитиков, разработчиков
и программистов.
Одним из способов повышения эффективности функционирования СЗ, как и любой сложной системы, является исследование
ее на моделях и внесение полученных результатов на практику.
Следует отметить, что результаты деятельности СЗ не имеют
ни прямой вещественной, ни стоимостной формы выражения.
Многим характеристикам процессов, протекающих в СЗ, трудно поставить в соответствие количественные измерители. К таким характеристикам относятся, например, качество лечения,
трудоспособность и т. д. Это усложняет формализацию моделей,
не дает возможность применять математические методы так широко, как в инженерных задачах. Наибольшую трудность представляет задача формализации процесса работы врача.
В нашу задачу не входит детальное рассмотрение методологии моделирования при организации функционирования СЗ.
Рассмотрим только основные современные системные подходы
к этой проблеме. В монографии [2] для многоуровневой системы
здравоохранения представлены модели и методы организационного управления, основанные на их анализе. В следующих подразделах дадим их описание.
81
4.2.2. Общая системная модель системы здравоохранения
Система здравоохранения как любая сложная система может
быть описана конечным множеством моделей, отражающих различные грани ее существования.
Системная модель Msh с точки зрения теоретикомножественного подхода описывается формулой
Msh = {Mstr, Mf, Mu, Minf},
(4.1)
где Mstr – структурная модель; Mf – функциональная модель;
Mu – модель управления ресурсами; Minf – информационная модель.
Каждая из перечисленных моделей отражает свой аспект
изучения СЗ, состоит из множества моделей разных классов и
предназначена для решения системных задач организационного
управления.
Морфологический анализ с целью изучения структуры объекта и основных связей приводит к структурной модели – Mstr.
Функциональная модель Mf отражает особенности функционирования системы и выявляет параметры и переменные управления.
Модель управления ресурсами Mu в СЗ учитывает денежные
потоки и другие ресурсы, их рациональное распределение и использование. В качестве всеобщего эквивалента всех типов используемых при оказании МУ ресурсов (материальных, трудовых, информационных, финансовых) применяется их стоимостная оценка. В качестве элементарной единицы измерения ресурсов предлагается использовать стоимость медицинской услуги.
Она определяется в соответствии с медико-экономическими
стандартами (МЭС) медицинскими страховыми организациями. МЭС – это механизм, обеспечивающий защиту интересов
потребителя МУ по объему гарантированной МП. МЭС состоит
из двух частей – клинико-технологической и экономической.
Клинико-технологическая часть – это разумный перечень МУ,
необходимый для ведения конкретного больного, предложенный специалистами в данной области. Экономическая часть МЭС
включает расчет необходимых финансовых ресурсов для выполнения клинико-технологической части. Таким образом, уровень
финансирования СЗ определяет количество и качество используемых в СЗ ресурсов.
Информационный аспект анализа системы предусматривает
выделение внешних и внутренних потоков информации, описание
82
процессов получения, хранения и преобразования информации
и предоставления перечисленного в виде Minf – информационной
модели. В сложной организационной СЗ информационный поток – это медицинские технологии, плановая, расчетно-учетная,
управляющая информация, поддерживающая процесс оказания
МП, и которая организована так, чтобы имелась возможность
автоматизации ее использования с целью информационной поддержки принятия решений. Отсутствие системы формализации
знаний, способной с минимальными искажениями отразить
врачебное мышление, приводит к концепции компьютерной
модели, которая состоит в сведении любого процесса к набору
объектов с параметрами, характеризующими их деятельность и
изменяющимися в процессе функционирования этих объектов.
Реализуется модель процесса оказания МП как векторное пространство с определенными элементами векторов и операциями
между ними на объектно-ориентированных языках и с системой
управления базой данных (СУБД). Копируя по шагам работу специалиста модель представляет собой электронную копию работы
медицинского персонала по обследованию, постановке диагноза
и назначению мер воздействия. Она снимает с персонала задачу
по бумажной технологии данной работы, которая использует
человеческую память, опирающуюся в случае отсутствия в ней
твердо усвоенной информации по какой-либо проблеме на обращение к справочному материалу. Формализуются типы знаний.
Фактически – это экспертная система, ядро которой включает
следующие блоки: блок параметров, блок значений параметров,
блок оценок этих значений, блок лечебных и профилактических
технологий. Блоки реализуются как отдельные базы данных,
связанные между собой и с другими базами данных, ответственными за сохранение медицинской информации.
Наша задача на моделях понять организацию СЗ и взаимосвязи внутри ее структур.
4.2.3. Структурная модель системы здравоохранения
Морфологическое, или структурное, описание системы здравоохранения включает несколько групп свойств:
Mstr = {PS, V, G, K}
(4.2)
где PS – множество элементов (подсистем); V – множество связей; G – множество типов связей, т. е. структур; K – виды композиций.
83
СЗ состоит из различных подсистем PS, связанных между собой либо целями, либо финансовыми и информационными потоками, либо организационной подчиненностью (множество V)
через следующее компоненты:
− лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), оказывающие медицинскую помощь;
− предприятия, выпускающие продукцию медицинского назначения;
− научно-исследовательские учреждения, проводящие научные исследования в области медицины;
− учебные заведения, осуществляющие подготовку и переподготовку специалистов медицинского профиля;
− ведомства, финансирующие, контролирующие и учитывающие деятельность ЛПУ и всей СЗ.
Система ЛПУ является центральным звеном, осуществляющим оказание медицинской помощи населению (множества G,
K). Остальные элементы СЗ поддерживают отдельные аспекты
функционирования системы ЛПУ (рис. 4.3).
ªËÉÌÃËÌÉÔ
Ǻ¾ÊȾÐÁ»¹×ÒÁ¾
ÍÁƹÆÊÁÉÇ»¹ÆÁ¾ª ­§¥ªª£
œÇÊ̽¹ÉÊË»¾Æ
ÆÔ¾Çɼ¹ÆÔ
ÌÈɹ»Ä¾ÆÁت ¦¹ÌÐÆÇ
ÁÊÊľ½Ç»¹Ë¾ÄÕÊÃÁ¾
ÌÐɾ¿½¾ÆÁØ
ž½ÁÏÁÆÊÃǼÇ
ÈÉÇÍÁÄØ
ªË¹Æ½¹ÉËÔÁ
ÈÇÄÇ¿¾ÆÁØ
­ÁƹÆÊǻԾɾÊÌÉÊÔ
ɾ¼ÌÄÁÉÌ×ÒÁ¾
¥¾½ÁÏÁÆÊÃÁ¾
ÌоºÆÔ¾
À¹»¾½¾ÆÁØ
£¹½ÉÔ
šÇÄÕÆÔ¾
½¾Ø˾ÄÕÆÇÊËÕª ¥¾½ÁÏÁÆÊùØ
ÈÉÇÅÔÑľÆÆÇÊËÕ
¥¾½ÁÏÁÆÊÃÁ¾ ˾ÎÆÇÄǼÁÁ
ªÁÊ˾Ź¤¨¬ÁÊȾÏÁ¹ÄÕÆÔÎÊÄÌ¿º
¥¾½ÁÏÁÆÊÃǾ
ª ǺÇÉ̽ǻ¹ÆÁ¾Á
ɹÊÎǽÆÔ¾
ªË¹ÏÁÇƹÉÆǾ
Ź˾ÉÁ¹ÄÔ
À»¾ÆÇ
ªÈ¾Ï
ÊÄÌ¿ºÔ
™ÅºÌĹËÇÉÆÇ
ª ÈÇÄÁÃÄÁÆÁоÊ
¬ÊÄ̼Á
ÃǾÀ»¾ÆÇ
Рис. 4.3. Структурная модель системы здравоохранения
84
Государственные органы управления осуществляют стандартизацию, планирование, лицензирование, контроль работы всех
элементов СЗ. ЛПУ осуществляют свою деятельность через оказания медицинских услуг, предоставляемых населению в соответствии с медицинскими стандартами, определяющими:
− целесообразность;
− периодичность по каждой группе заболеваний.
К специализированным службам СЗ относятся санитарноэпидемиологи-ческая служба, служба скорой помощи, станция
переливания крови.
Стационарное звено – это больницы, диспансеры, санатории.
Основными функциями предприятий медицинской промышленности являются выпуск, ремонт, распространение медицинского оборудования, лекарственных препаратов и расходных материалов.
4.2.4. Функциональная модель системы здравоохранения
Функциональная модель СЗ строится на основе выявления и
описания целевых функций системы и ее подсистем и задается
теоретико-множест-венной моделью
(4.3)
Mf = {T, X, x, Y, y, Q, q, f},
где T – множество моментов времени, в которые получены данные для построения модели; X – множество допустимых входных
воздействий; x – конкретные воздействия из X; Y – множество
значений ответных реакций системы;y – конкретные реакции
из множества Y; Q – множество возможных состояний; q – одно
из характерных для заданного момента времени состояний; f –
переходная функция состояния.
Контекстная диаграмма отображает глобальную целевую
функцию здравоохранения (рис. 4.4).
¹ÃÇÆǽ¹Ë¾ÄÕÊË»Ç
šÇÄÕÆÔ¾
ªÇÎɹƾÆÁ¾Á ¬ÊÄ̼Á
»ÇÊÊ˹ÆǻľÆÁ¾
À½ÇÉÇ»ÕØ
ƹʾľÆÁØ
ªÁÊ˾ŹÀ½É¹»ÇÇÎɹƾÆÁØ
Рис. 4.4. Функциональная модель системы здравоохранения.
Контекстная диаграмма
85
Диаграммы различных уровней представляют собой декомпозицию глобальной целевой функции на разнообразные необходимые для системы более мелкие функции и выявляют взаимосвязь этих функций, обеспечиваемую информационными потоками, реализация которых обеспечивает выполнение целевой
функции СЗ.
Функциональная модель взаимодействия элементов СЗ
верхнего уровня показана на рис. 4.5 (см. ниже) в виде IDEFдиаграммы по методологии SADT [2, 11]. Внутри квадратов (блоков) схемы помещены функции СЗ, необходимые для оказания
$ ¹ÃÇÆǽ¹Ë¾ÄÕÊË»Ç
ªË¹Æ½¹ÉËÁÀ¹ÏÁØ
ÈĹÆÁÉÇ»¹ÆÁ¾
ÄÁϾÆÀÁÉÇ»¹ÆÁ¾
ÃÇÆËÉÇÄÕɹºÇËÔ
§ËоËÔ­§¥ª
Á¥ª ªËɹÎÇ
»Ô¾
ÈɾÅÁÁ Èǧ¥ª Á¥ª ¦ÇÉŹËÁ»ÆÔ¾½ÇÃÌžÆËÔ
šÇÄÕÆÔ¾
*
™ÃÃÌÅÌÄØÏÁØÁ
ɹÊÈɾ½¾Ä¾ÆÁ¾
ÍÁƹÆÊÇ»ÔÎ
ɾÊÌÉÊÇ»ÊÁÊ˾ÅÔ
¤¨¬ ¥ÁÆÁÊ˾ÉÊË»Ç
À½É¹»ÇÇÎɹƾÆÁØ
­§¥ª
ª£ ©¾ÀÌÄÕ˹ËÔ
ž½ÁÃÇ
ºÁÇÄǼÁоÊÃÁÎ
ÁÊÊľ½Ç»¹ÆÁÂ
™ºÁËÌÉÁ
¾ÆËÔ §ËоËÔ
¨Ç½¼ÇËǻù
ž½ÁÏÁÆÊÃÁÎ
ù½ÉÇ»
¥¾½ÁÏÁÆÊÃÁ¾
ÌоºÆÔ¾
À¹»¾½¾ÆÁØ
­ÁƹÆÊǻԾ
ɾÊÌÉÊÔ
§Ã¹À¹ÆÁ¾
ž½ÁÏÁÆÊÃÇÂ
ÈÇÅÇÒÁ
¦¹ÌÐÆÔ¾
ÁÊÊľ½Ç»¹ÆÁØ»
ºÁÇÄǼÁÁÁ
ž½ÁÏÁƾ
¦¡¡
¥¾½ÁÏÁÆÊÃÁ¾
ÊȾÏÁ¹ÄÁÊËÔ
ªÔÉÕ¾Á
Ź˾ÉÁ¹ÄÔ
¬ÊÄ̼Á
0
ªÁÊ˾Ź
¤¨¬
§ºÇÉ̽ǻ¹ÆÁ¾
ÁɹÊÎǽÆÔ¾
Ź˾ÉÁ¹ÄÔ
¨ÉÇÁÀ»Ç½ÊË»Ç
ž½ÁÏÁÆÊÃǼÇ
ǺÇÉ̽ǻ¹ÆÁØÁ
ɹÊÎǽÆÔÎ
Ź˾ÉÁ¹ÄÇ» ¥¾½ÁÏÁÆÊùØ
ÈÉÇÅÔÑľÆÆÇÊËÕ
.ªÁÊ˾ŹÀ½É¹»ÇÇÎɹƾÆÁØ
Рис. 4.5. Функциональная модель системы здравоохранения
86
МП. Входами и выходами блоков являются информационные потоки, ресурсы и структуры СЗ.
4.2.5. Обобщенная модель организационного управления процессом
оказания медицинской помощи
Необходимым условием эффективной организации медицинской помощи в СЗ является принятие эффективных управленческих решений на основе сбора, анализа и использования информации, получаемой при функционировании СЗ.
Создание единой информационной системы в системе здравоохранения является стратегическим направлением деятельности.
В соответствии со структурой СЗ в России можно выделить
следующие уровни ее системы управления:
− Федеральный;
− уровень субъекта РФ;
− уровень ЛПУ;
− уровень медицинских специалистов.
Анализ проблем и задач управления СЗ, которые мы уже
рассмотрели, позволяет определить основные функции информационной системы на различных уровнях управления [4]
(табл. 4.2).
Сравнительный анализ функции информационной системы
(ИС) на различных уровнях позволяет установить, что функции
первого, второго и третьего уровней практически совпадают. Поэтому модели и методы поддержки принятия решения для них
универсальны, и их можно объединить в класс моделей управленческого уровня. Эти модели оперируют интегральными (суммарными, усредненными и т. п.) характеристиками медицинской помощи, такими как, например, средняя продолжительность жизни; средняя длительность лечения; средняя стоимость
лечения; заболеваемость по определенной группе населения и
т. п.
Параметрами моделей и методов, используемых на уровне
медицинских специалистов, являются индивидуальные характеристики пациентов. Эти модели и методы применяются для
поддержки врачебных решений на технологических этапах оказания медицинской помощи пациенту – профилактическом, диагностическом, лечебном, поэтому их объединяют в класс моделей технологического уровня.
87
Таблица 4.2
Основные функции информационной системы
на различных уровнях управления
Уровень
Функции информационной системы
Федеральный уровень 1. Мониторинг состояния общественного здоровья на территории РФ
2. Многофакторный анализ структуры и динамики заболеваемости и смертности на территории РФ
3. Многоаспектный анализ структуры, качества, эффективности медицинской помощи в
различных службах СЗ РФ
4. Планирование развития и адаптации СЗ РФ
в условиях рыночных реформ
5. Перспективное и текущее планирование финансового, материально-технического, кадрового обеспечения СЗ
6. Подготовка реестров и отчетов
Уровень субъекта РФ 1.Мониторинг состояния общественного здоровья на территории субъекта РФ
2. Многофакторный анализ структуры и динамики заболеваемости и смертности на территории субъекта РФ
3. Многоаспектный анализ структуры, качества, эффективности медицинской помощи в
различных службах СЗ субъекта РФ
4. Прогнозирование структуры и объема спроса
на медицинскую помощь
5. Планирование развития и адаптации онкологической службы субъекта РФ
6. Перспективное и текущее планирование финансового, материально-технического, кадрового обеспечения СЗ субъекта РФ
7. Подготовка реестров и отчетов
Уровень ЛПУ
88
1. Мониторинг здоровья обслуживаемого населения по различным заболеваниям
2. Многоаспектный анализ структуры, качества, эффективности, стоимости медицинской
помощи, оказываемой в ЛПУ по группам
определенных заболеваний
3. Перспективное и текущее планирование финансового, материально-технического, кадрового обеспечения ЛПУ по группам различных
заболеваний
4. Подготовка реестров и отчетов
Окончание табл. 4.2
Уровень
Уровень
медицинского
специалиста
Функции информационной системы
1. Ввод и хранение информации о пациенте,
характеристиках пациента, особенностях заболевания, параметрах применяемых методов
профилактики, диагностики и лечения
2. Моделирование и прогнозирование течения
заболевания у пациента
3. Поддержка принятия решения на различных этапах МП пациенту
4. Оценка эффективности МП пациенту, как в
целом, так и на отдельных этапах
5. Доступ к справочной информации (медицинские стандарты, фармакологические справочники и т. п.)
6. Подготовка и печать документов (выписки,
заключения, направления и т. п.)
Обобщенная модель организации МП приведена на рис. 4.6.
На рисунке Vp, Vser – потоки пациентов соответственно на входе
и выходе системы; Rinf – поток информационных ресурсов, Rm –
поток материальных ресурсов; Rtr – поток трудовых ресурсов;
Rfin – поток финансовых ресурсов; Req – поток оборудования
[2].
Эффективность медицинской помощи зависит от эффективности принятия решения на всех уровнях управления. В первую
очередь она зависит от врачебных решений на технологическом
уровне. Ресурсное, материально-техническое, кадровое обеспечение, формируемое на управленческом уровне, накладывает
ограничение на выбор и качество профилактических, диагностических, лечебных услуг при принятии врачебных решений,
и следовательно, также влияет на эффективность медицинской
помощи пациенту.
Рассмотренные методологические основы анализа, моделирования и организационного управления СЗ позволяют далее строить модели для принятия решений на управленческом и технологическом уровнях, связанных с управлением ресурсами в СЗ в
целях их рационального использования и, следовательно, повышения эффективности управления СЗ.
89
¬Èɹ»Ä¾ÆоÊÃÁÂÌÉÇ»¾ÆÕ
™Æ¹ÄÁÀÁ
ÈÉǼÆÇÀÁÉÇ
»¹ÆÁ¾
ÊÇÊËÇØÆÁØ
À½ÇÉÇ»ÕØ
ƹʾľÆÁØ
¥Ç½¾ÄÁÌÈɹ»Ä¾ÆоÊÃǼÇÌÉÇ»ÆØ
3JOG
3JOG
¨Ä¹ÆÁÉÇ»¹ÆÁ¾
ÈÉÇϾÊÊÇ»
ÍÌÆÃÏÁÇÆÁÉÇ
»¹ÆÁØ
ɹÀ»ÁËÁØÁ
¹½¹È˹ÏÁÁª ™Æ¹ÄÁÀ
ÖÍ;ÃËÁ»
ÆÇÊËÁ
Çɼ¹ÆÁÀ¹ÏÁÁ
¥¨
¨Ä¹ÆÁÉÇ»¹ÆÁ¾
ǺӾÅÇ»
ÍÁƹÆÊÇ»ÔÎ
Ź˾ÉÁ¹ÄÕÆÇ
˾ÎÆÁоÊÃÁÎ
ù½ÉÇ»ÔÎ
ɾÊÌÉÊÇ»
3N
3GJO
3US
3FR
©¹ÊÈɾ½¾Ä¾
ÆÁ¾
ɾÊÌÉÊÇ»
3JOG
3JOG
¥¨
«¾ÎÆÇÄǼÁоÊÃÁÂÌÉÇ»¾ÆÕ
¦¹ÃÇÈľÆÁ¾
ÁÆÍÇÉŹÏÁÁ
ÇȹÏÁ¾Æ˾
¨ÉÁÆØËÁ¾
»É¹Ð¾ºÆÔÎ
ɾѾÆÁ 3JOG
¨™¯¡ž¦«´
7Q 7TFS ¨ÉÇÍÁĹÃËÁоÊÃÁ¾
ÌÊÄ̼Á
Á¹¼ÆÇÊËÁоÊÃÁ¾ÌÊÄ̼Á
¤¾Ð¾ºÆÔ¾ÌÊÄ̼Á
¹»¾ÉѾÆÁ¾ÇºÊÄÌ¿Á»¹ÆÁØ
¥Ç½¾ÄÁ˾ÎÆÇÄǼÁоÊÃǼÇÌÉÇ»ÆØ
Рис. 4.6. Обобщенная модель организационного управления
процессом МП
90
5. ИНФОРМАТИЗАЦИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
5.1. Концепция информатизации
здравоохранения России
Для наиболее полного удовлетворения информационных запросов СЗ необходимо создание информационных систем. В соответствии с Федеральным законом об информации, информатизации и защите информации (№ 24-Ф3 от 25.01.95), информационная система – организационно упорядоченная совокупность
документов (массивов документов) и информационных технологий, в том числе с использованием вычислительной техники и
связи, реализующих информационные процессы.
Вспомним, что компьютерная система (КС) – совокупность
средств вычислительной техники и ее программного обеспечения. КС предназначена для решения различных задач, связанных с человеческой деятельностью. В зависимости от того, функционирует ли она самостоятельно (без участия человека) или нет,
т. е. является ли человек звеном этой системы, КС может быть
автоматической или автоматизированной.
Основополагающими принципами создания ИС являются:
− совмещение возможностей человека и технических средств;
− однократный ввод информации при ее многократном использовании;
− динамичность;
− иерархичность;
− системность;
− наличие обратной связи;
− отработка типовых решений в эксперименте с последующим
их внедрением на всей территории России;
− использование
имеющихся
программно-технических
средств, с целью экономии ресурсов, расходуемых на создание
систем.
Информатизация – это реализация комплекса мер, направленных на обеспечения достоверных знаний во всех общественно
значимых видах человеческой деятельности. Информатизация
здравоохранения – одна из составляющих этого процесса. Ее целью является прогресс здравоохранения в направлении развития
самой системы и методов контроля за состоянием здоровья ее пациентов.
91
Технологической и технической основой информатизации
является созданная в здравоохранении достаточно мощная сеть
информационных структур, ориентированных как на медицинских работников, так и на население.
С целью концентрации усилий на приоритетных направлениях, координации и кооперации ключевых работ уже в июне
1992 г. была разработана «Концепция информатизации здравоохранения», утвержденная Минздравом РФ. В последующие годы
был принят ряд программ информатизации здравоохранения.
Данные документы должны рассматриваться как ведомственная реализация основных направлений информатизации РФ,
обобщенных в Федеральной целевой программе «Электронная
Россия» на 2002–2010 годы.
Главная цель информатизации в Концепции сформулирована
как создание новых информационных технологий в здравоохранении.
Основными направлениями при создании медицинских ИС
являются:
− создание системы комплексного, научно обоснованного анализа динамики состояния здоровья населения в связи с различными социальными, экономическими и экологическими факторами;
− разработка на основе компьютерных технологий национальных научно-практических программ борьбы с основными заболеваниями;
− увеличение производительности труда медицинских работников для повышения качества лечебно-диагностического процесса;
− повышение эффективности использования ресурсов СЗ.
Первый приоритетный проект в этой области – мониторинг
здоровья населения. Это система оперативного слежения за состоянием и изменением здоровья людей, представляющая собой
постоянно совершенствующийся механизм получения разноуровневой информации для углубленной оценки и прогноза здоровья населения за различные временные интервалы (Концепция создания государственной системы мониторинга здоровья
населения России).
Вторым приоритетным проектом является создание единого
информаци-онного пространства отрасли.
Третьим приоритетным проектом является развитие единой
телекоммуни-кационной сети Меднет.
92
Перспективными проектами, включенными в Программу информатизации на 1992–2002 годы, являются:
− расширение единого информационного пространства отрасли;
− внедрение компьютерных технологий в диагностику и лечение;
− автоматизация управленческой деятельности;
− развитие современных технологий связи и телекоммуникаций между учреждениями здравоохранения отрасли;
− разработка и внедрение телемедицинских технологий в процесс консультаций, диагностики, лечения, обучения.
Приоритетным становится создание единого информационного пространства системы здравоохранения региона.
В связи с этим, особо хочется выделить Программу по телемедицине. Эта Программа – «Концепция развития телемедицинских технологий в Российской Федерации» утверждена приказом Минздрава и РАМН от 27.08.2001 №344/76.
Телемедицина находит общественное признание как одно из направлений современной медицины. Интенсивность развития телемедицины в последние годы связана как с экономическими, так и с
технологическими причинами. Мобильность населения, распределенность знаний, медицинского диагностического оборудования и
квалифицированных медицинских специалистов обусловили рост
рынка телемедицинских услуг, спрос на которые эффективно удовлетворяется благодаря созданию адекватных телекоммуникационных и информационно-вычислительных систем и технологий.
Подготовка проекта создания ИС включает формулировку целей и задач ИС, определение сроков выполнения каждого этапа,
перечень необходимых ресурсов и расходов, решение проблемы
управления проектом. Проект должен донести до каждого потенциального участника ожидаемые результаты в целом и на каждом
этапе. Цели и задачи ИС должны соответствовать стратегии развития здравоохранения – учреждения в целом, но не повторять их.
На этом этапе заранее следует предусмотреть как минимум
четыре направления расходов:
1) стоимость разработки ИС;
2) стоимость внедрения ИС;
3) стоимость поддержки текущего функционирования ИС;
4) расходы на дополнительный персонал.
При отсутствии финансовой поддержки хотя бы одного из направлений ИС не будет эффективно работать [6].
93
Для достижения цели получения качественной ИС для медицинского учреждения необходимо также предусмотреть решение
следующих задач:
− провести анализ существующих на рынке медицинских ИС;
− определить свойства, структуру и диапазон функций необходимой ИС;
− проанализировать способы представления знаний в формализованном виде;
− в случае проектирования ИС, разработать алгоритм использования медицинских знаний для автоматического формирования конкретных, учитывающих клиническую ситуацию рекомендаций при принятии врачебных решений;
− спроектировать дружественные интерфейсы, ориентированные на конечного пользователя – врача;
− разработать программное обеспечение, включающее:
а) базы данных;
б) подсистемы управления базами данных;
в) подсистемы, реализующие алгоритмы интеллектуальной
поддержки врачебных решений;
г) интерфейсы пользователей;
− проверить работоспособность всех элементов разработанной
системы на контрольном примере;
− определить цену реализации программного обеспечения и
рассчитать экономическую эффективность внедрения разработанной системы для ЛПУ.
Разработка медицинских информационных систем находится
в фокусе внимания Всемирной организации здравоохранения.
Одной из задач ВОЗ является поддержка стран в их усилиях по
совершенствованию и автоматизации СЗ.
5.2. Информационные системы здравоохранения
Информационные системы здравоохранения (ИСЗ) – комплекс
взаимодействующих компонентов для приобретения и анализа
данных и предоставления информации, необходимой для управления программами оказания МП или управления СЗ в целом, а
также для мониторинга всей медицинской деятельности.
Медицинская автоматизированная информационная система (МАИС) – совокупность программно-технических средств,
баз данных и знаний, предназначенных для автоматизации различных процессов, протекающих в лечебном учреждении.
94
Можно выделить три этапа развития процессов информатизации в СЗ.
Этап 1. Создание баз (Data Base) или хранилищ (Data
Warehouse). Создание финансовых и узкоуправленческих (административных) систем. Например, для выполнения задач автоматизации бухгалтерского учета, выставления и контроля платежных счетов пациентов (Billing System).
Этап 2. Создание простейших интеллектуальных систем –
систем заказа лекарств, планирования пакетов процедур (лабораторных, рентгеновских и пр.), решения задач клинических напоминаний, создания программных средств анализа данных.
Этап 3. Интеграция ранее созданных систем в единые
МАИС.
Чтобы понять особенности ИС различного применения, необходимо, прежде всего, представлять специфику медицинской
информации (МИ). Не вдаваясь в подробности, просто перечислим отличительные признаки МИ:
− большие объемы данных (объемы данных для оценки состояния пациента и оказания своевременной и квалифицированной
помощи огромны);
− многообразие источников получения данных и типов данных (текст, изображения, численные значения);
− критичность во времени получения, а также в отношении
здоровья или жизни пациента (когда речь идет о жизни людей,
фатальном развитии патологических процессов, потеря времени
крайне опасна);
− неоднозначность и интерпретируемость (рассмотрение одной
или нескольких гипотез, постоянное обновление информации);
− неисчерпаемость (точно оценить клиническую информацию
очень сложно, так как она зависит от точки зрения врача);
− конфиденциальность (доверительность, секретность информации, сообщенной больным врачу, ограничение информации
для больного).
Автоматизация не может быть самоцелью. Применение компьютерных технологий не должно увеличивать объем работы
медицинского персонала и существенно изменять технологическую преемственность.
Диапазон функциональных возможностей компьютерных систем медицинского назначения определяются решением следующих основных задач:
95
1) сбор данных;
2) регистрация и документирование данных;
3) обеспечение обмена информацией;
4) контроль течения заболевания (врачебный контроль);
5) контроль выполнения технологии лечебно-диагностического процесса (технологический контроль);
6) хранение и поиск информации (ведения архива);
7) анализ данных (прежде всего статистический с графическим отображением информации);
8) поддержка принятия решения;
9) обучение персонала.
Для того чтобы оставаться способным обрабатывать непрерывно возрастающие объемы данных, необходимы новые способы сбора и обработки информации. Одно из первых применений
компьютеров в медицинской практике заключалось в автоматизации проведения анализов взятых проб крови и мочи. Другим
примером использования компьютеров для сбора данных являются компьютеризированные системы контроля и наблюдения
за пациентами (электрокардиографы, пневмографы, измерители
давления и т. д.).
Регистрация и документирование данных может включать
формирование врачебных заключений по выполненным исследованиям, подготовку протоколов операций и исследований, очередностей контроля за выполнением назначений и прохождением лабораторных образцов, составление расписаний и запись на
прием к врачу, планирование нагрузок на медицинский персонал и пациента. Кроме того, это регистрация в необходимом для
пользования виде собранной информации.
Основным держателем собранной о пациенте информации является история болезни и амбулаторная карта. Если они оформлены в компьютерном виде, то отдельные члены коллектива медиков могут свободно обменяться необходимой информацией.
Здесь существуют трудности формализации записей истории болезней или амбулаторной карты для компьютерной обработки, а
также высокая стоимость реализации.
Контроль течения болезни может осуществляться как за соблюдением стандартной технологии ведения больного, так и за
возникновением тревожных сигналов (отклонение от нормы лабораторных анализов, наличие аллергии, несовместимость лекарственных препаратов и многое другое).
96
При лечении необходимо исключить зависимость результатов
от личностных и профессиональных особенностей врача. Решение этой задачи осуществляется технологическим контролем со
стороны руководителя отделения, других контролирующих лиц
и должно быть зафиксировано в соответствующих документах.
Поддержкой принятия решения о врачебном вмешательстве
являются информационные данные при постановке диагноза,
подтверждение его лабораторными и инструментальными методами, информационными данными на этапе лечения. Здесь
и международная классификация болезней, и справочники
симптомов, и перечень методов исследований, и методики подготовки больного к проведению исследований. Кроме того – это
стандарты оказания медицинской помощи, методики обучения
больного и многое другое.
На рис. 5.1 показана структура автоматизированной системы,
позволяющей в автоматизированном режиме осуществлять диагностику заболеваний, прогнозирование исхода лечения и выбор
рациональной тактики лечения [7].
Источником информации в системе является пациент (1), лечащий врач (ЛВ) (3), подсистемы (4), (7), (10). Модуль клинических исследований (2) необходим для получения объективных
данных о состоянии пациента.
В систему входят также подсистемы диагностики и выбора
схем лечения (5), моделирования (9), прогнозирования (6) и автоматизированного выбора лечебных воздействий (8). Связь между
подсистемами осуществляется с помощью информационных потоков данных.
Лицом, принимающим решения (ЛПР), является лечащий
врач, который взаимодействует с пациентом. Он при анамнестических исследованиях (анамнез – сведения, полученные от больного или лиц, его окружающих, об истории развития болезни) и
исследованиях в подсистеме моделирования (9), а также в результате обращения к библиотеке историй болезней (4), определяет
схему клинических исследований (2), анализирует их результаты. Затем он устанавливает диагноз на основе анамнестических
и клинических данных, вводит априорные данные в подсистему
выбора лечебных воздействий (8), оценивает результаты выбора
лечения. При большом объеме работы автоматизированная система избавляет ЛВ от рутинной работы и позволяет наиболее эффективно осуществлять коррекцию физиологических параметров.
97
¨¹ÏÁ¾ÆË
¨Ç½ÊÁÊ˾Ź
ÃÄÁÆÁоÊÃÁÎ
ǺÊľ½Ç»¹ÆÁÂ
¨Ç½ÊÁÊ˾Ź½Á¹¼ÆÇÊËÁÃÁ
Á»ÔºÇɹÊξÅľоÆÁØƹ
ÇÊÆÇ»¾ÄǼÁоÊÃÁÎ
Åǽ¾Ä¾Â
¤¾Ð¹ÒÁÂ
»É¹Ð¤›
¨Ç½ÊÁÊ˾Ź
ÁÊËÇÉÁºÇľÀƾÂ
¨Ç½ÊÁÊ˾Ź
ÈÉǼÆÇÀÁÉÇ»¹ÆÁØ
ÁÊÎǽ¹Ä¾Ð¾ÆÁØ
¨Ç½ÊÁÊ˾Ź
¹»ËÇŹËÁÀÁÉÇ»¹ÆÆÇ
¼Ç»ÔºÇɹ˹ÃËÁÃÁ
ľоÆÁØ
¨Ç½ÊÁÊ˾Ź
ËÁÈÇ»ÔÎÊξÅ
ľоÆÁØ
¨Ç½ÊÁÊ˾Ź
Åǽ¾ÄÁÉÇ»¹ÆÁØ
¡ÆÍÇÉŹÏÁÇÆÆÇ
ÊÈɹ»ÇÐƹØÈǽÊÁÊ˾Ź
Рис. 5.1.Структура автоматизированной системы и схема
информационных потоков
В то же время во многих случаях единственным источником
устранения неопределенности в выборе цели лечения служит
информация, поступающая от лица принимающего решения.
При выборе тактики лечения в условиях неоднородности задачи
управления имеют место два режима:
98
1) режим диалога «ЛПР – исследователь (ЭВМ)» в реальном
масштабе времени.
2) режим диалога «ЛПР – ЭВМ» в ускоренном масштабе времени.
В первом случае для выбора тактики лечения применяются
рассмотренные выше алгоритмы, учитывающие текущую объективную информацию о процессе и субъективные мнения ЛПР.
Причем для целенаправленного формирования мнений ЛПР осуществляется прогноз объективных показателей процесса с помощью ряда моделей.
Во втором случае применяются методы имитационного моделирования и, поскольку реальные изменения показателей процесса заменяются модельными значениями, тактика управления
отрабатывается в ускоренном масштабе времени. Благодаря возможности многократного проигрывания ситуаций на ЭВМ поиск
оптимальных параметров алгоритмов осуществляется методами
активного эксперимента.
Выделим классы медицинских автоматизированных систем:
1) административно-хозяйственные (офисные) МС;
2) системы информационного и библиографического поиска;
3) системы для лабораторных и диагностических исследований;
4) экспертные системы;
5) обучающие системы;
6) интегрированные системы (больничные информационные
системы).
В табл. 5.1 перечислены классы специализированных МИС и
их основные функции.
Таблица 5.1
Основные функции, реализуемые МИС
+
Интегрированные
+
Обучающие
+
Экспертные
Лабораторные
Сбор данных
Библиографические
Функции МИС
Офисные
Классы МИС
+
99
Окончание табл. 5.1
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Интегрированные
+
Обучающие
+
Экспертные
Лабораторные
Регистрация и
документирование
Обмен информацией
Врачебный контроль
Технологический контроль
Ведение архива
Анализ данных
Поддержка принятия решения
Обучение
Библиографические
Функции МИС
Офисные
Классы МИС
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Проблемы разработки и внедрения МИС обсуждаются на Всемирных конгрессах по медицинской информатике MEDINFO, которые проводятся раз в три года Международной ассоциацией по
медицинской информатике IMIA и являются наиболее представительными форумами этого направления науки и практики.
5.3. Больничные информационные системы
Интегрированные решения, или больничные информационные системы, как их принято называть в литературе по медицинской информатике (Hospital Information Systems), объединяют в
себе на основе электронной истории болезни (медицинской карты) функциональные возможности автоматизированных систем
нескольких классов и предназначены для комплексного решения
задач в зависимости от специфики конкретного учреждения.
Задачи административно-хозяйственного и финансового характера
1) учет кадров;
2) ведение графика работы медицинского персонала всех
уровней;
3) планирование и учет использования помещений и оборудования;
4) составление отчетов об использовании врачом рабочего времени;
100
5) обработка медицинских и хозяйственных статистических
данных;
6) регистрация пациентов;
7) учет лекарственных препаратов;
8) бухгалтерский учет;
9) подготовка отчетных документов;
10) возможность рассылки электронных документов;
11) поддержка механизмов коллегиальной работы с документами и принятия решений, включая возможность реализации
произвольных оперативных схем прохождения документов;
12) представление схемы расположения служб и кабинетов
учреждения и оптимальных маршрутов движения в подразделениях.
Перечисленные задачи решает административно-хозяйственная (офисная) медицинская ИС. Ее назначение – обеспечение
информационной поддержкой
функционирования медицинского учреждения, включая автоматизацию административных, финансовых и исполнительных функций персонала.
Задачи поддержки лабораторных и диагностических исследований:
1) автоматическая регистрация данных лабораторных и диагностических исследований;
2) ввод в ИС и хранение данных лабораторных и диагностических исследований;
3) анализ данных лабораторных и диагностических исследований;
4) обеспечение удобного доступа к данным лабораторных и
диагностических исследований и результатам их обработки;
5) обеспечение интерфейса с базами данных для предоставления и хранения результатов лабораторных и диагностических
исследований.
Интенсивное развитие медицинского приборостроения привело к созданию компьютерных систем для лабораторных и диагностических исследований, ориентированных на разные источники данных. Это, прежде всего: лабораторные анализаторы,
цифровая рентгенология, компьютерная томография, радиология, ультразвуковая диагностика, получение микроскопических
изображений.
Задачи поддержки лечебно-диагностических мероприятий:
101
1) регистрация пациентов;
2) ведение баз данных по всем аспектам пребывания пациентов в лечебном учреждении;
3) автоматизированное ведение историй болезни или амбулаторных карт (медицинских карт);
4) хранение и предоставление результатов функциональных,
лабораторных и рентгенологических исследований;
5) формирование и выдача медицинских заключений;
6) назначение больным времени консультаций и исследований;
7) автоматическое формирование технологической цепочки
лечебно-профилактической деятельности в табличной и графической формах на основе стандартных схем лечения для больных
с определенными диагнозами (назначения, консультации, исследования и контроль за их выполнением; лекарственная и другая
терапия; показатели заболеваемости и т. д.);
8) возможность формирования любых перечней отслеживаемых признаков заболевания и физиологических показателей с
определением периодичности получения их значений, с заданием сроков контроля и характера ожидаемой динамики (снижение, повышение, норма, количественное значение).
Задачи обеспечения информационной поддержкой работы
врачей-специалистов:
1) автоматическое формирование технологической цепочки
лечебно-диагностической и профилактической деятельности на
основе стандартных схем лечения для определенных нозологий
(диагностических и лечебных карт терапевтического и хирургического профилей);
2) возможность формирования любых перечней отслеживаемых признаков заболеваний и физиологических показателей;
3) интерфейс с программными системами ведения диагностических и лечебных карт для интерпретации данных лабораторных исследований и оценки тяжести состояния пациента;
4) автоматическое определение длительности амбулаторного
и стационарного лечения в зависимости от нозологической формы, выявленной у пациента;
5) автоматизированное формирование и выдача медицинских
заключений по специализациям врачей;
6) автоматизированные средства заполнения результатов обследования по специализациям врачей.
102
Для решения задач диагностики и прогнозирования в настоящее время реализовано большое число экспертных систем.
С позиции разработчика экспертной системы, отличие задач
диагностики (и интерпретации данных) от задач прогнозирования заключается в том, что в первом случае по значениям признаков или примерам осуществляется поиск причин, объясняющих эти значения или примеры, а во втором – по наблюдаемым
значениям признаков осуществляется поиск следствий, к которым они могут привести. Современные экспертные медицинские
системы поддерживают интеграцию с другими видами ИС.
Задачи информационной поддержки оценки эффективности
лечения:
1) контроль за эффективностью и продолжительностью лечения, степенью восстановления функциональных способностей;
2) оценка эффективности работы врача;
3) оценка эффективности работы среднего и младшего медперсонала;
4) автоматический расчет себестоимости медицинских услуг;
5) статистическая обработка данных;
6) подготовка отчетных документов (годовых, квартальных и
т. д.).
Задачи справочно-информационного и библиографического
обслуживания медицинского персонала:
1) обеспечение дежурной бригады врачей необходимой информацией по приему, сортировке и оказанию неотложной медицинской помощи больным, поступающим в стационар с острыми
заболеваниями, травмами и отравлениями;
2) обеспечение информацией о совместимости лекарственных
препаратов;
3) контроль за влиянием лекарственных средств на показания
клинико-лабораторных тестов с учетом ряда других факторов
(питание, физические нагрузки и т. п.);
4) контроль за высшими разовыми и суточными дозами лекарственных средств, ведение списка лекарственных средств,
содержащих ядовитые и наркотические вещества (список А), а
также сильнодействующих лекарственных средств (список Б);
5) предоставление информации о побочных действиях лекарственных средств;
6) контроль за сроками длительности нетрудоспособности по
нозологическим формам;
103
7) обеспечение информацией о порядке взятия биоматериала
у больного для проведения клинико-лабораторных и инструментальных исследований, а также о правилах и порядке подготовки пациента к обследованиям, информацией о противопоказаниях к обследованиям и др.
8) предоставление информации о длительности и частоте диспансерного наблюдения по нозологическим формам;
9) ведение реестра видов медицинских услуг;
10) ведение справочников повозрастных лабораторнофункциональных показателей.
Перечисление задач интегрированной ИС позволяет представить структуру лечебного учреждения, необходимую для решения этих задач, и технологические процессы для их решения.
104
Список рекомендуемой литературы
1. Информационный бюллетень технического обеспечения
медицинской деятельности. Сборник нормативных документов. Часть 2 / Под ред. акад. А. Я. Гриненко; РАМН. Медикотехнический центр Комитета здравоохранения Ленинградской
области. СПб., 2006.
2. Исмагилова Л. А., Бухарбаева Л. Я. Экономико-математическое моделирование и управление системой здравоохранения. М., 2005.
3. Бурков В. Н. Модели и методы управления организационными системами. М.,1994.
4. Концепция создания государственной системы мониторинга здоровья населения России / МЗ РФ и Комитет РФ по политике информатизации. М.,1996.
5. Назаренко Г. И., Михеев А. Е. Больничные информационные системы. Разработка. Внедрение. Эксплуатация: учеб. пособие // Сер. Информационные системы в медицине. Вып. 4. М.,
2003.
6. Абсава Т. А. Основы предпринимательства в медикобиологической практике: учебное пособие. СПб., 2005.
7. Чернов В. И. и др. Медицинская информатика: учебное пособие. Ростов н/Д,2007.
8. Алексеева Л. А. и др. Общественное здоровье и здравоохранение. М., 2002.
9. Медик В. А., Юрьев В. К. Курс лекций по общественному
здоровью и здравоохранению. Ч. I, II, III. М., 2003.
10. Юрьев В. К., Куценко Г. И. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. СПб., 2000.
11. Лучкевич В. С. Основы социальной медицины и управления здравоохранением: лекции. СПб., www.MEDLITER.ru,
1997.
12. Маклаков С. В. BPwin и ERwin. Case – средства разработок информационных систем. М., 1999.
13. Сестринское дело. Административно-управленческие дисциплины: учеб. пособие / Под ред. Г. П. Котельникова. Ростов
н/Д., 2006.
105
Содержание
Предисловие................................................................. Принятые сокращения................................................... 1. Основные понятия и определения в области организации
здравоохранения............................................................ 1.1. Общественно-системное понятие здравоохранения... 1.2. Структура органов исполнительной власти
в системе здравоохранения.......................................... 1.3. Система медицинского страхования....................... 1.3.1. Цель и предпосылки медицинского страхования. 1.3.2. Основные понятия медицинского страхования.... 1.3.3. Обязательное медицинское страхование ............ 1.4. Ресурсы системы здравоохранения......................... 1.5. Стандарты оказания медицинской помощи.
Лицензирование и аккредитация медицинских
учреждений.............................................................. 2. Организация лечебно-профилактической помощи
в учреждениях здравоохранения...................................... 2.1. Медицинская помощь. Медицинские услуги............ 2.2. Организация стационарной лечебнопрофилактической помощи......................................... 2.2.1. Медицинская помощь в больнице...................... 2.2.2. Организация лечебно-профилактической
помощи в терапевтическом отделении........................ 2.2.3. Организация лечебно-профилактической
помощи в хирургическом отделении стационара.......... 2.2.4. Организация лечебно-профилактической
помощи в травматологическом отделении стационара.. 2.2.5. Организация лечебно-профилактической
помощи в областной больнице................................... 2.3. Организация лечебно-профилактической помощи
в поликлинике.......................................................... 2.4. Организация лечебно-профилактической помощи
в стоматологической поликлинике............................... 2.5. Организация лечебно-профилактической помощи
в диспансере.............................................................. 2.6. Организация лечебно-профилактической помощи
в санатории............................................................... 2.7. Организация медицинской помощи в хосписе.......... 106
3
4
5
5
8
14
14
17
19
21
24
29
29
33
33
34
35
36
37
38
41
43
44
48
2.8. Организация скорой и неотложной медицинской
помощи.................................................................... 49
2.9. Организация лечебно-профилактической помощи
работникам промышленных предприятий..................... 51
3. Управление системой здравоохранения......................... 56
3.1. Проблемы управления системой здравоохранения.... 56
3.2. Эффективность деятельности системы
здравоохранения....................................................... 58
3.2.1. Анализ качества системы здравоохранения........ 58
3.2.2. Контроль качества деятельности лпу............... 60
3.3. Методы решения задач управления системой
здравоохранения....................................................... 63
3.4. Принципы построения системы управления
здравоохранением...................................................... 65
4. Методы и модели решения задач организации системы
здравоохранения............................................................ 72
4.1. Системная методология анализа экономических
отношений в системе здравоохранения......................... 72
4.2. Модели системы здравоохранения.......................... 78
4.2.1. Модели сложных систем.................................. 78
4.2.2. Общая системная модель системы
здравоохранения..................................................... 82
4.2.3. Структурная модель системы здравоохранения... 83
4.2.4. Функциональная модель системы
здравоохранения..................................................... 85
4.2.5. Обобщенная модель организационного
управления процессом оказания медицинской
помощи.................................................................. 87
5. Информатизация здравоохранения россии..................... 91
5.1. Концепция информатизации здравоохранения
россии...................................................................... 91
5.2. Информационные системы здравоохранения........... 94
5.3. Больничные информационные системы.................. 100
Список рекомендуемой литературы.................................. 105
107
Учебное издание
Зайченко Кирилл Вадимович
Кулыгина Людмила Александровна
ОРГАНИЗАЦИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Учебное пособие
Редактор А. В. Подчепаева
Верстальщик С. Б. Мацапура
Сдано в набор 03.12.08. Подписано к печати 10.09.09.
Формат 60×84 1/16. Бумага офсетная. Усл. печ л. 6,3.
Уч.-изд. л. 6,8. Тираж 100 экз. Заказ № 548.
Редакционно-издательский центр ГУАП
190000, Санкт-Петербург, Б. Морская ул., 67
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
16
Размер файла
1 376 Кб
Теги
kulyg1
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа