close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Презентация - TBpolicy.ru

код для вставкиСкачать
СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА
ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА С
ЛЕКАРСТВЕННОЙ
УСТОЙЧИВОСТЬЮ
ВОЗБУДИТЕЛЯ
С.Е. Борисов
Московской городской научно-практический
центр борьбы с туберкулезом
Департамента здравоохранения города Москвы
ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Ликвидация клинических
проявлений туберкулеза и стойкое
заживление туберкулезных
изменений с восстановлением
трудоспособности и социального
статуса больных
КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Исчезновение клинических и лабораторных
признаков туберкулезного воспаления
Стойкое прекращение бактериовыделения,
подтвержденное микроскопическим и
культуральным исследованиями
Регрессия рентгенологических проявлений
туберкулеза (очаговых, инфильтративных,
деструктивных)
Восстановление функциональных возможностей
и трудоспособности
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Гигиено-диетический режим
Химиотерапия
Хирургическое лечение (включая
коллапсотерапию)
Патогенетическое лечение
Предотвращение и купирование побочных
эффектов химиотерапии
Лечение сопутствующих заболеваний
Медицинская и социальная реабилитация
ОСНОВНЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ
ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
ТРИ ВЗАИМОСВЯЗАННЫЕ ПРОБЛЕМЫ,
КОТОРЫЕ НЕ МОГУТ БЫТЬ РЕШЕНЫ В РАМКАХ
СТАНДАРТНЫХ РЕЖИМОВ ХИМИОТЕРАПИИ
• Лекарственная устойчивость
M.tuberculosis
• Нежелательные эффекты лечения
• Соблюдение больными режимов лечения
ОСНОВНЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ
ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Несоблюдение больными
режимов лечения
Лекарственная устойчивость
M.tuberculosis
Попытки
изолированного
решения каждой из
проблем обречены
на неудачу
Нежелательные эффекты химиотерапии
ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ
(РЕЗИСТЕНТНОСТЬ) МИКРООРГАНИЗМОВ
• Природная или приобретенная
способность микроорганизма сохранять
жизнедеятельность при воздействии на
него лекарственных средств.
Определяется как снижение
чувствительности до такой степени, что
данный штамм микроорганизмов
способен размножаться при воздействии
на него препарата в т.н. критической или
более высокой концентрации.
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ
УСТОЙЧИВОСТИ M.tuberculosis
НЕДОСТАТОЧНЫЙ ОБЪЕМ/ДЛИТЕЛЬНОСТЬ
ХИМИОТЕРАПИИ
• Особенности туберкулезного процесса
• Состояние больного и/или
сопутствующие заболевания
• Неадекватные назначения
• Нехватка препаратов
• Применение препаратов низкого качества
• Поведение больного
ПЕРВИЧНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ
УСТОЙЧИВОСТЬ (РЕЗИСТЕНТНОСТЬ)
• Устойчивость возбудителя
инфекционного заболевания к
лекарственным средствам, которые
больной ранее не получал
В соответствии с рекомендациями ВОЗ при
туберкулезе к ней принято относить все случаи
лекарственной устойчивости возбудителя к
противотуберкулезным препаратам, выявляемые у
больных, которые, как подтверждено документально
или на основе непосредственного опроса, ранее по
поводу туберкулеза не лечились или лечились менее 1
месяца
ПРИОБРЕТЕННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ
УСТОЙЧИВОСТЬ (РЕЗИСТЕНТНОСТЬ)
• Устойчивость возбудителя
инфекционного заболевания к
лекарственным средствам,
развивающаяся в процессе лечения
В соответствии с рекомендациями ВОЗ при
туберкулезе к ней принято относить все случаи
лекарственной устойчивости возбудителя к
противотуберкулезным препаратам, выявляемые у
больных, ранее лечившихся в течение более 1 месяца.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПОЛИРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
• Устойчивость к двум и более
противотуберкулезным
препаратам, кроме случая
одновременной устойчивости к
рифампицину и изониазиду
МНОЖЕСТВЕННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ
УСТОЙЧИВОСТЬ (РЕЗИСТЕНТНОСТЬ) (MDR - МЛУ)
•Устойчивость M.tuberculosis
одновременно к изониазиду и
рифампицину, вне зависимости от
устойчивости к остальным
противотуберкулезным препаратам;
Термин подчеркивает, что наличие устойчивости
возбудителя к двум наиболее эффективным
противотуберкулезным препаратам требует особых
подходов к лечению, заметно увеличивает его цену и
длительность
«ОБШИРНАЯ» (extensively) ЛЕКАРСТВЕННАЯ
УСТОЙЧИВОСТЬ (РЕЗИСТЕНТНОСТЬ) (XDR)
•Устойчивость M.tuberculosis
одновременно к изониазиду,
рифампицину, фторхинолонам и одному
из трех аминогликозидов/полипептидов
(канамицин, амикацин, капреомицин), вне
зависимости от устойчивости к
остальным противотуберкулезным
препаратам
Термин подчеркивает, что имеется устойчивость как к
двум наиболее эффективным противотуберкулезным
препаратам основного ряда, так и к наиболее
эффективным препаратам резерва
ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ
(РЕЗИСТЕНТНОСТЬ) МИКРООРГАНИЗМОВ
• Свойственна всем микроорганизмам
• Является клинической проблемой в
хирургии, акушерстве и гинекологии и
многих разделах внутренней медицины
• При туберкулезе превратилась во
всемирную медицинскую и политическую
проблему
СТАНДАРТНЫЕ РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ
РЕЖИМ
ФАЗА КУРСА ХИМИОТЕРАПИИ
ИНТЕНСИВНАЯ
ПРОДОЛЖЕНИЯ
I
2 H R Z E/S
4 H R / 4 H3 R3
6 H R / 6 H3 R3
6 HE
6 H Z E / 6 H3 Z3 E3
IIа
2HRZES+1HRZE
5 H R E / 5 H3R3E3
6 H R E* / 6 H3 R3 E3
IIб
3 H R Z E [Pt] [Cap]/[K] [Fq]
В соответствии с режимами I, IIа или
IV в зависимости от лекарственной
чувствительности микобактерий
III
2HRZE
2 H R Z/E
4 H R/ 4 H3 R3 или 6 H E
IV
Минимум 5 препаратов, к которым
сохранена чувствительность
[Z E Pt Cap/K Fq] [Rb] [Cs] [PAS]
Длительность фазы не менее 6 мес.
Минимум 3 препарата, к которым
сохранена чувствительность
[E Pt Fq] [Rb] [Cs] [PAS]
Длительность фазы не менее 12 мес.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ M.tuberculosis
(% исследованных культур, сводные данные по 84 субъектам РФ,
1979-1998, И.Р.Дорожкова с соавт.)
40
S
40
30
30
20
20
10
10
0
0
79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
40
H
40
30
30
20
20
10
10
0
0
79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
R
E
79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ M.tuberculosis
(% исследованных культур, сводные данные по 84 субъектам РФ,
1979-1998, И.Р.Дорожкова с соавт.)
K
40
Et/Pt
40
30
30
20
20
10
10
0
0
79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98
40
PAS
30
20
10
0
79
81
83
85
87
89
91
93
95
97
ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ M.tuberculosis,
САМАРСКАЯ ОБЛАСТЬ, 2003
(% больных- бактериовыделителей, гражданский сектор;
Ю. Балабанова с соавт.)
67,8
59,3
55,1
50,5
42,0
38,9
30,2
25,9
23,0
15,2
12,4
6,9
0,0
0,0
впервые выявленные больные (n = 162)
H
R
S
E
ранее лечившиеся больные (n = 438)
Z
Гис тогра мма 6
H+R
ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ M.tuberculosis,
сводные данные по 12 субъектам РФ, 2006
(% больных- бактериовыделителей, гражданский сектор;
М.А. Владимирский с соавт.)
63,0
22,3
впервые выявленные
больные (n = 609)
ранее лечившиеся
больные (n = 241)
Множественная лекарственная
устойчивость
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ЛЕКАРСТВЕННО УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Формирование режима
противотуберкулезной терапии
Мониторинг, профилактика и
лечение нежелательных эффектов
Оценка эффективности
РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ
• Комбинация и дозы
противотуберкулезных препаратов,
длительность их приема, сроки и
содержание контрольных обследований,
а также организационные формы
проведения лечения
- определяют в зависимости от группы, к
которой относится больной туберкулезом
CОЧЕТАНИЕ СТАНДАРТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ И
ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
СТАНДАРТ:
схемы лечения определенных групп больных
с учетом формы и фазы туберкулезного
процесса
В пределах стандартов лечебная тактика
индивидуализируется с учетом особенностей
динамики заболевания, лекарственной
чувствительности возбудителя, фармакокинетики
препаратов и их взаимодействия, переносимости
лечение и наличия фоновых и сопутствующих
заболеваний
Разработка режимов лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
ВАРИАНТЫ РЕЖИМОВ ЭТИОТРОПНОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
• Индивидуальные
- режим лечения для каждого больного
определяют индивидуально
• Стандартные
- режим лечения для всех больных одинаков
• «Смешанные»
- все больные начинают лечение по
стандартному режиму, который впоследствии
подвергается коррекции
Разработка режимов лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
ВАРИАНТЫ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ РЕЖИМОВ
ЭТИОТРОПНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Основанные на определенной у данного больного
лекарственной чувствительности возбудителя
(истинно «индивидуальный»)
Эмпирические - до получения результатов исследования чувствительности (например, при подозрении
на туберкулез с множественной лекарственной
устойчивостью) или при невозможности такого
исследования, основанные на
• учете исследований лекарственной устойчивости
•
•
возбудителя в данном регионе, закрытом учреждении,
среди известных контактов
учете режимов предыдущего лечения (если оно
проводилось)
суждении врача
Разработка режимов лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ РЕЖИМОВ ЭТИОТРОПНОГО
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С ИЗВЕСТНОЙ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
Приказ Минздрава России № 109
УСТОЙЧИВОСТЬ ТОЛЬКО К R ИЛИ ТОЛЬКО К H
•
Назначение не менее 2 резервных
препаратов, если сохранена
чувствительность к остальным
препаратам основного ряда
•
Назначение не менее 3 резервных
препаратов в остальных случаях
•
Отмена данного препарата и удлинение
срока приема остальных
Разработка режимов лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ РЕЖИМОВ ЭТИОТРОПНОГО
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С ИЗВЕСТНОЙ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
Приказ Минздрава России № 109
УСТОЙЧИВОСТЬ К ОСТАЛЬНЫМ
ПРЕПАРАТАМ ОСНОВНОГО РЯДА
•
•
Отмена данного препарата и, возможно,
увеличение срока приема остальных
Назначение соответствующего числа
резервных препаратов, к которым
сохранена чувствительность
Разработка режимов лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ РЕЖИМОВ ЭТИОТРОПНОГО
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С ИЗВЕСТНОЙ
МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
Приказ Минздрава России № 109
УСТОЙЧИВОСТЬ К R+H
• Назначение не менее
3 резервных
препаратов, если сохранена
чувствительность к E и Z
• Назначение не менее 5 резервных
препаратов в остальных случаях
Разработка режимов лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА С
ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
(В.Ю.Мишин, В.И.Чуканов, И.А.Васильева, 2000)
• 1-я группа – больные, выделяющие
•
МБТ устойчивые только к основным
противотуберкулезным препаратам
2-я группа – больные, выделяющие
МБТ устойчивые к сочетанию
основных и резервных
противотуберкулезных препаратов
Разработка режимов лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ВЫДЕЛЯЮЩИХ МБТ,
УСТОЙЧИВЫЕ ТОЛЬКО К ОСНОВНЫМ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПРЕПАРАТАМ
Гигиено-диетический режим
Этиотропная терапия с использованием
резервных противотуберкулезных
препаратов
Патогенетическое лечение
Коллапсотерапия (искусственный
пневмоторакс и/или пневмоперитонеум)
Хирургическое лечение (резекционные
вмешательства) и последующая
этиотропная терапия
РЕЖИМЫ ЭТИОТРОПНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ,
ВЫДЕЛЯЮЩИХ МБТ, УСТОЙЧИВЫЕ ТОЛЬКО К
ОСНОВНЫМ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПРЕПАРАТАМ
Лекарственная
устойчивость
• HRS
• HRSE
• HRSEZ
Режим этиотропной
терапии
Z E K/Cap Pa Fq
Z K/Cap Pa Fq Cs
K/Cap Pa Fq Cs Pas
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВЫДЕЛЯЮЩИХ МБТ,
УСТОЙЧИВЫЕ И К ОСНОВНЫМ, И К РЕЗЕРВНЫМ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПРЕПАРАТАМ
Гигиено-диетический режим
Патогенетическое лечение
Этиотропная химиотерапия –
сомнительной адекватности
Коллапсотерапия (искусственный
пневмоторакс и/или пневмоперитонеум)
Хирургическое лечение
(коллапсохирургические вмешательства –
торакопластика, экстраплевральный
пневмолиз, местное лечение каверн)
Разработка режимов лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
РЕЖИМЫ ЭТИОТРОПНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ,
ВЫДЕЛЯЮЩИХ МБТ, УСТОЙЧИВЫЕ И К ОСНОВНЫМ, И
К РЕЗЕРВНЫМ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМ
ПРЕПАРАТАМ
Лекарственная
устойчивость
Режим этиотропной
терапии
• HRZESK
• HRZESKPа
• HRZESKCapPа
• HRZESKCapPаFq
• HRZESKCapPаFqCs
• HRZESKCapPаFqCsPas
Cap Pa Fq Cs Pas
Cap Fq Cs Pas
Fq Cs Pas
Cs Pas
Pas
возвращение в
доантибактериальную
эпоху
ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ РЕЖИМОВ ЭТИОТРОПНОГО
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С ИЗВЕСТНОЙ
МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
Международные рекомендации – индивидуальный режим
1. Назначение всех препаратов основного ряда, к которым
сохранена чувствительность
2. Назначение одного из инъекционных препаратов (канамицин,
амикацин, капреомицин) на протяжении не менее 6 месяцев
3. Назначение препарата из группы фторхинолонов (только
одного, т.к. между ними существует полная перекрестная
устойчивость)
4. Назначение пероральных резервных препаратов
(протионамид/этионамид, циклосерин, ПАСК), так, чтобы общее
число получаемых больным препаратов было не менее 5
5. Применение препаратов, не зарегистрированных как
противотуберкулезные – т.н. «третьего ряда» (клофазимин,
амоксиклав, кларитромицин, линезолид и проч.)
ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ СТАНДАРТНЫХ РЕЖИМОВ
ЭТИОТРОПНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С
МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
Определение лекарственной чувствительности микобактерий, полученных у репрезентативных групп больных
туберкулезом
Стандартизированный сбор данных, позволяющий выделять
значимые группы больных (впервые диагностированные и
ранее леченые, гражданский и пенитенциарный секторы и
проч.)
Достоверные лабораторные результаты (внешний
контроль качества)
Реальная доступность препаратов резервного ряда
Пять противотуберкулезных препаратов с самым низким
уровнем лекарственной устойчивости в данной группе
больных, учреждении, регионе и т.п.
Разработка режимов лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
СТАНДАРТНЫЕ РЕЖИМЫ ЭТИОТРОПНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ С ИЗВЕСТНОЙ МНОЖЕСТВЕННОЙ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
Международные рекомендации – стандартный режим
(Проект, реализуемый в ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ)
Интенсивная фаза лечения –
не менее 6 мес
Капреомицин / Канамицин
Офлоксацин
Протионамид
Пиразинамид
Циклосерин
[Этамбутол]
[ПАСК]
Фаза продолжения лечения
от 12 до 18 мес
Офлоксацин
Протионамид
Циклосерин
[Этамбутол]
[ПАСК]
Разработка режимов лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ «СМЕШАННЫХ» РЕЖИМОВ
ЭТИОТРОПНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С
МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
Начало лечения со стандартного набора
противотуберкулезных препаратов
Определение лекарственной
чувствительности микобактерий в ходе
лечения (обязателен внешний контроль
качества)
Коррекция режима этиотропного лечения
С.Е.Борисов
НИИ фтизиопульмонологии
ММА им. И.М. Сеченова
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ КУРСА
КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Распространенность инфильтративных и
деструктивных изменений в легких
Темпы инволюции процесса, включая
динамику бактериовыделения
Наличие осложнений
Состояние функциональных систем
организма
Лечение искусственным пневмотораксом
Хирургические вмешательства
Состояние сопутствующих заболеваний
С.Е.Борисов
НИИ фтизиопульмонологии
ММА им. И.М. Сеченова
ФАЗЫ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА
Фаза интенсивной терапии направлена на:
ликвидацию клинических проявлений
заболевания,
максимальное воздействие на популяцию
M.tuberculosis для прекращения
бактериовыделения и предотвращения развития
лекарственной устойчивости
уменьшение инфильтративных и деструктивных
изменений в органах
Фаза интенсивной терапии может быть
составляющей частью подготовки к хирургической
операции
С.Е.Борисов
НИИ фтизиопульмонологии
ММА им. И.М. Сеченова
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ИНТЕНСИВНОЙ ФАЗЫ
ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С
МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ
УСТОЙЧИВОСТЬЮ
Не определяется заранее и зависит от
прекращения бактериовыделения, определяемого по
результатам посевов мокроты
• Прекращение бактериовыделения по результатам
посевов мокроты (т.н. «конверсию мокроты»)
фиксируют, если при ежемесячном исследовании на
менее 2 образцов мокроты получены отрицательные
результаты посевов на протяжении 3
последовательных месяцев
• Дата конверсии мокроты — это дата проведения
первого из 3 отрицательных результатов посевов
ФАЗЫ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА
Фаза продолжения терапии направлена
на подавление сохраняющейся
(персистирующей) популяции
M.tuberculosis
Обеспечивает дальнейшее уменьшение
воспалительных изменений и инволюцию
туберкулезного процесса, а также
восстановление функциональных
возможностей больного
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ФАЗЫ ПРОДОЛЖЕНИЯ
ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С
МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ
УСТОЙЧИВОСТЬЮ
Имеются только эмпирические предположения о
необходимой и достаточной длительности данной
фазы
Взаимосвязь длительности и набора
принимаемых препаратов в репрезентативных
контролируемых клинических исследованиях не
установлена
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ФАЗ ЭТИОТРОПНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ
УСТОЙЧИВОСТЬЮ
Международные рекомендации
Стандартный
режим
Интенсивная фаза
Фаза продолжения
Индивидуальный режим
6 месяцев
3 – 6 месяцев после
негативации культуры
(зависит от скорости
негативации)
18 месяцев
12 – 18 месяцев, до полной
длительности курса не менее
24 месяца
КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Исчезновение клинических и лабораторных
признаков туберкулезного воспаления
Стойкое прекращение бактериовыделения,
подтвержденное микроскопическим и
культуральным исследованиями
Регрессия рентгенологических проявлений
туберкулеза (очаговых, инфильтративных,
деструктивных)
Восстановление функциональных возможностей и
трудоспособности
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ (ПРИКАЗ ОТ 21.03.2003 г. № 109
«О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»)
Отсутствие клинических признаков активного
туберкулезного воспаления в течение 2-3-х
месяцев
Прекращение бактериовыделения,
подтвержденное 2-мя отрицательными
результатами посевов с промежутком в 2-3 месяца
после первого отрицательного анализа
Закрытие (заживление) полости распада,
подтвержденное методами лучевой диагностики
(пленочной томографии)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОГО ЭТИОТРОПНОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
«Излечение»: Больной МЛУ-ТБ, завершивший курс лечения в соответствие с протоколом принятым в стране, со стойкими отрицательными
результатами бактериологического исследования (как минимум 5 результатов) в течение последних 12 месяцев лечения. Пациента можно также
считать излеченным, если в течение этого периода был зарегистрирован
только один положительный результат бактериологического исследования[1] в отсутствие сопутствующих рентгенологических или клинических
признаков ухудшения. Тем не менее, если такой единичный положительный результат получен, для соответствия критериям излечения далее
необходимо получить не менее трех отрицательных бактериологических
результатов исследования мокроты, собранной с интервалом в 30 дней
Для заключения о положительном результате культурального исследования на плотной питательной среде необходимо получить рост более 10 колоний; две последовательные позитивные культуры
должны быть получены в случае если <10 колоний обнаружено на первой культуре; если вторая
культура тоже содержит менее <10 колоний, культура должна быть интерпретирована как
позитивная.
[1]
Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью: Международное издание.- «Партнеры во имя
здоровья», 2003.- С. 32.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕЭФФЕКТИВНОГО ЭТИОТРОПНОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ
УСТОЙЧИВОСТЬЮ
«Неудача лечения»:
Лечение больного
МЛУ-ТБ признают неудачным,
если один из трех последних посевов мокроты дал положительный
результат.
К неудачам лечения относят также случаи, когда у больных с четырьмя
и больше бактериологическими исследованиями за последние 12
месяцев лечения более чем одно исследование дало положительный
результат.
Кроме того, неудачей лечения считают стойкое сохранение у больного
МЛУ-ТБ положительных результатов культуральных исследований в
процессе лечения, а также те случаи, когда врач принял решение
прекратить лечение.
Лечение признается неудачным, если два или более посевов в течение
последних 12 месяцев терапии положительны (при этом, в течение 12
месяцев должно быть произведено не менее 5 посевов).
Неудача в лечении также может быть определена, если лечение
прекращено вследствие отсутствия эффекта от проводимой терапии
или вследствие выраженных побочных эффектов. В таких случаях
неудачи в лечении должны регистрироваться отдельно.
Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью: Международное издание.- «Партнеры во имя
здоровья», 2003.- С. 32-34.
КРИТЕРИИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ КУРСА
ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
СО МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ
УСТОЙЧИВОСТЬЮ
Сохраняется бактериовыделение при
бактериоскопии
Сохраняются положительные результаты
посевов мокроты
Отсутствует клиническое улучшение
Имеет место прогрессирование
рентгенологических изменений
воспалительного характера в легочной ткани
ДЕЙСТВИЯ ПРИ ПОЯВЛЕНИИ ПРИЗНАКОВ
НЕЭФФЕКТИВНОСТИ КУРСА ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ СО МНОЖЕСТВЕННОЙ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
Проверить адекватность режима химиотерапии
Проверить контроль приема препаратов
Проверить эффективность купирования побочных
реакций
Тщательно исследовать состояние сопутствующих
заболеваний
Принять меры по коррекции курса этиотропной
терапии
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ПЕРЕД НАЧАЛОМ
ЛЕЧЕНИЯ
Определение формы, распространенности и
фазы процесса
Определение бактериовыделения и
лекарственной чувствительности возбудителя
Выявление нарушений функции пораженного
органа
Выявление осложнений туберкулеза
Выявление сопутствующих заболеваний
Выявление противопоказаний к лекарственным
препаратам
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ
•
•
Сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование
Исследование мокроты (промывных вод бронхов) и иного
доступного диагностического материала на M.tuberculosis (световая и
люминесцентная микроскопия, посев на питательные среды с
определением лекарственной чувствительности) не менее чем
трехкратно
• Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой
проекции
• Клинические анализы крови, мочи, кала
• Серологическое исследование на сифилис;
• Исследование крови на антитела к ВИЧ;
• Исследование крови на антитела к вирусам гепатита;
• Определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;
• Общий белок крови и его фракции;
• Определение содержания глюкозы/сахар крови;
• ЭКГ;
• Осмотр окулиста (перед назначением этамбутола);
• Осмотр ЛОР-врача (перед назначением аминогликозидов);
• При наличии сопутствующих заболеваний проводят консультации
соответствующих специалистов и необходимые исследования
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ –
ТОЛЬКО ДЛЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
Дополнительные биохимические исследованияк
калий, натрий, хлориды, азот мочевины крови,
креатинин;
перед началом приема пиразинамида: содержание
мочевой кислоты;
перед началом приема этионамида и/или ПАСК: гормоны
щитовидной железы, Mg+2, Ca+2
Более подробное обследование у ЛОР-врача (аудиограмма,
оценка вестибулярной функции) и у окулиста
(хроматическое зрение, поля зрения)
Оценка психического состояния (консультация психиатра,
при необходимости нарколога)
Электроэнцефалограмма
Анализ кала на дисбактериоз
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В ХОДЕ ЛЕЧЕНИЯ
Определение динамики бактериовыделения и
лекарственной чувствительности возбудителя
Определенрие инволюции туберкулезного
процесса в пораженном органе
Контроль течения сопутствующих
заболеваний
Выявление нежелательного действия
лекарственных препаратов
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В ХОДЕ ЛЕЧЕНИЯ
•
Клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной
фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в
3 мес.;
• Определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови: в
интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, в фазе
продолжения – 1 раз в 3 мес.;
• Исследование диагностического материала на M.tuberculosis
(прямая бактериоскопия, люминесцентная микроскопия и посев на
питательные среды с определением лекарственной
чувствительности). В интенсивной фазе - не реже 1 раза в месяц, а в
фазе продолжения – в конце 2-го месяца (20-я неделя от начала
лечения) и по завершении лечения;
• Рентгенологические исследования органов грудной клетки,
проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в 2 мес., а
также при решении вопроса о переходе к фазе продолжения
химиотерапии и в конце фазы продолжения
ОБСЛЕДОВАНИЕ В ХОДЕ ЛЕЧЕНИЯ –
ТОЛЬКО ДЛЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
Калий крови
Креатинин крови
Оценка психического состояния
При лечении циклосерином - электроэнцефалограмма
При лечении протион/этионамидом и ПАСК - контроль
функций щитовидной железы, исследование Mg+2, Ca+2
Рентгенологическое исследование каждые 2 месяца в
интенсивную фазу, каждые 3 месяца в фазу
продолжения
После наступления конверсии мокроты — 1 раз в 3
месяца (каждый раз исследуют, как минимум, 2
образца)
ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ
УСТОЙЧИВОСТЬЮ
Адекватный режим химиотерапии
Гарантированное снабжение резервными
противотуберкулезными препаратами
Прием препаратов по непосредственным медицинским
наблюдением
Постоянный качественный мониторинг лекарственной
устойчивости
Постоянный качественный мониторинг и купирование
побочных эффектов противотуберкулезной терапии
Тщательное лечение сопутствующих заболеваний
Хорошее взаимодействие терапевтов и фтизиохирургов
Межведомственная координация
Преемственность в работе медицинских учреждений
различного уровня
ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА С
ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ (I)
Раннее и своевременное выявление больных
активным туберкулезом
Определение лекарственной чувствительности
(микробиологическое, молекулярногенетическое) у всех клинических изолятов
Комплексное лечение с опорой на
контролируемую химиотерапию препаратами
гарантированного качества всех больных
туберкулезом с учетом лекарственной
чувствительности возбудителя
ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА С
ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ (II)
Меры по привлечению больных туберкулезом к
лечению начиная с первого дня (социальная
поддержка, система поощрений,
психотерапевтическая работа, взаимодействие с
наркологом, психиатром и проч.)
Взаимодействие фтизиатра и фтизиохирурга с
первой недели лечения больного
Своевременное выявление и качественная
работа в очагах лекарственно-устойчивого
туберкулеза, включая проведение качественного
контролируемого превентивного лечения
Профилактика внутрибольничного заражения
лекарственно устойчивыми M.tuberculosis
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
– любая реакция на лекарственное
средство, вредная и нежелательная
для организма, возникающая при
назначении средства для лечения,
диагностики и профилактики
заболеваний
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Прогнозируемое или непрогнозируемое
Прямое или опосредованное
Местное или системное
Связанное с лекарственным средством или с
особенностями организма пациента и/или
внешними факторами (ятрогения)
Зависящее от выбора лекарственного средства, от
его фармакокинетических и фармакодинамических
особенностей, от путей введения и от
межлекарственных взаимодействий
Устранимое или неустранимое
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ
Легкое: отсутствует необходимость в
отмене препарата или в специальном
лечении, исчезает при снижении дозы
препарата
Средней тяжести: необходимы отмена
препарата и проведение специального
лечения
Тяжелое: представляющее угрозу для
жизни пациентов или смертельные
ТИПЫ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ НА
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Токсические
Препарат, продукты его биотрансформации/метаболизма
повреждают клетки и ткани организма больного и/или
нарушают обменные процессы
Аллергические
Препарат, продукты его биотрансформации/метаболизма
сенсибилизируют иммунокомпетентные клетки
Токсико-аллергические
ТОКСИЧЕСКИЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
•
•
•
•
•
Доза и длительность приема препарата
Лекарственная форма
Характер распределения препарата в
организме, метаболизм,
биотрансформация, инактивация и
экскреция
Взаимодействие с другими
лекарственными препаратами
Функциональное состояние органов и
систем (в первую очередь – печени и
почек)
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
•
•
•
Индивидуальный ответ организма
больного на препарат или продукты его
метаболизма и биотрансформации,
выступающие в роли антигена (гаптена)
Не зависят от дозы препарата
Возможны при введении любого
препарата
ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПОБОЧНЫЕ
РЕАКЦИИ
•
•
•
При развитии в организме аллергической
реакции (изменения общей реактивности,
сосудистая реакция, биохимические сдвиги)
усугубляется субтоксическое и токсическое
воздействие препарата
Разнообразны за счет сочетания аллергических
проявлений и нарушений связанных с
фармакологическими свойствами препаратов
Трудно поддаются патогенетическому
воздействию и часто приобретают затяжное и
хроническое течение
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
РАЗЛИЧНЫХ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ
Токсические
- органоспецифичны (нейро-, гепато-, гемато-,
нефро-, ото-, кардио- и др.) для каждого
препарата вследствие специфики механизма
токсического действия
Аллергические
- однотипные клинические проявления и
стереотипные механизмы развития
Токсико-аллергические
- разнообразны и многосимптомны (гепатит,
миокардит,нефрит, невриты)
ПРИНЦИПЫ КОНТРОЛЯ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ
Профилактика побочных реакций
Тщательный и полноценный клинический и
лабораторный мониторинг с целью ранней
диагностики и контроля динамики
Оценки тяжести и выяснение (по возможности)
генеза
Своевременное назначение адекватных
корригирующих и симптоматических средств
Обоснованная коррекция этиотропной терапии
(снижение дозы, изменение режима приема
препарата, нетрадиционные лекарственные
формы и проч.)
Отсутствие мотивации к
сохранению
собственного здоровья
Потеря чувства
социальной и семейной
ответственности
Отказ от контактов с
медицинским персоналом
Несоблюдение основных
санитарно-гигиенических
норм
Бессмысленная трата
человеческих и
материальных ресурсов
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
ДОСРОЧНОГО ПРЕКРАЩЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Злоупотребление алкоголем
Пребывание в прошлом в местах лишения
свободы
Отсутствие постоянной работы
Отсутствие семьи или сожительства с
совместным ведением хозяйства
По меньшей мере один фактор – 70,2%
Только один – 32,8%
1807 больных из 7 субъектов РФ
Два – 19,2%
Три – 13,8%
36th Union World Conference on Lung Health;
Все четыре – 4,4%
18-22 October 2005, Paris - France
W. Jakubowiak
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
• Больные, излечившиеся от туберкулеза с
множественной лекарственной
учтойчивостью наблюдаются в ПТД по III
группе учета, с обязательными
контрольными исследованиями и
проведением превентивного лечения в
соответствии с характером лекарственной
устойчивости микобактерий
Документ
Категория
Презентации
Просмотров
81
Размер файла
1 830 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа