close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Презентация

код для вставкиСкачать
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
МЕТОДОВ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
ГЕМОКОРРЕКЦИИ ПРИ
АУТОИММУННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ У
БЕРЕМЕННЫХ
профессор Демина Т.Н.
Донецкий национальный
медицинский университет
им. М. Горького
кафедра акушерства,
гинекологии
и перинатологии
Синдром иммунологической
репродуктивной недостаточности
включает в себя ряд заболеваний с наличием
аутоиммунных антител различного генеза в той или
иной степени влияющих на фертильность и
вынашивание плода.
К ним относятся:
1.Антифосфолипидный синдром – 21-42%
2.Наличие антител к хорионическому гонадотропину –
10-15%
3.Наличие антиспермальных антител у женщин
4.Изоиммунизация по сиситеме АВ0 и Rh фактору
5.Хронические аутоиммунные заболевания:
СКВ
Аутоиммунный тиреоидит
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Эти состояния в той или иной степени
характеризуются тромбофилией и другими
нарушениями показателей гемостаза.
2
ТРОМБОФИЛИИ
Состояния, характеризующиеся
наклонностью к развитию рецидивирующих
тромбозов кровеносных сосудов
(преимущественно вен) разной локализации
вследствие нарушений состава и свойств
крови
Различают две основные группы
гематогенных тромбофилий:
1) связанные преимущественно с
изменениями реологических свойств и
клеточного состава крови (приобретенные)
2) обусловленные первичными
(врожденными) нарушениями в системе
гемостаза
3
АФС – это аутоиммунное
заболевание, описанное английским
ученым Hughes с соавт. в 1986,
которое характеризуется триадой:
акушерская патология (привычное
невынашивание, преждевременные
роды, ЗВРП, внутриутробная гибель
плода, тяжелые формы гестоза,
ранняя неонатальная смерть и др.)
тромбозы артерий вен любой
локализации
тромбоцитопения < 150 тыс.
4
тромбоцитопения
тромбозы
артерий вен
любой локализации
акушерская
патология
Патогенез развития АФС в акушерской практике
Эндогенные:
•генетические факторы
•возраст
•пол
•беременность
Гиперкоагуляция
Тромбозы вен
и артерий
ПНБ
СЗРП
Нарушение
репродуктивной
функции
Причины развития
АФС
Экзогенные:
•антигенный стресс
•инфекционный
•тканевой
Иммунологические
нарушения
АФС
Аутоиммунные
нарушения –
АФЛА
Клинические проявления
тромбозы артерий, вен плаценты
ПЭН
Гормональная
дисфункция
Изменение Т и В
клеточного
иммунитета
в/у гибель
Угнетение
иммунной системы
ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЦИРКУЛЯЦИИ
В КРОВИ АФЛА (Я.З. Прудникова с соавт., 1989)
Функциональноструктурные
компоненты гемостаза
Патогенетическое действие АФЛА
Проявление
действия АФЛА
Сосудистотромбоцитарный
Взаимодействие с мембраной тромбоцита
Усиление адгезии тромбоцитов к эндотелию
Подавление выработки эндотелиальными
клетками простациклина
Агрегация тромбоцитов
Тромбоцитопения
Коагуляционный
Торможение образования протромбинового
комплекса [Ф+Va+Xa+Ca++]
Блокирование действия протромбинового
комплекса на протромбин
Усиление способности тромбина
образовывать сгусток
Снижение синтеза тромбомодулина
Уменьшение активности протеина С
Подавление активности антитромбина III
Увеличение АЧТВ
Увеличение РМФК
Увеличение
Д-димера
Снижение образования прекалликреина
Снижение выделения активатора
плазминогена
Снижение
концентрации
плазмина и
плазминогена
Противосвертывающая система
Фибринолитическая
система
АТ-III
Реакция активир.
протеина С
7
Группы АТ при АФС
вырабатываются к ФЛ мембран
тромбоцитов, эндотелия сосудов
Методы
определения
Иммуноферментный
АТ к β2 GPI
АФЛА IgM+IgG к:
АКЛА IgM+IgG
•фосфатидилсерину
•фосфатидилэтаноламину
•Фосфатидилинозитолу
•N 0-10
N 0-10
Гемостазиологический
Волчаночный
антикоагулянт
N – отрицательный (-)
8
Формы АФС
Первичный АФС без сопутствующей патологии – 50%
Вторичный АФС на фоне СКВ, аутоиммунного
тиреоидита, ревматоидного артрита и других
заболеваний с невысокой активностью – 18%
Серонегативный АФС – при наличии клиники и
анамнеза – отрицательные иммунологические
показатели – 30%
«Катастрофический» АФС – острая
диссеминированная коагулопатия / васкулопатия с
острым мультиорганным тромбозом, напоминающим
ДВС и тромботическую тромбоцитопеническую
пурпуру – 6,5%
Септикологический АФС (поздняя послеродовая
форма, 3-4 сут.) – плевропневмония,
кардиомиопатия, тромбозы, «сепсис» без
инфекционного возбудителя, диспноэ, тахипноэ,
очаговые изменения на рентгенограмме по типу
«снежной бури», нарушения мозгового
кровообращения, сопор, инсульт, кома – 6%
9
Основные диагностическизначимые показатели
Титр антифосфолипидных антител
Изменения гемостаза по типу
патологической гиперкоагуляции
Состояние ФПК:
Плод (ЗВУР):
допплер
КТГ
биометрия плода
Плацента (плацентарная дисфункция) :
размеры
качественные изменения
10
Тактика ведения беременности
и родов у пациенток с АФС
Нормальные показатели
течения беременности и параметры
жизнедеятельности плода
Тактика ведения беременности
Контроль показателей
гемостазиограммы,
иммунограммы (1 р/4 нед.),
КТГ, УЗИ,
Комплексное лечение ФПН
в критические сроки гестации
(10-12, 18-20, 28-30 и 34-37 нед.)
Антиагреганты (аспирин)
Иммунокоррекция
Антикоагулянты по
показаниям
ПА по показаниям
Метод родоразрешения и ведение
послеродового периода
Консервативное
родоразрешение,
оперативное — по
акушерским
показаниям.
Контроль
гемостазиограммы на
4 и 11 день после
родов
11
Тактика ведения беременности
и родов у пациенток с АФС
Наличие в анамнезе тромботических эпизодов, потери
плода, наличие во время настоящей беременности ЗВРП,
прогрессирующей преэклампсии, ↑ ВА, АКЛА, АФЛА,
наличие признаков ДВС-синдрома
Тактика ведения беременности
Метод родоразрешения и ведение
послеродового периода
Профилактика СДР плода
Антиагрегантная
Антикоагулянтная терапия
Плазмаферез
Иммунокоррекция
(иммуноглобулин в/в)
При неэффективности
лечения – досрочное
родоразрешение
Кесарево сечение
Риск тромбоза высокий!
Контроль
гемостазиограммы:
•ежедневный до 7 дней
•ч/з день до 14 дней
•1 р/нед. – до 1,5-2 мес.
НМГ
При необходимости ПА в
послеоперационном периоде
12
Тактика ведения беременности
и родов у пациенток с АФС
Эпизоды тромбоза в анамнезе менее 6 мес. до
настоящей беременности
Развитие катастрофического АФС во время
настоящей беременности
Тактика ведения
беременности
Интенсивная
антикоагулянтная и
антиагрегантная терапия
с включением ПА, в/в Ig
При
неэффективности –
немедленное
родоразрешение
Метод родоразрешения и ведение
послеродового периода
Кесарево сечение
Риск тромбоза высокий!
Контроль гемостазиограммы:
•ежедневный до 7 дней
•ч/з день до 14 дней
•1 р/нед. – до 1,5-2 мес.
НМГ
ПА, ПС – обязательны
Трансфузия плазмы
Иммуноглобулин в/в
13
Реабилитация пациенток с АФС
на этапе планирования
беременности
1. Обследование для
выявления наличия
инфекции.
Ассоциированная вируснобактериальная инфекция –
высокий риск развития
тромбоза во время
беременности.
2. Гормональное
обследование –
вторичные
изменения
3. Выявление других
аутоиммунных
заболеваний – перевод
в стадию ремиссии
1. Санация очагов
инфекции. Адекватная
инфекции антибиотикотерапия.
2. ПА + иммуноглобулин
3. Исследование уровня
АФЛА
4. Исследование
показателей гемостаза
(АЧТВ, фибриноген, время
свертывания, АТ III, активность
протеина С, РМФК, ПДФ, ф-р V
Лейден, ВА)
5. Планирование
беременности при
нормализации иммунологических
(АФЛА, АКЛА, ВА – норма) и
гемостазиологических
показателей
14
Частота встречаемости АФС
по данным ДРЦОМД
года
2004 г
2005 г
2006 г
2007 г
2008 г
ВСЕГО
ВА
130
132
423
603
1008
2290
ВА +
15
12
38
65
115
245
%
11,5%
9,1%
9%
10,7%
11,4%
10,7%
АФЛА АФЛА +
120
12
180
19
422
44
410
40
498
40
1630
155
%
10%
9,8%
9,7%
10,1%
8,03%
9,4%
Всего обследовано на АФС - 3920
Выявлено положительных реакций – 400 (10,05%)
15
АФС, кожная форма (до лечения)
16
АФС, кожная форма (во время лечения)
17
АФС, кожная форма (после лечения)
18
Аутоантитела к хорионичесокму
гонадотропину
Наличие антител к хориональному гонадотропину
(ХГЧ)
как самостоятельная причина вызывает привычное
невынашивание в 10-15%
Метод диагностики – иммуноферментный с
определением Ig класса G и M
Метод лечения – только применение ПА дает
положительный эффект:
до наступления планируемой беременности
проводится 3-5 сеансов ПА;
с наступлением беременности – 3 курса по
триместрам беременности, состоящих из 3
сеансов с инфузией веноиммуна.
Контроль гемостазиологических параметров и АТ к
ХГЧ.
ПА проводится в сочетании с озонотерапией и
АУФОК
19
Изосенсибилизация по
системе АВ0
У женщин с наличием группы 0(I)
встречается изосенсибилизация у плода
даже при первой беременности.
Лечение
до наступления беременности, особенно
при наличии перинатальных потерь
3-5 сеансов ПА
с наступлением беременности
3 курса ПА по триместрам и в
зависимости от титра антител: на курс до
3 сеансов в сочетании с веноиммуном,
озонотерапией, АУФОК.
20
Изосенсибилизация по
системе Rh фактору
Лечение:
до наступления беременности при наличии титра АТ
к Rh фактору проводятся сеансы ПА 3-5 до полного
исчезновения титра с последующим планированием
беременности. ПА сочетают с АУФОК,озонотерапией.
во время беременности: проводят курсы ПА, начиная
с I триместра под контролем титра антител.
Количество сеансов определяется уровнем и
скоростью образования АТ:после курса из 3-5
сеансов, проводится регулярный ПА 1 раз в 7-10 дней
до тех пор, пока удается контролировать титр до 1:64
при отсутствии ультрозвуковых признаков иммуного
конфликта в сочетании с данными уровня
биллирубина околоплодных вод. При отсутствии
эффекта – досрочное родоразрешение.
ПА сочетается с озонотерапией и АУФОК.
21
Аутоиммунный тиреоидит – 20%
Диагностика АИТ
наличие АТ к тиреопероксидазе
наличие АТ к тиреоглобулину
наличие АТ к рецепторам ТТГ
У матери возникают нарушения течения
беременности
потери плода различных сроков гестации
плацентарная недостаточность
ЗВУР плода
врожденные аномалии развития плода
гипо- или гипертиреоз (тиреотоксикоз)
Все виды антител проникают через
плаценту и воздействуют по разному на
ЩЖ плода:
АТ ТПО и АТ к ТГ – врожденный гипотиреоз и зоб
АТ ТТГ – врожденный тиреотоксикоз и
тиреотоксический зоб у плода
22
Аутоиммунный тиреоидит – 20%
Лечение
В плане подготовки к беременности и
с наступлением ее в комплексной
медикаментозной и хирургической
терапии применяется ПА для
уменьшения фармакологической
нагрузки на беременную женщину и
плод.
до
наступления беременности:
проводится курс из 3-5 сеансов
во время беременности:
3 курса по триместрам, состоящих из 3-5
сеансов в сочетании с АУФОК и
озонотерапией
23
Аутоиммунные заболевания
и беременность
СКВ, ревматоидный артрит, аутоиммунная
тромбоцитопеническая пурпура представляют угрозу для течения
беременности если они протекают в
сочетании с АФС:
помимо медикаментозного лечения
(кортикостероидной терапии) назначаются
экстракорпоральные методы гемокоррекции ПА,
АУФОК, озонотерапия.
контроль гемостазиологических показателей
уровней АКЛА, АФЛА,ВА, фето- и
допплерометрия плода
Лечение вышеперечисленных заболеваний
без АФС назначает соответствующий
специалист и оно в основном
медикаментозного характера, возможно
назначение в комплексном лечении:
озонотерапии, АУФОК.
24
Документ
Категория
Презентации
Просмотров
119
Размер файла
3 820 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа