close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клиническое наблюдение

код для вставкиСкачать
Клиника АиР
Клинический случай
Клинический ординатор 3-го года обучения: Цветков В.Г.
На лечении в клинике АиР с 04.10.2011 г. Находится капитан м/с Резниченко В.Ю.
Из сопроводительных документов известно, что:
с 23.09.11 г по 26.09.11 г.
пациент находился на лечении в клинике ТУВ-2 с DS: обострение
хронического обструктивного бронхита.
26.09.2011 г.
госпитализирован в клинику психиатрии, с DS: параноидный
синдром.
28.09.2011 г.
В связи с нестабильностью состояния(возникшим накануне
психомоторным возбуждением) пациент переведён в ОРИТ
клиники психиатрии.
29.09.11 г.
состоялся консилиум с вынесением решения о необходимости
перевода для дальнейшего лечения и обследования пациента в
ОРИТ клиники инфекционных болезней с этапным DS:
острый серозный менингоэнцефалит.
29.09.11 г.
В
ОРИТ
клиники
инфекционных
болезней
с
учётом
прогрессирования дыхательной недостаточности переведён на ИВЛ.
30.09.11 г.
Консилиум:
DS:
Энцефаломиелополирадикулоневрит,
вероятно
инфекционно-аллергического генеза.
Требуется дифференциальная диагностика с:
- герпетической инфекцией;
- бореллиозом, токсоплазмозом, хламидиозом;
- туберкулёзом, сифилисом;
- ботулотоксином
04.10.11 г. Пациент для дальнейшего лечения и
обследования переводится в клинику АиР
04.10.2011 г.
Консилиум в клинике АиР:
«В настоящее время основными диагностическими версиями являются:
1. Бактериальный процесс
2. Вирусный процесс, которые могли привести к формированию синдрома
энцефаломиелополиневропатии,
осложнившегося
острой
дыхательной
недостаточностью,
системной
воспалительной
реакцией,
энтеральной
недостаточностью, кардиомиопатией.
Рекомендовано:
1. сохранить А/Б, противовирусную, антикоагулянтную терапию
2. Коррекция нарушений ВЭБ
3. Продолжить респираторную поддержку
4. С учётом данных лабораторно-инструментальных исследований от эфферентной
терапии решено воздержаться.»
05.10.11 – 06.10.11 г.
У пациента наблюдается резкое ухудшение состояния, выражающееся в
увеличении степени угнетения сознания до уровня комы I, прогрессировании
дыхательной недостаточности в виде снижения SрO2 до 90%, ИО с 223 до 168,
потребовавшее увеличения FiO2 до 45% с 30% исходных.
06.10.11 г.
Консилиум:
«…прогрессивное ухудшение сознания можно связывать с: резкое
возрастание ВЧД; развитием бессудорожного эпилептического статуса;
формированием
очагов
повреждения
ГМ,
как
результат
нейроинфекционного процесса. Рекомендовано:
1. выполнить МРТ головного мозга;
2. ТКДГ сосудов головного;
3. ЭЭГ – мониторирование;
4. для уточнения этиологии заболевания, дополнить диагностический поиск
изучением сыворотки крови и мочи на содержание тяжёлых и
редкоземельных Ме;
5. Проводимую терапию продолжить в прежнем объёме.»
07.10.2011 г. Консилиум.
«В ходе обсуждения консилиум пришёл к заключению:
1. С учётом всех данных диагноз «Ботулизм» - крайне
маловероятен, для однозначного исключения диагноза, с
учётом
клиники
течения
заболевания,
необходимо
исследование кала на Clostridii botulini;
2. Учитывая вероятность развития инфекционных осложнений в
результате
иммунодефицита – необходимо исследование
развернутой иммунограммы;
3. Для исключения аутоиммунных причин – реакция МАЛ (РТМЛ)
к нервной ткани, антитела к миелину;
4. С учётом данных лаборатории клиники ВПТ - повторное
исследование сыворотки крови, мочи, волос на Cr, Mn, Ti (хром,
марганец, таллий) в альтернативной лаборатории.
5. Проводимая терапия признана адекватной и достаточной,
следует продолжить в прежнем объёме, с коррекцией после
получения новых данных.
29.09.201 06.10.201 07.10.201 11.10.201
1
1
1
1
Цитоз
53
474,6
112
170,6
Нейтроф
10
96
77
18
Лимфоц
90
4
23
82
0,33
1,6
1,55
1,92
Белок
Эр
85
07.10.2011 г.
Отрицательная динамика в виде прогрессирующей гипотонии, что
потребовало подключения инотропной поддержки дофамином в
дозировке 2,4-7,4 мкг/кг/мин.
PCT ≥ 0,5 ng/ml.
SOFA = 9 баллов
SAPS II = 55 (вероятность 58%)
APACHE II = 18 баллов
08.10.2011 г.
У больного развивается эпизод гемодинамически значимого
нарушения ритма в виде AV-блокады II типа Мобитц I, со снижением
артериального давления до 60 и 20 mm Hg и ЧСС 40-50 в мин, что
потребовало увеличения степени инотропной поддержки дофамином
до 15 мкг/кг/мин.
Больной консультирован кардиологом, рекомендовано продолжение
инотропной поддержки, консультация представителя клиники ХУВ-1 с
целью решения вопроса о постановке кардиостимулятора.
Представителем клиники ССХ ХУВ-1 установлен кардиостимулятор.
Продолжает нарастать дыхательная недостаточность, что требует
09.10.2011 г.
На фоне прогрессирования явлений дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, несмотря на стоящий у пациента
кардиостимулятор, развивается остановка кровобращения через
брадикардию с переходом в асистолию. Через 7 минут от начала
реанимационных мероприятий восстановлен самостоятельный
сердечный ритм. В течение суток состояние больного остаётся
неустойчивым, гемодинамика поддерживается возрастающими
дозировками адреналина 0,1-0,5 мкг/кг/мин, ИВЛ проводится с
FiO2=100%,
ИО=108.
В
газовом
анализе
крови
декомпенсированный смешанный ацидоз: рНа 7,239 , РaCO2 53,1
mmHg, PaO2 108 mmHg, SaO2 96,4 % BE 4,7 mmol/l. В течение более
12 часов сохраняется температура тела превышающая 400С,
некупируемая введением НПВС и наркотических средств, а так же
методам физического охлаждения, с максимальным подъёмом до
41,40С.
10.10.2011 г.
Состояние пациента крайне тяжёлое. Кома III. Нестабильная гемодинамика
требующая применения инотропной поддержки: адреналин в дозировке 0,2
мкг/кг/мин, дофамин 12 мкг/кг/мин, мезатон 0,1 мкг/мин; по системе
дыхания: FiO2 - 60%, ИО=139, в анализе газового состава крови: рНа 7,318 ,
РaCO2 43,6 mmHg, PaO2 83,4 mmHg, SaO2 93,8 % BE -3,8 mmol/l –
субкомпенсированный метаболический ацидоз. В б/х анализе крови азотемия:
мочевина 34,2 mmol/l, креатинин 304 mmol/l. Расчётная СКФ (по формуле CKD
EPI) составляет 22 ml/min/1,73 m2. Сохранятся гипертермия до 40 0С.
PCT - >2 ng/ml, что свидетельствует о генерализации инфекционного процесса
и учитывая наличие очага инфекции, SIRS, ПОН более двух систем
подтверждает диагноз тяжёлого сепсиса.
По данным RH-графии ОГК без динамики в сравнении со снимком от 08.10.11 г.
При выполнении УЗИ плевральных полостей – следы жидкости в пределах
реберно-диафрагмальных синусов, не требующие выполнения пункции.
ТКДГ – картина повышения скоростных показателей кровотока по СМА на фоне
резкого снижения ауторегуляции (гиперперфузия). Убедительных данных за
повышение внутричерепного давления нет.
SOFA = 13 баллов
SAPS II = 76(вероятность смертельного исхода 90%)
APACHE II = 28 баллов (расчётный риск смерти 63,9%)
На основании данных анамнеза, клинической
картины,
результатов
лабораторных
и
инструментальных методов исследования выставлен
окончательный диагноз:
Основное заболевание:
Менингоэнцефалит
бактериально-вирусной
природы
Конкурирующее заболевание: ботулизм
Осложнения:
1. Госпитальная двухсторонняя нижнедолевая
пневмония, тяжёлое течение (03.10.11 г.)
2. Тяжёлый сепсис, СПОН (10.10.11 г.)
3.
Постгипоксическая
энцефалопатия
(Постреанимационная болезнь) (09.10.11 г.)
11.10.2011 г.
Больному установлена система PiCCO plus для оценки гемодинамических и
волюметрических параметров, содержания жидкости в лёгких и коррекции инфузионной и
инотропной терапии.
Гемодинамический профиль при различных вариантах шока
Ч
Ц Д
С
В Л
Вариант
С Адсред СВ/УО Д А ДЗЛА ОПСС ВСВЛ ScvO2 Транспорт O2
Гиповолемичес
DO2↓,O2ER
кий шок
↑
↓
↓N/↓ ↓ ↓
↓
↑
N
↓
↑
Кардиогенный ↑
DO2↓, O2ER
шок
N
↓
↓ ↑ ↑
↑
↑
↑
↓
↑
Септический
N
DO2↓, O2ER
шок:
N↓
N↓ ↓ ↑
↓
N↑
N
↓
↓
- ранняя фаза ↑
- гипердинамия
- гиподинамия
↑
↑
↓
↓
↑
↓
↑
↓ ↑ ↓N↑
↑ ↑
↑
↓
↑
N↑
↑
N↑
DO2↑, O2ER
↓
↓↑
DO2↓, O2ER
↓
ДАТА
11.10.20 12.10.20 13.10.20 14.10.20 15.10.20 16.10.20
17.10.2011 18.10.201119.10.2011 20.10.2011 21.10.2011
11
11
11
11
11
11
CI
3,97
(л/мин/м2)
SVI
31
ml/m2
SVRI
1203
dyn*s*cm5
2
*m
GEF
23
%
CVP
0
см Н2О
GEDI
545
(мл/м2)
ELWI
8
(мл/кг)
SVV
11
%
PVV
11
%
Дофамин
11
(мкг/кг/мин)
Адреналин
0,08
(мкг/кг/мин)
Мезатон
2
(мкг/мин)
Норадренал
x
ин
3,76
5,07
6,2
6,28
6,03
5,58
6,3
6,2
7,56
7,06
40
45
50
41
46
43
50
52
50
50
1440
1273
1000
833
1134
1065
1065
856
756
1157
22
30
38
34
35
35
36
33
30
26
8
10
10
10
14
11
11
10
18
18
624
612
626
660
663
592
664
672
807
793
9
8
8
8
9
8
9
10
12
19
5
8
5
6
4
6
8
6
7
6
9
7
6
6
6
5
8
6
4
8
14
x
x
x
x
x
x
x
x
x
0,03
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
0,13
0,13
0,12
0,12
0,15
0,15-0,2
0,2-0,3
1
0,125-
ДАТА
07.10.201 08.10.201 09.10.201 10.10.201 11.10.201 12.10.201 13.10.201 14.10.201 15.10.201 16.10.201 17.10.201 18.10.201 19.10.201 20.10.201 21.10.201
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
SAPS II
55 (58%)
76(90%)
67(80%)
70(84%)
70(84%)
54(55%)
53(54%)
53
53(53%)
72(86%)
60(68%)
72(86%)
72(86%)
90(97%)
SOFA
9
13
15
15
16
15
15
15
13
15
15
13
13
15
APACHE II
18
23(46%)
23
28(63,9%) 27(60,5%) 27(60,5%) 25(53,3%) 23(46%)
19(32,2) 24(49,5%) 24(49,7) 27(60,5%) 27(60,5%) 32(76%)
ЛИИ по К-К
8,33
1,96
1,39
4,95
10,89
12,63
20
14,6
9,3
1,9
2,81
6,9
7,62
1,35
1,94
ЛИИ по
Островскому
7,3
5,7
3,5
8,2
10,1
11,5
19
13,3
9
4,9
4,9
6,1
6,7
3,3
5,3
РОН
128,3
26
10,6
76,5
65,3
93,4
90
184,3
26,1
8
48,1
58,9
116,9
13,1
29,2
ГПИ
41,67
8,32
14,4
82,32
95,45
54,6
76,5
24,18
5,62
9,11
22,52
22,62
2,56
6,29
МСМ P/Er/U
16,7/24/8 16,7/24/8
9,6
9,6
52/40/26
CRP
208,4
245,4
PCT
≥о,5
ng/ml
≥2 ng/ml
48/34,4/1 37/36/18,
79
6
23/31/14 21/21/14
209,46
131,55
82,54
133,74
20/25/13,
4
20/25/13
17/28/13
230,44
268,4
176,74
≥10 ng/ml
Дата
12.10.2011 13.10.2011 14.10.2011 15.10.2011 16.10.2011 17.10.2011 18.10.2011 19.10.2011 20.10.2011 21.10.2011 21.10.2011
FiO2
50
50
45
45
50
50
50
50
50
100
100
PaO2
78,8
80,4
101
78,6
92,8
76,7
70,7
71,8
75,2
48,2
66,6
38,1
45,2
41
36,3
42,5
47,6
39,3
43,9
65,1
60,4
55,2
55,5
43,7
61,3
95,3
90,7
95,8
94,2
85,8
79,3
79,4
88,5
1230
1394
1509
1464
1216
1443
530
602
650
633
608
625
10
12
18
5
11
PaCO2
PvO2
55,6
50,5
65,8
56,8
SаО2
93,2
95,7
97,5
95,7
SvO2
80,8
81,8
89,3
86,9
DO2
1215
1274
1469
IDO2
490
551
632
467
19
16
10
10
VO2
165
192
135
128
178
265
94
182
VO2I
67
83
58
55
77
114
41
79
О2ER
14
15
9
10
10
13
18
6
13
O2EI
13
15
8
9
10
13
17
6
12
158
161
224
175
153
141
144
150
dO2(A-V)
ИО
97,6
530
186
53,7
75,5
87,6
76,7
48
67
ДАТА
K
04.10.20 06.10.20 07.10.20 08.10.20 09.10.20 10.10.20 11.10.20 12.10.20 13.10.20 14.10.20 15.10.20 16.10.20 17.10.20 18.10.20 19.10.20 20.10.20 21.10.20
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
4,32
4,39
4,5
6,09
6,18
5,44
6,94
5,12
4,49
3,51
3,77
3,27
2,92
3,32
3,64
4,3
Na
137,3
141,5
144,9
146,8
147,5
153,7
157
153,6
163,4
161
169,3
169,4
172
164,8
158,1
156,3
Cl
102,8
110
116,1
119,3
114,3
124,5
124,5
120,4
124,2
120,4
132
134,2
137,1
133,5
126,6
116,5
Urea
7,4
8,6
8,2
12,3
34,2
37,8
37,5
28,2
22,2
23,1
22,4
23,9
18,9
22,8
30,3
36,6
Crea
52,7
70
81
120
304
308
228
150
145
134
121
110,4
115
141
238
294
69
47
60
52
56
51
42
39
40
49
50
50
48
38
45
25,7
28,84
30,6
26,9
20,01
TP
Alb
26,49
Tbil
18,3
25,2
55,5
110,4
75,4
48
41,15
27,68
21,4
Dbil
10,7
15,5
33,6
72,8
64
19,9
15,1
7,5
12,4
ALT
181,2
175
113,4
94
517
504
251,8
224
150,5
112,7
124
AST
48,9
21
36
40
189
140
88,8
83
63,6
53,2
49
105,6
100
127
152
36,7
49
44,9
79,4
68
75
71
56
30
Amylas
62
D-димеры
СКФ (CKD
EPI)
>3,0
22
22
31
39
54
59
67
23
Дата
Le
04.10.2 05.10.2 06.10.2 07.10.2 08.10.2 09.10.2 10.10.2 11.10.2 12.10.2 13.10.2 14.10.2 15.10.2 16.10.2 17.10.2 18.10.2 19.10.2 20.10.2 20.10.2 21.10.2 21.10.2
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
011
15,1
13,9
16
17,8
мц.
14,5
25
1
ю
15,7
22,9
25,9
18,8
18,2
10,2
11,4
9,1
10,4
7,8
5,3
7,3
6,7
9,8
2
1
2
1
1
п/я
1
3
6
10
6
3
3
7
9
5
5
3
3
5
11
10
8
17
с/я
88
81
80
77
78
74
85
84
83
90
86
87
80
77
75
76
69
67
лимф.
7
7
9
7
8
15
8
6
5
3
4
6
14
12
12
10
17
10
мон.
3
8
5
5
4
6
2
3
3
2
3
4
1
4
2
3
4
3
э.
1
1
3
1
2
1
2
3
23
12
27
60
58
67
64
Эр
4,91
4,8
3,89
3,64
3,81
3,9
Hb
141
133
115
107
113
Тр
145
173
158
160
Ht
41,8
40
33,8
31
б.
СОЭ
72
65
30
58
63
58
68
42
3,43
3,42
3,43
2,99
2,84
2,54
2,83
2,62
2,79
2,67
1,98
2,2
2,24
2,43
114
101
101
103
88
82
75
79
76
84
77
58
64
63
71
159
241
303
176
149
127
107
119
109
142
130
161
164
179
154
194
33,1
33,6
29,7
28,9
29,3
25,4
24,1
21,8
24,2
22,7
24
22,9
16,8
18,7
18,8
20,5
21.10.2011 г.
Повторная остановка кровообращения.
ВОПРОСЫ ВЫНОСИМЫЕ НА ОБСУЖДЕНИЕ:
1.Диагноз
2.Тактика дальнейшего лечения
Документ
Категория
Презентации
Просмотров
6
Размер файла
4 053 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа