close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Презентация

код для вставкиСкачать
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский
университет Росздрава»
Кафедра детских болезней №1
Случай вирусно-хламидийномикоплазменной микст-инфекции у
ребенка с острым лимфобластным
лейкозом
Докладчик: М.В. Мазаева
Научные руководители: к.м.н. доц. Т.А. Высоцкая, к.м.н.
асс. Г.О. Бронин
Москва 2010
Инфекционные осложнения у
больных острым лейкозом
Нейтропения
Бактериальные
инфекции
Грибковые
инфекции
Нарушения в
системе
клеточного и
гуморального
иммунитета
Инфекции,
вызываемые
внутриклеточными
возбудителями
Ребенок:
Саша П., 3 года (дата рождения – 9.11.2005)
Наблюдается с ноября 2008 года в 14-м
гематологическом отделении МДГКБ с
диагнозом:
Острый лимфобластный лейкоз
L2 морфологический вариант
«общий» иммунологический вариант
Протокол ALL-MB-2008 ImGR
Ноябрь - декабрь 2008
Индукция
Январь - март 2009
Консолидация I
Март - май 2009
Консолидация II
Июнь – июль 2009
Консолидация III
Август 2009
Облучение ЦНС
До ноября 2010
Поддерживающая
терапия
Клиникогематологическая
ремиссия
5-я неделя
(10.02.2009):
лихорадка до 39,50С
и сильный сухой
кашель
Л
е
ч
е
н
и
е
К
л
↓ общего белка
и
Аплазия
н
кроветворения
и
жесткое дыхание, сухие хрипы
к
кашель
а лихорадка
↑ СРБ до 0,120 г/л
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6
Февраль
Март
Бронхит на фоне аплазии
кроветворения
Сухой кашель
Жесткое дыхание, сухие хрипы
Рентгенография органов грудной
клетки: легочные поля прозрачные,
отмечается усиление легочного
рисунка
Л
эритроцитарная масса
е
тромбоцитарная масса
ч
инфузионная терапия, фуросемид
е
амикацин
н
цефазолин
и
отменена полихимиотерапия
е
ко-тримоксазол
К
л
↓ общего белка
и
Аплазия
н
кроветворения
и
жесткое дыхание, сухие хрипы
к
кашель
а лихорадка
↑ СРБ до 0,12 г/л
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6
Февраль
Март
Л
е
ч
е
инфузионная терапия, фуросемид
н
амикацин
и цефазолин
е
ко-тримоксазол
К
л
и
н
и
к
а
гипотензия
пастозность лица, передней брюшной стенки, голеней
олигурия
↑ ГГТФ до 541 Ед/л
боли в животе, изменение характера и частоты стула
тахипноэ до 40 в мин.
бронхит
↓ общего белка
аплазия кроветворения
лихорадка
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6
Февраль
Март
Энтероколит
Нелокализованные боли в животе
Вздутие живота
Стул периодически с комочками
непереваренной пищи
Жидкий необильный стул
калового характера со слизью и
зеленью
ЭНТЕРИТ
КОЛИТ
Сепсис*
Инфекция
ССВР
t тела > 380С или < 360С
ЧСС выше верхней
границы возрастной нормы
Сепсис
Тяжелый сепсис
ССВР +
инфекционный
процесс (бронхит,
энтероколит)
Сепсис,
сопровождающийся
гипотонией
ЧД выше верхней
границы возрастной
нормы или
гипервентиляция (Р СО2 >
32 мм рт. ст.)
Лейкоцитоз (> 12 *109/л)
или лейкопения (< 4 *109/л)
или не менее 10%
незрелых форм
*Bone et al. Chest. 1992; 101: 1644 – 1654
*Ю.Ф. Исаков, Н.В. Белобородова. Сепсис у детей. – М., 2001. – с.19
Отечный синдром
Олигурия
Нарушения микроциркуляции
(увеличение проницаемости сосудов с
экстравазацией плазмы)
альбумин человеческий
Л
свежезамороженная плазма
е
допамин
ч
инфузионная терапия, фуросемид
е
метронидазол
н
ванкомицин
амикацин
и
цефазолин
меропенем
ВВИГ
е
ко-тримоксазол
К
л
и
н
и
к
а
гипотензия
пастозность лица, передней брюшной стенки, голеней
олигурия
↑ ГГТФ до 541 Ед/л
боли в животе, изменение характера и частоты стула
тахипноэ до 40 в мин.
жесткое дыхание, сухие хрипы
кашель
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6
Февраль
Март
Л
е
ч
е
н
и
е
К
л
и
н
и
к
а
альбумин человеческий
свежезамороженная плазма
допамин
инфузионная терапия, фуросемид
метронидазол
ванкомицин
амикацин
меропенем
ВВИГ
ко-тримоксазол
гипокоагуляция (II стадия ДВС-синдрома)
смешанный алкалоз
↓К+, ↓Na+, ↓Ca++
асцит
пастозность лица, передней брюшной стенки, голеней
↑ мочевины до 15,7 ммоль/л
олигурия
уровень общего белка в пределах нормы
↑ а-амилазы до 350 Ед/л
влажные хрипы справа ↑ ЛДГ до 627 Ед/л
боли в животе, изменение характера и частоты стула
тахипноэ
функция кроветворения восстановилась
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6
Февраль
Март
Правосторонняя очаговая
пневмония
Реактивный панкреатит,
гепатоз
Гепатомегалия по данным УЗИ
Повышение уровня сывороточной
амилазы до 350 Ед/л
Повышение уровня ЛДГ до 627 Ед/л
Повышение уровня ГГТФ до 541 Ед/л
Повышение АЛТ (до 79 Ед/л) и АСТ (до
71 Ед/л)
Электролитные нарушения
Потери ионов через ЖКТ
Терапия петлевыми диуретиками
Терапия ГКС
Смешанный алкалоз
↓ К+ (до 2,1 ммоль/л)
↓ Na+ (до 129
ммоль/л)
↓ Ca++ (до 0,84
ммоль/л)
Смешанный алкалоз
↑ pH до 7,55 (N – 7,35 – 7,45)
↑ BE до 7,6 ммоль/л (N +/- 2,5)
↓ рCO2 до 29,2 мм рт. ст. (N – 35 – 45)
Электролитные
нарушения
Одышка, тахипноэ
Смешанный алкалоз
II стадия ДВС-синдрома
(гипокоагуляция)
↓ фибриногена (до 0,97 г/л)
↓ протромбинового индекса (до 43%)
↑ АЧТВ (до 52 сек)
Анализ крови на
оппортунистические инфекции
(19.02.):
Исследование
Антитела
Результат
Норма
Cytomegalovirus
IgM
Отр.
Отр.
Cytomegalovirus
IgG
102,7
Отр.
Капсидный антиген ЭБВ
IgM
Положительно
Отр.
Toxoplasma gondii
IgM
Отр.
Отр.
Toxoplasma gondii
IgG
Отр.
Отр.
Herpes symplex virus I
IgG
Более 200
До 22
Herpes symplex virus II
IgG
Отр.
Отр.
Herpes symplex virus I/II
IgM
Положительно
Отр.
Mycoplasma pneumoniae
IgM
Положительно
Отр.
Mycoplasma pneumoniae
IgG
108,5
До 22
Chlamidia pneuminiae
IgM
Положительно
Отр.
Chlamidia pneuminiae
IgG
134,6
До 22
Вероятнее всего предположить
развитие у ребенка
бактериально-вируснохламидийно-микоплазменной
микст-инфекции
Л
е
ч
е
н
и
е
К
л
и
н
и
к
а
альбумин человеческий
свежезамороженная плазма
допамин
инфузионная терапия, фуросемид
ацикловир
флуконазол
азитромицин
метронидазол
ванкомицин ВВИГ
линезолид
меропенем
ко-тримоксазол
ВВИГ
ВВИГ-М
гипокоагуляция (II стадия ДВС-синдрома)
смешанный алкалоз
↓К+, ↓Na+, ↓Ca++
асцит
↑ мочевины до 15,7 ммоль/л
пастозность лица, передней брюшной стенки, голеней
олигурия
↑ диуреза N диурез
боли в животе, изменение характера и частоты стула
↑ а-амилазы до 350 Ед/л
влажные хрипы справа ↑ ЛДГ до 627 Ед/л
тахипноэ
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6
Февраль
Март
5.03.2009 ребенок был выписан из
отделения для продолжения лечения в
амбулаторных условиях
С 10.03.2009 по настоящее время
продолжает получать лечение острого
лейкоза по протоколу ALL-MB-2008
В период с 10.02. по 2.03. у
ребенка развились:
Бронхит, пневмония
Энтероколит
Тяжелый сепсис
Панкреатит
Электролитные нарушения и
нарушения КОС
ДВС-синдром
Заключение
Данный клинический случай демонстрирует
развитие микст-инфекции с участием
внутриклеточных возбудителей, которая
привела к возникновению жизнеугрожающих
осложнений у ребенка с острым лейкозом на
фоне консолидационного курса ПХТ
Не обнаружены типичные проявления острой
герпетической (характерные высыпания) и
Эпштейна-Барр вирусной (симптомы
инфекционного мононуклеоза) инфекций
Заключение
Хламидии и микоплазмы могли быть
причиной развития пневмонии, которая
впоследствии подверглась вторичному
бактериальному инфицированию
Для лечения тяжелых инфекционных
осложнений у больных острым лейкозом
оправдана ранняя эмпирическая терапия
противомикробными препаратами и
профилактика электролитных,
метаболических расстройств и ДВС-синдрома
Вопросы:
• Оцените терапию, назначенную пациенту
• Каковы современные рекомендации по
профилактике инфекционных осложнений
на фоне острого лейкоза
• Каковы рекомендации по дальнейшему
ведению пациента можно дать
Документ
Категория
Презентации
Просмотров
13
Размер файла
1 572 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа