close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Экономика новых подходов к

код для вставкиСкачать
XX РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНГРЕСС
«ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО»
Трудности и ошибки
профилактики
тромбоэмболии легочных
артерий
Л.С. Краснова
Кафедра гематологии и гериатрии ФППОВ Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова
Значение проблемы
тромбоэмболизма
Обсуждаемые в докладе вопросы
• Врачи не готовы к быстрым и
адекватным решениям
• Чрезмерно расширенны показания к
постановке кава-фильтра при не
доказанной его эффективности
• Проблемы варфаринопрофилактики
• Надо
ли
лабораторно
контролировать
тромбопрофилактику?
Клинический случай
С-на Ю.П., 37 лет, госпитализация 18.10.12 г.
Диагноз: Ятрогенная тромбофилия (гормональная
контрацепция)
Осложнения: Флотирующий тромб общей
подвздошной вены слева, флотирующий тромб
среднедолевой легочной артерии. Рецидивирующая
тромбоэмболия мелких и крупных ветвей легочной
артерии. Двусторонняя инфаркная пневмония.
Реактивный плеврит. Дыхательная
недостаточность I ст. Имплантация кава-фильтра
от 31.10.12г.
Анамнез:
• В течение 5 лет применение вагинального
контрацептива (Новаринг)
• 30.07.12 г. – перелет на самолете более 4-х часов, после
чего эпизод болей в левой половине грудной клетки,
усиливающиеся при дыхании, снижение толерантности
к обычной физической нагрузке; не лечилась
• 04.10.12 г. – повторный эпизод болей в левой половине
грудной клетки, усиливающиеся при дыхании,
нарастание одышки, фебрильная температура;
неоднократно вызов бригады СМП, инъекции НПВС
(вольтарен, диклофенак) с положительным эффектом
• 18.10.12 г. – амбулаторно рентгенография органов
грудной клетки: признаки сегментарной пневмонии
нижней доли левого легкого, осложненной плевритом;
госпитализация
Обследование:
• 19.10.12г. – УЗИ плевральных полостей: 30 мл свободной
жидкости в левой плевральной полости
• 21.10.12г. – УЗИ вен нижних конечностей: признаков
тромбоза не выявлено
• 22.10.12г. – УЗИ вен малого таза: признаков тромбоза не
выявлено
• 22.10.12г. – КТ органов грудной клетки: признаки
двусторонней нижнедолевой пневмонии
Лечение:
• Цефтриаксон, клацид, ксарелто 20 мг/сут
25.10.12г. – повтор эпизода болей в правой половине грудной
клетки, усиливающиеся при дыхании, нарастание одышки,
холодный пот, слабость. Перевод в стационар с отделением
сосудистой хирургии 26.10.12г.
Отделение реанимации:
• 26.10.12г. – клексан 0,4 х 2 р/д, тиенам, кетарол,
квамател, нитроглицерин – нормализация ЧСС,
температуры тела
• 29.10.12г. – УЗДГ вен нижних конечностей: признаков
тромбоза не выявлено
• 29.10.12г. – ЭХО-КГ: незначительная дилятация правых
отделов сердца, значительная легочная гипертензия
• 29.10.12г. – консилиум: увеличение дозы клексана 0,8 х 2
р/д, перевод в терапевтическое отделение
29.10.12г. – при акте дефекации повтор эпизода болей в
левой половине грудной клетки, усиливающиеся при
дыхании, нарастание одышки, холодный пот, слабость
30.10.12г. – консультация зав. кафедры гематологии и
гериатрии П.А.Воробьева – рекомендован кава-фильтр
31.11.12г. - ангиография органов малого таза с
контрастированием: флотирующий тромб общей
подвздошной вены слева с сохранением кровотока
31.11.12г. - ангиография органов малого таза с
контрастированием: флотирующий тромб общей
подвздошной вены слева с сохранением кровотока
31.11.12г. - ангиография органов грудной клетки с
контрастированием:
флотирующий
тромб
среднедолевой легочной артерии с сохранением
кровотока
31.11.12г. - ангиография органов грудной клетки с
контрастированием:
флотирующий
тромб
среднедолевой легочной артерии с сохранением
кровотока
Обсуждаемые в докладе вопросы
• Врачи не готовы к быстрым и
адекватным решениям
• Чрезмерно расширенны показания к
постановке кава-фильтра при не
доказанной его эффективности
• Проблемы варфаринопрофилактики
• Надо
ли
лабораторно
контролировать
тромбопрофилактику?
Методом выбора при
тромбозе глубоких вен
(ТГВ) и тромбоэмболии
легочных артерий
(ТЭЛА) является
антикоагулянтная
терапия
Показание к постановке
кава-фильтра
Невозможность или неэффективность
проведения антикоагулянтной терапии у
больных с венозными тромбозами
Рецидивирующая ТЭЛА, несмотря на адекватную
антикоагулянтную терапию
Наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии
Осложнения антикоагулянтной терапии
Невозможность достигнуть или поддерживать лечебный
антикоагулянтный уровень
Кава фильтры часто устанавливаются без
убедительных показаний
Последствия установки
кава-фильтра
• Снижает, но не устраняет риск клинически
значимой ТЭЛА при тромбозе глубоких вен в
краткосрочном периоде
• Не доказана эффективность по снижению ТЭЛА
в долгосрочной перспективе (после установки кава
фильтра до 5% случаев ТЭЛА)
• Нет доказательств снижения смертельных ТЭЛА
и снижения летальности
•Тромбоз в зоне доступа до 40%, массивный
тромбоз вокруг фильтра
• Отсутствие градиента давления через фильтр,
тромбоз нижней полой вены
КЛИНИЧЕСКАЯ
СИТУАЦИЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
ТЭЛА без проксимального
могут быть назначены антикоагулянты в
тромбоза глубоких вен с
профилактической дозе до исчезновения
абсолютным противопоказанием высокого риска кровотечения
для назначения лечебной дозы
антикоагулянтов
ТГВ/ТЭЛА у пациентов с
высоким риском развития
кровотечения
У большинства пациентов не развиваются
тяжелые или угрожающие жизни кровотечения,
поэтому антикоагулянты могут быть назначены в
профилактической дозе до исчезновения
высокого риска кровотечения
ТЭЛА в течение нескольких
дней после начала
антикоагулянтной терапии в
лечебной дозе при тромбозе
глубоких вен
У части пациентов будет ТЭЛА в течение первых
дней лечения, связанная с механическим
отрывом тромботических масс. Это не является
неудачей антикоагулянтной терапии. В этих
случаях требуется продолжение
антикоагулянтной терапии в лечебной дозе.
Установка кава-фильтра не требуется.
КЛИНИЧЕСКАЯ
СИТУАЦИЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
Прогрессирование ТГВ
несмотря на
антикоагулянтную терапию в
лечебной дозе
Увеличить дозу антикоагулянта или
использовать другой антикоагулянт Кава
фильтр не будет контролировать тромбоз:
нет необходимости в его установке
Рецдивируюшая ТЭЛА,
несмотря на
антикоагулянтную терапию в
лечебной дозе
Увеличить дозу антикоагулянта или
использовать другой антикоагулянт Кава
фильтр не будет контролировать тромбоз:
нет необходимости в его установке
Распространенный
проксимальный тромбоз
глубоких вен или ТГВ с
флотацией на
проксимальном конце
Нет увеличение ТЭЛА при стандартной
антикоагулянтной терапии если имеется
флотация
Обсуждаемые в докладе вопросы
• Врачи не готовы к быстрым и
адекватным решениям
• Чрезмерно расширенны показания к
постановке кава-фильтра при не
доказанной его эффективности
• Проблемы варфаринопрофилактики
• Надо
ли
лабораторно
контролировать
тромбопрофилактику?
Варфарин – проблемы:
• развитие кровотечений с частотой до 26%, в том числе
больших и фатальных до 4,2%
• требуют подбора дозы под лабораторным контролем
международного нормализованного отношения (МНО)
• территориальная недоступность МНО (не везде делают)
• низкая комплаентность, так как надо потратить 2-3 дня,
чтобы получить результат
• ответ на терапию трудно предсказуем и тесно связан, со
многими пищевыми продуктами и лекарственными
средствами
• есть генетически детерминированные изменения
фармакокинетики и фармакодинамики, определяющие
повышенную чувствительность к варфарину и требующие
снижения доз в 10 раз от средних в популяции
• около 15–20% больных резистентны к варфарину
Сочетание антикоагулянтов и
антиагрегантов сопровождается
тяжелыми кровотечениями
Не известная проблема
Дисбиоз кишечника, варфарин и
кровотечения:
•Витамин К1 синтезируется сапрофитной
флорой кишечника
•Если возникли проблемы с флорой
кишечника – может ли быть дефицит
витамина К
•Запасов витамина К хватает на 7-10 суток
Клинический случай
К-ян Л.С., 79 лет, госпитализация 13.02.12г. плановая
Диагноз: Анемия неясного генеза.
Сопутствующий: ИБС. Атеросклероз коронарных,
церебральных артерий. Гипертоническая болезнь
II ст, 3 ст, риск 4. Хроническая сердечная
недостаточность IIА ФК 2. ХОБЛ, смешанный тип,
вне обострения. Дыхательная недостаточность II ст
Анамнез: год назад снижение уровня
гемоглобина, терапия препаратами железа с
небольшим положительным эффектом
Течение заболевания:
• 12.02.12г. – уровень гемоглобина 74 г/л, протромбиновый индекс - 69%,
МНО – 1,25, АЧТВ – 36,9 сек; лечение – сорбифер 200 мг в день
• 16.02.12г. – после переохлаждения ухудшение состояния: резкая слабость,
кашель, одышка, температура 39оС. Терапия цефтриаксон,
ципрофлоксацин, амбробене, беродуал, тромбоАСС 100 мг в сутки
• 19.02.12г. – ухудшение: АД 80/60 мм рт ст; уровень гемоглобина 51 г/л,
АЧТВ 240 сек, мелена
ЭГДС – Язва угла желудка, гигантская пенетрирующая язва луковицы 12–
типерстной кишки (2,5х1,5 см), эрозивно–геморрагический эзофагит,
эрозивно–геморрагический гастрит, дуоденит.
Лечение: консервативная противоязвенная терапия: амоксициллин,
фромилид, Де Нол, альмагель, квамател, с 29.02 переливание эритроцитной
массы.
Улучшение состояния, прирост гемоглобина до 93 г/л, исследование
показателей гемостаза не проводилось, ацетилсалициловая кислота
отменена не была.
Течение заболевания:
11.03.12г. – ЭГДС: продолжающееся кровотечение из язвы 12–
типерстной кишки,
гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы.
При ежедневном контроле гемостаза МНО 3,5 – 9,39,
протромбиновый индекс – от 6 до 29%,
антитромбин III – 52-82%,
РФМК 12 (при норме до 4),
Ежедневно переливалось не менее 500 мл свежезамороженной
плазмы, эритроцитная масса.
16.03.12г. – рецидив кровотечения, повторные попытки
эндоскопического гемостаза. Оперативное пособие из-за тяжести
состояния не выполнялось
27.03.12г. – остановка сердечной деятельности, смерть
Нет иного объяснения
- Функция печени не нарушалась
- ДВС-синдрома не было
- Кровотечение и активная антибактериальная
терапия меняет микрофлору кишечника
Резкое исчезновение протромбина – результат
дефицита витамина К1 из-за дисбактериоза и
отсутствия его поступления с пищей
Лечение – только фитоменадионом (К1 10 мг) – в
России зарегистрирован только для ветеринарной
практики
или факторами протромбинового комплекса
(Фейба)
Обсуждаемые в докладе вопросы
• Врачи не готовы к быстрым и
адекватным решениям
• Чрезмерно расширенны показания к
постановке кава-фильтра при не
доказанной его эффективности
• Проблемы варфаринопрофилактики
• Надо
ли
лабораторно
контролировать
тромбопрофилактику?
Некоторые вопросы по новым
ПРЯМЫМ ПЕРОРАЛЬНЫМ антикоагулянтам
• Блокируя тромбин (Прадакса) мы блокируем ВСЕ
его функции:
активацию агрегации тромбоцитов
активацию плазминогена
активацию перехода фибриногена в фибрин
активацию протеина С
• Можно ли использовать препараты там, где был
гепарин – полностью блокировать
тромбообразование (гепарин делал это на короткое
время)
• Заменят ли варфарин (дешево, но сердито –
слишком много кровотечений)
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ПО
ПРИМЕНЕНИЮ НОВЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ ПРЯМЫХ
АНТИКОАГУЛЯНТОВ
• Отсутствие необходимости регулярного
антикоагуляционного мониторинга
способствует недостатку лабораторного
контроля в случае кровотечения или
тромбоза
• Отсутствие антидота (в случае развития
кровотечения)
• Прием два раза в день потенциально
снижает эффективность препарата у
больных с низким комплайенсом
Предлагаемые тесты для мониторинга
эффекта дабигатрана
•
•
•
•
•
Тромбоэластограма S.H. McKellar et al., 2011
Тромбоэластограмма + АЧТВ B.A. Cotton et al., 2011
Тромбиновое + эхитоксовое время А.П. Момот и др., 2012
АЧТВ J. Douxfies et al., 2012
Протромбиновое время J. Bene et al., 2012
Какое отношение имеют общие хронометрические
тесты к антитромбиновому эффекту препарата?
Какова корреляция с тромбозами и
кровотечениями
(между суррогатными и конечными точками
оценки)?
Требуют ли новые антикоагулянты
лабораторного контроля. Точка зрения
клинициста
• Несколько клинических случаев кровотечений были
зарегистрированы и была тяжелая коагулопатия
(высокое протромбиновое время и АЧТВ, повышение
концентрации препарата в плазме).
• Эти наблюдения ставят вопрос о потенциальной
пользе лабораторного мониторинга коагуляции время
от времени.
• Тесты необходимы, чтобы определить взаимосвязь
результатов
анализа
с
кровотечением
или
тромботических осложнений.
• Плюсы
и
минусы
лабораторных
измерений
обсуждаются.
Samama MM et al., 2012
СПАСИБО и БУДЬТЕ
ЗДОРОВЫ!
Наши контакты:
lubov.krasnova@rspor.ru
office@rspor.ru
www.rspor.ru
Документ
Категория
Презентации
Просмотров
10
Размер файла
2 224 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа