close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Презентация

код для вставкиСкачать
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение
Принципы применения антибактериальной терапии в
медицине критических состояний. Экстракорпоральная
антибиотикотерапия
Черний В.И., Шраменко Е.К., Кузнецова И.В., Логвиненко Л.В.,
Прокопенко Б.Б., Колесникова В.В., Колесников А.Н., Снегина М.
Смертность, ассоциированная с неадекватной АБТ
на старте у пациентов с тяжелыми инфекциями
Rello et al
Смертность от инфекций
Стартовая адекватная терапия
Стартовая НЕАДЕКВАТНАЯ
терапия
Kollef et al
Общая смертность
Ibrahim et al
Смертность от инфекций
Luna et al
Общая смертность
0
20
40
60
Смертность (%)
Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–200.
Kollef et al. Chest 1998;113:412–420. Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155; Luna et al. Chest 1997;111:676–685
80
100
Принципы эмпирической терапии
• Раннее начало адекватной АБТ (до получения
результатов посева)
– АБТ : максимально широкий спектр
антибактериального действия немедленно
после диагностики НПивл по клиническим
признакам.
– Выделение возбудителя из нижних
дыхательных путей подтверждает диагноз ВАП
и позволяет проводить целенаправленную АБТ
– Максимально эффективные препараты
(широкий спектр, учет фармакокинетических/
фармакодинамических показателей, доказанная
клиническая эффективность)
Принципы эмпирической терапии
• Максимальная эффективность (подавление всех
вероятных возбудителей) при назначении эмпирической и
целенаправленной АБТ.
– Эмпирическая терапия Гр- и Гр+ инфекции, с учетом
вероятности резистентной флоры (MRSA), должна
проводиться до тех пор, пока инфекция этими
возбудителями не будет исключена лабораторно.
– При выявлении Гр+ кокков (микроскопически) в
трахеальном аспирате и БАЛ при ВАП, тейкопланин
должен применяться у всех пациентов.
Экспертно-аналитическая система
микробиологического мониторинга
(EASMM)
EASMM - possibility
ЕАSММ – statistical part
ЕАSММ – analytical part
ЕАSММ – experts part
Мониторинг бактериального пейзажа аэробных
бактериальных культур отделений ИТ ДОКТМО за
период 1999 – 2007 г.г
100%
90%
Enterococcaceae
Streptococcaceae
Staphylococcaceae
НГОБ
Enterobacteriaceae
Ps. Aeruginosae
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1999
2001
2003
2004
2005
2007
Данные посевов из разных очагов инфекции в отделениях
интенсивной терапии ДОКТМО
бак.посев - мокрота
(Гр+ 34% , Гр-28% , Грибки38%)
P. aeruginosa 6%
A. baumanii 3%
Candida spp 1%
Бак.посев мочи
(Гр+40%, Гр- 59%)
Enterococcus
spp. 10%
E. faecium 5%
E. aerogenes 5%
E. coli 9%
Candida spp 38%
P. aeruginosa
10%
Klebsiella spp.
3%
E. cloacae 5%
H. influenzae 3%
E. faecalis 21%
S. aureus 9%
Прочие
пиогенные
Streptococcus
9%
Str. pneumoniae
Str. pyogenes
3%
Прочие
3%
зеленящие
Streptococcus
9%
Бак.посев раны Enterococcus spp.
8%
(Гр+50%, Гр-49% )
Candida spp 1%
Прочие
пиогенные
Streptococcus
1% S. aureus 1%
E. coli 27%
P. mirabilis 3%
Бак.посев
(Гр+ 45%, Гр -47% , Грибки8% )
Candida spp 7%
P. aeruginosa 15%
E. faecium 1%
Pseudomonas
Acinetobacter
M/Moraxella
spp.
spp.1%
1% spp.
1% 1%
C. freundii
E. aerogenes 1%
E. cloacae 1%
E. faecalis 7%
Streptococcus
spp. 2%
P. aeruginosa 11%
M/Moraxella spp.
Citrobacter
1% spp.
C. freundii
0% 1%
E. aerogenes 4%
Enterococcus spp.
7%
E. faecium 4%
E. cloacae 3%
S. epidermidis 5%
E. faecalis 14%
E. coli 17%
E. coli 19%
S. aureus 24%
Enterobacter spp.
2%
P. mirabilis 5%
P. vulgaris 1%
Прочие
пиогенные
Streptococcus 5%
S. aureus 10%
EASMM ОИТ областного реанимационного
центра ДОКТМО
12%
P s eudom onas
44%
16%
НГО Б
E nterobac teriac eae
S taphy loc oc c us
14%
S treptoc oc c us
44%
E nteroc oc c us
12%
C andida
16%
12%
12%
Г р(-)
16%
Г р(+ )
Г рибк и
EASMM ОИТ областного центра акушерства
и гинекологии ДОКТМО
31%
33%
Pseudomonas
НГОБ
Enterobacteriaceae
Staphylococcus
Streptococcus
24%
Enterococcus
36%
Candida
4%
2%
Гр(-)
29%
4%
2%
33%
Гр(+)
Грибки
КАНДИДОЗЫ
• Инфекции, вызванные грибами рода Candida,
являются угрожающими для жизни пациентов,
находящихся в отделениях интенсивной терапии.
• Диссеминированный кандидоз в настоящее время
является заболеванием, поражающим не только
пациентов с иммуносупрессией, например, после
трансплантации, или пациентов с нейтропенией,
но и пациентов в ОИТ.
• За последние 10 лет число случаев
диссеминированного кандидоза увеличилось,
летальность при этом остается на уровне 50–
88%.
кандидозный сепсис
•
Больная М., 35 лет находилась на
лечении в отделении реанимации с 8.07
по24.07.99г.
•
Клинический диагноз: осн.
Беременность V1, 13-14 недель,
привычная невынашиваемость
беременности, самопроизвольный
неполный аборт, обострение
хронического аднексита, хр.эндометрита
(кюретаж полости матки 1.07.99), токсикоинфекционный шок, сепсис, ДВСсиндром, полиорганная недостаточность
(РДСВ, почечно-печеночная,
церебральная, сердечно-сосудистая,
гастроэнтеропатия)
кандидозный сепсис
•
01.07.99 – самопроизвольный аборт в
сроке 13-14 недель, кюретаж полости
матки.
•
05.07.99г. – развивается токсикоинфекционный шок, на его фоне больная
прооперирована
по
жизненным
показаниям (надвлагалищная ампутация
матки с правыми придатками и левой
маточной трубой).
•
05.07.99. Антибактериальная терапия:
эмпирически назначен тиенам по 2г в
сутки.
•
07.07.99 – трахеостомирована в связи
с неадекватностью санации
через
эндотрахеальную
трубку
и
необходимостью длительной ИВЛ.
Развивается ДВС-синдром, РДСВ,
ОПН.
кандидозный сепсис
• 08.07.99 – нарастают явления
отека-набухания головного мозга
(тонико-клонические
судороги,
брадикардия
50-52
в
мин.,
осмолярность увеличивается до 420
мосмоль/л).
• Переведена в ОРЦ, проведена в
течение
нескольких
часов
преддиализная
подготовка,
направленная на восстановление
свертываемости крови.
• Через 10 часов восстановилось
свертываемость
крови. Проведен
гемодиализ.
На следующий день после ГД
снова зафиксировано отсутствие
свертываемости крови.
кандидозный сепсис
•
В полученных результатах
бактериологического исследования,
мазков из зева, влагалища,
послеоперационной раны выделены
Candida. Культура крови роста не
дала.
•
Антибактериальная терапия
дополнена противогрибковым
препаратом – дифлюканом.
•
11.07.99. повторный сеанс ГД с
ультрафильтрацией. К концу сеанса
гемодиализа, у больной развилось
обильное кровотечение из носоротоглотки.
•
Кровотечение не
останавливалось, в связи с чем была
выполнена передняя и задняя
тампонада носа.
кандидозный сепсис
• Установлена активация местного
фибринолиза в зоне поврежденной
грибами рода Candida слизистой
носа.
• К проводимой терапии добавили
ингибитор фибринолиза – трансамчу,
которая применялась в виде в/в
инфузий и местного закапывания в
носовые ходы.
• Кровотечение полностью
остановилось через 3-е суток.
• 21.07.99г у больной
восстановилось самостоятельное
адекватное дыхание.
• 24.09.99 – пациентка была
переведена.
Динамика изменений микрофлоры
в ОИТ в зависимости от сроков
заболевания
1 — Candida. 2 — Гр(+) микроорганизмы, 3. Гр(-).
1 — Candida. 2 — Гр(+) микроорганизмы. 3. Гр(-).
В.В.Ерофеев и соавт. (1998)
Эмпирическая терапия грибковых
инфекций
• С.parapsilosis + C.albicans + C.tropicalis
= 70%
– Флюконазол (ДИФЛЮКАН) (6 мг/кг/сутки
в/в), Вориконазол (VFEND) в/в 6 мг/кг
каждые 12 часов, затем 4 мг/кг каждые
12 часов
– Амфотерицин В (0,6 мг/кг/сутки в/в)
• С.glabrata = 8%
– Вориконазол (VFEND) в/в 6 мг/кг каждые
12 часов
– Амфотерицин В (0,8-1,0 мг/кг/сутки в/в
Активность вориконазола
In Vitro
• Активен против дрожжей и плесени
• Фунгицидность против широкого ряда
волокнистых грибов, включая:
– Aspergillus spp
–Scedosporium spp
–Fusarium spp
• Мощная фунгистатическая активность
против Candida spp, включая C krusei и
C glabrata
ВИФЕНД:
дозировка и применение у взрослых
Внутривенно
Перорально
(у пациентов > 40 кг)*
Насыщающий
дозировочний режим
(первые 24 часа в 2 дозы)
6 мг/кг каждые 12
часов
400 мг каждые 12
часов
Поддерживающий
дозировочный режим
(после первых 24 часов)
4 мг/кг в 2 раза в
сутки
200 мг 2 раза в сутки
*Пероральная дозировка для пациентов весом <40 кг уменьшается в два раза
Инструкции по медицинскому применению препарата Вифенд, от 19.02.2007 № 78, рег. свид. № UA/2666/02/01 и от
22.02.05 №77, рег. свид. № UA/2666/01/01 и № UA/2666/01/02
20
10
0
Гатифлоксацин-ТЕБРИС 62%
Фурамаг 44%
Ванкомицин 30%
Тиенам 80%
Меронем 82%
80
Фузидин 36%
Цефепим 29%
Цефтазидим 35%
Цефоперазон 37%
Офрамакс 37%
Цефуроксим 29%
Цефалексин 17%
Авелокс 65%
50
Рефлин 30%
Норбактин 28%
Локсоф 43%
Заноцин 31%
Цифран 30%
Левомицетин 35%
Рифампицин 33%
Доксициклин 23%
Тетрациклин 23%
Линкомицин 13%
60
Нетромицин 73%
70
Амикацин 20%
Гентамицин 12%
Олеандомицин 24%
30
Карбенициллин 48%
40
Эритромицин 14%
Оксациллин 15%
Ампициллин 26%
Пенициллин 10%
Чувствительность бактериальных культур к
антибактериальным препаратам
по данным EASMM ДОКТМО (2006-2008)
100
90
МЕРОНЕМ
Антибактериальный препарат группы
карбапенемов ультраширокого спектра активности,
устойчивый к бета-лактамазам, с быстрым бактерицидным
действием, который можно применять для монотерапии
как эмпирически, так и в случае, если возбудитель
известен.
•
•
•
•
•
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Септицемия
Инфекции брюшной полости
Пневмонии, в том числе госпитальные
При подозрении на бактериальную инфекцию у
взрослых больных с фебрильными эпизодами
Менингит
МОНОТЕРАПИЯ МЕРОНЕМОМ ПРИ
ТЯЖЁЛЫХ ИНФЕКЦИЯХ ОБЕСПЕЧИВАЕТ:
Высокую эффективность
• Ультраширокий спектр антибактериальной активности
• Хорошее проникновение в ткани и жидкости организма.
• Хорошая альтернатива применения комбинации традиционных
антибиотиков или имипенема/циластатина.
• Редкость возникновения бактериальной устойчивости.
Хорошую переносимость
• Хорошая переносимость, даже для пациентов с нарушениями
со стороны ЦНС и с почечной недостаточностью.
• Тошнота и рвота крайне редки, даже в случаях струйного
внутривенного введения больших доз
РЕЖИМЫ ДОЗИРОВКИ МЕРОНЕМА
Взрослые
Дети
Inhibitors vs ß-lactamases
3
2,5
2
клавулонат
сульбактам
тазобактам
1,5
1
0,5
0
1А
1В
1С
1D
I
II
III
IV
Richmond and Sykes Classification
Исход лечения при инфекциях,
вызванных продуцентами ESBL*
Лечение
% Летальности
Антибиотики, не
показавшие
активности in vitro
Бета-лактамы
(активные in vitro)
71
Фторхинолоны
(активные in vitro)
36
АБ с ингибиторами
ESBL
Paterson DL. IDSA 1998.
44
8
*ESBL = БЛРС = бета-лактамазы расширенного
спектра действия
Антибиотики, устойчивые
к действию β -лактамаз
•
Пиперациллин-тазобактам
полусинтетический антибиотик группы пенициллинов с
широким спектром антибактериальной активности +
тазобактам
•
Тикарциллин
полусинтетический антибиотик группы пенициллинов с
широким спектром антибактериальной активности +
клавулановая
•
Сульперазон
Цефоперазон/сульбактам - парентеральный антибиотик для
лечения тяжелых инфекций, который соединяет мощность
цефалоспорина третьего поколения с ингибитором β лактамаз (сульбактам)
Современные фторхинолоны
Моксифлоксацин (Авелокс) Гатифлоксацин
(Тебрис) и по данным EASMM ДОКТМО могут с
успехом применяться для АБТ при инфекциях:
- верхних дыхательных путей (преимущественно
внебольничные пневмонии);
- мочевыводящих путей;
- раневой инфекции;
- хирургической инфекции органов малого таза
(преимущественно гинекология).
Авелокс- активность in vitro
Грамположителльные
возбудители
МПК90 (мг/л)
Streptococcus pneumoniae (penicillin-sensitive)
Streptococcus pneumoniae (penicillin-resistant)
Staphylococcus aureus (MRSA)
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus pyogenes
Enterococcus sp.
Атипичные патогены
МПК90 (мг/л)
Chlamydia pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma pneumoniae
Ureaplasma urealyticum
Ureaplasma urealyticum
Legionella pneumophila
0,06
0,06
0,12
0,06
0,25
0,06
Грамотрицательные
возбудители
МПК90 (мг/л)
0,12
0,12
0,12
2,0
0,25
1-4
Haemophilus influenzae (beta-lactamase-negative)
0,06
Haemophilus influenzae (beta-lactamase-positive)
0,06
Moraxella catarrhalis (beta-lactamase-negative)
0,12
Moraxella catarrhalis (beta-lactamase-positive)
0,12
Neisseria gonorrhoeae
0,016-0,03
Klebsiella spp.
0,12
E. Coli
0,008
Proteus spp.
0,25-0,5
Анаэробныевозбудители
МПК90 (мг/л)
Bacteroides fragilis
Fusobacterium spp.
Clostridium spp.
Peptostreptococcus spp.
0.25-0.5
0.25-1
0.25-1
0.25-2
Микобактерии
МПК90 (мг/л)
Mycobacterium tuberculosis
0.25
Mycobacterium kansasii
0.06-0.125
Mycobacterium tuberculosis
M-Res
0,5
Авелокс (Моксифлоксацин) – «респираторний» +
«антианаэробный фторхинолон широкого спектра
действия
Высокая биодоступность
таблетированной формы
Авелокса, сопоставимая с
инфузионной
Сравнительная фармакодинамика
фторхинолонов
AUC/MIC в отношении пневмококков
предиктор эффекта AUC/MIC > 30
Ципро
Лево
Трова
Гати
Мокси
0
30
60
90
120
150
180
AUC/MIC
Роль грамположительных бактерий в
этиологии бактериемий в ОРИТ
• Грамположительные бактерии в 39% случаев являются
возбудителями тяжелого сепсиса в ОРИТ
• Исследование более 85 000 взрослых больных с
бактериемией и тяжелым сепсисом в ОРИТ
• Относительный риск смерти при сепсисе, вызванном
грамположительными микроорганизмами, в 1,8 раза выше,
чем при сепсисе, вызванном грамотрицательными
бактериями (95% ДИ 1,3-2,5)
Brun-Buisson C. et al. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1996; 154: 617-24.
Основные проблемные возбудители внебольничных
инфекций с точки зрения антибактериальной
резистентности
•
•
•
•
•
•
Streptococcus pneumoniae с множественной АБР.
Haemophillus influenzae с наростающей резистентностю к
макролидам и природной устойчивостью к
цефалоспоринам 1-2 поколения.
Mycobacterium tuberculosis с множественной АБР.
Neisseria gonorrhoeae, резистентная к пенициллинам,
тетрациклинам и хинолонам.
Streptococcus pyogenes, резистентный к макролидам и
тетрациклину.
Е.coli с множественной АБР.
Главные возбудители нозокомиальных инфекций
•
•
•
Гр(+) – метициллин (оксациллин) резистентные золотистые
стафилококки (MRSA), включая штаммы с гетерогенной
резистентностью к ванкомицину (HRV MRSA)
ванкомицинрезистентные энтерококки (VRE).
Гр(-) – Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumanii.
Антибиотики, которые не должны
применяться для лечения MRSA/MRSE
Все доступные бета-лактамные
антибиотики, включая цефалоспорины
и карбапенемы !!!
Клиндамицин/Линкомицин
Аминогликозиды
РАЗНОВИДНОСТИ S. AUREUS С ПОЗИЦИЙ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Пенициллин
Полусинтетические
пенициллины
Гликопептиды
S. aureus с природным
уровнем
резистентности
Метициллинчувствительный S. aureus
(MSSA)
Метициллин-резистентный
S. aureus (MRSA)
Динамика чувствительности S.aureus к АБП (ЭАСММ
ДОКТМО 2001-2006)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
2001-2002
12
13
14
2002-2003
15
16
17
2004-2005
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
2005-2006
1- пенициллин; 2 - ампициллин; 3 - оксациллин; 4 - карбенициллин; 5 - стрептомицин;
6 - амицил; 7 - эритромицин; 8 - олеандомицин; 9 - канамицин; 10 - тетрациклин; 11 доксициклин; 12 - рифампицин; 13 - левомицетин; 14 - амикин; 15 - цифран; 16 заноцин; 17 - офрамакс; 18-локсоф; 19 - меронем; 20 - норбактин; 21 - линкомицин;
22 - офлоксацин; 23 - цефтазидим; 24 - рефлин; 25 -цефоперазон; 26 - цефалексин;
27 - ванкомицин; 28 - фурамаг.
40
30
20
10
0
60
50
ТЕЙКОПЛАНИН 73%
70
Ванкомицин 53%
Цефалексин 24%
Цефуроксим КМП 26%
Офрамакс 32%
Цефоперазон КМП 36%
МЕРОНЕМ 39%
Пенициллин 15%
Ампициллин 39%
Оксациллин 27%
Карбенициллин 0%
Эритромицин 12%
Олеандомицин 0%
Стрептомицин 3%
Канамицин 15%
Гентамицин 28%
Нетромицин 0%
Амикацин КМП 35%
Линкомицин 22%
Тетрациклин 29%
Доксициклин 36%
Рифампицин 46%
Левомицетин 39%
Цифран 38%
Заноцин 39%
Локсоф 46%
Норбактин 26%
Авелокс 56%
Чувствительность MRSA-штаммов пациентов
ОИТ к АБП (ЭАСММ ДОКТМО 2006)
100
90
80
АКТУАЛЬНОСТЬ CoNS
CoNS
37,3%
Enterococcus spp.
13,5%
S. aureus
Enterobacter spp.
P. aeruginosa
C. albicans
12,6%
4,9%
3,8%
5,0%
возбудители Blood stream infection В ICU (ICARE, 1990-1999)
CDC NNIS System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report, data summary from January 1990-May
1999, issued June 1999. Am J Infect Control. - 1999. - 27:520-532
***
SENTRY (1997-2001):
коагулаз-негативные стафилококки являются доминирующим
возбудителем blood stream infection у детей до 1 года
Diekema DJ et al. Int J Antimicrobial Agents 2002;20:412-418
ПОЛИМЕР-АССОЦИИРОВАННАЯ ИНФЕКЦИЯ,
ВЫЗЫВАЕМАЯ КОАГУЛАЗ-НЕГАТИВНЫМИ
СТАФИЛОКОККАМИ (CoNS)
Септицемия и
Септицемия и эндокардит
В/в катетер
Искусственный калапан сердца
Внутренний водитель ритма
Вентрикулоатриальный церебральный шунт
Перитонит
Катетер для перитонеального диализа
Вентрикулоперитонеальный церебральный
шунт
Вентрикулит
Вентрикулярный церебральный шунт
«Асептический»
остеомиелит
Искусственный сустав
Эндофтальмит
Внутриглазные имплантанты
Фиброзная контрактура
Силиконовый протез молочной железы
эндокардит
von Eiff C. et. al. Clin Microbiol Infect 1998;4(6):297-300; Heilmann C. et al.,
2000; Huebner J, Goldmann DA. Annu Rev Med 1999;50:223-36
РОЛЬ CoNS В РАЗВИТИИ КАТЕТЕР-СВЯЗАННОГО СЕПСИСА
Контаминация
павильона
Защитный биослой
Размножение м/о
Павильон
катетера
• S. epidermidis является причиной 50-70% катетер-связанного
сепсиса
• Частота blood stream infection во взаимосвязи с полимером
центрального в/в катетера составляет 45 на 100 дней нахождения
катетера у больного ИТ общего профиля, 146 на 100 дней у больного
с ожогами
von Eiff C. et al. Postg. Med. - 2001. - 110; Peters G. et al. Zentralbl Bakteriol
Mikrobiol Hyg. -1981. - 173:293-299;
Herrmann
M, Peters G., 1997; Herrmann M. et al. J Infect Dis. - 1997. - 176:984-991;
Heilmann C. et al. Mol Microbiol 1997. - 24:1013-1024; Hussain M. et al. Infect Immun.
- 1997. - 65:519-24
Таргоцид (тейкопланин) –мощный гликопептидный
антибиотик
Тяжелые инфекции, вызванные чувствительными к
Таргоциду грампозитивными микроорганизмами, в том числе
резистентными к метициллину, цефалоспоринам и
карбапенемам
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Сепсис/септицемия
Инфекционный эндокардит
Фебрильная нейтропения
Остеомиелит
Инфекции дыхательных путей
Инфекции кожи и мягких тканей
Инфекции мочевых путей
Перитонит, ассоциирующийся с хроническим перитонеальным диализом
Жизнеугрожающий псевдомембранозный колит (внутрь), вызванные C. difficile
Инфекции, вызванные Гр(+) бактериями, у больных с аллергией на β–лактамы
При абдоминальных инфекциях – только в случаях документированной инфекции
MRSA или ампициллинорезистентными энтерококками
•
Катетерные инфекции – при невозможности удаления катетера (напр., у
больных с тромбоцитопенией)
•
Профилактика инфекционного эндокардита у больных с аллергией на β–лактамы
•
Профилактика одной дозой при хирургических вмешательствах с имплантацией
протезов
Schaison G. et al. J. Chemother. 2000; 12 Suppl. N.5: 26-33
Линезолид (Зивокс) применяется для лечения инфекций
различной локализации у взрослых и детей, вызванных Гр(+)
микроорганизмами (стафилококками, пневмококками,энтерококками)
•
Зивокс оказывает слабое действие на Гр(-) бактерии, поэтому при
выделении последних следует к лечению присоединить цефалоспорин
III–IV поколения или фторхинолон.
•
В качестве средства эмпирической терапии зивокс может
рассматриваться как средство выбора при тяжелых инфекциях –
остеомиелите, эндокардите или протезировании клапана,
катетерассоциированной бактериемии или сепсисе, перитоните у
больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе.
•
У больных с нейтропенической лихорадкой зивокс может назначаться
на втором этапе лечения при неэффективности стартовой терапии.
•
В стационарах с высокой частотой MRSA зивокс может
рассматриваться в качестве средства эмпирической терапии тяжелых
больных (ОРИТ, пневмония на ИВЛ, гемодиализ, ожоговая травма).
Коломицин – это победа над
мультирезистентными Грам(-)
инфекциями
•
Современный оригинальный антибиотик группы
полимиксинов английской компании Forest Lab.
•
Высокоэффективен в лечении тяжёлых Грам-отрицательных
инфекций, резистентных к цефалоспоринам, карбапенемам и
фторхинолонам.
•
Препарат выбора при инфекциях дыхательных путей,
вызванных Pseudomonas aeruginosa у пациентов с
муковисцидозом.
•
Хорошая переносимость и безопасность доказана в
клинических исследованиях*
•
В дополнение бактериальной активности, Коломицин,связываясь с
Липидами А, которые являются бактериальным эндотоксином,
нейтрализует биологический эффект ЛПС* ( 1 mg Коломицина
связывает – 5 mg эндотоксина!)
*J-L Vincent “Intravenous Colistin for the treatment of multiresistant gram negative bacilli”.
Brussels, Erasme Hospital.
Коломицин (Colistin)
• Антибактериальная активность полимиксинов
распространяется только на грамотрицательную
микрофлору :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Escherichia coli,
Klebsiella spp.,
Enterobacter spp.,
Salmonella spp.,
Shigella spp.,
Haemophilus influenzae,
Brucella spp.,
Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter spp.
Pseudomonas aeruginosa
antibiotic resistance rates (%)
Antibiotic
Gentamicin
Ceftazidime
Piperacillin
Ciprofloxacin
Tobramycin
Imipemen
Meropenem
Colistin
CFpatients
(n = 417)
50
39
32
30
10
31
11
3
Pitt et al Thorax (2003) 58 794-796
СТРУКТУРА ОБЛАСТНОГО
РЕАНИМАЦИОННОГО ЦЕНТРА
ОБЛАСТНОЙ РЕАНИМАЦИОННЫЙ
ЦЕНТР
Отделение
интенсивной
терапии
Лаборатория
гуморальной
диагностики
Отделение
гипербарической
оксигенации
Отделение активных
методов детоксикации
(с применением аппарата
«искусственная почка»))
ВЫПОЛНЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ
ЛЕЧЕБНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
2004 2005 2006 2007 2008
Гемодиализ
155 177 161 111
Плазмаферез
345 326 435 633 677
УФОК
142
84
97
137 128 154
Экстракорпоральная
фармакотерапия
323 275 207 170 191
Катетеризация
магистральных сосудов 17 13 15 21 12
Другие
5
ИТОГО
982 875 960 1063 1131
За 2008 год курс ЭКАБТ в кабинете эфферентных методов клиники
акушерства и гинекологии (отделение акушерской реанимации)
был проведен у 147 пациенток.
.
Нозологическая
форма
количество пациентов
Кесарево сечение
Аднексит
Эндометрит
Послеродовой сепсис
39
40
15
6
Фибромиома
Гнойный бартолинит
Поликистоз яичников
10
2
14
Гнойное воспаление
придатков матки
3
Данные EASMM клиники акушерства и гинекологии
ДОКТМО (2008 год)
Количество высевов (n=131)
Candida spp
10%
Enterococcus
spp. 8%
E. faecium
2%
E. faecalis
21%
P.
aeruginosa
3%
E. aerogenes
5%
E. cloacae
2%
E. coli 24%
Klebsiella
spp. 1%
P. mirabilis
1%
Прочие
S. aureus 2%
S.
пиогенные
haemoliticus
Streptococcu Staphylococc
15%
us spp. 3%
s 5%
Pseudomonas
3%
НГОБ
0%
Enterobacteriaceae
32%
Прочие Гр(-)
0%
Staphylococcus
20%
Streptococcus
5%
Enterococcus
30%
Прочие Гр(+)
0%
Candida
10%
Гр(-)
35%
Гр(+)
55%
Грибки
10%
Экстракорпоральная фармакотерапия
(ЭКФТ) – это использование клеток
аутокрови с целью изменения их свойств
для направленного транспорта лекарств.
Клетки, используемые для направленного
транспорта, называют фармакоцитами.
Преимущества ЭКФТ:
• сочетание максимальной эффективности с
•
•
•
•
минимальной токсичностью («точечный
бомбовый удар»);
создание в очаге поражения высокой
концентрации вводимого препарата;
максимальное снижение побочных
эффектов препарата;
снижение терапевтической дозы
препарата;
снижение кратности введения препарата;
Клетки-контейнеры:
• эритроциты;
• лейкоциты;
• тромбоциты.
Органоспецифичность клеточных
носителей:
• Эритроциты тропны к печени и
селезенке;
• Лейкоциты мигрируют в очаг
воспаления;
• Тромбоциты способны к адгезии
на поврежденных участках интимы
сосуда;
254 больным проведено 1067 сеансов ЭКАТ
Эндокардит
9
Острая пневмония
56
Гнойно-деструктивные процессы
в легких, средостении
54
Деструктивный панкреатит,
забрюшинная флегмона
12
Острый пиелонефрит
7
Острый перитонит
8
Нагноительные заболевания
лор-органов
28
Гнойные заболевания кожи и
придатков
71
Остеомиелит
ИТОГО
9
254
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ
• 8 больным острым разлитым перитонитом при
резистентности к лечению было проведено 32
сеанса ЭКАТ
• Причиной перитонита у 7 больных была
перфорация кишечника различного генеза:
• ущемленная диафрагмальная грыжа – 2
• сегментарный тромбоз тонкой кишки – 1
• рак сигмовидной кишки – 1
• болезнь Крона – 1
• ятрогенная перфорация во время
криминального аборта – 1
• У 1 пациента деструктивный холецистит
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ
• Причина резистентности к проводимой ранее терапии –
микробная ассоциация из грам-положительных и грамотрицательных микроорганизмов (E.coli, E.ferogenes,
P.aeruginosa, E.faecalis, E.faecium, C.xerosis) с
ограниченной чувствительностью к антибиотикам, в т.ч.
широкого спектра действия.
• У 4 больных, получавших в виде монотерапии тиенам (1),
меронем (2), тиментин (1), был добавлен колмицин.
• Для воздействия на патогенную флору у 4 пациентов
комбинировались новые препараты более узкого спектра
действия: таргоцид с коломицином. У 1 пациента –
таргоцид.
• Один из этих препаратов вводился путем
экстракорпоральной антибиотикотерапии, второй
согласно инструкции.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ
• ЭКАТ была начата от 3 до 14 суток (в среднем 4,6±2,3)
после выполненного оперативного вмешательства
(резекция кишки с наложением анастомоза – у 2 больных,
резекция некротизированного участка кишки с
наложением энтеростомы -1, колостомы – 3, выведение
участка перфорации в виде цекостомии -1,
холецистэктомия– 1)
• Сеансы экстракорпоральной антибиотикотерапии с 1
разовой дозой антибиотика выполнялись через 48 часов.
Было выполнено от 3 до 6 сеансов ЭКАТ, в среднем
4,0±0,5 одному больному
• Все больные выжили
• Применение экстракорпоральной антибиотикотерапии
позволило редуцировать в 4 - 8 раз дозу вводимых
препаратов, снизить риск развития побочных эффектов
лечения, снизить количество релапаротомий у больных с
тяжелым разлитым перитонитом
У 94 больных ЭКАТ сочеталась с УФОК
Больной Ж., 62 г. Диагноз: Правосторонний гнойный псоит,
сакроилиит. Деструкция правого тазобедренного сустава.
Сепсис.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭКАТ
В/в инфузия 400 мл физиологического р-ра + 5
тыс.Ед гепарина;
Эксфузия 400 - 450 мл крови в контейнер
гемакон с глюгициром;
Сепарация плазмы на аппарате РС-6 при 2000
об/мин и - 5°С в течение 15 мин;
Введение в клеточную массу высшей разовой
дозы АБ и 2 мл 1 % раствора АТФ;
Инкубация клеточной массы с АБ в течение 50
мин при температуре 37°С;
Реинфузия клеточной массы пациенту в
течение 30 мин.
Повторение сеансов каждые 48 час (3-7 раз).
Антибиотики, использованные для
ЭКАТ
Цефалоспорины (цефепим, цефуроксим,
84
цефтриаксон)
Карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин)
55
Защищенные пенициллины
28
(амоксициллин/клавулановая кислота,
тикарциллин/клавулановая кислота)
Аминогликозиды (амикацин)
37
Фторхинолоны (гатифлоксацин, моксифлоксацин,
36
офлоксацин)
Противогрибковые (флюконазол)
2
Коломицин
3
Таргоцид
2
Прочие (хлорамфеникол, линкомицин, клиндамицин)
7
Рентгенограмма больной С. Диагноз: абсцесс легкого
при поступлении
после дренирования полости
после 3 сеансов ЭКАТ
Рентгенограмма (больной Щ., 66 лет, при
поступлении. Диагноз: внегоспитальная
двусторонняя пневмония, ДН III ст. на фоне
сахарного диабета, тип II)
Рентгенограмма больной Щ. после 5
сеансов ЭКАТ
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКАТ
Положительный клинический эффект в 95,9 %
случаев
на 4 - 5 суток быстрее нормализовалась
температура тела по сравнению с контрольной
группой, уменьшался лейкоцитоз, СОЭ
у 85,7 % случаев тенденция к нормализации
клеточного иммунитета: CD3+, CD4+, CD8+,CD22+,
CD16+
эффект отсутствовал у 2 больных с
деструктивными формами острого панкреатита с
неадекватным дренированием флегмоны
забрюшинного пространства
Результат не оценен у 2 больных с флегмонами
шеи и 1 с медиастенитом: ЭКАТ прекращена из-за
кровотечения в ранах
Вид плазмы при гнойносептических состояниях
Гепаринизация
•Золотой стандарт нефракционированный гепарин
• Низкомолекулярные гепарины
(НМГ)
• Надропарин (фраксипарин)
Соотношение анти-Х/анти IIа
фраксипарина -3,6.
• Эноксапарин (клексан)
Соотношение анти-Ха/анти IIа
клексана – 4,1.
• Клексан (в/в) - элиминация анти-IIактивности происходит через 1,5
часа, анти-Х-активности - через 4,6
часа. Поэтому в/в клексан
целесообразно вводить за 2 часа до
операции.
УСЛОВИЯ УСПЕШНОГО ПРОВЕДЕНИЯ
ЭКАТ
Адекватное дренирование
очага инфекции
Правильный подбор
антибиотика с учетом
микробного пейзажа
отделения, локализации
воспалительного процесса и
результатов бактериального
посева
Коррекция нарушений
гомеостаза: гиповолемии,
анемии, гипопротеинемии и
пр.
12 больным острой почечной недостаточностью
с гнойно-септическими осложнениями,
получавшим диализное лечение, проведен 51
сеанс ЭКАТ
Выводы
• Вифенд - первый противогрибковый препарат,
показавший преимущества по показателю
«выживаемости» при инвазивном
аспергиллезе в сравнении с амфотерицином.
• Обладает широким спектром активности,
включающий кроме Aspergilluus spp.,
инвазивные инфекции вызванные
устойчивыми к флуконазолу Candida spp.,
инфекции вызванные Fusarium spp., и
Scedosporium spp.
Выводы
• По данным ЭАСММ ДОКТМО
препаратами первого ряда для
деэскалационной АБТ являются
карбопенемы (Меронем) и
фторхинолоны (Авелокс), к
которым в 2007-2008 годах
выявляется высокая
чувствительность
микроорганизмов
Выводы
• Из возбудителей внутрибольничных инфекций
природную устойчивость к карбапенемам проявляют
только три микроорганизма: Enterococcus faecium,
Stenotrophomonas maltophilia, а также MRSA штаммы
Staphylococcus spp.
• Клинически важно, что вторичная устойчивость
госпитальных штаммов микроорганизмов к
карбапенемам развивается крайне редко.
• В случаях, когда стартовая деэскалационная терапия
меронемом была неэффективна в течение 24-48 часов,
то данный факт расценивали как наличие MRSA
штаммов и изменяли тактику АБТ на применение
гликопептидов – ТАРГОЦИДА.
Выводы
• Появление антибактериальных препаратов
класса гликопептидов – ТАРГОЦИДА и класса
оксазолидинонов – Линезолида (Зивокса)
может качественно решить проблему терапии
MRSA-инфекций в ОИТ
• Выбор антибактериальных препаратов в ОИТ
определяется только по данным
бактериального мониторинга
ВЫВОДЫ
Применение эфферентных методов в комплексе
интенсивной терапии позволяет существенно
улучшить результаты лечения
Выполнение эфферентных методов наиболее
целесообразно в специализированных
отделениях с соответствующим штатом и
медицинским оборудованием
ЭКФТ – высокоэффективный и экономически
выгодный метод лечения больных с
различными критическими состояниями.
• Гонка за «чудо-лекарством»,
способным победить
«супермикроба», уводит от
реальности.
• Реальным решением является
устранить ненадлежащее
использование антибиотиков.
“ Великое преимущество
врача заключается в том,
что он не обязан следовать
своим советам “
Агата Кристи
Документ
Категория
Презентации
Просмотров
86
Размер файла
2 042 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа