close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Новые данные по проблеме муковисцидоза (инфекционный

код для вставкиСкачать
Муковисцидоз
(новые данные)
Инфекционные процесс
Антибиотики
Гепатотропные препараты
Особенности микрофлоры
бронхиального дерева
• Str. pneumoniae
• H. influenzae
• St. aureus
• Ps. aeruginosa
• Burkholderia sepacia
• Анаэробы
Анаэробы (масс-спектрометрия)
•
•
•
•
•
Eubacterium
Clostridium
Actinomyces
Propionibacterium freudenreichii
Eggertella
• Эффективен метронидазол!
Микробная флора у больных
муковисцидозом в зависимости от
возраста
Процент
100
90
P aeruginosa
80
70
60
50
40
S aureus
H influenzae
30
20
10
S maltophilia
0
0-1
2-5
B cepacia
6-10
11-17
18-24
25-34
35-44
45+
Age (yr)
P aeruginosa, 57.8%
S aureus, 49.7%
H influenzae, 16.3%
S maltophilia, 9.4%
A xylosoxidans, 5.2%
B cepacia, 3.1%
Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry Annual Data Report. 2002.
Антибиотики - принципы
• Большие дозы при курсе > 14 дней
• В/в введение, сочетание 2-3 а/б
• Учет кумулятивных и побочных
эффектов
• Профилактическое назначение при
хронической колонизации
Ps.aeruginosa
• Возможен ингаляционный путь
введения
Burkholderia cepacia
Burkholderia cepacia
• Burkholderia cepacia была впервые описана в 1949 году
Уолтером Бурхольдером как возбудитель бактериального
гниения лука
• Впервые эндокардит, обусловленный B. cepacia, был
описан в 1950-х годах. С этого времени микроорганизм
обусловил развитие многочисленных катетерассоциированных инфекций мочевыводящих путей,
раневых инфекций и бактериемий, связанных с
катетеризацией центральных венозных сосудов.
•
• В 1971 году он был идентифицирован как причинный агент
“ножной гнили” в группах военнослужащих, совершавших
тренировочные походы по болотам северной Флориды
(США); также он был выделен в группах, проходивших
службу в дельте Меконга (Вьетнам).
Классификация Burkholderia cepacia
complex
Геномовар
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
штамм
B. cepacia
B. multivorans
B. cenocepacia
B. stabilis
B. vietnamiensis
B. dolosa
B. ambifaria
B. antbina
B. pyrrocinia
Число инфицированных B.Cepacia complex
больных МВ в 2004-2008 гг.
59
60
51
50
40
30
20
10
11
9
12
0
2004
2005
2006
2007
2008
Burkholderia cepacia
• Первый высев B. Cepacia complex (B. multivorans):
• Цефтазидим 300 мг/кг + меропенем 120 мг/кг + тобрамицин 12
мг/кг в/в – 14 дней + ингаляции тобрамицина (Брамитоб, TOBI)
300 мг х 2 р.д. – 3 месяца.
• Хроническая колонизация B. Cepacia complex:
•
•
•
•
Бисептол 12-20 мг/кг по триметоприму per os
Хлорамфеникол 25 мг/кг х 4 р.д. Per os
Доксициклин (старше 12 лет) 100-200 мг х 1 р.д. Per os
Ингаляции амилорида (1 мг/мл в 4,5 мл 0,12% NaCl) и
тобрамицина (Брамитоб, TOBI) х 3 раза в день -1-6 месяцев
• При обострении: Цефтазидим 300 мг/кг + меропенем 120
мг/кг + бисептол 12-20 мг/кг по триметоприму в/в – 3 недели
Современные тенденции
• Ингаляционное введение антибиотиков
• Фармакологическая коррекция
генетических нарушений
• Тщательная коррекция питания
ФЛУИМУЦИЛ ® антибиотик ИТ
тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат
УНИКАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ, ОБЛАДАЮЩИЙ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ И МУКОЛИТИЧЕСКИМ
ЭФФЕКТОМ, ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ И
ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ
ДЫХАНИЯ
Для местного,
парентерального,
ингаляционного
применения
ФЛУИМУЦИЛ ® антибиотик ИТ
тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат
СПЕКТР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ И ПРИМЕНЕНИЕ
• Streptococcus
pneumoniae
• Haemophilus inflenzae
• Bordetella pert.
• Pseudomonas aeruginosa
• хорошая , препарат
выбора
• хорошая , препарат
выбора
• хорошая , препарат
выбора
• умеренная
«Золотой
стандарт»
терапии
синегнойной
инфекции при
МВ
• 1 дозировка (300 мг/5 мл) для пациентов 6
лет и старше
ТОБИ: алгоритм проведения
ингаляции
• Содержимое одной ампулы
переносится в распылитель и
вдыхается примерно 15 минут,
используя ручной распылитель
многократного использования PARI
LC PLUS с компрессором
• При ингаляции Tоби пациент
должен сидеть или стоять прямо и
нормально дышать через мундштук
распылителя. Зажимы для носа
помогут пациенту дышать через рот
• PARI’s eFlow сокращает время
ингаляции до 7 мин
F E V 1 % P RE D IC T E D
9
8
M ean change fr om baseline
7
6
5
4
3
2
1
0
2
-1
4
8
12
16
W eek
Tobram y c in
P lac ebo
20
24
ТОБИ: алгоритм проведения
ингаляции
•
Порядок приема ингаляционных препаратов
– Бронхолитик
– Физиотерапия грудной клетки
– Муколитик
– ТОБИ (1 ампула 2 раза в сутки)
•
Рекомендуемая дозировка для взрослых и детей от 6 лет - 1 ампула (300 мг)
2 раза в день в течение 28 дней. Интервал между приемами должен
составлять примерно 12 часов, но не менее 6 часов
•
Через 28 дней терапии пациенты должны прекратить прием препарата на 28
дней. Следует соблюдать такие 28-дневные цикла активной терапии
чередуя с 28-дневными циклами отдыха, включающего стандартную
терапию
Перспективы
применения ТОБИ
• Бронхоэктазы
• ИВЛ-ассоциированная
пневмония
• Синусит
• ХОБЛ
– Применение у детей
с 6 месяцев до 6 лет
Цилинрические
бронхоэктазы
Колистин - (колиместат натрия) 80 мг ( 1 млн
ЕД) + 3 мл растворителя (NaCL 0,9%).
Грюненталь ГмбХ, Германия
Поверхностное
биологически-активное
вещество,
привязывается
к
клеточным
мембранам бактерий, в результате чего
меняется их структура и функция, что ведет к
гибели клетки. Благодаря этому отличию от
других антибиотиков колистин является
эффективным даже в случае с обычно
полирезистентными возбудителями.
Бактерицидный эффект не зависит от
метаболизма бактериальной клетки, т.е.
колистин оказывает действие как на активные
возбудители, так и на находящиеся в покое.
Это является одной из основных причин
медленного
развития
резистентности
к
колистину (Beringer, 2001; Li et al., 2005)
Процент чувствительных к колистину
изолятов Ps.aeruginosa (1315 изолятов, 224
больных, 1993-1997 г.г.)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
н
н
м
м
м
и
и
а
е
и
ц
ц
н
н
д
и
а
о
е
и
и
с
е
м
п
з
л
к
р
а
а
и
о
т
т
р
м
з
Ко
л
б
и
а
еф
ф
то
о
Ц
р
п
Manno et al., 2005
ци
н
и
ст
Способ применения
Суточная доза препарата для взрослых и детей старше 6 лет составляет от 2 млн
ЕД до 6 млн ЕД в зависимости от тяжести заболевания.
Обычно используются дозы 1 млн ЕД 2 раза в день с интервалом в 12 часов.
Продолжительность санационной терапии при первичной колонизации/инфекции,
вызванной Pseudomonas aeruginosa, составляет от 3 недель до 3 месяцев.
Временных ограничений продолжительности ингаляционной терапии при
хронической синегнойной инфекции не существует.
Фармакодинамика
Колистиметат натрия является циклическим полипептидным антибиотиком,
образуемым Bacillus polymyxa, подвидами colistinus.
Колистин оказывает бактерицидное действие на грамотрицательные
микроорганизмы, находящиеся в стадии деления и покоя, путем изменеия структуры
и функции наружной цитоплазмотической мембраны.
Фармакокинетика
Через 4 часа после ингаляции 1 млн ЕД Колистина концентрация его в мокроте
составляет 22,8 мг/л, в легких кумулируется около 15% введенной дозы.
Кумулятивный процент пациентов без
хронизации P.aeruginosa
% больных 100
без хрон.
90
высева
P.aer. 80
70
60
50
40
30
20
10
0
Лечение
Контроль
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
месяцы
Valerius et al., 1991
Пневмо 23:
Вакцина против «неуправляемой»
пневмококковой инфекции
В прививочном календаре
развитых стран
Австрия, Бельгия, Германия, Греция, Ирландия, Испания,
Италия, Норвегия, США, Финляндия.
Рекомендована в России для групп риска: до 5 лет и
старше 65; СС-заболевания, диабет, болезни печени,
хронические БОД, контактирующие с больными, ВИЧ,
злокачественные новообразования, инфицированные
микобактерией туберкулеза дети, пациенты без
селезенки
Снижение заболеваемости у больных с хроническими
заболеваниями органов дыхания
Клиническая эффективность при бронхо-легочной и ЛОР
патологии
Пневмонии, бронхиты, синуситы, отиты
Заболеваемость ОРЗ (включая бронхиты, пневмонии)
и наличие пневмококков в мазках
12
70
10
60
8
заболеваемость ОРЗ
50
выделение пневмококка
40
6
30
4
20
2
10
0
0
пневмо 23
пневмо23 + ваксигрипп
контроль
Многоцентровое исследование, РФ, 2004
Биотрансформация (метаболизм)
эндотоксинов и ксенобиотиков - эволюционно наиболее
совершенный механизм детоксикации
• 1 фаза (монооксигеназная ферментная
система, где жирорастворимые
вещества превращаются в
водорастворимые, менее или более
токсичные, чем исходные)
• 2 фаза (реакции конъюгации, где
образуются водорастворимые
нетоксичные продукты)
Пищевые индолы
(капуста, редис, редька)
• Способны индуцировать
активность монооксидазной
системы и некоторых
ферментов 2-й фазы
метаболизма ксенобиотоков
(глутатионтрансферазы) не
только в печени, но и в других
органах (В.А.Тутельян, 2005).
• Поступление в организм
ксенобиотиков (например, от
загрязнения атмосферного
воздуха автомобильными
выхлопами) прямо влияет на
увеличение частоты
бронхиальной астмы.
Основные пути метаболизма адеметионина (Гептрала)
Метионин
адеометионинсинтетаза
Аминопропилирование
Полиамины:
Путресцин
Смермидин
Спермин
Гепатоцит
Адеметионин
Источник
энергии.
Синтез АТФ
Трансметилирование
Транссульфурирование
Регенерация печени
Регенерация нервов
Коэнзим А
АТФ
Цистеин
Глутатион
Антиоксидантный
Антитоксический
эффекты
Таурин
Синтез белков,
гормонов,
нуклеиновых к-т,
фосфолипидов
Восстановление клет.
мембран, деление и дифф.
клеток, синтез желчи
Сульфаты
ВнутрипеченочСинтез:
ного холестаза и
-стероидов
токсичности жир- -мукополисахаридов
ных к-т в гепатоците
Знания о роли селена – от прошлого к будущему
Использование в
клинической практике
Сохраняет жизнь
при сепсисе
Базовые научные
исследования
Токсичный
80-ые годы
Приносит пользу
пациентам ОРИТ
Жизненно
важный
90-ые годы
2000
2007
ГЕПТРАЛ ХОЛЕСТАЗ:
В2
РАЗА
В 1,5
РАЗА
В 1,7
РАЗА
Manzillo G et al. Multicentre double-blind placebo-controlled study of intravenous and oral SAMe in
cholestatic patients with liver disease. Drug Invest. 1992, 4; 90-100.
Гептрал единственный
гепатопротектор с
антидепрессивной активностью:
:
4 ДЕНЬ
7 ДЕНЬ
Метаанализ 19 клинических исследований с включением 498 пациентов с
депрессиями продемонстировал высокую антидепрессивную эффективность
адеметионина (ГЕПТРАЛА)
Динамика б/х показателей у больных
МВ при лечении гептралом
450
400
350
300
250
До
После
200
150
100
50
0
ЩФ
Бил *10
АлАт*10
Пр И
ЩФ ЕД; Билирубин мкм/л*10; АлАт Ед/л*10; Пр И – Протромбиновый индекс
Динамика б/х показателей у
больного П. при лечении
гептралом
Пр/инд.
ГГТ
ЩФ х10
О.Белок
Билир.
АлАт
150
100
50
0
1
нед.
АлАт
Билир.
О.Белок
ЩФ х10
ГГТ
Пр/инд.
3
нед.
33
ПЕРСПЕКТИВЫ
• Уменьшение обострений?
• Уменьшение побочных
действий антибиотиков?
• Уменьшение частоты ОРЗ?
• Изменение ткани печени?
• Включение в базисную
терапию?
Ресурсы интернета
•
•
•
•
•
•
•
•
http://muko.roche.ru
www.cf-rf.ru
www.mucoviscidos.ru
www.mucoviscidos.spb.ru
www.cfww.org
http://www.ecfs.eu/
http://www.cftrust.org.uk/
http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/
Документ
Категория
Презентации
Просмотров
42
Размер файла
2 536 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа