close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

CПЕКТР ПРИЧИН ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

код для вставкиСкачать
Лікування шлуночкових
аритмій і профілактика
раптової серцевої смерті
О.Й. Жарінов
Національна медична академія післядипломної
освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра кардіології і
функціональної діагностики
Cпектр причин РСС
• У загальній популяції: структурне
захворювання серця (ІХС, ДКМП): 1/1000/р
• У молодому віці:
а) «істинно електричні захворювання» синдром QT, синдром Бругада;
б) субклінічні структурно-функціональні
порушення: міокардит, ГКМП, АДПШ, ІФШ,
а також електролітний дизбаланс,
проаритмія, синдром ВПУ
ESC, 2001
Профілактика РСС
• Первинна
• Вторинна
• Третинна
(епідеміол.)
• Специфічна
(аритмії)
• Неспецифічна
Рівні запобігання РСС
• Запобігання захворюванням серця, які
збільшують схильність до РСС
• Раннє виявлення та лікування цих
захворювань
• Стратифікація ризику у пацієнтів з
серцевими захворюваннями, захист осіб з
високим ступенем ризику
• Негайна та успішна реанімація при РСС
• Вторинна профілактика РСС
S. Priori, 2001
Відносний і абсолютний ризик РСС
у різних підгрупах популяції
Myerburg R. et al. Circulation, 1992
Трикутник патогенезу РСС
Умови для формування
рі-ентрі (фіксований або
динамічний субстрат)
РСС
Тригер
Запускаючий фактор
(ішемія, тахікардія,
екстрасистолія)
Фон
“Вегетативна денервація”,
зміни чутливості рецепторів
Адаптовано за Coumel P., 1991
Субстрат
Провісники ризику РСС
при ІМ і ХСН
• І клас (без сумніву): демографічні,
ФВЛШ, ВРС/ЧБР, КДО ЛШ
• ІІа клас (достатньо доказів): ШЕ,
НСШТ, синусова тахікардія
• ІIb клас (менше доказів): ППШ, QT,
ЕФД, прохідність ІЗКА та ін.
• ІІІ клас (немає доказів): дисперсія QT
Aдаптовано з S. Priori, 2001
Варіанти ШТ
Koplan B., Stevenson W., 2005
А. стійка мономорфна
ШТ (ПІКС - рубець, рі-ентрі)
B. Полиморфна ШТ ФШ
(гостра ішемія або ПІКС)
С. Поліморфна ШТ – TdP
(набуте QT)
Iндукування стійкої ШТ під час ЕФД
при різних захворюваннях серця
ІХС, без симптомів
ГКМП, без симптомів
ДКМП, без симптомів
ГКМП, синкопе
Незрозуміле синкопе
ІХС, ФВ<40%, НСШT
ДКМП, синкопе
Після зупинки серця
ІХС, СМШТ
0
20
40
60
80
100
Iндукція ШТ (%)
Saaed M., et al. J Invas Cardiol 13(11):758-762, 2001
Первинна профілактика
РСС: для яких пацієнтів?
• Маркери високого ризику після ІМ,
при СН або ГКМП
• Синдром подовженого інтервалу QT
• Аритмогенна дисплазія ПШ
• Синдром Бругада
G. Naccarelli, 1999
Синдром QT: клінічні прояви
• Синкопе пбо зупинка серця з успішною
реанімацією
• Безсимптомні пацієнти з подовженням QTc
• Cім’ї з анамнестичними вказівками про
синдром подовженого QT
• Пацієнти з пограничним або минущим
подовженням QT
Antzelevich, 2003
Профілактика РСС при
синдромі подовженого QT
• Уникнення препаратів, які подовжують QT
• Уникнення занять великим спортом
• Бета-блокатори
• Денервація лівого симпатичного ганглію +
бета-блокатори
• Кардіостимулятор (+бета-блокатори)
• АВКД + бета-блокатори
ESC, 2001
Синдром Бругада
Транзиторні ознаки
синдрому Бругада
Ann Noninvas Electrocard 2005
Епідеміологія РСС у спортсменів
• Частота РСС у спорсменів віком 12-35
років у 2,5 разу вища, ніж у людей, які не
займаються спортом
• Частота смерті спортсменів від ССЗ – 2,1
на 100 тис на рік (найчастіше – РСС)
• Основні причини РСС спортсменів –
вроджені аномалії коронарних артерій,
ГКМП, міокардити, синдром Марфана з
розривом аорти, ПМК, рідше – рання ІХС
ESC, 2005
Скринінг ризику РСС у спортсменів
Молоді спортсмени
Сімейний та особистий анамнез,
фізикальне обстеження, ЕКГ у 12 відведеннях
Негативні дані
Участь у змаганнях
можлива
Позитивні знахідки
Подальше обстеження (ехо, стрестест, Холтер ЕКГ, МР візуалізація
серця, ангіо- / ендоміокардіальна
біопсія, електрофізіологічне
дослідження
Діагноз серцево-судинного захворювання
Ведення хворих відповідно
з існуючими протоколами
ESC, 2005
Обстеження і тактика ведення
хворих із ШПР на фоні ДЛШ/СН
• Дисфункція міокарда
• Етіологічні фактори, у т.ч. ятрогенні
• Симптоми аритмії, необхідність ААТ
• Стратифікація ризику і профілактика
РСС
Холтерівське моніторування ЕКГ і
стратифікація ризику раптової
серцевої смерті
• Кількість і градація шлуночкових аритмій
• Середня ЧСС
• SDNN
• Максимальна тривалість QT
• Загальний ішемічний тягар
Шлуночкові аритмії і дисфункція ЛШ:
взаємодоповнюючі фактори ризику
Повторні аритмії
і ФВЛШ < 40%
16
ФВЛШ < 40%
4
Повторні аритмії
–20 –15
–10
–5
4
0
5
10
15
20
Ступінь ризику смерті
Це поєднання наявне у 40-50% всіх випадків
РСС у постінфарктних пацієнтів
Bigger, 1983
Форми («якість»)
шлуночкових аритмій
0 - Немає
A – Поодинокі, мономорфні
B - Поодинокі, поліморфні
C - Парні, пробіжки (2 / 3-5 ПШC)
D - Нестійка ШТ (6 ПШС, <30 с)
E - Стійка ШТ (30 с)
R. Myerburg, 1984
Moрфологія шлуночкових
тахікардій
• Moноморфна
• Поліморфна
• “Пірует”
• З вихідного тракту ПШ
• Двонаправлена
R. Myerburg, 1998
Зв’язок між ризиком раптової
смерті від ІХС і ЧСС у чоловіків
Castelli W.P. et al., 1990
Перебіг післяінфарктного періоду
протягом 6 міс залежно від показника
SDANN (≥ i < 70 мс)
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Complete
Censored
1,0
Cumulative Proportion Surviving
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0
5
10
15
20
25
30
35
Group 1
Group 2
Time
N=115; комбінована кінцева точка - сума випадків розвитку СН, повторного ІМ,
СДЛШ та повторних госпіталізацій з приводу ГКС
Черняга-Ройко У.П., Жарінов О.Й., 2005
Неспецифічна профілактика РСС у
пацієнтів з СН: традиційні засоби
лікування (крім ААЗ)
П р е п а р а ти
Р е ко м е н д а ц ії
Д о ка зи
Б е та -б л о к
І
А
ІА П Ф
І
А
А Р А л ьд
І
В
ІФ Д Е
ІІІ
В
Д іго кс и н
ІІІ
В
ESC, 2001
Неспецифічна профілактика РСС у
пацієнтів з/після ІМ: традиційні
засоби лікування (крім ААЗ)
П р е п а р а ти
Р е ко м е н д а ц ії
Д о ка зи
Б е та -б л о к
І
А
ІА П Ф
І
В
С та ти н и
І
А
Н ітр а ти
ІІІ
А
М а гн ій
ІІІ
А
ESC, 2001
Аміодарон у хворих з ДЛШ і ШПР
•Аміодарон 200-400 мг або плацебо, 2 роки
•13 досліджень, 6553 пацієнтів
•Врятовано 1/13 пацієнтів з ХСН і 1/43 після
ІМ з ДЛШ і ШПР
• смертності на 13%, аритмічної – на 29%
• Відміна: аміодарон – 41%, плацебо – 27%
АТМА: Connolly S., et al., 1997
АЛГОРИТМ ПРИПИНЕННЯ ШТ
АНТИАРИТМІЧНИМИ ЗАСОБАМИ
Ж елуд оч ковы е аритм ии
М о но м о р ф на я Ж Т
П о лим о р ф на я Ж Т
ФЖ
Н о во ка ина м ид
У д лине нны й Q T
Н о р м а ль ны й Q T
Кордарон
О тм е на ААП
Б е та -б ло ка то р ы
Э ле ктр о литы
Л ид о ка ин
М а гний
Кордарон
К а р д ио стим уля ц ия
К орд арон
P. Kowey et al., 1999
CAST: критерії включення
• ІМ від 6 днів до 2 років
• ФВЛШ > 40%
• ПШС > 6 на год, але без ШТ >
15 ударів або з ЧСС > 120
• Пригнічення ПШС енкаїнідом,
флекаїнідом або моріцизином
N Engl J Med 1989; 321:406-412
CAST
Прогноз пацієнтів після ІМ, лікованих плацебо або ААП 1с
Пацієнти без подій (%)
100
95
Плацебо (n =
743)
P = 0.001
90
Енкаїнід або
флекаїнід (n =
755)
85
80
0
91
182
273
364
455
Дні після рандомізації
N Engl J Med 1989; 321:406-412
CAST: ретроспективний аналіз
• Прийом бета-блокаторів –
незалежний фактор зменшення
ризику раптової аритмічної смерті на
33% (Р=0.036) в учасників
дослідження CAST
Circulation 1995; 91: 79-83
Соталол і ААП 1 класу при нестійкій
ШТ та індукуванні стійкої ШТ
100
Рецидив аритмії
Кумулятивний процент (%)
Кумулятивний процент (%)
100
80
P < 0.001
Інші препарати
60
40
Соталол
20
Смерть від усіх причин
80
60
P = 0.004
40
Інші препарати
20
0
Соталол
0
0
1
2
3
4
Роки
ESVEM: Mason JW. N Engl J Med. 1993;329(7):452-458.
0
1
2
Роки
3
Безпека застосування соталолу у
звичайних дозах
6,8
Частота
проаритмії(%)
7
6
5
4,5
4,5
4
3
1,8
2
0,8
1
0
0
0-80
81-160 161-320 321-480 481-640
>640
Доза соталолу (мг/добу)
S. Hohnloser, 1997
Дослідження CASCADE: порівняння ефективності
емпіричного застосування аміодарону і підбору
препаратів 1-го класу після зупинки серця в Сіетлі
Перенесена поза шпиталем ФШ з зупинкою
серця, не пов’язана з Q-ІМ
Рандомізація
Кордарон
(емпірично)
ЕФД або Холтер ЕКГ з оцінкою
“традиційних” ААП
Кінцеві точки:
–
Зупинка серця внаслідок ФШ
–
Серцева смертність
–
Синкопе, припинене АВКД
Виживання в дослідженні
CASCADE
100%
75%
75%
50%
50%
25%
25%
P = .007 by Log Rank Statistic
P < .001 by Log Rank
Statistic
0%
0%
0
1
2
3
Роки
4
5
6
7
0
1
Кордарон, N = 113
ААП 1-го класу, N = 115
CASCADE Investigators. Am J Cardiol. 1993;72:280-287.
2
3
Роки
4
5
6
Профілактика проаритмії
при ШПР
•Вибір препаратів – залежно від стану
міокарда
•Найменший ризик – -АБ, аміо, сот
•Вузький діапазон – для ААП 1-го класу
•Критерій ефективності – прогноз
АВКД рутинно після ІM з ДЛШ?
• Після ІМ, ФВ 30% без звичайних
показань для АВКД (n=1232)
• 742 - AВКД, 490 – медикаменти; 20
міс
• Смертність: 14.2% і 19.8%
• ризику смерті на 31% (P=0.016)
• СДМ після ІМ – показання для АВКД?
MADIT-II: New Engl. J. Med. (2002); 346: 877-83
SCD-HeFT
2521 пацієнтів з ХСН II-III класів і ФВ<35%
Плацебо, аміодарон або АВКД
Bardy et al NEJM, 2005
Показання для АВКД при ІХС
• Після ШТ / зупинки серця / синкопе з
індукцією ШТ (AVID, CASH, CIDS)
• Після ІМ + ФВЛШ ≤35% + індукція ШТ
(MADIT)
• Після ІМ + ФВЛШ ≤30% (MADIT-II)
• ФВЛШ ≤35% + СН II/III NYHA (SCD-HeFT)
• NYHA IV (+ РТ) (COMPANION)
CMS updates, 2005
Коли АВКД не показаний?
• Кардіогенний шок або симптомне АТ при
стабільному фоновому ритмі
• АКШ або ПКВ в останні 3 міс (CABG-Patch)
• ГІМ в останні 40 днів (DINAMIT)
• Показання для реваскуляризації
• Незворотне ушкодження мозку
• Супутнє захворювання з виживанням <1
року
CMS updates, 2005
CARE-HF: ресинхронізуюча терапія СН
• 813 пацієнтів з ХСН і асинхронністю ЛШ і/або QRS > 150 мс
• CRT або контроль (відкрите дослідження)
Смерть або СС госпіталізація
Смертність
Cleland et al NEJM, 2005
Показання для ресинхронізуючої
терапії при ХСН
• Стимуляція ПШ не має показань для лікування
ХСН, за винятком брадикардії (І, А)
• Бівентрикулярна стимуляція – у пацієнтів із
зниженою ФВЛШ і асинхронністю шлуночків
(QRS >120 мс), які залишаються
симптомними (NYHA III-IV) на фоні
оптимальної медикаментозної терапії, для
зменшення симптомів і кількості
госпіталізацій (І, A)
• Зниження смертності (І, B)
ESC HF guidelines, 2005
Підсумки: лікування ШПР і
профілактика РСС при ДЛШ/СН
• Корекція дисфункції міокарда (ІАПФ, ББ,
спіронолактон, антиішемічна терапія)
• Електроліти, оптимальна діуретична
терапія
• При симптомних ШПР – аміо, сот, ББ
• Профілактика РСС (аміо, сот, ББ, АВКД)
на основі стратифікації ризику
Документ
Категория
Презентации по социологии
Просмотров
1
Размер файла
3 926 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа