close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Заголовок слайда отсутствует

код для вставкиСкачать
Преаналитический этап в
коагулологии.
Понятие о коагулограмме и контроле
качества проводимых исследований.
Принципы коагуляционных
тестов.
•Клоттинговые:
-мануальное определение
-автоматическое определение
•Хромогенные:
-двухточечное измерение
-кинетическое измерение
Фибриноген повышается
при:
•воспалении (БОФ)
•гиперлипопротеидемии
•сахарном диабете
•гипертензии
•ожирении
•стрессе
•курении
Принципы коагуляционных
тестов.
Хромогенный субстрат состоит из
короткой пептидной цепи, связанной
с красителем (например, pNA).
Окрашивание развивается при отщеплении молекулы красителя от
пептидной цепи под действием активированного фактора свертывания.
Интенсивность развившейся окраски
служит методом оценки активности.
Принципы коагуляционных
тестов.
•Иммунологические:
-радиальная иммунодиффузия
-электроиммунодиффузия
-латексная агглютинация
-нефелометрия и турбидиметрия
-иммуноферментный анализ
-радиоиммуноанализ
Принципы коагуляционных
тестов.
Молекулярно-генетические исследования для выявления мутаций, ответственных за развитие заболеваний, основанные на методе полимеразной цепной реакции (ПЦР).(Гемофилия А, В, болезнь Виллебранда, наследственный дефицит ATIII, протеинов C и S, фактора Лейдена, XII).
Антикоагулянт
Na3C6 H5 O7. 2 H2 O
M.м. 294,12 (3,13г/100мл)
Na3C6 H5 O7. 5,5 H2 O
M.м.357,18 (3,8г/100мл)
0,106 моль/л
Цитрат предотвращает коагуляцию за
счет связывания ионов кальция.
Взятие образца
•Кровь берется из периферической (чаще
кубитальной) вены
•Кровь берется в цитрат в соотношении
1:10 (1 объем цитрата к 9 объемам крови)
•Неправильное соотношение влияет на
результаты теста (концентрация цитрата,
разбавление крови)
•Разведение более 1:12 (добавление большего объема крови) ведет к активации
свертывания, что проявляется в
укорочении времени свертывания.
•Добавление малого количества крови
ведет к большему разведению плазмы и
удлинению времени свертывания за
счет разведения всех компонентов
плазмы и кальция в стандартных реагентах.
Ht между 25% - 55% не оказывает
существенного влияния на
результаты скрининговых тестов.
При Нt более 55% (у новорожденных, при полицитемии и др.) отношение кровь/цитрат должно быть
скорректировано .
Процедура взятия крови.
•Цель наложения жгута (манжеты)
при взятии крови - предотвратить обратный ток венозной
крови при сохранении кровотока
в капиллярах.
Процедура взятия крови.
•Давление жгута (манжеты) должно
быть ниже диастолического примерно
на 10 мм. рт.ст.
•Компрессия более 60 сек. или с избыточным давлением ведет к локальной активации фибринолиза и
возрастанию активности некоторых
факторов.
Стаз длительнее 3 минут приводит к:
•укорочению ПВ, АПТВ, ТВ
•увеличению примерно на 10% уровня фибриногена, АТ III
•Увеличению примерно на 20% фактора Y III:С
Процедура взятия крови.
Важно во время взятия крови максимально ограничить контактную активацию факторов свертывания крови и
тромбоцитов.
В этом процессе ведущую роль играют
смачиваемость поверхности игл и пробирок.
Игла должна быть с широким просветом, сухая и силиконированная.
Методы взятия:
•«бабочкообразная» игла - кровь
забирается в силиконизированную стеклянную центрифужную
пробирку или пластиковую
пробирку, градуированную, содержащую антикоагулянт.
Методы взятия:
•Моноветт(аспирационный метод)- градуированный шприц, содержащий раствор цитрата натрия (коммерческая система)
•Вакутейнер (вакуумный метод)коммерческая система, содержащая раствор цитрата натрия
СТАД пробирки
- коммерческие пробирки, содержащие кроме цитрата натрия,
теофилин, аденозин и дипиридамол, которые предотвращают
активацию тромбоцитов за счет
повышения концентрации
цАМФ.
СТАД пробирки применяются
при:
•определении факторов тромбоцитов (PF4, -тромбоглобулина)
•определении гепарина у пациентов, получающих гепарин (НФГ и
НМГ) - АПТВ и ТВ могут быть
ложно нормальными
•определении ингибитора активатора плазминогена (PAI-1)
СТАД пробирки
•существуют в виде вакутейнеров
•пробирка после взятия крови должна
немедленно помещаться в ледяную
баню
•образцы должны центрифугироваться в криоцентрифуге (+2о - +8о С)
•скрининговые тесты могут выполняться из СТАД плазмы
Взятие образца
•Первый мл крови должен быть
«выброшен», или для исследования
гемостаза должна быть взята вторая
пробирка
•Кровь должна течь быстро и «самотеком»
•Кровь должна быть перемешана с
антикоагулянтом немедленно после
взятия
Взятие образца
Аккуратная проверка образцов крови позволяет избежать следующих
ошибок:
•неправильное соотношение
кровь/цитрат
•частично свернувшаяся кровь
•гемолиз
•иктерическая или липемическая
плазма
Взятие образца
Исследование крови из центрального катетера должно проводиться в
исключительных случаях. На
результаты влияет:
•мертвое пространство внутри катетера с возможным стазом крови
•активация свертывания на стенке
катетера
•применение инфузионных растворов
и гепарина
Взятие образца капиллярной крови
(в соответствии со стандартом DIN
58910-D)
Чистое и сухое место кончика пальца
или ушной мочки пациента пунктируется
стерильным скарификатором. Прокол
должен быть достаточно глубоким. Недопустимо давление или сжатие.
Необходимое количество крови (10-50мкл)
забирается в стерильный капилляр в течение 10 сек. Капиллярная кровь используется для адаптированных методов.
Центрифугирование крови
•Цитратная плазма богатая тромбоцитами - центрифугирование в течение 5 мин.при 100g (примерно 800
об/мин стандартной центрифуги).
Торможение центрифуги должно
быть плавное. Супернатант используется для исследования функции
тромбоцитов.
Центрифугирование крови
•Цитратная плазма, бедная тромбоцитами - кровь центрифугируется 10
мин. при 1500 - 2000g ( около 3000
об/мин)
В такой плазме тромбоциты содержатся в малых количествах.
Используется для большинства тестов.
Центрифугирование крови
•Цитратная плазма, бестромбоцитная- плазма бедная тромбоцитами
центрифугируется 20 мин. при 2500 g
( около 4000 об/мин)
•При необходимости замораживается
бестромбоцитная плазма.
Относительная центробежная сила(g)
может быть рассчитана с помощью
уравнения или по номограмме.
Rcf = 1,118 x 10-5 x r x n2
r - среднее радиальное расстояние от
оси вращения в см
n - скорость вращения в об./мин.
1,118 х 10-5 -константа, учитывающая ускорение силы тяжести
Температурные режимы хранения
проб.
•образцы должны храниться при
комнатной температуре, если исследуютя в ближайшее время
•необходимо избегать повышенных
температур
•хранение в холодильнике(+4оС) ведет
к холодовой активации YII, XI, XII
факторов
Температурные режимы
хранения проб.
•скрининговые тесты должны быть
выполнены в течение 4 часов после
взятия крови
•исследование фактора YIII в течение 2 часов после взятия крови
•более длительное хранение выдерживают факторы II, YII, X , ATIII, протеин С, кофактор ристоцетина
Температурные режимы хранения
проб(при замораживании).
•YIII фактор сохраняется:
- 2 недели при - 20оС
-до 1 года при - 70оС
•при замораживании/оттаивании воспроизводимые результаты наблюдаются,
если плазма не содержит фибрин-мономеров, ПДФ и гепарина (после оттаивания удлиняется АПТВ, ТВ и РВ, отрицательный тест на РФМК)
Положение тела влияет на количество форменных
элементов, концентрацию белков,
особенно у больных с отеками.
Уровень этих параметров выше у
пациентов в вертикальном положении.
Для получения сравнимых результатов образцы крови должны забираться при одном и том же положении
тела.
Синтез факторов свертывания начинается с 10 недели эмбрионального
периода.
Уровень факторов варьирует как у
недоношенных, так и доношенных
новорожденных.
Фибриноген и фактор YIII к рождению достигают уровня взрослого человека, а остальные - в течение 6 месяцев.
Факторы свертывания подвержены
циркадным изменениям.
Наименьшие концентрации фибриногена и других факторов наблюдаются в начале ночи.
Другие параметры могут иметь иной
биоритм (например, максимум PAI-1
- между 2 и 6 часами ночи), а у ATIII
не выявлено суточных колебаний.
С учетом возможных колебаний взятие крови проводить от 7 до 9 час.утра
Физический и эмоциональный
стресс:
•АПТВ укорачивается
•концентрация ф.YIII увеличивается
•концентрация ФВ увеличивается
•активность t-PA увеличивается
•скриниговые тесты на фибринолиз
становятся патологическими
Диета и гемостаз
•пища с высоким содержанием животных жиров : ФАК
•фрукты и свежие овощи : ФАК
•Рыбная диета: тромбоциты , фибриноген , агрегация тромбоцитов
•чеснок: фибриноген , агрегация
тромбоцитов
Диета и гемостаз
•дисбаланс кишечной флоры (например,после антибиотикотерапии), нарушение всасывания жиров в кишечнике может привести к дефициту витамина К
•кофеин (кофе и т.д.) приводит к
увеличению t-PA и снижению активности PAI-1
Диета и гемостаз
•алкоголь вызывает: АТIII, Ф - снижение, PAI-1, t-PA, кофактор ристоцитина - возрастание
•хронический алкоголизм :снижение
количества тромбоцитов
•кокаин : увеличение аграгации тромбоцитов, тромбоцитопения
•курение:увеличение агрегации, адгезии, освобождение t-PA, увеличение Ф,
снижение активности ф.YII
Лекарства и гемостаз.
•Анальгетики(индометацин, ибупрофен, напроксен, фенилбутазон, диклофенак) -ингибируют агрегацию тромбоцитов
•Оральные контрацептивы:
снижение ATIII, увеличение агрегации тромбоцитов
•Аспарагиназа: снижение Ф, ATIII,
Pr.C и S витамин-К зависимых факторов, плазминогена
Лекарства и гемостаз.
•Кровозаменители(декстраны):снижение адгезии и агрегации тромбоцитов, увеличение ВК, укорочение ТВ и
РВ
•Антибиотики: дефицит витамина К
•Вальпроевая кислота:тромбоцитопения, снижение Ф, «приобретенный»
синдром Виллебранда
НОРМАЛЬНАЯ ПЛАЗМА (НП)
(референтная, 100% значения)
пул цитратных бестромбоцитных
плазм, полученный от 20 или более
клинически здоровых людей, исследованных на отсутствие нарушений
гемостаза.
Лиофилизированная НП должна
быть калибрована производителем
против свежей или свежезамороженной НП ( -70о С)
Референтная плазма
(100% значения)централизованно приготовленная
нормальная плазма, критерии и
процедура приготовления которой определены в стандарте
DIN 58939-1
КАЛИБРОВОЧНАЯ ПЛАЗМА
(значения могут отличаться от 100%,
но должны быть точно определены
по сравнению с референтной,
нормальной плазмами).
Используется для многоточечной
калибровки.
Существует набор калибровочных
плазм с различной концентрацией
или активностью. Их использование
предотвращает разведение факторов.
КАЛИБРОВОЧНЫЕ КРИВЫЕ.
Взаимосвязь между временем и
активностью чаще нелинейна. Для
линейного представления калибровочной кривой используются различные системы координат:
•обратная ( для ПВ)
•полулогарифмическая(для факторов)
•факторы калибровки (при использовании для определения ATIII методики с хромогенным субстратом)
Гепарины
•нефракционированный гепарин
(НФГ)-смесь фракций с разной
длиной полимерной цепи и имеет
м.м. от 3 000 до 30 000 Д
•низкомолекулярные фракции
гепарина (НМГ) имеют м.м.
от 3 000 до 7 000 Д
Гепарины
Связывание гепарина с АТIII превращает последний из медленно действующего ингибитора в очень быстрый ингибитор.
НФГ
(IIa + ATIII + НФГ) и (Ха + ATIII + НФГ)
НМГ
•не могут надежно образовывать (IIa + ATIII +
НМГ)
•преимущественно блокирует фактор
Ха
СХЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Внутренний механизм
XIIa +Калликреин,ВМК
XI
IX + XI a
Тканевой активатор
YII
YIIa+ТФ+Са2+
Ca2+
IXa
X
XII
Внешний механизм
YIII
Са2+ ,
ф/липиды
Xa
Ca2+
YIIIa
IIa
ф/липиды
II
Y
АТ III + гепарин
IIa
Ya
IIa
фибриноген
фибрин
АП(Ч)ТВ
АКТИВИРОВАННОЕ ПАРЦИАЛЬНОЕ
(ЧАСТИЧНОЕ) ТРОМБОПЛАСТИНОВОЕ
ВРЕМЯ
Отражает изменение активности
факторов
ВНУТРЕННЕГО пути свертывания
крови:
YIII, IX, XI, XII, X, Y, II , I
Тест чувствителен к ГЕПАРИНУ,
ингибиторам
АПТВ
К плазме без тромбоцитов
добавляют:
•активаторы контактной фазы
свертывания (каолин, силикаты,
эллаговая кислота )
•парциальные тромбопластины
(фосфолипидная смесь, заменяющая
PF 3)
•хлорид кальция
АПТВ
Тест не стандартизован ВОЗ.
В качестве заменителя PF3 используют тромбоциты, ФЛ животного происхождения(мозг кроликов, быка или
человека), растительные ФЛ (сои),
смесь растительных и животных ФЛ,
ФЛ мембран эритроцитов человека
(эрилид, эритрофосфатид). Реагенты
отличаются по типу активатора (каолин, эллаговая кислота, буфер и т.д.)
ПРИЧИНЫ УДЛИНЕНИЯ АПТВ:
• снижение активности факторов внутреннего пути активации свертывания
• наличие гепарина в пробе
• наличие в пробе продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ)
•наличие в пробе патологических
ингибиторов
Лабораторный контроль НФГ
определяется дозами и путем
введения препарата.
Дозы менее 20 000 ЕД/сутки
считаются профилактическими (200
ЕД/кг/день) - не требуют
лабораторного мониторинга.
Лабораторный контроль терапевтических доз НФГ(400-800 ЕД/кг/день)
__________________________________
Метод
Время взятия АПТВ пациента
введения
крови
АПТВ до введения
___________________________________________
Перфузия Любое время 2 - 2,5 (НФГ 0,4-0,6
ЕД/мл)
В/В
1 час до следую- 1,5 - 2 (НФГ 0,15-0,3
болюсно щей инъекции
ЕД/мл)
П/К
Между 2 инъек2-3 раза/д.
циями
2 - 2,5 (НФГ 0,4-0,6
ЕД/мл )
НМГ
(соотношение анти-Ха / анти - IIа)
•ФРАКСИПАРИН (надропарин кальциевая соль) - 3,5 : 1
•ФРАГМИН (дальтепарин натриевая
соль) - 2,2 : 1
•КЛЕКСАН, ЛОВЕНОКС (эноксапарин
натриевая соль) - 3,9 : 1
Контроль за лечением НМГ
Допустимо профилактическое назначение препаратов НМГ с учетом
массы тела пациента в дозировке,
рекомендуемой производителем, без
лабораторного
мониторинга.
Контроль за лечением НМГ
Терапевтическая концентрация НМГ должна соответствовать определенному
уровню анти - Ха активности плазмы
(0,2 - 0,4 МЕ/мл).
Не осуществляется контроль по АПТВ,
т.к. НМГ обладает преимущественно
анти-Х-а действием.
Оценка анти Х-а активности с использованием хромогенного субстрата не входит
в международные протоколы.
Мониторинг достигаемых эффектов
терапии НМГ
-динамика уровня эндогенной
тромбинемии:
•РФМК
•тромбин-антитромбиновый комплекс
•фрагменты протромбина 1+2
•Д-димер
СХЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Внутренний механизм
XII
Внешний механизм
XIIa +Калликреин,ВМК
XI
IX + XI a
Тканевой активатор
YII
YIIa+ТФ+Са2+
Ca2+
IXa
ПротеинС
+протеин S
X
Тромбомодулин,тромбин
Са2+ ,
ф/липиды
YIII
АРС
IIa
YIIIa
Xa
Ca2+
ф/липиды
II
Y
IIa
Ya
IIa
фибриноген
фибрин
АНД препятствуют образованию
в гепатоците
полноценных
карбоксилированных факторов,
образуя PIVKA
( Proteins, Induced in Vitamin K
Absence ),
у которых снижена способность
связывать
ионы кальция.
Предшественники
фактора свертывания
«Полный» фактор
свертывания
активация
Восстановленный
витамин К
Эпоксид
витамина К
Эпоксидредуктаза
витамина К
ингибирование
ВАРФАРИН
Варфарин обеспечивает более
стабильное воздействие на процесс
свертывания крови.
Фенилин токсичен.
Пелентан обладает неустойчивым
антикоагулянтным эффектом.
Протромбиновое время
удлиняется:
•при заболеваниях печени
•при приеме антагонистов
витамина К
•при дефиците витамина К
•коагулопатии потребления
Тест Квика отражает
нарушение активности
трех витамин-К зависимых
факторов (YII,X,II),
фибриногена и фактора Y
Основным реагентом является
тромбопластин,содержащий
тканевой фактор и
фосфолипиды.
ВЛИЯЮТ НА ТЕСТ:
•тип используемого тромбопластина
(полученный из разных органов и видов
животных)
•тип добавок в реагент (ф.Y,I и антагонисты гепарина
•измерение мануальное или автоматическое
•использование плазмы или капиллярной
крови
ПРОТРОМБИНОВЫЙ ИНДЕКС
(ПИ)
протромбиновое время
нормальной (100%) плазмы
ПИ=
х100%
протромбиновое время
образца
ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ В
ПРОЦЕНТАХ (%)
КАЛИБРОВОЧНАЯ КРИВАЯ
ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ
ПЕРЕСЧЕТА ПРОТРОМБИНОВОГО
ВРЕМЕНИ ПАЦИЕНТА В % ОТ
НОРМЫ
(% АКТИВНОСТИ ФАКТОРОВ
ПРОТРОМБИНОВОГО
КОМПЛЕКСА)
ПРОТРОМБИНОВОЕ
ОТНОШЕНИЕ
(ПО)
протромбиновое время
образца
ПО=
протромбиновое время
нормальной (100%) плазмы
МНО определяется как ПО,
полученное при использовании
тромбопластина, приготовленного в
соответствии с международными
стандартами.
Необходимо знать его
международный индекс
чувствительности
(International Sensitivity Index, ISI)
Определение МНО
МИЧ (ISI)
ПВ пациента
МНО (INR) =
ПВ
нормальной
плазмы
МНО = Международное Нормализованное
МИЧ =
Отношение
Международный Индекс
Чувствительности
Пример расчета МНО
Отношение ПВ (РНПлиофил)/ПВсвеж.плазмы
=1,14
ПВ (РНП,контроля) =16 сек.
ПВ (100%) = 16/1,14 = 14 (сек)
ПВ(пациента) = 37 сек.
ПО = 37 / 14 = 2,64
МИЧ = 1,2
МНО =
1,2
2,64 =
3,2
Пример расчета МНО
МНО=(ПВ(пац.)/ПВ(РНП)хК)мич
К=0,88
ПВ (РНП,контроля) =16 сек.
ПВ(пациента) = 37 сек.
ПО = 37 / 16х0,88 = 2,63
МИЧ = 1,2
МНО = 2,631,2
Доза варфарина назначается в 17-19 ч.
МНО на следующий день не исследуется.
МНО на 2 день и далее исследуется в 9-11ч.
Больные имеют высокую, обычную и низкую
чувствительность к варфарину, что влияет на
применяемую дозу с учетом показаний МНО.
Показания к применению АНД
МНО
Профилактика и лечение
венозных тромбозов
2,0 - 3,0
Лечение ТЭЛА
Инфаркт миокарда
Мерцательная аритмия
Тканевые протезы клапанов
сердца_______________________________
Механические клапаны
сердца
2,5 - 3,5
Уровни МНО:
•высокий - МНО от 2,5 до 3,5
•средний - МНО от 2,0 до 3,0
•низкий - МНО от 1,6 до 2,0
Периоды:
•нестабильный - до 6 недель от начала
приеме АНД
•стабильный - после 6 недель от начала
приема
Элиминация кумаринов из крови у
стариков замедлена:
МНО следует поддерживать на
уровне 1,4 - 1,7
Кожные некрозыв первые дни приема варфарина
(от 3 до 8 дня)-депрессия протеинаС:
тромбируются микрососуды в коже.
Ослабляют эффект АНД
•Повышенное поступление витамина К с пищей (вегетарианское питание, географические
особенности питания)
•Связывание АНД в кишечнике (холестирамин)
•Стимуляция активности системы цитохрома
Р450 в печени,повышающей метаболизм АНД
(медикаменты, хронический алкоголизм)
•Генетическая резистентность к АНД
•Снижение катаболизма факторов II,YII, IX, X,
протеинов С,S и витамина К (гипотиреоз)
Усиливают эффект АНД
•Недостаточное поступление витамина К с
пищей
•Недостаточная абсорбция витамина К в
кишечнике (малабсорбция, обструкция
желчевыводящих путей)
•Недостаточная продукция витамина К в
кишечнике (антибиотики)
•Взаимодействие с циклом витамина К (второе
и третье поколение цефалоспоринов)
•Повышение катаболизма факторов II,YII,IX.X,
протеинов C,S и витамина К (гипертиреоз)
Diagnostics
Коагучек® С
Портативный экспресскоагулометр
АНТИАГРЕГАНТЫ
АСПИРИН(ТРОМБОАС и др.) - ингибитор
циклооксигеназы (СОХ-1)
КЛОПИДОГРЕЛЬ (ПЛАВИКС), ТИКЛОПИДИН (ТИКЛИД) - блокаторы АДФ-рецепторов
СУЛОТРОБАН,ПИКОТАМИД - ингибиторы
тромбоксансинтетазы
ВАНИПРОСТ - блокатор тромбиновых
рецепторов
REO PRO, ИНТЕГРИЛИН - антагонисты
IIb/IIIa рецепторов
ИЛОПРОСТ, БЕРАПРОСТ - производные
простациклина
ТРЕНТАЛ,КУРАНТИЛ -комплексное действие
КОНТРОЛЬ ЗА АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИЕЙ
ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО АГРЕГАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ
ТРОМБОЦИТОВ.
При применении ПЛАВИКСА, ТИКЛИДА исследуется АДФ_агрегация.
При применении аспирина и его аналогов адреналин-агрегация.
Эффективной терапия считается при
снижении
показателей агрегатограммы в 3-4 раза
от исходных цифр.
Биологическая вариация.
CVi %-коэффициент внутрииндивидуальной
биологической вариации
CVG%-коэффициент межиндивидуальной биологической вариации
CVi %
CVG%
Тромбоциты
9,1
АЧТВ
2,7
Протромбиновое время 4,0
Фибриноген
10,7
ATIII
5,2
Фактор YIII
4,8
21,9
8,6
6,8
15,8
15,3
19,1
Целевые значения
В - целевое значение смещения средней арифметической от установленного значения,%
CV -целевое значение коэффициента общей
аналитической вариации,%
Тромбоциты
АЧТВ
ПВ
Фибриноген
ATIII
Фактор YIII
+ В%
8,9
3,4
3,4
7,2
6,1
7,4
+CV%
6,8
2,2
3,0
8,0
3,9
3,6
Предел допустимых значений
Тромбоциты
+В10% +CV10% +В20% +CV20%
13,1
АЧТВ
4,8
ПВ
4,8
Фибриноген
12,2
ATIII
8,5
YIII ф.
9,6
11,2
3,7
4,9
13,1
6,4
5,9
11,9
4,4
4,3
10,7
7,8
9,0
9,3
3,1
4,1
11,0
5,3
4,9
Документ
Категория
Презентации
Просмотров
38
Размер файла
253 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа