close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Отчет

код для вставкиСкачать
ФГУ «Научный Центр Акушерства,
Гинекологии и Перинатологии
Росмедтехнологий»
Методы гемафереза в
лечении тяжелых форм
гестоза
Отделение гравитационной хирургии крови
Структура материнской смертности
сепсис 3,8%
44%
внемат. бер-ть
5,7%
гестоз 12,7%
эмболия,
наркоз и
другие
28,6%
экстрагенит.
заболевания
15,4%
аборт 16,8%
Кровотечения
17%
КЛАССИФИКАЦИЯ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ
АКУШЕРОВ И ГИНЕКОЛОГОВ
КЛАСС I Артериальная гипертензия, обусловленная
беременностью
А. Преэклампсия
1. Легкая
2. Тяжелая
Гипертензия с протеинурией и/или отеками
возникает после 20 недели беременности
Преэклампсия считается легкой, если нет
признаков тяжелой
Один или более следующих признаков:
АД160 мм рт.ст.(сист) или 110мм рт.ст.(диаст)
при 2 измерениях, произведенных в течение 6
часов
•Протеинурия 5г в суточной порции мочи
•олигурия <400мл мочи в сутки
•неврологические и/или зрительные нарушения (нарушения сознания,
головная боль, ухудшение зрения
•отек легких/цианоз
•боли в эпигастрии и/или в правом подреберье (иногда предшествует
разрыву печени
•дисфункция печени неизвестной этиологии
•тромбоцитопения
3. Преэклампсия
Судороги у беременной с преэклампсией
КЛАСС II Хроническая артериальная
гипертензия (любой этиологии) на фоне
которой протекает беременность
Наличие постоянной гипертензии до 20-й недели
беременности
КЛАСС III Хроническая артериальная
гипертензия (любой этиологии) с
присоединившейся
преэклампсией/эклампсией
А.
Присоединившаяся
преэклампсия
Б.
Присоединившаяся
эклампсия
Развитие преэклампсии у беременных с
хронической гипертензией сосудистой
или почечной этиологии
Развитие эклампсии у беременных с
хронической гипертензией сосудистой
или почечной этиологии
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТОЗА
А. Гестоз
1. Водянка
беременных
2. Нефропатия
3. Преэклампсия
4. Эклампсия
Отеки
- нижних конечностей
- нижних конечностей и туловища
- всего тела, в том числе лица
- гипертензия и отеки
- гипертензия и протеинурия
- гипертензия, протеинурия, отеки
- присоединение к признакам
нефропатии неврологических и
зрительных нарушений (головная
боль,
нарушение
сознания,
нарушение зрения)
- боли в эпигастральной области,
рвота
Б. Сочетанный гестоз
Присоединение нефропатии к бывшим до
беременности заболеваниям почек, гипертонической
болезни, сахарному диабету, метаболическому
синдрому и др.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ
ГЕСТОЗЕ
Неполноцен. инвазия
трофобласта
в спиральные артерии
Нарушение
функции эндотелия
ССВО
Выброс провоспалительных цитокинов, активация ПОЛ
Повышение:
сосудистого тонуса
проницаемости
отложение фибрина
Выделение:
вазоконстрикторов
прокоагулянтов
прочих гуморальных
факторов
Снижение:
тромбоцитов
простациклина
антитромбина III
Повышение:
тромбоксана
фактора Фон Виллебранда
активации нейтрофилов
свободных радикалов
СИНДРОМ
СИНДРОМ СИСТЕМНОГО
ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (ССВО)
системная воспалительная реакция на
одну из множества клинических
причин (инфекция, повреждение
тканей, травма, ишемия, воздействие
провоспалительных медиаторов)
ОРГАННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С
ГЕСТОЗОМ
Почки
Протеинурия
Снижение
клубочковой
фильтрации
Гломерулокапиллярн
ый эндотелиоз
Почечная
недостаточность
Острый тубулярный
некроз
Кортикальный некроз
Сердечнососудистая
система
Уменьшение объема
плазмы
Повышение сосудистого
сопротивления и АД
Снижение ЦВД
Задержка развития
Преждевременные роды
Отслойка плаценты
Плод
Нарушения
эндотелия.
Гуморальные
факторы
Головной мозг
Энцефалопатия
Ишемия и инфаркт
Кровоизлияния
Отек. Эклампсия
Печень
Периферический
некроз
Субкапсулярные
кровоизлияния
Отложение фибрина
HELLP-синдром
Легкие
Проницаемость
капилляров
Отек легких
Гиповолемия
Периферический
сосудистый спазм
Гестоз
Эндотелиоз
Гиперкоагуляция
Эндотоксикоз
Аутоиммунные
нарушения
Критические состояния в
акушерстве
Гестоз
Массивные
кровотечения
Сепсис
АФС
HELLPсиндром
ДВС-синдром
Полиорганная
недостаточность
Полиорганная недостаточность
при гестозе, сепсисе, кровотечениях,
политравме и других
критических состояниях
сопровождается бактериальной
транслокацией и септической
реакцией
Три составных части лечения
полиорганной недостаточности
1. Медикаментозная терапия (инфузионнотрансфузионная терапия, кардиотропная
терапия, парэнтеральное питание,
антибактериальная терапия)
2. Дыхательная поддержка
3. Замещение частично или полностью
утраченных функций поврежденных
органов (детоксикационная функция
печени, выделительная функция почек,
коррекция водно-электролитных
нарушений)
Патологические состояния, в основе
которых может лежать АФС
Тяжелые формы гестозов
HELLP-синдром
Септический шок
Гемолитико-уремический синдром
ДВС-синдром
Синдром системного воспалительного
ответа
Тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура
Принципы терапии критических
состояний
инф. терапия
Гестоз
гемаферез
Прекращение
беременности
Относительные противопоказания
для проведения плазмафереза при
тяжелых формах гестоза
анемия (Ht < 0,3 л/л);
некорригируемая гипопротеинемия
(гипоальбуминемия);
тромбоцитопения (кол-во тромбоцитов
менее 100х109/л)
При
неэффективности проводимой терапии
необходимо своевременно решить вопрос о
досрочном родоразрешении
М ЕТОД И К А П Р О ВЕД ЕН И Я К ОМ П Л ЕКС Н ОЙ
И Н ТЕН С И В Н О Й ТЕ Р АП И И ТЯ Ж ЕЛ Ы Х Ф О РМ Г ЕС Т ОЗ А
ЛЕЧЕБНО-ОХРАН ИТЕЛЬНЫ Й РЕЖИМ
(сед ук сен 5 - 10 м г в /в , д р оп ер и д о л 2,5 – 5 м г в /в ) к он тр о л ь :
Ц ВД
САД
д и ур ез
КОРРЕКЦ ИЯ ГИПОВ ОЛЕМ ИИ
(6 % и л и 1 0 % р ас тв о р Г Э К + 10 % р ас тв о р гл ю к о з ы )
(п р и ги п оп ро теи н ем ии в в ед ен и е ал ь б ум ин а)
Ц В Д д о 6 – 8 см . в о д . С т.
к он тр о л ь : Ч Д Д , д и ур ез а,
ак ти в н о сти к о л е н н ы х р еф л ек со в
ГИПОТЕНЗИВ НАЯ ТЕРАП ИЯ
(25 % р ас тв о р сер н о к и сл о й м агн ез и и )
п р о в ед ен и е (П А )
ТЕРАПИЯ В ТЕЧЕНИЕ 5 СУТОК
(д о п о л н и тел ь н о п ро ф и л ак ти к а С Д Р н о в о ро ж д ен н о го )
Этапы проведения прерывистого
плазмафереза при гестозах
Седация (седуксен 5-10 мг,дроперидол 2,5-5 мг в/в);
обеспечение сосудистого доступа (контр.ЦВД САД);
проведение волемической нагрузки (6 или 10% ГЕК)
гипотензивная терапия (25% р-р сульфата магния);
эксфузия крови в полимерный контейнер;
фракционирование крови;
реинфузия эритроцитов;
плазмозамещение (р-ры ГЭК, альбумин, 0,9%NaCl,
соотношение удаленной плазмы и плазмозаменителей
составляет 1:1,5)
Клинические формы течения гестоза
%
5
0
5
0
5
0
5
0
гипертензия, отеки, протеинурия
гипертензия, отеки
гипертензия, протеинурия
моносимптомный гестоз
СОДЕРЖАНИЕ ЭНДОТОКСИНА У БОЛЬНЫХ С
ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ (IU/мл)
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ
ТЯЖЕЛАЯ
НОРМА
СОДЕРЖАНИЕ МСМ У БОЛЬНЫХ С
ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ (усл. Ед.)
0,6
0,5
254 нм
0,4
280 нм
0,3
0,2
0,1
0
СРЕДНЕЙ
ТЯЖЕСТИ
ТЯЖЕЛАЯ
НОРМА
КЛУБОЧКОВАЯ ФИЛЬТРАЦИЯ У
ПАЦИЕНТОК С ГЕСТОЗОМ
(мл/мин)
94
92
90
88
86
84
82
80
ПА
до лечения
без ПА
после лечения
ИТП У БОЛЬНЫХ С ГЕСТОЗОМ
Усл.ед.
20
15
10
5
0
ПА
до лечения
без ПА
после лечения
СОДЕРЖАНИЕ ЭНДОТОКСИНА ПОСЛЕ
ЭНТЕРО- И ГЕМОСОРБЦИИ (IU/мл)
1,4
1,2
1
ДО ЛЕЧЕНИЯ
0,8
ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
0,6
0,4
0,2
0
ЭНТ
ГЕМ
КОН
ЕРО
О СО
ТРО
СОР
ЛЬ
Р
Б
ЦИЯ
БЦ И
Я
СОДЕРЖАНИЕ МСМ (длина волны 254 нм)
ПОСЛЕ ЭНТЕРО- И ГЕМОСОРБЦИИ
0,37
0,36
0,35
0,34
0,33
ДО ЛЕЧЕНИЯ
0,32
ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
0,31
0,3
0,29
0,28
ЭНТ
ЕРО
ГЕМ
КОН
ОСО
ТРО
СО Р
РБ Ц
ЛЬ
БЦ И
ИЯ
Я
Содержание диеновых коньюгатов (ДК), гидроперекисей
липидов (ГП) в сыворотке крови у беременных со
среднетяжелыми формами гестоза
до и после лечения
ДК, нмоль/мл
40
ГП, нмоль/мл
30
*
35
30
***
25
***
**
20
25
20
15
***
15
10
10
5
0
5
0
нормально протекающая беременность
гестоз до лечения
после общепринятой терапии
после ПА
* p < 0,05
** p < 0,01
*** p < 0,001
ПАМГ-1,
нг/мл
ТБГ, мкг/мл
60
300
250
*
50
200
40
150
30
100
20
50
10
0
0
нормально протекающая беременность
гестоз до лечения
после общепринятой терапии
после ПА
***
* p < 0,05
*** p < 0,001
ПП ЦНС гипоксического генеза
ЗВУР плода и гипотрофия
%
%
30
70
25
60
*
20
50
**
15
40
10
30
5
0
после общепринятой терапии
%
20
* p < 0,05
** p < 0,01
после ПА
Средняя степень
%
40
40
35
30
25
20
Асфиксия новорожденного
30
*
*
Тяжелая степень
20
15
10
5
0
ВУИ плода
10
*
0
* p < 0,05
*** p < 0,001
ВЛИЯНИЕ ПА НА ТЕЧЕНИЕ
ГЕСТОЗА
ГЕСТОЗ
Эндогенная
интоксикация
Гиперкоагуляция
Повышение
вязкости крови
Гиповолемия
Нарушение
гемодинамики,
транскапиллярного
обмена
Образование отеков
Ацидоз, гипоксия
тканей
Нарушение
выделительной
функции почек
ЭФФЕКТЫ ПА
Детоксикация
Коагулокоррекция
Реокоррекция
Улучшение
микроциркуляции
Нормализация
центральной и
периферической
гемодинамики
Устранение отека
Нормализация КОС и
газов крови
Улучшение
выделительной
функции почек
Гестоз
Плазмаферез и
гидроксиэтилированный крахмал
Позволяют пролонгировать
беременность в 60% случаев и
снижают перинатальную
смертность в 2 раза
Показания для проведения
плазмафереза у родильниц с тяжелыми
формами гестоза
Декомпенсированный метаболический
ацидоз;
высокая гипертензия;
выраженный отечный синдром;
протеинурия;
признаки острого жирового гепатоза
беременных
HELLP-синдром
Противопоказания для проведения
плазмафереза у родильниц с тяжелыми
формами гестоза
Сформировавшаяся острая почечная
недостаточность;
нестабильность гемодинамических
показателей на фоне применения
симпатомиметиков
Тактика проведения плазмафереза у
родильниц с тяжелыми формами
гестоза
Количество
сеансов и интервал проведения
плазмафереза определяются по клиническим
показателям эффективности и данным
лабораторных исследований;
Плазмаферез необходимо начинать в 1-е
сутки послеродового периода с интервалом
между сеансами не более суток;
Достаточным может быть проведение двух
сеансов плазмафереза
Методика комплексного лечения
родильниц с тяжелыми формами
гестоза
Противосудорожная терапия;
Гипотензивная терапия;
Антиоксидантная и метаболическая;
Инфузионно-трансфузионная;
Антибактериальная;
Противоотечная терапия;
Прерывистый плазмаферез
Холестатический гепатоз
Нарушение транспортировки желчи на уровне
гепатоцита и желчных капилляров
Кожный зуд
Диспептические расстройства (изжога, тошнота,
снижение аппетита, рвота)
Изменение лабораторных показателей (↑ЩФ, γГТ,
холестерина, Bl, АСТ, АЛТ; ↓ показателей
свертываемости крови – II, VII, IX факторов,
протромбина)
Желтуха у 20%
Ухудшение состояния плода
Преждевременнные роды – 40%
Холестатический гепатоз
3-7 сеансов плазмафереза через день с
плазмовозмещением в соотношении к
удаленной плазме 1:2
Снижение креатинина на 13%
Снижение холестерина на 30%
Снижение ЩФ на 23%
Снижение уровня билирубина на 25%
Снижение уровня трансаминаз на 40%
Ранний токсикоз
3-7 сеансов плазмафереза через день с
плазмовозмещением в соотношении к
удаленной плазме 1:2-1:2,5
Снижение креатинина на 12%
Снижение холестерина на 30%
Снижение ЩФ на 20%
Снижение коагуляционного потенциала крови на
20%
Увеличение альбуминовых фракций белка на 9%
Благодарю за внимание
Документ
Категория
Презентации по химии
Просмотров
2
Размер файла
6 862 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа