close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинический разбор больного.

код для вставкиСкачать
Кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета
Зав каф: академик РАМН Г.И.Сторожаков
Руководитель СНК: к.м.н. Мелехов А.В.
Подготовила: интерн Просорова А.В.
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
БОЛЬНОГО.
Больной К., 36 лет.
Поступил 04.04.2011 с жалобами на боли в
пояснично-крестцовой области, резко
усиливающимися при движении, на
повышение температуры до 39,5 градусов.
История заболевания
Болен в течение недели: после неловкого поворота
появились интенсивные боли в крестцовой области.
Далее - фебрильная лихорадка, сопровождаемая
потемнением мочи, выделением с ней хлопьев.
Принимал НПВС с непродолжительным
жаропонижающим и обезболивающим эффектом.
С 20 лет отмечает сходные по характеру,но меньшей
интенсивности боли после движений в позвоночнике.
Боли в пах, конечности, половые органы не
иррадиируют, усиливаются при повороте корпуса.
Патологию со стороны кишечника, глаз, кожи отрицает.
Перенесенные заболевания: Язвенная болезнь 12перстной кишки в стадии ремиссии.
Первичный осмотр
Состояние средней степени тяжести. Кожа и
видимые слизистые обычной окраски и
влажности. Костно-мышечная система без
видимой патологии. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Сердечные тоны
ритмичны, приглушены,ЧСС 82 в мин. Живот
мягкий, безболезненный, печень по краю
реберной дуги. Стул нерегулярный,
оформленный.
СИМПТОМ ПОКОЛАЧИВАНИЯ - СОМНИТЕЛЕН С
ОБЕИХ СТОРОН.
Дифференциальная диагностика
Инфекция мочевыводящих путей, мочевая
гипертензия
Остеохондроз крестцового отдела
позвоночника с корешковым синдромом.
Cпондиллоартрит
Специфическое поражение позвоночника:
• Опухолевое, метастатическое
• Туберкулез
• Поражение межпозвоночных дисков
вследствие септической эмболии
Пальцевое ректальное исследование (04.04.11):
Простата не увеличена, симметрична,
мягкоэластичной, неоднородной консистенции,
безболезненная при пальпации. Срединная
бороздка сохранена. Очагов флюктуации не
выявлено.
ЭГДС (14.04): Поверхностный гастродуоденит.
Рубцовая деформация луковицы 12-перстной
кишки. Дуодено-гастральный рефлюкс.
Ректосигмоколоноскопия (20.04): катаральный
колит.
ТРУЗИ (20.04): Небольшие диффузные изменения
предстательной железы.
УЗИ органов гепатобилиарной системы
(14.04): Объемное образование печени
(гемангиома). Диффузные изменения
печени. Деформация желчного пузыря.
УЗИ щитовидной железы (14.04):
Патологических изменений не выявлено.
ЭХО-КГ: Зон гипокинеза нет. Митральный,
трикуспидальный клапаны без патологии.
Клапанный аппарат без особенностей.
Дополнительных образований не
выявлено.
Острый пиелонефрит?
ЗА
ПРОТИВ
Данные осмотра
ОАК(04.04):
ОАМ (05.04, 07.04): норма
БАК (07.04) мочевина 7,9 ммоль/л,
лейкоциты 13,9*10^3/мкл,
гранулоциты 9,4*10^3/мкл;
лимфоциты 3,6*10^3/мкл;
моноциты 0,9*10^3/мкл. СОЭ 15
мм/ч
ОАМ(04.04):кровь 0,3 мг/л
БАК(07.04):
АСТ 85/л; АЛТ 119/л; ГГТ 429/л;
ЩФ 346 ед/л
УЗИ почек, надпочечников,
забрюшинного пространства
(04.04): Диффузные изменения
паренхимы обеих почек
креатинин 92 мкмоль/л
Анализ мочи по Нечипоренко (07.04):
норма (эритроциты 250 эр/мл)
Узи почек, надпочечников,
забрюшинного пространства (14.04):
Патологических изменений не
выявлено
Обзорная урография (04.04): Тени
почек расположены обычно, контуры
неотчетливо прослеживаются из-за
наложения кишечного рисунка. Края
поясничных мышц четкие, ровные. В
проекции мочевой системы
рентгенконтрастных конкрементов не
выявлено.
Осмотр уролога (04.04): данных за
острую урологическую патологию нет
Остеохондроз.Корешковый
синдром?
При
исследовании
изображение
Суставные
щели вполучено
крестцово-подвздошных
ЗА
ПРОТИВ
позвоночника
на уровне T12-SI. Признаки
сочленениях
прослеживаются
на всемв точках
При
проверке
симптомов
Болезненности
остеохондроза, спондилоартроза. Отмечаются
протяжении,равномерны.
Отмечается
натяжения
(Ласега,
Валле
нет.
множественные экскавации замыкательных
Вассермана,
Мацкевича)
субхондральный
склероз
пластинок тел позвонков
сосуставных
склеротическим
резкая болезненность в
поверхностей,более
выраженный
ободком
за
счет
грыж
Шморля. В глубине тела
поясничной области.
L3
отмечается округлый
участокостеофиты.
пониженной
слева,минимальные
краевые
Рентгенография
плотности до 5 мм в диаметре (гемангиома?).
Заключение:
Признаки остеоартроза
позвоночника
(11.04)
Заключение: убедительных признаков костнокрестцово-подвздошных
сочленений
2
ст.
КТ
опорно-двигательного
деструктивных и костно-травматических
аппарата (04.04)
изменений не выявлено.
МРТ позвоночника (26.04)
На уровне L5-S1 определяется патологическое изменение
МР-сигнала от диска и от смежных поверхностей
позвонков. Межпозвонковый диск L5-S1 значительно
снижен по высоте (значительно - в задних отделах).
Отмечается локальный отек задней продольной связки
на этом уровне. В теле L4 определяется очаг
измененного МР-сигнала до 5 мм в диаметре, вероятно
- гемангиома.
Другие межпозвоночные диски с умеренными
дегенеративными изменениями.
Заключение: МР-картина спондилодисцита с
распространением процесса на заднюю продольную
связку. Остеохондроз, спондилез, спондилоартрит
пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Cцинтиграфия костей скелета
Сцинтиграфические признаки дегенеративных
изменений в позвоночнике и очагового поражения
костной системы.
Спондилоартрит
ЗА
ПРОТИВ
Молодой возраст
Боли в пояснично-
Отсутствие связи с
крестцовой области.
С-реактивный белок
113мг/л(3,5-7)
ОАК:СОЭ 15,22 мм/час
Повышение температуры
тела
Улучшение состояния
после а/б терапии
перенесенной кишечной
или венерической
инфекцией.
Отсутствие конъюнктивита
Отсутствие дизурии
Кожные покровы чистые
КТ опорно-двигательного
аппарата (04.04)
Рентгенография
позвоночника (11.04)
Туберкулез?
КТ опорно-двигательного аппарата.
Рентгенография поясничного отдела
позвоночника.
Сцинтиграфия костей скелета.
ПЦР-исследование крови на микобактерии
туберкулеза (13.04): отрицательно.
Основной: Неспецифический
спондилодисцит с распространением
процесса на заднюю продольную связку,
остеохондроз, спондилез, спондилоартрит
пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Сопутствующий: Язвенная болезнь 12перстной кишки, в стадии ремиссии.
Гемангиома печени.
HLA-B27?
Документ
Категория
Презентации по биологии
Просмотров
464
Размер файла
618 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа