close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ВИЧ-инфекция и туберкулез

код для вставкиСкачать
ВИЧ-инфекция и туберкулез
Туберкулез
По данным ВОЗ, в Европе в 2001 г. было 484 000 новых случаев
туберкулеза, что составляет 6% от общего числа больных
туберкулезом в мире.
Заболеваемость туберкулезом в Европе колеблется от 5:100 000 в
Швеции до 181:100 000 в Казахстане.
Высокая заболеваемость туберкулезом обусловлена:
социально-экономическим кризисом,
слабостью системы здравоохранения,
эпидемией ВИЧ и широким распространением
полирезистентного туберкулеза,
недостатком мер по борьбе с туберкулезом в уязвимых группах
населения.
(Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения
при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004 г.)
Туберкулез
Национальные программы борьбы с туберкулезом
должны включать DOTS – рекомендованную ВОЗ
международную стратегию борьбы с туберкулезом,
подразумевающую краткосрочные курсы лечения под
непосредственным медицинским контролем в
присутствии мед работника – вне зависимости от
наличия или отсутствия у больных ВИЧ-инфекции.
(Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧинфекции и СПИДе, март 2004 г.)
ВИЧ-инфекция и туберкулез
Европа (2000 г.) – 2,6% всех новых случаев
туберкулеза сочетались с ВИЧ-инфекцией.
Российская Федерация – 1% больных с впервые
диагностированным туберкулезом оказались ВИЧположительными, 35% взрослых больных СПИДом
умерли от туберкулеза.
Украина – доля ВИЧ-инфицированных среди больных
туберкулезом достигает 5%.
(Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧинфекции и СПИДе, март 2004 г.)
ВИЧ-инфекция и туберкулез
ВИЧ – мощный фактор риска развития активной
формы туберкулеза у лиц с латентной инфекцией
Mycobacterium tuberculosis.
ВИЧ повышает частоту рецидивов туберкулеза
вследствие активации эндогенной инфекции,
вследствие экзогенной реинфекции.
Туберкулез является одной из основных причин
смертности ВИЧ-инфицированных.
(Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧинфекции и СПИДе, март 2004 г.)
ВИЧ -инфекция и туберкулез
В странах с высоким распространением ВИЧ инфекции заболеваемость туберкулезом растет вдвое
быстрее, чем в странах с низкими показателями
инфицированности ВИЧ.
У лиц инфицированных одновременно ВИЧ и
туберкулезом ежегодная вероятность развития
туберкулеза равна 5 -10%, в то время как у
остальных контингентов населения подобная
вероятность не превышает 10% на протяжении всей
жизни (Selvin A. et al.,1989; Attonucci G. et
al.,1992;Nelson A. M.,1993).
ВИЧ-инфекция и туберкулез
Рост заболеваемости туберкулезом среди
ВИЧ-инфицированных увеличивает риск
заражения туберкулезом для остального
населения.
(Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения
при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004 г.)
Диагностика туберкулеза
Туберкулез следует исключать у каждого пациента с
нарушениями иммунитета.
Диагностика:
выявление возбудителя при микроскопии мазков мокроты,
окрашенных на кислотоустойчивые бактерии (КУБ),
положительная проба Манту в отсутствие клинических и
лабораторных признаков туберкулеза,
изменения на рентгенограмме грудной клетки.
Каждый пациент с подозрением на туберкулез
должен быть обследован фтизиатром и направлен в
туберкулезный диспансер.
ВИЧ-инфекция и туберкулез
Для значительной части пациентов,
нуждающихся в АРТ, туберкулез будет
отправной точкой в лечении ВИЧ-инфекции.
АРТ рекомендуется всем больным
туберкулезом с числом лимфоцитов
CD4 < 200 мкл-1
Патогенетические особенности
течения туберкулеза на поздних
стадиях ВИЧ-инфекции
Падение уровня клеточной
защиты приводит к:
- невозможности локализации
инфекции в очаге;
быстрой
диссеминации
возбудителя туберкулеза
Туберкулез
По данным ВОЗ 30-50%
ВИЧ-инфицированных заболевают ТВС
Инфицированность наркоманов – 25-30%
Смертность больных СПИДом,
коинфицированных ТВС - 43-89%
В России у 33% больных ТВС
устойчивость хотя бы к одному
противотуберкулезному препарату
Особенности туберкулеза легких
на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции
(Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при
ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004 г.)
Диагностические
критерии
туберкулеза
Клиническая
картина
Стадии ВИЧ-инфекции
ранние
поздние
Часто напоминает
Часто напоминает
вторичный туберкулез первичный туберкулез
Результат
Часто положительный
микроскопии мазка
мокроты
Часто отрицательный
Изменения на
рентгенограмме
грудной клетки
Часто инфильтраты без
образования каверн
(патологических
изменений может не
быть)
Часто каверны
(патологических
изменений может не
быть)
Распространенность туберкулеза среди
лиц с ВИЧ-инфекцией и СПИДом в России
в 2005 году (по данным 38 субъектов РФ)
Из числа лиц, с
ВИЧ-инфекцией СПИДом
Установлен
туберкулез
2,1%
58,8%
Умерли от
туберкулеза
18,2%
63,2%
Формы туберкулеза в зависимости от стадии
ВИЧ-инфекции
Форма туберкулеза
Очаговый,
инфильтративный
Диссеминированный
Плеврит
Внутригрудных
лимфатических
узлов
Других органов и
систем
Генерализованный
II – III
n=8
87,5
IV Б-В
n=60
Всего
n=68
5
14,7
12,5
-
35
8,3
15
32,4
7,4
11,8
-
10
8,8
-
40
35,3
Туберкулез при ВИЧ-инфекции
Начальные стадии
Инфильтративный и Очаговый
туберкулез – 7,04%
Бактериовыделители – 45%
Поздние стадии
Генерализация Tbc – 36,4%
с поражением легких – 97,8%
печень, почки, селезенка – по 13,6%
Внелегочный tbc только в 2,2%
Бактериовыделители – 18,2%
Эффективное лечение tbc ранних стадий 23,5% (излечение)
Рентгенограммы: в 7,2% tbc
диссеминированный и лимфоузлов
(только усиление легочного
рисунка – в 22%)
Лечение
1 курс
Рифампицин
3-4 препарата 3-6 мес
Изониазид
2 курс
Этамбутола
2 препарата
Пиразинамид
3-6 мес
Стрептомицин
противорецидивная
Канамицин
вторичная профилактика
Ранние стадии
70,0%
15,0%
Поздние стадии
18,6%
61,4%
инфильтративные + очаговые формы
Внутригрудных л/узлов + диссеминированный
Туберкулез при ВИЧ-инфекции
○
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции - преобладает
диссеминированный туберкулез и внутригрудных
лимфоузлов, составляя 61,4% и 36,4%, генерализация
туберкулеза;
○ При рентгенологическом обследовании больных на
стадиях СПИДа туберкулез трахеобронхиальных и
бронхопульмональных лимфоузлов и/или
диссеминированный как усиление легочного рисунка;
○ Среди умерших от СПИДа, у 1/3 имеет место
туберкулез, при этом в 93,4% случаев выявляется
гематогенная диссеминиция;
○ Тканевая реакция на стадии СПИДа проявляется
характерными гранулемами только в 26,6%, среди
остальных определяются очаги казеозного некроза, со
слабо выраженными экссудативно-пролиферативными
процессами, а в 27,3% - с гнойными расплавлением
тканей с большим числом в них микобактерий.
Туберкулез в зависимости от количества CD 4
60 0
50 0
40 0
30 0
1 –генерализованный
2 – других органов
и систем
3 - легких
20 0
10 0
± S td. D ev.
± S td. E rr.
0
1
2
3
Формы туберкулеза
M ean
Особенности туберкулеза у больных
ВИЧ-инфекцией
частое развитие быстро прогрессирующих,
генерализованных форм
большое
число
оппортунистических
инфекций
и
вторичных заболеваний,
нередко
имеющих
генерализованный
характер
сложности лабораторной
лечения
диагностики и
ТВС-легких
ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ТУБЕРКУЛЕЗ
Проба Манту
Rg обследование
При клинических показаниях:
Микроскопическое, цитологическое,
гистологическое исследование
Бактериологическое исследование
ИФА, ПЦР
Туберкулез
Зависимость реакции Манту
от концентрации CD 4 лимфоцитов
600
500
400
300
200
100
± S td . D e v .
± S td . E rr.
0
отр.
полож.
Манту
M ean
Туберкулиновая проба
При туберкулезе положительна
в 75,1% на ранних стадиях и в
6,7% на поздних стадиях (RM с
2TE)
◘ При использовании 5-10 TЕ
положительная проба Манту
выявлена у большинства
больных СПИДом
◘
Рекомендации всем ВИЧ-инфицированным
сразу после установки диагноза ВИЧинфекции и далее 2 раза в год
рентгенологическое обследование легких
туберкулиновая проба 2 раза в год
Показания к обследованию больных
ВИЧ-инфекцией на туберкулез
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции
Внеочередные обследования показаны:
– при наличии симптомов туберкулеза
– контакта с больным туберкулезом
– при первичном выявлении ВИЧ
– освобожденным из тюрем
В плановом порядке: имеющим
постоянный контакт с больным ТВС, при
прохождении систематических мед.
осмотров в центре СПИДа
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции
Внеочередные обследования показаны
лицам, имеющим:
длительную лихорадку
легочную патологию
генерализованное заболевание
В плановом порядке: перенесшим ТВС,
с положительной реакцией на
туберкулин
Причины летальных исходов у больных
в стадии СПИДа
2000-2003
1988-1999
8,3
22,2
8,3
19,4
36,1
1,9 1,9
1,9
15,4
Туберкулез
ЦМВИ
Криптококкоз
Пневмоцистная пневмония
Саркома Капоши
38,5
Причины летальных исходов у
больных СПИДом в зависимости от
пути передачи
100%
ХВГ
80%
сепсис
СК
60%
PCP
40%
криптококкоз
ЦМВИ
20%
ТВ
0%
половой
парентеральный
Умершие от туберкулеза больные
ВИЧ
Гетерогенная диссеминация с легочными и
внелегочными локализациями (без ВИЧинфекции смерть от осложнений фибрознокавернозного туберкулеза)
▪ Отсутствие туберкулезных гранулем в
73,4%
▪ Казеозный некроз без грануляционного
вала в 72,7%
▪ Гнойные расплавления с большим
количеством микобактерий - 27,3%
▪
Причины смерти больных
туберкулезом с ВИЧ-инфекцией
13,3%
86,7%
прогрессирование ТБ
сочетание ТБ и других вторичных заболеваний
Рекомендации ВОЗ по АРТ
у больных туберкулезом
CD4 < 200 мкл-1
CD4 200-350 мкл-1
Проводить противотуберкулезную терапию.
CD4 не известно
Проводить противотуберкулезную терапию. По окончании ее
начальной фазы (2 мес), начать АРТ (при тяжелых
нарушениях АРТ начать раньше).
CD4 > 350 мкл-1
как только будет достигнута хорошая переносимость
противотуберкулезных препаратов (обычно через 2 недели—
2месяца) назначить АРТ .
Проводить противотуберкулезную терапию.
(Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧинфекции и СПИДе, март 2004 г.)
АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ
У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
Количество
CD4-клеток
CD4 < 200
клеток/мм3
Рекомендации
Начать лечение ТБ. После того как
лечение ТБ будет хорошо переноситься,
начать ВААРТ как можно скорее.
CD4 - 200-350
клеток/мм3
Начать лечение ТБ. Начало ВААРТ через 2
месяца после начала терапии ТБ.
CD4 >3 50
клеток/мм3
Лечение ТБ. Контроль за числом CD4
клеток. Начало ВААРТ в соответствии с
основными рекомендациями.
МЕТАБОЛИЗМ
ИНГИБИТОРОВ ПРОТЕАЗЫ
ВИЧ
Метаболизим ИП ВИЧ осуществляется
изоферментом CYP3A4 системы цитохрома Р450.
Рифампицин и Рифабутин – индукторы
цитохрома Р-450, уменьшают концентрацию в
плазме ИП.
Ритонавир – мощный ингибитор цитохрома Р450, повышает концентрацию в плазме ИП и
рифабутина.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РИФАМПИЦИНА И
АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Не применять одновременно рифампицин и
ингибиторы протеазы ВИЧ
Сочетание рифампицина и невирапина
может увеличить частоту
гепатотоксичности
При использовании схемы ВААРТ:
2 НИОТ + EFV вместе с рифампицином
суточная доза Ифавиренца повышается до
800 мг (4 капс.)
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РИФАБУТИНА И
АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ
J.G. Bartlett, Med. Management of HIV infection, 2005
ИП или ННИОТ
Рифабутин
Индинавир 1000 мг х 8 час.
150 мг/день или 300 мг 2-3 раза в
неделю
Нелфинавир 1000 мг 3 р/д или 1250 мг 150 мг/день или 300 мг 2-3 раза в
2 р/д
неделю
Ампренавир 1200 мг 2 раза/день
150 мг/день или 300 мг 2-3 раза в
неделю
Ифавиренц 600 мг/день
Ритонавир/саквинавир 400/400 мг или
1000/100 мг 2 раза в день
450 мг/день или 600 мг 2-3 раза в
неделю
150 мг/день или 300 мг 2-3 раза в
неделю
Невирапин 200 мг 2 раза в день
300 мг 2-3 раза в неделю
Лопинавир/ритонавир 400/100 мг 2
раза в день
150 мг/день
Ритонавир 600 мг 2 раза в день
150 мг/день
Лекарственные взаимодействия
Не рекомендуется сочетать ИП с
рифампицином
Схемы АРТ:
2 НИОТ + 1 ННИОТ
3 НИОТ
Схемы первой линии ВААРТ у
больных туберкулезом
Основная схема:
ZDV (ФАЗТ)
+ 3TC + EFV
Альтернативные схемы:
ZDV (ФАЗТ) + ddI + FTV/r (1000/100 мг 2 раза в сутки
или 1600/200 мг 1 раз в сутки), или LPV/r или АВС (если
уровень РНК ВИЧ менее 100 000 копий/мл).
d4T + 3TC + FTV/r или LPV/r или АВС
Схемы АРТ,
рекомендованные ВОЗ
(AZT или d4T) + 3TC + EFV (ифавиренц - 600 или 800
мг/сут).
Замена EFV:
ABC (300 мг 2 раза в сутки).
SQV + RTV (400/400 2 раза в сутки или 1600/200 1 раз в
сутки, в мягких желатиновых капсулах)
LPV/r (400/400 мг 2 раза в сутки)
Для больных, не получающих рифампицин —
(AZT или d4T) + 3TC + NVP.
(Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧинфекции и СПИДе, март 2004 г.
Химиопрофилактика туберкулеза
Изониазид 10 мг/кг 3 мес 2 раза в год
I-II стадии ВИЧ-инфекции
А) при контакте с туберкулезом
Б) гиперергическая проба Манту
В) туберкулез в анамнезе
III - IV стадии ВИЧ-инфекции
Изониазид 10 мг/кг
3 мес 2 раза в год
Этамбутол 15 мг/кг
(пиразинамид)
При постоянном контакте с больными
туберкулезом - непрерывно
Превентивная химиотерапия или
химиопрофилактика заболевания туберкулезом
у ВИЧ-инфицированных с нормальным
иммунным статусом
Схема химиопрофилактики
или превентивной
Показания
химиотерапии
Лица с положительной реакцией на пробу Манту
Вираж туберкулиновой
Иониазид по 10 мг/кг 3 мес
пробы
Гиперергическая проба
Иониазид по 10 мг/кг 3 мес
Манту
Лица с отрицательной реакцией на пробу Манту
Контакт с больным
Иониазид по 10 мг/кг 3 мес
туберкулезом
Иониазид по 10 мг/кг 3 мес 2
Постоянный контакт с
раза в год в течение всего
больным туберкулезом
времени контакта
Туберкулез у ВИЧ-инфицированных
детей
-
Туберкулез у детей представляет собой первичную
инфекцию. Поскольку больные туберкулезом дети
редко являются источникам инфекции, заражение в
основном происходит от больного туберкулезом
взрослого
-
Описаны случаи врожденного туберкулеза
-
Может происходить заражение микобактериями
туберкулеза, резистентными к лекарственным
препаратам
-
Лечения следует назначать исходя из предположения,
что профили резистентности микобактерий у источника
инфекции и пациента одинаковы
4 этапа профилактики
туберкулеза при ВИЧ-инфекции
1 этап
2 этап
3 этап
4 этап
Консультирование больных,
родственников
Флюорография, ИФА, туберкулиновые
пробы
Качественное лечение больных
туберкулезом с соблюдением
противоэпидемического режима и
обследованием медперсонала
Медико-психосоциальная поддержка и
реабилитация
Туберкулез у ВИЧ-инфицированных детей
-У
ВИЧ-инфицированных детей намного чаще
развивается активная форма туберкулеза
ВИЧ нарушает иммунный ответ на микобактерии
туберкулеза, снижая выработку гамма-интерферона
Туберкулез развивается и у ВИЧ-инфицированнных с высоким
количеством лимфоцитов CD4
Туберкулез
инфекции
оказывает влияние на течение ВИЧ-
При туберкулезе происходит активация иммунной системы,
увеличение скорости репликации ВИЧ и снижение количества
лимфоцитов CD4
На фоне активного течения туберкулеза вирусная активность
может возрастать в 5-160 раз
Увеличение вирусной нагрузки приводит к прогрессированию
ВИЧ-инфекции
Туберкулез у ВИЧ-инфицированных детей
Клиническая картина
У ВИЧ-инфицированных детей выше риск гематогенной
диссеминации микобактерий туберкулеза (милиарный
туберкулез; туберкулезный менингит)
У ВИЧ-инфицированных детей чаще выявляются внлегочные
формы туберкулеза (> 25%)
Внелегочный туберкулез: поражение костного мозга,
лимфатических узлов, костей, плевры, перикарда, брюшины
(чаще всего поражаются подчелюстные и тонзиллярные
лимфатические узлы)
Туберкулез у ВИЧ-инфицированных детей
Диагностика
Основной метод диагностики – туберкулиновая проба (проба
Манту)
Начиная с 3-12 месяцев жизни следует ежегодно проводить
внутрикожную туберкулиновую пробу с 5 туберкулиновыми
единицами
У ВИЧ-инфицированных детей и взрослых результат
туберкулиновой пробы расценивается как положительный при
уплотнении > 5 мм в диаметре
У ВИЧ-инфицированных чаще наблюдаются ложноотрицательные
результаты туберкулиновой пробы
Диагностическая ценность микроскопического исследования на
кислотоустойчивые бактерии и посевов у детей низкая
Туберкулез трудно диагностировать, необходимо сохранять
настороженность в отношении туберкулеза
Для установления диагноза туберкулеза обычно достаточно выявить
контакт ребенка со взрослым, у которого подтвержден диагноз туберкулеза,
получить положительный результат туберкулиновой пробы, и либо
обнаружить изменения на рентгенограмме, либо выявить симптомы
туберкулеза при объективном осмотре
Туберкулез у ВИЧ-инфицированных детей
Лечение
Принципы лечения туберкулеза одинаковы как для ВИЧположительных, так и для ВИЧ-негативных детей
Детям младше 4 лет с подозрением на туберкулезный процесс и
контактировавшим с больным туберкулезом детям с
положительным результатом туберкулиновой пробы (при
отсутствии симптомов TB) следует немедленно начинать
противотуберкулезное лечение
Начинать противотуберкулезное лечение следует за 4-8 недель
до предполагаемого начала АРТ (B III)
Если пациент уже принимает АРТ препараты, следует учесть
возможные лекарственные взаимодействия
Лечение под медицинским контролем повышает уровень
соблюдения режима терапии, снижает риск формирования
резистентности, риск отсутствия эффекта от проводимой
терапии и риск развития рецидивов
Вакцинация БЦЖ (BCG)
Основной вопрос состоит в том, насколько безопасно
применения вакцины БЦЖ у ВИЧ-инфицированных
У ВИЧ-инфицированных выше риск развития поствакцинальных
осложнений: выраженной местной реакции; регионарный
гнойный лимфаденит с формированием свищей;
диссеминированная инфекция БЦЖ
Также нет полной уверенности в том, что на фоне ВИЧинфекции иммунная система способна сформировать
адекватный иммунный ответ на БЦЖ
Карта персонального учета больного
туберкулезом с ВИЧ-инфекцией
Учетная
форма №263/у ТВ (приказ МЗ
№547, 2003)
Паспортные данные
Дата регистрации ВИЧ
Дата регистрации ТВ; каким методом?
Пребывание в ИТУ
Наличие ВК, резистентность
Сопутствующая патология
Отчетная форма обследования на
ТВ больных ВИЧ-инфекцией
Виды обследований
Число
обследованных
больных
Результат
Лучевая диагностика
Бактериологически
Морфологически
при жизни
посмертно
Сведения о лицах из
окружения больных ТВ/ВИЧ
число
лиц, проживающих в очагах
активного ТВ (ВК+); из них дети, в
том числе рожденные от матерей с
ВИЧ-инфекцией
число лиц, проживающих в очагах
ТВ/ВИЧ без выделения микобактерий, включая детей
Документ
Категория
Презентации
Просмотров
176
Размер файла
1 418 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа